Этапы и техника заднебоковой торакотомии
Обновлено: 27.04.2024
ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск
Дальневосточный государственный медицинский университет;
ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск
ФГБУ "Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии", Хабаровск;
ГОУ ВПО "Дальневосточный государственный медицинский университет", Хабаровск
ФГБУ "Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина" Минздрава России
Переднебоковая правосторонняя торакотомия как альтернативный доступ при операциях по поводу врожденных пороков сердца
Журнал: Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2): 59‑63
Шамрин Ю.Н., Майдуров Ю.А., Налимов К.А., Бондарь В.Ю., Горбатиков К.В., Ляпунова Ю.Ф., Ким М.В., Шиганцов Д.С. Переднебоковая правосторонняя торакотомия как альтернативный доступ при операциях по поводу врожденных пороков сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2014;7(2):59‑63.
Shamrin IuN, Maĭdurov IuA, Nalimov KA, Bondar' VIu, Gorbatikov KV, Liapunova IuF, Kim MV, Shigantsov DS. Anterolateral right-sided thoracotomy as a alternative access in surgery for congenital heart defects. Kardiologiya i Serdechno-Sosudistaya Khirurgiya. 2014;7(2):59‑63. (In Russ.).
Изучена возможность применения переднебоковой правосторонней торакотомии для коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения. В исследование включены 416 пациентов, оперированных по поводу врожденных пороков сердца. Основную группу составили 238 больных, у которых выполнена переднебоковая правосторонняя торакотомия. В группу контроля вошли 178 больных, которым выполнялась срединная продольная стернотомия. В контрольной группе по сравнению с основной отмечено увеличение длительности хирургического доступа (16,7±6,1 мин против 12,3±5,7 мин; p
Главные критерии хирургического доступа в кардиохирургии известны давно: безопасность и малая инвазивность с сохранением возможности манипуляции на сердце. Однако споры по поводу выбора того или иного варианта не прекращаются. В настоящее время доступом выбора при хирургическом лечении врожденных пороков сердца является срединная стернотомия. Правосторонняя переднебоковая торакотомия используется реже, однако она обладает рядом преимуществ перед стернотомией и позволяет адекватно выполнять операции на сердце.
Цель данного исследования - показать возможность применения переднебоковой правосторонней торакотомии для коррекции врожденных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Материал и методы
В исследование включены 416 пациентов, оперированных с 1 января 2011 г. по 31 декабря 2012 г. в КХО №5 ФГБУ ФЦ ССХ Хабаровска. Основную группу составили 238 больных, у которых выполнялась переднебоковая правосторонняя торакотомия. Эти больные были разделены на две подгруппы: 122 пациента в возрасте от 6 мес до 3 лет (подгруппа А) и 116 больных в возрасте от 3 до 18 лет (подгруппа В). В контрольную группу вошли 178 больных в возрасте от 1 мес до 18 лет, которым производилась срединная продольная стернотомия.
В табл. 1 представлены антропометрические данные больных. Различия между подгруппами обусловлены самими критериями включения. Следует отметить преобладание во всех группах пациентов женского пола.
Варианты пороков, по поводу которых выполнялись хирургические вмешательства, представлены в табл. 2. Переднебоковая торакотомия позволяет проводить операции по поводу септальных дефектов, а при хорошем навыке и опыте - даже в сочетании с коррекцией открытого артериального протока или клапанного стеноза легочной артерии, а также выполнять пластику трикуспидального и митрального клапанов. Значимых сложностей при манипуляциях в данных анатомических зонах не возникало, отсутствовали проблемы с канюляцией аорты, полых вен, постановки дренажа левого предсердия и кардиоплегической канюли. Срединная стернотомия выполнялась в качестве хирургического доступа при септальных дефектах у маловесных детей (менее 6 кг), возраст которых составлял менее 6 мес, при повторных вмешательствах и в случаях сочетания с открытым артериальным протоком или с пороками, требующими манипуляций на выводном отделе правого желудочка или легочной артерии. Срединная продольная стернотомия является «золотым стандартом» при множестве различных пороков. Однако в связи с высокой распространенностью септальных дефектов правосторонняя торакотомия может и должна быть одним из вариантов хирургического доступа.
Этапы выполнения переднебоковой правосторонней торакотомии:
1) положение больного на операционном столе на левом боку, правая рука отводится кверху и кзади с фиксацией к дуге (см. рисунок, а); Рисунок 1. Этапы операции при выполнении переднебоковой правосторонней торакотомии. а - укладка пациента на операционном столе.
2) разрез кожи проводится от средней подмышечной линии книзу вертикально, по ходу края большой грудной мышцы и далее, обходя зону роста молочной железы (см. рисунок, б). Рисунок 1. Этапы операции при выполнении переднебоковой правосторонней торакотомии. б - кожный разрез. Частично кпереди пересекаются передние зубчатые мышцы. Широчайшая мышца спины не рассекается. Торакотомия выполняется по четвертому межреберью с рассечением максимально кзади;
3) устанавливаются 2 реберных ранорасширителя, чем обеспечивается адекватный доступ к сердцу;
4) правое легкое отводится кзади. Резецируется правая доля тимуса. Перикард вскрывается на 1,5-2 см кпереди от диафрагмального нерва. Разрез перикарда продлевается вверх и вниз, чем обеспечивается адекватная экспозиция аорты и нижней полой вены. На края перикарда накладываются держалки, за которые умеренной тракцией сердце приближается к оператору;
5) аппарат ИК подключается по схеме аорта - бикавальная канюляция (см. рисунок, в); Рисунок 1. Этапы операции при выполнении переднебоковой правосторонней торакотомии. в - установка канюль (А - правое предсердие, В - верхняя полая вена, С - аорта, D - правое легкое, 1 - аортальная канюля, 2 - канюля в верхней полой вене, 3 - канюля в нижней полой вене, 4 - дренаж левого предсердия, 5 - кардиоплегическая канюля).
6) по окончании основного этапа операции производится стандартная профилактика воздушной эмболии. На фоне стабильной гемодинамики ИК завершается;
7) проводится тщательный гемостаз, перикард ушивается редкими узловыми швами;
8) правая плевральная полость дренируется в шестом-седьмом межреберье. Послеоперационная рана закрывается (см. рисунок, г). Рисунок 1. Этапы операции при выполнении переднебоковой правосторонней торакотомии. г - послеоперационный шов.
Следует отметить важность выполнения торакотомии в четвертом межреберье, поскольку в третьем межреберье возникает сложность с обходом нижней полой вены, а в пятом межреберье - сложность с канюляцией аорты.
Результаты
Интраоперационные показатели представлены в табл. 3. Как видно, увеличение продолжительности доступа в контрольной группе (16,7±6,1 мин против 12,3±5,7 мин; p<0,001) можно связать с необходимостью более длительного гемостаза после распиливания грудины (обработка воском грудины, коагулирование мест кровотечения из надкостницы). Полученные различия между подгруппами А и В можно интерпретировать как увеличение длительности хирургического вмешательства (130,5±29,1 мин против 156,4±37,0 мин; p<0,001) в силу увеличения глубины раны (что обусловливает некоторые затруднения во время манипуляции), а также ввиду относительно больших размеров дефекта (даже при сохранении процентного соотношения между размерами дефектов и перегородок сердца). Эти же факторы повлияли на продолжительность ИК и окклюзии аорты. Максимально корректно сравнить торако- и стернотомический доступы не представляется возможным в связи с различием нозологий, т.е. увеличение показателей в контрольной группе, в первую очередь, обусловлено именно степенью сложности хирургического вмешательства. Однако в ходе сравнения отдельно операций по коррекции септальных дефектов при том или ином доступе различия не выявлены (длительность ИК 37,2±21,6 мин против 37,9±15,9 мин; p>0,05; продолжительность окклюзии аорты 23,1±13,9 мин против 24,5±14,0 мин; p=0,136). Единственные различия выявлены по длительности операции (143,0±32,9 мин против 167,5±53,2 мин; p<0,001), что может быть следствием более длительного выполнения доступа и ушивания послеоперационной раны.
Из табл. 4 видно, что переднебоковая правосторонняя торакотомия сопровождается меньшим объемом отделяемого по дренажам (74,6±9,8 мл против 104,1±13,1 мл; p <0,001); это может быть обусловлено сложностью гемостаза грудины и ее надкостницы при выполненной срединной стернотомии. В контрольной группе отмечено увеличение продолжительности пребывания пациентов в стационаре (10,2±6,0 сут против 7,6±1,2 сут; p=0,001) и в палате реанимации после операции (1,3±0,5 сут против 3,0±2,8 сут; p<0,001), что связано в первую очередь с тяжестью врожденного порока сердца и наличием сопутствующей патологии. Различия между подгруппами А и В по объему кровопотери (53,3±6,7 и 99,4±10,2 мл соответственно; p<0,001) обусловлены размером операционного поля, т.е. кровоточащей поверхностью. Увеличение послеоперационного пребывания в стационаре в подгруппе В по сравнению с подгруппой А (7,3±0,8 дня против 7,9±1,7 дня; p=0,02) связано с осложненным течением порока сердца, наличием легочной гипертензии, сердечной недостаточности, требующих более длительного консервативного лечения. Активизация больного после торакотомии начиналась со 2-х суток. Назначалась лечебная физкультура с комплексом упражнений на разработку мышц плечевого пояса и дыхательная гимнастика.
Осложнения послеоперационного периода мы разделили на две группы: 1-я группа - связанные с доступом к сердцу, наличием сопутствующей патологии и осложнениями внутрисердечного этапа операции. Так, в обеих группах наблюдались по одному случаю полной атриовентрикулярной блокады при коррекции дефекта межжелудочковой перегородки (в основной группе) и при протезировании митрального клапана (в контрольной группе); 2-я группа - общие осложнения. В основной группе отмечено 5 (2,1%) случаев выпотного перикардита, при котором потребовалось консервативное лечение (преднизолон), в 4 (1,7%) случаях - экссудативный плеврит, в 2 (0,8%) - пневмоторакс, обусловивший необходимость постановки дренажа, в 2 (0,8%) - повторная торакотомия в связи с кровотечением. В контрольной группе было 4 (2,2%) случая перикардита, 4 (2,2%) случая экссудативного плеврита, 3 (1,7%) случая пневмоторакса, в 1 (0,6%) случае отмечен хилоторакс и в 2 (1,1%) случаях проведена санация переднего средостения. Общая частота развития осложнений составила 5,5% в основной группе и 7,9% в группе контроля. Инфекционных осложнений не было ни в одной из групп.
В исследование не были включены показатели летальности, так как они не связаны с видом хирургического доступа, а являются следствием тяжелого течения врожденного порока сердца.
В настоящем исследовании в основной и контрольной группах преобладали пациенты женского пола, что отличается от исследований Т.Н. Дорониной и соавт. [2], в которых распространенность врожденных пороков сердца была выше в популяции мужского пола. По сравнению с некоторыми исследователями [3] мы расширили показания к использованию переднебоковой правосторонней торакотомии. Она с успехом выполнялась у детей не только раннего возраста, но и в более старшей возрастной группе, без значимого увеличения длительности вмешательства, ИК и пережатия аорты. Кроме того, данный доступ позволяет проводить коррекцию септальных дефектов не только изолированных, но и в сочетании с открытым артериальным протоком и клапанным стенозом легочной артерии, что раньше являлось противопоказанием к торакотомии. По данным К.В. Горбатикова [1], при переднебоковой правосторонней торакотомии визуализация межжелудочковой перегородки лучше, чем при срединной стернотомии, что обусловлено более острым углом зрения. Полученные нами данные подтверждают это мнение. Переднебоковая правосторонняя торакотомия обладает достоинствами при выполнении пластики атриовентрикулярных клапанов, включая пластику на опорном кольце. Как и R. Parvizi и соавт. [5], мы показали уменьшение продолжительности операции в группе оперированных через торакотомию (143,0±32,9 мин против 167,5±53,2 мин; p<0,001), в том числе за счет сокращения времени выполнения самого доступа (12,3±5,7 мин против 16,7±6,1 мин; p<0,001); кроме того, становился короче период пребывания больных в стационаре (7,6±1,2 дня против 10,2±6,0 дня; p=0,001). Несмотря на некоторые различия в отношении осложнений при том или ином доступе [5, 6], по нашим данным, частота их развития была выше в группе контроля, где выполнялась срединная стернотомия (7,9% против 5,5%). Описанных другими авторами гнойных осложнений [4] в нашем исследовании не получено.
Таким образом, боковая правосторонняя торакотомия может служить методом выбора хирургического доступа при коррекции некоторых врожденных пороков сердца в условиях ИК с минимальными показателями ближайших послеоперационных осложнений.
Этапы и техника заднебоковой торакотомии
Хирургия:
Грудная клетка. Доступ в торакальной хирургии
Органы грудной клетки заключены в относительно жёсткий каркас, образованный позвоночником, грудиной и рёбрами. В отличие от брюшной полости, единственный разрез, каким бы длинным он ни был, не обеспечивает удовлетворительного доступа к любой интересующей области. К тому же, в противоположность органам брюшной полости органы грудной клетки занимают относительно фиксированное положение. Детальное знание анатомии грудной стенки важно для выбора подходящего расположения и длины разреза.
Боковой доступ типичен для обнажения лёгких и средостения, но нередко используют задний, передний, подрёберный и надключичный разрезы. Подходящим разрезом является тот, который обеспечивает оптимальный доступ к оперируемой зоне в полости грудной клетки. Например, для расширенной резекции лёгкого необходимо адекватное обнажение корня лёгкого, тогда как для резекции опухоли верхней борозды (рак Пэнкоста) обязательно обнажение плечевого сплетения и I ребра. С другой стороны, следует выбирать такой разрез, который сопровождается минимальными болями и нарушениями функций после операции.
Наконец, косметический вид разреза, несущественный для выполнения операции, может оставить сильное впечатление о мастерстве хирургов у пациента и наблюдающего его терапевта. Разрез не должен деформировать клетчатку молочной железы, особенно у женщин, и желательно, чтобы он был незаметным при ношении повседневной одежды.
Разрезы различают по расположению, ориентации и количеству пересекаемых при их выполнении мышц. Название операционных доступов часто произвольно. То, что один хирург подразумевает под зад небоковой торакотомией, может полностью отличаться от представлений другого. Несмотря на то, что приведённые в данном тексте термины отчасти случайны, они тем не менее тоже описаны; в большинстве случаев мы старались избегать использования терминов, содержащих собственные имена.
Абсолютно ясно, что для открытия грудной клетки и зашивания разреза жизненно необходимо доскональное знание региональной анатомии. При положении пациента на боку хорошо видны мышцы боковой стенки грудной клетки.
Наиболее важны мышцы боковой стенки грудной клетки.
• Широчайшая мышца спины (ШМС): начало — остистые отростки нижних грудных и верхних поясничных позвонков, крестец и подвздошный гребень; прикрепление — верхний отдел плечевой кости; иннервация — грудоспинной нерв; функция — приведение, разгибание и вращение руки внутрь.
• Передняя зубчатая мышца (ПЗМ): начало — переднебоковые отделы I—IX рёбер, между прикреплением пучков косых мышц живота; прикрепление — лопатка; иннервация — длинный грудной нерв; функция — вращение лопатки вперёд и поднимание рёбер.
• Большая круглая мышца расположена над ШМС, её обычно не затрагивают при разрезе грудной стенки. Она идёт от лопатки до плеча и способствует повороту, разгибанию и отведению руки. Порции большой круглой мышцы и ШМС закрыты сзади трапециевидной, промежуток между ними называют аускультационным треугольником, через него возможен прямой доступ к грудной стенке.
Заднебоковая торакотомия. Техника заднебоковой торакотомии
Заднебоковую торакотомию, которую применяли несколько десятилетий назад как стандартный доступ при большинстве операций, теперь используют гораздо реже из-за выраженной послеоперационной боли и значительных функциональных нарушений. Она обеспечивает наилучший доступ к органам, и чаще её используют при повторных операциях и сложных вмешательствах.
Пациента укладывают строго на бок, допустим небольшой поворот вперёд. Операционное поле включает околопозвоночную область. Начало разреза такое же, как при стандартной боковой торакотомии, но в заднем отделе его продолжают вверх и внутрь к лопатке, что позволяет рассечь большую ромбовидную мышцу и, возможно, часть трапециевидной.
После рассечения ШМС ПЗМ отводят вперёд или рассекают в зависимости от необходимости получить широкий обзор в переднем отделе. Участок под ромбовидными мышцами проходят тупо, большую ромбовидную — рассекают по направлению вверх. Если необходимо ещё расширить доступ, то пересекают часть трапециевидной мышцы.
Пространство для торакотомии открыто. Околопозвоночные мышцы отслаивают от рёбер, ограничивая это пространство. Для рассечения тканей лучше использовать электрокоагулятор, так как из-за повреждения мелких перфорантных сосудов возникает значительное кровотечение. Обычно удаляют сегмент одного ребра; при необходимости получить более широкий доступ удаляют короткие сегменты двух рёбер.
Ребро, подлежащее резекции, распатором освобождают от надкостницы и пересекают рёберными кусачками Дуайена (Doyen), защищающими межрёберные сосуды и нерв. Область рассечения ограничена участком ребра, расположенным под околопозвоночными мышцами, так что после ушивания разреза конец резецированного ребра не соприкасается с кожей. Рёберные кусачки позволяют иссечь сегмент ребра длиной 1 см, так что после ушивания раны концы рёбер не соприкасаются.
Для максимального расширения операционного поля устанавливают реберный расширитель и, при необходимости, второй ранорасширитель. После дренирования грудной клетки операцию заканчивают, ребра фиксируют восьмиобразными швами, соблюдая осторожность, чтобы не захватить в шов межрёберный сосудисто-нервный пучок.
Трапециевидную и большую ромбовидную мышцы ушивают отдельно непрерывными швами. ПЗМ, если ее рассекали, восстанавливают непрерывным швом. ШМС ушивают непрерывным двухрядным швом, захватывая в него достаточный объём заднего и переднего листков собственной фасции.
Торакотомия из бокового доступа
Наиболее распространенной является типичная торакотомия по Sweet (1950), производимая в боковом положении разрезом по ходу ребер, с задней на переднюю поверхность груди. При этом доступе становятся одинаково хорошо доступными спереди и сзади корни легкого, сердце и средостение. Кроме того, правосторонний доступ позволяет подойти к трахее, средней и верхней части пищевода. Левосторонний доступ открывает нижнюю часть пищевода и нисходяшую часть аорты. В зависимости от уровня производимой торакотомии можно получить доступ к куполу плевры и к диафрагме (задне-боковой доступ).
Если, однако, больного уложить несколько больше на спину и продлить разрез кпереди, то доступ будет называться передне-боковым (Lezius, 1951).
Разрез окаймляет лопатку, проходя кзади и кверху через трапециевидную мышцу и обе ромбовидные мышцы. Если разрез продлевается кпереди, то он проходит через широкую мышцу спины, переднюю зубчатую мышцу и достигает края большой грудной мышцы. Таким образом, доступ может быть расширен по желанию как кпереди, так и кзади. Он представляет наилучшую ориентацию и лучшие возможности для препаровки. Однако при этом положении больного на операционном столе бронхи оперируемой половины опорожняются в противоположное легкое, что может таить в себе определенную опасность. Кровянистое или инфицированное отделяемое может проникнуть в бронхиальное дерево ниже расположенного легкого и усложнить работу анестезиолога, в особенности, если у больного т.н. «мокрое легкое» (бронхит, бронхоэктазии, абсцессы легкого, легочное кровотечение). В таких случаях мы применяем интубацию нижележащего бронха или располагаем больного таким образом, чтобы отделяемое бронхов больного легкого не попало в здоровое легкое.
Несомненно, что при боковом положении возможность флотации средостения в зависимости от фаз дыхания является наибольшей. В прежнее время это рассматривалось как обстоятельство, отягощающее операцию и чреватое большой опасностью. Современный комбинированный наркоз с мышечной релаксацией и управляемым дыханием устранил эту проблему (М.Н. Аничков). При хорошо проведенном наркозе не возникает флотации средостения и газообмен окажется ненарушенным.
Плечо лежащего на боку больного прикрепляется к дуге операционного стола таким образом, чтобы подмышечная часть была хорошо доступна. Разрез проводят от хорошо видимого края широкой мышцы спины косо, сверху вниз до бокового края большой грудной мышцы. Образующийся после разреза кожный рубец длиною в 12-14 см становится почти незаметным. Большим преимуществом этого разреза является то, что на его протяжении попадается только одна-единственная незначительная в отношении функции передняя зубчатая мышца. Однако и эту мышцу рассекать не обязательно. Можно в направлении кожного разреза расслоить мышечные волокна в соответствии с их ходом, при этом возникают разнонаправленные линии разреза различных слоев. Далее подходят к IV—VI ребру в аксиллярном направлении, и производится торакотомия по описанному уже принципу.
Эта методика имеет и некоторые недостатки. Когда плевральные листки спаяны на широком протяжении, выделение легкого, особенно при сращениях в области диафрагмы, становится очень трудным. Корень легкого лежит очень глубоко и лишь с трудом может быть осмотрен. Если возникнут непредвиденные осложнения (кровотечение), то действия хирурга очень затрудняются, и может случиться, что запланированное вмешательство станет невыполнимым. В таком случае следует расширить доступ кпереди и вниз, в субмаммарном направлении. Из косметических соображений такого рода доступ осуществляется в первую очередь у женщин, при этом производится закрытый шов субмаммарного разреза.
В связи с отмеченными отягощающими обстоятельствами аксиллярная торакотомия может применяться по ограниченным показаниям. Во-первых, в хирургии легких, когда рентгенологически определяется расположенная к периферии круглая тень туберкуломы, доброкачественной опухоли или кисты. Затем этот доступ может быть применен для биопсии легкого с целью диагностики диссеминированных легочных заболеваний. Наконец, его можно применить также для проведения верхней торакальной симпатэктомии. Если есть подозрение на поражение бронха карциномой, то мы этот доступ не рекомендуем, ибо он не дает возможности произвести расширенную резекцию и радикальное удаление лимфатических узлов.
Торакотомия в положении больного на животе
Этот доступ ввели lselin и Overholt (1947). Последний сконструировал приспособление, удлиняющее операционный стол с созданием опоры для головы, плеч и ключиц больного. Таз фиксируется к операционному столу ремнями. Грудная клетка располагается свободно и легко доступна со стороны спины и боковых поверхностей. Разрез окаймляет лопатку и после рассечения трапециевидной и ромбовидной мышц может быть продлен кверху. Однако в передне-боковом направлении он не идет дальше средней подмышечной линии.
Положение на животе особенно рекомендуется для торакотомии у больных с «мокрым легким». В таких случаях бронхи опорожняются через трахею, и не происходит аспирации. Освобождение бронхиального дерева может быть улучшено положением по Trendelenburg. При операциях на легких очень важно быстро достичь бронха корня легкого, быстро пережать и пересечь его. Таким образом, на протяжении последующих этапов операции исключается возможность поступления содержимого бронхов больного легкого. С другой стороны, магистральные сосуды корня легкого, легочная артерия и легочная вена, располагающиеся вентральнее, становятся труднодоступными. Их обработка может быть произведена только после пересечения бронха. Поэтому этот доступ при опухолевых инфильтрациях или рубцовых изменениях в области корня легкого не применяют.
Этот доступ имеет неудобства и для анестезии. Трудно контролировать глазные рефлексы, и если во время операции по какой-то причине возникнет необходимость в проведении реинтубации, то при этом положении тела она невозможна. Значительно затруднена при нем и реанимация.
Этот доступ применим почти исключительно только при операциях у детей по поводу бронхоэктазий, так как у детей из-за узкого просвета бронхов может оказаться неприменимой тампонада бронха и трубка Carens. По той же причине у них может возникнуть быстрая аспирация содержимого бронхов, ведущая к тяжелой гипоксии. Поэтому в таких случаях положение на животе обеспечивает большую гарантию от возможного осложнения. Для помещения детей на операционном столе нет необходимости в его удлинении, что связано только с неудобствами. Подкладыванием подушек под таз и грудину можно создать хорошее положение на любом операционном столе.
Торакотомия в положении больного на спине
С точки зрения дыхания и кровообращения положение больного на операционном столе на спине является наилучшим. Жизненные функции больного хорошо контролируемы, что значительно облегчает работу анестезиолога. Однако в этом положении больного легко доступны только органы переднего средостения.
Передняя межреберная торакстомия
Этот доступ часто применял Rienhoff (1936). Разрез следует по переднему изгибу III или IV ребра, от передней подмышечной линии до грудины. У женщин проводят субмаммарный разрез, после отпрепаровки молочной железы и поднятия ее кверху достигают необходимого межреберья. Между волокнами большой грудной мышцы, после рассечения малой грудной мышцы доходят до ребра. Плевральная полость вскрывается по межреберью. Резекция ребра ведет к образованию незаместимого дефекта. Если разрез достигает грудины, то наталкиваются на внутренние артерию и вену молочной железы, которые рассекаются после их лигирования. В целях расширения доступа через межреберья может быть необходимо пересечение одного или двух реберных хрящей. Но и в этом случае доступ не становится, конечно, во всех отношениях достаточным и удобным.
При положении больного на спине становится возможным легко перевязать поверхностно расположенные сосуды легкого. Также легко доступным становится перикард. Трудным является вмешательство на расположенном кзади средостении, например, обработка бронха корня легкого. Сложным представляется также закрытие раны грудной клетки из-за большого расстояния ребер друг от друга. Если был рассечен реберный хрящ, то его соединяют тонкой проволокой или хром-кетгутом, чтобы предотвратить парадоксальное движение грудной стенки. Герметическое закрытие является трудным и недостаточным даже тогда, когда, накладывая швы, используют волокна большой грудной мышцы, сшивая их с межреберными мышцами.
Исходя из ограниченных возможностей этого доступа и отягощающих его обстоятельств, мы не можем его рекомендовать.
Срединная стернотомия
В хирургии сердца срединная стернотомия является наиболее распространенным доступом, благодаря которому становится хорошо доступным переднее средостение и большие сосуды.
Производят срединный разрез от вырезки грудины до середины эпигастрия. Электроножом рассекается надкостница грудины по средней линии, а затем подкожная мышца и поверхностная фасция шеи — в верхней части разреза. Таким образом обеспечивается доступ в загрудинное пространство. Затем препарируют дистальную часть грудины. Мечевидный отросток захватывают зажимом и удаляют или только отводят в сторону. После этого вводят указательный палец левой руки сверху и указательный палец правой руки снизу за грудину для освобождения ретростернального пространства. Обычно дополнительно вводят в обеих направлениях тупфер для завершения образования туннеля.
Грудину рассекают костными ножницами, стернотомом или пилой Oigli (П. А. Куприянов). Эти инструменты имеют закругленные концы, что позволяет их легко проводить через образованные пальцами туннели как сверху, так и снизу. Наиболее применимы различные механические пилы, производящие быстрое и щадящее рассечение грудины под контролем зрения, когда ассистент раздвигает концы грудины крючками.
Срединная стернотомия предоставляет экстраплевральный доступ. Если же возникает необходимость, то можно вскрыть для обследования обе плевральные полости. Края рассеченной грудины разводятся реберным или грудинным расширителем, что позволяет получить хороший обзор переднего средостения и сердца. Операционная рана при срединной стернотомии должна быть в конце операции надежно, герметично закрыта. Если сопоставление краев раны недостаточно плотное и костные края смещаются, то наступает расхождение краев грудины с развитием медиастинита.
Перед закрытием грудины через отдельное отверстие проводят под грудину дренаж с отверстиями. Затем шилом прокалывают по обе стороны рассеченной грудины 3—5 отверстий, через которые проводят толстую нержавеющую проволоку. В последнее время грудину не просверливают, а проводят проволоку вдоль костного края грудины через межреберья обеих сторон. Проволоку вдевают через ушко толстой иглы, которая проводится через грудину или межреберные промежутки. При извлечении иглы за ней легко следует проволока.
Концы толстой проволоки скручиваются щипцами на 3—4 витка, затем они приподнимаются щипцами и вновь скручиваются. Этим самым достигается плотное прилегание рассеченных половин грудины. Концы проволоки укорачиваются, загибаются и погружаются в ткани. Частыми швами надежно сшивается надкостница. Кожа, подкожная клетчатка сшиваются узловатыми швами. При срединной стернотомии в послеоперационный период дыхание больного менее затруднено, чем при боковой торакотомии.
Поперечная стернотомия
Разрез проводится волнообразно под молочными железами. Если надо получить доступ к сердцу, то вскрывают обе плевральные полости в IV межреберье. После двухсторонней перевязки внутренних артерии и вены молочной железы рассекают или перепиливают грудину. В конце операции в обе плевральные полости и за грудину вводят дренаж. Концы рассеченной грудины соединяют проволокой. При закрытии окологрудинного межреберья возникают описанные ранее трудности герметизации.
Поперечная стернотомия не является выгодным доступом, так как вскрываются обе плевральные полости, что нарушает статику грудной клетки. В послеоперационный период это приводит к тяжелым нарушениям дыхания. В настоящее время этот доступ применяется только в виде исключения: при удалении опухолей, расположенных в средостении и проникающих в обе плевральные полости.
Тораколапаротомия
Как сочетанный доступ к органам грудной и брюшной полости в последние 20—30 лет применяют тораколапаротомию (Б. В. Петровский). Тораколапаротомия, наряду с широким полем деятельности, обеспечивает определенную безопасность, гарантируя широкую ориентацию. Этот доступ как в онкологии, так и в травматологии предоставляет почти неограниченные операционные возможности.
После рассечения реберной дуги и проникновения через диафрагму становится хорошо доступным лежащее под диафрагмой пространство. Тораколапаротомия применяется главным образом при операциях на кардии и пищеводе. Этот доступ находит также применение при удалении увеличенных почек, надпочечников, при опухолях печени, сильно увеличенной селезенке и при наложении портокавального и спленоренального анастомозов. Он применяется и при проникающих торакоабдоминальных ранениях, когда есть подозрения на одномоментное повреждение органов груди и живота. Тораколапаротомия применяется также в хирургии диафрагмы, когда часто одновременно раскрываются грудная и брюшная полости. Этот доступ удобен в хирургии торако-абдоминальной части аорты (А. В. Покровский).
Закрытие грудной клетки
При задней и боковой межреберной торакотомии закрытие грудной клетки не представляет труда, так как межреберные пространства в этих местах узкие. Закрытие при передней торакотомии из-за большого межреберного пространства связано с трудностями, что не зависит от применяемого шовного материала. Целесообразно вначале наложить несколько узловатых швов, чтобы плевра под контролем зрения была захвачена в швы. Затем реберными крючками или реберным ретрактором сближают соседние реберные края, связывая при этом швы.
Есть и другие возможности закрытия разреза грудной клетки, например, сближают разъединенные разрезом соседние ребра перикостальным швом. Для этого как шовный материал лучше всего подходит хром-кетгут. Он, несмотря на последующую резорбцию, достаточно крепок.
Если доступ осуществляется через надкостницу, то в этом месте опускают частично отпрепарованное ребро и сшивают под ним межреберные мышцы.
Боковая торакотомия. Варианты боковой торакотомии
Боковая торакотомия и её варианты — самый распространённый разрез в торакальной хирургии, который обеспечивает доступ ко всем структурам, расположенным в грудной клетке, и к большинству органов средостения. Варианты боковой торакотомии различают по длине и числу рассекаемых мышц, при этом ШМС рассекают, а целостность ПЗМ не нарушают.
Пациента укладывают строго на бок, вышележащую руку отводят вверх и вперед, нижележащую ногу сгибают, а другую — оставляют прямой. В таком положении лопатка смещена вперёд, обеспечивая доступ к околопозвоночной области. Под тяжестью вышележащей ноги расширяются межрёберные промежутки, пациент находится в слегка повёрнутом положении Тренделенбурга (Trendelenburg). Этому помогает и опускание бёдер пацента. Для профилактики сдавления плечевого сплетения под грудную клетку, сразу же ниже подмышечной впадины, помещают специальный валик или пакет с инфузионным раствором. Голову укладывают на подставку таким образом, чтобы шейный отдел позвоночника находился в нейтральном положении.
Разрез начинают сзади, на уровне углов рёбер, и ведут вперёд, до переднего края ШМС. Её рассекают вместе с окружающими тканями, что препятствует образованию мёртвого пространства. Тщательно лигируют или коагулируют сосудисто-нервные пучки, которые выглядят как белёсые образования в толще пересечённой мышцы.
Непосредственно под ШМС расположена ПЗМ (её задний край косо пересекает линию разреза). После тщательной мобилизации в большинстве случаев можно отвести ПЗМ вперёд. Мягкие ткани, лежащие позади её края, рассекают до рёбер, мышцу приподнимают пальцем и освобождают свободный нижнелатеральный край. Затем в точках прикрепления отделяют мышцу от рёбер, где часто обнаруживают небольшие коммуникантные ветви артерий. Для адекватного гемостаза используют электрокоагулятор.
Лопатку поднимают крючком, а фасцию, лежащую позади ПЗМ, рассекают. Для определения уровня разреза подсчитывают рёбра сверху вниз (обычно II ребро — самое высокое из доступных пальпации). В большинстве случаев доступ в грудную полость получают без резекции рёбер. Межрёберные мышцы рассекают в направлении сзади и вперёд по верхнему краю нижележащего ребра, что позволяет избежать повреждения сосудисто-нервного пучка. Рассечение межрёберных мышц должно быть достаточным для разведения рёбер на расстояние, необходимое для выполнения операции.
Если требуется больше расширить межреберье, то разрез может начинаться сразу от симпатического ствола, продолжаться латерально и вперёд вплоть до внутренних грудных сосудов. Длина межрёберного разреза в дальнейшем практически не влияет на функциональную активность пациента, а её увеличение уменьшает риск перелома рёбер во время операции и облегчает работу хирурга. Если необходимо увеличить доступ, то удаляют сегмент длиной 1 см любого ребра, ограничивающего разрез, под околоостистыми мьппцами позвоночника. Резецированные рёбра в этом месте позволяют максимально раздвинуть рёбра и прекрасно закрыть мышцами и фасциями концы рёбер. У пациентов, которым неоходимо дополнительное расширение, особенно при массивных спайках после перенесённого воспалении или операции, выполняют субпериостальную резекцию ребра, ограничивающего разрез.
Ранорасширители помещают на освобождённые рёбра и полностью растягивают мягкие ткани в переднезаднем направлении.
Разрез зашивают после введения дренажей. Рёбра возвращают в исходное положение и фиксируют одной или двумя прочными восьмиобразными лигатурами, которые проводят сверху над вышележащим ребром, а снизу — между нижележащим и сосудисто-нервным пучком. Если ранорасширителем сломали ребро, то одной из лигатур фиксируют зону перелома. Применяя рассасывающийся шовный материал и не захватывая в шов сосудисто-нервный пучок, можно избежать возникновения у пациента постторакотомической боли.
ПЗМ возвращают в нормальное положение и её край пришивают к отделённой вначале соединительной ткани. На края ШМС накладывают швы в два слоя, что уменьшает возможность расхождения швов за счёт того, что ограничивается величина мышечного некроза, возникающего при чрезмерной толщине швов. Кожу зашивают стандартным способом.
Читайте также: