Исчезновение печеночной тупости. Причины исчезновения печеночной тупости при перкуссии
Обновлено: 22.09.2024
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.
Сочетание прободения (перфорации, пенетрации) и кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки
Редким случаем сочетания кровотечения с перфорацией является прободение язвы передней стенки органа и кровотечение из второй язвы, расположенной на задней стенке ("целующиеся" язвы) и пенетрирующей в подлежащие ткани и органы. Распознавание такого источника кровотечения затруднено.
Представляют собой вторичные язвенные поражения желудка и ДПК. Симптоматические язвы, в отличие от язвенной болезни, патогенетически связаны с другим (основным) заболеванием или воздействием определенного этиологического фактора.
Различают следующие симптоматические язвы:
- "стрессовые";
- лекарственные;
- при эндокринных поражениях;
- язвы, развивающиеся при некоторых заболеваниях внутренних органов.
"Стрессовые" язвы могут возникать при:
- распространенных ожогах;
- тяжелых ранениях;
- черепно-мозговых травмах;
- шоке;
- сепсисе;
- инфаркте миокарда;
- критических состояниях больных с тяжелой легочной, сердечной и печеночной недостаточностью;
- после обширных операций, особенно нейрохирургических и связанных с трансплантацией органов.
В развитии стрессовых язв большую роль играют активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с последующим увеличением выработки кортикостероидных гормонов. Действие данных гормонов приводит к повреждению защитного слизистого барьера, острой ишемии слизистой оболочки желудка и ДПК, повышению тонуса блуждающего нерва, нарушениям гастродуоденальной моторики.
"Стрессовые" и лекарственные язвы локализуются преимущественно в желудке. Они зачастую бывают множественными, имеют поверхностный характер, часто сочетаются с эрозиями гастродуоденальной зоны, заживают без образования рубца.
Этиология и патогенез
В основе язвенного кровотечения, в большинстве случаев, лежит местный язвенный некротический процесс. Развитию кровотечения способствует сопутствующая витаминная недостаточность (витамины С и К).
Возникновение прободения часто связано с воздействием нервно-психических факторов, острых отрицательных эмоций, "стресса", на фоне нарастающего обострения язвенной болезни. Как первый симптом заболевания, прободение язвы выступает реже. Прободению благоприятствуют инфекции, резкое физическое напряжение, нарушения диеты, прием алкоголя или некоторых медикаментов (глюкокортикоиды); изредка - эндоскопические манипуляции.
Эпидемиология
Признак распространенности: Крайне редко
Соотношение полов(м/ж): 2
Массивные язвенные кровотечения в большинстве случаев встречаются у пациентов в возрасте после 40 лет (по некоторым данным - после 50 лет).
Существуют мнения об определенной роли сезонности язвенных кровотечений (весенне-осенние периоды).
Перфорации язв у мужчин регистрируются значительно чаще, чем у женщин. Также более часто прободения язв наблюдаются в молодом возрасте. Хронические язвы у людей среднего возраста реже дают прободение (в последние годы отмечается тенденция к увеличению числа прободений в старших возрастных группах). У больных язвенной болезнью нередко прободение (особенно дуоденальной язвы) является первым проявлением заболевания (особенно после 60 лет).
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
напряжение мышц живота, боль в животе, тахикардия, геметемезис, рвота кофейной гущей, вздутие живота, бледность, частый пульс.
Cимптомы, течение
"Стрессовые" и лекарственные гастродуоденальные язвы, а также язвы при заболеваниях внутренних органов часто протекают малосимптомно. В то же время они отличаются склонностью к осложнениям, в первую очередь к желудочно-кишечным кровотечениям и перфорациям, которые нередко оказываются первым симптомом заболевания.
1. Болевой синдром - чрезвычайно интенсивная, "кинжальная" боль в подложечной области, которая возникает внезапно, без "предвестников" (иногда после еды). Боль изначально локализуется под ложечкой или в правом верхнем квадранте, но быстро становится разлитой.
При возникновении боли больной пытается двигаться как можно меньше и стремится принять удобное положение тела, при котором боли ощущаются несколько слабее.
Напряжение мышц живота быстро нарастает и от локализованного в правом верхнем квадранте переходит к диффузному, а далее живот становится твердым как доска. Дыхательные движения мышц живота при этом приобретают поверхностный характер, ослабевают и постепенно прекращаются.
Отграниченное, прикрытое прободение, которое протекает с развитием ограниченного перитoнита, характеризуется менее выраженными симптомами:
- постепенное угасание воспалительного процесса;
- небольшая местная болезненность;
- лейкоцитоз;
- субфебрильная температура;
- легкие симптомы раздражения брюшины.
Однако, даже при подобном течении всегда имеется риск развития острого перитoнита и образования абсцесса в брюшной полости, печени, под диафрагмой.
При диагностике пенетрации следует иметь в виду следующие факторы (Радбиль О. С.):
1. Пенетрации чаще всего возникают у заведомо язвенных больных со старым, вяло текущим процессом, в средних и пожилых возрастных группах.
2. Пенетрации свойственно обострение болевых ощущений, приобретающих постоянный характер, нередко это обострение повторяется через короткие интервалы времени ("ступенчатые" пенетрации), к болям зачастую присоединяется рвота.
3. Пенетрации свойственны местные (симптомы раздражения брюшины, воспалительный инфильтрат) и общие изменения (воспалительные изменения крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ).
4. При пенетрации развиваются симптомы, которые характеризуют поражение того органа, в котором она происходит.
При пенетрации язвы в поджелудочную железу заметно повышается уровень сывороточной амилазы и липазы после стимуляции поджелудочной железы секретином. Следует иметь в виду, что повышение активности ферментов возможно и при сопутствующем панкреатите без пенетрации.
3. Кровотечение.
У больного язвенной болезнью может проявляться кровотечение двух типов:
- внезапное массивное кровотечение (является признаком нового обострения);
- небольшое кровотечение (наиболее часто возникает вследствие употребления избыточного количества противопоказанных медикаментов).
Маленькая язва может кровоточить ежедневно, в результате больной теряет кровь с калом (не имеет черного цвета). В данном случае единственным проявлением состояния может быть немотивированная усталость.
При массивном язвенном кровотечении наблюдается характерная клиническая картина: черный жидкий стул, тошнота, познабливание, иногда во время или после дефекации возникает обморок.
Черный стул чаще отмечается у больных дуоденальными язвами. У больных язвой желудка преобладает кровавая рвота или рвота "кофейной гущей".
Язвенное кровотечение может быть как первым, так и ранним признаком заболевания. В некоторых случаях первым признаком становится гипохромная, микроцитарная анемия.
Если больной теряет свыше 350 мл крови, у него заметно уменьшается объем крови и возникают следующие компенсаторные реакции:
- сосудистый спазм, проявляющийся бледностью;
- прогрессивное падение артериального давления;
- уменьшение количества циркулирующей крови;
- электрокардиографическое исследование фиксирует гипоксию миокарда.
При массивных кровотечениях у больных появляется субфебрильная температура, прекращаются боли (возможный противовоспалительный эффект кровопотери).
4. При комбинации прободения и кровотечения из язвы одно из данных осложнений чаще всего не определяется. Это связано с тем, что у ослабленного кровотечением больного прободение язвы протекает атипично. Когда кровотечение появляется на фоне бурно выраженной клинической картины прободения, оно также может остаться незамеченным.
В некоторых случаях на фоне профузного гастродуоденального кровотечения в эпигастральной области у больного возникает типичная для перфорации язвы резкая “кинжальная” боль; наблюдаются напряжение мышц передней брюшной стенки (“доскообразный живот”), отсутствие перистальтики, болезненность при пальпации живота. Данные симптомы не отмечаются при желудочно-дуоденальных кровотечениях без одновременной перфорации.
Гастродуоденальные кровотечения, как правило, протекают безболезненно (боли, возникающие до кровотечения, исчезают).
При одновременном сочетании кровотечения из язвы и прободения имеет место ряд косвенных симптомов, на которые можно опираться во время диагностики.
Симптомы кровотечения из язвы, когда в клинической картине преобладают признаки прободения:
- наличие кровотечения из язвы в анамнезе;
- кровавая рвота;
- слабый пульс и падение артериального давления;
- бледность кожи и слизистых;
- большее или меньшее количество крови в брюшной полости при операциях по поводу прободной язвы.
Симптомы перфорации язвы, когда в клинической картине преобладают признаки кровотечения:
- ухудшение состояния больного в послеоперационном периоде после ушивания прободной язвы, при отсутствии перитонеальных явлений;
- боли в животе;
- прекращение рвоты с момента возникновения болей (чаще всего).
2. Методика определения абсолютных границ печени, причины их изменения.
Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию.
Печень, как плотный орган, дает при перкуссии тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает ее, выделяют две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. Если использовать громкую перкуссию, то, опускаясь сверху - вниз, мы получаем сначала ясный легочный звук, затем несколько притупленный, а еще ниже - совершенно тупой звук. Граница между ясным легочным и притупленным звуком соответствует верхней истинной границе печени и обозначается как верхняя граница относительной тупости. Граница между притупленным и тупым звуком обозначается как верхняя граница абсолютной печеночной тупости. Гораздо легче и точнее удается определить абсолютную печеночную тупость, так как печень здесь непосредственно соприкасается с передней грудной стенкой. Для ее выявления рекомендуется применять тихую перкуссию.
Верхнюю границу абсолютной печеночной тупости обычно определяют по трем правым линиям: окологрудинной, срединно-ключичной и передней подмышечной. Перкутируют сверху - вниз, от ясного звука до тупого, используя тихую перкуссию. Найденную границу отмечают по верхнему краю пальца - плессиметра, т. е. со стороны ясного легочного звука. В норме верхняя граница абсолютной печеночной тупости проходит по правой окологрудиной линии на уровне верхнего края VI ребра, по срединно-ключичной линии - на уровне нижнего края VI ребра, по передней подмышечной линии - на уровне нижнего края VII ребра.
Верхняя граница относительной тупости печени располагается на ребро выше. Для ее определения используют перкуссию средней силы
Нижнюю границу абсолютной печеночной тупости определяют по передней подмышечной, срединно-ключичной и окологрудинной линиям справа, по передней срединной линии и окологрудинной линии слева. Перкутируют снизу вверх от тимпанического звука до тупого. Найденную границу отмечают по нижнему краю пальца-плессиметра, т.е. со стороны тимпанита.
У здорового человека нормостенического телосложения нижняя граница печеночной тупости на левой окологрудинной линии располагается по нижнему краю левой реберной дуги, на передней срединной - на границе между верхней и нижней третями расстояния от мечевидного отростка до пупка, на правой окологрудинной - на 1.5 - 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, на срединно-ключичной - по нижнему краю правой реберной дуги, на передней подмышечной линии - по нижнему краю X ребра.
У лиц астенического телосложения нижний край печени располагается несколько ниже, а у лиц гиперстенического телосложения - выше, чем у лиц нормостенического телосложения.
Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении, что определяется высотой печеночной тупости. Если высота печеночной тупости не меняется, то смещение нижнего края печени происходит одновременно со смещением ее верхней границы, что говорит об опущении печени. При увеличении же печени происходит смещение лишь нижней ее границы. Общее увеличение печени наиболее часто наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), гепатитах различной этиологии, гепатозах, при некоторых инфекционных заболеваниях (дизентерия, брюшной тиф, малярия, сепсис), при лейкозах, циррозе печени и т.д.
Смещение верхней границы печени вверх сравнительно редко обусловлено заболеванием самой печени. Наблюдается это при раке, эхинококковой кисте печени. Чаще всего поднятие верхней границы печени имеет место при высоком стоянии диафрагмы вследствие повышения внутрибрюшного давления при выраженном метеоризме, большом асците, во второй половине беременности, а так же при сморщивании нижней доли правого легкого.
Вниз верхняя граница печени опускается при выраженной эмфиземе легких, пневмотораксе, энтероптозе.
В редких случаях уменьшение размеров абсолютной тупости печени может дойти до полного ее исчезновения. Это может наблюдаться при перфорации желудка или кишечника, когда поступивший в брюшную полость воздух оттесняет печень кзади и над областью печени определяется тимпанический звук (симптом Кларка).
Перкуссия живота (наличие выпота, отсутствие печеночной тупости)
Перкуссия позволяет определить размеры и консистенцию органов и патологических образований (киста, опухоль) живота, а также выявить патологическую жидкость (экссудат, кровь и др.) и свободный газ в брюшной полости. Надо отметить, что перкуссии доступны образования, лежащие на глубине 5 см. Для жидкости в свободной брюшной полости характерно подвижное притупление в боковых отделах живота, усиливающееся при поворотах больного. Жидкость в малом тазу дает притупление перкуторного звука от одной подвздошной кости до другой с поперечной границей притупления. При наполненном мочевом пузыре верхняя граница притупления несколько выпуклая на уровне белой линии живота и по ее бокам имеются зоны тимпанита. В норме свободного газа в брюшной полости нет. Он появляется при патологии (перфорация или повреждение полого органа) и в норме после лапаротомии. Свободный газ, в силу своего низкого удельного веса и присасывающего действия диафрагмы, занимает самое высокое положение в брюшной полости, под куполами диафрагмы, чаще справа. Чрезмерное скопление газа в кишечнике (метеоризм) локализуется, как правило, в мезогастрии и гипогастрии. Как метеоризм, так и свободный газ в брюшной полости дают одинаковый звонкий тимпанический перкуторный звук. Эти состояния можно различить, так как скопление свободного газа между брюшной стенкой и печенью ведет при перкуссии к исчезновению печеночной тупости или ее укорочению. Надо отметить, что печеночная тупость может исчезнуть и тогда, когда имеет место интерпозиция петли ободочной кишки между печенью и диафрагмой. Осторожной перкуссией от интактной области живота в сторону предполагаемого очага воспаления подтверждаются симптомы раздражения брюшины (болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, мышечный дефанс). При перкуссии кончиками указательного и среднего пальцев в эпигастрии над увеличенным растянутым желудком (стеноз выхода из желудка), и над растянутыми кишечными петлями (запущенная кишечная непроходимость) слышен "шум плеска", что свидетельствует о скоплении жидкости и газа.
Аускультация живота В норме кишечные шумы возникают через неравные, иногда длительные промежутки времени и, как правило, выслушиваются только те, которые возникают в тонкой кишке. Ободочная кишка сокращается только 2-3 раза в сутки. Кишечные шумы имеют в норме приглушенный, булькающий тон. Отсутсвие кишечных шумов свидетельствует о парезе кишечника, который встречается при перитонитах, кишечной непроходимости, травме живота, патологии органов забрюшинного пространства (панкреатит, забрюшинная флегмона и др.), интоксикациях и др. состояниях. Иногда кишечные шумы слышны на расстоянии, как это бывает в начальной стадии острой механической кишечной непроходимости, а также у людей, у которых имеется атипическая моторика и иннервация тонкой кишки, что, в сущности, является вариантом нормы. Интенсивные кишечные шумы (урчание с переливанием, бульканье) появляются при воспалении тонкой кишки (энтерит) без перитонита и при ее гиперперистальтике или антиперистальтике. Если же петля кишки чрезмерно раздута, то кишечные шумы приобретают звонкий тон (механическая кишечная непроходимость). Надо также отметить, что при аускультации систолический шум над аортой лучше всего выслушивается сразу ниже пупка и на 2-5см левее от срединной линии. При выслушивании аневризмы брюшной аорты имеется непрерывный сосудистый шум, усиливающийся синхронно с пульсом. Пальцевое ректальное исследование является обязательным у больных с подозрением на "острый живот" и у лиц старше 50 лет (из онкологических соображений). У женщин проводится влагалищное исследование.
При перкуссии живота у больного перитонитом могут быть выявлены важные для диагностики признаки, прежде всего отсутствие печёночной тупости и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного)Объясняется это тем, что газ, поступающий в брюшную полость через прободное отверстие, обычно распространяется в поддиафрагмальное пространство. В результате печёночная тупость исчезает, и над печенью определяется тимпанит. При аускультации - отсутствие кишечных шумов (симптом гробовой тишины), шум плеска (симптом Склярова), симптом падающей капли (симптом Спасокукоцкого).
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки - это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 - 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом - язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки - желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость - экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания - фазу шока. Вторая фаза - «мнимого благополучия» - бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания - распространенного перитонита.
Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы - боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа - при перфорации пилородуоденальных язв, слева - язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки - очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина - Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак - «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота - за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 - 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 - 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры - обнаружить свободный газ в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 - сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато - синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении - выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю - Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
Определение печеночной тупости
Рис. 429.Перкуторные границы печени по топографическим линиям. На тени печени точками обозначены границы абсолютной печеночной тупости, разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью 1-2 см (одно или два ребра), что зависит от типа конституции.
ти. Верхняя ее часть, как и купол диафрагмы, отходит от грудной стенки вглубь грудной полости, частично прикрываясь легким. Соседство печени, как плотного органа, с воздухо(газо)носными органами (сверху легкие, снизу кишечник и желудок) создает благоприятные условия для перкуторного определения ее границ, размеров и конфигурации.
При перкуссии печени используются обычные топографические ориентиры - ребра и условные вертикальные линии грудной клетки. Вначале определяются верхние, а затем нижние границы печени.Сверху выделяют две границы печеночной тупости - относительную и абсолютную.
Относительная печеночная тупость- это граница между ясным легочным звуком и притуплением, обусловленным глубоко лежащим куполом диафрагмы. Эта граница близка к истинной, она чаще совпадает с границей, определенной с помощью УЗИ и компьютерной томографии. Однако перкуторно эту границу не всегда легко найти из-за глубины расположения, особенно у полных пациентов и гиперстеников. Поэтому в практике часто ограничиваются определением лишь абсолютной печеночной тупости, то есть, верхней границы печени, не прикрытой краем легкого, что соответствует нижним границам легкого.На наш взгляд, постоянно ориентироваться при оценке размеров печени на абсолютную печеночную тупость надо с известной поправкой и осторожностью. В клинике немало примеров, когда нижний край легкого находится «на месте», а купол диафрагмы значительно поднят вверх. Это наблюдается при релаксации диафрагмы, поддиафрагмальном абсцессе, эхинококкозе печени, раке печени. В этих случаях ошибка определения размеров печени может быть значительной.
Относительная печеночная тупость определяется, в первую очередь, по правой срединно-ключичной линии, затем по средней подмышечной и лопаточной линиям.Используется посредственная громкая перкуссия. Сила удара зависит от физического развития человека: чем он крупнее, тем сильнее должен быть удар по пальцу-плессиметру вплоть до сильной пальпаторной перкуссии. Этим достигается проникновение перкуторной волны на глубину 7-9 см.
Перкуссия начинается от межреберья по срединно-клю-
чичной линии с последовательным перемещением пальца вниз на 1-1,5 см, надо лишь учитывать некоторое различие звука над ребрами и межреберьями, а также то, что переход от ясного легочного звука к притупленному будет постепенным. Первое заметное
притупление на фоне ясного легочного звука будет соответствовать границе относительной печеночной тупости.Для точности перкуссию лучше повторить 2-3 раза. По подмышечной линии перкуссию начинают от IV-V ребра, по лопаточной линии - от средины лопатки.
Верхняя граница относительной печеночной тупости по срединно-ключичной линиипри спокойном дыхании у здорового человека находится на уровне V ребра,ее отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра. Верхняя граница по средней подмышечной линии находится на уровне VII ребра, по лопаточной линии - на IX ребре.
Для определения верхней границы абсолютной печеночной тупостиприменяется тихая перкуссия по принципу определения нижнего края легкого. Граница верхней абсолютной печеночной тупости по срединно-ключичной линии находится на VI ребре(нижний край VI или верхний край VII ребра), по средней аксиллярной линии - на VIII ребре, по лопаточной - на X ребре.Разница между относительной и абсолютной печеночной тупостью лежит в пределах 1 -2 ребер.
Перкуссия нижней границы абсолютной печеночной тупостиспереди и сбоку представляет определенные трудности из-за близкого расположения полых органов, дающих высокий тимпанит, скрадывающий тупой звук. При перкуссии сзади трудности обусловлены слиянием печеночной тупости с тупым звуком толстых поясничных мышц, правой почки. Различить их невозможно.
Тимпанит брюшной полости при перкуссии печени спереди и сбоку может значительно (на 2-3 см)«уменьшить»истинные размеры печени, особенно если вздутые петли кишок поднимаются между реберной дугой и печенью, что способствует также оттеснению печени назад. Поэтому результаты перкуссии печени должны оцениваться с известной осторожностью.
Для определения нижней границы печени по передней и боковой поверхности используется только тихаяилитишайшая перкуссия.Можно пользоваться методом непосредственной перкуссии, нанося легкие удары мякотью конечной фаланги среднего пальца непосредственно по брюшной стенке (методика Ф.Г. Яновского).
• При перкуссии обычным способом палец-плессиметр располагается горизонтально параллельнопредполагаемому краю печени. Исследование обычно начинают от уровня пупка и проводят по вертикальным топографическим линиям: по правой срединно-ключичной;
• по правой парастернальной;
• по передней подмышечной справа;
• по средней подмышечной;
• по передней срединной;
• по левойпарастернальной.
Перемещение пальца вверх во время перкуссии должно быть не более 1 -1,5 см и до момента перехода тимпанического звука в абсолютно тупой. По каждой линии делается отметка по наружному краю пальца-плессиметра, то есть снизу. Соединив точки, можно получить представление о положении нижнего края печени, его конфигурации.
У здоровогонормостеника нижний край печени располагается:
• по правой срединно-ключичной линии - у края реберной дуги;
• по правой парастернальной линии - на 2 см ниже краяреберной дуги;
• по передней подмышечной линии справа - на IX ребре;
• по средней подмышечной линии справа - на X ребре;
• по передней срединной линии- на 3-6 см ниже края мечевидного отростка,
• по левой парастернальной линии- у края реберной дуги (VII-
У астеников нижний край печени по срединной линии находится на средине расстояния от основания мечевидного отростка до пупка, у гиперстениковс широкой грудной клеткой - на уровне верхней трети этого расстояния,а иногда у вершины мечевидного отростка. При большом газовом пузыре желудка, вздутом кишечнике, а также при краевом положении печени (разворот печени по фронтальной оси назад) нижний край печени иногда найти невозможно.
Наибольшее распространение в клинической практике получила методика оценки размеров печени по М.Г. Курлову(рис. 430). Используя обычную посредственную перкуссию, определяются три размера печени:
• первый размер - срединно-ключичный;перкуссия проводится по срединно-ключичной линии сверху доотносительной и абсолютной печеночной тупостии снизу; он отражает размер (толщину) правой доли печени;
• второй размер - срединный размер;верхнюю точку перкуторно не определяют из-за слияния сердечной и печеночной тупости,
Рис. 430.Перкуторное определение границ и размеров печени по М.Г. Курлову.
А.Рисунок отражает положение пальца при перкуссии, место начала и завершения перкуссии. Срединно-ключичный размер:
- начало перкуссии от межреберья справа;
- верхняя граница относительно печеночной тупости находится на V ребре, абсолютной - на VI ребре;
- начало перкуссии снизу от уровня пупка;
- нижняя граница печени находится у края реберной дуги. Срединный размер:
- за верхний уровень печени берется основание мечевидного отростка (уровень купола диафрагмы);
- нижняя граница печени находится чуть выше средины расстояния от мечевидного отростка до пупка (зависит от типа конституции).
Косой размер:
- верхней точкой служит основание мечевидного отростка;
- начало перкуссии от левой срединно-ключичной линии, перкутируют по реберной дуге;
- нижняя граница тупости находится на пересечении левой парастернальной линии и реберной дуги.
Б.А-Б - срединно-ключичный размер, от относительной печеночной тупости равен 12 см,от абсолютной печеночной тупости (А1-Б) равен 10 см.Этот размер отражает толщину правой доли. В-Г - срединный размер равен - 9 см,отражает толщину левой доли. В-Д - косой размер равен 8 см,отражает длину левой доли.
Формула размеров печени по М.Г. Курлову: для мужчин = 12(10), 9, 8 для женщин - на 1 -2 см меньше, чем у мужчин.
ее находят проведением перпендикуляра от точки относительной печеночной тупости до его пересечения со срединной линией; это чаще соответствует основанию мечевидного отростка (уровень диафрагмы); нижняя точка второго размера определяется перкуссией от уровня пупка до печеночной тупости. Второй размер отражает толщину печени в средней ее части - то есть толщину левой доли;
• третий размер -перкуссия начинается с определения нижней границы печени у края левой реберной дуги, палец-плессиметр устанавливается перпендикулярно реберной дуге на уровне срединно-ключичной линии и перкутируют по реберной дуге вверх до появления печеночной тупости; измерение производится от найденной точки до основания мечевидного отростка;этот размер отражает длину левой доли печени.
Для нормостеника со средним ростом размеры печени по М.Г. Курлову примерно равны:
• первый -12 см при измерении от относительной печеночной тупости;10 см при измерении отабсолютной печеночной тупости;
У женщин размеры печени на 1-2 см меньше, чем у мужчин. При высоком и низком росте делается поправка на 2 см на каждые 10 см отклонения от среднего роста.
Существует вариантопределения размеров печени по М.Г. Курлову, при нем перкуторно определяется лишь верхняя точка I размера. Нижние точки всех трех размеров устанавливаются пальпаторно.
Такая модификация в ряде случаев может дать более точные результаты, особенно при вздутии живота.
Результаты исследования размеров печени по М.Г. Курлову могут быть записаны в виде формулы:
Перкуторные показатели размеров печени могут существенно отличатьсяот нормальных из-за истинной патологии печени,приводящей к увеличению или уменьшению органа. Однако в ряде случаев при нормальном состоянии печени перкуторные данные могут быть завышены или занижены (ложное отклонение). Это бывает при патологии соседних органов, дающих тупой звук, сливающийся с печеночным, или тимпанический, «поглощающий» печеночную тупость.
Истинное увеличениевсех трех размеров печени чаще связано с диффузным поражением печенипри гепатите, гепатоцеллюлярном раке печени, эхинококкозе, амилоидозе, жировом перерождении, внезапном нарушении оттока желчи, циррозе, абсцедировании, а также при сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть то, что увеличение печени всегда сопровождается смещением в основном ее нижней границы, верхняяпочти всегда остается на прежнем уровне.
Ложное увеличение размеров печеночной тупостинаблюдается при возникновении уплотнения в нижней доле правого легкого, скоплении жидкости в правой плевральной полости, при осумкованном диафрагмальном плеврите, поддиафрагмальном абсцессе, релаксации диафрагмы, а также при значительном увеличении желчного пузыря, опухоли брюшной полости, располагающейся в правом подреберье.
Истинное уменьшение размеров печенибывает при острой атрофии печени и атрофическом варианте цирроза печени.
Ложное уменьшение печеночной тупостиотмечается при прикрытии печени вздутыми легкими (эмфизема), вздутыми кишками и желудком, при пневмоперитонеуме, при скоплении воздуха над печенью из-за прободения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также при краевом положении («запрокидывании») печени.
Исчезновение печеночной тупостиможет быть по следующим причинам:
• пневмоперитонит при прободении брюшной стенки, прободении желудка и кишечника;
• крайняя степень желтой атрофии печени («блуждающая печень»);
• выраженный поворот печени вокруг фронтальной оси - краевое я вверх или вниз. Смещение их вверх может быть обусловлено высоким внутрибрюшным давлениемпри беременности, ожирении, асците, кисте брюшной полости очень больших размеров, а также при уменьшении объема правого легкого (сморщивание, резекция) и релаксации правого купола диафрагмы.
Одновременное смещение верхних и нижних границ вниз возможно при выраженной эмфиземе легких, висцероптозе, правостороннем напряженном пневмотораксе.
Перкуссия желчного пузыря (рис. 431)
Перкуссия желчного пузыряпри нормальных его размерах малоинформативна. Это обусловлено тем, что он выступает ниже края печени не более, чем на 0,5-1,2 см. Лишь при увеличении желчного пузыря можно получить зону тупого (притупленного) звука над местом его проекции на брюшную стенку: пересечение края реберной дуги с наружным краем правой прямой мышцы живота.
Для перкуссии палец-плессиметр укладывается на брюшной стенке на уровне пупка горизонтально так, чтобысредина второй фаланги находилась у наружного края прямой мышцы.Используя тихую или тишайшую перкуссию, палец медленно перемещается вверх к реберной дуге. Совпадение уровня притупления с границей нижнего края печени свидетельствует о нормальных размерах желчного пузыря.
Если до перкуссии желчного пузыря был уже определен нижний край печени по топографическим линиям, и он оказался ровным,то перкутировать желчный пузырь нет смысла. Если же край печени имеет деформацию с выбуханием вниз по срединно-ключичной линии или чуть вправо или влево, то есть основание предположить увеличение желчного пузыря.
Читайте также: