Этика медицинских исследований в педиатрии. Требования
Обновлено: 16.05.2024
Наиболее сложные взаимоотношения детского врача и медицинского персонала с детьми и их родителями, что и объясняет выделение ещё одного раздела медицинской этики - педиатрической деонтологии.
Можно выделить 4 проблемы в контакте врача-педиатра и медицинских сестер с больными детьми и их родителями:
Их деятельность основана не только на прямом контакте врача и ребенка, но и на контакте с ближайшими родственниками с их восприятием состояния здоровья ребенка и с их особенностями характера.
Врач-педиатр должен находить подход к родителям и близким родственникам, не забывая при этом о сохранение медицинской тайны. Кроме того в последнее время с распространением легкодоступных и притом не всегда точных источников информации некоторые родители считают, что знают как лучше будет для их ребенка, не всегда понимая при этом суть проблемы и её последствия. В качестве примера - отказ родителей от профилактических прививок. Следствием этого стал рост заболеваемости дифтерией, корью, туберкулёзом, эпидемические вспышки коклюша.
Несмотря на то, что некоторый процент прививок сопровождается побочными эффектами, но отказ от них чаще всего несет больший риск, что и должен доступно объяснить родителям врач.
Необходимость использования специальных навыков общения с детьми, которые основаны на знании их возрастных особенностей.
Любой врач-педиатр должен учитывать возраст ребенка. Педиатр должен быть одновременно и педагогом, ведь в первую очередь контакт налаживается именно с ребенком. К примеру, стоит отметить, что если при осмотре ребенок не сопротивляется врачу, то родители будут относиться к последнему с большим доверием.
Необходимость глубоких знаний не только в возрастной патологии, но и возрастной физиологии, без которых трудно выявить ранние отклонения, свидетельствующие о болезни.
Организм человека в первые годы жизни претерпевает наиболее сильные изменения, строение организма детей разных возрастов довольно сильно отличается и врач-педиатр должен это учитывать.
2. Качества, необходимые врачу-педиатру.
Деятельность детского врача благородна и почетна: ему поручена охрана здоровья и жизни ребенка на всех этапах его развития, вплоть до подрасткового возраста. Успешно выполнить эту задачу может лишь человек, наделенный высокими нравственными качествами, обладающий чувством ответственности за порученное дело, глубоко понимающий общественную значимость своей деятельности, неустанно повышающий уровень профессиональных знаний и умений.
По-настоящему хорошим врачом-педиатром может быть лишь человек, любящий детй, способный к искреннему сопереживанию и сочувствию, неравнодушный к чужому горю. К лучшим качествам его личности следует отнести желание и стремление делать добро людям, бескорыстно помогать им в любой экстремальной ситуации, не считаясь при этом с личными интересами.
Анкетный опрос больных в нашей стране и за рубежом показал, что пациенты высоко ценят такие качества личности врача, как эмоциональность, высокий интеллект, компетентность в своей специализации.
Один из самых страшных изъянов в личности врача-педиатра - равнодушие, безразличное, спокойно-холодное отношение к страданиям больного ребенка, тяжким душевным переживаниям его родителей и других близких лиц. Можно без преувеличения сказать, что равнодушие - абсолютный признак профессиональной непригодности человека к врачебной деятиельности, особенно педиатрической.
Также предъявляются высокие требования к честности врача-педиатра. Ведь родители готовы отдать всё для здоровья ребёнка и использование этого в личных целях должно всячески осуждаться и уложиться в сознании каждого детского врача, как абсолютно неприемлемое.
Соблюдение врачебной этики в отношении к ребенку не зависит от его возраста. В педиатре должны сочетаться высокий профессионализм, любовь и терпение к детям.
Занятие 3 / Доклад 3 / Биоэтика в педиатрии
взаимоотношения педиатра со здоровым и больным ребенком и его родителями, модели взаимоотношений;
право на жизнь эмбриона, плода, этические аспекты пренатальной диагностики;
право на жизнь недоношенного ребенка с малым весом, новорожденного с физическими и психическими пороками развития;
право детей, родившихся в результате применения новых ре-продуктивных технологий, юридический и моральный статус инкорпорально оплодотворенных яйцеклеток;
права детей, больных СПИДом;
право на смерть, допустима ли эвтаназия по отношению к детям;
самоубийства детей и подростков;
этические аспекты проведения экспериментов на детях;
медицинская тайна (право детей и их родственников на конфиденциальность);
трансплантация органов и тканей, права несовершеннолетнего донора и реципиента;
этические проблемы генетики и генной инженерии, права детей с наследственными хромосомными заболеваниями;
социальная справедливость при оказании помощи больным детям.
Любая проблема биоэтики рассматривается исходя из ее основополагающих основ: принципа автономии личности; информирования пациента о состоянии его здоровья; получения добровольного информированного согласия на любое медицинское вмешательство, в том числе экспериментальное; конфиденциальности; «не навреди»; уважения достоинства и ценности жизни любого пациента; принципа социальной справедливости. Все они в той или иной степени закреплены в таких известных документах, как «Всеобщая декларация прав человека» (1948), «Декларация прав ребенка» (1959) и основанная на ней «Конвенция ООН о правах ребенка» (1989), статьях «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) и др.
В педиатрической практике есть специфические особенности, обусловленные недостаточной зрелостью личности ребенка, чтобы сформулировать свои предпочтения и защитить свое благополучие. Моральными и юридическими правами принимать те или иные решения касательно детей наделены родители или опекуны, которые, как правило, являются участниками всех взаимоотношений врача с ребенком. Специфика обуславливается и отсутствием у ребенка психологического и социального опыта.
Каким же должен быть врач-педиатр, на плечи которого, помимо непосредственной диагностической, лечебной и профилактической работы, ложится выполнение труднейших этических задач?
Начнем с небольшого экскурса в прошлое. Разработка вопросов медицинской этики в педиатрии началась в XIX веке, в период становления ее как науки. Обобщенный образ детского врача в русской медицинской литературе впервые дан С.Ф. Хотовицким в 1847 г. в «Педиятрике»: «…Кроме основательных, теоретических и практических познаний врачебных, кроме надлежащей, наблюдательной способности, кроме спокойствия и твердости духа, кроме справедливости и кротости в поступках, детский врач не только вполне должен ознакомиться с физиологическими и патологическими отличиями детского организма, но и вместе с тем иметь особенную, врожденную привязанность к детям. Он должен находить удовольствие в обращении с детьми, он должен уметь с детьми быть как бы дитятею. Чрез это именно врач весьма скоро приобретает себе такую преданность детей, которая существенно содействует к легчайшему исследованию болезненного и не болезненного состояния их, притом немало уменьшает свойственную детскому возрасту неохоту к применению лекарств, боязнь к врачами и т.п. А в первый особливо раз, вступая в детскую комнату, врач остерегаться должен, чтобы ни видом своим, ни походкою, ни одеянием, ни голосом не возбудить неприятное впечатление в детях».
Обращаясь к студентам, известный педиатр И.В. Троицкий говорил, что ребенка надо любить в любом состоянии, «…в его благонравии и испорченности, в его упрямстве, в его капризах и шалостях. Личный опыт красноречиво убедил меня в могуществе такого отношения к детям, так как любовью все можно победить, никогда не рискуя получить отрицательный результат».
Современные студенты Санкт-Петербургской педиатрической академии на вопрос, какие качества необходимы для детского врача, в 65,9% случаев ответили — любовь к детям; на втором месте — доброта; на третьем — знание психологии детей. Хотелось бы надеяться, что отвечавшие действительно обладают этими качествами, сохранят их и привнесут в свою практическую деятельность.
Основой взаимоотношений педиатра с ребенком и его родителями должно быть триединство: абсолютная вежливость, доброжелательность, индивидуальный подход. В настоящее время, к сожалению, контакты врача и родителей нередко осложняются социальным неблагополучием многих семей, скрытой или открытой платностью различных процедур, снижением доверия к медицине в целом и, как следствие, низкой медицинской активностью родителей. Все это в какой-то мере девальвирует медицинскую профессию в глазах общества. К нашему стыду, и среди педиатров встречаются заявляющие цинично: «Буду я за деньги, которые мне платят, долго разговаривать и еще улыбаться». К счастью, таких немного.
Тактика общения с пациентом зависит от того, какой этико-правовой модели взаимоотношений придерживается врач. Исторически сложились так называемые патерналистские взаимоотношения с больным, а в педиатрической практике — с ребенком и его родителями. Преимущество этой модели — четкость назначений и действий врача.
С расширением прав человека в последние десятилетия разрабатываются новые модели. Согласно им больной (родители) является полноправным участником лечебного процесса, что следует приветствовать. Но, к сожалению, далеко не каждый пациент в состоянии принять адекватное в отношении себя решение.
Если патерналистский подход возможен по отношению к малолетнему ребенку, находящемуся в интернате или в стационаре без родителей, а также при необходимости оказания экстренной помощи, то в присутствии родителей этот подход допустим только в крайних случаях, например, при полной их незаинтересованности в здоровье ребенка или их психической неполноценности. Хотя данные проведенного нами опроса взрослых больных и родителей детей показывают, что многих устраивает патерналистская модель: «Врач лучше знает», «Я не обладаю необходимыми знаниями»…
На всех этапах общения с больным или здоровым ребенком и его родителями должны соблюдаться особые правила. Обращаться к родителям следует по имени и отчеству, на «вы». Это никаких трудностей для врача не составляет, так в большинстве случаев при беседе можно незаметно заглянуть в историю развития ребенка, где должны быть указаны эти сведения. Однако, по нашим данным, только 10% участковых педиатров называют мать ребенка по имени и отчеству, чаще же пользуются обращением «мама», «мамочка», «мамаша». И при разговоре с самим ребенком лучше всего называть его по имени. В среднем 70% педиатров так и делают. Но 10% называют детей формально «мальчик» или «девочка», остальные — разными ласкательными словами — «зайчик», «лапочка», «кисонька» и т.д. 13,8% родителей, пришедших с девочками на прием к детскому гинекологу, отметили, что врач обращался к их дочери по фамилии, что совершенно нежелательно.
Конечно, опытный врач, чуткий психолог может себе позволить в конкретных ситуациях, чтобы создать доверительный контакт, различные обращения к ребенку, однако с этим надо быть осторожным и грань не переходить. Многим детям, особенно школьного возраста, не нравятся ласкательные слова, они иногда приводят даже к отчуждению.
Очень важно внимательное выслушивание рассказа матери и деликатная постановка вопросов. Один из основоположников клинической педиатрии Н.Ф. Филатов, касаясь сбора анамнеза, советовал сначала дать матери высказаться, а потом начать расспрос по определенной схеме. В настоящее время трудно выполнить совет знаменитого ученого, но во всяком случае плохо, когда у ребенка сознательного возраста или его родителей создается впечатление, что врач их не выслушал. Больной и его родственники должны быть уверены, что жалобы не только выслушаны, но и приняты во внимание. Интересно, если в 1970-е годы 88,7% родителей считали, что врач внимательно выслушивает рассказ о состоянии ребенка, то опрос в последующие годы выявил явную тенденцию к снижению этого показателя, в настоящее время он едва достигает 70%. Умение слушать очень важное качество для врача. Известную пословицу «умение говорить — серебро, молчать — золото» можно дополнить словами «умение слушать — бриллиант».
Анамнез не только позволяет собрать медицинские сведения о заболевании, но в процессе его сбора врач знакомится с особенностями семьи, характером матери, личностью ребенка. Кроме того, неспешная доброжелательная беседа — первая ступень к доверительности, что является очень важным фактором в дальнейших взаимоотношениях с матерью и ребенком и способствует более точному выполнению назначений.
Но бывают случаи, когда достигнуть взаимопонимания с родителями непросто, особенно в асоциальных семьях с истеричной матерью, чрезмерно угнетенной житейскими проблемами, и т.д. Да и педиатр не может ограничиться только беседой с ней. Чем старше ребенок, тем чаще врач вступает в диалог с ним. Случается, что на прием к педиатру ребенок школьного возраста приходит один и при вызове на дом рядом с больным ребенком нет взрослых. Порой ключом к взаимопониманию здесь становится юмор, только не обижающий пациента. Однажды педиатр, придя к больной девочке 12 лет, обратился к ней с вопросом: «Ну, давно гниешь?»
Разговор с ребенком не всегда бывает легким. Настроение детей, особенно больных, колеблется между де-прессией и экзальтацией. Иногда с ними трудно разговаривать, они скованны, а подростки порой бывают нарочито грубыми. Но и в этих случаях врач не может раздражаться, а должен стремиться завоевать доверие юного пациента.
При осмотре не следует причинять ребенку излишние неприятные, особенно болевые, ощущения. Ребенок боится боли, испытывает страх при виде обыкновенных инструментов, для медицинского персонала привычных (фонендо-скоп, шприц, носовое зеркало и др.).
И не следует стыдить его за это. Лучше дать подержать фонендоскоп в руках, послушать вместе с ним куклу, мишку.
Для ребенка любая, даже малоболезненная процедура неприятна, поэтому не рекомендуется без особой необходимости повторять даже взятие крови из пальца. Вообще все направления на различные диагностические исследования и сложные инструментальные обследования должны иметь четкие обоснования, при их проведении надо учитывать стыдливость детей. Но если какое-то обследование действительно болезненно, нельзя обманывать, надо сказать: «будет немножечко больно», «потерпи», «если хочешь, поплачь немножко» и т.д. Насилия над ребенком при его сопротивлении осмотру следует избегать.
Иногда врач на приеме или вызове оказывается под двойным «контролем». Мать внимательно следит, как врач разговаривает с ребенком, осматривает его, а ребенок также внимательно слушает, как доктор разговаривает с его мамой. Однажды, не сдержав раздражения на глупые вопросы матери, врач в повышенном тоне объяснил ей ее заблуждения. Трехлетний ребенок, присутствовавший при этом, затаил обиду на врача за то, что он «ругал маму». С ребенком врач был очень ласков, внимателен, но тот сопротивлялся осмотру, отталкивал его руки, плакал.
Многие проблемы, в том числе и этического характера, возникают в связи с технизацией диагностического и лечебного процесса. Заботливый врач всегда взвесит показания и противопоказания к инструментальным методам исследования. Безусловно, исследование не должно быть сложней самой болезни. Если она не опасна и ее последствия ничем серьезным не угрожают ребенку, лучше не производить сложных и травмирующих больного диагностических манипуляций. Современный врач при всем разнообразии диагностической аппаратуры должен всегда тщательно обследовать больного классическими клиническими методами.
По мнению современного американского врача Р. Ригельмана, «даже самая современная техника не заменит плодотворного взаимодействия врача и больного. По-настоящему хороший результат в медицине дает сочетание доверительных человеческих отношений с чудесами научно-технического прогресса. А для этого технически оснащенный врач должен не только уметь, но и любить разговаривать с больными».
Занятие 3_1 / Доклад 3 / Биоэтика в педиатрии
IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017
Особое значение в системе оказания медицинской помощи специалистами со средним медицинским образование занимает этика медицинской сестры в педиатрии. Так как обследование бывает затруднено в силу возрастных особенностей развития ребенка. Дети до 3-4 лет не могут даже примерно локализовать боль, объяснить достоверно свои жалобы. Именно медсестра должна решить, в чем нуждается пациент в первую очередь, обязана сочетать творческий подход с умелым использованием специальных коммуникативных навыков [1,2,3]. Для определения инварианта приоритетных личностных качеств медицинской сестры мы провели опрос медицинских специалистов среднего звена (N=58, ср. возраст 28±3,5 л). Полученные результаты демонстрируют приоритет личностных качеств, определяющих этику профессионального поведения данной профессиональной группы (рис.1)
Рис.1 Структура приоритетных личностных качеств медицинской сестры
Заключение: Проведенное исследование подтверждает значимость этических и моральных ценностей для рассматриваемой профессиональной группы в контексте особенностей оказания медицинской помощи в педиатрии [4].
1. Доника А.Д, Калинченко Е.И. Проблемы формирования профессиональных компетенций специалистов со средним медицинским образованием - М.: Издательский дом Академии Естествознания, 2015 - 78 с.
3. Доника А.Д. Медицинское право: европейские традиции и международные тенденции // Биоэтика. - № 2(10). - 2012. - С.54-55.
4. Седова Н.Н. Образование в области биоэтики как интернациональная проблема // Биоэтика. - 2012. - №2 (10). - С.22-26
XIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2021
Педиатрическая этика-это раздел биоэтики, который анализирует моральные аспекты принимаемых решений, касающихся охраны здоровья детей. В общих чертах автономная структура взрослой медицинской этики заменяется благотворным патернализмом (или парентализмом) в педиатрии. Педиатрическая этика отличается тем, что педиатрический клиницист имеет независимое фидуциарное обязательство действовать в наилучших интересах младшего ребенка, которое имеет моральный приоритет над желаниями родителей ребенка. Для детей старшего возраста концепция согласия предполагает, что голос пациента должен быть услышан. Эти факторы создают возможность конфликта между ребенком, родителем и врачом. Подход к этическим вопросам, возникающим в педиатрической практике, должен включать уважение родительской ответственности и авторитета, сбалансированное с развивающимися способностями и автономией ребенка. Неоднородность социальных, культурных и религиозных представлений о роли детей добавляет сложности. Дети одновременно уязвимы и устойчивы, и представляют собой будущее нашего общества.
Согласие и разрешение родителей
Доктрина информированного согласия имеет ограниченное прямое применение к детям и подросткам, которые не обладают способностью принимать решения. Способность к осознанному принятию решений в здравоохранении включает в себя способность понимать и общаться, рассуждать и обдумывать, а также анализировать конфликтующие элементы решения, используя набор личных ценностей. Возраст, в котором компетентный пациент может на законных основаниях получить добровольное и осознанное согласие на медицинское обслуживание, варьируется от штата к штату и может быть ограничен конкретными условиями (инфекции, передаваемые половым путем, планирование семьи, злоупотребление наркотиками или алкоголем).
В отличие от решений о собственном уходе, право родителей направлять ребенка на медицинское обслуживание более ограничено. По этой причине термин "родительское согласие" вводит в заблуждение. Понятие родительского разрешения (а не согласия) отражает суррогатное или доверенное решение, принятое родителем от имени ребенка. Он ограничен как наилучшими интересами ребенка, так и независимым обязательством врачей действовать в наилучших интересах ребенка, даже если это ставит их в конфликт с родителем. В любом конкретном случае решение о том, что отвечает или не отвечает наилучшим интересам ребенка, может быть трудным, особенно с учетом различных взглядов на приемлемое воспитание детей и благополучие детей. Родители имеют (и должны иметь) широкие полномочия в воспитании своих детей. В случаях, связанных с существенным риском причинения вреда, моральное внимание должно быть сосредоточено на том, чтобы избежать или предотвратить причинение вреда ребенку, а не на родительском праве решать. Хотя термин “наилучшие” интересы может быть слишком высоким пороговым требованием, минимальный стандарт “основных” интересов является этически обязательным.
Дети старшего возраста или подростки могут обладать когнитивными и эмоциональными способностями для полноценного участия в принятии решений в области здравоохранения. Если это так, то подростку должна быть предоставлена та же информация, что и взрослому пациенту. В таких случаях пациент может дать информированное согласие этически, но не юридически. Родители подростка по-прежнему выполняют руководящую и защитную роль. Процесс общения и переговоров будет более сложным, если возникнут разногласия между родителем и подростком
Врач - родитель - ребенок
Взаимодействие между врачом и пациентом в ходе оказания медицинской помощи - один из главных компонентов успешного лечения. Зачастую взрослый человек довольно быстро находит общий язык со своим лечащим врачом, организуя совместную борьбу против заболевания. А если пациентом является ребенок?
Дети до 10 лет достаточно мало общаются напрямую с лечащим врачом в отличие от детей более старшего возраста. Но родителям важно знать, что по мере взросления, дети должны постепенно становиться основными партнерами врача в решениях относительно своего здоровья, принимая ответственность от родителей.
При лечении детей, врач в большей степени имеет дело не с самим больным, а с его родителями. И сложность здесь заключается в том, что ему необходимо учитывать не только физическое состояние пациента, его психологический настрой, но и настрой родителей и их личностные особенности.
В образованной триаде «врач — родитель - ребенок» все взаимосвязано: врач получает информацию о состоянии здоровья как от ребенка, так и от родителя; родителю необходимо следить за исполнением всех назначенных врачом рекомендациях, а также постоянно наблюдать за состоянием здоровья своего чада; ребенок полностью зависит от профессионализма своего врача, а также заботы и внимательности родителей. Такой тандем невозможно разорвать, более того, только такой тандем, основанный на сплоченности, доверии и ответственности, приведет к положительным результатам лечения.
Причины конфликтов между родителями и врачами
Конфликт может возникнуть между медицинскими работниками и родителями детей не только там, где есть разногласия по поводу отмены или отказа от поддерживающего жизнь лечения, но и в более общем рутинном уходе.
Хотя несогласие с управлением здоровьем ребенка встречается редко, когда это происходит, это может иметь глубокие последствия для ребенка, его семьи и медицинских работников.
Конфликты между родственниками больного ребенка и детским хирургом часто возникают даже при правильном лечении. В этих случаях родственники умершего больного, потрясенные случившимся горем, стараются найти виновных и нередко действуют, исходя из принципа: «Post hoc - ergo propter hoc» («после этого - значит, вследствие этого»). Необходимо отметить, что ответственность медицинских работников за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения может быть гражданской, уголовной, административной и дисциплинарной. С точки зрения и врача и пациента наиболее важными из них являются гражданская и уголовная. В связи с появлением таких понятий, как «смерть мозга», «декортикация» при заключении о безнадежности прогноза для жизни вновь возникла дискуссия об эвтаназии (легкой смерти) и о праве на смерть. Эвтаназию, то есть применение активных агентов, ускоряющих наступление смерти безнадежного пациента на заключительных этапах болезни, большинство ученых мира считают безнравственной.
В заключение необходимо подчеркнуть, что в настоящий период этике и медицинской деонтологии угрожает девальвация таких принципов, как гуманность, доброта, сострадание и милосердие. Эта тенденция проявляется в тех случаях, когда врачи усматривают в своих обязанностях не заботу о пациентах и их здоровье, а источник материального благополучия. С другой стороны, появились новые проблемы биоэтики, основанные на последних достижениях генетики и молекулярной биологии. В связи с этим, крайне важно создание медицинских этических комитетов при органах здравоохранения и лечебно-профилактических учреждениях, куда наряду с врачами, должны входить юристы, представители общественности и священнослужители для обсуждения этических вопросов. Только коллегиальный анализ позволит найти рациональное решение спорных этикоправовых проблем при оказании медицинской помощи пациентам детского возраста. Отсутствие законов, охраняющих здоровье и благополучие детей с позиции биоэтики, создает условия не только для этических, но и для правовых нарушений. Именно в этих условиях крайне важно не предавать забвению нравственные постулаты, принципы человеческих отношений
Читайте также: