Функциональная анатомия голеностопного сустава. Суставная капсула и сухожилия

Обновлено: 21.09.2024

Голеностопный сустав, art. talocruralis, образуется суставными поверхностями нижних обеих берцовых костей, которые охватывают блок, trochlea, таранной кости наподобие вилки, причем к facies articularis superior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока - суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus. Медиальная, lig. mediale (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту; идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям - таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед - lig. talofibulare, вниз - lig. calcaneofibulare и назад - lig. talofibulare posterius. По характеру своего строения голеностопный сустав представляет блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63-66 градусам. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движення, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

Голеностопный сустав получает питание от rete malleolare mediale et laterale, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialis ant., a. tibialis post. et a. peronea. Венозный отток происходит в глубокие вены голени - vv. tibiales anteriores, vv. tibiales posteriores, v. peronea. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nodi lymphatici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibialis et n. peroneus profundus

Мышцы, производящие движение в голеностопном суставе:

сгибание - m.triceps suapc, m.flexor digiforum longus, m.tibialis posterior, m.flexor hallucis longus, mm.peronei longus et brevis.

разгибание - m.tibialis anterior, m.extensor digiforum longus, m.extensor hallucis longus, m.peronius tertius.

Пронация стопы (поворот вправо) и отведение: m.peroneus longus, m.peroneus brevis, m.peroneus tertius.

Супинация стопы (поворот кнаружи) и приведение: m.tibialis anterior, m.tibialis posterior (при одновременном сокращении), m.extensor hallucis longus.

Кровоснабжение: передняя большеберцовая артерия, a.tibialis anterior, ее ветвь латеральная передняя лодыжковая артерия, a. malleolaris enterior lateralis, a. malleolaris anterior medialis. Венозный отток v.saphena parva et magna и далееv.iliaca externa.

Иннервация: N.peroneus communis, ветвь n.ischiodicus (plexus sacralis).

Кости стопы, их соединения. Функциональная анатомия сводов стопы.

Предплюсна, tarsus, образуется семью короткими губчатыми костями, ossa tarsi, которые наподобие костей запястья расположены в два ряда. Задний, или проксимальный, ряд слагается из двух сравнительно крупных костей: таранной и лежащей под ней пяточной. Передний, или дистальный, ряд состоит из медиального и латерального отделов. Медиальный отдел образован ладьевидной и тремя клиновидными костями. В латеральном отделе находится только одна кубовидная кость.

1. Таранная кость, talus, состоит из тела, corpus tali, которое впереди продолжается в суженную шейку, collum tali, оканчивающуюся овальной выпуклой головкой, caput tali, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью, facies articularis navicularis. Тело таранной кости на своей верхней стороне несет так называемый блок, trochlea tali, для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока, facies superior, место сочленения с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости, выпукла спереди назад и слегка вогнута во фронтальном направлении. Лежащие по обеим сторонам ее две боковые суставные поверхности блока, facies malleolares medialis et lateralis, являются местом сочленения с лодыжками. Суставная поверхность для латеральной лодыжки, facies malleolaris lateralis, загибается внизу на отходящий от тела таранной кости боковой отросток, processus lateralis tali. Позади блока от тела таранной кости отходит задний отросток, processus posterior tali, разделенный канавкой для прохождения сухожилия m. flexor hallucis longus. На нижней стороне таранной кости имеются две (передняя и задняя) суставные поверхности для сочленения с пяточной костью. Между ними проходит глубокая шероховатая борозда sulcus tali.

2. Пяточная кость, calcaneus. На верхней стороне кости находятся суставные поверхности, соответствующие нижним суставным поверхностям таранной кости. В медиальную сторону отходит отросток пяточной кости, называемый sustentaculum tali, опора таранной кости. Суставные фасетки, находящиеся в переднем отделе пяточной кости, отделены от задней суставной поверхности этой кости посредством борозды, sulcus calcanei, которая, прилегая к такой же борозде таранной кости, образует вместе с ней костный канал, sinus tarsi, открывающийся с латеральной стороны на тыле стопы.

На латеральной поверхности пяточной кости проходит борозда для сухожилия длинной малоберцовой мышцы. На дистальной стороне пяточной кости, обращенной в сторону второго ряда костей предплюсны, находится седловидная суставная поверхность для сочленения с кубовидной костью, facies articularis cuboidea. Сзади тело пяточной кости заканчивается в виде шероховатого бугра, tuber calcanei, который в сторону подошвы образует два бугорка - processus lateralis и processus medialis tuberis calcanei.

3. Ладьевидная кость, os naviculare, расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями. На своей проксимальной стороне она имеет овальную вогнутую суставную поверхность для головки таранной кости. Дистальная поверхность разделяется на три гладкие фасетки, сочленяющиеся с тремя клиновидными костями. С медиальной стороны и книзу на кости выдается шероховатый бугор, tuberositas ossis navicularis, который легко прощупывается через кожу.

4, 5, 6. Три клиновидные кости, ossa cuneiformia, называются так по своему наружному виду и обозначаются как os cuneiforme madiale, intermedium et laterale

7. Кубовидная кость, os cuboideum, залегает на латеральном краю стопы между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей. Плюсна, metatarsus, состоит из пяти плюсневых костей, ossa metatarsalia, относящихся к коротким (моноэпифизиарным) трубчатым костям и напоминающих пястные кости на руке. Подобно последним в них различают проксимальный конец, или основание, basis, среднюю часть, или тело, corpus, и дистальный конец, головку, caput. Счет им ведется, начиная от медиального края стопы. Своими основаниями плюсневые кости причленяются к костям дистального ряда предплюсны таким образом, что I, II и III плюсневые кости соединяются каждая с соответствующей клиновидной костью: IV и V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основание II плюсневой кости значительно выдается назад благодаря короткости сочленяющейся с ней промежуточной клиновидной кости. Кроме суставных поверхностей на своих проксимальных концах (места сочленения с предплюсневыми костями), основания плюсневых костей имеют узкие боковые фасетки - места сочленения друг с другом. Головки сплющены с боков и, так же как головки пястных костей, имеют по сторонам ямки для прикрепления связок. I плюсневая кость самая короткая и толстая, II плюсневая кость самая длинная.

Кости пальцев стопы, фаланги, phalanges digitorum pedis (короткие трубчатые моноэпифизарные кости), отличаются от аналогичных костей кисти своими малыми размерами. Пальцы стопысостоят из трех фаланг, за исключением I пальца, имеющего только две фаланги. Дистальные фаланги имеют на своем конце утолщение, tuberositas phalangis distalis, которое является их главным отличием.

Сесамовидные кости встречаются в области плюснефаланговых сочленений (в области I пальца постоянно) и межфалангового сустава 1 пальца.

В общем сводчатом строении стопы выделяют 5 продольных сводов и 1 поперечный. Продольные своды начинаются из одного пункта пяточной кости и расходятся вперед по выпуклым кверху радиусам, соответствующим 5 лучам стопы.

Важную роль в образовании 1-го (медиального) свода играет sustentaculum tali. Самым длинным и самым высоким из продольных сводов является второй. Продольные своды, в передней части соединенные в виде параболы, образуют поперечный свод стопы. Костные своды держатся формой образующих их костей, мышцами и фасциями, причем мышцы являются активными "затяжками", удерживающими своды. В частности, поперечный свод стопы поддерживается поперечными связками подошвы и косо расположенными сухожилиями m. peroneus longus, m. tibialis posterior и поперечной головкой m. аdductor hallucis.

Анатомия стопы

Анатомия стопы и голеностопного сустава является довольно сложной. Стопа состоит из 33 костей, 26 суставов и более чем 100 сухожилий, мышц и связок. Все вместе эти анатомические структуры позволяют переносить вес тела в пространстве.

От стопы требуется быть сильной и стабильной для обеспечения поддержки тела в пространстве при беге, прыжках, выполнении ударов и прочих движениях.

Здесь представлено краткое описание анатомии стопы, более подробно вы можете ознакомиться с ней в узких разделах.

Кости стопы.

Рассматривая кости стопы их можно разделить на 3 группы: задний отдел, средний отдел, передний отдел стопы.

Задний отдел стопы: состоит из нижней части большеберцовой и малоберцовой кости сверху и таранной кости снизу, образующих голеностопный сустав, а также пяточной кости, образующей с таранной костью так называемый подтаранный сустав.
Средний отдел стопы: средний отдел стопы образован 5 костями, ладьевидной костью, которая имеет форму чаши и соединяет таранную кость с тремя клиновидными,а также кубовидная кость, которая соединяет пяточную кость с 4 и 5 плюсневыми.
Передний отдел стопы состоит из 5 плюсневых костей, 19 фаланг пальцев и 2 сесамовидных костей.

Таким образом кости стопы образуют арки в продольном и поперечном направлении. Более подробно кости стопы рассмотрены в разделе кости стопы, а также в разделах посвящённых различным заболеваниям стопы и голеностопного сустава.

Мышцы Стопы.

Другой важной частью анатомии стопы являются мышцы. Всего в стопе более 20 собственных мышц, которые часто разделяют на 2 группы.

Первая группа это собственные мышцы стопы. Это мышцы которые полностью располагаются на стопе, на её подошвенной или тыльной поверхности.

Вторая группа образована мышцами голени. К ним относятся мышцы расположенные на задней поверхности голени, такие как икроножная, камбаловидная, задняя большеберцовая, и прочие. По передней поверхности располагаются разгибатель пальцев, большого пальца, малоберцовые мышцы.

Различные группы мышц работают по принципу антагонизма. То есть стабильность стопы и голеностопного сустава осуществляется за счёт их одновременной содружественной работы. Мышцы стопы соединяются с костями за счёт сухожилий.

Наиболее частой проблемой касающейся мышц и сухожилий это тендинит, при котором происходит воспаление и дегенерация сухожилий (в месте прикрепления сухожилия к кости). Более подробно вы можете ознакомиться с заболеваниями сухожилий в разделе сайта посвященным заболеваниям стопы и голеностопного сустава.

Связки стопы.

Связок стопы огромное количество, мы рассмотрим только самые крупные, толстые и важные для функции опоры из них.

Связки стопы являются пожалуй наиболее важными и недооценёнными из всех анатомических образований стопы. Только благодаря связкам кости удерживаются в своём нормальном положении а мышцы могут осуществлять движения. Голеностопный сустав стабилизируют 11 основных свзок, наиболее часто из них повреждается передняя таранно-малоберцовая связка, которая отвечает за передне-заднюю стабильность голеностопного сустава в нейтральном положении. Более подробно связки голеностопного сустава рассмотрены в отдельной статье.

Введение.

Понимание анатомического устройства связочного аппарата голеностопного сустава критично для правильной диагностики и лечения. Повреждение связочного аппарата голеностопного сустава одна из самых частых травматических причин обращения к врачу. Хроническая боль в области голеностопа наиболее часто является следствием несостоятельности какой либо из связок.

Связки голеностопа могут быть разделены на 3 основные группы: латеральная (наружная) группа, дельтовидная связка (внутренняя группа), группа связок межберцового соединения.

Наружная группа связок голеностопного сустава.

Передняя таранно-малоберцовая связка.

Является наиболее часто повреждаемой связкой голеностопного сустава. Играет важную роль в ограничении переднего смещения таранной кости и подошвенного сгибания стопы. Связка располагается в непосредственной близости от суставной капсулы и часто представлена двумя пучками. Пучки разделяются сосудистыми ветвями от малоберцовой артерии.

Передняя таранно-малоберцовая связка берёт начало от переднего края малоберцовой кости в 10 мм от её вершины. В нейтральном положении стопы она направлена строго горизонтально и прикрепляется к телу таранной кости в его проксимальной части сразу на границе с суставной поверхностью. Ширина прикрепления к таранной кости 6-10 мм.

При подошвенном сгибании стопы нагруженным оказывается верхний пучок сухожилия, при тыльном сгибании наоборот - только нижний пучок.

Пяточно-малоберцовая связка.

Берёт своё начало непосредственно ниже передней таранно-малоберцовой связки. Часто обнаруживаются связывающие эти связки волокна. В нейтральном положении стопы идёт книзу и слегка кзади, направляясь к своему месту прикрепления на наружной поверхности пяточной кости. Связка имеет круглое сечение, в диаметре 6-8 мм, протяжённость 20 мм. При этом практически на всём своём протяжении пяточно-малоберцовая связка оказывается покрыта сухожилиями малоберцовых мышц.

Пяточно-малоберцовая связка отделена от суставной капсулы, но имеет задняя стенка синовиального влагалища малоберцовых мышц покрывает её практически на всём её протяжении.

В 1\3 случаев пяточно-малоберцовая связка оказывается соединена с таранно-пяточной связкой. Изолированные разрывы пяточно-малоберцовой связки встречаются крайне редко. Наиболее часто происходит одновременное повреждение передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок.

Пяточно-малоберцовая связка остаётся в напряжении и при тыльном и при подошвенном сгибании стопы, она расслабляется в положении вальгуса стопы и наиболее сильно напряжена в положении варуса стопы.

Пяточно-малоберцовая связка принимает практически вертикальное положение при тыльном сгибании стопы и горизонтальное при подошвенном сгибании стопы.

Задняя таранно-малоберцовая связка.

Расположена горизонтально, берёт начало от внутренней поверхности малоберцовой кости и прикрепляется к задне0наружной поверхности таранной кости. В нейтральном положении стопы связка расслаблена, и оказывается напряжённой при тыльном сгибании стопы.

Благодаря своему многопучковому стороению задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к широкому основанию по всей задне-наружной поверхности таранной кости, к наружному отростку таранной кости, и к треугольной кости.

В непосредственной близости располагается задняя межлодыжечная (интермаллеолярная) связка. Представляя из себя тонкую соединительно-тканную пластинку, задняя межлодыжечная связка имеет разнообразное анатомическое строение, представлена несколькими разно-направленными пучками. Также как и задняя таранно-малоберцовая связка она может быть повреждена при форсированном тыльном сгибании стопы.

Дельтовидная связка.

Большинство авторов подразделяют медиальные коллатеральные связки на два слоя - поврехностный и глубокий. Milner и Soams выделяют следующие основные пучки дельтовидной связки: Поверхностный слой - tibiospring, tibionavicular, глубокий слой - глубокая задняя большеберцово-таранная связка. А также 3 дополнительных пучка: поверхностные - поверхностная большеберцово-таранная св., большеберцово-пяточная св., передняя глубокая большеберцово-таранная св. В ряде ситуаций удаётся выделить все шесть основных пучков, но их расположение сильно варьирует в пределах анатомической нормы, а часть пучков может вообще отсутствовать в отдельных случаях. Поэтому данная классификация условна и представляет скорее научный чем клинический интерес.

Группа связок межберцового соединения.

Голеностопный сустав образован тремя костями: таранной, большеберцовой и малоберцовой. Большеберцовая и малоберцовая кости формируют вилку, или паз, внутри которого двигается блок таранной кости. Соединение берцовых костей является синдесмотическим и обеспечивает определённую подвижность. При тыльном сгибании стопы межберцовая щель расширяется, малоберцовая кость поднимается вверх и ротируется вовнутрь. При подошвенном сгибании наоборот, - опускается и ротируется кнаружи. Межберцовые связки препятствуют избыточному перемещению малоберцовой кости кнаружи, кзади, кпереди, а также ограничивают её ротацию.

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Она является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Межкостная большеберцово-малоберцовая связка представляет собой множественные короткие жёсткие волокна, являющиеся по сути продолжением межкостной мембраны. Её роль в стабилизации синдесмоза расценивается авторами анатомических исследований по разному. Некоторые придают её первостепенное значение, другие считают, что она не несёт важной роли.

Понимание строения связочного аппарата голеностопного сустава является основополагающим в диагностике и лечении травм данной области. Оценка механизма травмы позволяет предположить возможное развитие последующей нестабильности или формирование импиджмент-синдрома. Оперативное лечение данной патологии невозможно без чёткого знания топографической анатомии основных связочных структур.

При подготовке статьи использованы материалы Pau Golano, anatomy of the ankle ligaments, 2010.

Голеностопный сустав и стопа

Это блоковидный сустав, образованный дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и проксимальной частью тела таранной кости. Движения голеностопного сустава практически сводятся к подошвенному сгибанию и тыльному разгибанию.

Анатомические особенности голеностопного сустава

Суставная капсула спереди и сзади голеностопного сустава ослаблена, а с боков укреплена прочными связками. Спереди по средней линии капсула простирается от большеберцовой кости до точки, отстоящей на 1 см от шейки таранной кости. Суставная капсула выстлана синовиальной оболочкой. Синовиальная полость голеностопного сустава не сообщается с другими сочленениями и сумками в области стопы.

Голеностоп окружен сильным связочным аппаратом. Различают медиальную (дельтовидную) связку на медиальной стороне голеностопного сустава и латеральные связки:

передняя и задняя малоберцово-таранные;
малоберцово-пяточная.

Все сухожилия лежат сверху суставной капсулы и включены в синовиальные влагалища длиной около 8 см.

Сухожилия разгибателей (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель I пальца) и их синовиальные влагалища лежат на передней поверхности голеностопного сустава. Сухожилия и сухожильные влагалища задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя I пальца огибают сустав с медиальной стороны, позади и ниже медиальной лодыжки.

Сухожилие длинного разгибателя I пальца расположено больше кзади. Общее сухожилие икроножной и камбаловидной мышц (ахиллово) лежит ближе к поверхности, чем сухожилие длинного сгибателя I пальца, и прикрепляется к задней поверхности пяточной кости, где оно подвержено травмам, воспалительным процессам и раздражениям от ближайших костных шпор.

Ахиллово сухожилие отделено от глубоких тканей прослойкой жировой ткани. На наружной поверхности голеностопного сустава, позади и ниже латеральной лодыжки, расположено общее сухожильное влагалище длинной и короткой малоберцовых мышц. Сухожилия в области голеностопного сустава окружены пучками утолщенных фасциальных волокон.

Предплюсневые суставы являются опорными участками стопы. С подошвенной стороны свод стопы поддерживается необычайно крепкими предплюсневыми связками, подошвенным апоневрозом, короткими мышцами стопы и длинными сухожилиями, пересекающими голеностоп и переходящими в подошву.

Подтаранный сустав

В клиническом смысле представляет собой функциональное единое целое, включающее не только задний таранно-пяточный сустав, но и таранно-пяточную нить таранно-пяточно-ладьевидного сочленения и таранно-пяточномежкостную связку, лежащую между этими суставами. Суставная капсула и синовиальная оболочка тесно прилегают к костям, образующим этот сустав, и почти не дают суставной полости расширяться.

Подошвенный апоневроз является прочным волокнистым образованием, простирающимся сравнительно узкой полоской кпереди от пяточной кости. В среднем отделе стопы он делится на пять пучков, расходящихся к пальцам.

Плюснефаланговые и межфаланговые суставы

Анатомическое строение плюснефаланговых и межфаланговых суставов стопы имеет сходство со строением соответствующих суставов кисти. Каждый них окружен суставной капсулой, выстланной синовиальной оболочкой. Сухожилия разгибателя укрепляют капсулу сустава с тыльной стороны, боковые связки укрепляют ее с боков, а подошвенные — с подошвенной стороны. Амплитуда сгибания небольшая, что обусловлено более плотной суставной капсулой.

Синовиальные сумки/strong>

Наиболее крупные синовиальные сумки стопы расположены над I и V плюснефаланговыми суставами и вокруг пятки. Синовиальные сумки могут размещаться под кожей в области ахиллова сухожилия/между ним и задней поверхностью пяточной кости, между кожей и подошвенной поверхностью пяточной кости возле места прикрепления подошвенной фасции. Подкожные сумки обычно образуются в местах, несущих повышенную нагрузку или подвергающихся трению.

Диагностика голеностопного сустава

К основным заболеваниям голеностопного сустава или связанных с ним сухожильных влагалищ относятся:

ревматоидный и псориатический артриты;
болезнь Бехтерева или Рейтера.

При этом для ревматоидного артрита и болезни Бехтерева более характерно одновременное вовлечение в процесс обоих суставов.

Среди других причин появления боли в области голеностопного сустава можно назвать реактивные артриты, включая ревматический, деформирующий остеоартроз, артриты при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. При наличии нескольких островоспалившихся, резко болезненных суставов с гиперемией и гипертермией кожи над ними можно предполагать подагрический артрит.

Особая осторожность требуется в тех случаях, когда припухлость возникает только в области одного голеностопного сустава. Это может указывать на наличие инфекционного бактериального (гнойного, гонококкового, туберкулезного) артрита, при котором инъекционная терапия противопоказана.

Нередко причиной боли и даже припухлости в области голеностопного сустава является воспаление сухожильного влагалища задней большеберцовой или малоберцовых мышц.

Стопы

Суставы переднего отдела стопы, пораженные ревматоидным артритом и другими заболеваниями, являются основными причинами боли и потери трудоспособности. Кроме того, есть целый ряд других причин, вызывающих болезненные ощущения в стопе. К ним относятся:

гнойное поражение стопы, особенно у больных сахарным диабетом;
переломы;
остеохондрит головок плюсневых костей, включая остеохондропатию головки II плюсневой кости;
ишемические поражения на фоне облитерирующего эндартериита, атеросклероза и других сосудистых заболеваний.

Причинами боли в области стопы также могут быть расстройства чувствительности вследствие нейропатии, перерастающие в болезненные и неприятные ощущения, которые больные связывают с суставным поражением.

При ревматоидном артрите почти всегда поражаются плюснефаланговые суставы, что является одним из основных признаков болезни. Поражение приводит к припуханию и расширению переднего отдела стопы. Вследствие отека мягких околосуставных тканей пальцы стопы отстоят друг от друга. При пальпации, а особенно при боковом сжатии, выявляется ярко выраженная болезненность. На поздних стадиях ревматоидного артрита развиваются подвывихи плюснефаланговых суставов, формируется деформация стопы. Боль связана со сдавлением под тяжестью тела структур, не приспособленных выносить ее. После того как артрит вызвал поражение плюснефаланговых суставов, через некоторое время (обычно не ранее чем через 2 года) капсула сустава ослабляется, происходит подвывих проксимальной фаланги и смещение ее в сторону тыла стопы.

Лежащие под суставом подушки, состоящие из фиброзной и жировой ткани. смещаются вперед, и суставы становятся не защищенными. Вследствие давления кожа утолщается и развивается типичная мозоль («натоптыш»). Повреждения могут усугубляться развитием эрозий головок плюсневых костей и отклонением пальцев в латеральную сторону.

Наиболее часто поражаются II и III плюснефаланговые суставные сочленения. Первый плюснефаланговый сустав является классическим местом локализации подагрического артрита. Данная патология редко нуждается в местном введении глюкокортикостероидов, так как пероральный прием нестероидных препаратов весьма эффективен. Но сустав может вовлекаться в воспалительный процесс при ревматоидном или псориатическом артрите, болезни Рейтера. Может он деформироваться и при полиостеоартрозе. Иногда сумка на медиальной стороне сустава воспаляется из-за давления на нее неправильно подобранной обуви.

Пятки

Боль в районе пяточной кости — талалгия — симптом, часто встречающийся при целом ряде суставных заболеваний. Иногда при серонегативном спондилоартрите и деформирующем остеоартрозе талалгия длительное время может быть единственным проявлением болезни. Основными причинами боли в области пятки, поддающейся инъекционной терапии, являются воспаление синовиальных сумок ахиллова сухожилия (ахиллобурсит) и болезненные пяточные шпоры.

Ахиллобурсит встречается при серонегативных формах полиартритов, включая псориатический артрит, болезнь Рейтера или Бехтерева, энтеропатические артропатии, а также при тяжелых формах ревматоидного артрита. Ахиллобурсит обычно сопровождается выраженным отеком, который придает пятке ощущение деревянной плотности при ее пальпации.

Пяточная (подошвенная) шпора в классическом варианте представляет собой хроническое болезненное воспаление места прикрепления длинной подошвенной связки к средней части пяточной кости (чуть выше точки опоры, несущей массу тела). Обычным ее морфологическим субстратом, выявляемым при рентгенологическом исследовании, является костное разрастание в указанной области, обращенное острой вершиной кпереди. Но не всегда даже шпора больших размеров может являться причиной талалгии.

Болезненные поражения обычно связаны с ранней стадией образования шпоры, а рентгенологическое исследование при этом может только показать неясные очертания надкостницы и начальные рентгенологические признаки формирования шпоры. Данное изменение, как правило, вторично. Ему обычно предшествуют микротравматизация с надрывом или разрывом отдельных волокон подошвенной связки, ахиллова сухожилия (ахиллодинии при остеоартрозе, бруцеллезном артрите), ахиллобурсит, ахиллотендинит (при серонегативных спондилоартритах), периостит (при псориатическом артрите, болезни Рейтера). Довольно редко болезненные пяточные шпоры встречаются при ревматоидном артрите.

Среди других причин болезненного состояния пятки, при которых локальная инъекционная терапия не применяется, наиболее частой является воспаление в сухожилии. При ахиллотендините происходит повреждение всего ахиллова сухожилия и места его прикрепления, где оно переходит в фиброзный периост, покрывающий заднюю часть пяточной кости. Вследствие диффузности поражения он не поддается местному лечению глюкокортикостероидами. К тому же существует опасность разрыва спустя некоторое время после инъекции ПГКС.

В ряде случаев (при серонегативных спондилоартритах и гонококковом артрите) встречаются энтезопатии в местах прикрепления ахиллова сухожилия. При этом органические изменения не выявляются даже при морфологическом исследовании.

Непосредственно под пяткой могут локализоваться ревматоидные узелки. Они редко причиняют болевые ощущения, легко могут быть пропальпированы у больного, находящегося в положении лежа на спине. Если они большие и болезненные, то проявляется хорошая реакция на инъекцию глюкокортикостероидов. Располагающиеся непосредственно на ахилловом сухожилии ревматоидные узелки (тофусы) способны вызывать боль, если травмируются обувью при ходьбе. Иногда выявляется безболезненная диффузная или ограниченная припухлость ахиллова сухожилия, обусловленная ассоциированным с гиперхолестеринемией ксантоматозом.

Разрыв ахиллова сухожилия возникает спонтанно и проявляется внезапным параличом сгибания голеностопного сустава. Боль ощущается по задней поверхности пятки в ахилловом сухожилии. При пальпации обнаруживается наличие дефекта на сухожилии за счет ретракции мышц голени.

Также может наблюдаться частичный разрыв, возникающий вследствие инъекций ПГКС в сухожильную ткань при проведении местной инъекционной терапии. Экзостозы развиваются по задней поверхности кости пятки, обычно ниже места сухожильного прикрепления. Они появляются вследствие давления обуви и легко обнаруживаются при пальпации или на рентгене.

Возможны также костные повреждения пяточной кости вследствие метастазирования опухолей, болезни Педжета, переломов. Эти патологические состояния диагностируются при рентгенологическом исследовании.

Швы, суставы и связки

Голеностопный сустав - Тыльная пяточно-кубовидная связка

Голеностопный сустав

, articulatio talocruralis. Сочленение между таранной, большеберцовой и малоберцовой костями. Рис. Г.

Медиальная (дельтовидная) связка

, lig. mediale (deltoideum). Расположена с внутренней стороны капсулы сустава и состоит из четырех частей. Рис. Г.

Большеберцово-ладьевидная часть

, pars tibionavicularis. Направляется от медиальной лодыжки к тыльной и медиальной поверхностям ладьевидной кости. Рис. Г.

Большеберцовопяточная часть

Передняя большеберцово-таранная часть

, pars tibiotalaris anterior. Соединяет медиальную лодыжку с внутренней поверхностью шейки таранной кости. Рис. Г.

Задняя большеберцово-таранная часть

, pars tibiоtalaris posterior. Направляется позади медиальной лодыжки к заднему отростку таранной кости. Рис. Б, Рис. Г.

Передняя таранно-малоберцовая связка

, lig. talofibulare anterius. Соединяет латеральную лодыжку с боковой поверхностью шейки таранной кости. Рис. А.

Задняя таранно-малоберцовая связка

, lig. talofibulare posterius. Начинается от ямки латеральной лодыжки и прикрепляется к латеральному бугорку заднего отростка таранной кости. Рис. А, Рис. Б.

Пяточно-малоберцовая связка

, lig.calcaneofibulare. Направляется от верхушки латеральной лодыжки косо назад к пяточной кости. Рис. А, Рис. Б.

Межплюсневые суставы

Суставы стопы

Таранно-пяточноладьевидный сустав

, articulatio talocalcaneonavicularis. Образован головкой таранной, ладьевидной и пяточной костями. Рис. А, Рис. В.

Подтаранный сустав

, articulatio subtalaris (talocalcaneа). Сочленение между задними суставными поверхностями пяточной и таранной костей. Рис. А, Рис. Б, Рис. В, Рис. Г.

Латеральная таранно-пяточная связка

, lig. talocalcaneum laterale. Соединяет блок таранной кости с латеральной поверхностью пяточной кости. Частично прикрыта пяточно-малоберцовой связкой. Рис. А.

Медиальная таранно-пяточная связка

, lig. talocalcaneum mediale. Находится с внутреннего края стопы и соединяет медиальный бугорок заднего отростка таранной кости с sustentaculum tali. Рис. Б, Рис. Г.

Поперечный сустав предплюсны [[сустав Шопара]]

, articulatio tarsi transversa. Находится между таранной и пяточной костями с одной стороны, кубовидной и ладьевидной - с другой. Рис. В.

Пяточно-кубовидный сустав

Клинокубовидный сустав

Клиноладьевидный сустав

Межклиновидные суставы

Межкостные связки предплюсны

Межкостная таранно-пяточная связка

Межкостная клинокубовидная связка

, lig.cuneocuboideum interosseum. Натянута между латеральной клиновидной и кубовидной костями. Рис. А, Рис. В.

Межкостные межклиновидные связки

, ligg. intercuneiformia interossea. Прочные фиброзные тяжи между тремя клиновидными костями. Рис. В.

Тыльные связки предплюсны

Таранно-ладьевидная связка

, lig. talonaviculare. Проходит на тыле стопы между головкой таранной кости и os naviaculare. Рис. А, Рис. Г.

Тыльные межклиновидные связки

Тыльная клинокубовидная связка

Тыльная кубовидно-ладьевидная связка

Раздвоенная связка

, lig. bifurcatum. V- образной формы структура, расположенная на тыле стопы спереди от входа в пазуху предплюсны. Состоит из двух частей, которые начинаются от пяточной кости (См. 29 - 30). Рис. А.

Пяточно-ладьевидная связка

, lig. calcaneonaviculare. Проходит латерально от головки таранной кости и заканчивается на os naviculare. Рис. А.

Пяточно-кубовидная связка

Тыльные клиноладьевидные связки

Тыльная пяточно-кубовидная связка

, lig. calcaneocuboideum dorsale. Утолщение капсулы пяточно-кубовидного сустава с латеральной стороны от раздвоенной связки. Рис. А.

Читайте также: