Физиология образования пептической язвы. Методы лечения пептической язвы

Обновлено: 01.05.2024

Что такое Пептическая язва неуточненной локализации -

Пептические язвы развиваются на слизистых оболочках нижней части пищевода, желудка и привратника, двенадцатиперстной кишки и тощей кишки.Около 80% всех пептических язв - язвы двенадцатиперстной кишки, они чаще всего встречаются у мужчин в возрасте между 20 и 50 годами. Язвы на слизистой желудка чаще встречаются у мужчин среднего возраста и пожилых, особенно у тех, кто постоянно принимает противовоспалительные средства или злоупотребляет алкоголем. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно имеют хроническое течение, с ремиссиями и обострениями, но у 5-10% больных развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства.

Что провоцирует / Причины Пептической язвы неуточненной локализации:

Факторы, вызывающие пептическую язву, не до конца выяснены, но непременным условием ее возникновения является нарушение баланса между секрецией соляной кислоты и пепсина, с одной стороны, и устойчивостью слизистой оболочки, с другой, в результате чего желудочный сок «переваривает» часть слизистой оболочки. Такое нарушение может быть следствием усиленной секреции кислоты и пепсина, ослабления устойчивости слизистой оболочки или сочетания обоих факторов. Ослабление устойчивости слизистой оболочки происходит при недостаточной выработке защитной слизи, нейтрализующего кислоту бикарбоната или таких защищающих клетки факторов, как простагландины (физиологически активные вещества, близкие к жирным кислотам). Недавние исследования показали, что одной из основных причин пептической язвы служит заражение бактерией Helicobacter pylori

Патогенез (что происходит?) во время Пептической язвы неуточненной локализации:

В настоящее время общепризнанная концепция патогенеза основывается на том, что доброкачественные пептические язвы возникают вследствие несоответствия факторов «агрессии» и «защиты» слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
Основные факторы агрессии и защитные барьеры слизистой оболочки желудка и 12- перстной кишки схематически представлены в виде своеобразных «весов», предложенных американским гастроэнтерологом Д. Шеем и получивших его имя («весы Шея»).
Как правило, при локализации язвы в 12- перстной кишке, преобладают факторы «агрессии», основными из которых является кислотно - пептический фактор, инфекция Н. pylori и ульцерогенные препараты, в первую очередь нестероидные противовоспалительные средства (НПВП). При локализации язвы в желудке, как правило, в первую очередь, снижены факторы «защиты» (слизисто-бикарбонатный барьер, простагландины, иммунные факторы защиты, кровоток и др.)

Симптомы Пептической язвы неуточненной локализации:

Пептическая язва имеет характерные симптомы, но иногда может протекать и бессимптомно. Как правило, отмечаются боли, обычно острые, которые возникают на пустой желудок и локализуются в верхней части живота сразу под грудиной. После приема пищи или лекарств они почти сразу исчезают. Характерно также появление болей в 1-2 часа ночи. Хронические, хотя и непостоянные ночные боли и отсутствие болей при утреннем пробуждении - типичный признак этого заболевания. Язва сравнительно часто дает осложнения, важнейшее из них - желудочно-кишечное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой или черным стулом. К двум другим осложнениям относятся:

прободение язвы сквозь стенку желудка или двенадцатиперстной кишки с поражением брюшины (оболочки, выстилающей брюшную полость и покрывающей внутренние органы) и развитием перитонита (воспаления брюшины);
образование рубцовой ткани на месте язвы двенадцатиперстной кишки, что может вызвать сужение выхода из желудка и как следствие - частые рвоты.

Диагностика Пептической язвы неуточненной локализации:

При рентгенологическом исследовании пептическая язва пищевода обнаруживается в виде ниши на контуре или рельефе слизистой оболочки, но выявить ее трудно. Достоверный методом диагностики - эзофагоскопия. В кале - часто выявляется скрытое кровотечение.

Дифференциальный диагноз проводят с язвами пищеводадругой природы: раковыми, туберкулезными, сифилитическими, декубитальными; основное значение имеет эзофагоскопия, исследование желудочного сока (которое следует проводить осторожно); достоверно установленная ахлоргидрия отвергает пептическую природу язвы.

Лечение Пептической язвы неуточненной локализации:

Медикаментозное лечение, базировавшееся на использовании антацидов, нейтрализующих кислоту, и диеты, в настоящее время заключается в основном в назначении антагонистов гистаминовых Н₂-рецепторов, или, проще, Н₂-блокаторов. Присутствующее во всех тканях вещество - гистамин - обладает множественным действием и, в частности, усиливает секрецию желудочного сока. Н₂-блокаторы, такие, как циметидин или ранитидин, взаимодействуют с рецепторами гистамина, временно (обратимо) инактивируя их и снижая тем самым секрецию соляной кислоты. Для уничтожения H. pylori применяют противомикробные средства, в том числе антибиотики, что резко снижает вероятность рецидива язвы. Необходимо исключить прием препаратов, способствующих образованию пептических язв, в частности аспирина. С началом лечения большинство язвенных симптомов быстро исчезает, но реальное выздоровление требует гораздо большего времени.

Хирургическое лечение, которое теперь проводится все реже, направлено на снижение секреции соляной кислоты либо путем антрэктомии, т.е. удаления того участка желудка, где секретируется гормон гастрин, усиливающий выделение пепсина и соляной кислоты, либо с помощью ваготомии, т.е. перерезки всех или некоторых желудочных ветвей блуждающего нерва, также стимулирующих секреторные процессы в желудке. Экстренные хирургические операции производятся при прободении язвы и иногда при остром или повторном кровотечении. Применение Н₂-блокаторов наряду с общим снижением частоты тяжелых язв двенадцатиперстной кишки уменьшило и частоту хирургических вмешательств.

Профилактика Пептической язвы неуточненной локализации:

Профилактика сводится к мерам предупреждения образования грыжи пищеводногоотверстия диафрагмы и предотвращению возникновения желудочно- пищеводногорефлюкса при заболеваниях, сопровождающихся развитием недостаточности кардии: высокое изголовье постели во время сна и лежания, ранний ужин (за 2,5-3 ч до сна), избегание всех видов работ, связанных с наклоном туловища.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Пептическая язва неуточненной локализации:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Пептической язвы неуточненной локализации, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору .

Пептическая язва (K27)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБЖ и ДПК) - это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений. Практически является синонимом "пептической язвенной болезни".

Пептическая язва может возникнуть в следующих случаях:
- когда в организме больного пепсин и кислота присутствуют в аномально высокой концентрации;
- при снижении нормальных защитных механизмов, предохраняющих слизистую оболочку пищеварительного тракта от повреждения;
- в результате воздействия желчи (особенно язвы желудка).

Первой морфологической стадией язвенной болезни является эрозия, которая представляет собой неглубокий дефект (повреждение) слизистой оболочки в границах эпителия и образуется при некрозе участка слизистой оболочки.

Эрозии, как правило, множественны и локализуются преимущественно по малой кривизне тела и пилорического отдела желудка, реже - в ДПК. Эрозии могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Для хронической язвы характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются.
В дне язвы выделяют три слоя:
- верхний слой - гнойно-некротическая зона;
- средний слой - грануляционная ткань;
- нижний слой - рубцовая ткань, проникающая в мышечную оболочку.
Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется.
Рубцевание язвы не приводит к излечению от язвенной болезни, поскольку обострение заболевания может произойти в любое время.

Гастроеюнальная язва (K28)

Понятие "гастроеюнальная язва" включает в себя все послеоперационные язвы в непосредственной близости от гастроеюнального анастомоза. Если язва находится в нескольких сантиметрах от анастомоза допустимо применение к ней определения "язва тощей/тонкой кишки".
Язвы культи желудка встречаются крайне редко, но, независимо от типа ранее выполненной гастроэнтеростомии, причин повторного возникновения язв и их локализации, все такие новообразованные язвы относят к рецидивным пептическим язвам (язвам анастомоза, гастроеюнальным язвам).
В клинике принято все впервые выявленные язвы, при отсутствии морфологических данных, относить к острым, хотя многие эксперты справедливо относят их к рецидивирующим пептическим язвам.

Эрозии, как правило, множественны и могут иметь различную форму и размер - от 1-2 мм до нескольких сантиметров. Дно дефекта покрыто фибринозным налетом, края мягкие, ровные и не отличаются от окружающей слизистой оболочки по виду.
Заживление эрозии происходит путем эпителизации (полная регенерация) за 3-4 дня без образования рубца, при неблагоприятном исходе возможен переход в острую язву.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв - от нескольких мм до нескольких см. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы - тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Для хронической язвы характерно выраженное воспаление и разрастание рубцовой (соединительной) ткани в области дна, стенок и краев язвы. Язва имеет округлую или овальную (реже линейную, щелевидную или неправильную) форму. Ее размер и глубина могут быть различными. Края язвы плотные (каллезная язва), ровные; подрытые в проксимальном ее отделе и пологие в дистальном.
Морфология хронической язвы в период обострения: размеры и глубина язвы увеличиваются. Гнойно-некротическая зона уменьшается в период ремиссии. Грануляционная ткань, разрастаясь, созревает и превращается в грубо-волокнистую соединительную (рубцовую) ткань. В области дна и краев язвы усиливаются процессы склероза; дно язвы эпителизируется. Рубцевание язвы не свидетельствует об излечении, возможны рецидивы.

Примечание. В данную подрубрику включены пептическая язва или эрозия:
- анастомозa;
- желудочно-ободочнокишечная;
- желудочно-тонкокишечная;
- желудочно-тощекишечная;
- тощекишечная;
- краевая;
- соустья.

Период протекания

Обычно пептические и рецидивные язвы появляются в сроки от нескольких месяцев до 3 лет после перенесенной операции, однако отмечено их появление и в более отдаленный период - через 5-10 лет, что более характерно для органосохраняющих операций с применением ваготомии.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Причинами пептической язвы гастроэнтероанастомоза или анастомозированной тощей кишки являются как гастральные, так и экстрагастральные факторы и их сочетание.

Гастральные факторы

1. Экономная (недостаточная) по объему резекция желудка (менее 2/3) без ваготомии с сохранением кислотопродуцирующей функции культи желудка. Для больного с резецированным желудком нормальные показатели желудочной секреции являются высокими.

2. Неполная ваготомия в сочетании с антрумэктомией или гастроэнтероанастомозом.

3. Оставление части слизистой антрального отдела на культе двенадцатиперстной кишки (наиболее часто - при резекции желудка на выключение по типу Бильрот-II). G-клетки оставленной слизистой интенсивно вырабатывают гастрин в качестве ответа на щелочной характер среды, в которой они оказываются. Это стимулирует секрецию хлороводородной (соляной) кислоты (НСl) и пепсина в культе желудка, в результате чего возникают предпосылки к рецидиву язвы.

4. Избыточная длина приводящей петли после операции в модификации по Бильрот-II. При этом в приводящей петле наблюдается значительное всасывание щелочных секретов печени и поджелудочной железы до того, как они достигнут области анастомоза, где происходит поступление желудочного сока в тонкую кишку. Вследствие потери щелочных секретов, возможно возникновение рецидивной пептической язвы в области гастроеюнального анастомоза, а также язвы в области межкишечного анастомоза, наложенного по типу бок в бок между приводящей и отводящей петлей по Брауну, когда соустье между культей желудка и тощей кишкой сформированы на длинной петле.

5 Сужение желудочно-кишечного анастомоза, приводящее к гиперпродукции кислоты и ферментов.

Экстрагастральные

1. Синдром Золлингера-Эллисона. Гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома Золлингера-Эллисона) или опухоль (гастринома) из D -клеток островков поджелудочной железы (II тип синдрома Золлингера-Эллисона) вызывают гипергастринемию, вследствие которой наблюдается резко выраженная гиперсекреция НСl.

3. Синдром хронической ишемии органов пищеварения. Экстравазальная компрессия или атеросклероз (артериит) вызывают нарушение проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. В результате этого защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки снижаются и уменьшается регенеративная способность ее эпителия.

4. Снижение резистентности слизистой оболочки и усиление влияния на нее агрессивного кислотно-пептического фактора могут обуславливаться нейрогенными факторами (психологический стресс), злоупотреблением алкоголем и курением.

5. Лекарственный фактор (НПВС, салицилаты, кортикостероиды).

6. Инфицирование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter (Campylobacter) pylori.

Эпидемиология

Признак распространенности: Крайне редко

Соотношение полов(м/ж): 2

Частота развития постгастрорезекционных пептических язв составляет от 1 до 4% (по некоторым данным 2-5%).
90-98% пептических язв соустья возникают после резекции, выполненной по поводу язвы двенадцатиперстной кишки. Это обусловлено тем, что для дуоденальных язв, как правило, характерны желудочная гиперсекреция и гиперхлоргидрия. Таким образом, вследствие сохранения секреторной функции культи желудка на близком к дооперационному уровне, развивается пептическая язва.
При ваготомии Ваготомия - хирургическая операция пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяется для лечения язвенной болезни
частота образования язв может достигать 10-15%. После операций, сочетающих ваготомию с экономной резекцией желудка, отмечается наиболее низкая частота возникновения пептических язв (0 -1%).

Факторы и группы риска

- пожилой возраст;
- курение;
- употребление алкоголя;
- неэффективность противорецидивной терапии;
- сахарный диабет;
- сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания;
- прием НПВС, ГКС, цитостатиков;
- лучевая терапия;
- технические и тактические ошибки при проведении операции гастроэнтеростомии.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

боль в эпигастрии, связанная с приемом пищи, наличие в анамнезе операции гастроэнтеростомии, тошнота, рвота, снижение массы тела

Cимптомы, течение

После ваготомии может отмечаться уменьшение болей, а иногда и их отсутствие.
Язвы после ваготомии с пилоропластикой могут иметь бессимптомное или атипичное клиническое течение.

Некоторые авторы (Kypыгинa A., Cтoйкo Ю., Бaгнeнкo С.), выделяют две группы характерного клинического течения язв анастомозов, связанные с их этиологией:

2. Язвы, происхождение которых связано с недостаточной по объему резекцией желудка, повышенным раздражением блуждающего нерва и реконструктивной гастроеюнопластикой.
По сравнению с первой группой, данные язвы имеют более спокойное течение, характеризуются менее сильными болями и менее активной желудочной секрецией. Образование больших воспалительных инфильтратов не характерно.
Такие язвы могут длительно протекать без осложнений. В некоторых случаях первым проявлением язвы выступает кишечное кровотечение, возникающее на фоне почти безболевого течения заболевания.

Диагностика

1. Эндоскопическое исследование - имеет основное значение в диагностике пептических язв анастомоза. Позволяет, помимо обнаружения язвы, определить состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, а также визуально оценить соответствие выявленных анатомических изменений характеру перенесенной операции. При проведении исследования необходим тщательный осмотр области анастомоза и, при технической возможности, ДПК или тощей кишки за линией анастомоза. В обязательном порядке проводится биопсия.

2. Рентгенологическая диагностика (контрастное исследование) - в 50-75% случаев затруднена, в особенности при плоских, неглубоких язвах, выраженных сращениях и деформации анастомоза. Прямой рентгенологический признак язвы - наличие "ниши", косвенный - воспалительные изменения слизистой оболочки культи желудка и кишки в области анастомоза при пептической язве или луковицы ДПК при рецидивной язве после селективной проксимальной ваготомии.
Рентгенологический метод применяется для оценки моторно-эвакуаторной функции желудка, проходимости анастомоза, наличия рефлюксов Рефлюкс - пассивное перемещение (затекание) содержимого из одного полого органа в другой в направлении, противоположном нормальному.
, большой культи желудка и других патологических состояний.

3. Изучение желудочной секреции.

3.1 Гистаминовый (пентагастриновый) тест - для оценки уровня базальной секреции и максимальной секреции.
При низком уровне возможно предположить отсутствие язвы.
Высокая базальная секреция (более 5 мэкв/час), сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин, высокая степень соотношения базальной и стимулированной секреции (более 0,6), повышение при этом уровня гастрина могут свидетельствовать о синдроме Золлингера-Эллисона.

3.2 Стимуляция секретином вызывает повышение уровня гастрина при синдроме Золлингера-Эллисона, что не наблюдается при оставшейся культе антрального отдела желудка.

3.3 Инсулиновый тест Холландера. Положительный результат данного теста, как критерий выявления неполной ваготомии (повышенная секреция НСl после введения инсулина), не означает сохранение интактных волокон блуждающего нерва после ваготомии. При этом повторная ваготомия может оказаться неэффективной в излечении больного.

4. Ультразвуковое дуплексное сканирование брюшной аорты, чревного ствола и верхней брыжеечной артерии - для выявления нарушения их проходимости и оценки кровотока в этих сосудах.

5. УЗИ органов брюшной полости - для оценки состояния печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, желудочно-кишечного тракта и других органов.

6. Интраоперационное исследование (визуальное, мануальное, биопсия, эндоскопия). Во время операции, например, может быть выявлена оставленная часть антрального отдела желудка при помощи осмотра и биопсии со срочным гистологическим исследованием.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные критерии диагностики гастроеюнальных язв отсутствуют.
Выявляющиеся изменения свидетельствуют об этиологии процесса или о последствиях недостаточности питания.

1. Общий анализ крови: анемия вследствие недостаточности питания (непостоянный признак).

2. Общий анализ мочи: повышение уровня кальция в моче (при гиперпаратиреозе).

3. Биохимия:
- повышение уровня гастрина (при синдроме Золлингера-Элисона);
- повышение уровня ионизированного кальция (при гиперпаратиреозе);
- повышение уровня паратгормона (при гиперпаратиреозе);
- гипо- и диспротеинемия.

4. Тесты на хеликобактер (антиген в кале, определение уровня антител в сыворотке).

Дифференциальный диагноз

Поскольку в анамнезе больного имеется указание на перенесенную операцию, предположительный клинический диагноз язвы анастомоза, как правило, является верным. Сомнения возникают при нехарактерной симптоматике, пальпации образований вне зоны анастомоза, сопутствующем поражении других органов и систем, отсутствии данных при проведении ФГДС и/или рентгенологического обследования.
Наиболее часто возникает необходимость в дифференциальной диагностике с раком желудка, первичной язвой тонкой кишки, некоторыми инфекционными заболеваниями.

Осложнения

Нередко пептические язвы имеют более злокачественное течение по сравнению с первичной язвой, по поводу которой проводилась операция.

Поскольку пептические язвы локализуются в основном на кишечной стороне гастроэнтероанастомоза, вблизи брыжеечного края кишки, они нередко осложняются кровотечением, зачастую очень сильным.

Нередко встречаются две язвы, существующие в области анастомоза. Язвы могут достигать больших размеров и пенетрировать в соседние органы и ткани (брыжейку тонкой и ободочной кишки, поджелудочную железу, печень, диафрагму), вызывая значительное усиление болевого синдрома.
Пенетрация в соседние органы отмечается в 70-75 % случаев язв анастомоза и рецидивных язв двенадцатиперстной кишки после ваготомии, что затрудняет выполнение операции.

Лечение

Выбор метода лечения больных с незажившей, рецидивной, пептической язвой анастомоза или их сочетанием осуществляется индивидуально в зависимости от происхождения язвы.

Консервативное лечение

Показано в качестве начальной терапии пептических язв без тяжелых клинических проявлений, осложнений и других ульцерогенных заболеваний, не требующих оперативного вмешательства.

Направления терапии:
- снижение секреции соляной кислоты (антагонисты Н2-рецепторов);
- эрадикация хеликобактерной инфекции;
- ускорение заживления язвы (сукральфат и другие препараты);
- прекращение курения и приема алкоголя;
- коррекция дис- и гипопротеинемии, гиперкальциемии;
- лечение анемии.

- после стволовой ваготомии и дренирующей желудок операции - реваготомия и антрумэктомия или резекция 2/3 желудка.

3. При рецидивной язве желудка в результате рубцового сужения гастродуоденального анастомоза или дуоденостаза : антрумэктомия или резекция желудка вместе с язвой.

4. При рецидивной язве гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-I: стволовая ваготомия или повторная резекция желудка при рубцово-язвенном сужении анастомоза.

5. При пептической язве анастомоза или анастомозированной тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-II: стволовая ваготомия с возможной (необязательной) резекцией участка тощей кишки и культи желудка.

7. Как правило, оперативному лечению подлежат также гигантские язвы желудка после селективной проксимальной ваготомии, что связано с высокой частотой осложнений и неэффективностью их консервативного лечения. Показана резекция не менее 2/3 желудка.

8. При выявлении части слизистой антрального отдела в культе ДПК необходимо ее удаление. После такой операции непрерывность пищеварительного тракта может быть восстановлена при помощи следующих методов:
- резекция (наложение анастомоза) по Бильрот-I - обеспечивает наиболее благоприятные условия пищеварения;
- резекция по Гофмейстеру-Финстереру;
- анастомозирование культи желудка с выключенной по Ру петлей тощей кишки.

Язва пищевода

Язва пищевода - это острое либо хроническое изъязвление дистальных отделов пищевода, вызванное воздействием желудочного сока при гастроэзофагеальном рефлюксе. Клинически заболевание проявляется загрудинными и псевдостенокардитическими болями, дисфагией и диспепсическими явлениями. Диагностика патологии включает в себя ФЭГДС с биопсией, рентгенографию пищевода, эзофагеальную манометрию, внутрипищеводную рН-метрию, анализ кала на скрытую кровь. Лечение начинают с консервативных мероприятий (изменение характера питания, антациды, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, ИПП, прокинетики и антирефлюксные препараты), при неэффективности проводится операция фундопликации.

МКБ-10

Общие сведения

Язва пищевода - патология, тесно связанная с язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью 12п. кишки. Примерно у четверти пациентов пептическая язва, локализованная в пищеводе, сочетается с такими же дефектами в желудке и ДПК. Изолированные пищеводные язвы встречаются в 50 раз реже, чем изъязвления пищеварительной трубки другой локализации. Первые упоминания о язвах пищевода относятся еще к 1879 году. Данная патология у мужчин встречается гораздо чаще, чем у женщин.

Практически всегда основой для формирования дефекта пищевода является недостаточность кардиального сфинктера, сопровождающаяся гастроэзофагеальным рефлюксом. Гораздо реже образование язвы не связано с воздействием кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода, а обусловлено лучевой терапией, опухолевым процессом, приемом некоторых лекарственных средств. Такие язвы называют симптоматическими.

Причины

Все язвы пищевода делятся на истинные (пептические) и симптоматические. К развитию истинных язв пищевода приводят:

аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы,
ГЭРБ,
оперативное вмешательство на желудке,
недостаточность кардиального отдела желудка,
системная склеродермия (вызывает атрофию миофибрилл кардиального сфинктера и пищевода),
снижение тонуса желудочной стенки при сопутствующей патологии ЖКТ (язвенная болезнь желудка и ДПК, желчнокаменная болезнь, сильная рвота и др.).

Симптоматические язвы пищевода у пациентов отделения гастроэнтерологии диагностируются намного реже, чем пептические. Данный диагноз устанавливается в том случае, если при обследовании не выявлено никакой органической патологии, отсутствует гастроэзофагеальный рефлюкс. Причинами симптоматической язвы пищевода могут служить:

опухоль, стеноз либо дивертикул пищевода, сопровождающиеся застоем пищи в его просвете;
вирусы гриппа, герпеса, ЦМВ, ВИЧ; сифилис и туберкулез. Чаще всего вирусные язвы пищевода диагностируются у наркоманов, гомосексуалистов и ВИЧ-инфицированных.
стрессовые язвы возникают на фоне тяжелых заболевания нервной системы, обширных и глубоких ожогов, сепсиса.
медикаментозные токсические язвы пищевода могут возникать на фоне приема НПВС, цитостатиков, антибиотиков.
декубитальные язвы пищевода образуются в результате длительного стояния желудочного зонда у тяжелых больных.
аутоиммунные заболевания: синдром Шегрена и синдром Бехчета также могут сопровождаться язвами пищевода.

Кроме того, выделяют острые язвы пищевода (формирующиеся в послеоперационном периоде; на фоне заболеваний, сопровождающихся частой рвотой кислым содержимым желудка) и хронические (на фоне другой органической и системной патологии).

Патогенез

В основе механизма образования язвы пищевода лежат три главных патогенетических фактора: нарушение нейроэндокринной регуляции пищеварения с повышением стимулирующего влияния гастроинтестинальных гормонов; гиперпродукция соляной кислоты в желудке; гетеротопия участков слизистой оболочки желудка в пищевод.

Симптомы язвы пищевода

Язве пищевода присущ определенный, характерный для нее, симптомокомплекс: загрудинные боли, дисфагия, изжога, рвота, исхудание. Боли за грудиной обычно возникают сразу после принятия пищи, локализуются чаще всего в области мечевидного отростка, реже в эпигастрии (при локализации язвы пищевода в непосредственной близости от кардиального сфинктера), могут напоминать болевой приступ при стенокардии. Нарушения глотания связаны преимущественно с отеком и угнетением моторики пищевода на фоне изъязвления. Если язва пищевода существует длительное время и сопровождается формированием стенотического сужения, то к клинике присоединяется срыгивание только что съеденной пищей.

Изжога беспокоит практически всех пациентов с пептической язвой пищевода. Возникает изжога на фоне заброса кислого желудочного содержимого в просвет пищевода. Интенсивность изжоги чаще всего выраженная, вынуждает пациентов постоянно принимать соду. На высоте изжоги и загрудинной боли может возникать рвота, приносящая значительное облегчение. В рвотных массах нередко содержатся прожилки крови. Кроме того, кровотечение из язвы пищевода может сопровождаться меленой.

При длительном течении язвы пищевода, особенно на фоне отсутствия лечения, больной начинает терять в массе, наступает общее истощение. Достаточно редким осложнением язвы пищевода является перфорация в средостение с формированием медиастинита, в плевральную полость (с развитием плеврита), брюшную полость (для этого состояния характерна клиника «острого живота»). Известны казуистические случаи перфорации язвы пищевода в аорту, закончившиеся практически мгновенным смертельным исходом от профузного кровотечения. Возможно и кровотечение в просвет пищевода: острое (развивается обильная рвота алой кровью, слабость, артериальная гипотония, тахикардия) либо хроническое (для него характерны такие признаки, как железодефицитная анемия, положительный тест на скрытую кровь в кале).

При подозрении на формирование язвы пищевода следует незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Тесное сотрудничество данного специалиста с эндоскопистом обычно позволяет в краткие сроки поставить правильный диагноз. Язвенный дефект и спровоцированные им нарушения моторики пищевода обнаруживаются на эзофагоскопии, рентгенографии пищевода. Во время эндоскопического исследования обязательно проводится краевая биопсия язвы пищевода с гистологическим и морфологическим анализом образца. Таким образом осуществляется дифференциальная диагностика с раком пищевода, специфической язвой (туберкулезной, сифилитической этиологии), вирусным поражением.

Различают три эндоскопических типа язв.

Первый из них (очаговая язва пищевода) описывается как дефект не более 10 мм в диаметре, не влияющий на моторику и перистальтику пищевода.
Для второго типа язвы пищевода (углубленной) характерны более крупные размеры (до 30 мм), дно глубокое, а края возвышаются над слизистой оболочкой. На перистальтику пищевода данный тип язвы также не влияет.
Третий тип (плоскоинфильтративная язва пищевода) не возвышается над стенкой пищевода, границы язвы гиперемированы, дно покрыто фибрином.

Выявить гастроэзофагеальный рефлюкс, недостаточность кардиального сфинктера, аксиальную грыжу пищевода поможет внутрипищеводная рН-метрия, проводимая в течение суток (отмечается стойкое либо эпизодическое повышение кислотности в полости пищевода); эзофагеальная манометрия (зарегистрирует расслабление кардиального сфинктера). При подозрении на кровотечение из язвенного дефекта показано проведение серийных анализов кала на скрытую кровь (этот же метод может использоваться для контроля лечения и рубцевания язвы).

Лечение язвы пищевода

Лечение язвы пищевода практически всегда начинают с консервативных мероприятий, направленных на устранение гастроэзофагеального рефлюкса. Первым делом следует наладить режим и характер питания: из рациона исключаются продукты, негативно влияющие на тонус кардиального сфинктера (с повышенной жирностью, содержащие кофеин и какао, мяту, перец) и раздражающие слизистую оболочку пищевода (помидоры, лук, чеснок, сухие и жареные блюда), газированные напитки. После еды нельзя сразу занимать лежачее положение, рекомендуется прогулка на свежем воздухе. Последний прием пищи должен быть не позже, чем за три часа до сна. Следует соблюдать здоровый образ жизни: не курить и не употреблять алкоголь, нормализовать вес, не носить тугие пояса и ремни, исключить избыточные физические нагрузки. Лекарственная терапия:

Антациды. Не только нормализуют кислотность в пищеводе и желудке, но и улучшают тонус кардиального сфинктера. На сегодняшний день существует особая форма вспенивающихся антацидов (комбинация гидроксида алюминия, гидрокарбоната магния и гидратированного кремния), которые препятствуют регургитации желудочного содержимого в пищевод и образуют на поверхности слизистой пленку, защищающую ее от повреждений. Используются ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.
Обволакивающие средства. Для дополнительной защиты слизистой оболочки от агрессивного воздействия желудочного сока назначается прием отвара из семян льна, сукралфата.
Прокинетики. Предупредить или уменьшить регургитацию желудочного содержимого в пищевод помогают прокинетики (домперидон, метоклопрамид).

При длительно сохраняющихся хронических язвах пищевода, резистентных к консервативному лечению, проводится оперативное вмешательство. Наибольшей эффективностью при язве пищевода обладает фундопликация с проксимальной селективной ваготомией. Результативность операции в отдаленном периоде сохраняется более чем у 80% пациентов.

Прогноз и профилактика

Прогноз язвы пищевода благоприятный при условии своевременного обращения за медицинской помощью и проведения полного курса лечения. При выявлении хронической пептической язвы пищевода рекомендуется длительное диспансерное наблюдение и ежегодное противорецидивное лечение. Профилактика язвы пищевода заключается в соблюдении здорового образа жизни, своевременном лечении патологии, которая может привести к формированию язвы.

Язвенная болезнь 12п. кишки

Язвенная болезнь 12-ти перстной кишки - это заболевание двенадцатиперстной кишки хронического рецидивирующего характера, сопровождающееся образованием дефекта в ее слизистой оболочке и расположенных под ней тканях. Проявляется сильными болями в левой эпигастральной области, возникающими через 3-4 часа после еды, приступами «голодных» и «ночных» болей, изжогой, отрыжкой кислотой, часто рвотой. Наиболее грозные осложнения - кровотечение, прободение язвы и ее злокачественное перерождение. Диагностика включает гастроскопию с биопсией, рентгенографию желудка, уреазный дыхательный тест. Основные направления лечения - эрадикация хелокобактерной инфекции, антацидная и гастропротективная терапия.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - это хроническое заболевание, характеризующееся возникновением язвенных дефектов слизистой ДПК. Протекает длительно, чередуя периоды ремиссии с обострениями. В отличие от эрозивных повреждений слизистой, язвы представляют собой более глубокие дефекты, проникающие в подслизистый слой стенки кишки. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки встречается у 5-15% населения (статистика колеблется в зависимости от региона проживания), чаше встречается у мужчин. Язва двенадцатиперстной кишки в 4 раза более распространена, чем язва желудка.

Современная теория развития язвенной болезни считает ключевым фактором в ее возникновении инфекционное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки бактериями Helicobacter Pylori. Эта бактериальная культура высевается при бактериологическом исследовании желудочного содержимого у 95% больных с язвой двенадцатиперстной кишки и у 87% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

Однако инфицирование хеликобактериями не всегда приводит к развитию заболевания, в большинстве случаев имеет место бессимптомное носительство. Факторы, способствующие развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

алиментарные нарушения - неправильное, нерегулярное питание;
частые стрессы;
повышенная секреция желудочного сока и пониженная активность гастропротективных факторов (желудочных мукопротеинов и бикарбонатов);
курение, в особенности натощак;
продолжительный прием лекарственных препаратов, имеющих ульцерогенный (язвогенерирующий) эффект (чаще всего это препараты группы нестероидных противовоспалительных средств - анальгин, аспирин, диклофенак и др.);
гастринпродуцирующая опухоль (гастринома).

Язвы двенадцатиперстной кишки, возникающие в результате приема лекарственных средств или сопутствующие гастриноме, являются симптоматическими и не входят в понятие язвенной болезни.

Язвенная болезнь различается по локализации:

ЯБ желудка (кардии, субкардиального отдела, тела желудка);
пептическая пострезекционная язва пилорического канала (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
язва двенадцатиперстной кишки (луковичная и постбульбарная);
язва неуточненной локализации.

По клинической форме выделяют острую (впервые выявленную) и хроническую язвенную болезнь. По фазе выделяют периоды ремиссии, обострения (рецидив) и неполной ремиссии или затухающего обострения. Язвенная болезнь может протекать:

латентно (без выраженной клиники),
легко (с редкими рецидивами),
среднетяжело (1-2 обострения в течение года)
тяжело (с регулярными обострениями до 3х и более раз в год).

Непосредственно язва двенадцатиперстной кишки различается:

По морфологической картине: острая или хроническая язва.
По размеру: небольшого (до полусантиметра), среднего (до сантиметра), крупного (от одного до трех сантиметров) и гигантского (более трех сантиметров) размера.

Стадии развития язвы: активная, рубцующаяся, «красного» рубца и «белого» рубца. При сопутствующих функциональных нарушениях гастродуоденальной системы также отмечают их характер: нарушения моторной, эвакуаторной или секреторной функции.

Симптомы

У детей и лиц пожилого возраста течение язвенной болезни иногда практически бессимптомное либо с незначительными проявлениями. Такое течение чревато развитием тяжелых осложнений, таких как перфорация стенки ДПК с последующим перитонитом, скрытое кровотечение и анемия. Типичная клиническая картина язвенной болезни двенадцатиперстной кишки - это характерный болевой синдром.

Боль чаще всего умеренная, тупая. Выраженность боли зависит от тяжести заболевания. Локализация, как правило, с эпигастрии, под грудиной. Иногда боль может быть разлитой в верхней половине живота. Возникает зачастую ночью (в 1-2 часа) и после продолжительных периодов без приема пищи, когда желудок пуст. После приема пищи, молока, антацидных препаратов наступает облегчение. Но чаще всего боль возобновляется после эвакуации содержимого желудка.

Боль может возникать по несколько раз в день на протяжении нескольких дней (недель), после чего самостоятельно проходить. Однако с течением времени без должной терапии рецидивы учащаются, и интенсивность болевого синдрома увеличивается. Характерна сезонность рецидивов: обострения чаще возникают весной и осенью.

Основные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки - это пенетрация, перфорация, кровотечение и сужение просвета кишки. Язвенное кровотечение возникает, когда патологический процесс затрагивает сосуды желудочной стенки. Кровотечение может быть скрытым и проявляться только нарастающей анемией, а может быть выраженным, кровь может обнаруживаться в рвоте и проявляться при дефекации (черный или с кровавыми прожилками кал). В некоторых случаях произвести остановку кровотечения можно в ходе эндоскопического исследования, когда источник кровотечения иногда удается прижечь. Если язва глубокая и кровотечение обильное - назначают хирургическое лечение, в остальных случаях лечат консервативно, корректируя железодефицит. При язвенном кровотечении пациентам прописан строгий голод, питание парентеральное.

Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки (как правило, передней стенки) приводит к проникновению ее содержимого в брюшную полость и воспалению брюшины - перитониту. При прободении стенки кишки обычно возникает резкая режуще-колющая боль в эпигастрии, которая быстро становится разлитой, усиливается при смене положения тела, глубоком дыхании. Определяются симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) - при надавливании на брюшную стенку, а потом резком отпускании боль усиливается. Перитонит сопровождается гипертермией. Это - экстренное состояние, которое без должной медицинской помощи ведет к развитию шока и смерти. Перфорация язвы - это показание к срочному оперативному вмешательству.

Пенетрация язвы - это глубокий дефект, поражающий стенку кишки с проникновением в смежные органы (печень или поджелудочную железу). Проявляется интенсивной болью колющего характера, которая может локализоваться в правом или левом подреберье, иррадиировать в спину в зависимости от месторасположения пенетрации. При изменении положения боль усиливается. Лечение в зависимости от тяжести консервативное, при отсутствии результата - оперативное.

Стеноз двенадцатиперстной кишки возникает при выраженном отеке изъязвленной слизистой или формировании рубца. При сужении просвета возникает непроходимость (полная или частичная) двенадцатиперстной кишки. Зачастую она характеризуется многократной рвотой. В рвотных массах определяется пища, принятая задолго до приступа. Также из симптоматики характерна тяжесть в желудке (переполнение), отсутствие стула, вздутие живота. Регулярная рвота способствует снижению массы тела и обменным нарушениям, связанным с недостаточностью питательных веществ. Чаще всего консервативное лечение ведет к уменьшению отечности стенок и расширению просвета, но при грубых рубцовых изменениях стеноз может приобрести постоянный характер и потребовать оперативного вмешательства.

При опросе выявляется характер болевого синдрома, его связь с приемами пищи, сезонность приступов, сопутствующая симптоматика. Наиболее информативными методами диагностики являются:

Гастроскопия. Эндоскопическое исследование слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки дает детальную информацию о локализации язвы и ее морфологических особенностях, выявляет кровотечение и рубцовые изменения. При ФГДС возможно произвести биопсию тканей желудка и ДПК для гистологического исследования.
Рентген желудка. При рентгенологическом обследовании с контрастным веществом язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки проявляется, как дефект стенки (бариевая смесь проникает в язву и это видно на рентгенограмме), обнаруживается стеноз кишки, перфорации и пенетрации язв.
Выявление хеликобактерной инфекции. Для выявления инфицированности хеликобактериями применяют ПЦР-диагностику и уреазный дыхательный тест.
Лабораторные методы. При лабораторном исследовании крови можно обнаружить признаки анемии, которая говорит о наличии внутреннего кровотечения. На скрытую кровь исследуют также каловые массы. При дуоденальном зондировании получают данные о состоянии среды ДПК.

Лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Лечение язвы двенадцатиперстной кишки проводится строго по назначению врача-гастроэнтеролога, самолечение недопустимо в связи с тем, что самостоятельный прием препаратов, способствующих избавлению от боли ведет стуханию симптоматики и латентному развитию заболевания, что грозит осложнениями. Медикаментозная терапия язвенной болезни двенадцатиперстной кишки включает в себя меры по эрадикации Helicobacter и заживлению язвенных дефектов (чему способствует понижение кислотности желудочного сока).

Для подавления хеликобактерной инфекции применяют антибиотики широкого спектра действия (метронидазол, амоксициллин, кларитромицин), проводят антибиотикотерапию с течение 10-14 дней.
Для снижения секреторной деятельности желудка оптимальными препаратами являются ингибиторы протонной помпы - омепразол, эзомепразол, ланзопразол, рабепразол. С той же целью применяют средства, блокирующие Н2-гистаминовые рецепторы слизистой желудка: ранитидин, фамотидин. В качестве средств, понижающих кислотность желудочного содержимого, применяют антациды.
Гелевые антациды с анестетиками эффективны и в качестве симптоматически препаратов - облегчают боль, обволакивая стенку кишки.
Для защиты слизистой применяют гастропротективные средства: сукральфат, препараты висмута, мизопростол.

При неэффективности консервативного лечения или в случае развития опасных осложнений прибегают к оперативному лечению. Операция заключается в иссечении или ушивании язвы двенадцатиперстной кишки. При необходимости для понижения секреции проводят ваготомию.

Меры профилактики развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

своевременное выявление и лечение хеликобактерной инфекции;
нормализация режима и характера питания;
отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
контроль за принимаемыми лекарственными средствами;
гармоничная психологическая обстановка, избегание стрессовых ситуаций.

Неосложненная язвенная болезнь при должном лечении и соблюдении рекомендаций по диете и образу жизни имеет благоприятный прогноз, при качественной эрадикации - заживление язв и излечение. Развитие осложнений при язвенной болезни утяжеляет течение и может вести к угрожающим жизни состояниям.

Читайте также: