Формы рака предстательной железы. Неэпителиальные формы рака предстательной железы.

Обновлено: 19.04.2024

В 70% случаев рак предстательной железы развивается в периферической зоне, лишь в 10-15% случаев опухоль появляется в центральной зоне, в остальных - в переходной зоне. Как отмечалось выше, заболевание, за редким исключением, начинается после 50 лет. Однако гистологические исследования на аутопсии предстательной железы у молодых мужчин от 30 до 40 лет в 20% случаев выявили микроскопические очаги латентного рака. Поскольку такие микроскопические опухоли растут крайне медленно, то клинически заболевание не проявляется. Со временем очаги латентного рака постепенно увеличиваются и начинают утрачивать характерные черты дифференцировки. Принято считать, что при достижении опухоли объема 0.5 см 3 - она становится клинически значимой и требующей проведения соответствующего лечения. Морфологически злокачественные опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две последние формы опухоли встречаются довольно редко. Наиболее часто встречающейся эпителиальной опухолью является аденокарцинома. При этом следует отметить, что микроскопически аденокарцинома по своему строению неоднородна. Различают следующие типы аденокарциномы:
1) мелкоацинарная,
5) солидно-трабекулярный рак,
2) крупноацинарная,
6) эндометриоидный,
3) криброзный рак,
7) железисто-кистозный,
4) папиллярная аденокарциома,
8) слизеобразующий рак.

Основными диагностическими критериями рака предстательной железы является структурный атипизм: компактное расположение опухолевых ацинусов, беспорядочный их рост с инфильтрацией стромы органа. В строме опухоли происходит гибель эластических волокон, отмечается инфильтрация опухолью прилежащей ткани, инвазия в периневральные и периваскулярные лимфатические щели.

В настоящее время наиболее широкое применение нашла гистологическая классификация Глисона, так как она во многом отвечает требованиям клиники при выборе тактики лечения и прогноза заболевания (рис. 1).

Рис. 1. Гистологическая классификация рака предстательной железы по Глисону

Классификация Глисона основана на степени дифференцировки железистых структур опухоли. Опухоль по показателю Глисона 1 образую практически нормальные железы, структура которых по мере увеличения показателя Глисона утрачивается, и при показателе 5 опухоль характеризуется недифференцированными клетками. Чем больше утрачена дифференцировка тканей, тем хуже прогноз у данного больного.

По классификации Глисона степень дифференцировки опухоли разделяется на пять градаций:

градация 1: опухоль состоит из небольших однородных желез с минимальными изменениями ядер;
градация 2: опухоль состоит из скоплений желез, все еще разделенных стромой, но расположенных ближе друг к другу;
градация 3: опухоль состоит из желез различного размера и строения и как правило, инфильтрирует строму и окружающие ткани;
градация 4: опухоль состоит из явно атипичных клеток и инфильтрирует окружающие ткани;
градация 5: опухоль представляет собой слои недифференцированных атипичных клеток.

Проведенный анализ исходов выжидательной тактики в лечении рака предстательной железы показал, что у больных с показателем Глисона менее 4 опухоль метастазировала в 2.1% случаев в год, у больных с показателем Глисона от 5 до 7 - в 5.4% случаев и у больных с показателем Глисона более 7 - в 13.5% случаев.

Таблица 9. Классификация по градации Глисона.

Число баллов по Глисону	Гистологические особенности	Вероятность местного распрoстранение опухоли в течение 10 лет
менее 4	Высокодифференцированный рак	25%
от 5 до 7	Умеренно дифференцированный рак	50%
более 7	Низкодифференцированный рак	75%

К сожалению, в настоящее время невозможно предсказать, какая опухоль на протяжении всей последующей жизни больного окажется бессимптомной, а какая перейдет в стадию с клиническим проявлением. Чтобы оценить достоинства классификации, предлагаемой Глисоном, остановимся на ее сравнении с применяемой в основном в Европе, системой Всемирной организации здравоохранения. Она предусматривает 3-х градационное деление клеток (G1 - G2 - G3) на высоко- , средне- и низкодифференцированные, и заключение дается по наиболее низкой дифференцировке клеток. Система Глисона базируется на анализе дифференцировки желез при относительно малом увеличении микроскопа. И цитологическое исследование клеток здесь не играет роли. При сравнении этих двух классификаций выступает их неполная совместимость. Например, показатели Глисона от 2 до 4 могут быть отнесены к высокодифференцированной опухоли, а показатель Глисона от 8 до 10 к низкодифференцированной опухоли, но нельзя сравнить показатель Глисона от 5 до 7 с опухолью средней дифференцировки. Было выявлено, что опухоли с показателем Глисона 7 значительно более агрессивны, чем раки с показателем Глисона от 5 до 6. Некоторые опухоли с уровнем Глисона 5 и 6 могут оставаться под наблюдением, в то время как при показателе Глисона 7 большинство урологов совершенно определенно будут лечить больного. Безусловно, в каждом отдельном случае могут быть разночтения между отдельными градациями, но различия между 6 и 5 или до 4 не являются критическими, так как прогноз и лечение этих опухолей одинаковы. Ошибки в градации опухоли встречаются в тех случаях, когда ограничено количество кусочков опухоли.

Необходимо сравнение показателя Глисона поданным биопсии и результатам, полученным после радикальной простатэктомии, чтобы знать, насколько точна наша дооперационная диагностика. По данным Epstein I (1997) на материале 499 биопсий соответствие в пределах одной суммы по Глисону встречается от 74% до 94% случаев, (см. табл. 10).

Таблица 10. Корреляция показателя Глисона по данным биопсии и радикальной простатэктомии.

Автор считает, что допускаемые ошибки при градации опухоли по данным биопсии и радикальной простатэктомии связаны с плохим взятием проб, пограничными случаями дифференцировки опухоли и субъективизмом ее оценки. Так 55% биопсий, по которым делали градацию в других учреждениях и давали показатель Глисона 2-4, опухоль имела либо прорастание в капсулу и семенные пузырьки, либо метастазы в лимфатические узлы. Для повышения точности морфологического исследования автор рекомендует ввести дополнительный параметр - протяженность рака при игловой биопсии, а также одновременно с данными гистологического исследования учитывать показатель ПСА.

Основная ценность любой классификации - ее значение для лечения и прогноза болезни предстательной железы. Данные по Глисону на 2911 больных при их изучении показали достаточно высокую корреляцию между показателем Глисона и прогнозом болезни. "В наших данных увеличение суммы Глисона в случае радикальной простатэктомии ассоциируется с ухудшением всех прогностических параметров", отмечает Epstein I. (1997).

Таблица 11. Корреляция показателя Глисона с выявленной патологией после радикальной простатэктомии.

Международная классификация рака предстательной железы по системе TNM (1997 год).

Стадия Т1 , как отмечено в классификации, означает заболевание, случайно выявленное после трансуретральной резекции предстательной железы или определения уровней ПСА, которое не обнаруживается при пальпации и УЗИ. Несмотря на сказанное, эту стадию подразделяют на 3 варианта. Смысл заключается в том, что прогноз у каждого из них значительно различается. Так например, при стадии T1b медиана периода времени до прогрессирования составляет 4.75 года, а для стадии Т1а - 13.5 лет, т.е. у пожилых людей со стадией заболевания Т1а часто оправдана выжидательная тактика, в то время как при стадии T1b требуется агрессивная терапия, направленная на излечение заболевания.

Международная классификация РПЖ по системе TNM

Опухоль
Т1 - Случайно выявленная (не пальпируемая и не выявляемая при УЗИ)
Т1а - Высокодифференцированный рак, выявленный после трансуретральной резекции предстательной железы, занимающий менее 5% резецированной ткани
T1b - Любая опухоль, выявленная после трансуретральной резекции предстательной железы, более низкой степени дифференцировки или занимающая более 5% резецированной ткани
T1c - Непальпируемый рак предстательной железы выявляется при биопсии под контролем трансректального УЗИ; показания к биопсии - повышенный уровень ПСА

Рис. 2. Случайно выявленный рак предстательной железы - это опухоль,обнаруженная после трансуретральной резекции предстательной железы. Рак стадии Т1а - это небольшая высокодифференцированная опухоль, занимающая менее 5% резецированной ткани. Рак предстательной железы стадии Т1b - это более крупная опухоль, занимающая более 5% резекционной ткани и менее дифференцированная.

Т2 - Опухоль ограничена предстательной железой
Т2а - Опухоль поражает одну долю
Т2b - Опухоль поражет 2 доли
Т3 - Опухоль прорастает за пределы капсулы предстательной железы
Т3а - Экстракапсулярное распространение опухоли
Т3b - Опухоль переходит на семенные пузырьки
Т4 - Опухоль прорастает в соседние органы

Рис.3. По системе TNM различают четыре стадии местного распространения опухоли - от Т1 (случайная находка) до Т4 (прорастание в соседние органы).

N - Регионарные лимфоузлы
NX - Метастазы в регионарные лимфоузлы не определены
NO - Нет метастазов в регионарные лимфоузлы
N1 - Метастазы в регионарные лимфоузлы

М - Отдаленные метастазы
MX - Отдаленные метастазы не определены
М0 - Нет отдаленных метастазов
М1 - Отдаленные метастазы
М1а - Метастазы в лимфоузлы, неотносящиеся к регионарным
М1b - Метастазы в кости
М1с - Метастазы в другие органы (прямая кишка, семенные пузырьки)

Какие формы рака предстательной железы существуют?

Различают пять основных видов рака предстательной железы:

Ацинарная аденокарцинома. Наиболее распространенный тип, на его долю приходится около 90% случаев. Клетки, из которых развивается этот тип рака, выстилают железы простаты, вырабатывающие секрет предстательной железы — питательную среду для сперматозоидов. Рак начинает расти в задней части (периферии) простаты рядом с прямой кишкой и может быть обнаружен врачом во время пальцевого ректального осмотра. При ацинарной аденокарциноме всегда повышается уровень ПСА.

Протоковая аденокарцинома. Более редкая, но в то же время более агрессивная форма. Поражает клетки, выстилающие протоки (или трубки) предстательной железы. Часто развивается вместе с ацинарной аденокарциномой. При протоковой аденокарциноме не обязательно повышается уровень ПСА, что затрудняет ее обнаружение. Имеет тенденцию расти быстрее, чем ацинарная аденокарцинома.

Переходно-клеточный (или уротелиальный) рак. Развивается в клетках мочеиспускательного канала. Обычно начинает рост в мочевом пузыре и распространяется на предстательную железу, но в редких случаях может сформироваться в простате и прорасти в мочевой пузырь и близлежащие ткани.

Нейроэндокринные опухоли. Нейроэндокринная система — совокупность отдельных клеток, которые отвечают за связь между эндокринной и нервной системами. Они разбросаны по всем тканям организма, имеют черты, роднящие их с эндокринными клетками (способны продуцировать гормоны) и клетками нервной системы (реагируют на внешние раздражители и изменения внутренней среды). Подробнее про нейроэндокринный РПЖ читайте здесь.

Аденокарцинома простаты с нейроэндокринной дифференцировкой. Очаговая нейроэндокринная дифференцировка может наблюдаться в 47-100% случаев типичных аденокарцином простаты. Такие опухоли также могут возникнуть у мужчин, которые ранее перенесли андроген-депривационную терапию по поводу прогрессирующей аденокарциномы простаты, чувствительной к кастрации.

Хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли. Чаще локализуются в простате или прорастают в соседние органы. Имеют благоприятный прогноз.

Мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома. Редкая первичная опухоль предстательной железы с агрессивным течением и неблагоприятным прогнозом. Примерно 50% мелкоклеточных карцином простаты сосуществуют с типичными аденокарциномами.

Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома. Встречается редко и отличается агрессивным течением. По характеристикам сходна с мелкоклеточной карциномой.

Как еще классифицируют РПЖ?

Для описательного обозначения стадий рака предстательной железы врачи используют много разных терминов, в которых пациентам легко запутаться.

Локализованный рак предстательной железы

Локализованной называют опухоль, не выходящую за пределы предстательной железы. Не затрагивает лимфатические узлы и другие органы.

Локализованный рак предстательной железы делится на три группы риска в зависимости от вероятности роста и распространения.

Низкий риск — маловероятно, что он вырастит или распространится в течение многих лет.
Средний риск — маловероятно, что он вырастит или распространится в течение нескольких лет.
Высокий риск — может вырасти или распространиться в течение нескольких лет.

Местнораспространенный рак предстательной железы

Этот термин используют для описания опухоли, распространившейся на расположенные рядом лимфатические узлы или органы. Например, на ткани вокруг предстательной железы, семенные пузырьки, прямую кишку и т. д. Чаще всего рак предстательной железы поражает наружные подвздошные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы.

Метастатический (распространенный) рак предстательной железы

При распространенном раке присутствуют отдаленные метастазы, но это бывает не всегда. Например, при биохимическом рецидиве на снимках могут отсутствовать видимые признаки опухоли, хотя повышение уровня ПСА указывает на возвращение заболевания. Рак предстательной железы чаще распространяется на лимфатические узлы в других частях тела или на кости, реже на другие органы. Распространенный рак предстательной железы не вылечивается полностью с помощью операции или лучевой терапии.

Рецидивирующий рак простаты

Это опухоль, которая возвращается в простату после лечения. Также называется местным рецидивом.

Стадии и формы рака простаты

Прогноз - предположение о вариантах течения и возможном исходе болезни. Он зависит от распространенности и агрессивности рака.

Стадии рака предстательной железы

Стадия показывает насколько распространилась опухоль по организму. Это помогает врачам выбрать наиболее эффективное лечение и определить прогноз пациента.

Формы рака предстательной железы

Большинство видов рака предстательной железы развиваются в клетках, выстилающих предстательную железу. Другие разновидности рака простаты встречаются намного реже.

Помочь фонду «Не напрасно» прямо сейчас

Все собранные средства идут на оплату экспертов, задействованных в консультациях, и на работу сервиса. Поддерживая системные проекты — образование талантливых врачей, просвещение широкой аудитории, внедрение технологий скрининга рака, — вы можете внести вклад в спасение сотен и тысяч людей в России и обеспечить помощь себе и своим близким, если в ней возникнет необходимость.

Получите полную информацию о видах рака простаты

Рак простаты — это заболевание, при развитии которого клетки органа начинают патологически расти и размножаться. Правильная дифференцировка патологического процесса позволяет отнести опухоль к определенному виду и разработать результативную схему лечения.

Предраковые заболевания предстательной железы

Чем дольше развивается патология, тем у больного меньше шансов на обратимость заболевания. Со временем оно становится хроническим, необратимым. При развитии патологического состояния до наиболее глубокой стадии риски развития рака существенно увеличиваются.

Существует гомотоксикологическая теория, согласно которой предраковое состояние проходит несколько фаз прогрессии:

Гуморальная фаза. Имеет благоприятный прогноз, сопровождается повышенной продукцией и развитием простатита, орхита, эпидидимита.
Фаза матрикса. Характеризуется тенденцией к переходу патологии в хроническую форму. Для данной фазы характерен хронический простатит, хронические мочеполовые инфекции. У больных диагностируется доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
Клеточная фаза.Прогнозы на этой фазе сомнительные. У больного наблюдается олигоспермия и бесплодие. Повышен риск развития рака.

Так же как и лечение опухолей простаты в Израиле, тактика лечения предрака выбирается с учетом стадии (фазы прогрессии) заболевания. Такое лечение не должно допустить наступления очередной фазы, которая является более тяжелой и менее обратимой.

Часто за предраковое состояние принимают аденому простаты, но этот вопрос остается спорным. Дело в том, что риски перехода данной болезни в рак мизерные, поэтому многие специалисты не считают аденому предраковым состоянием.

Доказанным предшественником рака простаты является простатическая интраэпителиальная неоплазия (ПИН). Состояние это весьма распространено — диагностируется у 1/3 мужчин возрастной группы 40-70 лет.

ПИН имеет несколько названий:

атипичная первичная гиперплазия;
гиперплазия с малигнизацией;
дуктально-ацинальная дисплазия;
крупноацинарная атипичная гиперплазия.

Каждое из этих понятий означает патологический клеточный рост, во время которого клетки постепенно перерождаются. При этом больной долгое время может не замечать данный процесс. Чаще всего так и происходит, рак предстательной железы развивается очень медленно. Если скорость клеточного деления будет постоянной, то пройдут десятки лет до того момента, когда одна маленькая клетка рака станет основой для формирования небольшого узелка, который можно пальпировать. При этом рост ПСА может и не наблюдаться.

С момента выявления первого гистологического изменения в тканях до проявления признаков рака может пройти несколько лет — от 9 до 16. От места локализации опухоли патологический процесс направляется к острию железы, а также в другие зоны органа. Карцинома предстательной железы — локально ограниченное новообразование. При поражении семенных пузырьков и близлежащих органов карцинома расценивания как продвинутая.

Клинические формы развития карциномы:

Латентная или спящая — рак, который никак не проявляется при жизни мужчины, и случайно обнаруживается во время посмертного вскрытия. Результаты таких вскрытий неутешительные, так как они показали — количество мужчин со спящей карциномой постоянно возрастает.
Инцидентальная— диагностируется случайно во время проведения трансуретральной резекции по поводу доброкачественной опухоли, перед выполнением данной процедуры подозрения на карциному отсутствуют.
Манифестированная— рак ректально пальпируется и диагностируется с помощью УЗИ либо имеются подозрения на его развитие, исходя из результатов теста ПСА и биопсии.
Оккультная или скрытая — рак простаты развивается и дает метастазы, при этом сам рак не обнаруживается во время проведения диагностики.

Виды рака простаты в зависимости от клеточного строения

аденокарциномой;
переходно-клеточным раком;
плоскоклеточным раком.

Чаще всего диагностируется аденокарцинома (железистый рак) — в 90% случаев от общего числа всех диагностированных эпителиальных образований простаты.

При выяснении тканевой принадлежности опухоли обязательно определяется и степень ее дифференцировки.

Виды рака простаты в зависимости от степени дифференцировки (зрелости) клеток

Данная классификация рака простаты имеет большое значение для составления плана лечения, прогнозов развития патологии и успешности лечения. Гистологической классификацией всегда пользуются специалисты, когда планируют лечение рака простаты в Израиле.

По гистологическим особенностям выделяют следующие виды рака предстательной железы:

Как только клетки утрачивают признаки зрелости, и нарушается межклеточная взаимосвязь, то понижается степень их дифференцировки. Риск того, что патологические клетки будут отрываться от группы здоровых клеток, попадать в стенки сосудов и образовывать метастазы в ближайших и отдаленных органах, существенно увеличивается. В связи с этим в заграничных клиниках проводится тщательная диагностика, позволяющая точно установить вид опухоли, и только после этого начинается лечение рака за границей.

Шкала Глисона - традиционная классификация рака предстательной железы

Часто при раке простаты формируется несколько образований. Из двух самых больших опухолей берется биопсия, после чего ее клетки оцениваются по шкале баллами от 1 до 5. Затем подводится итог, баллы суммируются, и получается цифра для оценки опухоли по шкале Глисона.

Минимальной цифрой является 2 балла, а максимальной — 10 баллов:

2 - 6 баллов — вялотекущий рак с благоприятным исходом, шансы на полное выздоровление при своевременном и правильном лечении максимально высокие;
7 баллов — средняя степень агрессивности рака;
8 - 10 баллов— раковая опухоль агрессивная, быстро развивается. Повышен риск раннего появления метастазов, при выявлении которых может потребоваться лечение рака легких за рубежом.

Правильное определение вида опухоли простаты имеет большое значение, так как эти данные используются при разработке лечебной тактики. Если опухоль неправильно классифицирована, то, соответственно, лечение будет назначено и проведено неправильно, при этом состояние больного существенно ухудшается.

Специалисты за рубежом применяют современные и высокоинформативные способы диагностики опухолей предстательной железы, поэтому лечение всегда дает положительные результаты.

Рак предстательной железы

Рак предстательной железы - злокачественная опухоль предстательной железы, которой с каждым годом уделяется все большое внимание. Это обусловлено тем, что быстрыми темпами увеличивается заболеваемость, особенно у мужчин пожилого возраста. В структуре онкологической заболеваемости мужчин в 2010 году в Республике Казахстан опухоль простаты занимает 6-е ранговое место.

Пользователи протокола: врачи-онкоурологи, онкологи, урологи общей лечебной сети, врачи общей практики.

Указание на отсутствие конфликта интересов: разработчиками подписана декларация конфликта интересов об отсутствии финансовой или другой заинтересованности в теме данного документа, отсутствии каких-либо отношений к продаже, производству или распространению препаратов, оборудования и т.п., указанных в данном документе.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

1. Аденокарцинома (мелкоацинарная, крупноацинарная, крибриформная, солидная или трабекулярная и прочие).

Рак железистой структуры (аденокарцинома) является наиболее распространенным. На его долю приходится 90% всех злокачественных эпителиальных опухолей предстательной железы.

Морфологическая верификация опухоли предстательной железы должна обязательно включать определение степени дифференцировки, другими словами, степени злокачественности опухоли.

В настоящее время наиболее приемлемой считается система морфологической оценки степени злокачественности (grade) по Gleason (1977). Система Gleason предлагает пять вариантов гистоструктуры аденокарциномы - от наиболее зрелых ацинарных (тип 1) до абсолютно недифференцированных солидных (тип 5).

Оценка степени злокачественности (Gleason score) осуществляется путем арифметического сложения двух наиболее часто встречающихся вариантов строения в исследуемом материале. Суммарный показатель (Gleason score) оценивается по шкале 2-10 и считается важным прогностическим признаком; так, например, при показателе 8 и более высока вероятность метастатического поражения и прорастания опухоли за пределы капсулы предстательной железы.

Представленная ниже классификация по системе TNM применима только для аденокарциномы. Переходно-клеточную карциному предстательной железы классифицируют как опухоль уретры.

Т1а - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет менее 5% резецированной ткани.

Т1b - опухоль случайно обнаруживается при гистологическом исследовании и составляет более 5% резецированной ткани.

Т1с - опухоль диагностируется с помощью игольной биопсии (производимой в связи с высоким уровнем простатспецифического антигена).

Примечание. Опухоль, диагностированная с помощью игольной биопсии в одной или обеих долях, но непальпируемая и невизуализируемая, классифицируется как Т1с.

Т3а - опухоль распространяется за пределы капсулы (одно- или двустороннее), включая микроскопическое проростание в шейку мочевого пузыря.

Примечание. Распространение опухоли на верхушку предстательной железы или в капсулу (но не за ее пределы) предстательной железы классифицируется как Т2, а не Т3.

Т4 - несмещаемая опухоль или опухоль, распространяющаяся на соседние структуры (помимо семенных пузырьков): наружный сфинктер, прямую кишку, мышцу, поднимающую задний проход, и/или тазовую стенку.

Регионарными лимфатическими узлами для предстательной железы являются лимфатические узлы малого таза, расположенные ниже бифуркации общих подвздошных артерий. Категория N не зависит от стороны локализации регионарных метастазов.

Прогностическая классификация

Любая сумма баллов по Глиссону

Примечание: если нет данных об уровне ПСА, либо о сумме баллов по Глиссону, прогностическая группа определяется на основании стадии сТ и имеющихся данных (уровня ПСА или суммы баллов по Глиссону). Если отсутствуют оба показателя, то прогностическую группу определить невозможно. В таком случае следует использовать классификацию по стадиям.

Диагностика

Анамнез и жалобы. На начальных стадиях рак простаты клинически проходит бессимптомно. Иногда возникают дизурические проявления. В начальной стадии заболевание выявляется случайно при проф. осмотре, пальцевом ректальном осмотре, УЗИ, данных ПСА. Клинические проявления, как правило, возникают при распространенном процессе, при появлении метастазов.

Большинство раковых опухолевых образований предстательной железы расположено в периферической зоне и может быть выявлено при ПРИ и объеме около 0,2 мл и более. Подозрения, возникшие при ПРИ, являются абсолютным показанием к биопсии предстательной железы. Около 18% всех больных РПЖ определяют только на основании подозрительных изменений при ПРИ независимо от уровня ПСА (уровень доказательства 2a). Положительная прогностическая ценность у больных с подозрительной ПРИ-картиной и уровнем ПСА более 2 нг/мл составляет 5-30% (уровень доказательства 2a).

В начальных стадиях заболевания при пальцевом ректальном исследовании определяется один или несколько ограниченных узловых образований или ректально можно не обнаружить никаких изменений. Сама железа довольно долго может сохранять обычные размеры или несколько увеличиваться. Плотные очаги могут располагаться в одной доле или сразу в обеих долях.

Иногда опухоль предстательной железы при пальпации определяется в виде конуса, обращенного в сторону прямой кишки. В определенном числе наблюдений железа теряет четкие очертания и определяется в виде разлитого инфильтрата, почти лишенного подвижности. Слизистая оболочка прямой кишки, несмотря на массивный опухолевый инфильтрат, почти всегда остается подвижной. У некоторых больных определяется симптом «бычьих рогов»: тяжи инфильтрата, распространяющегося от верхнего края предстательной железы по направлению к семенным пузырькам.

В запущенных случаях в области предстательной железы определяется опухоль каменистой плотности, перекрывающая просвет прямой кишки, верхняя граница которой недосягаема для пальца.

Однако основываться только на данных пальпации нельзя, так как около 50% опухолей не прощупываются; кроме того, хронический простатит, туберкулез и камни предстательной железы могут дать аналогичные пальпаторные ощущения.

1. Общий анализ крови - в начальных стадиях изменений нет. В более поздних стадиях наиболее характерно наличие анемии, разной степени выраженности; лейкоцитоз, повышение СОЭ.

Лабораторные анализы: норма или снижение показателей красной крови, могут быть незначительные, не патогномоничные изменения (такие, как повышение СОЭ, анемия, лейкоцитоз, гипопротеинемия, склонность к гиперкоагуляции и др). В анализе мочи эритроцитурия (микрогематурия), незначительное увеличение белка, при присоединении воспалительного процесса - лейкоцитурия, бактериурия. По мере увеличения объема образования и прорастания его в сторону мочевого пузыря отмечается сдавление (или прорастание) устьев мочеточников, что приводит к почечной недостаточности, повышению мочевины, креатинина.

Определение уровня ПСА революционизировало диагноз РПЖ. ПСА является калликреинподобной сериновой протеазой, продуцируемой исключительно эпителиальными клетками предстательной железы. В практике это органо-специфический, но не раково-специфический маркер. Таким образом, уровни ПСА могут быть повышены при доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ), простатите и других доброкачественных заболеваниях. Уровень ПСА как независимый маркер - лучший предиктор РПЖ, чем подозрительные находки при ПРИ и ТРУЗИ.

Существует много различных коммерческих тест-систем для измерения ПСА, но согласованных международных стандартов не существует. Уровень ПСА - непрерывный параметр: чем выше значение, тем более вероятно существование РПЖ (табл. 1). Это означает, что не существует принятых универсальных верхних границ референсных значений. Установлено, что, несмотря на низкие уровни ПСА сыворотки, у многих мужчин выявляют латентный РПЖ, это подтверждено в недавнем Американском исследовании по профилактике РПЖ (уровень доказательства 2a). В табл. 1 отражена вероятность выявления РПЖ при различных уровнях ПСА сыворотки на основании данных от 2950 мужчин из группы плацебо и с низкими значениями уровня ПСА.

Эти результаты выдвигают на первый план важную проблему о понижении порогово го уровня ПСА и обнаружении клинически незначимого РПЖ, который вряд ли может быть опасен для жизни. В настоящее время еще нет никаких долгосрочных данных, чтобы помочь установить оптимальный пороговый уровень ПСА для определения непальпируемого, но клинически значимого РПЖ (уровень доказательства 3).

Описано несколько модификаций ПСА сыворотки, которые могут улучшить специфичность ПСА в его ранней диагностике. Они включают: плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, возрастные референсные значения и молекулярные формы ПСА.

Таблица 1. Риск РПЖ при низких значениях ПСА

Уровень ПСА, нг/мл	Риск РПЖ, %
0-0,5	6,6%
0,6-1	10,1%
1,1-2	17,0%
2,1-3	23,9%
3,1-4	26,9%

Однако, эти производные и изоформы ПСА (cPSA, proPSA, BPSA, iPSA) ограничены в применении в обычной клинической практике и поэтому не рассматриваются в данных рекомендациях.

Отношение с/о ПСА интенсивно изучалось и широко применялось в клинической практике для дифференциального диагноза ДГПЖ и РПЖ, а также для стратификации риска РПЖ у мужчин с уровнем ПСА в пределах 4-10 нг/мл и отсутствием пальпируемых образований при ПРИ. В проспективном мультицентровом исследовании РПЖ был выявлен при биопсии у 56% мужчин с отношением с/о ПСА <0,1 и только у 8% мужчин с отношением с/о ПСА >0,25 (уровень доказательности 2а).

Тем не менее данное соотношение должно быть использовано с осторожностью, так как несколько клинических и методологических факторов может влиять на его значение. Например, свободный ПСА нестабилен при температуре 4°C и при комнатной температуре. Кроме того, характеристики анализа могут варьировать, и сопутствующая ДГПЖ и большие размеры предстательной железы могут приводить к эффекту «разведения». Следует отметить, что с/о ПСА не имеет клинического значения при уровне ПСА >10 нг/мл и при мониторинге больных с выявленным РПЖ.

- скорость увеличения ПСА (ПСА V), определяемая как абсолютный ежегодный прирост ПСА в сыворотке (нг/мл в год) (уровень доказательства 1b);

- время удвоения ПСА (ПСА-DT), которое измеряет экспоненциальный рост ПСА сыворотки в течение времени и отражает его относительное изменение.

Эти две методики могут иметь прогностическую роль у больных РПЖ, которым уже проведено лечение. Однако они ограниченно используются при диагностике РПЖ из-за нескольких нерешенных проблем, включая фоновые состояния (общий объем предстательной железы, ДГПЖ), интервал между определениями ПСА, ускорение/замедление ПСА-V и ПСА-DT в течение времени. Проспективные исследования не показали, что эти методики могут предоставить дополнительную информацию в сравнении с только ПСА.

Классическая картина наличия гипоэхогенного участка в периферийной зоне предстательной железы встречается не всегда. ТРУЗИ серой шкалы не обнаруживает участки РПЖ с высокой надежностью. Замена традиционной систематической биопсии направленной биопсией из подозрительных областей непродуктивна. Однако дополнительные биопсии подозрительных областей могут оказаться полезными.

Показания к биопсии предстательной железы должны определяться на основании уровня ПСА и/или подозрений на наличие РПЖ при ПРИ. Также необходимо учитывать возраст больного, потенциальные сопутствующие заболевания (индекс ASA и индекс Charlson Comorbidity) и возможные осложнения процедуры.

Впервые выявленный уровень ПСА не должен приводить к немедленной биопсии. Уровень ПСА должен быть повторно определен через несколько недель на том же самом аппарате при стандартных условиях, т.е. отсутствие накануне взятия анализа эякуляции и манипуляций на железе, катетеризации мочевого пузыря, цистоскопии, трансуретральной резекции (ТУР) и инфекции мочевых путей, в той же самой диагностической лаборатории, используя тот же самый метод (уровень доказательства 2a).

К основным показаниям относят растущий и/или постоянно повышенный уровень ПСА, подозрительные результаты ПРИ и атипическую малую ацинарную пролиферацию (atypical small acinar proliferation - ASAP), выявленную при первичной биопсии. Оптимальные временные промежутки выполнения повторной биопсии не определены и зависят от гистологического результата первоначальной ASAP-биопсии и постоянного подозрения на РПЖ (высокий или значительно повышенный ПСА, подозрительная картина при ПРИ, семейный анамнез). Чем позже выполнена повторная биопсия, тем выше процент выявленного РПЖ. Простатическую интраэпителиальную неоплазию (ПИН) высокой степени больше не считают абсолютным показанием для повторной биопсии (уровень доказательства 2a).

Повторная биопсия должна быть выполнена на основании других клинических параметров, таких как результаты ПРИ и уровень ПСА. Если ПИН определяется в нескольких биоптатах, это должно стать причиной для ранней повторной биопсии. Для подтверждения диагноза РПЖ осуществляется биопсия из 8 точек под контролем ТРУЗИ. При гистологическом исследовании должен быть отдельно исследован каждый столбик содержащий ткань простаты.

При первичной биопсии, зоны взятия образцов должны располагаться как можно более латеральнее и кзади в периферических отделах предстательной железы. Дополнительные образцы должны быть получены из подозрительных областей при ТРУЗИ/ПРИ, и точки их взятия должны выбираться индивидуально.

Секстантную биопсию более не считают адекватной. При объеме предстательной железы 30-40 мл необходимо брать по крайней мере 8 биопсийных столбиков. Увеличение числа столбиков более 12 не приносит существенных дополнительных преимуществ (уровень доказательства 1a).

Использование диагностической ТУР ПЖ вместо повторной биопсии имеет малое значение и процент обнаружения РПЖ составляет не более 8, что делает ее плохим инструментом для диагностики РПЖ [27] (уровень доказательства 2a).

Показания для биопсии семенного пузырька в настоящее время еще не определены. При уровнях ПСА >15-20 нг/мл биопсия семенного пузырька полезна, только в случае если результат окажет решающее влияние на лечение, т.е. исключит радикальное удаление предстательной железы или радикальной лучевой терапии вследствие вовлечения семенных пузырьков в опухолевый процесс. При уровнях ПСА >15-20 нг/л вероятность выявления опухоли в семенных пузырьках составляет около 20-25% (уровень доказательства 2a).

4. Рентгенологические методы исследования и радиоизотопная диагностика (сцинтиграфия) при РПЖ применяются в основном для диагностики метастазов (в костях, легких, печени, отдаленных лимфоузлах). При наличии жалоб на боли в костях, уровне ПСА >10 нг/мл и при сумме по Gleason >7 в обязательном порядке выполняются остеосцинтиграфия и рентгенография предполагаемых зон поражения. При отсутствии изотопа для остеосцинтиграфии выполняется рентгенография костей таза и поясничного отдела позвоночника.

5. УЗИ почек и забрюшинного пространства, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, с определением остаточной мочи

Консультации смежных специалистов и другие обследования - по необходимости. Назначается консультация кардиолога всем пациентам старше 60-ти лет. Пациентам моложе 60 лет консультация кардиолога только при наличии изменений на ЭКГ или при показаниях.

Дифференциальная диагностика: дифференциальная диагностика проводится с хроническим простатитом, доброкачественной гиперплазией предстательной железы (на основании ПСА, ректального осмотра, ТРУЗИ и пункционной биопсии простаты с морфологическим заключением).

Читайте также: