Хирургическое лечение разрывов сетчатки, катаракты при эпимакулярной мембране (ЭММ). Рекомендации

Обновлено: 22.09.2024

В данном обзоре подробно рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Во введении кратко описаны факторы риска и причины развития заболевания. Далее поэтапно разобраны ход операции, его возможные варианты. Приведено сравнение результатов 25 и 27G витрэктомии при эпиретинальном фиброзе (ЭРФ). Сравниваются результаты удаления эпиретинальных мембран (ЭРМ) без витрэктомии и с использованием субтотальной витрэктомии. При удалении ЭРМ без витрэктомии снижается риск развития катаракты, отслойки сетчатки, появления дефектов полей зрения, однако возрастает риск рецидивов заболевания. Далее приведены преимущества и недостатки удаления внутренней пограничной мембраны (ВПМ) во время операции. В частности, приведены данные метаанализа, который показывает, что острота зрения выше через 6 мес. после операции у пациентов, которым вместе с ЭРМ удалялась ВПМ, однако через 18 мес. ситуация становится обратной. Описаны возможности визуализации ЭРМ во время операции. Приведено сравнение результатов операций, включающих окрашивание ЭРМ с помощью ILM-Blue и MembraneBlue-Dual. Показана роль ОКТ в диагностике и лечении ЭРФ. Подробно разобраны возможные осложнения операции, такие как гемофтальм, перфорация сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, дефекты поля зрения. Данный обзор не содержит информацию о лечении сквозных макулярных разрывов.

Ключевые слова: эпиретинальный фиброз, эпиретинальная мембрана, витрэктомия, оптическая когерентная томография, внутренняя пограничная мембрана, осложнения, гемофтальм, отслойка сетчатки, катаракта, офтальмогипертензия, красители, поле зрения.

Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem
S.A. Kochergin, D.G. Alipov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow

This review discusses different approaches of surgical treatment of epiretinal fibrosis in detail. The introduction briefly describes the risk factors and causes of the disease. Each type of operation is analized as well as all the possible options. The results of 25 and 27G vitrectomy are compared, also in this review you can find the comparison of membrane removal without vitrectomy and after subtotal vitrectomy. When ERM is removed without vitrectomy, the risk of cataract appearing, retinal detachment, appearance of visual field defects decreases, but the risk of recurrence of the disease increases. In this article are also given the advantages and disadvantages of ILM-removing during the operation. In particular, the data of meta-analysis is described, that shows that patients’ who ERM was removed together with ILM visual acuity is higher 6 months after surgery, but after 18 months the situation becomes reverse. The possibilities for visualization of ERM during the operation are described. The article describes the features for visualization of ERM during surgery and a comparison of the results of operations involving ERM staining with ILM-Blue and MembraneBlue-Dual. The role of OCT in the diagnostics and treatment of ERF is shown. The possible surgery complications, such as hemophthalmia, retinal perforation, cataract, ocular hypertension, visual field defects are analized. This material does not include information about treatment of full macular hole.

Key words: epiretinal fibrosis, epiretinal membrane, vitrectomy, optical coherence tomography, internal limiting membrane, complications, intraocular hemorrhage, retinal detachment, cataract, ocular hypertension, dyes, visual field.
For citation: Kochergin S.A., Alipov D.G. Surgical treatment of epirethinal fibrosis: a current state of the problem //
RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;1:55-59.

Для цитирования: Хирургическое лечение эпимакулярного фиброза. Современное состояние проблемы. Клиническая офтальмология. 2018;19(1):55-59.

В обзоре рассмотрены подходы к хирургическому лечению эпимакулярного фиброза. Приведены методы диагностики и лечения эпимакулярного фиброза.

Введение

Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) характеризуется образованием эпиретинальной мембраны (ЭРМ) - тонкой прозрачной пленки, появляющейся непосредственно над макулой [1].
По данным McCarty et al. [2], распространенность ЭМФ не превышает 2% среди пациентов в возрасте до 50 лет и достигает 20% среди пациентов 75 лет. Также развитию ЭМФ обычно способствует задняя отслойка стекловидного тела (СТ). В некоторых исследованиях было продемонстрировано, что дополнительным фактором риска развития ЭМФ является гиперхолестеринемия, которая в свою очередь является фоном для структурных изменений сосудов сетчатки [2, 3].
Показано, что болезнь может развиваться на фоне офтальмологических заболеваний, таких как диабетическая
ретинопатия, окклюзия вен сетчатки, отслойка сетчатки, а также после офтальмохирургических вмешательств. Однако в большинстве случаев ЭМФ является идиопатическим [4].
В связи со старением населения проблема диагностики и лечения ЭМФ в последнее время приобретает все большее значение [5, 6]. В настоящий момент единственным эффективным методом лечения ЭМФ является хирургическое вмешательство.

Особенности хирургического лечения

Хирургическое вмешательство при ЭМФ обычно подразумевает обеспечение доступа в витреальную полость посредством установки портов, субтотальную либо частичную витрэктомию, удаление ЭМФ и внутренней пограничной мембраны (ВПМ).

25G и 27G витрэктомия

Введение в клиническую практику витрэктомии с транс-
конъюнктивальными микроразрезами с использованием 25G или 27G инструментария привело к снижению числа послеоперационных осложнений, таких как ранняя послеоперационная гипотония и послеоперационный эндофтальмит, возможно, связанный с микрофильтрацией из относительно крупного 20G разреза [7]. При использовании 25 и 27G инструментария восстановление зрения в послеоперационном периоде происходит быстрее [8]. Для сравнения эффективности и безопасности 25G и 27G витрэктомии было проведено проспективное исследование, в которое было включено 66 пациентов (74 глаза). 25G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 1), 27G витрэктомия была выполнена на 37 глазах 33 пациентов (группа 2). В исследовании оценивались внутриглазное давление (ВГД), острота зрения, толщина центральной зоны сетчатки и продолжительность операции. Средняя продолжительность операции в группе 2 была значимо больше, чем в группе 1. ВГД после операции снижалось в обеих группах (на 9,7 и 8,8 мм рт. ст. соответственно), а на 7-й день после операции возвращалось к прежнему значению. Разница в остроте зрения между группами через 1, 3 и 6 мес. после операции была статистически незначима ( [9].

Роль витрэктомии

При сравнении результатов хирургического удаления ЭМФ и ВПМ с использованием витрэктомии и без нее было показано, что хирургическое вмешательство без витрэктомии позволяет сократить время проведения операции с 19-30 до 7-10 мин, при этом отсутствуют пролиферативные изменения, нередко приводящие к отслойке сетчатки [10]. При сравнении результатов проведения трехпортовой витрэктомии и щадящей двухпортовой хирургии без витрэктомии было показано, что при проведении вмешательства без витрэктомии уменьшается риск развития осложнений: катаракты, дефектов полей зрения [10]. Сходные результаты были получены в исследовании, проведенном в Тамбовском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» (2013) [11]. Однако, по данным некоторых исследователей, при удалении ЭРФ без витрэктомии и окрашивания частота рецидивов заболевания в 3,5 раза превышает подобные показатели при проведении хромовитрэктомии [12].

Пилинг ВПМ

Витрэктомия с пилингом ВПМ применялась в хирургическом лечении ЭМФ в течение многих лет, однако частота рецидивов после проведения успешного хирургического вмешательства варьирует от 10% до 16,3% [13]. H. Liu et al. [14] провели метаанализ данных исследований эффективности витрэктомии с пилингом ВПМ или без него у пациентов с идиопатическим ЭМФ. В метаанализ были включены данные, полученные в 8 исследованиях, результаты которых были опубликованы с 2005 по 2015 г. Все исследования были ретроспективными. Всего были включены данные о 418 пациентах, из которых у 200 была проведена витрэктомия с пилингом ВПМ, а у 218 - витрэктомия без пилинга. Острота зрения через ≤6 мес. и в период от 6 до 12 мес. у пациентов, которым проводилась витрэктомия с пилингом ВПМ, была значимо выше, чем у пациентов, которым не проводили пилинг, однако через 18 мес. острота зрения была выше у пациентов, которым пилинг ВПМ не проводился. Негативное влияние пилинга может быть связано с нерегистрируемым повреждением сетчатки за счет воздействия на Мюллеровские клетки, отростками которых и образована ВПМ.
В другом исследовании было показано, что проведение пилинга ВПМ позволяет избежать развития кистозного макулярного отека у 90% пациентов, в то время как при удалении ЭМФ без пилинга ВПМ кистозный макулярный отек развивается у 56% пациентов [15]. Благоприятные исходы пилинга могут быть объяснены наличием структуры, образованной отростками клеток Мюллера, между слоем нервных волокон сетчатки (СНВС) и ВПМ [16].
Для сравнения исходов хирургического вмешательства после удаления ЭМФ одновременно с пилингом ВПМ или без него было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в которое было включено 102 пациента. Разница в остроте зрения между группой, в которой проводили пилинг ВПМ, и группой, в которой его не проводили, была статистически незначимой (р=0,84). Таким образом, авторы исследования полагают, что пилинг ВПМ не улучшает остроту зрения при удалении ЭМФ [17].

Визуализация

Визуализация сетчатки в ходе хирургического вмешательства осложнена в ряде случаев наличием катаракты. В таких случаях возможно одновременное удаление катаракты и ЭМФ. Для оценки исходов комбинированного хирургического вмешательства с проведением факоэмульсификации и витрэктомии A. Pollack et al. [18] в 2004 г. было проведено ретроспективное исследование. В него были включены данные о 42 пациентах, которым было проведено комбинированное хирургическое вмешательство. Проведение факоэмульсификации облегчает визуализацию заднего отдела глаза и связано с небольшим количеством осложнений (задние синехии - 9,5%, помутнение задней капсулы - 7,1%, смещение ИОЛ - 4,8%).

Хромовитрэктомия

Для визуализации СТ и избирательного контрастирования его структур используются различные биологические и синтетические красители. Это привело к созданию нового подхода к хирургии СТ - хромовитрэктомии, при котором красители вводятся интраоперационно. Данный метод позволяет лучше визуализировать СТ и витреоретинальный интерфейс, что облегчает удаление ЭМФ и ВПМ и снижает риск повреждения сетчатки во время проведения операции [19]. Так, M. Veckeneer et al. в 2014 г. [20] проведено многоцентровое исследование, в котором оценивалась эффективность окрашивания ВПМ и ЭРМ двумя красителями: ILM-Blue (0,025% бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль) и MembraneBlue-Dual (0,15% трипановый синий, 0,025% бриллиантовый синий G, 4% полиэтиленгликоль). В исследование было включено 127 пациентов. В ходе хирургического вмешательства яркое окрашивание облегчало идентификацию и удаление ВПМ и ЭМФ. Острота зрения после хирургического вмешательства улучшилась у 83% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью ILM-Blue, и у 88% пациентов, которым визуализация проводилась с помощью MembraneBlue-Dual. Таким образом, визуализация ЭМФ с помощью красителей позволяет упростить хирургическое вмешательство с увеличением остроты зрения после операции.

Оптическая когерентная томография

Помимо визуализации ЭМФ с помощью красителей возможна также визуализация с помощью ОКТ. Предоперационное проведение ОКТ позволяет хирургу оценить архитектуру и толщину сетчатки и ее анатомическое положение относительно подлежащих структур и гиалоидной ткани [21]. Необходимость в проведении ОКТ перед хирургическим вмешательством оценивалась в исследовании, в которое был включен 121 пациент (123 глаза) с идиопатическим ЭМФ. Доказано, что ОКТ позволяет выявить отслойку эпимакулярной мембраны. В данном исследовании частичная отслойка мембраны была выявлена в 94% случаев и чаще отмечалась в нижнем сегменте. Кроме того, по мнению ряда авторов, после проведения ОКТ нет необходимости в использовании красителей для визуализации мембраны [22]. В настоящее время появилась возможность интраоперационного проведения ОКТ, что позволяет осуществлять эффективный контроль удаления даже неокрашенных мембран [10].

Завершение операции

Хирургические вмешательства по поводу ЭРМ, не сопровождающихся макулярным разрывом, в настоящее время проводятся без тампонады витреальной полости силиконовым маслом либо газо-воздушной смесью. При использовании 25G и 27G витрэктомии ушивание склеростом часто не требуется.

Осложнения хирургического вмешательства

Кровоизлияние в стекловидное тело и под сетчатку, перфорация сетчатки

Для оценки частоты развития данных осложнений в ходе хирургического вмешательства при ЭМФ был проведен метаанализ данных 9 исследований. По данным метаанализа, при витрэктомии частота развития кровоизлияний во время операции составила 0,9% (2015) [23]. При проведении 23G витрэктомии частота ятрогенного повреждения сетчатки, по данным ряда исследований, составляет от 11 до 45% [9, 24]. В проспективном наблюдательном исследовании была проведена оценка факторов риска ятрогенного повреждения сетчатки во время 23G витрэктомии. В исследование были включены данные о 137 пациентах, которым проводилась 23G витрэктомия. Частота перфорации сетчатки во время отделения задней гиалоидной мембраны составила 18,2% [25]. По данным Британской национальной базы данных, наиболее частым осложнением в ходе витреоретинальных хирургических вмешательств является перфорация сетчатки (3,2%). Общая частота развития интраоперационных осложнений при удалении ЭМФ составила 8,55% (2013) [6].

Снижение остроты зрения

Наиболее частое осложнение после хирургического вмешательства по поводу ЭМФ, возможно, связано с тангенциальной тракцией на сетчатку при удалении ЭРМ, а также повреждением нейроэпителия послеоперационным отеком. Так, для оценки факторов риска развития данного осложнения L. Scheerlinck et al. [26] провели систематический обзор данных 19 исследований, в которых оценивалась острота зрения после хирургического удаления ЭМФ. Наиболее важными факторами, влияющими на остроту зрения после операции, являются острота зрения до операции, а также выраженность метоморфопсий. Толщина сетчатки в области центральной ямки не оказывает влияния на остроту зрения после операции [26]. Также доказано, что чем больше острота зрения до операции, тем больше она будет после операции [27].

Прогрессирующая ядерная катаракта

Это частое осложнение хирургического вмешательства, которое развивается у 12,5-63% пациентов после витрэктомии с пилингом ВПМ [27]. Частота развития катаракты после хирургического вмешательства, по мнению ряда авторов, зависит от метода выполнения витрэктомии. Так, в исследовании, в котором сравнивались эффективность и безопасность 25G и 20G витрэктомии, было показано, что частота развития катаракты после проведения 20G витр-
эктомии составляла 20%, а после проведения 25G витр-
эктомии - 6% (р<0,05) [28]. Возможно, данное осложнение связано с более вероятным повреждением передней гиалоидной мембраны при 20G витрэктомии из-за относительно большего интраокулярного ирригационного потока.

Влияние на гидродинамику глаза

Согласно данным одного из исследований, повышение ВГД в послеоперационном периоде отмечалось у 22% пациентов, которым проводилась 20G витрэктомия, и у 2% пациентов, которым проводилась 25G витрэктомия [28].
В исследовании, проведенном K. Mitsui et al., частота развития гипотонии после проведения 27G и 25G витрэктомии составляла 30% и 35% соответственно [29]. В исследовании, в котором сравнивались эффективность и безопасность 20G, 23G и 25G витрэктомии, было продемонстрировано снижение ВГД в раннем послеоперационном периоде у пациентов, которым проводили 23G и 25G витрэктомию, но разница не была статистически значимой. В то же время у пациентов, которым проводили 20G витрэктомию, отмечалось значимое повышение ВГД в первый день после операции по сравнению с таковым до операции [25]. Вероятно, объем и скорость удаления стекловидного тела влияют на гидродинамику глаза в послеоперационном периоде. Следует также отметить, что при выполнении субтотальной витрэктомии существует риск повреждения хрусталика [31].

Отслойка сетчатки

Является достаточно редким осложнением витрэктомии. Так, в исследовании, проведенном во Франции, было показано, что частота отслойки сетчатки после 23G витрэктомии у пациентов с ЭМФ составляла 2,1% и развивалась в среднем через 3,9 мес. после операции. Данное грозное осложнение может быть связано с необнаруженными интраоперационно ятрогенными микроперфорациями на периферии сетчатки, вызванными витрэктомией в области основания СТ [32].

Изменение состояния зрительного нерва

Так, R. Tadayoni et al. описали состояние зрительного нерва после операции по поводу ЭМФ как «разъединение волокон зрительного нерва». Авторы полагают, что изменение зрительного нерва связано с его повреждением при пилинге ВПМ либо с отделением задней гиалоидной мембраны от ДЗН [33]. Позднее подобные изменения волокон зрительного нерва были продемонстрированы при помощи ОКТ [34]. В исследовании, проведенном R.F. Spaide, было показано, что при проведении витрэктомии с пилингом ВПМ у всех пациентов с помощью ОКТ визуализировались «впадины» на внутреннем слое сетчатки по ходу волокон зрительного нерва. Автор полагает, что данная аномалия связана не с повреждением зрительного нерва, а с процессом заживления после операции [35].

Изменения в поле зрения

Развитие дефектов полей зрения после хирургического вмешательства по поводу ЭМФ связано с повреждением СНВС [36, 37]. При удалении эпимакулярных мембран может отмечаться концентрическое сужение полей зрения [37]. В исследовании, проведенном A. Uemuraet al., с участием 16 пациентов, которым выполнялась витрэктомия по поводу ЭМФ, было показано, что дефекты полей зрения отмечались у 57% пациентов, которым проводили витрэктомию с использованием индоцианина зеленого, в то время как у пациентов, которым хромовитрэктомия не проводилась, дефектов полей зрения не было. Очевидно, что токсичность красителя, приводящая к повреждению СНВС, является причиной развития дефектов полей зрения [38]. Подобных эффектов при применении MembraneBlue-Dual, трипанового синего, триамценолона ацетонида не выявлялось.

Заключение

Единственным методом лечения ЭМФ на данный момент является хирургический. В настоящее время применяются различные типы хирургического вмешательства, а также различные способы визуализации СТ и эпимакулярной мембраны, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. После хирургического вмешательства по поводу ЭМФ необходимо тщательное наблюдение в послеоперационном периоде для своевременного выявления и коррекции осложнений. Совершенствование техники вмешательства, а также использование современного оборудования и расходных материалов позволяют минимизировать негативные эффекты от лечения, достигая максимально возможного визуального результата.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Памятка пациентам после операции по поводу макулярного разрыва

1. Сразу после операции на глаз накладывается стерильная повязка, предохраняющая его от возможного загрязнения. На утро следующего за днем операции дня, повязку следует снять, после чего обработать веки (не попадая в глаз) ватным тампоном, смоченным водным 0,02% раствором фурацилина или водным 0.25% раствором левомицетина (приобретаются в аптеке). Повязка не должна быть на глазу постоянно. Это мешает глазу свободно моргать и двигаться. Перерывы в ее ношении следует делать с первого послеоперационного дня.
2. Сразу после операции, как и в восстановительный период могут возникать боли в глазу либо области около глаза (надбровье, висок). Почувствовав болезненность нужно принять таблетку «Кетанова», «Кеторола» или «Анальгина» (способ приема описан в приложенным к препарату инструкциях) и обратиться к ведущему вас врачу.

Период реабилитации

Нижеследующие рекомендации разработаны для большинства прооперированных пациентов и являются общими. В случаях индивидуального (определяется врачом) течения послеоперационного периода, может быть предложена индивидуальная схема лечения и график контрольных осмотров. Уточняйте, пожалуйста, возможные рекомендации каждый раз посещая врача!

Режим. Соблюдение режима в послеоперационный период имеет огромное лечебное значение. Обычно, на завершающем этапе операционного вмешательства в полость глаза вводится специальный рассасывающийся газ. Поэтому, первые 7 дней послеоперационного периода нужно постоянно находиться «лицом вниз». Соблюдения «строгого постельного режима», при этом не требуется. Пациент может лежать, сидеть, ходить, наклонив голову вперед (смотреть в пол или себе под ноги). Поза для сна также должна быть «лежа на животе». Газовый пузырь, при этом, займет максимально верхнее положение и станет оказывать давление на центральную зону сетчатки, помогая закрытию отверстия. Вместе с тем, соблюдение правильного положения во время рассасывания газового пузыря предотвратит его контакт с хрусталиком глаза. Дальнейшие особенности послеоперационного режима, необходимо уточнить у лечащего врача.
Гигиена. Необходимо избегать попадания воды или мыла в глаз при умывании. Мытье головы следует осуществлять путем наклона головы назад. Если попадание воды в прооперированный глаз избежать не удалось, необходимо промыть его водным 0,02% раствором фурацилина или водным 0.25% раствором левомицетина (приобретаются в аптеке).
В оговоренный срок, обязательно посещайте врача!
Повязка. Первые несколько дней после операции рекомендовано ношение на оперированном глазу повязки, защищающей его от пылевых частиц, присутствующих в воздухе, а также воздействия яркого света. Повязку необходимо делать из двух слоев марли и крепить ко лбу сверху брови перед глазом при помощи лейкопластыря, наподобие занавески.
Глазные капли. Они необходимы для ускорения заживления, а также профилактики инфекционных осложнений. Обычно, после проведенной операции, врач назначает закапывание сразу нескольких препаратов: дезинфицирующие средства («Ципрофлоксацин», «Флоксал», «Тобрекс» и пр.), противовоспалительные средства («Наклоф», «Индоколлир» и пр.) либо комбинированные средства («Макситрол», «Тобрадекс» и пр.). Капли, как правило, назначают по убыванию: четырежды в день - первая неделя, трижды в день - вторая неделя, дважды в день - третья неделя, однократно ежедневно - четвертая неделя, затем последует отмена капель. Пожалуйста, уточняйте рекомендации на каждом приеме у врача!

Острота зрения, необходимость очков

Первые послеоперационные дни может отмечаться крайне низкая острота зрения. Это происходит из-за медицинского газа, находящегося в глазу и не пропускающего к сетчатке свет. По мере рассасывания пузыря газа (до 2 недель) в верхней части поля зрения начнется просветление, которое обозначит границу «раздела сред» (жидкость/газ), которая будет менять вслед за движениями головы. Спустя 7-10 дней, в глазу останется менее трети объема газа и станет заметен его единый пузырек, который может раздробиться на мелкие «пузырьки», способные перемещаться в границах всего поля зрения.

Улучшение зрения будет происходить постепенно в течение 2-3 послеоперационных месяцев. В некоторых случаях повышение остроты зрения происходит в течение полугода. Проводить окончательную очковую коррекцию нужно спустя 2-3 месяца от даты проведения операции, хотя эти сроки решаются индивидуально, особенно, если оперирован единственный глаз.

В процессе восстановления зрения у некоторых пациентов иногда возникают искажения предметов и линий, появляется двоение. Обычно, данные симптомы постепенно ослабевают в течение нескольких недель, иногда месяцев.

Возможные осложнения

В некоторых случаях, при расширении газа может повышаться внутриглазное давление (в течение трех суток после операции). Нередко, данный процесс сопровождается болевым синдромом и покраснением глаза. В подобных случаях следует незамедлительно связаться с лечащим врачом.

Макулярный разрыв

Макулярный разрыв - это заболевание, сопровождающееся образованием дефекта в макулярной области сетчатки. На начальных этапах протекает бессимптомно. Клинические проявления обнаруживаются лишь на поздних стациях в виде резкого снижения остроты зрения, образования темного пятна в центральной части поля зрения и появления метаморфопсий. Для диагностики используют как стандартные исследования (визометрию, тонометрию, биомикроскопию), так и дополнительные методики (УЗИ глаза, флюоресцентную ангиографию, оптическую когерентную томографию). Лечение только хирургическое, применяют различные методики витреоэктомий.

Общие сведения

Макулярный разрыв - это патологическое состояние сетчатки глаза, при котором от натяжения преретинальных слоёв стекловидного тела образуется дефект в макулярной области, приводящий к резкому снижению зрения. Макула - центральная часть ретинальной оболочки глаза, отвечающая за центральное зрение. Визуализируется в виде желтого пятна диаметром не более 2 мм. Разрыв в макуле считается частой причиной стойкого и безвозвратного снижения зрения среди лиц старше 60 лет. Впервые в офтальмологии эта патология была описана в Германии в 1869г. Распространенность в общей популяции населения: 0,07 0,2% — среди лиц старше 40 лет, и 0,8% случаев — среди лиц старше 75 лет. Встречается преимущественно у женщин. Течение процесса двухстороннее. Заболевание является инвалидизирующим и существенно снижает качество жизни пациентов.

Причины

Ведущую роль в патогенезе макулярного разрыва играет тракция, возникающая на задней поверхности стекловидного тела (СТ). На начальных стадиях формирования макулярного разрыва образуется частичная отслойка СТ, при которой сохраняется прикрепление витреального тяжа к месту выхода зрительного нерва и в фовеолярной области. Такое состояние стекловидного тела вызывает непосредственное тракционное воздействие на макулярную часть сетчатки и является основной причиной образования дефекта в макуле.

К факторам риска развития макулярного разрыва относят пожилой возраст (происходят возрастные изменения в структуре стекловидного тела), травмы глаза и головы (могут вызвать образование макулярного дефекта в результате отрыва витреального тяжа), дегенеративную миопию высокой степени, тяжелые физические нагрузки, наличие гипертонической болезни и частные стрессовые ситуации.

Классификация

В зависимости от патологических изменений в макуле выделяют следующие стадии:

Стадия предразрыва. Является начальной фазой образования дефекта в макуле, когда под действием тракций со стороны задней пограничной мембраны стекловидного тела натягивается фовеолярная сетчатка. Образуется так называемая интраретинальная киста.
Стадия ламеллярного разрыва. Происходит дальнейшее поражение макулярной области сетчатой оболочки глаза с сохранением фоторецепторного слоя. Ламеллярные разрывы формируются в 2 этапа: вначале образуется межретинальная киста между слоями сетчатки глаза (внутренним ядерным и наружным слоем волокон Генле), затем под воздействием тракции происходит отрыв одной из стенок кисты, возникает несквозной разрыв в макулярной области.
Стадия разрыва макулы (сквозной дефект). Определяется наличием отверстия в макулярной области сетчатки округлой формы, чаще всего сопровождается образованием субретинального отека вокруг дефекта макулы.

Симптомы и диагностика макулярного разрыва

Клинические проявления макулярного разрыва зависят от стадии заболевания. На стадии предразрыва пациент обычно не предъявляет никаких жалоб. Патология выявляется случайно и чаще обнаруживается у пациентов с дефектом в макуле на другом глазу. На стадии ламеллярного разрыва происходит незначительное снижение остроты зрения, появляются метаморфопсии (нарушение восприятия форм и размеров предметов в пространстве). Пациенты, как правило, обращаются к врачу-офтальмологу на стадии сквозного разрыва, когда острота зрения стойко снижена до сотых или светопроекции, либо при появлении абсолютной скотомы в центре поля зрения (отсутствие зрения в определенной области, воспринимается как черное пятно).

Для диагностики используют стандартные методы обследования: визометрию, тонографию, офтальмоскопию, биомикроскопию с помощью щелевой лампы. Из дополнительных методов применяют компьютерную периметрию (для определения дефектов в поле зрения) и УЗИ глаза (для диагностики изменений в стекловидном теле). Флюоресцентная ангиография выявляет пораженный участок гиперфлюоренценции и место разрыва. Оптическая когерентная томография макулы является золотым стандартом при данной патологии. Позволяет точно визуализировать изменения в толщине макулярной области сетчатки и определить размеры макулярного разрыва.

Лечение и профилактика макулярного разрыва

Лечение только хирургическое. Используют витреоретинальные вмешательства в сочетании с удалением внутренней гиалоидной мембраны сетчатки и последующим заполнением витреальной полости воздухом или газом. Традиционная витрэктомия характеризуется удалением нескольких слоев стекловидного тела и внутренней гиалоидной пластинки с последующим введением специального газа. При разрывах в макуле более 500 мкм рекомендуют проводить силиконовую тампонаду витреоретинальной полости. В послеоперационном периоде пациенту необходимо находиться в положении лицом книзу. При успешном проведении операции значительное повышение зрения отмечается у 70% пациентов. Осложнения при макулярных разрывах могут возникать в результате проведения витрэктомии. Проявляются в виде тотальной отслойки сетчатки, формирования дефектов в поле зрения или развития катаракты.

Профилактика макулярных разрывов заключается в регулярном посещении врача-офтальмолога, особенно после 60 лет. При наличии миопии высокой степени следует максимально исключить тяжелые физические нагрузки, стрессовые ситуации на работе и дома. При повышении артериального давления рекомендуется принимать лекарственные препараты для его стабилизации. Нужно избегать травм глаза и головы. После перенесенного успешного лечения макулярного разрыва необходимо регулярно наблюдаться у офтальмолога для своевременного обнаружения возможных новых разрывов.

Эффективность и безопасность различных методик хирургического лечения эпимакулярного фиброза

Эпимакулярный фиброз (ЭМФ) - полиэтиологическое заболевание, при котором на поверхности сетчатки формируется аваскулярное фиброзно-клеточное образование - эпиретинальная мембрана (ЭРМ), что может приводить к различным нарушениям зрения (снижение остроты, метаморфопсии, фотопсии) [4, 8, 17, 22].

Среди основных причин ЭМФ эксперты выделяют пролиферативные ретинопатии, воспалительные процессы, травматические повреждения глаза, отслойку сетчатки. Вместе с тем, в большинстве случаев ЭМФ четкая этиология не прослеживается, такой фиброз называют идиопатическим [16]. Основными факторами риска развития ЭМФ, по данным эпидемиологических исследований, являются возраст (распространенность у пациентов старше 63 лет может достигать 34,1%), этническая принадлежность (лица монголоидной расы имеют более выраженную предрасположенность), задняя отслойка стекловидного тела (распространенность при ЭМФ варьирует в диапазоне 75-93%), гиперхолестеринемия и некоторые другие [10, 19, 21].

Современные инструментальные методы (оптическая когерентная томография, микропериметрия и др.) обладают высокой чувствительностью и специфичностью и позволяют достоверно диагностировать ЭМФ в большинстве клинических случаев. Однако хирургическое лечение патологии макулярной области сопряжено с риском возникновения послеоперационных осложнений, например, появлением дефектов полей зрения [5].

Поскольку консервативные методы терапии ЭМФ к настоящему моменту не разработаны, решение данной проблемы возможно исключительно хирургическим путем [3]. При этом все существующие методики обладают как существенными преимуществами, так и определенными недостатками, которые не позволяют выделить какой-либо один универсальный подход.

С семидесятых годов прошлого века основным подходом к хирургическому лечению ЭМФ является витрэктомия с пилингом эпиретинальной мембраны [18]. В исследованиях отмечены высокая частота улучшения зрения (до 90%) и низкий риск рецидивов после успешного проведения подобных вмешательств [9]. Основным преимуществом витрэктомии является полное элиминирование тракционных воздействий на макулу со стороны стекловидного тела. Кроме того, эксперты отмечают, что удаление последнего повышает безопасность механических аспектов последующего удаления самой мембраны.

В настоящий момент отдается предпочтение использованию инструментария меньшего размера (25G, 27G), благодаря которому обеспечивается малоинвазивный трансконъюнктивальный доступ, уменьшение частоты осложнений и быстрое заживление раневых поверхностей [1, 14, 15, 20]. Кроме того, в литературе описано улучшение хирургических исходов после интравитреального введения стероидов и красителей (например, триамцинолона и бриллиантовой сини) [7, 25].

Следует отметить, что выполнение витрэктомии сопровождается повышением риска развития катаракты, появлением ятрогенных разрывов сетчатки, а также нарушением внутриглазной гидродинамики. Именно поэтому некоторые специалисты предпочитают выполнять пилинг эпиретинальной мембраны без витрэктомии [2].

Также существует особый метод хирургического лечения ЭМФ - локальная витрэктомия, при котором происходит лишь частичное удаление стекловидного тела, что обеспечивает меньшую травматичность вмешательства и, как следствие, более благоприятный профиль безопасности. Нами был накоплен значительный положительный клинический опыт применения локальной витрэктомии у пациентов с ЭМФ, однако эффективность и безопасность данной методики нуждались в подтверждении с позиций доказательной медицины. В этой связи было решено провести интервенционное клиническое исследование с целью оценки эффективности трех различных методик хирургического лечения эпимакулярного фиброза. Подобных исследований в доступной литературе нет.

Оценка эффективности и безопасности трех различных хирургических методик лечения ЭМФ (удаление ЭРМ после субтотальной витрэктомии, удаление ЭРМ после локальной витрэктомии, удаление эпимакулярной мембраны без витрэктомии).

Материал и методы

Исследование проводилось на базе кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в офтальмологическом стационаре ГБУЗ ГКБ им. С.П. Боткина филиала № 1. С точки зрения дизайна это было одноцентровое открытое проспективное нерандомизированное интервенционное клиническое исследование с параллельными группами.

В исследование в общей сложности было включено 80 пациентов (80 глаз), среди них 55 женщин и 25 мужчин. Средний возраст участников исследования составил 68 лет с доверительным 95% интервалом от 66 до 70 лет. Пациенты находились на стационарном лечении в период с 2015 по 2017 гг.

Критериями исключения стали сквозные макулярные разрывы любых стадий, любые формы глаукомы, острой сосудистой патологии сетчатки, диабетической ретинопатии, а также отслойки сетчатки, воспалительные процессы, операции, травмы глаз в анамнезе. Таким образом, эпиретинальный фиброз был идиопатическим.

Также были исключены пациенты с хроническими заболеваниями в стадии суб- и декомпенсации, в том числе бронхиальной астмой тяжелого течения, сахарным диабетом, артериальной гипертензией III ст., ревматоидным артритом, заболеваниями крови.

Пациенты были разделены на 3 группы: 1) глаза с удаленной ЭРМ без витрэктомии (n=20), 2) глаза с удаленной ЭРМ после субтотальной витрэктомии (n=30), 3) глаза с удаленной ЭРМ после локальной витрэктомии (n=30). Группы статистически не различались по возрасту и полу.

В ходе исследования применялось следующее оборудование: проектор для визометрии Tomey TCP-1000 (Япония), бесконтактный тонометр Huvitz HNT-7000 (Республика Корея), биомикроскоп Topcon SL-1E (Япония), прибор для ультразвуковой эхографии глаза Tomey UD-6000 (Япония), оптический когерентный томограф Cirrus, компьютерный периметр Humpfrey, Zeiss (США), микропериметр Centervue Maia (Италия). Хирургические вмешательства выполнялись одним хирургом с использованием стандартного сертифицированного оборудования (витреомашина Constellation производства Alcon, США).

Анестезиологическое пособие во всех случаях выполнялось одинаково и представляло собой местную анестезию в комбинации с внутривенной аналогоседацией.

Ход хирургического вмешательства:

1. Без проведения витрэктомии: установка двух 25G-портов, удаление ЭРМ единым блоком с внутренней пограничной мембраной (ВПМ), без окрашивания (среднее время вмешательства - 8 минут).

2. Удаление ЭРМ после субтотальной витрэктомии: установка трех 25G-портов, индукция полной ЗОСТ, проведение субтотальной витрэктомии, послойное окрашивание с помощью Membrane Blue Dual, удаление ЭРМ, затем ВПМ (среднее время вмешательства - 32 минуты).

3. Удаление ЭРМ после локальной витрэктомии: установка трех 25G-портов, индукция ЗОСТ в макулярной области, локальная витрэктомия в пределах сосудистых аркад, исключая зону над ДЗН (около 15% от общего объема стекловидного тела), послойное окрашивание с помощью Membrane Blue Dual, удаление ЭРМ, затем ВПМ (среднее время вмешательства - 18 минут). Тампонада витреальной полости силиконовым маслом либо газо-воздушной смесью ни в одном из случаев не выполнялась.

Проводился динамический мониторинг следующих офтальмологических показателей: максимально корригированная острота зрения (далее - МКОЗ), светочувствительность центральной зоны сетчатки, толщина сетчатки и некоторых ее слоев (в т.ч. слоя нервных волокон в различных секторах, далее СНВС) по данным ОКТ, внутриглазное давление (далее - ВГД), размеры экскавации ДЗН, светочувствительность периферических зон сетчатки, а также критическая частота слияния мельканий (далее - КЧСМ). Временные точки измерений: до операции, стандартный послеоперационный осмотр и выполнение ОКТ макулярной области в первые сутки после операции, контрольный осмотр через 7 дней, весь комплекс обследования через 1, 3, 6 и 12 мес. после вмешательства.

Исходная база данных составлялась с использованием мощностей программы Microsoft Excel. Описательная статистика (частоты, средние значения, стандартные отклонения) и сравнительный анализ проводились с помощью ПО IBM SPSS Statistics. В ходе выполнения статистических операций применялись χ²-критерий (при сравнении номинальных переменных), а также U-критерий Манна-Уитни (при сравнении непрерывных переменных внутри одной группы) и критерий Краскела-Уоллиса (при межгрупповом сравнении непрерывных переменных). Достоверность различий в оцениваемых показателях констатировалась при значении p

Все пациенты были выписаны на следующий день после операции, проводилась стандартная местная капельная противовоспалительная, антибактериальная терапия. Ни в одной из групп, как во время операции, так и в послеоперационном периоде, не было отмечено геморрагических, воспалительных осложнений, отслоек сетчатки.

Динамика показателей в группе удаления ЭРМ без витрэктомии. Статистически значимое увеличение МКОЗ было зафиксировано уже в первой временной точке (0,378±0,2 против 0,286±0,2 до вмешательства, p=0,041), и в дальнейшем значение данного показателя продолжило нарастать, достигнув к концу периода наблюдения величины 0,63±0,2 (динамика за 12 мес. +0,344).

Светочувствительность макулы, измеренная микропериметром MAIA, возросла за 12 мес. на 2,21 дБ, порог статистической значимости был преодолен в последних двух точках (p=0,008 и 0,000 соответственно).

Толщина сетчатки прогрессивно снижалась в течение всего периода наблюдения (с 462,4±57,1 мкм исходно до 363,9±49,3 мкм через 12 мес.).

Значение КЧСМ снизилось за год на -1,7 Гц с 37,6±1,5 до 35,9±2,2 Гц, различия были статистически значимыми в каждой временной точке.

Набор в группу 1 был завершен досрочно вследствие высокой частоты рецидивов ЭМФ - у 6 из 20 прооперированных пациентов выявлен рецидив в сроки от 3 до 6 мес. Изменения других оцениваемых показателей представлены в табл. 1.

Динамика показателей в группе удаления ЭРМ после субтотальной витрэктомии. Среди пациентов второй группы было отмечено последовательное увеличение МКОЗ (с 0,38±0,2 до 0,71±0,2) и светочувствительности макулы (с 20,2±2,9 до 23,7±2,6 дБ), при этом изменения данных показателей были статистически значимы в каждой временной точке.

Толщина сетчатки в целом снизилась с 442,7±59,4 до 362,1±32,9 мкм (p=0,000), а слоя нервных волокон в темпоральном секторе - с 79,4±20,2 до 56,9±9,6 мкм (наибольшее падение среди трех групп).

Динамика показателей в группе удаления ЭРМ после локальной витрэктомии. Как и в двух других группах, у пациентов, которым была выполнена локальная витрэктомия, значения МКОЗ и светочувствительности макулы достоверно увеличились к концу периода наблюдения (на +0,13 и +2,44 соответственно, p=0,000), а толщина сетчатки снизилась (-77,4 мкм) (p

Существенным отличием явилась динамика ВГД, которое, в отличие от первой и второй групп, в данном случае достоверно снизилось (с 16,5±3,1 ммHg исходно до 14,6±2,7 ммHg в конце периода наблюдения, p=0,000).

Кроме того, не было выявлено снижение светочувствительности периферических зон сетчатки, а изменения экскавации ДЗН и СНВС были значительно меньшими по сравнению с группой субтотальной витрэктомии (см. табл. 3).

В группе субтотальной витрэктомии хирургическое лечение катаракты потребовалось 14 пациентам (47%), в группе локальной витрэктомии - 5 (15%). Пациентам первой группы хирургическое лечение катаракты не потребовалось.

Все три вмешательства следует признать эффективными. Во всех случаях отмечено достоверное увеличение остроты зрения, светочувствительности центральной зоны сетчатки, а также уменьшение толщины центральной зоны сетчатки за счет элиминации тракционных воздействий ЭРМ и уменьшения интраретинального отека.

В группе удаления ЭРМ без витрэктомии негативным следует признать значительное количество рецидивов заболевания. Данное осложнение, по всей видимости, может быть связано с неполным удалением ВПМ при удалении ЭРМ единым блоком с ней и при отсутствии окрашивания. Важность окрашивания, а также возможности рецидива мембран после удаления без витрэктомии отмечается и в других исследованиях [6, 23]. Следует отметить, что рецидив не сопровождался повторным снижением зрения, но у пациентов сохранялись жалобы на метоморфопсии.

Витрэктомия приводит к нарушению внутриглазной гидродинамики, что выражается в увеличении ВГД к 12 мес. наблюдения лишь в группе субтотальной витрэктомии. Показатели не превышают верхней границы нормы, однако саму тенденцию следует признать негативной. Существует несколько теорий влияния авитрии на ВГД. Согласно одной из них, после проведения витрэктомии в витреальной полости возрастает парциальное давление кислорода, затем повышается оно и в передней камере, что негативно влияет на трабекулярный аппарат [12]. По данным литературы в дальнейшем может развиваться открытоугольная глаукома [11, 12].

Увеличение ВГД, экскавации ДЗН, уменьшение толщины СНВС, снижение светочувствительности периферических зон сетчатки могут быть первичной манифестацией негативного влияния авитрии на состояние глаза и получить свое дальнейшее развитие в дальнейшем.

Субтотальная витрэктомия приводит к прогрессированию катаракты, что, вероятно, связано с нарушением структуры передней гиалоидной мембраны [24].

Локальная витрэктомия продемонстрировала ряд преимуществ. По сравнению с субтотальной витрэктомией методика является значительно менее времязатратной.

Кроме того, развитие катаракты в послеоперационном периоде оказалось менее выражено в группе локальной витрэктомии, что, вероятно, связано с тем, что значительная часть стекловидного тела, в том числе прилежащая к передней гиалоидной мембране, сохраняется. Сравнение же с группой «без витрэктомии» выявило значительное превосходство локальной витрэктомии с точки зрения риска рецидивирования ЭМФ, что во многом является определяющим фактором при выборе вмешательства.

В дополнение к вышесказанному следует отметить, что только в третьей группе было зафиксировано статистически достоверное снижение ВГД, что не только свидетельствует об отсутствии негативного влияния локальной витрэктомии на внутриглазную гидродинамику, но и, напротив, может указывать на определенный протективный эффект данного вмешательства.

Также обращает на себя внимание более щадящее воздействие локальной витрэктомии на микроанатомическую структуру сетчатки и ее слоев, а также на ДЗН, что закономерно отразилось на динамике периферических полей зрения, показатели которых (по данным компьютерной периметрии) по итогам периода наблюдения не ухудшились, в отличие от группы субтотальной витрэктомии.

1. Субтотальная витрэктомия с пилингом эпиретинальной мембраны эффективна (рост остроты зрения на 30%), однако данное вмешательство повышает риск развития катаракты (47% пациентов оперированы по поводу катаракты), негативно влияет на зрительный нерв (снижение КЧСМ на 4 Гц, увеличение экскавации ДЗН) и внутриглазное давление (стойкое увеличение ВГД к 12 мес. на 2 мм рт.ст.), а также, возможно, снижает светочувствительность периферической зоны сетчатки (-17 Дб в верхне-височном (ST) квадранте).

2. Удаление мембраны без витрэктомии позволяет избежать вышеупомянутых осложнений, однако сопряжено с высокой частотой рецидивирования (6 из 20 пациентов имели рецидив, сохранение жалоб), что связано со сложностью выполнения и в значительной степени ограничивает применение данного метода.

3. Локальная витрэктомия продемонстрировала наиболее оптимальный баланс между эффективностью, безопасностью, риском рецидивирования и сложностью выполнения (отсутствие повышения ВГД, менее выраженное негативное влияние на ДЗН и СНВС, отсутствие рецидивов, низкий процент развития катаракты - 15%).

Лечение разрыва сетчатки глаза

Разрыв сетчатки глаза — это нарушение ее целостности и гибель нервных клеток и фоторецепторов. Дальнейшее развитие этого процесса может привести к частичной или полной утрате зрительной функции, поэтому при появлении первых симптомов разрыва сетчатки необходимо обращаться к офтальмологу.

Предлагаем следующие эффективные хирургические методы лечения разрыва сетчатки:

лазерная коагуляция;
криохирургическое лечение;
пломбирование силиконовой пломбой;
витрэктомия (удаление стекловидного тела).

Сетчатка - глазная оболочка толщиной в примерно 200 мкм на разных участках. Она состоит их светочувствительных клеток-фоторецепторов и нервных клеток. Фоторецепторы колбочки концентрируются в макуле сетчатки, расположенной в центре, а палочки — по всей площади ткани. Колбочки отвечают за восприятие цвета, а палочки за периферийное зрение.

Острота и четкость зрения зависит от состояния всей сложной структуры сетчатки глаза, поэтому если происходят микротравмы или разрывы, человек рискует утратить качество зрения или лишиться его вовсе.

Сетчатка глаза прикреплена к стекловидному телу, которое с возрастом или вследствие травм и заболеваний разжижается и отслаивается от сетчатки, образуя полости и микротрещины. В зависимости от их локализации различают центральные и периферические разрывы.

Симптомы разрыва сетчатки

Разрыв сетчатки может никак не проявляться первое время либо показывать слабо выраженные симптомы. Рекомендуем все же обращать пристальное внимание к любым изменениям зрения и своевременно проходить медосмотр у офтальмолога: чем раньше выявлено нарушение целостности сетчатки глаза, тем легче ее восстановить, сохранив зрение.

Симптомами разрыва сетчатки являются:

• вспышки, точки, мушки и другие явления, мелькающие перед глазами,

• ухудшение четкости зрения, размытость картинки,

• ощущение пелены по всей поверхности глаза или на участках,

• выпадение фрагментов из поля зрения.

Эти признаки сигнализируют о том, что ретина отслаивается и часть зрительных клеток перестает нормально функционировать.

Запишитесь на консультацию и узнайте больше
о подготовке и послеоперационном периоде

Причины и последствия разрыва сетчатки

Причинами разрыва сетчатки могут стать любые факторы, влияющие на структуру сетчатки и ретины. Это механические повреждения головы и глаз, травмы, сотрясения, близорукость, дистрофия сетчатки, сильный стресс, непомерные физические нагрузки, повышенное артериальное давление.

Обязателен неотложный осмотр после даже незначительного падения с высоты или мелких дорожных аварий — даже от слабого удара возможен сильный разрыв сетчатки.

Нарушение целостности сетчатки приводит к отмиранию зрительных фоторецепторов и падению зрения вплоть до полной слепоты. Не допустить такой сценарий позволяет регулярное наблюдение у офтальмолога и обращение к врачам при любом дискомфорте в области глаз.

Строение сетчатки предполагает плотный контакт ретины с сосудистой оболочкой, это обеспечивает питание и кровоснабжение. Отслойка сетчатки приводит к потере этого контакта и отмиранию тканей — необратимой слепоте.

Узнайте больше о лечении сетчатки глаза при разрыве

Диагностика и лечение сетчатки глаза

Выбор вида лечения разрыва сетчатки глаза зависит от результата диагностики, стадии патологии, возраста и состояния пациента. Специалисты клиники доктора Шиловой располагают самыми точными технологиями оценки состояния зрительной системы и оборудованием для проведения лечения.

• лазерная коагуляция предполагает создание новых мест крепления сетчатки в области разрывов, при этом изолируются патологические участки и блокируется увеличение разрыва,

• криохирургическое лечение создает барьер по такому же принципу, что и коагуляция, но с применением низких температур,

• пломбирование силиконовой пломбой наружной части глаза позволяет скорректировать прилегание сетчатки к внутренней оболочке,

• витрэктомия означает удаление стекловидного тела, при необходимости уничтожение спаек и мембран и последующее введение в полученную полость заднего отрезка специальной жидкости или газа для расправления сетчатки и плотного смыкания с внутренними оболочками.

Все манипуляции проводятся быстро и безболезненно, под капельной анестезией без госпитализации. В тот же день пациент может ехать домой и придерживаться рекомендаций врача для скорейшего восстановления (применение противовоспалительных капель и соблюдение режима).

Читайте также: