Гипертонические кризы у детей

Обновлено: 30.04.2024

Гипертонический криз — это особенно тяжелая, внезапная форма повышенного артериального давления, которая может повредить один или несколько жизненно важных органов.

(См. также Повышенное артериальное давление у детей Повышенное артериальное давление у детей Повышенное артериальное давление (гипертензия) — это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Как правило, повышенное артериальное давление у. Прочитайте дополнительные сведения и Повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление Повышенное артериальное давление (гипертензия) — это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Часто причину повышения артериального давления определить. Прочитайте дополнительные сведения

Гипертонические кризы возникают при быстром повышении артериального давления.

У детей первыми симптомами гипертонического криза обычно являются головная боль, вялость, спутанность сознания и судорожные припадки, а у младенцев — раздражительность.

Врачи ставят диагноз гипертонического криза, измеряя артериальное давление и проводя обследования для выявления поражения органов, например, электрокардиографию, эхокардиографию, а также анализы крови и мочи.

Лечение гипертонических кризов включает госпитализацию ребенка в отделение реанимации и интенсивной терапии и введение препаратов внутривенно для снижения артериального давления в кратчайшие сроки.

При измерении артериального давления регистрируют два значения. Более высокое значение отражает максимальное давление в артериях, которое достигается в момент сокращения сердца (во время систолы). Более низкое значение отражает минимальное давление в артериях, которое достигается сразу перед сокращением сердца (во время диастолы). Артериальное давление записывается в виде дроби «систолическое давление/диастолическое давление», например, 120/80 мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба), и выговаривается как 120 на 80.

Гипертонический криз представляет собой особо тяжелую форму повышенного артериального давления. Диастолическое артериальное давление (нижнее значение) обычно выше 100 мм рт. ст., а также имеются признаки прогрессирующего поражения одного или нескольких жизненно важных органов (обычно мозг, сердце и почки). У детей могут быть различные симптомы.

Гипертонические кризы у детей встречаются относительно редко. Они могут развиваться у детей, у которых ранее было или не было диагностировано повышенное артериальное давление.

Гипертонические кризы обычно возникают при быстром повышении артериального давления. Причины быстрого повышения зависят от возраста. Наиболее распространенными причинами являются:

В младенческом возрасте: Врожденные пороки почек Пороки развития почек Существует несколько разных врожденных пороков, затрагивающих почки (парный орган, который выводит продуты жизнедеятельности из крови с образованием мочи). Эти пороки развития обычно не выявляются. Прочитайте дополнительные сведения , бронхолегочная дисплазия Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Бронхолегочная дисплазия — это хроническое заболевание легких у новорожденных, вызванное продолжительным использованием аппарата искусственной вентиляции легких (аппарат, помогающий воздуху. Прочитайте дополнительные сведения , коарктация аорты Коарктация аорты Коарктация аорты — это сужение части аорты, главного кровеносного сосуда, доставляющего обогащенную кислородом кровь из сердца по всему организму. Аорта сужается, заставляя сердце сокращаться. Прочитайте дополнительные сведения

В подростковом возрасте: Заболевание почечной ткани, отказ от приема препаратов, назначенных для снижения артериального давления, а также прием таких препаратов, как стимуляторы (например, амфетамины и кокаин), анаболические стероиды Анаболические стероиды Анаболические стероиды представляют собой синтетические (искусственные) варианты тестостерона, которые используются для роста мышц. Анаболические стероиды — это гормоны, которые способствуют. Прочитайте дополнительные сведения , кортикостероиды или некоторые оральные контрацептивы (противозачаточные таблетки)

При отсутствии своевременного лечения гипертонического криза обычно развивается прогрессирующее поражение одного или нескольких жизненно важных органов, особенно следующих:

Головной мозг, что может привести к нарушению функции головного мозга, судорожным припадкам и даже коме

Сердце, что может привести к сердечной недостаточности Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность представляет собой нарушение, при котором сердце не способно удовлетворить потребности организма, что приводит к уменьшению кровотока, скоплению (застою) крови в венах. Прочитайте дополнительные сведения

Глаза, что может привести к отеку зрительного нерва и кровоизлиянию в сетчатку

В отсутствие лечения гипертонический криз может привести к смерти.

Неосложненный гипертонический криз — это тяжелое повышение артериального давления, которое еще не вызвало достаточно выраженного поражения органов, чтобы вызвать появление симптомов.

Симптомы гипертонических кризов у детей

Артериальное давление очень высокое, обычно на уровне 2-й (тяжелой) стадии повышенного артериального давления или выше (140/90 или выше).

У детей первыми симптомами гипертонического криза обычно являются головная боль, вялость (летаргия), спутанность сознания, судорожные припадки, а у младенцев — раздражительность. Дети могут впасть в кому.

У детей может наблюдаться учащенное сердцебиение, боль в груди, одышка и/или отек лодыжек. Может ухудшиться зрение.

Диагностика гипертонических кризов у детей

Измерение артериального давления

Обследование для оценки поражения органов

При подозрении на гипертонический криз для измерения артериального давления Диагностика Повышенное артериальное давление (гипертензия) — это состояние, при котором артерии постоянно подвергаются чрезмерно высокому давлению крови. Как правило, повышенное артериальное давление у. Прочитайте дополнительные сведения врачи используют осциллометр, а не стетоскоп. Осциллометр регистрирует артериальное давление автоматически и быстро, что помогает измерять его по мере необходимости (каждые 2-3 минуты). Повторное измерение артериального давления проводят с помощью сфигмоманометра Измерение артериального давления и стетоскопа для подтверждения полученного результата. По возможности врачи проводят внутриартериальный мониторинг артериального давления, который включает введение небольшой пластиковой трубки в артерию и ее подключение к монитору давления. Эти мониторы артериального давления измеряют артериальное давление непрерывно и также более точны, чем другие устройства.

Врачи собирают медицинский анамнез Медицинский анамнез Медицинский анамнез и результаты физикального обследования могут указывать на заболевание сердца или кровеносного сосуда, которое требует дополнительного исследования для точной диагностики. Прочитайте дополнительные сведения Проводится тщательное физикальное обследование Физикальное обследование Медицинский анамнез и результаты физикального обследования могут указывать на заболевание сердца или кровеносного сосуда, которое требует дополнительного исследования для точной диагностики. Прочитайте дополнительные сведения

Также проводятся исследования, чтобы определить, повреждены ли жизненно важные органы, и, если да, то насколько они повреждены. В число исследований входят

Электрокардиография (ЭКГ), рентгенологическое исследование органов грудной клетки и, по возможности, эхокардиография для выявления заболеваний сердца

Общий анализ мочи для скрининга на наличие аномалий почек

Анализы крови для выявления поражения почек или гормональных аномалий

Общий анализ крови для выявления аномального количества клеток крови, особенно тромбоцитов (которые способствуют свертыванию крови)

Компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головы для выявления новообразования или кровоизлияния в головной мозг и исключения других возможных причин симптомов, связанных с головным мозгом

Тесты на наркотики и беременность у подростков

Лечение гипертонических кризов у детей

При гипертонических кризах госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии и внутривенное введение препаратов для снижения артериального давления

При неосложненных гипертонических кризах — госпитализация в отделение неотложной помощи или больницу и назначение пероральных препаратов для снижения артериального давления (в некоторых случаях требуется внутривенное введение препаратов)

Детей с гипертоническим кризом быстро госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Виды отделений Пациентов, которым необходим особый уход, могут поместить в специальные отделения. Отделения интенсивной терапии (ОИТ) предназначены для тяжелобольных пациентов. Это пациенты с внезапно появившимся. Прочитайте дополнительные сведения или, если ОРИТ не доступно, в отделение неотложной помощи, чтобы их можно было быстро лечить, обследовать и тщательно наблюдать за ними. Там препараты для снижения артериального давления (гипотензивные препараты) могут вводиться в вену (внутривенно) как можно скорее.

Цель лечения гипертонических кризов заключается в достаточном снижении артериального давления, чтобы исключить риск возникновения опасных для жизни симптомов и остановить дальнейшее повреждение жизненно важных органов.

При гипертонических кризах предпочтительными внутривенными препаратами являются лабеталол и никардипин.

Если предпочтительные препараты не могут быть использованы или не действуют, можно использовать другие внутривенные препараты, к которым относятся натрия нитропруссид, гидралазин и эсмолол.

После снижения артериального давления врачи могут назначать детям лекарственные препараты внутрь (перорально).

Детей с неосложненным гипертоническим кризом (тяжелая гипертензия, но без симптомов и проблем со стороны органов) также госпитализируют в больницу или отделение неотложной помощи и немедленно обследуют, но артериальное давление не нужно снижать так быстро, как в случае гипертонического криза. Этим детям обычно назначают лекарственные препараты внутрь. Иногда требуется внутривенное введение лекарственных препаратов.

При неосложненных гипертонических кризах назначают прием клонидина, гидралазина, израдипина или миноксидила внутрь.

По возможности, детей с любым из этих заболеваний должен лечить врач или специалист, имеющий опыт лечения тяжелого повышенного артериального давления у детей.

Гипертонические кризы у детей

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза) у детей с артериальной гипертензией

В статье дана современная классификация гипертонических кризов у детей. Подробно представлена тактика неотложной и срочной помощи при гипертонических кризах у детей. Рассмотрены особенности назначения β-адреноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, α-адреноблокаторов для лечения гипертонических кризов. Приведена таблица назначения основных гипотензивных препаратов для лечения гипертонических кризов.

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В связи этим постоянно совершенствуются подходы к лечению заболеваний. Несомненно, истоки артериальной гипертензии относятся к детскому и подростковому возрасту. Распространенность артериальной гипертензии среди детей и подростков продолжает увеличиваться. Существует высокий риск сохранения у взрослого артериальной гипертензии, дебютировавшей в детстве. Гипертензия, возникшая в детстве, может приводить к изменениям в органах-мишенях, что диктует необходимость ее своевременного лечения.

Гипертонический криз - это внезапное резкое повышение артериального давления (как правило, выше уровня, соответствующего артериальной гипертензии II степени), сопровождающееся ухудшением состояния ребенка. Гипертонические кризы могут развиться у детей и подростков с первичной артериальной гипертензией вследствие пропуска/отказа от приема антигипертензивных препаратов или на фоне острой и хронической стрессовой ситуации. У детей дошкольного и младшего школьного возраста гипертонические кризы чаще возникают при симптоматической артериальной гипертензии (острый гломерулонефрит, диффузные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

Выделяют гипертонические кризы двух типов:

- первый тип (осложненный гипертонический криз, чрезвычайная ситуация) характеризуется внезапным резким подъемом артериального давления с наличием острых или продолжающихся повреждений органов-мишеней и возникновением опасных для жизни симптомов поражения центральной нервной системы, сердца, почек или с развитием угрожающих жизни состояний, требующих немедленного вмешательства с целью снижения артериального давления. К счастью, гипертонические кризы первого типа диагностируются только у 14-16% детей с острой тяжелой гипертензией;

- второй тип (неосложненный гипертонический криз, срочная ситуация) характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, сильной головной болью, внезапным выраженным подъемом систолического артериального давления (чаще более 150 мм рт.ст.) и/или диастолического давления (более 95 мм рт.ст.); криз протекает без тяжелых клинических симптомов и осложнений, связанных с артериальной гипертензией, и в отсутствие признаков повреждения органов-мишеней.

Клиническая картина гипертонического криза неспецифична, особенно у детей младше 6 лет, и характеризуется внезапным ухудшением общего состояния, подъемом систолического и/или диастолического артериального давления, как правило, более чем на 30 мм рт.ст. превышающим значения 95-го перцентиля для соответствующего возраста, пола и длины тела.

Для подростков с эссенциальной артериальной гипертензией более характерны неосложненные гипертонический кризы. Они протекают по типу симпатико-адреналового пароксизма с бурной вегетативной симптоматикой. У пациента возможны головная боль, головокружение, тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек).

При осложненном гипертоническом кризе могут возникнуть застойная сердечная недостаточность, острое повреждение почек. В тяжелых случаях может развиться гипертоническая энцефалопатия, которая представляет собой специфический клинический синдром, характеризующийся острыми неврологическими изменениями в ходе внезапного и/или продолжительного подъема артериального давления с нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. Клинически он проявляется тяжелой гипертензией в сочетании с головной болью, нарушением психического статуса, судорогами или расстройствами зрения при наличии обратимых отклонений на магнитно-резонансной томограмме головного мозга.

Если пациент не имеет гипертонического анамнеза и/или находится в тяжелом состоянии, должно быть проведено минимально необходимое клинико-инструментальное обследование для выявления повреждения органов-мишеней и определения предположительной этиологии артериальной гипертензии, а также противопоказаний к немедленному снижению артериального давления (черепно-мозговые травмы, инсульт, объемные образования мозга). Необходимо помнить, что причиной гипертонического криза у подростков может быть прием наркотических и сильнодействующих веществ (кокаина, амфетамина, псевдоэфедрина и т.д.), что требует проведения соответствующих тестов.

Основная цель купирования гипертонического криза - контролируемое снижение артериального давления до безопасного уровня для предотвращения осложнений.

Для купирования неосложненного гипертонического криза необходимы создание максимально спокойной обстановки, применение гипотензивных препаратов короткого действия, седативная терапия. При осложненном гипертоническом кризе (чрезвычайная ситуация, hypertensive emergency) оказывается экстренная медицинская помощь с использованием внутривенного пути введения препаратов (внутривенные инфузии или болюсное введение). При кризе без поражения органов-мишеней и осложнений (срочная ситуация, hypertensive urgency) оказывается скорая/неотложная медицинская помощь, как правило, с использованием пероральных средств (если они переносятся пациентом).

Для купирования неосложненного гипертонического криза могут применяться следующие препараты:

блокатор кальциевых каналов - нифедипин;
ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) - каптоприл;
α-адреноблокатор - празозин;
β-адреноблокаторы с целью устранения избыточных симпатикотонических влияний; они при меняются в тех случаях, если подъем артериального давления сопровождается резко выраженной тахикардией и/или нарушениями ритма сердца - эсмолол и пропранолол.

Нифедипин - эффективный препарат для купирования неосложненного гипертонического криза. Ингибирует вход ионов кальция в клетки гладких мышц сосудистой стенки, уменьшает их способность к сокращению. Препарат применяется сублингвально или перорально в дозе 0,25 мг/кг. Эффект развивается на 6-й минуте, достигая максимума к 60-90-й минуте.

Каптоприл - ингибитор АПФ короткого действия. Назначаемая перорально разовая доза составляет 0,1-0,2 мг/кг, начало действия через 10-20 мин.

Пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) назначается внутрь по 10-20 мг. Терапевтический эффект развивается через 30-45 мин, продолжительность действия 6 ч. Основные побочные эффекты: брадикардия, бронхоспазм, атриовентрикулярная блокада. Противопоказания: атриовентрикулярная блокада II-III степени, синоатриальная блокада.

Седативная терапия является вспомогательным компонентом лечения неосложненного гипертонического криза, возникшего на фоне экстремальных стрессовых ситуаций. Препаратом выбора может быть препарат из группы бензодиазепинов; диазепам применяется внутрь по 5 мг или внутримышечно в растворе по 1-2 мл. Можно также назначать ноотропный препарат седативного, противотревожного действия - γ-амино-β-фенил-масляной кислоты гидрохлорид (фенибут) 0,25 мг, валокордин 15-20 кап.

Для купирования тяжелого неосложненного гипертонического криза у детей могут быть использованы следующие группы антигипертензивных средств: прямые вазодилататоры; α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы; блокаторы кальциевых каналов, диуретики.

Вазодилататоры. Гидралазин - вазодилататор прямого действия, наиболее эффективен при внутривенном введении, при этом эффект развивается в течение 10 мин, достигает максимума в течение 80 мин и сохраняется 2-4 ч; при внутримышечном введении эффект наступает через 15-30 мин. Используется в начальной дозе 0,1-0,2 мг/кг внутривенно или внутримышечно каждые 4 ч. В отсутствие эффекта доза может быть увеличена до 0,6 мг/кг на введение (не более 20 мг). В отсутствие угрожающих жизни осложнений возможно назначение препарата внутрь в дозе 0,25 мг/кг на прием или до 25 мг на прием каждые 6-8 ч. В отсутствие эффекта доза может быть увеличена каждые 6 ч до максимальной 1,5 мг/кг. К побочным эффектам препарата относят рефлекторную тахикардию и ортостатическую гипотензию.

Нитропруссид натрия - прямой артериолярный и венозный дилататор. При внутривенном введении, благодаря увеличению высвобождения оксида азота, он снижает пред- и постнагрузку, увеличивает почечный, мезентериальный и коронарный кровоток, оказывая минимальное воздействие на сердечный выброс; показан для купирования гипертонического криза, осложненного сердечной недостаточностью. Начальная доза у детей и подростков составляет 0,3-3 мкг/кг/мин с постепенным повышением до 8-10 мкг/кг/мин. Токсические реакции развиваются в результате метаболизма нитропруссида до цианида и тиоцианата и проявляются развитием метаболического ацидоза, метгемоглобинемии, тахикардии и психических нарушений. Они возникают, как правило, при длительном применении (>72 ч) препарата или при почечной недостаточности. Следует мониторировать уровень цианидов в крови и/или использовать препарат вместе с тиосульфатом натрия.

Миноксидил - один из наиболее мощных вазодилататоров прямого действия. Уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, снижает систолическое и диастолическое артериальное давление, увеличивает сердечный выброс, уменьшает нагрузку на миокард. Антигипертензивный эффект наступает в течение 1 ч после приема препарата внутрь и сохраняется до 4-8 ч. Для купирования неосложненного гипертонического криза миноксидил назначают внутрь в дозе 0,1-0,2 мг/кг на прием до 10 мг на прием каждые 8-12 ч. Побочные эффекты - гирсутизм, задержка жидкости. Требуется коррекция дозы у пациентов с почечной недостаточностью.

α- и β-адреноблокаторы. Лабеталол - α- и β-адреноблокатор. Препарат выбора для купирования осложненного гипертонического криза у детей. Оказывает антигипертензивное действие за счет влияния на адренорецепторы в периферических сосудах и сердечной мышце и центральных механизмов. Для купирования криза препарат вводят внутривенно в виде болюса 0,2-1,0 мг/кг, но не более 40 мг или в виде инфузии 0,25-3,0 мг/кг/ч. Относительными противопоказаниями к применению лабеталола служат бронхиальная астма и тяжелая застойная сердечная недостаточность. Препарат может маскировать симптомы гипогликемии, поэтому его не следует использовать у детей с сахарным диабетом. При внутривенном введении эффект наступает в течение 2-5 мин и длится до 2-4 ч.

Фентоламин - неселективный α-адреноблокатор кратковременного действия, вызывает кратковременную и обратимую блокаду α1- и α2-адренорецепторов, эффективный антигипертензивный препарат. Применяется для купирования гипертонического криза при феохромоцитоме в сочетании с β-адреноблокаторами (как альтернатива лабеталолу) и передозировке наркотиков. Побочные эффекты связаны с блокадой α2-адренорецепторов (сердцебиение, синусовая тахикардия, тахиаритмия, тошнота, рвота, диарея и др.). Фентоламин вводят внутривенно капельно или медленно струйно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида (2 мг, но не более 10 мг каждые 5 мин) до желаемого уровня или нормализации артериального давления.

Эсмолол - селективный β1-адреноблокатор ультракороткого действия, без внутренней симпатикомиметической и мембраностабилизирующей активности. Гипотензивный эффект эсмолола обусловлен отрицательным хроно- и инотропным действием, снижением сердечного выброса и общего периферического сопротивления сосудов. При внутривенном введении эффект наступает на 1-й минуте, период полувыведения составляет 10-20 мин. Предпочтительна внутривенная инфузия препарата. Нагрузочная доза составляет 100-500 мкг/кг с последующей инфузией со скоростью 50-150 мкг/кг/мин. Хорошо подходит для купирования криза у пациентов с полиорганной недостаточностью, поскольку его экскреция не зависит от почечного и печеночного метаболизма. Побочные эффекты: выраженная брадикардия, снижение сократительной функции миокарда, гипогликемия, бронхоспазм.

Блокаторы кальциевых каналов. Никардипин блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Препарат первой линии для купирования осложненного гипертонического криза у детей. Вызывает снижение периферического сосудистого сопротивления, расширение периферических и коронарных сосудов без значительного повышения частоты сердечных сокращений. Эффект начинается через 1-3 мин и продолжается 3 ч. Для купирования криза никардипин вводят в виде болюса 30 мкг/кг, но не более 2 мг на введение. Возможна внутривенная инфузия 0,5-4 мкг/кг/мин. Препарат может вызвать рефлекторную тахикардию, длительную гипотензию, сердцебиение и повысить концентрацию такролимуса и циклоспорина в плазме крови.

Исрадипин - блокатор кальциевых каналов дигидропиридинового ряда. Гипотензивное действие сопровождается рефлекторной тахикардией, которая маскирует отрицательный инотропный эффект. Обладает мочегонными свойствами. Антигипертензивное действие сохраняется до 12 ч после однократного приема. При приеме внутрь всасывается на 95%, но биодоступность с учетом первого прохождения через печень составляет 15-24%. Для снижения значительно повышенного артериального давления препарат применяют внутрь в дозе 0,05-0,1 мг/кг до 5 мг на прием каждые 6-8 ч. Побочные эффекты - тахикардия, стенокардия и ортостатическая гипотензия.

Диуретики. Фуросемид - эффективное средство снижения давления при сердечной недостаточности и отеке легких, при острой почечной недостаточности. Вводят внутривенно в дозе 1-3 мг/кг в зависимости от клинической ситуации.

Препараты центрального действия. Клонидин -агонист центральных α1-адренорецепторов. Снижает возбудимость сосудодвигательного центра и вызывает расширение периферических сосудов и некоторое снижение сердечного выброса; оказывает также седативное действие. При длительном постоянном приеме вызывает привыкание. Для купирования криза назначается внутрь или под язык 2-5 мкг/кг на прием максимально до 10 мкг/кг на прием каждые 6-8 ч; подросткам - в начальной дозе 0,1-0,2 мг с последующим приемом 0,05-0,1 мг каждый час до 8 ч (до общей дозы 0,8 мг).

Фенолдопам и метилдопа - селективные агонисты постсинаптических допаминергических рецепторов. Механизм действия сходен с механизмом клонидина и опосредован снижением возбудимости сосудодвигательного центра, но, в отличие от клонидина, препараты этой группы не дают столь выраженного седативного и снотворного эффекта. При применении препаратов отмечается расширение периферических сосудов - почечных, церебральных и коронарных, поэтому могут использоваться при большинстве осложненных гипертонических кризов. При ухудшении функции почек не требуется корректировки дозы. Для купирования криза используют внутривенную инфузию фенолдопамина в стартовой дозе 0,2-0,5 мкг/кг/мин с возможным повышением до 0,8 мкг/кг/мин. Метилдопа назначается в стартовой дозе 5 мг/кг/сут в 3-4 приема, максимальная доза 3 г/сут. Побочные эффекты включают тахикардию и головные боли.

Ингибиторы АПФ. Эналаприлат - единственный доступный ингибитор АПФ для внутривенного введения; может быть очень эффективным у пациентов с ренин-опосредованной артериальной гипертензией. Начало действия через 15 мин, продолжительность - до 24 ч. Для купирования криза вводят 5-10 мкг/кг внутривенно медленно не более 1,25 мг на введение. Неблагоприятные последствия включают длительную гипотензию, олигурию, гиперкалиемию и повышение уровня креатинина.

Заключение

Гипертонический криз - потенциально опасная медицинская проблема, нередкая для подростков, госпитализированных в стационар, и требующая немедленного лечения после очень быстрой оценки возможной этиологии артериальной гипертензии. С этой целью применяются как парентеральные, так и пероральные антигипертензивные средства, но схемы их применения и выбор препаратов в большей степени базируются на индивидуальном опыте экспертов, поскольку лишь для некоторых антигипертензивных средств имеется доказательная база, полученная в исследованиях с участием педиатрических пациентов. Цель купирования гипертонического криза - постепенная, за 2-3 дня, нормализация артериального давления с последующим переходом на длительно действующие антигипертензивные препараты. При надлежащей диагностике, терапии и мониторинге артериальной гипертензии частота кризов может быть минимизирована. Необходимы дальнейшие крупные исследования по оценке эффективности купирования гипертонических кризов у детей и подростков.

К неотложным гипертоническим состояниям относят проявления поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Осложненные гипертонические кризы у детей встречаются относительно редко, примерно в 2 случаях на 10 000 обращений в отделение неотложной помощи (1 Общие справочные материалы К неотложным гипертоническим состояниям относят проявления поражения органов-мишеней (головной мозг, сердечно-сосудистая система и почки) на фоне выраженного повышения АД. Осложненные гипертонические. Прочитайте дополнительные сведения ). Диагноз ставится на основании измерения артериального давления и тестов на поражение органов-мишеней, включая ЭКГ, анализ мочи, а также определение уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови. Лечение заключается в немедленном снижении артериального давления, как правило, с помощью внутривенных препаратов.

В прошлом тяжелую артериальную гипертензию без поражения органов-мишеней называли неосложненным гипертоническим кризом, а тяжелую гипертензию с дисфункцией или повреждением органов-мишеней - осложненным гипертоническим кризом. Разделение этих двух клинических состояний несколько условно, поскольку неосложненный гипертонический криз может прогрессировать до осложненного. В настоящее время предпочтительным термином является «острая тяжелая гипертензия», но термины «неотложная» и «экстренная» все еще используются в клинической практике.

Важно отметить, что дети с острой вторичной гипертонией (особенно вследствие острого гломерулонефрита Острый гломерулонефрит Нефритический синдром определяется по наличию гематурии, различных уровней протеинурии, как правило, измененных форм эритроцитов и часто эритроцитарных цилиндров при микроскопическом анализе. Прочитайте дополнительные сведения ) могут быть симптоматическими и у них даже может развиться энцефалопатия при уровнях АД, которые считаются умеренными у взрослых с гипертонией или подростков, поскольку, в дополнение к уровню АД, важна скорость его подъема, у детей есть меньше времени для адаптации систем органов к гипертензии.

Выраженное повышение АД может вызвать поражение нескольких систем органов. Наиболее распространенными и критическими являются:

Мозг: гипертоническая энцефалопатия

Глаза: изменения сетчатки

Сердце: левожелудочковая сердечная недостаточность

Почки: почечная недостаточность (повышение уровня креатинина)

Общие справочные материалы

1. Wu HP, Yang WC, Wu YK, et al: Clinical significance of blood pressure ratios in hypertensive crisis in children. Arch Dis Child 97(3):200-205, 2012. doi: 10.1136/archdischild-2011-300373

Этиология

Осложненные гипертонические кризы, как правило, являются результатом быстрого повышения АД, которое может развиться у детей независимо от того, была ли у них ранее диагностирована гипертония.

Причины злокачественной артериальной гипертонии в значительной мере зависят от возраста:

Младенчество: врожденные заболевания почек Общий обзор врождённых аномалий мочеполовой системы Врожденные аномалии развития мочеполового тракта имеют большую распространенность по сравнению с другими аномалиями органов и систем. Пациенты с аномалиями мочевыводящих путей предрасположены. Прочитайте дополнительные сведения , сосудистые заболевания почек, бронхолегочная дисплазия Бронхолегочная дисплазия (БЛД) Бронхолегочная дисплазия (БЛД) является хроническим заболеванием легких новорожденного, которое обычно вызывается длительной искусственной вентиляцией и определяется возрастом недоношенности. Прочитайте дополнительные сведения

Детство: паренхиматозные заболевания почек, сосудистое поражение почек, эндокринные нарушения, лекарственная или токсин-индуцированная гипертензия

Подростковый возраст: паренхиматозные заболевания почек; первичная гипертензия, иногда с несоблюдением лечения; использование препаратов, таких как стимуляторы, анаболические стероиды или кортикостероиды, некоторые оральные контрацептивы или некоторые запрещенные препараты (например, кокаин, амфетамины)

Клинические проявления

АД заметно повышено, как правило, до 2-й стадии гипертензии или выше (см. таблицу Классификация артериального давления у детей Классификация артериального давления у детей ).

У детей осложненные гипертонические кризы манифестируют в первую очередь как гипертоническая энцефалопатия, как правило, с головной болью, измененным психическим состоянием (например, вялостью, спутанностью сознания, комой), судорогами и, у младенцев, раздражительностью. При снижении АД такие проявления должны разрешаться.

Сердечная недостаточность у детей с гипертонией может стать причиной тахипноэ, отека легких, ритма галопа или появления новых или измененных шумов сердца.

Почечная недостаточность обычно протекает бессимптомно, но могут присутствовать периферические отеки.

Может присутствовать гипертоническая ретинопатия с отеком диска зрительного нерва, кровоизлияниями и/или экссудатами.

Диагноз

Тестирование для выявления поражений органов-мишеней

Повышенное АД следует измерять с использованием надлежащей методики измерения для детей Диагноз Гипертония - это устойчивое повышение систолического артериального давления в покое, диастолического артериального давления или того и другого; давление, считающееся аномальным у детей, варьируется. Прочитайте дополнительные сведения . При осложненном гипертоническом кризе измерение АД обычно проводят с помощью осциллометрического прибора, что облегчает проведение частых (каждые 2-3 минуты) измерений. Тем не менее, первоначальное измерение должно быть подтверждено аускультацией.

Неотложной задачей является выявление состояний, которые могут повлиять на лечение, особенно внутричерепных образований, некорригированной коарктации аорты, эклампсии, сильной боли, симпатической гиперактивности или почечной недостаточности. В дополнение к данным анамнеза и объективного обследования поражение органа-мишени должно быть оценено с помощью тестов, которые могут быть быстро проведены:

ЭКГ и рентген грудной клетки для оценки сердечной недостаточности и гипертрофии желудочков - по возможности; эхокардиограмма, которая является гораздо более точной

Общий анализ мочи для скрининга паренхиматозного заболевания почек

Уровни сывороточных электролитов, азота мочевины крови (АМК) и креатинина для скрининга почечной дисфункции (повышенный уровень креатинина) и патологии надпочечников (низкий уровень калия)

Общий анализ крови для скрининга на гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (ГУС) Гемолитико-уремический синдром (ГУС) является острым скоротечным заболеванием, для которого характерна тромбоцитопения, микроангиопатическая гемолитическая анемия и острое поражение почек. ГУС. Прочитайте дополнительные сведения

КТ или МРТ головы при значительных неврологических симптомах

Тесты на наркотики и на беременность у подростков

Гипертоническая энцефалопатия является диагнозом исключения. Визуализация мозга необходима для исключения внутричерепных опухолей или кровоизлияний, которые могут быть связаны с высоким АД, но требуют другого подхода к лечению, чем гипертоническая энцефалопатия.

Лечение

При осложненных гипертонических кризах - госпитализация в отделение интенсивной терапии (ОИТ) и внутривенное введение антигипертензивных препаратов (однако если койко-место в ОИТ недоступно, лучше всего держать пациента в отделении неотложной помощи)

При неосложненных гипертонических кризах - госпитализация и начало антигипертензивной терапии

При осложненных гипертонических кризах цель состоит в том, чтобы быстро снизить АД до уровней, при которых устраняется угроза для жизни и прекращается дальнейшее повреждение органов-мишеней. По возможности, ребенка следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и лечить у врача, имеющего опыт лечения тяжелой гипертензии у детей. Тем не менее если госпитализация в отделение интенсивной терапии и/или доступ к специалисту затруднены, не следует откладывать лечение. В этом случае ребенок должен быть направлен в отделение неотложной помощи наиболее опытным из доступных на данный момент человеком, оказывающим помощь. АД должно быть снижено достаточно быстро, чтобы предотвратить повреждение органов-мишеней, но достаточно медленно, чтобы не вызвать гипоперфузию этих органов. Непрерывная внутривенная инфузия препаратов является более эффективной, с только 4% -ной частотой осложнений по сравнению с 23% при использовании внутривенных болюсных препаратов. При использовании внутривенных инфузий АД следует контролировать каждые 1-2 минуты; при наличии технических навыков и оборудования, следует установить интраартериальный катетер, чтобы обеспечить непрерывный мониторинг АД. Однако не следует откладывать терапию, приемлемым будет мониторинг АД с помощью осциллометрических или аускультативных методов. Безопасным показателем снижения АД является снижение систолического АД на 25% каждые 6 часов до исчезновения симптомов. Затем можно уменьшить интенсивность терапии до тех пор, пока АД не станет ≤ 95-го процентиля (или < 140/90 у детей >12 лет). Важно отметить, что ранее нормотензивным детям с острой артериальной гипертонией может назначаться более агрессивное лечение, чем детям с длительно существующей артериальной гипертонией, у которых менее вероятно, что будут симптомы, но у которых с большей вероятностью будет развиваться гипоперфузия и, таким образом, должно быть более медленное снижение АД.

Предпочтительными внутривенными препаратами для этого являются лабеталол и никардипин (см. Внутривенные препараты для детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней Внутривенные препараты для лечения детей с тяжелой гипертонией и симптомами или признаками поражения органов-мишеней ). Целью является начало снижения АД через 30 минут. Если этого не происходит, дозировку постепенно увеличивают до максимальной скорости и, если действие препарата на АД остается неадекватным или симптомы сохраняются, добавляют другой препарат. Если другой препарат первой линии противопоказан или комбинация лабеталола и никардипина неэффективна в более высоких дозах, используется препарат 2-ой линии. После того, как АД контролируется внутривенными лекарствами, пациентов можно перевести на пероральные препараты, иногда на другие лекарства или комбинации препаратов, особенно если была определена этиология.

При неосложненных гипертонических кризах (бессимптомная тяжелая гипертензия без проявлений дисфункции органов) внутривенная терапия обычно не требуется и могут быть назначены пероральные препараты (см. таблицу Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертензией Пероральные препараты для детей с бессимптомной тяжелой гипертонией ). В начале симптомы и АД пациента контролируются каждые 15 минут-1 час, после чего - реже, в зависимости от снижения АД и исчезновения симптомов. После того, как АД снижается и становится стабильным, состояние пациентов можно начать проверять каждые 1-4 часа. Терапия корректируется с целью достижения 95-го процентиля или 130/80 в течение следующих 24-72 часов. Пациенты находятся в больнице до тех пор, пока на фоне приема препаратов их АД не стабилизируется между 95-м и 95-м процентилем + 12 мм рт.ст., а у детей старшего возраста - до 130-140/80-90.

Артериальная гипертензия у детей

Артериальная гипертензия у детей - это стойкое повышение артериального давления выше 95 перцентиля по центильной таблице для определенного возраста, пола и роста. Проявляется головными болями, головокружением, снижением остроты зрения, синкопальными состояниями. Сопровождается симптомами заболевания, ставшего причиной повышения давления: патологий сердца и почек, эндокринных нарушений, ожирения и т. д. Диагностика начинается с фиксации факта неоднократного повышения артериального давления. Далее проводится комплекс лабораторных и инструментальных исследований. Показана этиотропная терапия, рациональная диета, профилактика стрессов. Применяются гипотензивные препараты.

МКБ-10

Общие сведения

Артериальная гипертензия у детей встречается намного реже, чем у взрослых, и при этом остается одним из наиболее распространенных хронических заболеваний в педиатрии. По данным различных исследований, встречаемость этой патологии среди детей и подростков составляет от 1 до 18%. Актуальность заболевания связана с особенностями терапии в детском возрасте. Возможно использование далеко не всех групп препаратов. Кроме того, часто выявляются патологии, приводящие к развитию злокачественной артериальной гипертензии у детей. В настоящее время растет число детей с избыточным весом и отягощенной наследственностью по хроническим заболеваниям, вследствие чего артериальная гипертензия диагностируется в более раннем возрасте.

Причины

Артериальная гипертензия у детей чаще развивается при наличии предрасполагающих факторов. К ним относится:

отягощенная наследственность по гипертензии, сахарному диабету, ожирению;
высокий уровень тревожности, острая или хроническая стрессовая ситуация;
заболевания нервной системы и почек у детей: энцефалиты и менингиты, черепно-мозговые травмы;
острый гломерулонефрит и т. д.;
нарушение электролитного и гормонального обмена любой этиологии..

Повышение давления нередко отмечается при наследственных синдромах, пороках развития сердца, сосудов и органов дыхательной системы. Некоторые нозологии считаются особенно опасными в связи с тем, что провоцируемое ими повышение артериального давления часто является резистентным к терапии. В частности, это относится к паренхиматозным заболеваниям почек, эндокринным нарушениям, вызванным катехоламинами, минералокортикоидами и глюкокортикоидами.

Патогенез

В развитии заболевания предполагается участие трех патофизиологических механизмов: увеличения объема циркулирующей крови, увеличения сердечного выброса и повышения общего периферического сопротивления. Первый механизм встречается при повышенной активности симпатической нервной системы. Второй механизм характерен для состояний после инфузионной терапии, наблюдается на фоне почечной недостаточности и избытка минералкортикоидов.

Третье патогенетическое звено в развитии артериальной гипертензии у детей обнаруживается при повышенной чувствительности тканей к катехоламинам либо при увеличении их концентрации в крови (например, при феохромоцитоме), а также встречается при опухолях почек.

Классификация

Единой классификации степеней повышения артериального давления у детей не существует. Чаще всего отечественные педиатры опираются на классификацию Е.Надеждиной, в соответствии с которой выделяют три стадии артериальной гипертензии у детей.

Стадия I является обратимой и делится на две фазы: IA - повышение давления в момент эмоционального напряжения, IБ - периодическое повышение давления, купирующееся самостоятельно. Первая стадия считается предгипертоническим состоянием.
Стадия IIА сопровождается постоянным, но неустойчивым повышением давления, на стадии IIБ отмечается стойкое повышение давления.
Стадия III у детей диагностируется редко, характеризуется присоединением органных повреждений (сосудов головного мозга, глаз, конечностей и др.).

Симптомы у детей

На начальных стадиях артериальная гипертензия у детей проявляется повышенной утомляемостью, головными болями, головокружением. Дети младшего возраста не в состоянии предъявлять жалобы, поэтому важно обращать внимание на одышку, особенно при кормлении, недостаточную прибавку в весе, отставание в развитии. По мере прогрессирования заболевания возможно ухудшение зрения, особенно в периоды повышенного давления, потери сознания по типу синкопе. Также в большинстве случаев присутствуют симптомы заболевания, послужившего причиной развития артериальной гипертензии у детей. Если речь идет о наследственных патологиях, часто имеются типичные фенотипические признаки.

Отеки свидетельствуют о нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы или почек. При расстройствах гормонального обмена может наблюдаться вирилизация, признаки гипогонадизма. Для синдрома Кушинга характерно лунообразное лицо, полосы растяжения (стрии). Повышенная потливость и визуальное увеличение щитовидной железы позволяют заподозрить тиреотоксикоз. Отставание в физическом развитии может говорить в пользу врожденных пороков сердца и сосудов. Намного реже артериальная гипертензия у детей проявляется только повышением давления и не сопровождается другой симптоматикой.

Диагностика

Заподозрить заболевание можно при измерении артериального давления с помощью манжеты. Давление считается повышенным, когда находится выше 95 перцентиля по шкале для определенного возраста и пола. Однократно фиксированная гипертензия является показанием к двум повторным измерениям с интервалом 2 минуты. Также проводятся измерения на другой руке и ногах в положении стоя и лежа. Эта мера позволяет избежать гипердиагностики, поскольку у детей часто встречается так называемый «синдром белого халата». Физикальное обследование дает возможность обнаружить избыточный вес и признаки различных заболеваний.

Огромную роль в диагностике артериальной гипертензии у детей играет тщательный сбор анамнеза. Могут выявляться случаи артериальной гипертензии у других членов семьи, а также наличие хронических заболеваний у ребенка (особенно болезней сердца, почек и эндокринных нарушений). Анамнестические данные могут подтвердить прием гормональных препаратов, реже - наркотических средств, также способствующих повышению давления. Инструментальные методы:

СМАД. Для точной фиксации гипертензии показан суточный мониторинг артериального давления. Это позволяет исключить фактор повышенной ситуационной тревожности и определить частоту повышения давления.
Комплексное лабораторное обследование. Состояние почек оценивается по общему анализу мочи, УЗИ и допплерографическому исследованию. Также определяется уровень электролитов в моче и крови. Исследуется гормональный профиль: гормоны щитовидной железы, почек, надпочечников, половые гормоны. Тест на толерантность к глюкозе исключает риск развития сахарного диабета и инсулинорезистентности.
Исследование сердца и сосудов. Предусматривает проведение ЭКГ, ЭхоКГ и рентгенографии. КТ и МРТ детям назначаются при подозрении на опухолевые образования. Обязательным является обследование глазного дна, УЗИ сосудов конечностей.

Лечение артериальной гипертензии у детей

Лечение осуществляется после исключения всех возможных причин повышения давления. У детей, в отличие от взрослых, редко диагностируется гипертоническая болезнь, поскольку почти всегда удается обнаружить причину гипертензии. Поэтому важным моментом является проведение этиотропной терапии. При опухолях, кистах и других подобных образованиях показано хирургическое удаление. Операция часто требуется при стенозе почечных артерий.

Модификация факторов риска. Терапия артериальной гипертензии у детей начинается с немедикаментозных методов, включающих рациональную диету (либо направленную на снижение веса), отказ от вредных привычек, физическую активность и психологическое консультирование при необходимости.
Медикаментозная терапия. У детей имеет определенные возрастные особенности. С целью снижения артериального давления разрешены диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых канальцев и антагонисты рецепторов ангиотензина II. Чаще всего лечение артериальной гипертензии у детей начинается с назначения тиазидных и тиазидоподобных диуретиков. Это также позволяет в некоторой степени компенсировать недостаточную функцию почек. Ингибиторы АПФ используются в лечении детей младшего возраста, поскольку обладают высокой эффективностью в сочетании с безопасностью. β-адреноблокаторы более актуальны при повышенном сердечном выбросе, но применяются с осторожностью ввиду побочных эффектов (тошнота, рвота, бронхоспазм и др.).
Помощь при гипертоническом кризе. Гипертонический криз представляет собой стойкое и значительное повышение артериального давления. Препараты плановой терапии не используются, поскольку обладают накопительным эффектом, кроме того, их действие, как правило, отсрочено по времени. Артериальное давление нормализуется при помощи α-адреноблокаторов и периферических вазодилататоров. Препараты этих групп быстро снижают давление. Используются только врачами в условиях медицинских учреждений, поскольку при введении необходим мониторинг состояния ребенка.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется причинами развития артериальной гипертензии у детей и стадией заболевания. Ранняя диагностика и адекватная терапия позволяют при нормализации давления отказаться от гипотензивных средств и в дальнейшем проводить только немедикаментозную терапию. В то же время, существуют нозологии, создающие условия для артериальной гипертензии у детей, резистентной к лечению. В данном случае повышение давления часто прогрессирует и приводит к органным нарушениям в виде ангиопатии сетчатки, снижения интеллектуальных способностей, перемежающейся хромоты, сердечной недостаточности и т. д. Профилактика заключается в своевременной диагностике и устранении предрасполагающих факторов.

Гипертензивный церебральный криз

Гипертензивный церебральный криз — внезапное повышение артериального давления до критических цифр, приводящее к нарушению мозгового кровообращения. В зависимости от вида гипертензивного церебрального криза его клиническими проявлениями могут быть головная боль и другие симптомы повышения внутричерепного давления, отклонения психики в сопровождении очаговой симптоматики или сочетание указанных симптомов. Лечится гипертензивный церебральный криз комплексным применением антигипертензивной и седативной терапии (общепринятой для купирования гипертонического криза), подобранных в соответствии с видом криза вазоактивных препаратов (спазмолитиков или венотоников) и симптоматических средств.

Гипертензивный церебральный криз является одним из видов гипертонического криза. Наиболее часто он развивается на фоне гипертонической болезни, поскольку ее течение сопровождается повышенной нагрузкой на аппарат, отвечающий за регуляцию тонуса мозговых сосудов. Гипертензивный церебральный криз может возникнуть также при других заболеваниях, приводящих к значительному повышению цифр артериального давления (атеросклерозе, пиелонефрите, гломерулонефрите, феохромоцитоме, диабетической нефропатии, первичном гиперальдостеронизме и др.). Отмечено, что в половине случаев гипертензивный церебральный криз возникает после стрессовых ситуаций. Дополнительными факторами, приводящими к нарушению регуляции тонуса сосудов головного мозга, выступают: резкая перемена погоды, переохлаждение, переедание, физическая перегрузка и т. п.

Классификация гипертензивного церебрального криза

По механизму развития патологических изменений, возникающих при артериальной гипертензии в сосудах головного мозга, выделяют: ангиогипотонический, ишемический и сложный гипертензивный церебральный криз. Ангиогипотонический гипертензивный церебральный криз возникает при снижении тонуса сосудов головного мозга и депонировании крови в венозной системе, что сопровождается повышением внутричерепного давления. Ишемический гипертензивный церебральный криз обусловлен кислородным голоданием тканей мозга, возникающим в результате резкого рефлекторного спазма мозговых артерий в ответ на повышение артериального давления. Сложный гипертензивный церебральный криз представляет собой сочетание обоих указанных механизмов.

В зависимости от наличия/отсутствия осложнений клиническая неврология классифицирует гипертензивный церебральный криз как осложненный или неосложненный. К осложнениям гипертензивного церебрального криза относятся: транзиторная ишемическая атака, ишемический инсульт, разрыв аневризмы сосудов головного мозга, у беременных — эклампсия.

Патогенез гипертензивного церебрального криза

В норме система регуляции мозгового кровообращения срабатывает таким образом, что при повышении системного АД происходит увеличение тонуса церебральных артерий, позволяющее избежать поступления в мозговые сосуды избыточного количества крови. Срыв этого компенсаторного механизма может проявляться недостаточной или избыточной тонической реакцией мозговых артерий.

В случае, когда при повышении АД тоническая реакция церебральных сосудов недостаточна, происходит прорыв избыточного количества крови в кровеносные сосуды головного мозга. При этом должен срабатывать второй компенсаторный механизм, заключающийся в повышении тонуса венозных сосудов. Он обеспечивает ускорение оттока избыточной крови из полости черепа. Если достаточного повышения тонуса венозной системы не происходит, то развивается ангиогипотонический гипертензивный церебральный криз. В его основе лежат возникающие в венозной системе мозга застойные явления, сопровождающиеся накоплением избыточного количества жидкости в ограниченном пространстве черепной коробки (гидроцефалией), что приводит к повышению внутричерепного давления.

Избыточное повышение тонуса артерий головного мозга в ответ на скачек АД приводит к нарушению кровоснабжения тканей мозга с развитием в них гипоксии (кислородного голодания) и возникновением ишемического варианта гипертензивного церебрального криза. При этом в первую очередь страдают наиболее чувствительные к гипоксии мозговые структуры (кора головного мозга). Неравномерность архитектоники мозговых сосудов, а также возможное присоединение локального ангиоспазма приводят к появлению очагов с более выраженной ишемией, с которыми связана наблюдаемая клинически очаговая симптоматика.

Патогенез сложного гипертензивного церебрального криза включает гипотонию мозговых сосудов с депонированием крови в венозной системе и ишемию отдельных участков головного мозга из-за ухудшения капиллярного кровотока по причине шунтового сброса крови из артерий в вены, минуя капиллярную сеть.

Симптомы гипертензивного церебрального криза

Ангиогипотонический криз

Ангиогипотонический гипертензивный церебральный криз обычно развивается на фоне типичной и привычной для гипертоников головной боли, которая локализуется в затылочной области или возникает в виде ощущения тяжести в голове. Характерным признаком такой головной боли является ее усиление при положении тела, которое затрудняет венозный отток из полости черепа (натуживание, наклоны, лежание, кашель). Сама по себе головная боль подобного характера уже является признаком ангиодистонии церебральных сосудов, однако она зачастую проходит в вертикальном положении тела и при приеме кофеинсодержащих напитков.

О начале гипертензивного церебрального криза говорит распространение головной боли в ретроорбитальную область. При этом больные жалуются на появление давления на глаза и за глазными яблоками. Отличительной чертой ангиогипотонического гипертензивного церебрального криза является его возникновение при умеренном подъеме АД (170/100 мм рт. ст.). Далее происходи стремительное (в течение часа) усиление головной боли и ее диффузное распространение по всей голове. Появляется тошнота, повторная рвота, приносящая некоторое временное облегчение. Ангиогипотонический гипертензивный церебральный криз, как правило, сопровождается вегетативными реакциями: повышенной потливостью, тахикардией, волнообразным дыханием, иногда цианозом лица. Поздняя фаза криза характеризуется нарастающей заторможенностью, нистагмом, диссоциацией сухожильных рефлексов. В этот период АД может быть на уровне 220/120 мм рт. ст. и более, но в некоторых случаях оно не поднимается выше 200/100 мм рт. ст.

Ишемический криз

Ишемический гипертензивный церебральный криз наблюдается намного реже ангиогипотонического и характерен в основном для гипертоников, не страдающих головными болями и хорошо переносящих повышение АД. Зачастую ишемический гипертензивный церебральный криз развивается на фоне очень высоких цифр АД, иногда выходящих за пределы шкалы тонометра. Клинические проявления такого криза в начальном периоде могут остаться незамеченными. Они касаются преимущественно расстройств психической сферы в виде повышенной энергичности, избыточной эмоциональности или внешней деловитости. Затем появляется раздражительность, сменяющаяся угнетенностью и слезливостью, возможно агрессивное поведение. При этом из-за отсутствия критики сами пациенты не могут адекватно оценить свое состояние.

Дальнейшее развитие ишемического гипертензивного церебрального криза сопровождается появлением очаговой симптоматики: нарушений зрения (мелькание «мушек» в глазах, диплопия), расстройств чувствительности (онемение, покалывание и т. п.), дизартрии (нарушения речи), шаткой походки, вестибулярной атаксии, несимметричности сухожильных рефлексов.

Сложный криз

Сложный гипертензивный церебральный криз начинается с клинических проявлений, характерных для ангиогипотонического варианта церебрального криза, но при этом часто возникает на фоне значительно повышенного АД. По мере развития криза, в период выраженных клинических проявлений, проявляется очаговая симптоматика, типичная для ишемического варианта церебрального криза. При этом характер возникающих очаговых симптомов зависит от места локализации ишемизированных участков мозговой ткани.

Диагностика гипертензивного церебрального криза

Гипертензивный церебральный криз диагностируется терапевтом, неврологом или кардиологом на основании типичной клинической картины, данных о развитии имеющейся симптоматики и измерения АД. Дополнительные инструментальные исследования обычно проводятся после оказания пациенту неотложной помощи и направлены на углубленную диагностику состояния мозгового кровообращения и сердечно-сосудистой системы. Они могут включать ЭКГ, суточный мониторинг АД, реоэнцефалографию, Эхо-ЭГ, ЭЭГ, УЗДГ сосудов головы, консультацию офтальмолога, офтальмоскопию, периметрию, МРТ головного мозга.

Дифференцировать гипертензивный церебральный криз необходимо от геморрагического инсульта, ТИА, ишемического инсульта, остро развивающейся гидроцефалии при опухолях головного мозга и ликвородинамических нарушениях другой этиологии.

Лечение гипертензивного церебрального криза

Ишемический и смешанный гипертензивный церебральный криз являются показанием к госпитализации пациента. Необходимость стационарного лечения при неосложненном ангиогипотоническом варианте криза зависит от его тяжести. В любом случае гипертензивный церебральный криз требует комплексного лечения, включающего общую для всех видов гипертонического криза антигипертензивную и транквилизрующую терапию, назначение вазоактивных препаратов, выбор которых зависит от типа церебрального криза, и симптоматическое лечение. Пациенту необходимо соблюдать постельный режим до момента стабилизации АД и регресса возникшей неврологической симптоматики.

Гипотензивная терапия церебрального криза проводится в соответствии с общими принципами неотложной помощи при гипертоническом кризе. Возможно применение вазодилататоров, блокаторов кальциевых каналов, ß-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ и др. Необходимость назначения транквилизаторов (диазепама, хлордиазепоксида, феназепама и пр.) связана с тем, что в половине случаев криз развивается на фоне эмоционального напряжения и зачастую сопровождается беспокойством и страхом.

Введение вазоактивных препаратов осуществляют преимущественно внутривенным капельным или струйным способом. Ишемический гипертензивный церебральный криз наиболее эффективно купируется введением винкамина. Возможно применение папаверина, дротаверина, эуфиллина. Лечение ангиогипотонического гипертензивного церебрального криза осуществляется венотониками. Хороший эффект дает введение кофеина, однако он противопоказан при ИБС, желудочковой экстрасистолии, повышенной индивидуальной чувствительности. В терапии сложного гипертензивного церебрального криза кофеин применяют наряду с винкамином или дротаверином.

Профилактика гипертензивного церебрального криза

Основной способ предотвратить гипертензивный церебральный криз заключается в адекватной гипотензивной терапии пациентов с артериальной гипертензией. С профилактической целью даже при умеренно повышенных цифрах АД следует исключить работу, требующую подъема тяжестей, наклоненной позы или фиксированного положения тела. Необходимо избегать переохлаждения головы, эмоционального перенапряжения, при запорах соблюдать диету и принимать слабительные. При регулярном возникновении утренней головной боли, пациенту лучше спать на высокой подушке и устраивать перед сном пешие прогулки.

Усиление головной боли может быть предвестником начинающегося церебрального криза. Чтобы избежать развития криза в подобной ситуации, необходимо произвести массаж шейно-воротниковой области, согреть голову теплым душем или феном, выпить крепкий чай; при интенсивной головной боли принять кофеин в таблетках или седуксен. Если у гипертоника наблюдается учащение головной боли, то ему рекомендован двухнедельный курс белласпона (беллоида) или винкапана (винкатона).

Читайте также: