Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). Применение глюкокортпикоидов при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ).

Обновлено: 20.05.2024

Цель исследования: улучшить исходы беременности, осложнившейся преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПО) в сроке гестации 22-34 нед., путем назначения в качестве стартовой антибиотикопрофилактики схем антибактериальных препаратов, обладающих высокой активностью в отношении всех наиболее часто высеиваемых микроорганизмов у данной категории пациенток.

Материал и методы: проведено клинико-лабораторное обследование 60 беременных с ПРПО на сроках гестации с 22 нед. по 33 нед. и 6 дней. У всех пациенток при поступлении брали посев отделяемого из полости матки с определением чувствительности к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом. Посев исходного материала проводили на специализированные среды (агар 5% кровяной и среда Сабуро) с последующим выделением чистых культур микроорганизмов и их идентифицированием общепринятыми методами.

Результаты исследования: у беременных с ПРПО в подавляющем большинстве случаев имеет место высокий уровень бактериальной обсемененности содержимого полости матки различными ассоциациями микроорганизмов в высоких титрах (≥10 5 КОЕ/мл), ведущими из которых являются бактерии семейств Enterococcaceae и Enterobacteriaceae. Enterococcus faecalis и E. faecium определяли в 83% от всех посевов отделяемого из полости матки, часто выделяли Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, в единичных случаях — Staphylococcus aureus и S. epidermidis, Streptococcus agalactiae и Str. bovis, Burkholderia cepacia, Еnterobacter cloacae, Candida. Анализ результатов антибиотикограмм показал, что цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, исключая цефтриаксон) обладают высокой активностью в отношении наиболее часто высеиваемых микроорганизмов. К тому же применение данных антибиотиков разрешено как в III, так и во II триместрах беременности.

Заключение: препаратом выбора при проведении эмпирической антибактериальной терапии при ПРПО в сроках 22-34 нед. гестации, согласно нашим исследованиям, является цефотаксим. Разработанные нами на основании полученных антибиотикограмм схемы стартовой антибиотикопрофилактики у беременных с ПРПО, родоразрешенных в г. Москве, вне зависимости от метода родоразрешения, улучшают исход при данном осложнении.

Ключевые слова: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, антибиотикопрофилактика, чувствительность к антибактериальным препаратам.

Empirical antibacterial preventive treatment for preterm prelabour rupture of membranes occured between 22 and 34 weeks’ gestation

T.S. Kotomina 1 , A.D. Podtetenev 2 , M.M. Burzhunova 1

1 City Clinical Hospital No. 52, Moscow, Russian Federation

2 L.A. Vorokhobov City Clinical Hospital No. 67, Moscow, Russian Federation

Aim: to improve the outcomes of pregnancy complicated with preterm prelabour rupture of membranes (PPROM) occured between 22 and 34 weeks’ gestation by prescribing antibiotics which are highly effective against the most common microbes in these women.

Patients and Methods: clinical laboratory tests were performed in 60 pregnant women with PPROM occured between 22 and 33 + 6 weeks’ gestation. At admission, uterine secretion analysis and disc diffusion antibiotic susceptibility test were performed in a total of 60 women. Uterine secretion was introduced into the culture medium (blood agar 5% and Sabouraud dextrose agar). Microbial cultures were isolated and identified using standard methods.

Results: in most cases of PPROM, high levels of bacterial contamination of uterine cavity with various microbial associations in high titers (≥10 5 CFU/ml) were revealed. Among them, the most common bacteria were Enterococcaceae and Enterobacteriaceae spp. Enterococcus faecalis and E. faecium were identified in 83% of uterine secretions, Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae were common as well while Staphylococcus aureus and S. epidermidis, Streptococcus agalactiae and Str. bovis, Burkholderia cepacia, Еnterobacter cloacae, Candida spp. were uncommon. Antibiotic susceptibility test has demonstrated that third-generation cephalosporins (cefotaxime and ceftazidime but not ceftriaxone) are highly effective against the most common isolated microbes. Moreover, these antibiotics are approved for their use in the second and third trimesters of pregnancy.

Conclusion: our findings demonstrate that cefotaxime is the first choice for empirical antibacterial treatment for PPROM occured between
22 and 34 weeks’ gestation. Regimens of initial antibacterial preventive treatment for PPROM which were developed on the basis of antibiotic susceptibility test results improve pregnancy outcomes regardless of delivery method.

Keywords: preterm prelabour rupture of membranes, preterm birth, antibacterial preventive treatment, antibiotic susceptibility.

For citation: Kotomina T.S., Podtetenev A.D., Burzhunova M.M. Empirical antibacterial preventive treatment for preterm prelabour rupture of membranes occured between 22 and 34 weeks’ gestation. Russian Journal of Woman and Child Health. 2019;2(3):177-181.

В статье представлены результаты исследования, посвященного оценке эффективности эмпирической антибактериальной профилактики при преждевременном разрыве плодных оболочек в сроке гестации 22-34 недели.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — это нарушение целостности оболочек плода и излитие околоплодных вод до начала родовой деятельности независимо от срока беременности. ПРПО возникает в 38% преждевременных родов [1].

ПРПО является не только наиболее частой причиной преждевременных родов, но и связан с неблагоприятными неонатальными последствиями [2, 3]. Также ПРПО может способствовать развитию ряда осложнений у матери. Так, при ПРПО риск хориоамнионита возрастает с увеличением длительности разрыва мембраны [4]. В свою очередь, хориоамнионит может стать причиной послеродовой атонии матки с кровотечением, эндометрита, перитонита, сепсиса, респираторного дистресс-синдрома и, в редких случаях, смерти [5].

Актуальность данного исследования заключается в том, что информация о микробиологическом мониторинге позволит практикующим врачам правильно решать вопрос о назначении адекватной и эффективной эмпирической антибактериальной терапии до получения результатов бактериологических исследований, на которые требуется 72 ч от момента забора материала.

Цель исследования: улучшить исходы беременности, осложнившейся ПРПО в сроке гестации 22-34 нед., путем назначения в качестве стартовой антибиотикопрофилактики схем антибактериальных препаратов, обладающих высокой активностью в отношении всех наиболее часто высеиваемых микроорганизмов у данной категории пациенток.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: изучить и сравнить результаты бактериальных посевов отделяемого из полости матки у беременных с ПРПО, проходящих лечение в московских стационарах; определить чувствительность выявленных микроорганизмов к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом; разработать схему стартовой антибиотикопрофилактики в зависимости от полученных результатов.

Материал и методы

В исследовании проведено клинико-лабораторное обследование 60 беременных с ПРПО на сроках гестации с 22 нед. по 33 нед. и 6 дней. В зависимости от срока родоразрешения все пациентки были разделены на 2 группы: 1-ю группу составили 16 беременных с ПРПО на сроках гестации с 22 нед. по 27 нед. и 6 дней, 2-ю группу — 44 беременные с ПРПО на сроках гестации с 28 нед. по 33 нед. и 6 дней.

У всех пациенток при поступлении брали посев отделяемого из полости матки с определением чувствительности к антибактериальным препаратам диско-диффузионным методом. Посев исходного материала проводили на специализированные среды (агар 5% кровяной и среда Сабуро) с последующим выделением чистых культур микроорганизмов и их идентифицированием общепринятыми методами. Были проанализированы видовой состав и частота встречаемости всех микроорганизмов, высеиваемых в диагностически значимых тит­рах (≥10 5 КОЕ/мл).

Результаты исследования

В посевах обеих групп в 16 (20%) случаях роста микрофлоры не выявлено, в остальных посевах в подавляющем большинстве случаев выделены ассоциации микроорганизмов: один микроорганизм выделен лишь в 4 (25%) случаях в 1-й группе и в 8 (18%) — во 2-й группе, два микроорганизма и более — в 12 (75%) и 36 (82%) случаях соответственно. Статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05). Анализ видового состава посевов отражен в таблице 1.

Анализ спектра выделенных микроорганизмов показал, что Enterococcus faecalis и E. faecium определяли в 83% от всех посевов отделяемого из полости матки в обеих группах. Также часто выделяли Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae. В единичных случаях высеивались Staphylococcus aureus и S. epidermidis, Streptococcus agalactiae и Str. bovis, Burkholderia cepacia, Еnterobacter cloacae, Candida. Достоверных различий между группами не выявлено (р>0,05).

Полученные результаты показывают, что у беременных с ПРПО в подавляющем большинстве случаев имеет место высокий уровень бактериальной обсемененности содержимого полости матки различными ассоциациями микроорганизмов в высоких титрах, ведущими из которых являются бактерии семейств Enterococcaceae и Enterobacteriaceae. Таким образом, эмпирическая антибактериальная профилактика при ПРПО должна включать препараты, в спектр действия которых входят перечисленные выше возбудители. Отсутствие достоверных различий характера выделяемой патогенной микрофлоры у беременных с ПРПО в различные сроки гестации позволяет не делать различий между данными группами пациенток при назначении стартовой антибактериальной профилактики.

В дальнейшем были проанализировали полученные результаты антибиотикограмм. Чувствительность наиболее часто высеиваемых микроорганизмов показана на рисунках 1, 2.

Известно, что наиболее важной особенностью рода энтерококков является их высокий уровень эндемической антибиотикорезистентности. Согласно литературным данным, энтерококкам изначально присуща высокая устойчивость к аминогликозидам. Также некоторые энтерококки имеют внутренние механизмы устойчивости к β-лактамным антибиотикам, т. к. продуцируют лактамазу [6]. Описаны штаммы энтерококков, устойчивые почти ко всем антибиотикам, включая тетрациклины, макролиды и хлорамфеникол. Ранее ванкомицин всегда считался средством, дей­ствующим на штаммы энтерококков с множествен­ной устойчивостью. Однако в последние два десятилетия появились особо вирулентные штаммы энтерококков, резистентные к ванкомицину (vancomycin-resistant Еnterococcus) 6.

В нашем исследовании все выделенные штаммы энтерококков обладали достаточно высокой чувствительностью к различным группам антибактериальных препаратов. Все энтерококки обладали чувствительностью к пенициллинам. К гентамицину (аминогликозидный ряд) были чувствительны 85% выделенных штаммов. К ципрофлоксацину (фторхинолон II поколения) чувствительны также 85% штаммов, к левофлоксацину (фторхинолон III поколения) — 95%. Однако более половины выделенных штаммов были резистентны к рифампицину. В нашей работе ни в одном клиническом случае не были выделены ванкомицин-резистентные энтерококки.

Кишечная палочка в настоящее время проявляет устойчивость к более «старым» антибиотикам, оказавшись при этом чувствительной к более новым, что вполне закономерно. Максимальной активностью к E. coli среди пенициллинов обладают аминопенициллины в комбинации с ингибиторами β-лактамаз. Среди цефалоспоринов наибольшей активностью обладают цефалоспорины III и IV поколений [9]. Аминогликозиды проявляют высокую природную активность в отношении грамотрицательных бактерий, однако в последние годы отмечен рост устойчивости некоторых штаммов к аминогликозидам (к гентамицину и тобрамицину в большей степени, чем к нетилмицину и амикацину) [9]. Фторхинолоны II и III поколений также проявляют высокую природную активность в отношении Enterobacteriaceae. Наименьший уровень устойчивости госпитальных штаммов Enterobacteriaceae отмечен к карбапенемам. Результаты нашего исследования имеют ряд отличий от представленных выше данных литературы: минимальная резистентность у выделенных штаммов выявлена по отношению к карбапенемам, цефоперазону + сульбактаму и, вопреки нашим ожиданиям, к гентамицину. Максимальная резистентность — к пенициллинам, как к незащищенным, так и в комбинации с ингибиторами β-лактамаз. Следует отметить достаточно высокую резистентность высеянных штаммов к цефалоспоринам III и IV поколений, фторхинолонам.

В последнее десятилетие отмечается значительный рост заболеваний, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, в т. ч. K. pneumoniae.

Согласно данным зарубежной литературы в период с 2013 по 2015 г. резистентность у K. pneumoniae ко многим антибактериальным препаратам неуклонно росла. Так, например, резистентность данного микроорганизма к цефотаксиму, цефепиму и карбапенемам составляла 38-41%, 33-41% и менее 0,1-2% соответственно [10].

A. Magyar в своей работе приводит еще более высокие цифры — резистентность K. pneumoniae к цефалоспоринам достигает 60% из-за быстрого роста распространенности штаммов Klebsiella с расширенным спектром β-лактамазы [11]. В нашем исследовании все выделенные штаммы обладали достаточно высокой чувствительностью к различным группам антибактериальных препаратов. K. pneumoniae обладали высокой чувствительностью к карбапенемам и гентамицину (аминогликозидный ряд). К защищенным пенициллинам и цефалоспоринам были чувствительны 50% выделенных штаммов.

На долю E. faecalis и E. faecium, E. coli, K. pneumoniae приходится до 80% от всех высеиваемых возбудителей при ПРПО. Именно поэтому при подборе эмпирической антибиотикопрофилактики в первую очередь мы учитывали чувствительность данных микроорганизмов.

Помимо результатов антибиотикограмм нами рассматривалась токсичность препаратов, т. к. некоторые антибактериальные препараты запрещены к применению в период всей беременности или в определенные три­местры.

Наблюдающийся в последние годы рост внутриутробных инфекций у недоношенных детей, рождение которых ассоциировалось с ПРПО, обусловлен ростом штаммов кишечной палочки, устойчивых к ампициллину. Интранатальная профилактика внутриутробных инфекций ампициллином доказала свою эффективность в отношении β-гемолитического стрептококка. Однако на сегодняшний день данный препарат не может являться препаратом выбора для проведения антибиотикопрофилактики при ПРПО вследствие роста ампициллин-устойчивых штаммов E. coli [12].

Мы пришли к выводу, что препаратами выбора при назначении эмпирической антибиотикопрофилактики при ПРПО в настоящее время являются цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим), исключая цефтриаксон. Данные антибактериальные препараты обладают высокой активностью в отношении всех наиболее часто высеиваемых микроорганизмов (среди E. faecalis и E. faecium все выделенные штаммы чувствительны к цефазолину, следовательно, и к цефалоспоринам следующих поколений, среди E. coli чувствительны 85%, среди K. pneumoniae — 50%). К тому же применение данных антибиотиков разрешено как в III, так и во II триместрах беременности.

Помимо перечисленных выше микроорганизмов, цефалоспорины III поколения также обладают достаточно высокой активностью по отношению к S. aureus и S. epidermidis, Str. agalactia и Str. bovis, K. pneumoniae, высеиваемым в 6-17% случаев.

Цефотаксим обладает выраженной устойчивостью ко многим бактериальным β-лактамазам (кроме ферментов расширенного спектра действия) и высокоактивен в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных бактерий. Главное преимущество цефтазидима — очень высокая активность в отношении Pseudomonas spp. С учетом высокого бактерицидного потенциала цефтазидима в отношении синегнойной палочки за ним закреплен статус резервного препарата (назначение оправдано при доказанной инфекции, обусловленной P. aeruginosa, или подозрении на нее).

Таким образом, препаратом выбора при проведении эмпирической антибактериальной терапии при ПРПО в сроках 22-34 нед. гестации, согласно нашим исследованиям, является цефотаксим.

Благоприятный исход при ПРПО в первую очередь зависит от правильно выбранной эмпирической антибактериальной терапии. Разработанные нами на основании полученных антибиотикограмм схемы антибактериальных препаратов обладают высокой активностью в отношении всех наиболее часто высеиваемых микроорганизмов при ПРПО. Применение указанных препаратов в качестве стартовой антибиотикопрофилактики у беременных с ПРПО, родоразрешенных в г. Москве, вне зависимости от метода родоразрешения, улучшало результаты исхода при данном осложнении.

Сведения об авторах:

1 Котомина Татьяна Сергеевна — к.м.н., заведующая отделением патологии беременных, ORCID iD 0000-0002-5660-2380;

2 Подтетенев Андрей Дмитриевич — д.м.н., заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, ORCID iD 0000-0003-2074-9038;

1 ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». 123182, Россия, Москва, ул. Пехотная, д. 3.

2 ГБУЗ «ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДЗМ». 123423, Россия, Москва, ул. Саляма-Адиля, д. 2/44.

About the authors:

1 Tatiana S. Kotomina — MD, PhD, Head of the Department of Pregnancy Disorders, ORCID iD 0000-0002-5660-2380;

2 Andrey D. Podtetenev — MD, PhD, Deputy Head Physician on Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0003-2074-9038;

1 City Clinical Hospital No. 52. 3, Pekhotnaya str., Moscow, 123182, Russian Federation

2 L.A. Vorokhobov City Clinical Hospital No. 67. 2/44, Salyama Adilya str., Moscow, 123423, Russian Federation.

Роль микробиоты влагалища при досрочном преждевременном разрыве плодных оболочек

Проведен систематический анализ информации, имеющейся в современной литературе, о микробиоме влагалища и роли дисбиотических нарушений в генезе преждевременного разрыва плодных оболочек (ПРПО) при сроке беременности 22-36 недель и 6 дней. Включены данные зарубежных и отечественных литературных источников, найденных в Pubmed по данной проблеме, опубликованных за последние 10 лет. Представлены результаты отдельных исследований, посвященных изучению микробиома влагалища у беременных с ПРПО и выявлению предикторов развития данного осложнения. Результаты проводимых исследований подтверждают необходимость изучения состава микробиоты влагалища с ранних сроков гестации; своевременная диагностика нарушения вагинальной микробиоты позволит существенно снизить частоту акушерских и неонатальных осложнений. Необходимы дальнейшие исследования по поиску наиболее значимых микробиологических предикторов с целью выявления беременных высокого риска развития ПРПО.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) определяется как разрыв плодных мембран с излитием околоплодных вод до начала регулярной родовой деятельности, который может возникать как при своевременных (≥37 недель), так и при преждевременных родах (ПР) (22-36 недель и 6 дней). Так называемый досрочный ПРПО (22-36 недель 6 дней беременности) повышает частоту ПР и неблагоприятных ближайших и отдаленных материнских и неонатальных исходов, тяжесть которых пропорциональна гестационному сроку. ПРПО наблюдается приблизительно в 30% всех спонтанных ПР 3. Почти у 45% новорожденных, которые выживают до 25 недель после ПРПО, вследствие бронхолегочной дисплазии развиваются хронические респираторные и сердечно-сосудистые заболевания, отмечается высокий риск психоневрологических дефицитов [7, 8]. Недоношенные новорожденные получают лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных, многим требуются искусственная вентиляция легких (ИВЛ), респираторная поддержка, переливание крови, энтеральное и парентеральное питание, фармакотерапия и т.д., что требует больших финансовых затрат со стороны семьи и государства [9, 10].

В 80% случаев роды при недоношенном сроке беременности происходят в течение 9 дней с момента разрыва плодных оболочек. В течение этого времени полость матки, плацента и плод в результате восходящей инфекции подвержены высокому риску развития хориоамнионита, фунисита, внутриутробной инфекции у плода и новорожденного, с которыми связаны неблагоприятные материнские и неонатальные исходы 7.

Согласно многочисленным исследованиям, ПРПО и последующее развитие материнских и неонатальных заболеваний ассоциированы с вагинальной инфекцией [4, 5, 11, 12]. Изучение микробиоты влагалища у беременных и ее особенностей при ПРПО, сопоставление с клиническими данными для выявления факторов риска, их стратификации и коррекция выявленных отклонений явились целью данного обзора.

Микробиота влагалища у беременных

Микробиота влагалища претерпевает значительные изменения в течение всей жизни женщины: от рождения до полового созревания и менопаузы. Половые стероидные гормоны играют основную роль в формировании состава и стабильности микробиоты влагалища 13. Известно, что менструация и сексуальная активность оказывают негативное влияние на стабильность микробиоты влагалища 16. Секреторная фаза менструального цикла, характеризующаяся высокими концентрациями эстрогенов и прогестерона, обеспечивает большую стабильность состава микробиоты [19].

Преждевременный разрыв плодных оболочек

Дородовый разрыв плодных оболочек (ДРПО) - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 37 недель и более.

Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек (ПДРПО) - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22 - 37 недель.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких [1,2]. Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.

Класс (уровень) I (A) - разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

Класс (уровень) II (B) - когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

Класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)

• УЗИ малого таза и брюшной полости

• контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям (мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ЗВУР, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, ЭПА)

во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии - продолжающимися небольшими ее выделениями.

При подозрении на ПРПО - осмотр в зеркалах [УД В] [1]. В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при проведении УЗИ [УД С]. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ПРПО может быть затруднена.

• жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде влагалища подтверждает диагноз.

• может быть предложен тест (при его наличии) на фетальный фибронектин (чувствительность 94%) [5]

УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ПРПО.

Показания для консультации специалистов - терапевта при повышении температуры тела, показания для консультации генетика - при выявлении пороков развития плода.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Немедикаментозное лечение: не проводится.

Тактика ведения при ПРПО в сроке до 34 недель беременности определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.

При выборе выжидательной тактике беременная информируется о высоком риске гнойно - септических осложнений, гипо - аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного.

При отказе беременной от активной тактики ведения как альтернативный метод может быть предложена амниоинфузия [УД А] [1, 6,7]

Амниоинфузия - операция по введению раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Теоретически, плод может выиграть от амниоинфузии, так как это может помешать развитию гипоплазии легких и контрактуры суставов. Однако, преимущество повторяющихся трансабдоминальных амнионифузий для лечения ПРПО видится весьма скромными [8].

- неспособность удержать жидкость внутри полости матки после процедуры amniotransfusion, и, следовательно, минимальная эффективность процедуры,

- потребность в многочисленных пункциях плодных оболочек, которые повышают риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции.

В связи с этим исследователями была предложена установка порт - системы, когда катетер устанавливается в амниотической полости. Специальная форма этого катетера предотвращает ее изгнание из матки. Используя эту систему, жидкость может непрерывно вводиться в матку. Порт система была успешно имплантирована у людей с ПРПО [9]. Основные результаты предыдущих исследований показали, что использование подкожно имплантированной AFR порт - системы для долгосрочной амниоинфузии в лечении PPROM является эффективным с целью пролонгирования беременности и в предотвращении гипоплазия легких [9, 10]. Подкожная имплантация порта предоставляет врачу возможность введения частых и долгосрочных вливаний, тем самым позволяя врачу заменить потерю жидкости из-за ПРПО и, как следствие, продлить срок гестации [10]. Эффект промывания путем непрерывного внутриамниотического вливания гипотонического солевого раствора также способен защитить пациента от развития синдрома амниотической инфекции.

• выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости < 5th centile или минимальный амниотический пакет < 2cm) [26].

Шаг 1: Премедикация. Внутривенное введение магния сульфат в размере 2 г / ч и индометацина в виде ректальных свечей в дозе 100 мг два раза в день, до процедуры, чтобы избежать сокращений матки.

Шаг 2: Амниоинфузия. После ультразвуковой диагностики локализации плаценты и местной анестезии с 20 мл 0,25% раствора новокаина, амниоинфузия 300 мл физиологического раствора осуществляется с иглой 22G под ультразвуковым контролем.

Шаг 3: Подготовка ложа для порта. Небольшой разрез кожи производится с помощью скальпеля под местной анестезией с 20 мл 0,25% раствора новокаина, после подготовки подкожного вместилища для капсулы порта с помощью ножниц.

Шаг 4: Введение катетера в амниотическую полость. После пункции амниотической полости с поисковой иглой 19G под контролем УЗИ через подготовленное вместилище и рентгеноконтрастный (1,5 French) резиновый катетер для инфузия со съемным (1,0 French) стилет вводится через иглу в амниотическую полость. Тонкий стилет удаляют, и катетер сокращается. Правильное позиционирование катетера проверяют аспирированием небольшого количества околоплодных вод

Шаг 5: Имплантация капсулы порта. Капсула порта сначала промывается физиологическим раствором с использованием атравматической иглы 25G (длиной 9 мм), чтобы заполнить порт-систему. Капсула порта, связанная с катетером вновь промывается с физиологически раствором. Впоследствии, порт вставляется в подготовленный карман, где он крепится к подкожной жировой клетчатки и закрывается кожей

Физиологический раствор вводят в порту системы под контролем цветной ультразвуковой допплерографии через 25G атравматическую иглу для проверки правильности расположения катетера. После имплантации порт системы, гипотонический раствор вливают с перерывами со скоростью инфузии от 50 мл / ч до 100 мл/ч при периодическом контролем УЗИ для того, чтобы обеспечить постоянное количество жидкости в амниотической полости [7].

При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) - показано использование простагландинов Е1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально) [12]. Начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100мкг. Не превышать общую дозу 200 мкг.

При зрелой шейке матки - инфузия окситоцина (см. протокол «Индукция родов»).

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 25- 34 недели беременность

Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате акушерского отделения (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, каждые 4-8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов.

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов - профилактика дисстресс - синдрома. Профилактический токолиз у женщин с ПИОВ без наличия активной маточной деятельности не рекомендуется [УД -А].

Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - в течение первого часа каждые 15 минут по 10 мг. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток.

• гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

• другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ПРПО - перорально эритромицин 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней [УД- А].

С началом родовой деятельности - стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг) [УД - А]. Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита (ссылку).

Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).

Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение.

Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенном риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы.

Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»).

Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности - стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

наблюдение в течение 24 - х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»)

Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов Гентамицин 5 мг на кг веса в\в каждые 24 часа

Если произведено кесарево сечение, продолжить применение антибиотиков в сочетании с метронидазолом 500мг в\в каждые 8 часов, пока у женщины не будет отсутствовать высокая температура в течении 48 часов.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения - рождение жизнеспособного новорожденного.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Атосибан (Atosiban)

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)

Бетаметазон (Betamethasone)

Гентамицин (Gentamicin)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Индометацин (Indomethacin)

Магния сульфат (Magnesium sulfate)

Метронидазол (Metronidazole)

Мизопростол (Misoprostol)

Мифепристон (Mifepristone)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Нифедипин (Nifedipine)

Окситоцин (Oxytocin)

Прокаин (Procaine)

Цефазолин (Cefazolin)

Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации: беременная должна быть госпитализирована при установленном факте ДИВ.

Факторы риска: Существуют доказательства, указывающие на связь восходящей инфекции из нижнего полового тракта и развития ПРПО [3,4].

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Preterm prelabour rupture of membranes - Green-Top Guideline, RCOG, 2010 2) Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1162-6. 3) Carroll SG, Sebire NJ,Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis.NewYork/London: Parthenon; 1996. 4) Gyr TN, Malek A, MathezLoic, Altermatt HJ, Bodmer R, Nicolaides, et al. Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro. Am J Obset Gynecol 1994;170:2237. 5) Ramsey PS, Andrews WW Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clinics in Perinatology - December 2003 Vol. 30, Issue 4 6) Cox S, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30-34 weeks’ gestation.Obstet Gynecol 1995;86:875-9. 7) Michael Tchirikov. Gauri Bapayeva, Zhaxybay. Sh. Zhumadilov, Yasmina Dridi, Ralf Harnisch and Angelika Herrmann. Treatment of PPROM with anhydramnion in humans: first experience with different amniotic fluid substitutes for continuous amnioinfusion through a subcutaneously implanted port system // J. Perinat. Med. - 2013. - P. 657-622. 8) De Santis M, Scavo M, Noia G, et al. Transabdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Fetal Diagn Ther 2003;18:412-417 9) Tchirikov M, Steetskamp J, Hohmann M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep;152:30-3 10) Tchirikov M, Strohner M, Gatopoulos G, Dalton M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. J Perinat Med 2009. 37s1:272. 11) Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005302. 12) Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000159.

   Информация

   1) Укыбасова Талшын Мухадесовна - д.м.н., АО «ННЦМД», профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии.

   2) Бапаева Гаури Биллахановна - д.м.н., АО «ННЦМД», доцент, начальник отдела науки и менеджмента научных исследований .

   3) Иманкулова Балкенже Жаркемовна - к.м.н., АО «ННЦМД», врач акушер-гинеколог высшей категории отделения женских болезней.

   
   Рецензент:
   Сейдуллаева Лейла Алтынбековна - к.м.н., доцент кафедры интернатуры акушерства и гинекологии Медицинского Университета Астаны.

   Дородовый разрыв плодных оболочек (ACOG, февраль 2020)

   
   

   20 февраля 2020 г. American College of Obstetricians and Gynecologists опубликовала практический бюллетень 217 "Дородовый разрыв плодных оболочек". Данный документ заменяет предыдущий от января 2018 г.

   - Пациентки с дородовым разрывом плодных оболочек (ДРПО) до 34 0/7 недель беременности должны вестись путем выжидательной тактики, если нет противопоказаний со стороны матери или плода.

   - Рекомендуется один курс кортикостероидов беременным между 24 0/7 недель гестации и 33 6/7 недель гестации и может быть рассмотрен беременным с риском преждевременных родов в течение 7-ми дней, включая тех с разрывом плодных оболочек, начиная с 23 0/7 недель гестации.

   - Рекомендуется один курс кортикостероидов беременным между 34 0/7 недель гестации и 36 6/7 недель гестации с риском преждевременных родов в течение 7-ми дней и которые не получили предыдущий курс антенатальных кортикостероидов, если предполагается индукция родов в течение не менее чем через 24 часа и не более чем через 7 дней.

   - Женщины с ДРПО до 32 0/7 недель гестации, у которых имеется риск неизбежных родов, должны быть рассмотрены как кандидатки на нейрозащитное лечение плода с применением магнезии сульфат.

   - Для снижения материнских и неонатальных инфекций и гестационной зависимой от возраста заболеваемости, рекомендуется 7-ми дневный курс антибиотиков с комбинацией в/в ампициллина и эритромицина с последующим пер-оральным амоксициллином и эритромицином у женщин с выжидательной тактикой с ДРПО до 34 0/7 недель беременности. Некоторые стационары заменили эритромицин на азитромицин (при отсутствии эритромицина или его непереносимости), и данная замена препарата является подходящей альтернативой.

   - Женщины с преждевременным ДРПО и жизнеспособным плодом и которые являются кандидатками на интранатальную профилактику стрептококковой инфекции группы В , должны получить данную интранатальную профилактику с целью предупреждения вертикальной передачи, вне зависимости от предыдущего лечения антибиотиками.

   - У женщин с ДРПО в сроке 37 0/7 недель беременности или более, если спонтанные роды не произошли в момент поступления и при отсутствии противопоказаний к родам, то рекомендуется индукция родов, хотя выбор выжидательной тактики в течение короткого периода времени может быть надлежащим методом.

   - У женщин с ДРПО в сроке между 34 0/7 недель гестации и 36 6/7 недель гестации любой из двух методов, или выжидательная тактика, либо срочное родоразрешение, является резонно приемлемым, хотя необходимо тщательно рассмотреть баланс между пользой и риском со стороны и материнской перспективы, и со стороны неонатальной перспективы, и необходимо соответственно четко проконсультировать пациентку. Лечение должно быть индивидуализировано путем совместного с пациенткой принятия решений, и выжидательная тактика не должна длиться за пределы 37 0/7 недель гестации. Антибиотики в данной ситуации не являются надлежащими.

   - В ситуации разрыва плодных оболочек в активных родах, хотя токолитическая терапия не продемонстрировала удлинение латентного периода или улучшение неонатальных исходов, данные по этому моменту ограничены. Токолитические препараты могут быть рассмотрены при преждевременном ДРПО для стероидной пользы для плода, особенно в ранних гестационных сроках, либо для транспортировки матери, но эти препараты должны применяться с осторожностью и их необходимо избегать, если имеются данные за инфекцию или отслойку. Токолитическая терапия не рекомендуется при преждевременном ДРПО между 34 0/7 недель гестации и 36 6/7 недель гестации.

   - Учитывая потенциальную пользу прогестероновой терапии, женщинам с одноплодной беременностью и с предыдущими спонтанными преждевременными родами (по причине либо с интактными мембранами, либо с преждевременным ДРПО) необходимо назначить прогестероновую терапию по клиническим показаниям с целью снижения риска рецидивных спонтанных преждевременных родов.

   - Диагноз разрыва мембран обычно подтверждается обычным клиническим осмотром, который включает визуализацию амниотической жидкости, истекающей из цервикального канала и собирающейся во влагалище, простым тестированием рН влагалищной жидкости, либо арборизация (феномен папоротника) высушенной влагалищной жидкости на микроскопии.

   - Амбулаторное ведение преждевременного ДРПО с жизнеспособным плодом не был достаточно изучен для определения безопасности и поэтому не рекомендуется. ДРПО происходящий до срока выживаемости плода, может быть рассмотрен для домашнего ведения после периода обследования в стационаре.

   Использование антибиотиков при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ). Применение глюкокортпикоидов при преждевременном разрыве плодных оболочек ( ПРПО ).

   Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности.

   Цель исследования: изучить причинные факторы ПРПО и его влияние на здоровье женщин.

   Материал и методы: материалом исследования явились истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37-39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017-2019 гг. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры, состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей, другие особенности (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

   Результаты исследования: средний возраст женщин составил 26,5 года. У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 11,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

   Выводы: ретроспективное изучение историй родов показало, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. ПРПО как следствие патологического роста условно-патогенной цервико-вагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явился причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерской патологии.

   Ключевые слова: беременность, хориоамнионит, амниотическая оболочка, преждевременный разрыв плодных оболочек, индукция родов, микрофлора влагалища.

   Pregnancy outcomes in preterm premature rupture of the membranes

   I.I. Tosheva, G.A. Ikhtiyarova

   Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute, Bukhara, Uzbekistan

   Aim: to analyze causative factors, obstetrical, and perinatal outcomes in women with preterm premature rupture of the membranes (PPROM) and to develop delivery strategy.

   Patients and Methods: medical records of 106 deliveries (in 2017-2019) in women with PPROM occurred at 37-39 weeks of gestation were analyzed. Anamnestic somatic and obstetrical gynecological data were assessed. The course of current and previous pregnancies, delivery, and postnatal period was described in detail. Laboratory tests, vaginal flora, and Bishop Score used to rate the readiness of the birth canal for labor and other factors (i.e., bleeding, birth defects, antenatal death, chorioamnionitis signs etc.) were evaluated as well. In addition, uterine and fetal ultrasound was performed.

   Results: mean age of study women was 26.5 years. All women had obstetrical, gynecological, or somatic comorbidities. 22 women with PPROM (20.7%) were characterized by low socieconomic status. 11 women (11.3%) had bad habits, i.e., drug and alcohol addiction, 20.7% (22 women) occupational hazards, and 30.2% (32 women) compromised family history.

   Conclusions: retrospective analysis of delivery records has demonstrated that compromised obstetrical, gynecological, and somatic history (which occurred in all women) was the key factor promoting PPROM. PPROM resulting from the pathological growth of cervical vaginal flora causes chorioamnionitis in 26.4% of cases thus accounting for significant increase in the prevalence of obstetrical disorders.

   Keywords: pregnancy, chorioamnionitis, amnion, preterm premature rupture of the membranes, labor induction, vaginal microflora.

   Актуальность

   Одним из самых неблагоприятных осложнений, встречающихся при угрожающих преждевременных родах, является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО). ПРПО при доношенной беременности считается важнейшим фактором риска осложнений беременности, угрожающим здоровью плода и матери, определяет высокий уровень перинатальной и младенческой заболеваемости и смертности [1, 2]. Осложнение родов ПРПО является одной из важнейших проблем современного акушерства [3, 4], становясь причиной инициации родовой деятельности в 8-92% случаев в зависимости от срока беременности. Проблема осложненных родов является лидирующей в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [5, 6].

   Перинатальная заболеваемость в большинстве случаев обусловлена внутриутробными инфекциями, ПРПО, который отмечается в 24-36% случаев осложненных родов [7]. ПРПО тесно связан с перинатальной инфекцией, повышает в 10 раз риск неонатального сепсиса, высокой перинатальной и младенческой смертности, а также гнойно-септических осложнений у матери. Часто в анамнезе пациенток с ПРПО указывалось: на перенесенную вирусную инфекцию; истмико-цервикальную недостаточность; пороки развития матки; перерастяжение матки вследствие многоводия, многоплодия, макросомии плода; хирургические операции во время беременности, особенно на органах брюшной полости, или травмы. Отмечают также роль в генезе разрыва плодных оболочек во II триместре беременности таких факторов, как расовая или этническая принадлежность, доступность медицинской помощи. Факторы, способствующие ПРПО в различные сроки беременности, остаются не до конца изученными.

   Цель исследования: изучить причинные факторы, а также акушерские и перинатальные исходы у пациенток с ПРПО.

   Материал и методы

   Исследовали истории родов 106 беременных, у которых роды осложнились ПРПО в сроках 37-39 нед. гестации, родоразрешенных в Бухарском областном перинатальном центре за период 2017-2019 гг. Средний возраст женщин составил 26,5 года. Изучены анамнестические данные соматического, акушерско-гинекологического статуса всех родильниц. При сборе анамнеза тщательно изучено течение настоящей и предыдущих беременностей, родов и послеродового периода. Также проанализированы лабораторные параметры (общий анализ крови, биохимический анализ крови), состояние вагинальной флоры, степень готовности родовых путей по шкале Бишоп по показаниям (кровотечение, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, признаки хориоамнионита, неубедительное состояние плода), результаты ультразвукового исследования матки и плода.

   Результаты исследования

   У всех женщин беременность протекала на фоне отягощенного анамнеза с сочетанием акушерских, гинекологических и соматических заболеваний. Среди пациенток с ПРПО 20,7% (22 женщины) имели низкое социально-экономическое положение; 10,3% (11 женщин) — вредные привычки (наркотическую и никотиновую зависимость), 20,7% (22 женщины) — профессиональные вредности и 30,2% (32 женщины) — отягощенную наследственность.

   В большинстве случаев выявлено сочетание нескольких патологий. В таблице 1 приведены данные акушерского анамнеза.

   
   
   

   Из таблицы 1 видно, что среди пациенток превалировали повторнородящие (63 женщины), которые составили 59,4%. Почти каждая третья повторнородящая женщина (28,6%) в анамнезе указывала на искусственный аборт. Репродуктивные потери, такие как неразвивающаяся беременность и самопроизвольные выкидыши, имели место в обеих группах. Беременность завершилась прежде­временно у 81 женщины, что составило 76,4%. У 25 женщин беременность пролонгирована до доношенного срока (23,6%).

   Изучение гинекологического анамнеза обследованных показало, что более чем у половины беременных — 76 (71,7%) — был осложненный анамнез. 27 женщин (25,5%) указывали на перенесенные заболевания гениталий: цервицит — 26 (24,5%), хронические воспалительные заболевания придатков и влагалища — 40 (37,7%). Инфекции, передающиеся половым путем (хламидийная, герпетическая, уреаплазменная), были диагностированы у 8 (7,5%). Ретенционные кисты яичников диагностированы у 3 женщин (2,8%). Диатермокоагуляция шейки матки по поводу эрозий проведена в 13,2% случаев (14 женщин). Различные гинекологические оперативные вмешательства в анамнезе были у 11 женщин, что составило 10,4%. Ниже приведены данные соматического статуса обследованных женщин (табл. 2).

   
   
   

   У всех беременных с ПРПО был отягощенный соматический анамнез. В структуре экстрагенитальных заболеваний превалировали анемия, заболевания щитовидной железы и мочевыводящей системы, а также заболевания ЛОР-органов и желудочно-кишечного тракта.

   Изменение микрофлоры влагалища и увеличение в ней количества патогенных микроорганизмов относятся к числу основных причин преждевременного излития околоплодных вод. Состояние микрофлоры влагалища и присутствие патогенных микроорганизмов оценивали путем анализа влагалищного секрета на флору. Забор мазка произведен со слизистой влагалища, шейки матки или мочеиспускательного канала.

   Вторая степень чистоты была у 31 женщины (29,2%), содержимое влагалища имело кислую реакцию (рН 5,0-5,5) с влагалищными клетками и палочками Дедерлейна в меньшей степени, отмечалось множество анаэробных бактерий, эпителиальных клеток, встречались единичные лейкоциты.

   Третья степень чистоты наблюдалась у 58 женщин (54,7%), у них влагалищный секрет имел слабощелочную реакцию (рН 6,0-6,5), палочки Дедерлейна были в небольшом количестве, доминировали анаэробные бактерии, в большом количестве — кокки и лейкоциты.

   У 17 женщин (16%) диагностирована четвертая степень чистоты влагалищного мазка, секрет имел слабощелочную реакцию, палочки Дедерлейна отсутствовали, анаэробные бактерии и бациллы были в большинстве, встречались единичные трихомонады или другие возбудители инфекций, лейкоциты — в большом количестве.

   В соответствии с Национальным стандартом ведения больных с ПРПО после отхождения околоплодных вод всем роженицам проводили антибактериальную терапию (эритромицин в таблетках по 500 мг через каждые 8 ч) с целью профилактики гнойно-септических осложнений у плода. Для профилактики синдрома дыхательных расстройств назначалась внутримышечная инъекция дексаметазона по 8 мг через каждые 8 ч № 3. При угрозе преждевременных родов назначалась токолитическая терапия — нифедипин по 10 мг через каждые 15 мин (до 5 таблеток).

   При сроке беременности от 28 до 34 нед. приоритетной счита­лась выжидательная активная тактика, целью которой было не допустить разви­тия клинически и гистологически значимого хориоамнионита. 28 (26,4%) роженицам проведена индукция родов в связи с присоединением признаков хориоамнионита или абсолютным противопоказанием к пролонгированию беременности (кровотечения, врожденные пороки развития плода, антенатальная гибель плода, неубедительное состояние плода).

   Нижеследующие признаки считались параметрами увеличения риска развития хориоамнионита: рост лейкоцитоза более чем на 15-20% от исходного уровня, содержания нейтрофилов и, особенно, С-реактивного белка, наличие отрицательной динамики в функ­циональном состоянии системы «мать — плацента — плод» (уменьшение индекса амниотической жидкости, черепного индекса, отрица­тельная динамика при допплерометрии в среднемозговой артерии плода).

   Перед началом родоиндукции проведено влагалищное исследование с целью оценки зрелости шейки матки по шкале Бишоп. У 40,6% обследованных беременных раскрытие, длина, консистенция, положение шейки матки и состояние предлежащей части плода оценивались менее чем в 5 баллов, что определялось как незрелая шейка, у 59,4% женщин была зрелая шейка. Тактика дальнейшего ведения беременных была выбрана согласно протоколу областного перинатального центра. У беременных с незрелой шейкой в сочетании с акушерскими осложнениями по протоколу проводилась индукция родов динопростоном 3 мг по 1 таблетке интравагинально после информированного согласия беременной и родственников (проводилась беседа о возможных осложнениях родовозбуждения). Во время индукции выполняли мониторинг сердцебиений плода и активности матки. Повторную оценку состояния родовых путей проводили через 8 ч для уточнения необходимости продолжения индукции. У беременных со зрелой шейкой применяли выжидательную тактику до развития регулярной родовой деятельности или консилиум врачей принимал решение о родостимуляции окситоцином. 67,8% беременных родоразрешены через естественные родовые пути. С началом регулярной родовой деятельности антибиотик вводили инъекционно. Учитывая высокую чувствительность к ампициллину бактерий влагалища и шейки матки, мы предпочитаем применять данный препарат у женщин с преждевременным отхождением околоплодных вод.

   Характер родовой деятельности контролировали с помощью ведения партограмм. При ведении родов, осложненных ПРПО, проводили контроль гемодинамических показателей, температуры тела (каждые 4 ч), общий анализ крови (коагулограмма, С-реактивный белок, кровь на лейкоцитоз 1 раз в сутки, лейкоцитарный интоксикационный индекс; определяли группу крови и Rh-принадлежность), анализ мочи, анализ выделений из влагалища (мазок), УЗИ матки и плода, оценивали общее состояние роженицы.

   При критических состояниях, угрожающих жизни женщины (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тяжелая преэклампсия, эклампсия, несостоятельность рубца), тяжелой акушерской патологии, незрелости шейки матки с присоединением хориоамнионита, отсутствии условий для срочного родоразрешения консилиум врачей рассматривал вопрос об оперативном родоразрешении.

   Выводы

   В процессе ретроспективного изучения историй родов обнаружено, что основным фактором, способствующим ПРПО, является отягощенный акушерский, гинекологический и соматический анамнез, что имело место во всех случаях. Наиболее частая фоновая патология — анемия, заболевания мочевыделительной системы и инфекции, перенесенные во время настоящей беременности.

   Преждевременное излитие околоплодных вод как следствие патологического роста условно-патогенной цервиковагинальной микрофлоры в 26,4% случаев явилось причиной хориоамнионита, что способствовало значительному увеличению удельной частоты акушерских патологий.

   Тошева Ирода Исроиловна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-0987-314;

   Ихтиярова Гулчехра Акмаловна — д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

   Бухарский государственный медицинский институт им. Абу Али ибн Сина. 200118, Узбекистан, г. Бухара, ул. А. Набиева, д. 142.

   Iroda I. Tosheva — MD, Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-0987-7314;

   Gulchekhra A. Ikhtiyarova — MD, PhD, Associate Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, ORCID iD 0000-0002-1906-419X.

   Abu Ali ibn Sina Bukhara State Medical Institute. 142, A. Nabiev str., Bukhara, 200118, Uzbekistan.

   Читайте также:

     
   • Препараты для химиотерапии рака молочной железы и их эффективность
     
   • Диабетическая стопа: причины, симптомы и лечение
     
   • Седалищный нерв ( n. ischiadicus ). Топография седалищного нерва. Ветви седалищного нерва.
     
   • Головной мозг при серповидноклеточной анемии на КТ, МРТ, ангиограмме
     
   • Физиологическое значение сна. Мозговые волны