Исследование органов полости рта.

Обновлено: 17.05.2024

1.Алещенко А.В., Алчинова И.Б. и др. Использование цитогенетического метода исследования буккального эпителия и метода лазерной корреляционной спектрометрии для мониторинга нарушений в организме детей // Цитология. - 2006. - Т.48.№2. - С.170-171.

2. Годовалов А.П., Быкова Л.П., Шипилина Е.Д. Некоторые особенности лабораторной диагностики дисбиотических состояний полости рта // В мире научных открытий. - 2010. - № 4-14. - С. 7-8.

3. Годовалов А.П., Лебединская О.В., Комарова Ю.Р. Роль эпителиоцитов в защите слизистых оболочек дыхательных путей // В мире научных открытий. - 2010. - № 4-14. - С. 9-10.

4. Комарова Ю.Р., Годовалов А.П., Лебединская О.В. Участие эпителиоцитов в местной защите при воспалительных заболеваниях дыхательных путей // Успехи современного естествознания. - 2010. - № 7. - С. 50-51.

5.Магда И.Ю., Темченко В.А., Колий С.Н., Шкорбатов Ю.Г. Клеточный ответ на физические нагрузки во время выполнения спортивных тренировок // Вiсник проблем бiологiЇ i медицини. - 2014 - Вип.1(106). - С.312-315.

6.Хусаинова И.С., Варвулева И.Ю., Кожина Н.А. Оценка цитологических показателей буккального эпителия для диагностики функционального состояния человека // Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - №3. - С.10-11.

7.Чемикосова Т.С., Камалова О.А., Ибрагимова З.Н. Состояние слизистой оболочки рта у лиц, профессионально контактирующих с хлорфеноксигербицидами // Стоматология. - 2004. - №6. - С. 15-16.

8.Шкорбатов Ю. г. Изменение состояния ядра и хроматина человеческих клеток под влиянием гормональных факторов in vitro / Ю. Г. Шкорбатов, В. Г. Шахбазов, О. В. Горенская [идр.] // Цитология и генетика. - 1999. - С. 33, 64-71.

9.Kraemer W. J. Hormonal Responses and Adaptations to Resistance Exercise and Training Sports / W. J. Kraemer, N. A. Ratamess // Med. - 2005. - Vol. 35 (4). - P. 339-361.

11.Shckorbatov Y. The state of chromatin as an integrative indicator of cell stress. In New Developments in Chromatin Research. / Y. Shckorbatov. - New York : Editors: Neil M. Simpson and Valerie J. Stewart, Nova Publishers,2012 .

В настоящее время люди ищут более простые и информативные методы диагностики изменения гомеостаза человека. Одним из современных методов диагностики является исследование клеток буккального эпителия полости рта. Этот объект является одним из не инвазивных тестов, отражающих общее состояние человека. Отклонение биохимических, физико-химических и морфофункциональных показателей, возникающие под воздействием различных экзогенных и эндогенных факторов, приводят к изменениям дифференцировки эпителия, регистрируемым морфологически (размер, характер ядер и гранул, признаки цитолиза), а также изменению заряда на поверхности ядра живой клетки.

Цель исследования - провести сравнительную характеристику методов определения состояния эпителиальных клеток слизистой оболочки полости рта.

Цитологический метод. Со слизистой оболочки щеки стерильным шпателем соскабливают эпителиальные клетки, которые аккуратно наносят на предметное стекло. Мазок фиксируют метанолом в течение 1 суток. Далее проводят предварительный гидролиз соляной кислотой (37 °С, 30мин) и окрашивают по Фёльгену. На каждом стекле подсчитывают некоторое количество клеток. В образцах буккального эпителия определяют частоту встречаемости клеток с аномалиями ядра [1]. Микроядра идентифицируют как округлые хроматиновые тела с непрерывным гладким краем, лежащие в цитоплазме отдельно от ядра в одной плоскости с ним и имеющие тот же рисунок хроматина и окраску той же интенсивности. Параллельно учитывают клетки с другими ядерными аномалиями: кариопикноз - плотное гомогенное ядро, размером до 6 мкм; кариорексис - распад ядра на отдельные части с гомогенной структурой; двуядерные клетки идентифицируют, если рисунок цитоплазмы не указывает на наложение двух клеток и отсутствует наложение ядер; амитоз - клетки с двумя тесно примыкающими друг к другу ядерными структурами, примерно равными по размеру, разделенными достаточно глубокой бороздой, но на небольшом протяжении сливающимися; феномен «разбитого яйца» - ядро, связанное с основным ядром ахроматиновым мостиком; клетки с лизисом ядерной мембраны - клетки с негладким прерывистым краем ядер [7]. По наличию той или иной ядерной аномалии можно судить о механизме воздействия патогенного фактора на клетку.

Метод внутриклеточного микроэлектрофореза. Сущность метода состоит в том, что у здорового человека ядра клеток буккального эпителия в электрическом поле смещаются к аноду, т. е. они электроотрицательны. У клеток с патологией изменяется заряд мембраны, следовательно, такие клетки меняют свое «нормальное» направление в электрическом поле. Установка для микроэлектрофореза состоит из стабилизатора, камеры для микроэлектрофореза и микроскопа. Камера представляет собой предметное стекло с платиновыми электродами, находящимися на расстоянии 2 см друг от друга. Стабилизатор предназначен для преобразования напряжения электросети в постоянную величину напряжения 50 В и подачи его на камеру микроэлектрофореза. Напряженность в камере при этом составляет 2500 В/м, а величина тока 0,1—0,2 мА. Нарушение электрокинетических свойств ядер буккального эпителия в форме значительного уменьшения количества подвижных ядер говорит о наличии патологии. Такое явление наблюдается у больных алкоголизмом и гипертонической болезнью.

При дополнительной оценке скорости пробега ядер буккального эпителия с помощью окуляр-микрометра возможно составить интегральную кривую. При анализе данной кривой возможно проследить зависимость процента электроподвижных ядер от возраста и определить биологический возраст испытуемого [6].

Метод определения конденсации хроматина. При окрашивании ядра клетки орсеином в нем можно четко определить количество гранул гетерохроматина. Этот показатель характеризует морфологический параметр клеточного ядра, связанный с его функциональным состоянием. Для определения изменения степени конденсации хроматина в интерфазных ядрах клеток буккального эпителия клетки окрашивают в 2% растворе орсеина в 45% уксусной кислоте, в течение 30 мин, затем рассматривают при увеличении х600. Определяют среднее количество гранул гетерохроматина на одно ядро, потом подсчитывают среднюю величину содержания гранул гетерохроматина для некоторого количества ядер и величину статистической ошибки. Повышение показателя содержания гранул гетерохроматина свидетельствует о возрастании степени конденсации хроматина.

Как правило, явление конденсации хроматина связано с понижением активности биосинтетических процессов в ядре [10]. Эта реакция является также неспецифическим клеточным ответом на действие повреждающих факторов [11]. Также известно, что содержание стрессовых гормонов в крови возрастает в ответ на физическую нагрузку [9]. Было установлено, что гормоны стресса вызывают увеличение содержания гранул гетерохроматина в концентрациях, близких к физиологическим [8], поэтому в случае утомления, вызванного физическими нагрузками конденсация хроматина может быть связана с воздействием гормонов стресса [5].

Метод лазерной корреляционной спектрометрии (ЛКС). Для измерения размеров наночастиц используется метод динамического рассеяния света (ДРС). Данный метод позволяет определить коэффициент диффузии дисперсных частиц в жидкости путем анализа корреляционной функции флуктуаций интенсивности рассеянного света. Далее, из коэффициента диффузии рассчитывается радиус наночастиц. Метод ЛКС позволяет определять дисперсный состав исследуемой жидкости по относительному вкладу содержащихся в ней частиц в рассеяние света. Распределение частиц по размерам, в результате математической обработки, позволяет охарактеризовать дисперсный состав конкретной биологической жидкости и классифицировать распределения в соответствии с выделенными информативными зонами спектра.

Для рото-глоточных смывов принято выделять следующие информативные зоны - низкомолекулярную (0-50 нм), среднемолекулярную (51-400 нм), высокомолекулярную (401-2000 нм) и сверхвысокомолекулярную (выше 2000 нм). Предполагается, что нарастание площадей низко- и среднемолекулярных мод ЛК-спектров свидетельствует о преобладании процессов биосубстратной деградации, а высоко- и сверхвысокомолекулярных мод - о преобладании процессов биосубстратной полимеризации. На этих принципах создан классификатор, позволяющий по характеру распределения частиц выделить три типа спектров: «норма», спектры с преобладание катаболических процессов и спектры с преобладанием анаболических процессов [1]. Так у клеток с кариорексисом или кариолизисом преобладает катаболический тип ЛК-спектра. Это происходит из-за выхода из клеток разрушенного ядерного материала, что приводит к увеличению вклада в светорассеяние низкомолекулярной субфракции, которое характерно для катаболических процессов.

Заключение. Таким образом, среди рассмотренных методов нет ни одного, который подходил бы для диагностики всех заболеваний. Отдельно взятый метод имеет свои достоинства и недостатки. Так, например, цитологический метод прост в использовании, не требует специализированного оборудования и высокой квалификации микроскописта. Появление микроядер в клетках буккального эпителия служит хорошим индикатором воздействия ксенобиотиков или лучевого поражения. Однако этот метод отражает только цитогенетические характеристики и не дает возможности определить локализацию патологии. Остальные методы более сложны в использовании и требуют дорогого оборудования для их осуществления, но позволяют исследовать клетки более детально. С помощью метода внутриклеточного микроэлектрофореза можно определить функциональное состояние человека и его биологический возраст

Метод определения конденсации хроматина показывает влияние стрессовых факторов на состояние организма и утомляемость человека при физических нагрузках. С помощью, описанных выше, методов можно исследовать отдельные структуры клетки. Но для более объективной оценки функционального состояния человека по буккальному эпителию необходимо использовать комплексный подход.

Исследование органов полости рта.

Полость рта, её слизистая оболочка и лимфондные ткани челюстно-лицевой области играют важнейшую роль во взаимодействии организма человека с окружающей средой.

Микроорганизмы, обитающие в полости рта, с одной стороны, способствуют перевариванию пищи и синтезу витаминов, с другой — образуют продукты, повреждающие ткани зубов.

Практический врач должен в совершенстве владеть методикой обследования стоматологических больных и в первую очередь полости рта и зубов. Полноценно проведенное обследование больного позволяет установить не только локализацию и природу патологического процесса, т. е. обосновать диагноз, но и предусмотреть дальнейшее течение заболевания, его вероятный исход. На основании результатов обследования больного врач выбирает тактику лечения, устанавливает показания и противопоказания к тем или иным лечебным мероприятиям.

Методы исследования в клинической стоматологии включают опрос больного, осмотр (как внешний, так и полости рта), обследование полости рта и зубов, а также околочелюстных мягких тканей, зондирование, перкуссия, пальпация. Методы, основанные на применении рентгенографии, электроодонтометрии, лабораторные и другие являются дополнительными, так как иногда диагноз можно поставить и без их использования. При заболеваниях слизистой оболочки и периодонта применяют специальные методы исследования.

ОПРОС В СТОМАТОЛОГИИ

Опрос больного в стоматологии — один из важных этапов обследования пациента. При опросе больного уточняются паспортные данные и выясняется история настоящего заболевания. Врач-стоматолог должен выслушать больного, направляя рассказ его таким образом, чтобы выяснить самое главное из его жалоб. Задавая дополнительные вопросы, врач выясняет характер боли, причину ее возникновения, длительность боли, локализацию, распространенность и так далее.

Важно также выяснить условия жизни, особенности питания, профессию, сопутствующие заболевания, по какому поводу удален отсутствующий зуб, как часто обращался к стоматологу. При общении врач должен внимательно следить за мимикой пациента, обращать внимание на конфигурацию лица, как у пациента открывается рот, нет ли запаха изо рта, нарушения вкуса. Например, нарушение вкуса может быть при патологии центральной нервной системы. Все данные обследования заносятся в медицинскую карту стоматологического больного.

ОСМОТР

После тщательного опроса врач приступает к осмотру, соблюдая правила деонтологии. Обследование начинается с внешнего осмотра лица и прилежащих областей. Деформация лица часто указывает на наличие патологического процесса не только на лице, но и в полости рта. При осмотре определяется также общее состояние больного, положение головы, цвет кожи, склер. Так, желтоватая окраска склер может быть при периоститах, острых периодонтитах, некротических стоматитах. Проводя осмотр, врач должен обращать внимание на манеру разговора пациента, так как изменение речи может быть при некоторых патологических процессах. После общего осмотра врач-стоматолог осматривает полость рта, тщательно обследовав контуры и уголки губ (при сомкнутых челюстях и губах). Затем осматривается преддверие полости рта с помощью шпателя. Собственно полость рта обследуется с помощью стоматологического зеркала. При этом обращают внимание на состояние слюнных желез, твердого неба, языка, дна полости рта. После этого приступают к осмотру зубов. При данном исследовании используется стоматологическое зеркало, зонд (чаще угловой), пинцет. При осмотре зубов выясняют состояние прикуса, количество зубов, их цвет, состояние, их форму, величину, наличие зубодесневых карманов и состояние околозубных тканей.

Так, множественный кариес может быть симптомом общих расстройств в организме, авитаминоза, нарушений минерального обмена. Выявление зубных отложений позволяет судить о функции жевания, о гигиене полости рта. Отложение зубного камня указывает на нарушение минерального обмена.

Осмотр слизистой оболочки полости рта проводится при естественном освещении. На состояние слизистой оболочки полости рта влияют многие патологические процессы полости рта и внутренних органов. По определенным элементам поражения можно установить первые симптомы заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней крови, злокачественных заболеваний. Здоровая слизистая оболочка полости рта бледно-розовая. Застойные явления и синюшность указывают на хронический воспалительный процесс, резкая гиперемия слизистой оболочки наблюдается при многих инфекционных заболеваниях — кори, скарлатине, дифтерии, при травме, воспалении, общих заболеваниях.Синяя окраска губ, слизистой оболочки щек, подъязычной области указывает на недостаточность функции сердечно-сосудистой системы. Отек слизистой полости рта наблюдается при заболеваниях сердца, почек, при наличии рубцов. Увеличенные или атрофированные сосочки на языке указывают на возможность патологических изменений в желудочно-кишечном тракте. Это важные диагностические признаки. При обследовании обращают внимание на наличие кровоточивости слизистой оболочки полости рта, что может быть при заболеваниях пародонта, стоматитах, при болезнях крови, авитаминозах, эндокринных нарушениях, геморрагических диатезах, а также при хронической травме коронкой, зубными отложениями, пломбой и так далее. Данные осмотра заносятся в медицинскую карту стоматологического больного или специальные карты. При заполнении документации тщательно описываются аномалии, деформации, патологические изменения, элементы поражения и их локализацию. Нормальное состояние не описывается. Заполнение зубной формулы обязательно.

ПАЛЬПАЦИЯ

После осмотра проводится пальпация, ощупывание челюстно-лицевой области (поверхностное, глубокое, внеротовое и внутриротовое). При этом исследовании определяется: консистенция тканей, их тургор, подвижность, рельеф, болезненность. Пальпация проводится двумя руками, начиная со здоровой стороны. Применяют поверхностную, а затем глубокую пальпацию. Прощупывание лимфатических узлов проводится также двумя руками, придавая голове соответствующее положение. При этом определяется их болезненность, спаянность с мягкими тканями или костной тканью, подвижность.

Пальпацию зубов можно проводить пальцами или пинцетом.

При пальпации тканей полости рта одной рукой фиксируют ткани, органы, а другой ощупывают каждый участок неба, языка, щек, подъязычной области. Пальпацией определяют состояние слюнных желез и протоков.

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия — это постукивание по зубу ручкой зонда, пинцета. Перкуссия может быть вертикальной и горизонтальной. Вертикальная перкуссия болезненна, если в области верхушки зуба имеется воспалительный процесс. Горизонтальной перкуссией определяют состояние краевого периодонта. Перкуссию проводят осторожно. Начинают перкуссию со здорового зуба, перехо дя на больной. Перкуссия может быть слабоположительной, положительной и резкоположительной. Движения должны быть легкими, равномерными. При данном обследовании пациент сам определяет, какой зуб болит, сравнивая свои ощущения.

ЗОНДИРОВАНИЕ

Данное исследование выполняется с помощью зонда (чаще угловым), который держат в правой руке, в левойруке держат стоматологическое зеркало. Зондированием определяется наличие кариозной полости, размягчение в ней, глубина кариозной полости, болезненность дна кариозной полости, а также чувствительность эмали — гиперестезия. Зондирование выполняется очень осторожно.

Онкоскрининг заболеваний слизистой оболочки рта, языка и губ в практике врача-стоматолога

Высокий уровень онкологических заболеваний, смертность от которых в настоящее время растет в процентном и абсолютном исчислении, вызывает серьезные общественные опасения. Онкологи России считают, что значительную часть населения можно спасти, если вооружить врачей средствами ранней диагностики опухолей так называемой визуальной локализации, т. е. тех опухолей, которые врачи могут обнаружить на ранних стадиях развития патологического процесса на доступных поверхностях тела и слизистых оболочек. Все предопухолевые состояния и опухоли слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ — визуально определяемые, поэтому многие запущенные в клиническом отношении злокачественные опухоли данной локализации — в какой-то мере на совести стоматологов, а не только онкологов.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики заболеваний слизистой оболочки рта, губ и языка в условиях стоматологической поликлиники путем внедрения современных технологий.

Материал и методы

Онкоскрининг включал анкетирование 50 пациентов и обследование 79 пациентов по оценке состояния слизистой оболочки рта, языка и губ. Для проведения онкоскринига у лиц высокой группы риска (с отягощенным онкоанамнезом, злостные курильщики) предраковых и раковых заболеваний слизистой оболочки ротовой полости и в дополнение к традиционному врачебному осмотру рта, ротоглотки и губ нами использован набор для хемилюминесцентного исследования. Он состоит из хемилюминесцентного источника света (специальный «фонарик») (рис. 1) для более точного обнаружения поражения слизистой оболочки рта и синего метахроматического красителя для маркировки обнаруженных при помощи такого «фонарика» очагов поражения.

Рис. 1а. Осмотр полости рта пациентки со специальным фонариком при приглушенном внешнем освещении.

Рис. 1б. Осмотр полости рта пациентки в специальных очках со светофильтром.

Результаты исследования

Опрос-анкетирование, проведенный по схеме (Садовский В. В., 2012), показал, что значительная часть из 50 опрошенных пациентов подвергается воздействию неблагоприятных для человеческого организма факторов (табл. № 1).

Таблица № 1. Результаты опроса-анкетирования пациентов для выявления факторов онкологического риска и начальных симптомов онкологических заболеваний

Вопросы

Есть ли (были ли) у Вас онкологические заболевания?

Есть ли (были ли) онкологические заболевания у ваших близких родственников (дедушка, бабушка, папа, мама, брат, сестра)?

Употребляете ли Вы алкоголь?

Были ли (есть ли) у Вас грибковые заболевания?

Есть ли у Вас изъязвления или незаживающие раны в полости рта?

Являетесь ли Вы носителем вируса простого герпеса?

Являетесь ли Вы носителем вируса папилломы человека ( HPV )?

Связана ли ваша работа с воздействием вредных для человеческого организма факторов: радиация, высокое атмосферное давление и другие поражающие физические и/или химические факторы?

Подвергаетесь ли Вы систематическому воздействию солнечной инсоляции и ветра на губы (метеорологические факторы)?

При обследовании с помощью онкоскрининговой системы здоровая слизистая оболочка рта и языка была выявлена у 61 человека из 79. Слизистая с различными формами патологии обнаружена у 18 человек из осмотренных лиц: красный плоский лишай — 2, привычное кусание слизистой щек — 3, лейкоплакия — 11, декубитальная язва — 1, десквамативный глоссит — 1, в том числе с угрозой трансформации предопухолевого поражения (лейкоплакии) слизистой оболочки рта в злокачественную опухоль (табл. № 2).

Таблица № 2. Результаты исследования слизистой оболочки рта с помощью специального хемилюминесцентного источника света

Обследуемые лица

Мужчины

Женщины

Всего

Нормальное состояние СО рта

Заболевания слизистой оболочки (СО) рта

Онкоскрининг, особенно проводимый на регулярной основе, окажется эффективным для лиц старше 50—60 лет, так как эта группа населения обычно не участвует в медосмотрах. Специальный хемилюминесцентный источник света может быть использован для обнаружения, оценки и мониторинга атипичных поражений слизистой оболочки рта, особенно у лиц, относящихся к группе высокого и очень высокого риска развития предраковых состояний и заболеваний указанных локализаций (т. е. для онкоскрининга), а синий метахроматический краситель — для маркировки очагов поражения.

Комплексная оценка результатов исследования органов и тканей полости рта позволяет ускорить обследование пациентов в амбулаторных условиях, существенно снизить количество тактических ошибок, выбрать рациональную врачебную тактику. Ценность данных видов исследования состоит в том, что интерпретация и мониторинг результатов обследования пациента в равной степени доступны как стоматологу, так и пациенту.

В качестве примера эффективности и целесообразности онкоскрининга приводим наше наблюдение.

Пациент С. В. А., 1961 года рождения, обратился к стоматологу 14.01.2013 с жалобами на боль и дискомфорт в подъязычной области слева, затруднение при приеме острой пищи, беспокоившие его в течение полугода. Ранее к стоматологу не обращался. Больной курит в течение нескольких лет.

При осмотре (рис. 2) на слизистой оболочке дна полости рта в области премоляров и первого моляра нижней челюсти слева выявляется ограниченный участок эрозии размером 2 ? 5 мм.

Рис. 2. Лейкоплакия слизистой оболочки рта пациента С.

Имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях, одиночные металлические коронки. Установлен диагноз «эрозивная форма лейкоплакии слизистой оболочки дна полости рта». Проведено лечение: обработка очага поражения растворами антисептиков; аппликации на него масляных растворов витамина A и E, аевита. При повторном осмотре 16.01.2013 отмечено некоторое улучшение из-за уменьшения боли; размеры эрозии уменьшились до 1,5 ? 2,5 мм. Во время третьего посещения 25.01.2013 отмечено исчезновение эрозии при сохранении уменьшенных размеров проявлений простой лейкоплакии слизистой оболочки рта. При 4-м посещении (11.02.2013) проведено хемилюминесцентное исследование, при котором выявлены участки слизистой, окрашенные красителем T-blue. Пациент направлен в онкодиспансер для дополнительного исследования. После биопсии с последующим гистологическим исследованием установлен диагноз «рак слизистой оболочки рта». Пациент получил необходимое лечение в онкодиспансере.

Данное наблюдение показывает, что своевременная диагностика предраковых заболеваний слизистой оболочки рта может явиться основой профилактики. Набор для хемилюминесцентного исследования с предварительным анкетированием пациентов по выявлению факторов онкориска и с последующим документированием результатов осмотра может быть примером вторичной профилактики онкопатологии слизистой оболочки рта, языка и губ. Она может быть использована для повышения возможностей визуализации, идентификации и мониторирования предраковых заболеваний слизистой, а также для своевременного выявления злокачественных поражений. Данный метод исследования демонстрирует необходимость включения его в систему обязательного медицинского страхования и мотивирует пациентов к более внимательному отношению к стоматологическому здоровью.

Для повышения качества ранней диагностики и своевременного эффективного лечения онкологических заболеваний челюстно-лицевой области стоматолог любой специализации должен:

проводить тщательный осмотр слизистой оболочки рта каждого пациента, независимо от мотивов его обращения к стоматологу;
исключить у каждого осматриваемого пациента наличие предопухолевых заболеваний и опухолей слизистой оболочки рта, языка и красной каймы губ;
отразить результаты осмотра в медицинской документации;
быть широко образованным и грамотным в онкологическом отношении, хорошо знать симптомы предопухолевых процессов, клинические признаки озлокачествления и основную симптоматику злокачественных опухолей челюстно-лицевой области;
при подозрении на онкологическое заболевание прибегать к консультации хирурга-стоматолога и/или онколога;
устранить (и мотивированно подвигать к этому пациента) все так называемые местные раздражающие и травмирующие факторы в полости рта (нависающие пломбы, не удовлетворяющие клиническим требованиям ортопедические и ортодонтические конструкции, разрушенные кариозным процессом зубы и т. д.);
подвергать гистологическому исследованию все ткани, иссекаемые при хирургических вмешательствах;
всемерно способствовать формированию у населения медицинской грамотности путем постоянного проведения санитарно-просветительской работы.

Заключение

Раннее выявление рака органов и тканей ротовой полости может значительно уменьшить количество пациентов, нуждающихся в сложном лечении, и повысить порог выживаемости среди онкологических больных. Для этих целей следует повсеместно внедрять программы по предупреждению развития раковых заболеваний, и в первую очередь онкоскрининг.

Алгоритм диагностического поиска при заболеваниях слизистой оболочки полости рта

Диагностика и лечение заболеваний, локализующихся на слизистой оболочке и околоротовой области, представляют для врача-стоматолога определенную сложность в силу многообразия их проявлений в одних случаях и разительного сходства высыпаний — в других.

Клинические симптомы существенно изменяются как при наличии банальной инфекции, так и под влиянием лечения. Сходные жалобы и нечеткое развитие процесса зачастую не позволяют получить достаточное впечатление для определения возможного заболевания. В таких случаях диагностический поиск начинается с объективной оценки клинической картины, а именно внешнего вида элементов поражения. Субъективная картина (жалобы и описание анамнестических данных) подробно отражается в медицинской карте и в диагностическом алгоритме занимает свое важное место.
В качестве конкретного примера рассмотрим наличие белых пятен с локализацией на языке, слизистой щек и губ: белесоватые участки с неровными границами (рис. 1). Первый шаг в алгоритме размышлений врача — перечисление заболеваний, имеющих сходную визуальную картину. В данном случае следует назвать кандидоз, плоский лишай (ПЛ), географический язык, десквамативный глоссит, вторичный сифилис.

После тщательного осмотра возврат к анализу жалоб позволит привязать их к конкретному заболеванию. Если субъективных ощущений, парестетических или болевых, не отмечается, можно предположить плоский лишай, географический язык, вторичный сифилис. Для кандидоза и десквамативного глоссита характерны болевые ощущения при разговоре, приеме пищи, особенно острой, соленой. Боль может появляться при развитии воспалительно-гиперемической формы ПЛ либо при сифилисе в случае присоединении вторичной инфекции. Географический язык может сочетаться с кандидозом, сопровождаясь болевыми ощущениями. Таким образом, наличие субъективных жалоб не может служить патогномоничным признаком конкретного заболевания.
Выяснение из анамнеза начала заболевания позволит сделать следующий шаг в диагностическом поиске.
Кандидоз имеет четкое начало и сопровождает общие заболевания либо применение лекарственных препаратов, подавляющих бактериальную флору. Плоский лишай может существовать достаточно длительно (месяцы, годы), однако появляется в зрелом возрасте, нередко вызывается эмоциональным стрессом. «Географический язык» обнаруживается вскоре после рождения и остается на протяжении многих лет. Десквамативный глоссит (стоматит) возникает и рецидивирует, будучи связанным с общими заболеваниями, чаще всего — патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При сифилисе высыпание вторичных элементов поражения имеет четкое начало и может появляться на фоне сохранившегося первичного аффекта.
Динамика элементов поражения носит свои характерные черты. Налет при кандидозе со временем занимает все большую площадь с переходом на соседние отделы СОПР, количество его увеличивается. При плоском лишае картина достаточно стойкая, лишь медленно и постепенно нарастает или изменяется клиника. «Географический язык» отличается «миграцией» рисунков.
Десквамация эпителия слизистой оболочки при общих заболеваниях может увеличиваться со временем, однако назначение противовоспалительных средств приводит к улучшению. При сифилисе элементы поражения постепенно исчезают, однако на языке картина «скошенного луга» достаточно стабильна.
Более детальное обследование позволяет выявлять особенности, присущие тому или иному заболеванию.
При кандидозном стоматите изменения наблюдаются на слизистой оболочке всей полости рта. При поражении отдельных участков заболевание в соответствии с локализацией называется кандидозным глосситом, хейлитом, ангиной.
Острый кандидоз возникает у грудных детей или ослабленных людей (болезни крови, гиповитаминозы), а также у лиц, получающих большие дозы кортикостероидов, цитостатики, антибиотики. Пациента беспокоят сухость во рту, нарушение вкусовых ощущений. Во время приема пищи, особенно соленой, кислой, острой, отмечается болезненность. Характерным признаком кандидоза является пенистая слюна, собирающаяся в ретромолярной области и на спинке языка. На гиперемированной отечной слизистой оболочке щек, неба, десен, языка появляются белесоватые участки, которые сливаются, образуя рыхлый «творожистый» налет белого цвета (рис. 2). После снятия налета обнажается гладкая гиперемированная слизистая оболочка.

Рис. 1. Элементы поражения локализуются на слизистой языка. Рис. 2. Налет на слизистой оболочке при кандидозном стоматите. Рис. 3. Хронический кандидозный глоссит. Рис. 4. Бляшки при плоском лишае на языке.

В дальнейшем налет может пропитываться фибрином, приобретая вид плотной пленки сероватого или желтоватого цвета, плотно прикрепляющейся к поверхности эпителиального слоя. Развивается псевдомембранозный кандидоз, характерный при ВИЧ-инфицировании.
Начальными симптомами кандидозного глоссита могут быть точечные покраснения краевых зон и кончика языка. При хроническом кандидозном глоссите появляются небольшие борозды с белыми налетами по краям и на дне. Очаги вначале обнаруживаются на основании языка, а в дальнейшем распространяются на остальные части, захватывая его боковые поверхности. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка обнаруживается скудный белесоватый налет, который полностью не удаляется (рис. 3).
Кандидозное поражение красной каймы губ проявляется сухостью, гиперемией, отеком, шелушением. Могут возникать болезненные эрозии, мелкие трещины, тонкие серые чешуйки. Субъективные ощущения заключаются в напряжении, жжении. Заболевание отличается длительностью течения, рецидивами.
Диагноз «кандидоз» подтверждается результатами комплексных лабораторных исследований в динамике: микроскопических, культуральных (с определением вида гриба), в некоторых случаях — гистопатологических.
Грибы рода Candida обнаруживаются в виде дрожжеподобных клеток и псевдомицелия. Наличие псевдомицелия или цепочек из округлых или удлиненных почкующихся клеток при микроскопическом изучении материала считается достаточным для подтверждения диагноза. Преобладание дрожжевых клеток при единичных нитях псевдомицелия свидетельствует о поверхностном кандидозе. Преобладание нитчатой формы над клеточной указывает на паразитарную активность гриба и чаще определяется при висцеральных поражениях.
Плоский лишай (ПЛ) может начинаться незаметно, длиться годами и выявиться случайно при осмотре слизистой оболочки специалистом. В ряде случаев обилие высыпаний обращает на себя внимание пациента.
Этиология не всегда определяется. Нередко это психоэмоциональный стресс, токсико-аллергическое воздействие. Элементы поражения вначале могут появляться на слизистой оболочке, затем переходить на кожу или, наоборот, сыпь на теле предшествует поражению СОПР. Основным элементом всегда бывает папула: на коже вначале она белесоватая, затем бледно-розовая, далее красноватая, лиловая. Папулы имеют склонность к группированию. Наличие высыпаний на коже облегчает постановку диагноза.
На красной кайме губ папулы подвергаются ороговению, соединяются мостиками, образуют белесоватые участки в виде отдельных возвышающихся узелков, причудливых рисунков или сливающихся участков гиперкератоза с неровными очертаниями.
На слизистой оболочке ПЛ характеризуется наличием мелких белесоватых папул (диаметром до 2 мм). Последние несколько возвышаются, что вызывает дискомфорт, чувство стянутости или ощущение шероховатости. Папулы могут приобретать сероватый или перламутровый оттенок, имеют тенденцию к группированию с образованием причудливых рисунков в виде кружев, сетки, «морозного рисунка». Излюбленная локализация — слизистая щек по линии смыкания зубов, ретромолярная область, язык, десневой край. На языке элементы поражения могут сливаться в бляшки либо располагаться в виде кругов, полудуг, волнистых линий (рис. 4, 5). Папулы при ПЛ безболезненные, при поскабливании белесоватая поверхность не устраняется.
Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется гиперемией, отеком слизистой, на которой расположены папулы, образующие типичную картину в виде узоров, сети, дуг. Присоединяются субъективные ощущения в виде болезненности во время приема пищи (горячей, острой, жесткой).
Голубоватое свечение в лучах Вуда элементов поражения на красной кайме и белое — на слизистой оболочке позволяет дифференцировать элементы поражения при ПЛ.
Этиология такого состояния, как «географический язык», окончательно не выяснена: возможны нейротрофические расстройства, заболевания желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев «географический язык» выступает как вариант нормального строения и выявляется уже в детстве.
Субъективных ощущений может не быть, и тогда особенности внешнего вида языка выявляются при осмотре. Редко пациенты жалуются на покалывание, жжение, парестезию. Симптомы усиливаются при травмах слизистой оболочки, развитии гриба кандида, присоединении вторичной инфекции.
При развитии картины «географического языка» на фоне общего заболевания начинается процесс десквамации с появления небольшого участка помутнения эпителия, в центре его верхние слои ороговевшего эпителия слущиваются, обнажается розовый гладкий участок, который быстро растет по периферии. Множественные или одиночные очаги достигают диаметра 1—2 см, имея форму пятен, колец, полуколец, границы сливаются с окружающей слизистой оболочкой. В центре начинается нормальное ороговение нитевидных сосочков. Очаги наслаиваются, на фоне старых возникают новые, что придает поверхности языка вид географической карты (рис. 1). Может появляться незначительный кератоз в виде белесоватых полос. В отдельных случаях происходит пигментация этих участков (рис. 6). Процесс обычно не распространяется на нижнюю поверхность языка. Подобная картина редко встречается одновременно и на губах, щеках, деснах. Постоянным признаком является сохранение нитевидных сосочков языка.

Рис. 5. Плоский лишай в виде кружевного рисунка. Рис. 6. «Географический язык» сочетается с глубокой срединной бороздой. Рис. 7. Десквамация эпителия сочетается с налетом при гастрите. Рис. 8. Картина «скошенного луга» при сифилисе.

При цитологическом исследовании обнаруживаются эпителиальные клетки с включениями кератогиалина.
Десквамация эпителия, сочетающаяся с налетом, характерна при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В таких случаях появляются неприятные ощущения в полости рта, боль, особенно во время приема пищи. Язык может быть отечным, и тогда на нем определяются отпечатки зубов. На языке, щеках, губах образуются трещинки, эрозии, участки повышенной десквамации (рис. 7).
Гастриту с пониженной секрецией свойственны сухость в полости рта, жалобы на жжение, боль в языке, особенно от острого, горячего, металлический привкус. На фоне атрофии нитевидных сосочков языка характерна десквамация эпителия. Нитевидные сосочки сглажены, грибовидные кажутся гипертрофированными.
При атрофическом гастрите развивается атрофический глоссит. Характерны жжения и боль в языке. Язык бледно-розовый, частично обложен налетом, нитевидные сосочки атрофированы.
При язвенной болезни желудка налет на языке может быть более или менее обильным, пигментированным, однако легко удаляется. Возможны жалобы на ощущение жжения (язык как будто ошпарен или посыпан перцем), болезненность и увеличение в размерах языка за счет отечности. На боковых поверхностях — отпечатки зубов.
Могут развиваться самостоятельные глосситы: «географический», «черный волосатый» язык. Нередко присоединяется грибковый стоматит.
Курс лечения общего заболевания приводит к улучшению состояния полости рта, однако не исключает рецидивов десквамативного стоматита (глоссита).
Вторичный период сифилиса при отсутствии лечения проявляется через 6—8 недель как свежий вторичный, а затем рецидивы его могут повторяться 3—5 и более лет, продолжаясь 1,5—2 месяца и характеризуясь более или менее обильными высыпаниями.
Около 50 % больных имеют проявления в полости рта, причем нередко это единственная локализация элементов поражения.
Наиболее часто обнаруживаются папулезные высыпания. Излюбленная локализация — миндалины, небные дужки, щеки (по линии смыкания зубов), язык. Красного цвета папулы, вначале небольших размеров, затем разрастаются до нескольких миллиметров и покрываются своеобразным сероватым налетом. После поскабливания шпателем обнажается эрозия мясо-красного цвета. Папулы проявляют склонность к самопроизвольному эрозированию. Присоединение вторичной инфекции приводит к появлению болезненности.

При локализации на спинке языка сифилитические папулы приобретают характерную картину «скошенного луга» — четко ограниченные овальные участки с гладкой поверхностью. Последняя образуется вследствие атрофии нитевидных сосочков (рис. 8).
Клиническая диагностика сифилиса базируется на характерных элементах поражения с обязательным подтверждением результатами лабораторных исследований по выявлению возбудителя или специфических реакций.

Заключение
Трудности в диагностике заболеваний, поражающих слизистую оболочку полости рта, бывают связаны с отсутствием четких различий субъективных и объективных симптомов. В таких случаях врач-стоматолог может использовать алгоритм диагностического поиска (не нарушая правила и порядок заполнения медицинской документации). После получения всего объема информации он последовательно исключает заболевания, которые не имеют характерных черт, присущих клиническим проявлениям у данного пациента.

Осмотр полости рта

Пародонтологическое обследование необходимо для объективной оценки состояния пародонта пациента и составления плана лечения.

Результаты пародонтологического обследования слизистой полости рта

Оценка гигиенического состояния ротовой полости.
Выявление зубных бляшек и камней, определение их характера.
Определение степени поражения костной ткани.
Оценка уровня воспалительного процесса.
Определение состояния и подвижности каждого зуба.

Обследование десен

Пародонтологическое обследование проводит врач-пародонтолог. Процедура включает следующие этапы:

Сбор анамнеза. На этом этапе проводится опрос пациента, выявляются его жалобы. Особое внимание уделяется наличию заболеваний, провоцирующих патологии пародонта (иммунодефицит, атеросклероз, нарушение обменных процессов и т.д.). Выясняется, есть ли у пациента аллергия, вредные привычки, работает ли он на вредном предприятии.
Внешний осмотр. Этот этап необходим для исследования кожных покровов, выявления и оценки их патологий. Также врач пальпирует региональные лимфоузлы.
Осмотр ротовой полости. Детальный осмотр мягких и твердых тканей дает возможность увидеть явные признаки заболеваний пародонта, оценить сопутствующие стоматологические проблемы.
Пальпация. Доктор пальпирует десны и альвеолярные отростки. При обследовании можно понять, какую консистенцию имеют ткани, ощущает пациент при прикасании и надавливании боль или нет, кровоточат ли десны, есть ли выделения из десневых карманов.
Определение подвижности зубов. Обследование включает в себя определение подвижности зубов, которое проводится путем пальпации или при помощи специальных инструментов.
Зондирование карманов. Для данного исследования используют пародонтальный зонд. Этот инструмент позволяет измерить глубину пародонтальных карманов. Каждый зуб врач оценивает с четырех разных точек для получения наиболее точных сведений о глубине и состоянии пространства между десной и зубом.
Перкуссия зубов. Перкуссия - это простукивание зубов стоматологическим инструментом. Врач стучит по окклюзионной и вестибулярной поверхности зуба, что помогает определить изменения в пульпе, пародонте и костной ткани.

Стоматологи, проводящие данную операцию

Звёзды в Селин

Для меня, как для актрисы, забота о красоте и здоровье моей кожи всегда в приоритете. Поскольку я совмещаю материнство и карьеру, эффективность и время любых процедур - это два решающих фактора. Радует, что в 21 веке все больше появляется возможностей превентивной медицины, как в Seline, которая улучшает качество жизни и продлевает молодость кожи:) Мария Кожевникова

Известная телеведущая, актриса и звезда телепроекта «Дом-2» Ксения Бородина тоже была в гостях у Seline Clinic. Телеведущая приходила навестить свою подругу, которая сделала у нас эстетическую операцию. Мы всегда рады нашим гостям и тепло встречаем их уютной атмосферой и чашечкой ароматного кофе! Ксения Бородина

К Татьяне Валерьевне попала несколько месяцев назад. С моим безумным графиком, перелетами и съемками нужны процедуры, которые дают моментальный эффект и не оставляют «следов». Находки этого лета - химическая биоревитализация и безинъекционная мезотерапия Dermadrop. Всего за час кожа ровная, сияющая и увлажненная, можно сразу в кадр! Ляйсан Утяшева

Если раньше за собой следили только женщины, то сегодня уход за собой не имеет гендерной принадлежности.
В Seline Clinic много пациентов - мужчин, которые ответственно подходят к своему здоровью, уходу за зубами и к внешности в целом. Руслан Нигматуллин

Одна из самых ярких телевизионных звёзд Александр Гудков стал гостем Seline Clinic.

Мы ценим доверие всех наших пациентов, и конечно, особенно приятно, что такие известные люди тоже выбирают качество в заботе о своём здоровье. Александр Гудков

Говорят, что лучшие стоматологи в Израиле), а у меня свой личный Израиль в Москве в клинике Seline.
Делюсь с Вами незаменимым контактом — свою улыбку можно смело доверить Илье Танхумовичу. Лечим зубы без боли, стресса и в очень красивой и модной клинике в городе). Ольга Орлова

Куда бежать за сияющей кожей? Конечно в Seline Clinic!
Сегодня попробовала новую процедуру на аппарате Dermadrop TDA, это швейцарская процедура омоложения! Эффект мгновенный и никаких следов и реабилитационного периода, можно сразу бежать на съёмку.
Цены приемлемые несмотря на уровень клиники! Девочки, там и гинеколог, и трихолог, и врач дерматолог, все в одном месте, этого очень очень не хватало. Ханна

Делюсь супер находкой!
Мы часто ходим на различные процедуры для лица, но сами не знаем нужны ли они нам! Сегодня в клинике Seline Clinic я прошла полную диагностику кожи лица! Теперь знаю, что не хватает моей коже и с чем бороться! Начинаем бороться с пигментацией и сосудами! Мария Погребняк

Ника Вайпер - популярный блогер, королева сторис в Instagram и просто очаровательная девушка - является частым гостем Seline Clinic! Ника очень внимательно следит за своей внешностью и в этом ей помогают наши врачи-косметологи. Самые любимые процедуры блогера - инъекционные методики и аппаратный микроигольчатый RF-лифтинг. Ника Вайпер

Известная российская певица и актриса Анна Семенович является частым гостем Seline Clinic!
Обладательница яркой внешности прекрасно знает, что уход за ней нужно доверять высококлассным профессионалам, именно тогда он будет доставлять только удовольствие!
Уютная атмосфера клиники позволяет превратить любую процедуру в настоящий SPA-уход и добиться максимального релакса. Анна Семенович

Прекрасный день в Seline Clinic ❤❤❤❤❤ довольна до безумия))))) сходила на массаж и к косметологу. В восторге. Анастасия Гребенкина

Подарки выбирать — совсем не праздник! Тем более когда речь идёт о самых дорогих и любимых людях. Тут нужно действовать по принципу: самым дорогим — всё самое лучшее! Потому, в качестве подарка своей Mаме я выбрала омолаживающую процедуру аппаратом Accent XL в лучшей клинике эстетической медицины Seline Clinic у доктора Селиверстовой Анны Валерьевны. Результат действительно бомбический, видимый сразу после процедуры! А главное — никакого реабилитационного периода! Так что видимо теперь не отвертеться мне от компании родительницы на вечеринке, потому что выглядит она отныне в точности как моя подружка! Лукерья Ильяшенко

Сегодня я побывала в клинике израильской эстетической медицины Seline. Была поражена красотой и уютом этой клиники. В отделение косметологии мне сделали процедуру ботулинотерапию препаратом Диспорт. Многие считают, что подобные процедуры стоит делать в зрелом возрасте. Но исправлять проблемы всегда сложнее, чем предотвращать их. Этот препарат борется с любыми малейшими намеками на морщины. А благодаря своевременной заботе о молодости - гадать о моем возрасте будут еще очень долго. Виктория Романец

Уже традиционно, прихожу в воскресение в клинику Seline Clinic на процедуры по уходу за лицом! Очень дружественная обстановка, прекрасный сервис и вот такие ангельские крылья. Мария Цигаль

Актриса Светлана Пермякова была в гостях у Seline Clinic в начале осени.

Светлана выбрала с косметологом процедуры для омоложения кожи лица. Наш доктор провёл ряд процедур, после которых актриса осталась в полном восторге.
Пермякова не исключает, что придёт время и она вернётся в Seline Clinic за помощью к нашим хирургам!

Мы всегда рады гостям и готовы гарантировать высочайшее качество процедур. Светлана Пермякова

Анастасия Денисова покорила Seline Clinic с первого взгляда.
Веселая, остроумная и очень дружелюбная.
Несколько недель мы наслаждались ее присутствием в наших стенах.
Актриса выбрала курс массажа, для коррекции фигуры. Надо сказать, результат превзошёл все её ожидания. Анастасия Денисова

Известный YOUTUBE блогер и журналист Алена Блин стала гостем нашей клинки.
Алена выбрала сразу несколько процедур по уходу за собой. Нам было приятно получить отзыв от Жигаловой с оценкой 5+!
Для начала журналист побывала на профессиональной чистке полости рта у нашего стоматолога Ксении Легковой. Не скроем, что Алена была покорена качеством работы доктора. Алена Блин

Ведущая и блогер Алена Водонаева много лет искала клинику, чтобы найти «своего» стоматолога и решиться не только на лечение зубов, но и на установку брекетов.

Мы рады, что выбор Алены пал на Seline Clinic. По словам звезды, её покорили не только качество работы и профессионализм докторов, но и отношение и сама обстановка.

Не будем скрывать — это наша отдельная гордость. Мы всегда стараемся создать для наших пациентов идеальные условия в Seline Clinic. Алена Водонаева

Хочу поблагодарить Светлану Вячеславовну Гагарину за ее профессионализм! 😍 Я уже не первый раз делаю у неё различные процедуры, всегда очень довольна, мы даже проводили совместный прямой эфир. Было очень много вопросов, многие просили рассказать о ней подробнее, вот как раз-таки решила выставить пост благодарности и поделиться с вами данным контактом! ❤ Девчонки - это не реклама.☝ Записывайте контакт! 🔥 Работает Светлана Вячеславовна в клинике «Seline» @selineclinic на белорусской, делает различного рода операции и косметологические процедуры по гинекологии. 😉 Будьте внимательны к своему женскому здоровью, и знайте, что все проблемы можно решить! 💜 Анна Калашникова

Читайте также: