Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе

Обновлено: 17.05.2024

Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)

Почему развивается ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (или рефлюкс эзофагит) - это довольно распространенная патология пищеварительной системы, связанная с ослаблением соединительной ткани сфинктерной мышцы пищевода. В нормальном состоянии во время проглатывания пищи нижний пищеводный сфинктер рефлекторно расслабляется, а затем вновь плотно сжимается. Поэтому если человек начнет совершать активные действия, пища, уже обработанная желудочным соком, не будет забрасываться обратно в пищевод.

При ГЭРБ этот механизм нарушается, и человек может испытывать дискомфорт и жжение, причем не только в пищеводе, но и в горле, потому что иногда пища поднимается очень высоко. В народе это называется изжогой, но привычные средства типа воды с содой не всегда помогают. Чаще требуется фундопликация. С анатомической точки зрения рефлюкс эзофагит объясняется просто: сфинктер не выполняет функцию клапана и не закрывается после глотания. Причин этому может быть несколько:

Показания для фундопликации по Ниссену Этапы, техника фундопликации по Ниссену … Показания, доступ и ход … Доступ и ход операции фундопликации по … Показания, доступ и ход …

врожденная слабость тканей и мышц;
грыжа пищеводного отверстия;
высокое внутрибрюшное давление;
механические травмы;
язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
склеродермия;
амилоидоз (нарушение белкового обмена);
хронический панкреатит;
астенический синдром при циррозе печени.

Предрасполагающие факторы к развитию гастроэзофагеальной болезни - это стрессы, курение, ожирение, длительный прием адреноблокаторов, многочисленные беременности. Но обычно патологии предшествует целая совокупность факторов. Т.е. нельзя сказать, что если человек с молодости курит или имеет лишний вес, то у него точно разовьется ГЭРБ.

Осложнения

Пластика дна желудка считается довольно объемным оперативным вмешательством, поэтому во время выполнения этой манипуляции могут развиться некоторые осложнения. Чаще всего их появление связано с неправильной предоперационной подготовкой, недостаточной квалификацией оперирующего врача или в связи с непредвиденными обстоятельствами. Наиболее встречаемые осложнения:

Дисфагия (нарушение глотания). Может быть постоянной или временной (послеоперационной отек);
Одинофагия - боль при глотании;
Рецидив ГЭРБа;
Формирование диафрагмальных грыж;
Быстрое насыщение при приеме пищи;
Чрезмерное вздутие;
Расстройство стула.

Легкая дисфагия и вздутие живота могут быть скорректированы правильной диетой и приемом лекарственных средств. Сравнительно с другими видами оперативного вмешательства лапароскопическая фундопластика является наименее инвазивной и поэтому реже остальных приводит к тяжелым осложнениям.

Классификация

В современной медицинской практике операция по ушиванию сфинктера желудка, для предотвращения забрасывания в пищевой желудочного содержимого, выполняется несколькими способами. Самый распространенный способ выполнения этой процедуры - по Ниссену. Заключается фундопликация по Ниссену в том, что желудок оборачивается вокруг пищевода, за счет чего уплотняется область сфинктера, и заброс содержимого желудка больше не происходит. Это один из самых простых, но при этом самых эффективных способов лечения данного заболевания.

Следует отметить, что данная операция может выполняться различными способами. Основной способ, который использовали в прошлом - это трансабдоминальная операция, при которой надрез осуществляется на брюшной полости. Сегодня такой способ применяется редко, так как является высокотравматичным и может иметь массу осложнений. Поэтому данный метод хирургического вмешательства уступил место лапароскопическому. Лапароскопическая фундопликация выполняется через пять проколов брюшной полости под контролем видеокамеры.

Еще одна разновидность фундопликации по Ниссену - транстаракальная. При этом методе доступ к проблемному месту достигается через грудную клетку. Данный метод показан в тех случаях, когда через брюшную полость невозможно попасть к области желудка. Например, если у человека асцит, если брюшная стенка воспалена, если в брюшине имеются новообразования или множественные спайки, не позволяющие достичь желудка.

Фундопликация по Ниссену Цена Киев … Этапы, техника фундопликации по Ниссену … Фундопликация по Ниссену Цена Киев … Лечение грыжи пищеводного отверстия … Фундопликация: по Ниссену, Дору, Тупе …

Существуют и другие разновидности фундопликации, среди которых:

фундопликация по Дору (при которой передняя стенка укладывается спереди пищевода и фиксируется к правой стенке органа);
по Тупе (заключается в формировании симметричной манжетки вокруг пищевода);
по Черноусову (эндоскопическая операция при которой формируется циркулярная манжета с селективной ваготомией).

Отметим, что перед операцией пациентам показано прохождение ультразвукового исследования и рентгена пищевода и желудка (с красителем). Накануне больному показан легкий ужин, а после полуночи ему запрещается есть и пить.

Кстати! Банальное переедание (один объемный прием пищи в течение дня, например, вечером) тоже нередко становится предпосылкой к развитию ГЭРБ.

Лапароскопическая фундопликация — операция на пищеводе

Не редко при проведении лапароскопической фундопликации специалисты обнаруживают у больного грыжу пищеводного отверствия диафрагмы, которая может существенно осложнить протекание гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Грыжа выражается в проникании части желудка в грудную полость, что может грозить ущемлением дна или кривизны органа и привести к смерти человека.

Показания к хирургическому лечению

Лапароскопическая фундопликация назначается в таких случаях:

Для устранения стойких и продолжительных признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), не поддающихся медикаментозной терапии.
С целью снижения проявлений изжоги для уменьшения выраженности симптомов астмы.
Для коррекции грыжи пищеводного отверствия диафрагмы, которая является причиной осложнений при ГЭРБ.
Для выведения желудочной кислоты, которая проникла в пищевод в большом объеме и спровоцировала серьезные расстройства, в частности осложнила протекание ГЭРБ.

Недостатки методики

Лапароскопическая фундопликация считается довольно эффективной и действенной оперативной методикой, но при этом имеет целый ряд недостатков — побочные явления после выполнения такого хирургического вмешательства. К ним относятся:

развитие инфекции;
внутрибрюшное кровотечение;
возникновение сложностей с глотанием;
рецидивы рефлюксной болезни;
ограничение рвотных рефлексов, в том числе отрыжки;
травматизм внутренних органов;
аллергическая реакция организма на введение анестезии.

При появлении нового грыжевого образования требуется повторное проведение оперативного лечения.

Спровоцировать перечисленные побочные эффекты способны такие факторы:

избыточный вес;
сердечные и легочные патологии;
никотиновая зависимость;
сахарный диабет;
перенесенная верхняя абдоминальная операция.

Этапы операции

Диагностика. Включает в себя полный осмотр, рентгенограмму, эндоскопию, биопсию и манометрию. Больному ограничивают прием некоторых медикаментозных средств в течении 7 дней перед хирургическим вмешательством.
Контроль питания. За сутки до операции возбраняется употреблять тяжелую пищу, за 12 часов — пить и есть вообще нельзя.
Анестезия. При лапароскопической фундопликации используют общую анестезию, под действием которой человек не ощущает боли и находится в состоянии сна.
Операция. Ее суть заключается в следующем: хирург производит разрез на животе, в который вводит лапароскоп, проникающий в брюшную полость, с целью получения возможности обозревать внутренние органы на экране оборудования. Чтобы улучшить картинку на мониторе в брюшную полость дополнительно закачивают этого, специалист делает еще несколько надрезов для введения хирургических инструментов, при помощи которых удастся обернуть желудок вокруг пищевода. Еще один этап операции — это ушивание грыжевых ворот, которое выполняется при наличии возникновении осложнений и в случаях необходимости, фундопликация может быть выполнена открытым способом через широкий разрез в полости живота.

Реабилитационный период

После того, как была проведена лапароскопическая фундопликация, больной может длительное время ощущать боль и дискомфорт. Для их устранения врач назначает анальгетики.

Не смотря на болевые ощущения, пациенту следует начинать самостоятельно передвигаться уже на следующий день после операции.

Важно следить за чистотой и сухостью разрезов, соблюдать осторожность при проведении гигиенических процедур.

Первое время питаться можно только жидкой пищей, постепенно переходя на более твердую. Реабилитация в среднем занимает около 6-ти недель, по истечении которых человек избавляется от дискомфорта и признаков ГЭРБ.

Кому показано проведение фундопликации?

неэффективности длительной медикаментозной терапии;
развития пищевода Барретта;
формирования стриктур пищевода;
повторных кровотечений;
сочетания эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
рецидивирующих пневмоний на фоне ГЭРБ.

Не подлежат оперативному лечению пациенты в тяжелом состоянии, с декомпенсацией сердечной, почечной и печеночной недостаточности, а также онкологические больные. Вмешательство откладывается при остром инфекционном заболевании и в период обострения хронической патологии.

Заболевания пищевода — презентация онлайн Показания, доступ и ход … Хирургическое лечение ГЭРБ Зав кафедрой … Этапы, техника фундопликации по Ниссену … Лапароскопическая фундопликация по …

Нецелесообразно проведение операции у лиц со сниженной моторикой пищевода и его укорочением.

Типы фундопликации

Есть несколько различных типов фундопликации, и врач обсудит каждый вариант заранее. Типы операций фундопликации варьируются в зависимости от того, на сколько градусов глазное дно оборачивается вокруг сфинктера пищевода. К ним относятся:

Фундопликация Ниссена (360 градусов): это стандартная процедура фундопликации. Хирург полностью обмотает глазное дно вокруг кончика пищевода.

Фундопликация Тупе (270 градусов): В этой операции хирург оставляет немного места, а не полностью окружает пищевод. Это имеет эффект, аналогичный стандартной фундопликации, но может облегчить сброс давления, например, накопление газа в результате отрыжки.

Фундопликация по Ватсону (180 градусов): Фундопликация по Ватсону охватывает только около половины пищевода. Это может вызвать меньше побочных эффектов, чем другие процедуры фундопликации.

Противопоказания

Четких критериев и абсолютных показаний для хирургического лечения ГЭРБ не существует. Гастроэнтерологи в большинстве настаивают на консервативном лечении, хирурги же, как всегда,более привержены радикальным методам. Операция обычно предлагается в случаях:

Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
Пищевод Баррета (предраковое состояние).
Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
Онкологические заболевания.
Тяжелое течение сахарного диабета.
Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Не рекомендуется проводить такую операцию пациентам с укороченным пищеводом, со стриктурой пищевода, а также с нарушенной моторикой (слабой перистальтикой, зафиксированной путем манометрии).

Рефлюкс-эзофагит. Грыжи диафрагмального … Фундопликация по Ниссену Цена Киев … Хирургическое лечение ГЭРБ Зав кафедрой … Лапароскопическая фундопликация по … Профилактика рецидива и лечение …

Если противопоказаний нет и все обследования проведены, назначается день операции. За три-пять дней до операции исключаются продукты, богатые клетчаткой, черный хлеб, молоко, сдоба. Это необходимо для уменьшения газообразования в послеоперационном периоде. Накануне операции разрешается легкий ужин, утром в день операции есть нельзя.

неэффективность консервативной терапии;
грыжа больших размеров;
наличие осложнений: язвы и эрозии пищевода, кровотечения, эзофагит и др.
наличие скользящей околопищеводной грыжи с риском ущемления;
дисплазия слизистой пищевода с риском озлокачествления;

некоторые заболевания крови;
тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (болезни сердца, почечная недостаточность и др.)
онкологические заболевания в терминальной стадии.

В связи с тем, что операция выполняется запланировано, врач всегда учитывает возможные противопоказания:

острые инфекционные заболевания;
почечная, печеночная или декомпенсированная сердечная недостаточность;
онкология;
осложнение сахарного диабета;
пожилой возраст;
слабая кишечная перистальтика;
укороченный пищевод.

Показания для фундопликации

Сохранение симптомов заболевания, несмотря на адекватное длительное консервативное лечение.
Рецидивирующий эрозивный эзофагит.
Большие размеры диафрагмальной грыжи, приводящие к сдавлению органов средостения.
Анемия вследствие микрокровотечений из эрозий или грыжевого мешка.
Пищевод Баррета (предраковое состояние).
Отсутствие у пациента приверженности к длительному приему препаратов или непереносимость ингибиторов протонной помпы.

Лапароскопическая фундопликация

Впервые лапароскопическая фундопликация была предложена в 1991 году. Эта операция возродила интерес к хирургическому антирефлюксному лечению (до этого фундопликация не была столь популярной).

Суть лапароскопической фундопликации - та же: формирование муфты вокруг нижнего конца пищевода. Операция проводится без разреза, делается только несколько (обычно 4- 5) проколов в брюшной стенке, через которые вводятся лапароскоп и специальные инструменты.

Преимущества лапароскопической фундопликации:

Фундопликация осложнения обратно втянул … Состояние после лапороскоскопической … Лапароскопическая фундопликация по Тупе … Антирефлюксная хирургия — презентация … Презентация на тему: «ХИРУРГИЧЕСКАЯ …

Малотравматичность.
Меньший болевой синдром.
Сокращение послеоперационного периода.
Быстрое восстановление. По отзывам пациентов, перенесших лапароскопическую фундопликацию, уже на следующий день после операции уходят все симптомы (изжога, отрыжка, дисфагия).

Однако необходимо отметить и некоторые особенности лапароскопической операции, которые можно отнести к минусам:

Фундопликация (операция при рефлюкс эзофагите): показания, проведение, результат

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Фундопликация - это операция, применяемая для устранения гастро-эзофагального рефлюкса (обратного заброса содержимого из желудка в пищевод). Суть операции состоит в том, что стенки желудка обертываются вокруг пищевода и тем самым укрепляется пищеводно-желудочный сфинктер.

Операция фундопликации впервые была выполнена в 1955 г немецким хирургом Рудольфом Ниссеном. Первые методики имели множество недостатков. За прошедшие годы классическая операция Ниссена несколько видоизменена, а также предложено несколько десятков ее модификаций.

Суть операции фундопликации

Гастроэзофагальный рефлюкс (ГЭРБ) - довольно распространенная патология. В норме пища свободно проходит по пищеводу и попадает в желудок, так как место перехода пищевода в желудок (нижний пищеводный сфинктер) во время акта глотания рефлекторно расслабляется. После пропускания порции пищи сфинктер вновь плотно сжимается и не дает содержимому желудка (пище, смешанной с желудочным соком) попадать обратно в пищевод.

общая схема фундопликации

При ГЭРБ этот механизм нарушен по разным причинам: врожденная слабость соединительной ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенное внутрибрюшное давление, расслабление мышц пищеводного сфинктера под действием некоторых веществ и других причин.

Сфинктер не выполняет функцию клапана, кислое содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод, что вызывает многие неприятные симптомы и осложнения. Основным симптомом при ГЭРБ является изжога.

Изменения образа жизни и прием препаратов, снижающих выработку соляной кислоты, способны устранить только симптомы, но никак не влияют на сам механизм рефлюкса и не могут предотвратить его прогрессирование.
Прием кислотоснижающих препаратов при ГЭРБ необходим длительное время, иногда - на протяжении всей жизни. Это может привести к развитию побочных эффектов, а также является существенной материальной затратой.
Необходимость постоянных ограничительных мер приводит к снижению качества жизни (человек должен ограничивать себя в некоторых продуктах, спать постоянно в определенном положении, не наклоняться, не носить утягивающую одежду).
Кроме того, примерно в 20% случаев даже соблюдение всех этих мер остается неэффективным.

Тогда встает вопрос об операции и устранении анатомических предпосылок рефлюкса.

Независимо от причины рефлюкса суть операции фундопликации - создание барьера для обратного заброса в пищевод. Для этого сфинктер пищевода укрепляется особой муфтой, сформированной из стенок дна желудка, сам желудок подшивается к диафрагме, а также ушивается при необходимости расширенное диафрагмальное отверстие.

Трансоральная фундопликация - медицинская анимация

Обследование перед операцией

Фундопликация - это плановая операция. Экстренность необходима в редких случаях ущемления пищеводной грыжи.

Прежде чем назначать операцию, должно быть проведено тщательное обследование. Необходимо подтвердить, что симптомы (изжога, отрыжка пищей, дисфагия, дискомфорт за грудиной) обусловлены действительно рефлюксом, а не другой патологией.

Фиброэндоскопия пищевода и желудка. Позволяет:
1. Подтвердить наличие эзофагита.
2. Несмыкание кардии.
3. Увидеть стриктуру или дилатацию пищевода.
4. Исключить опухоль.
5. Заподозрить грыжу пищевода и примерно оценить ее размеры.
Суточная рН-метрия пищевода. С помощью этого метода подтверждается заброс кислого содержимого в пищевод. Метод ценен в тех случаях, когда эндоскопически патология не выявлена, а симптомы заболевания присутствуют.
Маномерия пищевода. Позволяет исключить:
1. Ахалазию кардии (отсутствие рефлекторного расслабления сфинктера при глотании).
2. Оценить перистальтику пищевода, что важно для выбора методики операции (полная или неполная фундопликация).
Рентгеноскопия пищевода и желудка в позиции с опущенным головным концом. Проводится при пищеводно-диафрагмальных грыжах для уточнения ее локализации и размеров.

Общие анализы крови и мочи.
Биохимический анализ крови.
Кровь на маркеры хронических инфекций (вирусные гепатиты, ВИЧ, сифилис).
Группа крови и резус-фактор.
Определение показателей свертывания.
Флюорография.
ЭКГ.
Осмотр терапевта и гинеколога для женщин.

Противопоказания к фундопликации

Острые инфекционные и обострения хронических заболеваний.
Декомпенсированая сердечная, почечная, печеночная недостаточность.
Онкологические заболевания.
Тяжелое течение сахарного диабета.
Тяжелое состояние и пожилой возраст.

Виды фундопликации

Золотым стандартом антирефлюксного оперативного лечения остается фундопликация по Ниссену. В настоящее время существует множество ее модификаций. Как правило, каждый хирург пользуется своим излюбленным способом. Различают:

Торакальный - разрез проводится по межреберью слева. В настоящее время применяется очень редко.
Абдоминальный. Проводится верхне-срединная лапаротомия, отодвигается левая доля печени и проводятся необходимые манипуляции.

2. Лапароскопическую фундопликацию. Все более популярный метод ввиду малотравматичности для организма.

Кроме различных видов доступа, фундопликации различаются по объему формируемой манжеты вокруг пищевода (360, 270, 180-градусная), а также по мобилизуемой части дна желудка (передняя, задняя).

слева: открытая фундопликация, справа: лапароскопическая фундопликация

Полная 360-градусная задняя фундопликация.
Передняя частичная 270-градусная фундопликация по Белси.
Задняя 270-градусная фундопликация по Тупе.
180-градусная фундопликация по Дору.

Этапы операции открытым доступом

Производится разрез передней брюшной стенки в верхнем этаже живота.
Левая доля печени сдвигается в сторону.
Мобилизуется нижний отрезок пищевода и дно желудка.
В пищевод вставляется буж для формирования заданного просвета.
Передняя или задняя стенка дна желудка (в зависимости от выбранного метода) оборачивается вокруг нижней части пищевода. Формируется манжетка длиной до 2-х см.
Стенки желудка сшиваются с захватом стенки пищевода нерассасывающимися нитями.

Это этапы классической фундопликации. Но к ним могут добавляться и другие. Так, при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, производится низведение грыжевого выпячивания в брюшную полость и ушивание расширенного диафрагмального отверстия.

При неполной фундопликации стенки желудка также оборачиваются вокруг пищевода, но не на всю окружность пищевода, а частично. В этом случае стенки желудка не сшиваются, а подшиваются к боковым стенкам пищевода.

Лапароскопическая фундопластика занимает больше времени (в среднем на 30 минут длится дольше открытой).
После лапароскопической операции выше риск тромбоэмболических осложнений.
Лапароскопическая фундопликация требует специального оборудования, высокой квалификации хирурга, что несколько уменьшает ее доступность. Такие операции, как правило, платные.

Фундопликация по Ниссену - видео операции

Послеоперационный период

В первые сутки после операции в пищеводе оставляется назогастральный зонд, проводится инфузия жидкости и солевых растворов. Некоторые клиники практикуют раннее (через 6 часов) питье.
Назначаются антибиотики для профилактики инфекции, обезболивающие препараты.
На следующий день рекомендуется вставать, можно пить жидкость.
На вторые сутки проводится рентгеноконтрастное исследование проходимости пищевода и функционирования клапана.
На третьи сутки разрешается прием жидкой пищи (овощной бульон).
Постепенно диета расширяется, можно принимать протертую, затем мягкую пищу небольшими порциями.
Переход к обычной диете происходит в течение 4 -6 недель.

Так как при фундопликации по сути создается клапан с пропуском «в одну сторону», после такой операции пациент неспособен к рвоте, а также у него не будет эффективной отрыжки (воздух, скопившийся в желудке, не сможет выйти наружу через пищевод). Пациентов об этом предупреждают заранее.

По этой причине больным, перенесшим фундопликацию, не рекомендуется употребление большого количества газированных напитков.

Возможные осложнения после операции фундопликации

Процент рецидивов и осложнений остается достаточно высоким - до 20%.

Кровотечение.
Пневмоторакс.
Инфекционные осложнения с развитием перитонита, медиастинита.
Травма селезенки.
Прободение желудка или пищевода.
Непроходимость пищевода вследствие нарушения техники (слишком затянутая манжета).
Несостоятельность наложенных швов.

Все эти осложнения требуют раннего повторного оперативного вмешательства.

Возможны симптомы дисфагии (нарушение глотания) по причине послеоперационного отека. Эти симптомы могут сохраняться до 4-х недель и не требуют специального лечения.

Стриктура (сужение пищевода) вследствие разрастания рубцовой ткани.
Выскальзывание пищевода из сформированной манжетки, рецидив рефлюкса.
Сползание манжеты на желудок, может привести к дисфагии и непроходимости.
Формирование диафрагмальной грыжи.
Послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Дисфагия, метеоризм.
Атония желудка вследствие повреждения ветви блуждающего нерва.
Рецидив рефлюкс-эзофагита.

Процент послеоперационных осложнений и рецидивов зависит в основном от навыков оперирующего хирурга. Поэтому операцию желательно проводить в надежной клинике с хорошей репутацией у хирурга с достаточным опытом проведения таких операций.

Проведение операции открытым доступом возможно бесплатно по полису ОМС. Стоимость платной лапароскопической фундопликации составит 50-100 тыс. рублей.

Разновидности фундопликации

Фундопликация представляет собой хирургическое вмешательство, применяемое при гастроэзофагальном рефлюксе. Понятие гастроэзофагеальный рефлюкс - это болезнь, при которой содержание желудка выбрасывается заново в пищевод. Целью хирургического вмешательства является укрепление пищеводно-желудочного сфинктера, за счёт обвёртывания стенок желудка, пищевода.

Лечение гастроэзофагального рефлюкса путём фундопликации ввёл в медицинскую практику врач Рудольф Ниссен в 1955 году. Первая операция на желудок имела множество недостатков и вытекающих последствий, в дальнейшем же методика совершенствовалась и видоизменялась.

Показания к операции

Несмотря на то, что большинство современных гастроэнтерологов приходят к единому мнению по поводу более длительного консервативного лечения, существуют показания, нуждающиеся в радикальном оперативном вмешательстве. К ним относятся Следующие факторы:

Продолжительное консервативное лечение, не дающее положительных, видимых результатов на состояние больного. В этом случае наблюдается постоянная симптоматика.
При наблюдении рецидивирующего эрозивного эзофагита.
В случае больших размеров диафрагмальной грыжи, способствующей сжиманию других органов и систем в организме.
Развитие характерной анемии, полученной вследствие открытого микрокровотечения, которое может быть вызвано из-за эрозии или грыжи.
При предраковом состоянии. При пищеводе Барретта.
В случае если пациент не способен проводить длительную медикаментозную терапию или вследствие индивидуальной чувствительности к ингибиторам протонной помпы.

Возможные противопоказания

Выполнения оперативного вмешательства не рекомендуются:

В период острых инфекционных недугов, при обострении хронических болезней;
При декомпенсированной сердечной, почечной, печёночной недостаточности;
При наличии онкологических заболеваний, на любой стадии;
При сахарном диабете, в тяжёлой стадии;
Нахождение больного в тяжёлом состоянии, превышение возрастного порога в шестьдесят пять лет;
При укороченном, стриктуристом пищеводе;
Слабая перистальтика, зафиксированная вследствие манометрии.

Если у пациента не наблюдаются противопоказания, гастроэнтеролог назначает предоперационное обследование. Перед оперативным вмешательством пациенту рекомендуется соблюдать предписанное диетическое питание. Диета направлена на исключение продуктов богатых клетчаткой, молочных продуктов, свежих хлебобулочных изделий, чёрного хлеба. После фундопликации возможен повышенный метеоризм, диетическое меню помогает значительно уменьшить газообразование. Пациенту рекомендуется легко поужинать, на утро перед хирургическим вмешательством употребление еды запрещается.

Обследование

Для устранения симптомов гэрб хирургический процесс проводится исключительно после тщательного медицинского обследования. Гастроэнтерологу необходимо удостовериться, что наблюдаемая симптоматика (наличие изжоги, отрыжки, дисфагии, дискомфорта в области грудной клетки) относится непосредственно к рефлюксу, а не является следствием другой патологии.

К предоперационным обследованиям относятся:

Проведение фиброэндоскопии, необходимой для: подтверждения присутствия эзофагита; наблюдения несмыкания кардии; фиксирования общего состояния структуры, дилатации пищевода; исключения развития новообразования на стенках желудка и пищевода; подтверждения наличия грыжи в пищеводе, фиксирования её размерных параметров и расположения.
Проведение суточной рН-метрии пищевода, направленной на подтверждение наличия забрасываемого содержимого желудка. Эта процедура важна при условии отсутствия патологии после эндоскопического обследования и наличия постоянной симптоматики.
Выполнение манометрии пищевода, необходимой для: исключения ахалазии кардии; оценки перистальтики пищевода.
Проведение рентгеноскопии, необходимой с целью уточнения расположения, размера пищеводно-диафрагмальной грыжи.
Сдача крови, мочи пациента. Проведение биохимического анализа крови.
Сдача крови на выявление хронических инфекционных заболеваний.
Проведение флюорографии, ЭКГ, посещение терапевта.

Фундопликация по Ниссену

Одной из наиболее применяемых в медицинской практике методик считается фундопликация по Ниссену. Nissen во время операции выполнял охватывания пищевода на триста шестьдесят градусов при помощи обёртывания абдоминальным отделом пищевода передней и задней стенкой дна желудка, формирующей циркулярный манжет.

Этот антирефлюксный способ позволяет в полной мере устранить симптомы гэрб. Недостатки фундопликации по Ниссену заключаются в следующем:

Зажим ствола блуждающего нерва.
Развитие каскадной деформации желудка.
Перекручивание органа и пищевода.
Наблюдение стойкой дисфагии после оперативного вмешательства.

Фундопликация по Дору

Фундопликация по Дору предполагает укладывание передней стенки фундальной части желудка перед абдоминальной частью кишечника, после чего происходит фиксация по правую стенку. При первом шве выполняется захватывание пищеводно-диафрагменной связки. С фундопликацией этого типа связан наихудший антирефлюксный результат. На сегодняшний день фундопликация по Дору вышла из медицинской практики.

Фундопликация по Тупе

Андре Тупе, как и его предшественник Ниссен, использовал методику выделения пищевода путём накладывания на ножки диафрагмы швов. В данном случае полное окутывание не происходит, так как смещается дно желудка, создавая фундопликационную манжетку не на триста шестьдесят, а на сто восемьдесят градусов. Техника по Тупе предполагает свободную переднею правую часть, что способствует высвобождению блуждающего нерва. В последующем метод претерпел изменения, затрагивающие формирования манжетки на двести семьдесят градусов.

Основными преимуществами данного метода являются:

Значительная редкость формирования стойкой послеоперационной дисфагии.
Незначительное образование газов, приводящих к дискомфортному ощущению у пациента.
Наличие хорошей отрыжки, без затруднений.

Из отрицательных сторон выделяют значительно низкие антирефлюксные свойства, чем у методики Ниссена. К фундопликации по Тупе прибегают у пациентов с нейромышечной аномалией, так как есть высокая вероятность рецидивирующей дисфагии из-за сбоя в перистальтической сокращаемости, происходящей в пищеводе.

Фундопликация по Черноусову

Методика по Черноусову считается самым приемлемым вариантом. Выполняется операция посредством формирования манжеты в триста шестьдесят градусов, имеющей симметричную форму. Разрабатывался способ исходя из имеющихся отрицательных послеоперационных реакций, таких, как сжатие блуждающего нерва, перекручивание, деформирование органа, изменение положения сформированной манжеты.

Важной особенностью хирургического вмешательства по Черноусову является то, что имеется возвратное ограничение. Пациентам в пожилом возрасте производить операцию не рекомендуется.

Послеоперационный период, протекающий без наличия отрицательных реакций, избавляет пациента от постоянного посещения лечащего врача, употребления антисекреторных, прокинетических лекарственных препаратов.

Проведение хирургического вмешательства путём открытого доступа

Вышеперечисленные методики предполагают хирургию посредством открытого доступа, проводимую под общей анестезией. Операция выполняется по следующим методикам:

В верхней части брюшной стенки выполняется надрез.
Производится сдвижение левой печёночной доли.
Дно желудка и часть пищевода подготавливаются.
Выполняется внутрипросветная стадия посредством вставления бужа.
Стенка органа спереди и сзади надевается на нижнюю часть пищевода. Заключаться способ должен согласно выбранной методики. Происходит формирование манжеты в длину до двух сантиметров.
При наличии грыжевого дефекта выполняется крурорафия.
Выполняется сшивание стенок органа с захватыванием пищеводной части.

Фундопликация посредством лапароскопии и безразрезного способа

Сутью этого хирургического вмешательства является формирование манжеты в нижней части пищевода. Но разрез в этом случае не выполняется. Доступ совершается через проколы, вводящие лапароскоп, со специальными инструментами.

Лапароскопическая методика обладает малыми повреждениями, незначительным болевыми ощущениями, сокращённым послеоперационным периодом. К недостаткам метода относится продолжительность операции более чем в тридцать минут, тромбоэмболические осложнения, операция платная.

В свою очередь американскими хирургами был представлен инновационный способ - трансоральная методика. Сужение пищеводно-желудочного перехода происходит путём использования скрепок, водимых через ротовую полость больного. При этом значительно снижается вероятность развития негативных послеоперационных последствий.

Классическая операция фундопликации по Ниссену

Суть данного хирургического вмешательства заключается в создании манжетки путём оборота фундального отдела желудка вокруг пищевода на 360, что препятствует гастроэзофагеальному рефлюксу, а, следовательно, и развитию эзофагита. Операцию, как правило, осуществляют из абдоминального доступа, выполняя верхнюю срединную лапаротомию.

После того, как проксимальная часть желудка низведена из грудной полости в брюшную, на всём протяжении выделяют брюшной отдел пищевода. Затем последний аккуратно берут на специальную держалку, рассекают печеночно-желудочную связку и мобилизуют заднюю поверхность верхней трети желудка.

Следующим этапом выполняют сшивание ножек диафрагмы, благодаря чему уменьшают диаметр пищеводного отверстия. После чего отдельными серозно-мышечными швами соединяют между собой переднюю и заднюю стенки верхней части желудка, как бы формируя муфту, идущую вокруг брюшного отдела пищевода. Одновременно во избежание соскальзывания сформированной манжеты в дистальном направлении (развития так называемого синдрома телескопа) в эти швы захватывают также и мышечную оболочку передней стенки пищевода, что предупреждает рецидив заболевания. В конце данного вмешательства фиксируют переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке отдельными швами, пропуская нить через заднюю пластинку влагалища левой прямой мышцы живота.

Следует отметить, что при длительном существовании скользящей хиатальной грыжи и возникшего на её фоне пептического эзофагита примерно в 5-10 % случаев имеет место вторичное укорочение пищевода, обусловливающее возникновение значительных трудностей в процессе выполнения операции, а именно, при перемещении проксимальной части желудка вниз, в брюшную полость.

В подобных ситуациях вмешательство по Ниссену выполняют не из лапаротомного, а из левого трансторакального доступа, оставляя при этом часть желудка в плевральной полости.

Однако такой подход сопряжён с рядом осложнений, начиная от утраты естественного рефлекса срыгивания вследствие того, что манжета здесь представляет собой абсолютный клапан в области кардии, так как создаётся не вокруг пищевода, который в подобной ситуации полностью находится в грудной клетке, а вокруг желудка, до серьёзных неприятностей по типу формирования пищеводно-плевральных либо желудочно-плевральных свищей и язв в зоне фундопликации и т.п.

В целом, для успешного выполнения фундопликации по Ниссену необходимо соблюдать определённые критерии отбора пациентов и в плане предоперационной подготовки осуществлять 24-часовую рН-метрию и манометрию.

Нужно обязательно заранее оценивать степень давления, которое дно желудка должно оказывать на пищевод, устанавливать оптимальную высоту манжеты и точно обрисовывать сегмент желудка, из которого она будет сформирована.

Ни в коем случае не должны подвергаться этому вмешательству лица, страдающие нарушениями моторики, дискинезией пищевода, со слабыми волнами или полным отсутствием перистальтики. Также не рекомендуется операция по Ниссену больным с тяжёлым эзофагитом, укорочением и стриктурой пищевода, когда пищевод невозможно опустить на достаточную длину в брюшную полость или когда имеет место остаточное натяжение пищевода.

(495) 51-722-51 - хирургия грыжи пищевода и ахалазии кардии в Москве и за рубежом

ОФОРМИТЬ ЗАЯВКУ на ЛЕЧЕНИЕ

Авторская методика профессора Пучкова К.В.

В ходе лапароскопического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы по авторской методике профессора К.В. Пучкова, пищевод вместе с верхней частью желудка выделяются из окружающих их спаек и низводятся в брюшную полость. Выполняется крурорафия пищеводное отверстие диафрагмы уменьшается и осуществляется фундопликация

Профессор, д.м.н, эндоскопический хирург - Феденко Вадим Викторович

Ахалазия кардии - видео-лекция проф. Феденко В.В. о современном лечение ахалазии кардии.

Лапароскопические и лапаротомические виды фундопликации

Фундопликация - это хирургическая манипуляция, применяемая при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Суть оперативного вмешательства заключается в восстановлении кардиального сфинктера желудка, препятствующего забросу соляной кислоты в пищевод. Делается это путем подшивания желудка вокруг пищеводного отверстия диафрагмы. При этом желудок должен быть фиксирован под определенным углом.

Операция при рефлюкс эзофагите проводится только в тяжелых случаях, когда имеются выраженные изменения слизистой пищевода. Как правило, данное заболевание удается вести консервативно. Первыми признаками появления ГЭРБ являются такие симптомы, как изжога и отрыжка, возникающие почти сразу после еды. При регулярном контакте соляной кислоты с пищеводом происходит воспаление слизистой оболочки, что приводит к клеточной метаплазии и формированию карциномы.

Оперативная методика является золотым стандартом лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Среди хирургов и гастроэнтерологов считается, что правильно выполненная операция приводит к устранению симптомов заболевания более чем на 10 лет, что избавляет пациента от постоянного приема ингибиторов протонной помпы. Хирургическая методика имеет свои показания и противопоказания, а также плюсы и минусы.

Показания и противопоказания

Оперативное вмешательство всегда связано с определенной долей послеоперационных осложнений, поэтому решение об операции принимается консилиумом, куда входит хирург и гастроэнтеролог. Фундопликация по Ниссену проводится в следующих случаях:

Наличие доказанной инструментальными методами ГЭРБ.
Неэффективность ингибиторов протонной помпы, которые применялись длительно.
Постоянно возникающее, хроническое воспаление пищевода.
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
Метаплазия пищеводного эпителия - пищевод Баррета.

ГПОД - это такое состояние, при котором желудок частично выходит в пищеводное отверстие диафрагмы. Клинически ГПОД проявляется как рефлюкс эзофагит, однако, консервативному лечению это заболевание не поддается. Единственным доступным метод лечения является фундпопликация.

Нельзя проводить операцию в следующих случаях:

Наличие у больного декомпенсированной патологии печени и почек.
Эффективность ингибиторов протонной помпы.
Старческий возраст.
Нейромышечная патология пищевода, по причине которой произошло развитие ГЭРБ.

Техника проведения

Выделяют два вида оперативного доступа при фундопликации:

Лапаротомический, который представляет собой разрез по срединной линии живота в верхней части.
Лапароскопическая фундопликация - это малоинвазивная хирургическая методика, включающая использование специальной эндоскопической камеры. Делается до 5 проколов на передней брюшной стенке, размерами до 1.0 см. Преимущество заключается в том, что больной намного быстрее восстанавливается после операции, чем после проведенной лапаротомии. Недостаток - наличие квалифицированного хирурга, который знает, как проводится эндоскопическая фундопликация.

Техника проведения операции независимо от вида доступа заключается в следующем:

освобождение нижней части пищевода и дна желудка с последующей мобилизацией;
в зависимости от разновидности техники передняя и задняя части дна желудка оборачиваются вокруг пищевода на 360°;
нижний пищеводный сфинктер должен находиться в брюшной полости;
прошивание стенки желудка и пищевода;
крурорафия - пластика грыжевого дефекта пищеводного отверстие диафрагмы;
сшивание послеоперационной раны.

Достоинства

Преимуществом хирургического метода является то, что в случае успешно проведенной операции происходит излечение больного ГЭРБ. Также в некоторых случая, когда ингибиторы протонной помпы не эффективны или противопоказаны, операция - вариант выбора.

Недостатки

После хирургического вмешательства возникают осложнения:

Рецидив заболевания.
Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу.
Перемещение кардиального отдела желудка относительно сформированной манжетки. Причиной этого осложнения является прорезывание швов между сформированной из желудка манжеткой и пищеводом. Клинически соскальзывание проявляется в виде нарушения прохождения пищи, чувством комка в пищеводе и болью за грудиной, изжогой, обратным отрыгиванием пищи. Рентгенологически пищевод имеет вид песочных часов. Такие больные требуют повторного оперативного вмешательства.
Перемещение дна желудка в полость грудной клетки с формированием двухкамерного желудка.
Перекрут манжетки.
Перемещение части толстого кишечника в грудную полость.

Другие методики фундопликации

Помимо операции по Ниссену, существует множество ее модификаций. Некоторые методики являются более эффективными и успешно применяются, а от некоторых давно отказались. Перечень различных вариантов фундопликации:

По Тупе;
По Дору;
По Черноусову;
По Розетти;
Эндоскопический метод.

Фундопликация по Тупе

Модификация операции по Ниссену. Хирургическое вмешательство также может проводиться из лапаротомического или лапароскопического доступа. Во время операции формируется манжетка из дна желудка вокруг пищевода, которая охватывает его не полностью. Свободным остается место прохождения блуждающего нерва. Фундопликация по Тупе имеет достоинства, которые заключаются в уменьшении случаев развития послеоперационной дисфагии. Недостаток в недостаточной антирефлюксной функции методики.

Показанием к проведению частичной фундопликации является наличие нервно мышечной патологии пищевода.

Фундопликация по Дору

На данный момент эта оперативная методика не применяется из-за отсутствия антирефлюксной функции. В ходе операции производится формирование манжетки вокруг пищевода из передней стенки дна желудка. Ее помещают перед пищеводом и пришивают к правой стенке, прошивая также пищеводно-диафрагмальную связку. Раньше фундопликация по Дору проводилась при нарушении иннервации пищевода.

По Черноусову

Дополнением к круговой манжетке, сформированной из дна желудка, является проксимальная селективная ваготомия. Пересекаются только ветви блуждающего нерва, которые идут к телу и дну желудка, что приводит к отсутствию парасимпатической иннервации данных отделов и уменьшению продукции соляной кислоты париетальными клетками желудка.

Операция по Черноусову предотвращает развитие осложнений в виде соскальзывания частей желудка в грудную клетку, формирование двухкамерного желудка, перекрут манжетки. При этом операция позволяет добиться высокой антирефлюксной эффективности даже у возрастных больных.

Выполнение хирургического лечения может проводиться из лапароскопического или лапаротомического доступов.

По Розетти

Это модификация операции по Ниссену во время которой по задней стенке пищевода проводится передняя стенка желудка. Преимущество заключается в том, что не пересекаются короткие артерии желудка. Это приводит к сокращению осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Читайте также: