Хирургическая анатомия шеи. Основные ориентиры

Обновлено: 27.09.2024

Утверждение на заседании № ___ кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии от _____ 2013г.

1.Тема и ее актуальность:

Знание топографической анатомии области шеи (органов, сосудисто-нервных пучков, фасций, клетчаточных пространств) имеет большое значение в практической медицине, в связи с неуклонным ростом онкопатологии органов шеи (гортани, щитовидной железы, пищевода), заболеваний воспалительного характера и травм.

2. Учебные цели:

Для формирований профессиональных компетенций студент должензнать:

1.Области и границы изучаемой области

2.Топографию органов шеи, фасций, ход сосудисто-нервных пучков.

3.Особенности фасций шеи, значение их при оперативных доступах.

Для формирований профессиональных компетенций студент долженуметь:

1. Вагосимпатическую блокаду.

2. Анестезию шейного сплетения.

3. Анестезию плечевого сплетения.

4. Обнажение общей сонной артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва.

5. Обнажение внутренней и наружной сонных артерий.

6. Обнажение грудобрюшного нерва.

7. Обнажение подключичных сосудов и плечевого сплетения разрезов выше ключицы.

8. Трахеотомию, трахеостомию, крико-коникотомию.

9. Показать и разобрать клетчаточные пространства шеи и роль их при распространении гнойников;

3.Материалы для самоподготовки к освоению данной темы:

Вопросы для самоподготовки:

2. Деление шеи на области

3. Фасции шеи по Шевкуненко В. Н.

4. Топография органов шеи

5. Топография основного СНП шеи, доступы к СНП шеи

6. Разрезы на шеи при гнойно-воспалительных процессах.

7. Трахеотомия, трахеостомия, крико-коникотомия.

4. Вид занятия:Практическое занятие.

5. Продолжительность занятия:4 академических часа.

6. Оснащение: Таблицы по теме. Препараты горизонтальных распилов

шеи с фасциями и клетчаточными пространствами, муляж с мышцами шеи и треугольниками, щитовидная железа с сосудами, препарат передней и задней лестничных щелей с сосудисто-нервным пучком. Труп для выполнения операций, инструменты.

7. Содержание занятия:

7.1 - контроль исходного уровня знаний и умений.

1. Шея - часть тела, расположенная между головой и грудной клеткой, она имеет следующие границы:

г - все указанные границы

2. Шея, условно, делится на передний и задний отделы:

а - условной фронтальной плоскостью, проходящей кпереди от трапециевидной линии.

в - фронтальными отрогами второй фасции шеи, прикрепляющимися поперечным отросткам шейных позвонков

3. Передний отдел включает:

а - органы шеи: гортань, трахею, глотку, пищевод

б - щитовидную и паращитовидные железы

в - медиальный треугольник шеи

г - все треугольники шеи

4. Перстневидный хрящ является важным ориентиром для определения уровня:

а - переход гортани в трахею

б - переход глотки в пищевод

в - проекции шестого шейного позвонка

г - всех указанных образований

5. Подключичные артерия и вена в латеральном треугольнике шеи проецируются:

а - сразу над верхним краем середины ключицы

в - на медиальную треть ключицы

с - на все указанные образования

6. Стволы плечевого сплетения проецируются по отношению к подключичным сосудам:

а - кнаружи и кверху

в - кнутри и книзу

с - во всех указанных направлениях

7. Укажите функции гортани

7.2 - Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения материала

Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области.

В передней области шеи расположены жизненно-важные органы и сосудисто-нервные пучки.

На шее согласно классификации В.Н.Шевкуненко на шее выделяют 5 фасций:

1) поверхностная фасция

2) поверхностный листок собственной фасции

3) глубокий листок собственной фасции

4) внутри шейная фасция

5) предпозвоночная фасция

Среди глубоких образований шеи основным элементом является основной сосудисто-нервный пучок шеи. В его состав входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв.

- поднижнечелюстная слюнная железа

- основной сосудисто-нервный пучок шеи

Топографию органов шеи, фасций, ход сосудисто-нервных пучков. Особенности фасций шеи, значение их при оперативных доступах.

При разборе топографии шеи обращается особое внимание на фасции шеи, их особенности и межфасциальные клетчаточные пространства, связь их с другими клетчаточными пространствами и пути распространения гнойников. Отмечаются границы треугольников шеи и различная выраженность фасций в разных треугольниках,

Доступы к сосудисто-нервным образованиям шеи: слом, проекционные линии, особенности расположения элементов сосудисто-нервных пучков: общей, наружной и внутренней сонных артерии, внутренней яремной вены и блуждающего нерва, пограничного симпатического ствола, подключичной артерии, вены, плечевого сплетения и грудобрюшного нерва. Студентам предлагается сделать схематический рисунок горизонтального среза шеи

на уровне 5-6 шейных позвонков. Разбирается топография щитовидной железы, отмечается опасная зона ее, задне-медиальный отдел боковых долей, где проходит возвратный гортанный нерв и располагаются паращитовидные железы.

Указывается на осложнения при струмэктомии.

Далее разбираются техника ваго-симпатической блокады по А.В. Вишневскому, анестезии шейного и плечевого сплетений. Отмечаются проекционные линии для обнажения главного сосудисто-нервного пучка шеи, подключичной артерии, грудобрюшного нерва.

Указывается на слои при обнажении указанных образований и взаимоотношения элементов сосудисто-нервных пучков, топографо-анатомические отличия наружной и внутренней сонных артерий, возможные ошибки и осложнения.

Студент должен хорошо представлять технику верхней и нижней трахеотомии, их различие, подробно разбираются слои, которые рассекаются при верхней и нижней трахеотомии.

Далее студенты приступают к выполнению операций.

7.3 - Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

- доступы к сосудисто-нервным образованиям шеи

- техника ваго-симпатической блокады по А.В. Вишневскому, анестезия шейного и плечевого сплетений

- технику верхней и нижней трахеотомии, их различие, преимущества и недостатки

7.4. . Самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

7.5. Контрольконечного уровня усвоения темы

1. Укажите ответы, где правильно указаны образования, ограничивающие шею от головы.

A. Нижний край нижней челюсти, верхушка сосцевидного отростка, верхняя выйная линия,
наружный затылочный бугор.

Б. Горизонтальная плоскость, проходящая по нижнему краю нижней челюсти.

B. Фронтальная плоскость, проходящая через поперечные отростки шейных позвонков.

Г. Горизонтальная плоскость, проходящая на уровне С₇ и вырезки грудины.

Д. Горизонтальная плоскость, проходящая через вырезку грудины и верхний край ключицы.

2. Укажите ответы, где правильно указаны образования, ограничивающие медиальный треугольник шеи.

A. Край нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидная мышца, белая линия шеи.

Б. Заднее брюшко двубрюшной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, срединная линия шеи.

B. Край нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидная мышца, верхнее брюшко лопаточ-но-подъязычной мышцы.

Г. Заднее брюшко двубрюшной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Д. Горизонтальная линия, проведённая по подъязычной кости, белая линия шеи, трапециевидная мышца.

3. Укажите ответы, где правильно указаны образования, ограничивающие латеральный шейный треугольник.

A. Край нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца.

Б. Заднее брюшко двубрюшной мышцы, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца.

B. Край нижней челюсти, грудино-ключично-сосцевидная мышца, нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы.

Г. Ключица, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца.

Д. Горизонтальная линия, проведённая по подъязычной кости, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца.

4. Укажите анатомические образования, находящиеся в пределах медиального треугольника шеи.

A Общая сонная артерия.
Б. Блуждающий нерв.

B. Внутренняя сонная артерия.

Г. Медиальные надключичные нервы.

5. Укажите анатомические образования, находящиеся в пределах латерального треугольника шеи.

A. Подключичная артерия.

Б. Наружная сонная артерия.

B. Подключичная вена.
Г. Плечевое сплетение.

Д. Ветви шейного сплетения.

6. Какими анатомическими образованиями ограниченподнижнечелюстной треугольник?

A. мКраем нижней челюсти.

Б. Передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы

B. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Г. Обоими брюшками двубрюшной мышцы.

Д. Свободным краем челюстно-подъязычной мышцы.

7. Какими анатомическими образованиями ограничен сонный треугольник?

A. Задним брюшком двубрюшной мышцы.

Б. Передним краем грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы.

B. Задним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Г. Нижним краем нижней челюсти.

Д. Верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Е. Срединной линией шеи.

8. Какими анатомическими образованиями ограничен лопаточно-трапепиевидный треугольник?

Б. Трапециевидной мышцей.

B. Нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы.

Г. Грудино-ключично-сосцевидной мышцей.

Д. Задним брюшком двубрюшной мышцы.

9. Какие образования расположены в надгрудинном межапоневротическом пространстве?

A. Наружные яремные вены.
Б. Лимфатические узлы.

B. Передние яремные вены.
Г. Венозная яремная дуга.

10. Укажите границы предвисперального пространства.

A. От края нижней челюсти до вырезки грудины и ключиц.

Б. От края нижней челюсти до подъязычной кости.

B. От подъязычной кости до вырезки грудины и ключиц.

Г. От верхнего края щитовидного хряша до вырезки грудины и ключиц.

Д. От края нижней челюсти до верхнего края щитовидного хряща.

11. Какие клетчаточные пространства сообщаются с органами переднего средостения?

A. Надгрудинное межапоневротическое пространство.

Б. Предвисцеральное пространство.

B. Позадивисцеральное пространство.
Г. Заглоточное пространство.

12. Границы подподъязычной области.

A. Подъязычная кость и заднее брюшко двубрюшной мышцы.

Б. Передние края грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы.

B. Горизонтальная линия, проводимая на уровне щитовидного хряща.

Г. Нижний край нижней челюсти.

Е, Передние края трапециевидных мышц.

13. Перечислите хрящи гортани.

A. Подъязычный.
Б. Надгортанник.

B. Щитовидный.
Г. Перстневидный.
Д. Черпаловидный.
Е. Крючковидный.
Ж. Головчатый.

14. Синтопия шейного отдела трахеи.

A. Спереди — перешеек щитовидной железы.

Б. Спереди и с боков — доли щитовидной железы.

B. Сзади — пищевод.

Г. На уровне яремной вырезки примыкают общие сонные артерии.

Д. Внутренние сонные артерии.

Е. Наружные сонные артерии.

15. Укажите артерии, принимающие участие в кровоснабжении щитовидной железы.

А Верхние щитовидные артерии.

Б. Нижние щитовидные артерии.

В. Средние щитовидные артерии.

Г. Возвратная щитовидная артерия.

Д. Низшая щитовидная артерия.

16. Какие образования составляют лимфоэпителиальное глоточное кольцо?

А Глоточная миндалина.

Б. Нёбная миндалина.

В. Трубная миндалина.

Г. Поднижнечелюстная миндалина.

Д. Подъязычная миндалина.

Е. Язычная миндалина.

17. Источники иннервации шейного отдела пищевода.

A. Блуждающий нерв.

Б. Языкоглоточный нерв.

B. Шейные узлы симпатического ствола.
Г. Подъязычный нерв.

Д. Возвратный гортанный нерв.

Е. Глоточное нервное сплетение.

18. Укажите уровень бифуркации общей сонной артерии.

A. Верхний край С₅.
Б. Верхний край С₆.

B. Верхний край щитовидного хряща.
Г. На уровне перстневидного хряща.
Д. Нижний край С₄.

19. Укажите анатомические различия наружной и внутренней сонных артерий.

А Наружная сонная артерия короче.

Б. Наружная сонная артерия длиннее.

В. Внутренняя сонная артерия на шее даёт ветвидля кровоснабжения мозга.

Г. Наружная сонная артерия на шее даёт ветвидля кровоснабжения лица.

Д. Внутренняя сонная артерия на шее ветвей недаёт.

20. В какой области шеи расположена каротидная рефлексогенная зона?

A. В области сонного треугольника.

Б. На уровне верхнего края щитовидного хряща.

B. В области рукоятки грудины.

Г. В области перстневидного хряща.

Д. В области бифуркации общей сонной артерии.

21. Укажите стенки межлестничного пространства.

A. Грудино-щитовидная мышца.
Б. Передняя лестничная мышца.

B. Задняя лестничная мышца.

Г. Грудино-подъязычная мышца.

Д. Средняя лестничная мышца.

22. Какие анатомические образования участвуют в формировании яремного венозного угла?

A. Подключичная вена.

Б. Внутренняя яремная вена.

B. Передняя яремная вена.
Г. Наружная яремная вена.
Д. Плечеголовная вена.

23. Какие анатомические образования находятся в лестнично-позвоночном треугольнике?

Б. Грудной лимфатический проток.

B. Наружная яремная вена.
Г. Внутренняя яремная вена.

Д. Верхний узел симпатического ствола.

Е. Средний узел симпатического ствола.

Ж. Нижний и позвоночный узлы симпатического ствола.

24. Ветви подключичной артерии.

A. Позвоночная артерия.

Б. Поперечная артерия шеи.

B. Надлопаточная артерия.

Г. Поверхностная шейная артерия.

Д. Щитошейный ствол.

Е. Внутренняя грудная артерия.

25. Куда впадает грудной лимфатический проток?

A. В правую подключичную артерию.
Б. В левую внутреннюю яремную вену.

B. В правую подключичную вену.
Г. В наружную яремную вену.

Д. В левый яремный венозный угол.

Ответы: 1 — А; 2 — А; 3 — Г; 4 — А, Б, В; 5 — А, В, Г, Д; 6 — А, Г; 7 — А, Б, Д; 8 — Б, В, Г; 9 - Б, Г; 10 - В; 11 - Б; 12 - А, Д, Е; 13 - Б. В, Г, Д, 3; 14 - А, Б, В, Г; 15 - А, Б, Д; 16 - А, Б, В, Е; 17 - А, В, Д; 18 - А, В, Д; 19 - Г, Д; 20 - А, Д; 21 - Б, Д; 22 - А, Б; 23 - А, Б, Е, Ж; 24 -А, Б, Д, Е; 25 - Б, Д.

Ситуационная задача №1.

У больного флегмоной шеи развился передний гнойный медиастенит (воспаление средостеночной клетчатки).

Флегмоны каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения?

Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.

Претрахеальное клетчаточное пространство между 3 и 4 фасциями сообщается с передним средостением так же, как и клетчаточное пространство основного сосудисто-нервного пучка.

Ситуационная задача № 2.

При атрезии пищевода хирургу предстоит выполнить операцию на средне-грудном отделе пищевода чресплевральным доступом.

С какой стороны, левой или правой, следует обнажать пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать?

Доступ производится справа так, как слева располагается грудная аорта, при этом надо учитывать что в области бифуркации трахеи снаружи пищевод пересекает непарная вена и вдоль пищевода проходит правый возвратной нерв.

Учебно-исследовательская работа студентов по данной теме проводится в учебное время (работа с основной и дополнительной литературой, выполнение экспериментов с анализом полученных результатов)

Список литературы:

1. Каган, И. И. Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс]: учебник / И. И. Каган, С. В. Чемезов. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2011. - 672 с.

2. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: учебник для студ. мед. вузов : в 2 т. / В. И. Сергиенко, Э. А. Петросян, И. В. Фраучи ; под ред. Ю. М. Лопухина. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2010 -(XXI век). Т 1.

1. Николаев, Анатолий Витальевич Топографическая анатомия и оперативная хирургия [Электронный ресурс] : учебник : в 2 т. / А. В. Николаев. - Электрон. текстовые дан. - М. : ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2009. Т. 1. - 2009. - 384 с.

3Топографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеи [Электронный ресурс]: учебник / В.И. Сергиенко, Э.А. Петросян, А.А. Кулаков, М.Э. Петросян. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 528 с.

4. База Данных научных медицинских 3D иллюстраций по анатомии “Primal Pictures: Anatomy Premier Library Package” [Электронный ресурс], [2007].

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОБЛАСТИ ШЕИ

При осуществлении операций на шее следует обратить внимание на ряд особенностей, присущих данной области:

1. Наличие крупных сосудов.

2. Большая смещаемость органов.

3. Опасность воздушной эмболии.

4. Наличие клетчаточных пространств, переходящих на средостение.

Рис. 8. Поверхностные вены и нервы шеи (по Р. Д. Синельникову с изменениями). 1, 6 - m. platisma; 2 - ramus colli n. facialis; 3 - анастомоз между v. retromandibularis et v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 - v. jugularis anterior; 7 - nn. supraclaviculares anteriores; 8 - nn. supraclaviculares medii; 9 - nn. supraclaviculares posteriores; 10 - m. trapezius; 11 - n. accessorius; 12 - n. transverses colli; 13 - n. auricularis magnus; 14 - n. occipitalis magnus; 15 - vasa occipitalia et n. occipitalis major; 16 - m. sternocleidomastoideus; 17 - v. auricularis posterior.

У середины заднего края m. sternocleidomastoideus проецируются места выхода чувствительных ветвей шейного сплетения (рис.8):

1. N. auricularis magnus выходит из вышеуказанной точки и проецируется по ходу наружной яремной вены к углу нижней челюсти;

2. N. occipitalis minor - вдоль заднего края m. sternocleidomastoideus;

3. N. transversus colli - поперек m. sternocleidomastoideus;

4. Nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis проецируются соответственно к медиальному концу ключицы, ее середине и к акромиальному концу.

Для блокады чувствительных ветвей шейного сплетения 1% раствор новокаина вводят через вкол у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

N. accessories проецируется от границы верхней и средней трети m. sternocleidomastoideus к границе наружной и средней трети трапециевидной мышцы. Иннервирует трапециевидную и грудино-ключично-сосцевидную мышцы.

На угол между ключицей и m. sternocleidomastoideus проецируется плечевое сплетение.

Для удобства производства разрезов пользуются внешними ориентирами, по которым осуществляется деление шеи на области и треугольники.

Внешние ориентиры: подъязычная кость, книзу находится щитовидный хрящ. Между ними находится lig. thyrohyoideum, которому соответствует prominentia laringea. Верхняя щитовидная вырезка, книзу от которой проецируется место прикрепления голосовых связок.

На уровне шестого шейного позвонка находится arcus cartilaginis cricoideae, соответствующий уровню перехода гортани в трахею. Трахея находится на средней линии шеи, пищевод несколько левее

Яремная вырезка находится на уровне между Th_II и Th_III позвонками. Ей соответствует верхний край дуги аорты с правой подключичной или левой общей сонной артерией. В 10 % случаев от дуги аорты отходит а. thyroidea ima.

M. sternocleidomastoideus делит шею на медиальный и латеральный треугольники.

Области шеи.Область шеи делится на передний отдел, или собственно шею и задний отдел, или выйную область. Границей между ними служит фронтальная плоскость, идущая по передней поверхности позвоночника. Внешне эта граница соответствует передним краям трапециевидных мышц.

В передней области выделяют ряд областей, ограниченных условными линиями. Горизонтальной линией, проходящей по подъязычной кости, собственно шею делят на надподъязычную и подподъязычную области. Также выделяют грудино-ключично-сосцевидную область, ограниченную контурами грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и боковую область, ограниченную пределами латерального треугольника шеи.

Треугольники шеи. М. sternocleidomastoideus делит переднюю область шеи на медиальный и латеральный треугольники. В надподъязычной области шеи различают подподбородочный треугольник, ограниченный передними брюшками двубрюшной мышцы и подъязычной костью, и подчелюстной треугольник, ограниченный передним и задним брюшками двубрюшной мышцы и нижним краем нижней челюсти. В подподъязычной области выделяют сонный и лопаточно-трахеальный треугольники (рис. 9).

Рис. 9. Треугольники и области шеи. 1 - regio submentalis; 2 - trigonum caroticum; 3 - trigonum omotracheale; 4 - trigonum omotrapezoideum; 5 - trigonum omoclaviculare; 6 - trigonumsubmandibulare; 7 - regio sternocleidomastoidea; 8 - m. digastricus; 9 - m. omohyoideus.

Подподбородочный треугольник. Передние брюшки m. digastricus заключены в футляры, образованные второй фасцией шеи. В клетчатке между второй фасцией и m. mylohyoideus располагаются 1 - 2 nodi lymphatici submentales, к которым оттекает лимфа от кончика языка, среднего отдела дна полости рта и среднего отдела нижней губы. Исследование подподбородочных лимфоузлов имеет существенное значение в диагностике рака губы и языка. По срединной линии шеи пучки m. mylohyoideus образуют шов в виде тонкой соединительнотканной полоски. В треугольнике проходят a. submentalis и n. mylohyoideus, иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко m. digastricus.

Подчелюстной треугольник. В поверхностной фасции проходит r. colli n. facialis и верхняя ветвь n. transversus colli, которые образуют arcus cervicalis superficialis, расположенную на уровне подъязычной кости. II фасция образует ложе подчелюстной слюнной железы. A., v. facialis проходят в капсуле железы. Проток железы проходит между челюстно-подъязычной и подъязычно-язычной мышцами и входит в полость рта. Там же проходят подъязычный и язычный нервы.

В подчелюстном треугольнике выделяют треугольник Пирогова. Его границами являются: сверху n. hypoglossus, снизу - промежуточное сухожилие m. digastricus, спереди - задний край m. mylohyoideum. Дном треугольника является m. hyoglossus, под которой проходит язычная артерия. Этот треугольник используется для доступа к язычной артерии, поэтому он имеет второе название - язычный треугольник.

Мышцы дна рта в подчелюстном треугольнике располагаются послойно:

1. M. digastricus (fossa digastrica переходит в incisura mastoidea).

2. M. stylohyoideum (шило-подъязычная) прилежит к первой.

3. M. mylohyoideus (челюстно-подъязычная) образует сухожильный шов.

4. M. hyoglossus (подъязычно-язычная) - латеральнее и глубже третьей.

5. M. geniohyoideus (подбородочно-подъязычная) глубже третьей.

6. M. genioglossus (подбородочно-язычная) глубже пятой.

Под мышцами располагаются клетчатка и слизистая дна рта.

Сонный треугольник ограничен снизу снаружи - m. sternocleidomastoideus, снизу снутри - верхним брюшком m. omohyoideus, сверху - задним брюшком m. digastricus.

Сосуды, нерв и глубокие лимфатические узлы основного сосудисто-нервного пучка шеи проходят в общем фасциальном влагалище - vagina caroticum. Общая сонная артерия проецируется по биссектрисе угла между m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Для проецирования ствола общей сонной артерии используется также вертикальная линия, проведенная вниз от угла нижней челюсти.

Поверх vagina caroticum спускается нисходящая ветвь подъязычного нерва (radix superior ansa cervicalis), образующая с нижним корнем (из шейного сплетения) ansa cervicalis.

N. vagus прослеживается сверху до его пучкового (нижнего узла). Кзади и кнутри от нижнего узла на уровне II - III шейных позвонков располагается верхний узел шейного отдела симпатического ствола. Нижний узел блуждающего нерва располагается в одном клетчаточном пространстве с верхним узлом симпатического ствола. Эта особенность используется при выполнении ваго-симпатической блокады по Вишневскому. От нижнего узла отходит n. laryngeus superior, который делится на наружную и внутреннюю ветви.

В сонном треугольнике a. carotis выходит из под m. sternocleidomastoideus и может быть прижата к сонному бугорку на уровне перстневидного хряща. Бифуркация общей сонной артерии происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща в 54 % случаев, на уровне подъязычной кости в 29 % случаев, реже на уровне угла нижней челюсти.

В области бифуркации общей сонной артерии находится так называемая рефлексогенная или синокаротидная зона. Она состоит из sinus caroticus, glomus caroticus и нервного сплетения (ветви IX, X пар черепно-мозговых нервов и ветвей симпатического ствола). Sinus caroticus представляет собой выбухание наружней стенки бифуркации сонной артерии. Glomus caroticus - это эпителиальное тельце размером с рисовое зернышко на задней стенке бифуркации.

Во время операции по перевязке наружной сонной артерии и ее ветвей важно уметь отличить ее от внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия ветвей на шее не отдает. Наружная сонная артерия имеет ветви. Спереди от нее отходят - a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Сзади - a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngea ascendens.

Поверхностно располагаются r. colli n. facialis и n. transversus colli. На сонной артерии лежит поверхностная ветвь шейной петли. Иногда v. jugularis anterior образует анастомозы с наружной яремной и позадичелюстной венами.

Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен снизу снаружи m. sternocleidomastoideus, сверху снаружи - верхним брюшком m. omohyoideus, медиально - срединной линией шеи.

Передние яремные вены над грудиной анастомозируют и впадают в наружную яремную вену позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Стык II и III фасций образуют белую линию шеи. В III фасции находятся два слоя мышц:

1. M. sternohyoideus, m. omohyoideus.

2. M. sternothyroideus, m. thyrohyoideus.

Сзади к III фасции прилежит париетальный листок IV фасции, глубже превисцеральное пространство, где находится plexus thyroideus impar и a. thyroidea ima.

Далее располагается висцеральный листок IV фасции.

Грудино-ключично-сосцевидная область ограничена пределами грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

V. jugularis externa, образованная слиянием v. occipitalis и
v. retromandibularis, пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу по середине заднего края, проходит через II и III фасции и впадает в v. subclavia по середине ключицы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца кровоснабжается из a. sternocleidomastoideus (a. carotis externa). Иннервация осуществляется добавочным нервом (n. accessories).

Под грудино-ключично-сосцевидной мышцей проходит сосудисто-нервный пучок во влагалище, образованном париетальным листком IV фасции. В нижнем отделе сосудисто-нервный пучок прикрыт III фасцией. В верхнем задним брюшком m. digastricus. В сосудисто-нервный пучок входят a. carotic communis, v. jugularis interna, n. vagus, петля n. hypoglossus, яремный лимфатический ствол. Артерия располагается медиально, вена - снаружи и поверхностно. N. vagus между ними и глубже.

Поверх пучка ansa cervicalis, который состоит из radix superior от n. hypoglossus по передней поверхности a. carotis и radix inferior (шейное сплетение) идет из-за наружного края v. jugularis interna от шейной петли отходит r. thyrohyoideus, который иннервирует мышцы, лежащие ниже подъязычной кости.

Яремный лимфатический ствол (truncus jugularis) собирает лимфу из глубоких лимфатических узлов вдоль v. jugularis interna.

Латеральный треугольникнижним брюшком m. omohyoideus делится на два: лопаточно-ключичный и лопаточно-трапециевидный.

Выше m. omohyoideus имеются II и V фасции. В треугольнике omotrapezoideum в клетчатке между II и V фасциями проходит n. accessorius. В промежутке между I ребром и ключицей стенки подключичной вены сращены с фасцией подключичной мышцы, благодаря чему она доступна для пункций.

В глубине латерального треугольника шеи располагается пространство, именуемое лестнично-позвоночным треугольником (trigonum scalenovertebrale). Лестнично-позвоночный треугольник является анатомически сложным и важным образованием, так как в нем содержится ряд сосудистых, нервных и лимфатических образований.

Основанием треугольника является купол плевры, вершиной - поперечный отросток С_VI_, внутренняя сторона - позвоночник с длинной мышцей шеи, наружной границей является передняя лестничная мышца.

В лестнично-позвоночном треугольнике проходят: первый отдел подключичной артерии с ветвями, шейный отдел симпатического нервного ствола (truncus simpaticus), формируются шейное и плечевое сплетения, слева проходит грудной лимфатический проток, справа - правый лимфатический проток.

Подключичная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева - от дуги аорты, проходит по куполу плевры, отдавая в этом промежутке внутреннюю грудную и позвоночную артерии, и покидает лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образованный спереди передней лестничной мышцей, сзади - средней лестничной мышцей, снизу - первым ребром. Подключичная вена не заходит в лестнично-позвоночный треугольник, так как проходит кпереди от передней лестничной мышцы в предлестничном промежутке (spatium antescalenum), ограниченном передней лестничной мышцей и ключичной ножкой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Там же проецируется диафрагмальный нерв (n. phrenicus). Кнутри от промежутка находится основной сосудисто-нервный пучок шеи.

Truncus simpaticus лежит на передней поверхности длинных мышц головы и шеи кзади от внутренней сонной артерии и отделен от нее V фасцией. Состоит из 3-4 узлов.

1. Ganglion cervicale superior располагается на m. longus capitis позади от a. carotis externa и кнутри от n. vagus на уровне C_II_-_III. От него начинается
n. carotis internus.

2. Ganglion cervicale medium (непостоянный), располагается на
m. longus colli C_VI.

3. Ganglion cervicale intermedium прилежит к передней или передневнутренней поверхности a. vertebralis на середине расстояния от ее начала до вхождения в отверстие поперечного отростка C_VII.

4. Ganglion inferior сливается с I грудным, образует шейно-грудной (звездчатый) узел. Лежит в пределах лестнично-позвоночного треугольника на уровне C_VII и головки I ребра отходит n. vertebralis.

Шейный отдел симпатического нервного ствола покидает лестнично-позвоночный треугольник, проходя вниз, вдоль позвоночника, где он переходит в грудной отдел.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов C_I - C_IV. Образует следующие группы ветвей: мышечные, кожные и смешанные. Мышечные ветви иннервируют мышцы шеи, покрытые V фасцией. К кожным ветвям относятся n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, n. transversus colli, nn. supraclaviculares medialis, intermedius, lateralis. Диафрагмальный нерв (n. phrenicus) относится к смешанным. Вместе с подключичной веной он проходит в переднее средостение и по боковой стенке перикарда спускается на диафрагму.

Плечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветвями спинномозговых нервов сегментов C_V - Th_I. Образует короткие и длинные ветви. Короткие ветви иннервируют надплечье и часть грудной клетки. Длинные ветви иннервируют свободную верхнюю конечность. Ветви плечевого сплетения покидают лестнично-позвоночный треугольник через межлестничный промежуток вместе с подключичной артерией, находясь выше ее.

В левом лестнично-позвоночном треугольнике проходит грудной лимфатический проток (ductus thoracicus), в правом находится аналог грудного лимфатического протока - правый лимфатический проток (ductus lymphaticus dexter). Они впадают, соответственно, в правый и левый венозные углы Пирогова, образованные слиянием подключичных и внутренних яремных вен.

Грудной лимфатический проток приходит в лестнично-позвоночный треугольник из заднего средостения, проходит по куполу плевры, находясь несколько выше и кнутри от подключичной артерии, и впадает в левый венозный угол. У места впадения он принимает левый яремный лимфатический ствол (truncus jugularis sinister), левый подключичный (truncus subclavius sinister), левый бронхосредостенный (truncus bronchmediastinalis sinister).

Правый лимфатический проток образован слиянием правого яремного лимфатического ствола (truncus jugularis dexter), левого подключичного (truncus subclavius dexter), левого бронхосредостенного (truncus bronchmediastinalis dexter). Впадает в правый венозный угол.

Топографическая анатомия шеи. Границы, внешние ориентиры, деление на области.

Границы. От головы шея отграничивается линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру.

От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопатки к остистому отростку VII шейного позвонка.

На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-ключично-сосцевидной мышцы, латеральную и заднюю. Границы областей проводят по внешним ориентирам: нижнему краю нижней челюсти, по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднему краю трапециевидной мышцы, яремной вырезке грудины и ключице.

Передняя область ограничена сверху нижним краем нижней челюсти и подбородком, снизу — яремной вырезкой грудины, по бокам — медиальными (передними) краями m. sternocleidomastoideus. В пределах передней области с помощью пальпируемой подъязычной кости выделяют надподъязычную часть, pars suprahy- oidea, и подподъязычную часть, pars infrahyoidea. В каждой из них, в свою очередь, выделяют несколько треугольников шеи, которые строят с помощью проекций еще двух мышц: двубрюшной и лопаточно-подъязычной.

Переднее брюшко двубрюшной мышцы проецируется от середины нижнего края подбородка до боковой поверхности подъязычной кости; заднее — от подъязычной кости до сосцевидного отростка височной кости. Проекция m. digastricus дает возможность выделить в надподъязычной части шеи два треугольника: поднижнечелюстной (парный) и подподбородочный (непарный).

Границами поднижнечелюстного треугольника являются сверху— нижний край нижней челюсти (основание треугольника), спереди — переднее брюшко m. digastricus, сзади — заднее брюшко. Подподбородочный треугольник располагается между левым и правым передними брюшками m. digastricus и подъязычной костью (основание треугольника).

Проекция лопаточно-подъязычной мышцы, m. omohyoideus: от точки на боковой поверхности подъязычной кости линия проводится до границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем до акромиального отростка лопатки. Проекционная линия при этом образует тупой угол, открытый кзади и кверху.

С помощью проекции этой мышцы в подподъязычной части передней области шеи можно выделить сонный и лопаточно-трахеальный треугольники.

Границы сонного треугольника: вверху — заднее брюшко m. digastricus, спереди — проекция верхнего брюшка m. omohyoideus, сзади — передний край m. sternocleidomastoideus. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен сверху верхним брюшком m. omohyoideus, медиально — передней срединной линией шеи, латерально — передним краем m. sternocleidomastoideus в его нижней трети.

Область грудино-ключично-сосцевидной мышцы ограничена ее медиальным (передним) и латеральным (задним) краями.

Латеральная область ограничена спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади — передним краем трапециевидной мышцы, снизу — ключицей.

Нижнее брюшко m. omohyoideus делит латеральную область на лопаточно-трапециевидный и лопаточно-ключичный треугольники.

Лопаточно-трапециевидный треугольник снизу ограничивает m. omohyoideus, спереди — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади — передний край трапециевидной мышцы.

В лопаточно-ключичном треугольнике нижней границей является ключица, передней — задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница — проекционная линия нижнего брюшка m. omohyoideus.

Задняя область шеи располагается позади передних краев трапециевидной мышцы.

Рис. 6.1. Области и треугольники шеи.

Iа — надподьязычная часть передней области; поднижнечелкхяной треугольник; Ib — надподьязычная часть передней области; подподбородочный треугольник; IIа — подподьязычная часть передней области; сонный треугольник; IIb — подподьязычная часть передней области; лопаточно-трахе- альный треугольник; III — грудино-ключично-сосцевидная область; IVa — латеральная область; лопаточно-трапециевидный треугольник; IVb — латеральная область; лопаточно-ключичный треугольник.

1 — нижний край нижней челюсти; 2 — переднее брюшко двубрюшной мышцы; 3 — заднее брюшко двубрюшной мышцы; 4 — подъязычная кость; 5 — грудино-ключично-сосцевидная мышца; 6 — верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 7 — трапециевидная мышца; 8 — нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 9 — ключица.

Читайте также: