Гистологическое строение метатипического рака кожи.

Обновлено: 13.05.2024

Несмотря на наружную локализацию рака кожи и доступность опухоли для исследования, до настоящего времени нередко встречаются распространенные, запущенные формы заболевания, лечение которых является сложным и не всегда приводит к удовлетворительным результатам. К запущенным формам рака кожи принято относить опухоли, соответствующие символам Т₃ и Т₄ согласно принятой Международной классификации опухолей TNM (пятое издание).

По различным статистическим сведениям процент распространенных форм рака кожи среди всех случаев заболевания жителей России достигает 4-12%, что, учитывая высокий удельный вес рака кожи в структуре онкологической патологии, означает большое число пациентов с распространенными формами болезни. Лечение данных форм рака кожи нередко представляет значительные трудности, особенно при локализации заболевания в области головы и лица. В то же время до 90% случаев рака кожи локализуется на голове, области со сложным анатомическим рельефом и наличием многих жизненно-важных органов. Так, при локализации рака кожи в области носа, ушной раковины, глаза даже относительно небольшие по размерам опухоли способны вызывать деструкцию хряща, поражение органа зрения и слуха и другие серьезные нарушения, лечение которых является сложным. Как показали данные ряда исследований, прогноз при раке кожи существенно ухудшается, если максимальный размер опухоли превышает 2 см.

Многофакторному клинико-морфологическому анализу были подвергнуты 238 больных с распространенными первичными и рецидивными формами рака кожи головы и лица, которые проходили лечение в клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в 1980-2000 гг. Опухоли, соответствовавшие символу Т₃, были у 79 больных, Т₄ - у 47, с рецидивами рака кожи поступили 112 пациентов. При морфологическом исследовании у 150 (63%) больных был обнаружен базально-клеточный рак и у 88 (37%) - плоскоклеточный рак.

Основной причиной запущенности заболевания явилось несвоевременное обращение больных за медицинской помощью. Длительность заболевания до момента обращения к врачу составила у половины больных больше 3 лет, а у 12 больных - более 10 лет. До обращения за медицинской помощью больные лечились самостоятельно дома разными мазями, некоторые обращались к "знахарям". Таким образом, большое значение имеет просветительная работа среди населения, а также активное выявление злокачественных опухолей кожи врачами общей практики.

У 15 больных имела место неправильная первичная диагностика заболевания при обращении в медицинские учреждения неонкологического профиля, не было выполнено морфологическое исследование новообразования или оно было недостаточно информативным. В результате у этих пациентов не был вовремя установлен правильный диагноз, и продолжалось развитие заболевания. Необходимо отметить, что отсутствие подтверждения диагноза при однократном цитологическом или гистологическом исследовании никогда не должно быть поводом к выжидательной тактике при подозрении на злокачественную опухоль кожи.

Среди первичных распространенных форм базально-клеточного и плоскоклеточного рака кожи наблюдались три основные клинические формы опухоли: экзофитная (12%), инфильтративно-язвенная (84%) и поверхностная (4%). Для начальных форм базально-клеточного рака кожи характерна более разнообразная клиническая картина: различают узелково-язвенную, инфильтративную, экзофитную, склеродермоподобную, экземоподобную, пигментную формы. При определении гистологического типа базально-клеточного рака кожи использовали классификацию, предложенную А.К. Апатенко (1973); сходных классификаций в настоящее время придерживаются большинство отечественных и зарубежных авторов. Отмечалось преобладание солидного типа опухоли (23%), а также опухолей смешанного строения, содержащих участки с различной дифференцировкой (21%). У 12 больных (8%) был обнаружен базально-клеточный рак типа морфеа. Метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак диагностирован у 6 (4%) больных.

При лечении распространенных форм рака кожи головы и шеи применялись следующие виды лечения: криодеструкция опухоли (140), хирургическое удаление опухоли (51), крио-лучевое лечение (47). Рецидивы заболевания при сроках наблюдения за больными от 1 года до 10 лет возникли у 58 (24,4%) больных, от прогрессирования заболевания умерли 47 (19,7%) больных. Отмечена связь результатов лечения с локализацией, распространенностью и гистологическим строением опухоли. При плоскоклеточном раке кожи от прогрессирования заболевания умерли 24 (27,3%) больных, при базально-клеточном раке - 23 (15,3%). При анализе результатов лечения в зависимости от гистологического типа базально-клеточного рака обнаружено, что чаще рецидивировали опухоли типа морфеа и метатипический рак кожи. Так, из 12 больных базально-клеточным раком типа морфеа у 8 возникли рецидивы опухоли, при метатипическом раке кожи рецидивы возникли у 5 из 9 наблюдавшихся больных. Неблагоприятными локализациями рака кожи были область глаза (40% рецидивов), область носа (25% рецидивов) и область ушной раковины и наружного слухового прохода (29% рецидивов). Среди больных с распространенностью опухоли Т3 летальность составила 10,1%, при Т4 - 21,3% и 25,9% среди пациентов, поступивших в клинику с распространенными рецидивами рака кожи.

До поступления больных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России как при лечении первичной опухоли, так и при лечении рецидивов чаще применялся лучевой метод. Лучевое лечение необоснованно остается наиболее часто применяемым при раке кожи, хотя облучение опухоли без учета ее свойств и индивидуальных особенностей больного не способствует достижению оптимальных результатов. Повторные курсы лучевого лечения по поводу первичной опухоли и ее рецидивов получили 37 больных, причем два курса облучения было проведено 17 больным, 3 курса - у 12, 4 курса получили 5 больных и троим больным было проведено 5 курсов облучения. Из 37 больных в этой группе у 20 отмечалось рецидивирование заболевания. При этом во всех случаях опухоль приобретала инфильтративный рост с нечеткими границами. Впоследствии, несмотря на проводимое лечение, включавшее широкое иссечение опухоли, от прогрессирования заболевания умерли 12 из 29 больных, получивших 2 и 3 курса облучения и все 8 больных, которым провели 4 и 5 курсов лучевой терапии.

У 15 больных базально-клеточным раком кожи заболевание характеризовалось агрессивным клиническим течением с рецидивированием и метастазированием опухоли, несмотря на проводимое лечение. Среди них было 8 мужчин и 7 женщин. При гистологическом исследовании опухоли обнаружено, что чаще других в рассматриваемой группе больных встречался базально-клеточный рак типа морфеа, который был обнаружен у 8 из 15 пациентов. Метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак кожи диагностирован у 4 больных. При цитологическом исследовании опухоли в процессе рецидивирования заболевания обнаружено изменение внешнего вида опухолевых клеток, выражавшееся в атипии. В связи с этим у 9 больных при цитологическом исследовании рецидивной опухоли было трудно дифференцировать базально-клеточный и другие виды рака. Обнаруженное при цитологическом исследовании нарастание клеточной атипии имело параллели с клиникой заболевания. При возникновении рецидивов опухоль характеризовалась инфильтративным ростом с нечеткими границами, рецидивы становились множественными, сокращался период ремиссии заболевания. У 7 больных впоследствии возникли метастазы опухоли в регионарных лимфоузлах, а у 2 больных также отдаленные метастазы в легких, костях, печени. Полученные данные позволяют говорить о существовании ряда форм базально-клеточного рака кожи, которые характеризуются агрессивным клиническим течением и имеют более плохой прогноз. Обнаружено изменение клинико-морфологических характеристик опухоли в процессе ее прогрессирования. Данные формы новообразований, на наш взгляд, требуют особых подходов к их лечению.

Метастазирование базально-клеточного рака кожи встречается редко, точные статистические данные по этому вопросу отсутствуют. Это связано с тем, что к моменту возникновения метастазов первичная опухоль у большинства больных становится инкурабельной, и им проводится лишь симптоматическое лечение. Мы наблюдали метастазы базально-клеточного рака у 10 больных. У всех имелись крайне распространенные рецидивные опухоли с инфильтративным ростом без четких клинических границ, разрушавшие окружающие ткани; у 9 больных опухоль упорно рецидивировала несмотря на проводимое лечение. При ограниченных формах базально-клеточного рака кожи головы и шеи метастазов мы не наблюдали.

Среди больных было 7 женщин и 3 мужчины в возрасте от 28 до 73 лет. У 5 больных первичная опухоль возникла в возрасте до 30 лет. Интервал от момента возникновения первичной опухоли до развития метастазов колебался от 7 до 28 лет, составив в среднем 11,4 года. У всех больных метастазы поражали регионарные шейные лимфоузлы, причем в 6 наблюдениях они были двухсторонними. У 2 больных кроме регионарных были обнаружены также отдаленные метастазы: у одной больной в легких и у одной в костях. У всех больных метастазы были подтверждены цитологическим исследованием, а у 4 больных также и гистологически после их хирургического удаления.

При гистологическом исследовании первичной опухоли тип "морфеа" обнаружен у 7 больных, метатипичный рак - у 4 больных, причем у 3 из них в сочетании с другими гистологическими типами базально-клеточного рака. Таким образом, у больных с метастазами базально-клеточного рака кожи в большинстве случаев имелись опухоли типа "морфеа" или метатипичный (базально-плоскоклеточный) рак кожи. При цитологическом исследовании первичной опухоли у 6 больных был дан ответ "базалиома", у 4 больных обнаружена атипия опухолевых клеток. При последующем цитологическом исследовании рецидивов у 4 больных было трудно дифференцировать базально-клеточный и другие формы рака. У одной больной при исследовании рецидивной опухоли в момент ее метастазирования обнаружены клетки рака, установить форму которого при цитологическом исследовании не представлялось возможным вследствие резко выраженной атипии клеток. Несмотря на проводимое лечение от прогрессирования опухоли умерли 9 больных, средняя продолжительность их жизни составила 9 месяцев с момента возникновения метастазов. Появление метастазов базально-клеточного рака кожи явилось крайне неблагоприятным признаком и фактически манифестацией конечного этапа жизни у большинства больных.

Резервы улучшения результатов лечения рака кожи состоят в своевременном выявлении заболевания и проведении адекватного лечения. В случае рецидивирования заболевания не следует проводить повторные курсы лучевого лечения; адекватным видом вмешательства в данном случае является радикальная криодеструкция или широкое хирургическое иссечение опухоли.

Гистологическое строение метатипического рака кожи.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта», Медицинский институт, Калининград, Россия

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Редкие формы рака кожи

В последние десятилетия во всем мире отмечают неуклонный рост заболеваемости раком кожи. Ежегодный прирост составляет от 3 до 10%. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2016 г. злокачественные новообразования кожи (ЗНОК), за исключением меланомы, заняли второе ранговое место, составив 11,7% (74 551 пациент) среди онкологических больных. При этом на I стадии ЗНОК выявлено у 81,3% пациентов, на II — у 15,8%, на III — у 1,9%, на IV — у 0,5%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 0,6% по России и 1,6% по статистике Москвы. За последнее десятилетие (2007—2017 гг.) рост заболеваемости раком кожи в России составил 26%. В группу риска входят люди со светлым фенотипом кожи. Кроме этого, рак кожи чаще встречается у людей, которые большую часть времени проводят на открытом воздухе под прямыми лучами солнца. Рак кожи характеризуется высокой распространенностью и низкой смертностью от него, однако имеются нозологии, намного более агрессивные по клиническому течению и хуже поддающиеся лечению стандартными методами. Это так называемые редкие (орфанные) опухоли кожи. В настоящей статье рассмотрены данные формы, описаны классификация, этиология, факторы риска, методы диагностики и лечения для возможности рационального прогнозирования и современного лечения пациентов.

К настоящему времени редкие формы рака кожи остаются недостаточно изученными. Тем не менее согласно многим зарубежным источникам, данные заболевания являются наиболее агрессивными злокачественными опухолями, так как имеют высокую тенденцию к регионарному и отдаленному метастазированию. Сложность диагностики редких форм рака кожи заключается в их схожести с часто встречающимися формами злокачественных опухолей кожи. В данном обзоре освещены современные работы в этой области и обозначены основные аспекты диагностики и лечения.

Карцинома Меркеля

В настоящее время нет точного определения происхождения данного вида рака кожи. Клетки К.М. имеют иммунофенотипическое и ультраструктурное сходство с нормальными клетками Меркеля. Однако клетки Меркеля редко обнаруживаются в данной карциноме. В настоящее время отсутствуют фундаментальные доказательства в отношении клетки-носителя К.М. Тем не менее I. Erovic, B. Erovic считают, что КМ происходит из плюрипотентных стволовых клеток кожи и подтверждают это тем, что маркер Bmi-1 положителен в 100% образцах КМ [2]. По мнению Zur Hausen, карцинома происходит из pro/pre- и pre-B клеток; также существует мнение, что КМ происходит из дермальных фибробластов [3, 4]. Основными причинами КМ являются клональная интеграция полиомавируса клеток Меркеля (MCPyV) и хроническое воздействие ультрафиолетового излучения. Таким образом, различают вирус-позитивную (VP-MCC) и вирус-негативную (VN-MCC) КМ: Исследования H. Feng и соавт. показали, что MCPyV был обнаружен в 8 из 10 случаев (80%) КМ [5, 6]. Согласно исследованиям J. DeCaprio, MCPyV вызывает пожизненную, но относительно безобидную инфекцию и является одним из 14 различных видов полиомавируса человека. Полиомавирусы обычно не вызывают заболевания у здоровых людей и в основном поражают иммунокомпрометированных пациентов [7]. Полиомавирус запускает каскад канцерогенеза, инициируя выработку онкобелков: LT (большой опухолевый антиген) и ST (малый опухолевый антиген), которые в свою очередь экспрессируются клетками КМ, а также MCPyV активирует гены, кодирующие 57-kT антигенный транскриптон [8]. Кроме того, существует взаимосвязь КМ с повреждением ДНК клетки, опосредованным ультрафиолетовым излучением, что приводит к высокой мутационной нагрузке на опухоль и инактивации генов-супрессоров опухоли, включая RB1 и TP53 [9, 10].

КМ представляет собой плотный, безболезненный, быстрорастущий узел красно-фиолетового цвета с гладкой поверхностью. Наиболее часто поражаются голова и шея (50%), туловище (30%), верхние и нижние конечности (10%), но КМ может возникнуть на любом участке тела, в том числе на слизистых оболочках [14]. КМ возникает в дерме и лишь изредка проявляет эпидермальное поражение [11]. С учетом отсутствия характерных клинических особенностей диагноз КМ в большинстве случаев ставится на основании морфологического исследования. Диагностика К.М. при световой микроскопии часто затруднительна из-за сходства признаков с другими низкодифференцированными мелко-круглоклеточными опухолями. Выделяют трабекулярный тип, промежуточный тип (80%) и мелкоклеточный тип (10%). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с меланомой, лимфомой и мелкоклеточным раком легких. Точный диагноз КМ возможен только при иммуногистохимическом анализе с использованием широкого спектра антител, характерных для микроскопически сходных опухолей (табл. 1)

Таблица 1. Специфические антитела к маркерам [15] [15, 16].

Рецептор фактора роста тромбоцитов (PDGF), С-kit (CD117) и фосфоинозитид-3-киназа (PI3K) часто экспрессируются в опухолях, и эта избыточная экспрессия может быть связана с худшим прогнозом для пациентов с К.М. Хотя анализ образцов с мутациями PI3K предполагает более агрессивную опухоль, связь между статусом мутации PI3K и выживаемостью пациентов не была установлена [17]. Было предложено несколько других биомаркеров, включая PD-L1, p63, рецептор фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR), Ki-67, CD34, Ep-CAM и ядерный фактор B, для прогнозирования результатов лечения пациентов с К.М. Согласно результатам исследования Е. Фоки, компьютерная томография в качестве метода ранней стадийной визуализации у пациентов с КМ приводит к меньшему количеству последующих исследований и быстрому завершению постановки диагноза опухоли [18]. Выбор лечения зависит от нескольких характеристик заболевания, включая стадию (особенно в отношении локализации опухоли), уровня инвазии, сопутствующие заболевания и состояние пациента. Поскольку К.М. — редкая опухоль, установленные методы лечения часто основаны на ретроспективных, а не на проспективных рандомизированных исследованиях (табл. 2).

Таблица 2. Тактика лечения карциномы Меркеля [17]

Хирургическое лечение. Основной метод лечения ранних стадий КМ — иссечение опухоли. Рекомендуемый отступ в пределах неизмененных тканей составляет 1—2 см (согласно рекомендациям National Comprehensive Cancer Network). Однако у половины пациентов с КМ возникает рецидив заболевания (как правило, в течение 2 лет после установки диагноза) [19]. У пациентов без клинических признаков поражения региональных лимфатических узлов (N0) рекомендуется, если это возможно, биопсия сторожевого лимфатического узла. В случае метастатического поражения регионарных лимфатических узлов выполняется лимфаденэктомия. Цитотоксическая химиотерапия обычно используется для лечения пациентов с метастатической КМ, но не как адъювантная терапия. Хотя К.М. часто чувствительна к химиотерапии в условиях первой линии, ответы редко являются долгосрочными, и большинство пациентов впоследствии имеют рецидивы с развитием метастазов. Лечение метастатической КМ ингибиторами иммунных контрольных точек PD-1/PD-L1 (авелумаб, пембролизумаб, ниволумаб) и анти-CTLA-4-агентам привело к значительному улучшению в лечении, иммунотерапия (характеризующаяся хорошей переносимостью) — к быстрому, долговременному ответу [20, 21].

В марте 2017 г. моноклональное антитело PD- L1 — авелумаб — стало первым одобренным методом лечения КМ [22]. По данным M. Green, лучевая терапия (RT) чаще всего используется в качестве адъювантной терапии для улучшения локального контроля у пациентов с К.М. Тем не менее данный метод можно использовать как монотерапию для пациентов, которые отказываются от хирургического лечения, а также как паллиативное лечение у пациентов с терминальной стадией заболевания [23].

Метатипический рак кожи

Метатипический рак кожи (МТР) — это редкая, агрессивная злокачественная эпителиальная опухоль, промежуточная форма между базально-клеточным (БКР) и плоскоклеточным раком (ПКР), что отражается в гистологической картине опухоли. Это имеет важное прогностическое значение, поскольку МТР кожи характеризуется инфильтративным ростом с распространением и разрушением подлежащих тканей, болезненностью и кровоточивостью, образованием отдаленных метастазов и частым локальным рецидивированием, но при этом симулирует под БКР и ПКР как клинически, так и морфологически. Таким образом, главным и самым точным диагностическим критерием может быть только гистологическое исследование [24]. Впервые МТР описал MacCormas в 1910 г. как гистологическую версию в серии язв у грызунов, у которых базально-клеточные и плоскоклеточные опухоли присутствовали «бок о бок», без переходной зоны, как результат слияния двух автономных опухолей — базально-клеточной опухоли и ПКР. МТР считается особенно агрессивной формой базалиом, с повышенным риском метастазов и выраженной тенденцией к рецидивам [25, 26]. На основании данных Sune Frankild, Albert Pallejà, Kalliopi Tsafou, Lars Juhl Jensen, аннотаций базы данных, отобранных вручную, данных об онкологических мутациях и исследований ассоциаций всего генома выделены следующие генетические мутации при метатипической базалиоме (табл. 3).

При гистологическом исследовании отмечают наличие клеточных скоплений с сетчатой конфигурацией, состоящих из неполного внешнего слоя темных окрашивающих базальных клеток и внутреннего слоя, фактически представляющего большую часть опухоли, с более крупными и светлыми окрашивающимися клетками. Выделяют два основных подтипа: смешанный, встречаемость которого составляет 32%, и промежуточный — 68% [27]. МТР может возникать первично на неизмененной коже или на фоне рецидива базалиомы. Были описаны случаи развития МТР после лучевой, цитостатической терапии, криодеструкции. Как правило, МТР описывают как единичный язвенный очаг, однако Е.С. Снарская в своих исследованиях описала три очага МТР у одного больного на коже лица [28]. В 1996—2006 гг. на кафедре пластической хирургии Римского университета LaSapienza было проведено ретроспективное исследование (n=240). В исследование были включены 90 женщин и 150 мужчин в возрасте от 27 до 95 лет. Средний возраст пациентов с метатипическим раком кожи составил 70,5 года. При этом было выявлено, что данный тип опухоли поражает чаще мужчин (62,5%), чем женщин (37,5%) [29].

В 2011 г. M. Tarallo и соавт. провели ретроспективное исследование МТР (n=327; 213 мужчин, или 65%; 114 женщин, или 35%). Наиболее часто МТР локализовался в шейно-лицевой области — у 220 (67,3%) больных, на туловище — у 33 (10,1%), в других областях — у 29 (8,86%), на конечностях — у 32 (9,8%), на коже головы — у 13 (4%), что подтверждает данные более ранних исследований (табл. 4)

Таблица 4. Частота встречаемости МТР в зависимости от локализации [30] Примечание. Рецидив произошел в 24 случаях (10%), в основном в области головы и шеи. [30]. Частота встречаемости МТР составляет 4,5% в структуре БКР и 8,5% среди его язвенной разновидности. Средняя продолжительность онкологического анамнеза с момента первичной диагностики БКР до диагностики МТР составляет 7,7 года. По исследованиям Е.С. Снарской и В.А. Молочкова, наиболее часто МТР локализуется на лице, особенно в области носа и ушных раковин, несколько реже в области висков, лба, волосистой части головы, шеи, спины, возможна локализация на конечностях, что нетипично для базалиом, а также на языке, в гортани, глотке [31]. Метастазирует чаще в pегионаpные лимфатические узлы, pеже — гематогенным путем, кpоме того, возможно pаспpостpанение опухолевых клеток вдоль пеpиневpальных пpостpанств или на соседние оpганы с инвазией сосудов и пеpиневpальных пpостpанств (табл. 5) [32].

Ведущее место в лечении МТР занимает хирургическое лечение, также используются цитостатики, фотодинамическая терапия и другие методы, применяемые для лечения базалиом кожи [33]. Согласно данным Е.С. Снарской, Л.Р. Плиевой, И.С. Максимова, в настоящее время разработан и запатентован комплексный патогенетический метод лечения МТР, включающий в себя внутритканевое введение рекомбинантного интерферона-α2 β (интрон А, реаферон) в комбинации с курсом проспидина (патент № 2229306 от 27.05.04 г.). Метод позволяет воздействовать на патогенез опухолевого процесса, не оказывает разрушающего, агрессивного воздействия на ткани, окружающие опухоль и подлежащие, а также прост в применении, в том числе при амбулаторном лечении больных, имеет большое преимущество по сравнению с другими методами лечения [34].

Рак из придатков кожи

Рак из придатков кожи (РПК) — гетерогенная группа чрезвычайно редких злокачественных эпителиальных опухолей, характеризующаяся разнообразной гистологической картиной со склонностью к регионарному и отдаленному метастазированию. Как правило, карциномы придатков кожи встречаются реже, чем доброкачественные новообразования, и распространены в большей степени в западных странах с европеоидным населением. В зависимости от предполагаемого происхождения к опухолям из придатков кожи относят опухоли эккриновых, апокриновых желез и волосяного фолликула. У большинства этих типов опухолей определяются сходства с доброкачественными новообразованиями [35]. С 1 января 1990 г. по 31 августа 2012 г. под руководством Tolutope Oyasiji проводился ретроспективный обзор пациентов, пролеченных в онкологическом институте Roswell Park. В исследование были включены взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше с диагнозом РПК, подтвержденным гистологически. Пациенты с сопутствующим диагнозом БКР, ПКР и меланомы были исключены. Уровень заболеваемости среди мужчин статистически значимо выше, чем среди женщин (6,3 и 4,2 соответственно; соотношение заболеваемости мужчин и женщин — 1,51; p<0,001). Среди пациентов было 28 (56%) мужчин, средний возраст для этой серии составил 59,5 и 62,4 года соответственно. При этом стоит отметить, что за последние 30 лет уровень заболеваемости этими опухолями увеличился на 150% [36]. Согласно данным S. Martinez, 5-летняя выживаемость пациентов со злокачественными опухолями придатков кожи составляет 54%. Неблагоприятными факторами для развития РПК являются пожилой возраст, мужской пол, наличие отдаленных метастазов, опухоли IV степени [37].

Этиология развития рака из придатков кожи на сегодняшний день неизвестна. В некоторых случаях причиной считают аутосомно-доминантную мутацию в гене-супрессоре опухоли. Факторами риска является УФ облучение и иммуносупрессия. В настоящее время нет консенсуса в отношении лечения. При отсутствии метастазов эталоном лечения является хирургическое удаление (возможно, методом микрографической хирургии по Mohs). В случае наличия метастазов или при невозможности хирургического полного удаления может быть предложена химиотерапия и/или лучевая терапия. Необходим тщательный мониторинг [38]. При наличии отдаленных метастазов опухоль, как правило, резистентна к стандартной химиотерапии. Сообщают, что таргетный препарат сунитиниб (пероральный ингибитор тирозинкиназы) эффективен в том числе и для лечения РПК. В работах M. Battistella, C. Mateus описано эффективное применение препарата сунитиниб: у первой пациентки опухоль была стабилизирована в течение 8 мес сунитинибом, прежде чем она рецидивировала; у второго пациента (с опухолью волосяного фолликула) опухоль достигла частичной ремиссии с сунитинибом, а стабилизация болезни произошла через 10 мес. Стоит отметить, что динамическое ультразвуковое исследование с контрастным усилением, выполненное для оценки васкуляризации опухоли во время лечения, показало резкое и раннее уменьшение васкуляризации опухоли [39].

Заключение

Таким образом, редкие формы рака кожи являются высокозлокачественными опухолями. Поскольку данные заболевания встречаются редко, выполнение их крупномасштабных клинических исследований затруднено. Поэтому весьма логично, что во многих источниках часто описывают клинические случаи, ретроспективные анализы баз данных или результаты небольших по численности клинических исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Рак кожи

Рак кожи считают болезнью преимущественно пожилого возраста (50-70 лет), этиологическими причинами которого являются воздействие на кожу различных физических, химических, биологических и климатических факторов. Все эти факторы в южных областях имеются в изобилии и вредно сказываются, особенно на коже у пожилых лиц, кожа которых потеряла адаптационные свойства (в частности к изменениям внешней среды).

Чаще всего рак кожи развивается из покровного эпителия, гораздо реже из придатков кожи. Рак кожи может развиваться не только из предраковых образований, но и на совершенно нормальной коже. Такие формы в прогностическом отношении более благоприятны, чем развивающиеся из предраковых состояний.

Базальноклеточный рак чаще (60-65,5%) обнаруживается у женщин в возрасте 45-50 лет. Эта форма встречается среди кожных форм рака в 69 и более процентов случаев. В 80-96% случаев локализуется в области кожи лица или головы, а также на передней поверхности грудной клетки и коже верхних конечностей. Опухоль растет медленно, не поражает регионарные лимфоузлы, не метастазирует во внутренние органы и не обладает инфильтративным ростом.

Плоскоклеточный рак в отличии от базальноклеточного встречается чаще у мужчин. Локализуется чаще на нижней губе (95% всех раков нижней губы), на нижней части туловища, конечностях и половых органах, и всегда развивается из предшествующих предраковых изменений кожи и слизистых оболочек. Опухоль растет быстро и поражает лимфоузлы.

Необходимо помнить о метастатических раках кожи, представляющие собой метастазы опухолей висцеральных органов. Метастатические узлы в коже обычно отдалены от эпидермиса /4,7/.

Предрак - симптомы и лечение

Что такое предрак? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ефетова Сергея Константиновича, онколога со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Ефетова Сергея Константиновича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Вячеслав Михайличенко и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Предрак (precancer) — это определённые изменения в клетках организма, которые увеличивают вероятность развития злокачественной опухоли.

Cинонимы: предопухолевое состояние, предраковое заболевание.

Предрак — это не онкологическое заболевание и не его начальная стадия. Предопухолевые клетки могут долго существовать без изменений, но при любом предраковом состоянии обязательно нужно лечиться или наблюдаться у врача, чтобы предотвратить развитие онкологического заболевания [1] [2] .

Чаще всего предраковые изменения появляются в клетках эпителия — слоя клеток, который выстилает поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, желудочно-кишечного тракта, дыхательной системы и мочеполовых путей. Кроме этого, эпителий образует большинство желёз организма.

Какие состояния относят к предопухолевым

1. Заболевания желудочно-кишечного тракта:

Пищевод Барретта. Это осложнение хронической гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при котором эпителий пищевода превращается в кишечный эпителий. Развивается примерно у 10 % пациентов с симптомами ГЭРБ. Появление таких атипичных клеток (отличных от нормальных) может привести к развитию рака пищевода[4] .

Helicobacter pylori,

Аутоиммунные воспалительные заболевания кишечника, например язвенный колит и болезнь Крона.
Полипозы кишечника: спорадические, т. е. спонтанные, которые могут возникнуть у любого человека (одиночные, аденоматозные и ворсинчатые полипы толстой кишки), или наследственные, которые передаются от родителей и могут быть у других родственников (семейный аденоматозный полипоз, синдром Пейтца — Егерса ) [7][8][9][10] .
Синдром Линча. Это н аследственное заболевание, которое приводит к развитию неполипозного рака толстой кишки [11] .

2. Заболевания дыхательной системы, например бронхиальная эпителиальная дисплазия (плоскоклеточная дисплазия, атипическая аденоматозная и диффузная идиопатическая нейроэндокринная гиперплазия). При этом состоянии изменяются клетки, которые выстилают поверхность бронхов. Бронхиальная эпителиальная дисплазия увеличивает вероятность развития рака лёгкого, чаще всего она возникает у курящих людей [12] [13] .

3. Заболевания кожи, например актинический (старческий, или солнечный) кератоз, кератоакантома, папилломатоз, диспластические невусы, пигментная ксеродерма [14] .

4. Заболевания половой системы:

Распределение предраковых состояний по полу и возрасту различны. Причины появления предраковых состояний тоже разнообразны, для каждого органа есть свои факторы риска и наиболее уязвимые группы людей.

Факторы риска

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы предрака

Предраковые состояния часто никак не проявляются или протекают с неспецифичными симптомами, т. е. такими, которые характерны одновременно для множества заболеваний, как доброкачественных, так и злокачественных. Кроме этого, симптомы зависят от органа, в котором появились изменённые клетки.

В полости рта:

При лейкоплакии появляется налёт белого цвета, который сохраняется при чистке зубов, полоскании полости рта и после приёма пищи, при осмотре врач не может снять его шпателем. Термин «лейкоплакия» используется для тех образований, которые появляются в полости рта без очевидной причины.

Эритроплакия — б олее редкое и опасное состояние. Для него характерно появление красного пятна на слизистой оболочке. Поверхность такого пятна бархатистая, иногда с изъязвлениями. Если во рту появился белый налёт, покраснение или припухлость вокруг каймы губ, которые не проходят больше двух недель, нужно сразу обратиться к врачу-стоматологу [3] .

При пищеводе Барретта симптомы обычно такие же, как и при неосложнённой ГЭРБ. Может беспокоить изжога, тягостная, жгучая боль за грудиной, отрыжка, тошнота, кашель по утрам из-за попадания желудочного содержимого в глотку [4] .

При атрофическом гастрите часто ухудшается аппетит, появляется отрыжка тухлой пищей, тошнота и рвота, боли в животе, чувство тяжести после приёма пищи [6] .

Воспалительные заболевания кишечника, такие как язвенный колит и болезнь Крона, часто вызывают боль в животе и диарею, которая может чередоваться с запорами. Стул может быть с примесями крови и слизи, при осложнённом течении, например из-за присоединения инфекции, в кале появляется большое количество гноя, позывы на дефекация могут стать мучительными, схваткообразными и возникать несколько раз в день. Часто повышается температура, возникает слабость, боль в суставах, ухудшается аппетит, из-за этого снижается вес. Может беспокоить боль в правой подвздошной области, а при прощупывании живота иногда определяются объёмные образования — воспалительные инфильтраты (скопление в повреждённых тканях избытка жидкости и клеток крови) [18] . Однако такой набор жалоб или каждая жалоба в отдельности могут возникать и при других заболеваниях [9] .

При полипозах кишечника и синдроме Линча может не быть никаких жалоб, иногда появляются симптомы, характерные для многих заболеваний желудочно-кишечного тракта: боли в животе, вздутие, запоры или диарея. Также могут беспокоить вялость, слабость, головокружение и утомляемость, связанные с анемией из-за небольшой, но постоянной потери крови. Если после дефекации на туалетной бумаге или стенках унитаза появилась кровь, нужно как можно скорее обратиться к врачу. Он назначит исследование толстого кишечника — колоноскопию, чтобы выявить источник кровотечения [9] .

При дисплазии шейки матки обычно ничего не беспокоит, но иногда появляются маточные кровотечения, необычные кровянистые или другие выделения, нехарактерные для определённого периода менструального цикла, менопаузы или постменопаузы [15] .

Проявления предраковых состояний кожи также неспецифичны. Должны насторожить: любые подозрительные высыпания; незаживающие раны и изъязвления; родинки или пигментные пятна, которые изменили форму, цвет или размер; выделение жидкости на родинках. При появлении этих признаков нужно немедленно обратиться к врачу для обследования.

При актиническом кератозе появляются небольшие (менее 1 см в диаметре) желто-коричневые, красные или телесные образования с грубой, похожей на наждачную бумагу, поверхностью. Могут наблюдаться выросты, которые получили название «кожный рог». Чаще поражаются открытые участки кожи (лицо, руки, тыльная сторона кистей), иногда изменения появляются на губах (актинический хейлит) [14] .

Патогенез предрака

Как выглядят нормальные эпителиальные клетки

Эпителиальные клетки тесно прилежат друг к другу и в один или несколько слоёв покрывают многие органы, отделяя их от внешней среды (эпителий кожи, полости носа, бронхов) или от внутренней (эпителий пищевода, желудка, кишечника). Есть несколько типов эпителиальных клеток, и они выполняют множество жизненно важных функций: эпителий кожи защищает организм от бактерий и загрязнений, эпителий органов ЖКТ позволяет усваиваться питательным веществам и жидкости [14] .

Почему появляются изменённые клетки

Эпителиальные клетки довольно быстро обновляются и делятся. Этот процесс регулируется генами, в них заложены своеобразные инструкции, которые помогают клетке правильно работать и делиться в необходимом количестве. Под воздействием различных факторов в генах может возникнуть поломка — мутация, ошибка в инструкции. Из-за этого строение эпителиальной клетки меняется, она перестаёт быть похожей на обычные, здоровые клетки организма, т. е. становится атипичной:

клеточные ядра, отвечающие за жизнедеятельность и размножение клеток, увеличиваются;
слои изменённых клеток лежат неровно, неупорядоченно, нарушается постепенный рост по направлению к поверхности эпителия.

Для этого процесса используют термин «дисплазия», что буквально означает нарушение роста [2] [8] [14] . Диспластические клетки не являются злокачественными, они не могут прорастать в окружающие органы и ткани и не распространяются по организму, но в них уже есть изменения.

Классификация и стадии развития предрака

Классификация предраковых заболеваний по частоте перехода в рак:

Облигатные — рак возникает примерно в 80-95 % случаев. К ним относится семейный аденоматозный полипоз кишечника, синдром Линча, пигментная ксеродерма, актинический хейлит и др. Такие заболевания требуют не только тщательного наблюдения, но и лечения.
Факультативные предраковые заболевания — рак развивается не более чем в 5-10 % случаев [1] . К ним относится пищевод Барретта, язвенный колит, актинический кератит, атрофический гастрит, атипическая протоковая гиперплазия, атипическая гиперплазия предстательной железы.

Чтобы определить степень дисплазии клеток, используется классификация GRADE. Она помогает предположить, как будет протекать заболевание, и определить тактику лечения. Для этого в ходе гистологического исследования ткани врач-патоморфолог определяет свойства клеток (например, число поделившихся клеток и разнообразие их формы), которые типичны для злокачественной опухоли, затем подсчитывает сумму баллов. Эта сумма сверяется со шкалой злокачественности опухоли. Например, для оценки рака предстательной железы используется шкала Глисона:

2-6 баллов по Глисону — низкая степень злокачественности. Клетки новообразования очень похожи на нормальные (их называют хорошо дифференцированными) и растут медленно.
7 баллов — промежуточная степень. Клетки не похожи на нормальные (умеренно дифференцированные) и растут быстрее, чем обычно.
8-10 баллов — высокая степень. Клетки сильно отличаются от нормальных (малодифференцированные или недифференцированные) и быстро растут .

Осложнения предрака

Осложнение предракового состояния — развитие онкологического заболевания. Несмотря на то, что предопухолевые клетки могут длительно существовать без изменений, при любом предраке обязательно нужно регулярно проходить обследования или лечиться с последующим наблюдением. Это поможет предотвратить развитие онкозаболевания [19] .

Диагностика предрака

Врач может заподозрить предопухолевое состояние, тщательно расспросив пациента об истории его жизни и болезни. Доктор может спросить:

Были ли случаи онкологических заболеваний в семье.
Какие есть хронические заболевания.
Проходит ли пациент скрининговые обследования, которые рекомендованы по возрасту. Скрининговыми называют исследования, помогающие выявить болезни, когда они ещё не вызывают симптомов.

Чтобы выявить предраковые состояния желудочно-кишечного тракта (пищевод Барретта, атрофический гастрит, аденоматозный полипоз желудка), проводится гастроскопия [4] [5] .

При подозрении на воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит и болезнь Крона), полипозы кишечника или синдром Линча необходима колоноскопия.

При подозрении на бронхиальную эпителиальную дисплазию проводится бронхоскопия.

Чтобы обнаружить изменённые клетки шейки матки, используется ПАП-тест. Это скрининговое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау. Его нужно делать всем женщинам 25-65 лет каждые три года. Чтобы уточнить диагноз, проводится кольпоскопия — визуальное исследование шейки матки с помощью специального увеличительного прибора.

Однако точно поставить диагноз предрака или самого онкологического заболевания можно только после гистологического исследования врачом-патоморфологом. Для этого в ходе биопсии берут кусочек изменённой ткани.

Как проводят биопсию

В зависимости от органа, в котором находятся изменённые клетки, биопсию выполняют по-разному. Чтобы взять образец кожи и слизистых оболочек полости рта, требуется небольшая операция под местной анестезией.

Образец ткани некоторых внутренних органов можно взять только при эндоскопическом исследовании: гастроскопии, колоноскопии, бронхоскопии или кольпоскопии.

Когда образец получен, врач внимательно изучает строение кусочка ткани под микроскопом. Никакие другие методы не позволяют точно определить предрак или онкологическое заболевание. Именно результат гистологического исследования, т. е. заключение врача-патоморфолога, определяет план ведения и лечения пациента.

Лечение предрака

Лечение каждого случая предрака прежде всего зависит от степени дисплазии (изменения клеток) и от того, в каком органе есть предопухолевые изменения [15] . Например, при атрофическом гастрите, который вызван инфекцией Helicobacter pylori, проводится антибактериальная терапия. При актиническом кератозе — операция по удалению изменённого участка кожи. При воспалительных заболеваниях кишечника, синдроме Линча, семейном аденоматозном полипозе может потребоваться профилактическая операция, которая существенно снижает риск возникновения колоректального рака.

Тактику лечения определяет команда специалистов, в которую входят онкологи, хирурги и другие врачи, занимающиеся лечением заболеваний конкретного органа: маммологи, дерматологи, гинекологи, колопроктологи и др.

Прогноз. Профилактика

Дисплазия не всегда превращается в злокачественную опухоль. Умеренная дисплазия затрагивает не все слои эпителия и может быть обратимой, если устранить причину повреждения клеток [8] . Однако вероятность рака при дисплазии увеличивается по сравнению с обычными клетками.

Прогноз некоторых предраковых состояний выглядит следующим образом:

Большинство аденокарцином пищевода связано с пищеводом Барретта, но развивается эта злокачественная опухоль не очень часто: при низкой степени дисплазии — у 0,5 % больных в год, при дисплазии высокой степени — у 6 % пациентов в год [25] .
У пациентов с синдромом Линча вероятность заболеть колоректальным раком составляет 70-80 %.
При семейном аденоматозном полипозе, для которого характерны множественные полипы в толстой кишке, к 40 годам может развиться карцинома [17] .

В то же время современные методы наблюдения и лечения пациентов с предраковыми заболеваниями существенно снижают риск развития онкологического заболевания или позволяют выявить его на ранней стадии, что значительно улучшает прогноз.

Профилактика предрака

Проводить самообследование: еженедельно осматривать кожу после гигиенических процедур, осматривать полость рта, женщинам обследовать молочные железы через 7-10 дней после окончания каждой менструации.
Посещать стоматолога не реже, чем раз в полгода, для осмотра полости рта.
Проходить диспансеризацию и ежегодный осмотр у терапевта.
Меньше бывать на солнце, отказаться от посещения солярия, использовать солнцезащитный крем.
Отказаться от курения и жевательного табака.
Лечить хеликобактерную инфекцию и вакцинироваться от ВПЧ, это снизит риск развития рака желудка и шейки матки.

Также необходимо делать скрининговые обследования, показанные в определённом возрасте:

Рак кожи — это группа опухолей с локализацией на коже, в которую входят базальноклеточный, плоскоклеточный и метатипический виды. Среди всех злокачественных заболеваний кожи чаще встречаются базалиома и меланома.

Виды рака кожи

Выделяют следующие основные разновидности злокачественных опухолей кожи:

базальноклеточный рак;
плоскоклеточный рак;
метатипический рак;
рак из клеток Меркеля;
меланома - не относится к раку, так как происходит не из эпителия, а из пигментных клеток-меланоцитов.

Базалиома

Базальноклеточный рак кожи отличается довольно редким метастазированием и с первого взгляда кажется не таким опасным заболеванием, но это далеко не так. Без грамотной терапии она может привести к тяжелому поражению кожного покрова. При самом худшем прогнозе последствием базалиомы является разрушение подлежащих хрящевой и костной тканей. [1,2]

Плоскоклеточный рак кожи

Плоскоклеточный рак кожи — наиболее злокачественная эпителиальная опухоль. На долю плоскоклеточного рака кожи приходится около 20% от всех злокачественных новообразований кожи.

Почти в каждом случае плоскоклеточный рак развивается на фоне измененной кожи (предраковые заболевания кожи, псориаз, трофические язвы, рубцы и тп). Чаще развивается после 50 лет (за исключением случаев заболевания у лиц в состоянии иммуносупрессии, тут развитие может наблюдаться гораздо раньше). В развитии плоскоклеточного рака кожи важную роль играет избыточная инсоляция — чем больше общая сумма пребывания на солнце в течение всей жизни, тем выше вероятность развития рака кожи. Другими факторами внешней среды являются ионизирующее излучение, ВПЧ-16 и 18 типа, химические канцерогены. [3,4]

Рак из клеток Меркеля

Рак из клеток Меркеля - очень редкая разновидность злокачественных опухолей кожи, которые отличаются высокой агрессивностью и быстрым ростом. Они развиваются из клеток, продуцирующих гормоны, то есть относятся к нейроэндокринным опухолям. Обычно рак из клеток Меркеля локализуется в области головы и шеи.

Злокачественное новообразование выглядит как узелок куполообразной формы с гладкой поверхностью красного, розового или синюшного цвета. Размеры опухоли обычно менее 2 см. 6

Метатипический рак кожи

Метатипический рак кожи — злокачественное эпителиальное новообразование, которое занимает промежуточное положение между базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи. Метатипический рак кожи отличается большей агрессивностью, чем базалиома, но меньшей чем плоскоклеточный рак. [8]

Коварство данной злокачественной опухоли в том, что она имитирует базалиому по клиническим проявлениям и внешнему виду ткани под микроскопом, и ее зачастую сложно диагностировать. Метатипический рак имеет второе название, хорошо отражающее его суть - базосквамозная карцинома.

Причины рака кожи

Можно выделить несколько главных причин возникновения рака кожи:

Длительное воздействие ультрафиолетового излучения на незащищенную кожу. Это может быть интенсивный загар или частое посещение солярия. Под действием УФ-лучей происходит повреждение ДНК клеток. При этом возникают мутации, которые активируют онкогены и «выключают» гены, подавляющие опухоли. Например, при плоскоклеточном раке зачастую подавлена активность гена-супрессора TP53, который вызывает гибель клеток с поврежденной ДНК. При базальноклеточном раке нередко имеется мутация в гене PTCH1, который контролирует размножение клеток.
Воздействие ионизирующего излучения. Это может быть работа, связанная с рентгенологическим излучением, с открытыми источниками излучения. Также повышает риск развития рака кожи наличие лучевой терапии в анамнезе.
Иммунодефицитные состояния, как врожденные, так и приобретенные (ВИЧ, трансплантация органов, необходимость приема цитостатической терапии и др).
Хроническая травматизация кожи, например, натирание обувью или одеждой.
Контакт с химическими канцерогенами — сажа, угольная пыль, парафин, деготь, бытовая химия и др.
Инфицирование вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска.
Наличие предраковых кожных заболеваний — лейкоплакия, кожный рог, пигментная ксеродерма и др. [9]

В чем причина возникновения базалиомы?

Чаще всего базалиому провоцирует длительное ультрафиолетовое излучение, поэтому чаще всего она возникает на открытых участках кожи. [10] Кроме того, развитию базалиомы способствуют химические канцерогены, ионизирующее излучение, иммуносупрессия, воздействие ретровирусов, а также генетическая предрасположенность.

Базалиома встречается и у мужчин и у женщин примерно в равном соотношении. Ей особенно подвержены люди старше 50 лет. В группу риска автоматически попадает большинство пациентов-блондинов со светлой кожей и голубыми глазами. Согласно многочисленным исследованиям базалиома чаще встречается в южных регионах у светлокожих и голубоглазых жителей.

Стадии рака кожи

Выделяют пять основных стадий немеланомного рака кожи:

Стадия 0 — «рак на месте». На этой начальной стадии рак кожи головы, лица, шеи и других областей тела находится в пределах верхнего слоя кожи — эпидермиса.
Стадия I — опухоль диаметром не более 2 см, имеет один признак высокого риска.
Стадия II — опухоль диаметром более 2 см или имеющая 2 признака высокого риска.
Стадия III — раковые клетки распространились в челюсть, глазницу, кости черепа, в лимфатический узел (при этом его диаметр не превышает 3 см).
Стадия IV — раковые клетки распространились в кости черепа, позвоночник, ребра, лимфатические узлы, либо обнаружены отдаленные метастазы. [1,3]

Симптомы рака кожи

Как проявляется и как быстро развивается рак кожи будет зависеть от гистологического вида опухоли.

Чаще всего встречается базальноклеточный рак. Он развивается крайне медленно и очень редко дает метастазы, поэтому его еще называют полузлокачественной опухолью. Он может быть представлен узловато-язвенной, поверхностной и морфеаподобной формой.

Начальная стадия базальноклеточного рака выглядит как узел, возвышающийся над поверхностью кожи. Со временем на его поверхности образуется язвочка, покрытая корками. Если ее удалить, обнаруживается дно язвы, покрытое бугорками красно-коричневого цвета.

Поверхностная форма базалиомы сначала имеет вид пятна или бляшки, которая может напоминать псориаз. Затем по ее краям начинают образовываться мелкие восковидные узелки. [1,2]

Базальноклеточный рак кожи, внешний вид

Плоскоклеточный рак кожи обычно развивается на фоне предраковых состояний, таких как актинический кератоз (состояние, вызванное воздействием ультрафиолетовых лучей), ожоги, хронические инфекции, папилломавирусная инфекция. В редких случаях опухоль возникает de novo, без предшествующего поражения кожи. Первыми признаками плоскоклеточного рака кожи является папула или уплотнение, покрытое коркой. Оно очень быстро начинает изъязвляться и увеличиваться в размерах. В первую очередь на коже возникает красная бляшка с чешуйками желто-белого цвета. Постепенно она увеличивается в размерах и превращается в темно-красный узел, в его центральной части появляется изъязвление, корка из погибших тканей. Если опухоль возникает de novo, то, как правило, она сразу представляет собой темно-красный узел, покрытый коркой. Если удалить эту корку, то под ней остается язва с неприятным запахом. Плоскоклеточный рак бывает двух видов:

Экзофитный — опухоль выглядит как большой узел или грибовидное образование, располагающееся на широком основании. Она покрыта корками и легко начинает кровоточить при механическом воздействии.
Инфильтрирующий — опухоль имеет вид язвы, с кратерообразными краями. Язва быстро разрастается и прорастает в ткани. [3,4]

Рак из клеток Меркеля чаще всего (в 66% случаев) представляет собой единичную опухоль, но со временем рядом с ней могут появляться дополнительные очаги - сателлитные. Этот тип рака кожи характеризуется быстрым распространением. Иногда первичное новообразование имеет очень малые размеры и не вызывает симптомов, а первым признаком, из-за которого пациент обращается к врачу, становится увеличение пораженных регионарных лимфатических узлов. [5,6]

Рак из клеток Меркеля, внешний вид

Неочевидные признаки рака кожи, о которых стоит помнить

В понимании большинства людей словосочетание «рак кожи» ассоциируется с меланомой, хотя, как мы отметили выше, меланома не относится к раковым опухолям. Но эта опухоль наиболее узнаваема: на теле появляется новая родинка (или изменения происходят с уже существующей), которая начинает быстро расти, выглядит очень «неправильно». Однако, многие злокачественные опухоли кожи выглядят не так, и из-за менее ярких проявлений их сложно распознать. Поэтому важно обращать внимание на любые образования:

Розовые пятна. Они всегда являются проявлением какого-либо патологического процесса в коже и иногда могут представлять собой злокачественную опухоль.
Новообразования в виде «жемчужин». Чаще всего они возникают в области лица. В некоторых случаях так проявляется базальноклеточный рак.
Рубцы. Они должны насторожить в случае, если появились в тех местах, где до этого не было травм кожи.
Шелушение и зуд. Очаги розового цвета, которые шелушатся и зудят, могут быть проявлением актинического кератоза. Это состояние относится к предраковым - оно зачастую предшествует развитию плоскоклеточного рака.
Темные пятна. Очаги гиперпигментации могут появляться как на коже, так и под ногтями. Если вы заметили у себя такое пятно - его нужно показать врачу-дерматологу, оно может оказаться злокачественной опухолью.
«Следы от укусов». В некоторых случаях очаги при раке кожи могут напоминать следы от укусов клопов и других насекомых.
Язвочки. Они должны стать поводом для беспокойства и визита к врачу, как и любые повреждения кожи, которые не заживают в течение длительного времени.
Бородавки. Чаще всего они доброкачественные и не представляют опасности. Но некоторые со временем превращаются в злокачественные новообразования.

Диагностика рака кожи

Во время первичного приема врач-дерматоонколог расспрашивает пациента о жалобах, о том, когда появилось новообразование кожи, как его внешний вид менялся со временем.

Затем проводится внешний осмотр кожи. Врач использует специальный прибор — дерматоскоп — чтобы осмотреть кожу под увеличением, это помогает выявить изменения, незаметные для невооруженного глаза. В «Евроонко» применяется еще более совершенное оборудование — ФотоФайндер. С помощью него можно составить «карту родинок», обнаружить рак кожи, родинки, подвергшиеся злокачественной трансформации, и другие патологические изменения, отследить их в динамике.

Если по результатам осмотра есть подозрение на рак, проводят биопсию. Врач назначает операцию, во время которой полностью иссекает новообразование и отправляет его в лабораторию для цитологического, гистологического исследования.

Если есть подозрение на то, что могут быть поражены лимфатические узлы, их тоже исследуют. Может быть проведена биопсия сторожевого лимфоузла. Во время этой процедуры врач удаляет ближайший к опухоли лимфатический узел и отправляет его в лабораторию. Если в нем обнаружены раковые клетки, это говорит о том, что они, вероятно, успели распространиться и в другие регионарные лимфоузлы.

Для поиска отдаленных метастазов применят компьютерную томографию, МРТ, ПЭТ-сканирование. 1

Диагностика плоскоклеточного рака кожи

Диагноз плоскоклеточного рака кожи устанавливается на основании клинических и лабораторных данных с обязательным проведением морфологического исследования (цитологического и гистологического). Гистологическая диагностика имеет свои сложности на ранних этапах развития плоскоклеточного рака и в случае недифференцированного варианта. Приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями. Но гистологическое исследование имеет решающее значение при постановке диагноза «плоскоклеточный рак кожи». [3,4,11]

Лечение рака кожи

Лечение злокачественных опухолей кожи должно быть начато как можно скорее, так как в запущенных случаях заболевание сложнее поддается терапии.

Лечение базальноклеточного рака

Выбор метода лечения базально-клеточного рака зависит от клинической формы, размера и локализации опухоли, возраста пациента, а также сопутствующих заболеваний. К современным способам лечения базалиомы относят:

лучевую терапию;
фотодинамическую терапию;
криовоздействие;
лазерную терапию;
терапию радиоволнами;
медикаментозное лечение.

Все они направлены на деструкцию патологического очага. Однако наиболее радикальным методом лечения базальноклеточного рака кожи остается хирургическое иссечение. [1,2]

Лечение плоскоклеточного рака кожи

Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания (наличия/отсутствия метастазов), локализации, степени распространенности первичного процесса, возраста пациента и его общего состояния (наличия/отсутствия сопутствующих заболеваний). Как правило, для плоскоклеточного рака кожи используют следующие методы лечения:

Хирургический — основан на иссечении первичной опухоли в пределах здоровых тканей, отступив на 1 см от края опухоли с последующей пластикой или без нее. При метастазах в регионарные лимфатические узлы проводится операция по удалению пораженного коллектора (лимфодиссекция соответствующего лимфатического коллектора).

Лучевая терапия — наиболее часто используется при лечении пациентов пожилого возраста, а также при большой распространенности первичного очага (особенно в области волосистой части головы или лица), когда невозможно выполнить адекватное хирургическое лечение с пластикой дефекта. Возможно сочетать криотерапию с лучевой терапией. Обычно на первом этапе пациенту проводят «замораживание» с помощью жидкого азота (криотерапия), затем пациент направляется на процедуру лучевой терапии.

Лекарственное лечение — как правило, для плоскоклеточного рака кожи используется в случаях, крупных неоперабельных опухолей, метастатических опухолей, когда другие методы лечения не возможны. В качестве препаратов выбора могут быть: препараты платины (цисплатин, карбоплатин), таксаны (паклитаксел, доцетаксел), блеомицин, метотрексат, фторурацил.
Профилактика плоскоклеточного рака кожи заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых заболеваний кожи. [3,4]

Лечение метатипического рака

При метатипическом раке кожи лечение проводится по тем же принципам, что и при базальноклеточном, плоскоклеточном. По возможности нужно пытаться полностью удалить злокачественную опухоль. Это бывает непросто: часто гистологическое исследование после операции показывает позитивный край резекции. Наиболее эффективным методом считается операция Мооса.

Профилактика рака кожи

Защититься на 100% от рака кожи невозможно. Но существуют меры, которые помогут существенно снизить риски:

Если вам приходится бывать на улице в солнечную погоду, старайтесь находиться в тени.
Надевайте одежду с длинными рукавами и штанинами.
Используйте солнцезащитные кремы.
Выходя на улицу, надевайте шляпу, желательно с широкими полями для защиты кожи лица.
Носите солнцезащитные очки.
Откажитесь от курения и других вредных привычек.
Не посещайте солярии.
Регулярно проводите самоосмотр кожи — самостоятельно с помощью зеркала, или попросите кого-то из близких осмотреть ваше тело. Заметив любые подозрительные изменения, лучше сразу обратиться к врачу. [10]

Подробнее о дерматологических исследованиях в «Евроонко»
Консультация онколога-дерматолога	от 5 100 руб
Исследование кожи на немецком аппарате FotoFinder	17 500 руб
Диагностика меланомы — обследование в клинике «Евроонко»	от 5 100 руб

Можно ли предотвратить развитие базалиомы?

Лучший способ снизить риск возникновения базальноклеточного рака — избегать воздействия солнечных лучей, строго соблюдать меры безопасности при работе с веществами, в состав которых входят канцерогены. Людям, находящимся в группе риска, необходимо обязательно проводить регулярные самоосмотры: длительно существующие покраснения на коже и незаживающие ранки могут стать тревожным знаком. В связи с чем при появлении подобных очагов необходимо обратиться к онкологу.

Читайте также: