Этапы и техника торакоскопической плеврэктомии

Обновлено: 22.09.2024

Лечение неспецифических воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры остается актуальной проблемой торакальной хирургии. В последние годы не наблюдается тенденции к снижению тяжелых и осложненных форм заболевания. Наиболее частым осложнением, влияющим на исход заболевания, является эмпиема плевры. У 11-40% больных острая эмпиема плевры переходит в хроническую.

Постоянное совершенствование хирургических методов и внедрение новых технологий позволяют снизить смертность в ранние сроки заболевания. Однако частота неблагоприятных исходов, особенно при тотальных формах эмпиемы плевры, при позднем и неадекватном лечении, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, остается на высоком уровне и достигает 40%, а при распространенных осложненных гангренозных поражениях легких может превышать 70% [1, 5]. Применение традиционных оперативных методов улучшает непосредственные результаты лечения и снижает частоту хронизации процесса, вместе с тем увеличиваются количества послеоперационных осложнений и летальность.

На сегодняшний день видеоторакоскопия прочно вошла в обиход ведущих лечебных учреждений как современный информативный метод диагностики и эффективный способ лечения, в том числе и эмпиемы плевры [10]. Однако до сих пор нет четко разработанного алгоритма и сроков применения торакоскопии в комплексном лечении больных с неспецифической эмпиемой плевры. Не определено место торакоскопии при гангренозных поражениях легких.

Неспецифическая эмпиема плевры

В отделении гнойной торакальной хирургии с 2008 по 2013 г. находились 618 больных с эмпиемой плевры как осложнением неспецифических воспалительных и гнойно-деструктивных заболеваний легких. Средний возраст больных составлял 45 лет. Чаще эмпиема плевры имела парапневмонический характер, в 108 (17,5%) наблюдениях являлась осложнением различных форм легочных деструкций. У 195 (31,6%) больных диагностирована открытая эмпиема плевры со свищами различного характера и локализации. Около трети больных поступили в отделение первично по скорой медицинской помощи, а большинство (73,2%) - переводом из других стационаров, в том числе из торакальных отделений, в тяжелом состоянии со сроками от начала заболевания более 3 нед. У 36 больных тяжелая двусторонняя деструкция легких, чаще с пиопневмотораксом, была проявлением сепсиса. Большинство из них первично поступали с тяжелыми дыхательными нарушениями в непрофильные отделения, где проводилась респираторная поддержка (ИВЛ), что ограничивало возможности комплексного лечения и в осложненных случаях сопровождалось только закрытым дренированием плевральной полости, при этом не всегда адекватным. В последующем больные поступали в наше отделение в более поздние сроки с момента заболевания и наличием внутрибольничных штаммов микробной флоры.

Комплексное лечение включало адекватную санацию полостей деструкции в легких и полости эмпиемы, ликвидацию остаточной внутрилегочной и плевральной полости, этиотропную терапию с обязательным включением в лечебный алгоритм ранних торакоскопических вмешательств (рис. 1). Рисунок 1. Ранняя видеоторакоскопическая санация в алгоритме лечения неспецифической эмпиемы плевры. Определение фазы воспалительного процесса в плевральной полости важно при выборе лечебного алгоритма, особенно при наличии бронхоплевральных свищей и плевролегочных полостей.

По нашему убеждению, любой вариант первичного дренирования плевральной полости по возможности должен сопровождаться торакоскопией («золотой стандарт»). Выполнение торакоскопии в ряде случаев не требует сложного оборудования (видеокамеры, специальных троакаров и т.д.). Преимущества видеоторакоскопии перед прямой торакоскопией, фиброторакоскопией неоспоримы, однако и эти способы осмотра плевральной полости могут предоставить ценную диагностическую информацию и позволяют определить алгоритм всех последующих действий.

Довольно хорошая переносимость больными этой манипуляции под местным обезболиванием (межреберная и паравертебральная блокады) дает возможность раннего применения метода [11]. Ранняя видеоторакоскопия (1-3-и сутки с момента поступления больного в специализированный стационар) является основой для построения лечебно-диагностической программы.

Видеоторакоскопия позволяет оценить характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легких и плевре, стадию воспалительного процесса, определить локализацию и размеры бронхоплевральных свищей, разделить фибринозные сращения, удалить фибринозный налет с поверхности легкого, плевры и гнойно-некротические ткани из полостей деструкции в легких при наличии плевролегочных полостей, выполнить биопсию, а также (что немаловажно) адекватно дренировать плевральную полость под визуальным контролем, особенно при наличии бронхоплевральных свищей. Биопсию легкого и париетальной плевры выполняли всем больным с целью исключения сочетания неспецифического воспаления с возможным специфическим процессом.

Границы полости и оптимальную точку введения порта для оптической системы определяли при полипозиционной рентгеноскопии, дополненной ультразвуковым исследованием плевральной полости. Торакоцентез выполняли в месте наибольшего расхождения листков париетальной и висцеральной плевры, что позволяло более безопасно ввести первый троакар для оптической системы и имело больший угол обзора остаточной полости. В арсенале оснащения торакоскопическим оборудованием желательно иметь две оптические системы: с прямой и скошенной торцевой оптикой. Применение оптической системы со скошенной оптикой дает возможность осмотреть труднодоступные и так называемые слепые зоны, особенно при ограниченных остаточных полостях, и в случае, когда свободный круговой ход оптической системы ограничивается узкими межреберными промежутками.

Постановку дополнительных манипуляционных портов осуществляли не в предлагаемых стандартных точках, а определяли места введения, исходя из результатов осмотра плевральной полости, конкретного алгоритма дальнейших действий и удобства выполнения манипуляций. По возможности использовали 10-миллиметровый манипуляционный торакопорт, что позволяет менять положение оптической системы с целью полноценного осмотра и адекватной санации полости эмпиемы. Для удобства удаления фибринозного налета и измененной плевры в качестве манипуляционных инструментов использовали набор кюреток с изогнутой под разными углами рабочей частью, которые вводили в плевральную полость без портов.

В отличие от тотальной и субтотальной торакоскопия при ограниченной эмпиеме плевры имеет ряд особенностей, обусловленных малыми размерами и локализацией полости эмпиемы. При малом поперечном размере ограниченной полости для облегчения выполнения и увеличения безопасности торакоцентеза после получения гноя при плевральной пункции вводили в полость эмпиемы раствор антисептика, который отодвигал ткань легкого от места вхождения троакара в плевральную полость. При малых размерах полости эмпиемы торакоскопические манипуляции делали в беспортовом режиме, вводя эндоскопический инструмент вместе с оптикой через один разрез.

Дренирование плевральной полости, как правило, двумя дренажами выполняли через отверстия удаленных портов в верхней и нижней части полости, а при наличии грубых рубцовых сращений легкого с париетальной плеврой - в разных «карманах». Установку дренажей осуществляли под непосредственным визуальным контролем. При наличии бронхоплевральных свищей и ригидном легком обязательным условием была постановка одного из дренажей в самой нижней точке эмпиемной полости. Торакоскопию можно завершить оставлением торакопорта в грудной стенке с фиксацией последнего к коже с целью этапной эндоскопической санации.

В последующем полость эмпиемы промывали во фракционном или проточном режиме с обязательной активной вакуум-аспирацией, по показаниям использовали протеолитические ферменты (террилитин, терридеказа).

Опыт выполнения ранней видеоторакоскопии показывает, что при первой стадии воспалительного процесса в плевральной полости достаточно адекватного дренирования полости эмпиемы с последующей санацией и местным применением антисептических и ферментных препаратов. Во второй, гнойно-фибринозной, стадии необходимо разделение фибринозных сращений, удаление фибринозного налета с поверхности легкого и плевры, гнойно-некротических тканей из плевральной полости. Манипуляцию можно дополнять ультразвуковой кавитацией плевральной полости. При третьей стадии определяли оптимальные сроки проведения оперативного вмешательства либо традиционным открытым, либо видеоторакоскопическим способом. При тотальной и субтотальной эмпиеме плевры в гнойно-фибринозной стадии воспаления с деструкцией легкого произвести адекватную санацию под местным обезболиванием не всегда представлялось возможным. В таких ситуациях торакоскопию выполняли в последующие 1-2 сут под общим обезболиванием с раздельной вентиляцией легких.

Обязательным условием комплексного лечения эмпием плевры с деструкцией легочной ткани была санация полостей распада в легких. Использовали как неинвазивные (постуральный дренаж, ингаляции с муко-, бронхолитиками, дыхательная гимнастика в режиме положительного давления в конце выдоха), так и инвазивные методы (лечебно-санационные фибробронхоскопии, длительная трансбронхиальная катетеризация дренирующих бронхов и полостей деструкции в легких) [2, 7].

При эмпиеме плевры со стойкими бронхоплевральными свищами с целью ликвидации остаточной плевральной полости и создания условий для заживления свищей применяли временную эндобронхиальную окклюзию. Последнюю выполняли клапанными бронхоблокаторами, а при отсутствии таковых (трудности медицинского обеспечения) - поролоновыми обтураторами [9]. Дренирующий бронх, преимущественно сегментарный, определяли методом плеврохромобронхоскопии и на основании данных, полученных при видеоторакоскопии. При невозможности четко визуализировать дренирующий бронх использовали методику поисковой окклюзии. Временную окклюзию бронхов выполняли в ближайшие сутки после торакоскопической санации.

В ряде наблюдений с целью коррекции объема гемиторакса и создания условий для достижения плевродеза выполняли лечебный пневмоперитонеум либо путем повторных пункций брюшной полости, либо через установленный в брюшную полость катетер - метод «управляемого» пневмоперитонеума, что позволяло повторно инсуффлировать воздух в брюшную полость без повторных пункций.

Нами проведен сравнительный анализ лечения 162 больных с эмпиемой плевры (1-я группа), которым в лечебно-диагностический алгоритм была включена ранняя видеоторакоскопическая санация, с группой, состоящей из 110 больных (2-я группа), которым выполняли только дренирование плевральной полости. В 1-й группе отмечены более ранние сроки очищения и ликвидации остаточной плевральной полости (рис. 2). Рисунок 2. Эффективность ранней видеоторакоскопической санации. Количество исходов с полным выздоровлением увеличилось на 36,6%, причем у всех больных 1-й группы с первой стадией воспалительного процесса удалось добиться полного выздоровления. Частота перехода заболевания в хроническую форму снизилась на 18,2% (рис. 3). Рисунок 3. Исходы заболевания в группах больных с неспецифической эмпиемой плевры. Хронизация процесса чаще всего наблюдалась у больных с тяжелым фоновым и сопутствующими заболеваниями. Применение торакоскопической санации в ранние сроки позволило сократить необходимость проведения традиционных операций при наличии показаний, особенно при двусторонней локализации воспалительного процесса, когда показания к традиционным методам оперативного лечения ограничены. Сроки пребывания больных в стационаре сократились в среднем на 9 койко-дней.

Гангренозные поражения легких

Гангренозные поражения - наиболее тяжелые формы неспецифических легочных деструкций с традиционно высокой частотой неблагоприятных исходов, особенно при распространенных и осложненных процессах.

C 2003 по 2013 г. в отделении гнойной торакальной хирургии нашей больницы находились 79 больных с гангренозными поражениями легких, в том числе гангренозный абсцесс диагностирован у 39, распространенная гангрена доли, легкого - у 40. Эмпиема плевры как наиболее частое осложнение имела место более чем у 42 (53,2%) больных, причем при распространенной гангрене в 70% наблюдений. Общая летальность составила 22,7%.

Выбор метода лечения зависит не от формального обозначения процесса в легком (гангренозный абсцесс или гангрена), а от клинического проявления острого легочного нагноения и его течения [5]. Методы лечения гангренозных поражений можно разделить на следующие группы.

1. Симптоматическая терапия и малоинвазивная (бронхоскопическая) санация, закрытое дренирование плевральной полости при эмпиеме (пиопневмотораксе) у больных в исходно крайне тяжелом состоянии, обусловленном, как правило, поздней госпитализацией, когда оперативное лечение противопоказано. Эти больные умирают в течение 1-5 сут с момента поступления в стационар.

2. Дренирующие операции:

- трансторакальное (и/или трансбронхиальное) дренирование полости распада в легком. Закрытое дренирование как самостоятельный метод лечения должно применяться по следующим показаниям: при крайне тяжелом состоянии больных, которым оперативное лечение противопоказано; в качестве неотложной манипуляции для снятия интоксикации и предоперационной подготовки; при ограниченных неосложненных гангренозных поражениях небольшого объема;

- торакоскопическая некрсеквестрэктомия, санация и дренирование полости деструкции и плевральной полости.

3. Резекционные операции (пневмонэктомия, лобэктомия, резекции легкого в сочетании с плеврэктомией).

Перед хирургом зачастую стоит непростая задача в определении правильного подхода: раннее радикальное оперативное лечение или применение дренирующих операций. Тяжелое состояние больных, особенно при распространенной гангрене, осложненной эмпиемой плевры и воспалительным поражением противоположного легкого, ограничивает возможности ранних резекций. Крайне высокий риск развития вторичных бронхоплевральных и других осложнений при резекционных методах лечения расширяет показания к различным видам дренирующих операций: абсцессостомии, торакостомии. Методика торакоабсцессостомии с хорошими клиническими результатами используется в нашей практике с 1996 г. [3]. Показания к абсцессостомии: наличие свободных или формирующихся легочных секвестров; прогрессирующая деструкция легкого с выраженной интоксикацией; нарастание интоксикации при неэффективности других неоперативных методов лечения. Обязательными условиями выполнения абсцессостомии являются расположение полости деструкции в плащевой зоне и наличие спаечного процесса в зоне локализации полости распада. При наличии остаточной плевральной полости (пиопневмоторакс) прибегали к наложению торакостомы.

Показания к торакостомии: прогрессирующая деструкция легкого с эмпиемой плевры; гангренозные поражения с эмпиемой и обширным нагноением грудной стенки; распространенная эмпиема плевры с деструкцией легкого, свищами и выраженной гнойной интоксикацией; неэффективность других неоперативных методов лечения при условии выполнения их в полном объеме. Предпочтение отдавали методике наложения так называемой управляемой торакостомы, учитывая патогенез нарушения механизма дыхания, особенно при наличии бронхиального свища [6].

Эти виды открытого дренирования являются как этапными (перед радикальными резекционными вмешательствами), так и окончательными (без резекции легкого) методами с положительным результатом лечения и возможностью последующего выполнения торакопластики, торакомиопластики (рис. 4). Рисунок 4. Дренирующие операции как этапный и окончательный методы лечения. Дренирующие операции нами выполнены 36 больным (торакостомия - 20, абсцессостомия - 16) с достижением клинического эффекта у 31 больного и последующим закрытием абсцессоторакостом у 11 человек.

Видеоторакоскопическая некрсеквестрэктомия с санацией и дренированием полости распада и плевральной полости является операцией выбора при гангренозных поражениях легких как этапная дренирующая операция, так и окончательный метод лечения [4, 8]. Операцию выполняли под общим обезболиванием с однолегочной вентиляцией легких. Использовали два торакопорта. Применение монопортового режима допустимо только с диагностической целью и последующим дренированием. Способ выполнения торакоцентеза при неосложненных формах гангренозных поражений имел некоторые технические особенности. Введение торакопорта традиционным способом имеет высокий риск повреждения ткани легкого с развитием кровотечения. С целью безопасности торакоцентез выполняли путем большего (чем диаметр торакопорта) рассечения кожи, послойного расслоения мышц и рассечения париетальной и висцеральной плевры с помощью диатермокоагулятора. Место постановки второго порта определяли после осмотра полости, а установку порта осуществляли под визуальным контролем.

Проникнув в полость распада, оценивали характер и распространенность гнойно-деструктивного процесса в легком и плевре, выполняли разделение спаек, удаляли свободно лежащий легочный секвестр и гнойно-некротические ткани из плевральной полости, фибринозный налет с поверхности плевры и стенок полости распада. При наличии фиксированных участков некроза последние фрагментировали, частично удаляли с оставлением части секвестра в зоне расположения внутрилегочных сосудов из-за риска развития легочного кровотечения. Операцию заканчивали адекватным дренированием полости распада и эмпиемы. В последующем проводили санацию через дренаж с местным применением антисептических и ферментных препаратов и активной вакуум-аспирацией.

Этот метод оперативного пособия применен у 22 больных с положительным клиническим эффектом (в 7 наблюдениях достигнуто полное и клиническое выздоровление). Следует отметить, что абсцессостомия и торакоскопическая некрсеквестрэктомия должны рассматриваться не как взаимоисключающие, а как взаимодополняющие методы хирургического лечения, имеющие свои преимущества и недостатки.

Радикальные операции выполнены 7 больным (плевропневмонэктомия - 3, лобэктомия с плеврэктомией - 4) (см. таблицу). Исходы лечения с учетом отдаленных результатов были следующими: полное и клиническое выздоровление достигнуто у 51 (64,6%) больного, переход в хроническую форму отмечен в 10 (12,7%) наблюдениях, умерли 18 (22,7%) больных.

Таким образом, ранняя лечебно-диагностическая видеоторакоскопия является довольно эффективным хирургическим методом, позволяет улучшить непосредственные результаты лечения больных с эмпиемой плевры и сократить сроки пребывания в стационаре. Видеоторакоскопическая некрсеквестрэктомия служит альтернативной, малотравматичной и не менее эффективной операцией выбора и должна входить в лечебный алгоритм при гангренозных поражениях легких.

Плеврэктомия

Плевра представляет собой двухслойную замкнутую, плоскую в сечении серозную оболочку, которая внутренним слоем (висцеральный листок) покрывает легкие, а внешним (париетальный листок) примыкает к поверхности грудной клетки.

Плеврэктомия, дословно, - удаление плевры; употребляется также синонимический термин «декортикация легкого» (удаление «коры», т.е. покрытия, внешней оболочки легкого). Это одна из радикальных техник торакальной хирургии, к которой прибегают в плановом или, значительно реже, экстренном порядке для восстановления газообменной легочной функции и предупреждения несовместимых с жизнью осложнений. В медицинскую практику такие операции вошли с конца ХIХ века.

2. Показания

Главным и наиболее частым показанием к плеврэктомии служит скопление больших объемов гнойного экссудата в плевральной полости (между висцеральным и париетальным листками), что обозначается собирательным термином «эмпиема плевры». Происхождение эмпиемы может быть самым разным, - гнойно-воспалительные процессы практически любой этиологии. Во многих случаях такое скопление образуется при деструкции и распаде легочных тканей по мере прогрессирования туберкулезного процесса. В этих случаях объем операции определяется степенью поражения: нередко одновременно с плеврой приходится удалять некротизированный сегмент легкого или легкое целиком.

Прочими показаниями к плеврэктомии могут выступать пневмоторакс (присутствие воздуха в грудной клетке), мезотелиома плевры (злокачественная опухоль) и некоторые другие состояния.

3. Противопоказания

Абсолютным противопоказанием считается т.н. раневое истощение как терминальная стадия гнойно-резорбтивной лихорадки и сепсиса, когда наступает практически полная несостоятельность защитных и репаративных сил организма, начинаются необратимые атрофические процессы в системных масштабах и какое бы то ни было активное вмешательство становится бессмысленным и бесперспективным.

4. Суть операции и прогноз

В последнее время разрабатываются способы и методы малоинвазивного высокотехнологичного вмешательства, - в частности, видео-ассистированная плеврэктомия.

Однако стандартом остается полостное вмешательство на грудной клетке с открытым доступом. Наркоз интубационный. Чаще удаляют плевру полностью, иногда частично.

Как показано выше, окончательный объем плеврэктомии нередко определяется уже на операционном столе и в некоторых случаях приобретает характер плевросегментэктомии либо тотальной плевропневмонэктомии.

К важнейшим задачам относятся обеспечение аэростаза, антисептическая обработка и установка дренажей для эвакуации экссудата и отвода воздуха. Применяют аспирационную систему для поддержания легкого в расправленном состоянии.

К возможным осложнениям относятся ятрогенные повреждения легочной паренхимы, диафрагмы и сосудов различного калибра. Критически важным является предупреждение интра- и постоперационного инфицирования, легочного ателектаза («спадания»), эмфиземы («завоздушивания»), рецидива эмпиемы и др.

Как правило, дренажи оставляют на 2-3 суток, затем удаляют. Если удается избежать указанных выше рисков, срок послеоперационной реабилитации в стационаре не превышает двух недель, а полной реабилитации с восстановлением трудоспособности - двух месяцев. С развитием и совершенствованием торакально-хирургических технологий эти сроки постоянно сокращаются. Общий прогноз после грамотно спланированной, квалифицированно выполненной и неосложненной операции - благоприятный.

Заболевания

Cтенозы трахеи и крупных бронхов различной этиологии (рубцовые, опухолевые,экспираторные)
Респираторно-органные свищи (трахеопищеводный, бронхопищеводный и другие)
Доброкачественные новообразования легких и средостения (гамартомы, невриномы,бронхогенные и энтерогенные кисты и другие)
Эхинококкоз легких
Хилоторакс, кисты грудного протока
Метастатическое поражение легких
Опухоли плевры

К торакальной хирургии относятся

Трахея
Грудная клетка
Средостение
Легкие
Бронхи

Если вы обнаружили у себя подобные симптомы, возможно, это сигнал заболевания, поэтому рекомендуем проконсультироваться с нашим специалистом.

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки
МСКТ органов грудной клетки
Сцинтиграфия легких
ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография)
Бронхоскопия

Наши цены

Консультация врача торакального хирурга, профессор - 10000 р.
Рентгенография органов грудной клетки на базе ЛПУ-партнера - от 2000 р.
МСКТ органов грудной клетки на базе ЛПУ-партнера - от 6000 р.
Сцинтиграфия легких на базе ЛПУ-партнера - 8000 р.
ПЭТ-КТ (позитронно-эмиссионная томография) на базе ЛПУ-партнера - от 35000 р.

Мы стараемся оперативно обновлять данные по ценам, но, во избежание недоразумений, просьба уточнять цены в клинике.

Данный прайс-лист не является офертой. Медицинские услуги предоставляются на основании договора.

Торакоскопия. Показания, подготовка и противопоказания

В последние десятилетия в медицинской практике получили широкое распространение эндоскопические и лапароскопические методы, которые по сей день остаются одним из наиболее перспективных векторов развития хирургии, в том числе торакальной (хирургия органов грудной клетки). Данное направление основано на применении высокотехнологичного инструментария, оснащенного оптико-волоконной и микропроцессорной «начинкой», а также управляемыми дистанционно механизмами гибкого поворота дистальной части, манипуляторами, боксами и дюзами для доставки лекарственных средств непосредственно в пораженную зону. Такого рода устройства представляют собой жесткую трубку либо гибкий тонкий шланг, вводимый в висцеральное пространство через значительно меньший разрез, чем потребовался бы при полномасштабной полостной операции. Соответственно, лапароскопическое и/или эндоскопическое вмешательство является малоинвазивным (минимально-травматичным) и позволяет кардинально сократить кровопотерю, повреждение здоровых тканей и риск осложнений.

Торакоскоп жесткого типа - разновидность трубчатого лапароскопа. В большинстве случаев в грудную клетку вводят (через специальные тубусы, - троакары, торакопорты) три торакоскопа, располагая их треугольником на равных расстояниях друг от друга. В зависимости от клинической задачи (диагностика, хирургические манипуляции или их сочетание) может быть использован дополнительный эндоскопический инструментарий. Все внутренние пространства и производимые действия встроенный видеочип с матрицей высокого разрешения передает на монитор(ы), что не только позволяет хирургу полностью контролировать происходящее, но и допускает прямую видеотрансляцию из операционной для удаленных аудиторий.

Торакоскопия осуществляется под общим интубационным наркозом. Размеры доступа варьируют в пределах нескольких сантиметров.

В целом, видеоторакоскопия в настоящее время становится стандартом вмешательства при ряде типичных торакально-хирургических ситуаций.

диагностика этиологически неясных плевритов (воспалений легочной оболочки) и иных торакальных симптомокомплексов при неэффективности всех прочих методов исследования;
онкозаболевания, в т.ч. вторичные метастазы в легких, и отбор биоптата для гистологического анализа при подозрении на рак;
патология лимфатических узлов и протоков грудной клетки;
туберкулез;
пневмоторакс различного генеза (присутствие или скопление воздуха в легочном пространстве);
травмы грудной клетки, в том числе открытые.

3. Подготовка и противопоказания

Подготовка

Плановая торакоскопия требует тщательного предварительного обследования (обычно назначается рентген, кардиограмма, клинический анализ крови и т.п.). Не позднее чем за 10 часов до процедуры прекращается любой прием пищи.

Противопоказания

Торакоскопия не производится при наличии клинически значимых нарушений свертываемости крови, инфарктах миокарда, мозговых инсультах и ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), некоторых других сопутствующих заболеваниях и патологических состояниях.

4. Эффективность и осложнения

Эффективность

В ряде случаев торакоскопия является единственным способом установить этиопатогенетические причины и оценить состояние органов грудной клетки со стопроцентной достоверностью.

Осложнения

На сегодняшний день какие бы то ни было осложнения или побочные эффекты торакоскопии встречаются редко, - учитывая изначальную малоинвазивность процедуры, развитую методологию, отработанную мировой хирургической практикой, а также технологическое качество и степень оперативной свободы, которыми характеризуются современных моделей торако-, лапаро- и эндоскопов. Однако ни одно хирургическое вмешательство не является абсолютно свободным от рисков. В частности, в отдельных случаях возникают достаточно массивные кровотечения, происходит интра- или постоперационное инфицирование, отмечается более или менее интенсивная резидуальная (остаточная) боль после торакоскопии. Однако такие явления не приходится считать типичными и/или широко распространенными. Квалификация специалистов в видеоторакоскопической хирургии за последние годы значительно возросла, а техническая оснащенность и подготовка персонала в лучших клиниках позволяет минимизировать любые риски.

Этапы и техника торакоскопической плеврэктомии

Спонтанный пневмоторакс (СП) - одно из наиболее частых патологических состояний в практике торакального хирурга.

Принято различать первичный (идиопатический) и вторичный СП [1]. Первичный развивается без клинически выраженного предшествующего заболевания легких у лиц, считавшихся практически здоровыми. Вторичный СП имеет место при клинически проявляющихся заболеваниях легких. Основными причинами вторичного СП являются хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, интерстициальные заболевания легких (саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит, гистиоцитоз Х, гранулематоз Вегенера, лимфангиолейомиоматоз и др.), а также муковисцидоз, пневмоцистная пневмония, заболевания соединительной ткани, злокачественные опухоли легких [8]. Вторичный СП может быть первым проявлением основного заболевания.

Хирургическую тактику при развитии СП в настоящее время можно считать сформулированной [2, 3, 7]. Оперативное лечение при пневмотораксе показано при таких осложнениях, как длительное (более 3-4 сут) поступление воздуха по дренажам из плевральной полости, невозможность полного расправления легкого путем дренирования плевральной полости, наличие в ней сгустка крови больших размеров. Противорецидивное лечение показано больным с повторным эпизодом пневмоторакса с одной стороны, но может предлагаться и при первом эпизоде пневмоторакса, особенно при вторичном его характере, первичном СП при наличии эмфизематозных изменений в легочной паренхиме, а также при имевших место эпизодах пневмоторакса с обеих сторон [6, 11].

Необходимо отметить, что в последние годы большинство противорецидивных операций, в частности костальная плеврэктомия, проводится с помощью видеоторакоскопии [11]. Этот способ выполнения плеврэктомии менее травматичен по сравнению с традиционной торакотомией. Однако если частота рецидивов СП после торакотомии и плеврэктомии не превышает обычно 1%, то рецидивы после выполненной видеоторакоскопической плеврэктомии имеют место в 7-15% наблюдений, что связывают, в том числе, с ограничениями метода видеоторакоскопии в принципе [4].

Необходимость оценки эффективности противорецидивных видеоторакоскопических вмешательств (костальная плеврэктомия) у больных первичным и вторичным СП явилась целью настоящего исследования.

Материал и методы

В ретроспективное исследование отбирали больных, которым с 1998 по 2008 г. с целью противорецидивного лечения СП произведена костальная плеврэктомия с помощью видеоторакоскопии.

Критериями включения в исследование были: возраст моложе 40 лет, наличие не менее одного эпизода СП, длительность наблюдения за больным после операции не менее 3 лет.

Критерии исключения: наличие булл более 5 см в диаметре по данным компьютерной томографии, диагноз хронической обструктивной болезни легких, катамениальный пневмоторакс, конверсия в торакотомию или дополнение видеоторакоскопии миниторакотомией.

В предоперационном периоде наряду с традиционным клинико-инструментальным исследованием всем больным выполняли компьютерную томографию органов грудной клетки.

Операции производили под общим наркозом с использованием однолегочной вентиляции путем интубации трахеи двухпросветной трубкой. После введения в плевральную полость торакоскопа, осмотра поверхности легкого, париетальной плевры, средостения проводили субтотальную костальную плеврэктомию, а также краевую резекцию участка легочной паренхимы с целью последующего патоморфологического исследования. Для краевых резекций легкого и удаления булл применяли эндоскопические механические сшивающие аппараты производства компаний «Ethicon» и «Tyco». Мелкие буллы диаметром менее 2 см не удаляли. В плевральную полость устанавливали два дренажа, которые в раннем послеоперационном периоде подключали к аппарату для постоянной аспирации с разряжением 20 мм вод.ст.

Дренажи из плевральной полости извлекали после полного расправления легкого и при отсутствии поступления воздуха, через 1-3 сут после удаления последнего дренажа пациента выписывали из стационара.

Средний период наблюдения в послеоперационном периоде составил 3,5 года, в течение этого периода оценивали наличие рецидивов пневмоторакса на стороне операции.

Результаты и обсуждение

Критериям отбора соответствовали 136 больных (114 мужчин и 22 женщины), средний возраст которых составил 29,3 года (от 16 до 37 лет). Первичный СП имел место у 123 больных, вторичный - у 13 пациентов с интерстициальными заболеваниями легких: гистиоцитоз Х - у 6, лимфангиолейомиоматоз - у 4, саркоидоз - у 2, идиопатический фиброзирующий альвеолит - у 1.

При компьютерной томографии буллезные изменения в легких выявляли у 103 (82%) пациентов с первичным СП и у 10 (77%) с вторичным СП.

У 8 (62%) больных интерстициальными заболеваниями легких СП послужил первым проявлением заболевания, у 9 пациентов был рецидивирующий СП. В момент пневмоторакса состояние 4 больных расценивали как тяжелое, 5 - как средней тяжести. У 4 пациентов ранее предпринимали попытку индукции плевродеза путем введения через дренаж различных химических агентов (тетрациклин, спирт), однако во всех наблюдениях имел место рецидив СП.

Показанием к операции было: наличие рецидивов СП в анамнезе (81 больной), невозможность расправления легкого путем дренирования плевральной полости (18), по одному эпизоду СП с каждой стороны (16). У остальных больных имел место только один эпизод СП, при этом видеоторакоскопия была проведена с целью биопсии легкого (11 больных), в связи с особенностями профессиональной деятельности (10).

Продолжительность оперативных вмешательств составила в среднем 95 мин. У 31 (23%) больного в плевральной полости выявлялся ограниченный спаечный процесс. Длительность стояния дренажей в послеоперационном периоде составила в среднем 2,1 сут при первичном и 3,4 сут при вторичном СП, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии - соответственно 1,1 и 1,2 сут. Среднее число койко-дней у больных СП составило 10 сут. У 11 больных длительность госпитализации превышала 21 день в связи с замедленным расправлением легкого (7 больных), несостоятельностью легочного шва (3). У одного больного в раннем послеоперационном периоде развился СП с контралатеральной стороны, что потребовало дренирования плевральной полости. После расправления легкого и удаления плеврального дренажа больной был выписан и через 3 мес успешно оперирован видеоторакоскопическим способом.

В раннем послеоперационном периоде у больных первичным СП имели место следующие осложнения: замедленное расправление легкого - у 6 (5%), внутриплевральное кровотечение - у 3 (2%), несостоятельность шва легкого - у 2 (2%). Реторакотомия с целью купирования осложнений была выполнена 6 (5%) из этих пациентов. При вторичном СП у 4 (31%) больных отмечалось замедленное расправление легкого, у 1 (8%) - послеоперационный гемоторакс, у 1 (8%) - несостоятельность шва легкого.

Других осложнений, а также летальных исходов в исследуемых группах больных не было.

В отдаленном периоде рецидивы пневмоторакса отмечены у 4 больных: при первичном СП - у 1 (1%), при вторичном СП - у 3 (23%). Различия частоты осложнений и количества рецидива заболевания при первичном и вторичном СП статистически достоверны (p<0,05). Во всех этих наблюдениях имел место ограниченный СП, выполнены повторные оперативные вмешательства путем торакотомии, после которых рецидивов СП не отмечено.

Метод видеоторакоскопии активно осваивается все большим числом торакальных хирургов во всем мире. Преимущества такого доступа - меньшая травматичность по сравнению с традиционной торакотомией, меньшая кровопотеря, сокращение сроков дренирования плевральной полости в послеоперационном периоде, пребывания в отделении интенсивной терапии, сроков госпитализации, потребности в сильнодействующих анальгетиках [10]. Наибольшее распространение метод приобрел при заболеваниях плевры - СП и плевральных выпотах.

Однако, как следует из результатов многих исследований и подтверждается результатами настоящей работы, не всегда метод видеоторакоскопии позволяет обеспечить высокую эффективность лечения больных СП [5, 12]. Ряд авторов отмечают, что частота рецидивов СП после видеоторакоскопии выше, чем после торакотомии. Так, группа британских хирургов, которые провели метаанализ 29 рандомизированных и нерандомизированных исследований, установили, что частота рецидивов СП после видеоторакоскопии в 4 раза выше, чем после торакотомии, независимо от метода индукции плевродеза [4]. К сожалению, рецидивы после костальной плеврэктомии носят, как правило, ограниченный характер. Это представляет определенные сложности в диагностическом аспекте, так как нередко такие рецидивы не визуализируются при рутинной рентгенографии и сопровождаются при этом выраженным болевым синдромом и дыхательной недостаточностью. Повторные операции характеризуются большей травматичностью и кровопотерей за счет наличия спаечного процесса в плевральной полости, нередко имеет место повреждение легочной паренхимы в процессе выделения легкого из спаек. Важно, что рецидивы заболевания у больных вторичным СП после видеоторакоскопии имеют место особенно часто. Так, по данным R. Qureshi и соавт. [9], проанализировавших результаты хирургического лечения 57 больных СП, которым была выполнена костальная плеврэктомия, рецидив возник у 3 (60%) из 5 больных вторичным СП.

Учитывая большой опыт наблюдения за больными интерстициальными заболеваниями легких в НИИ пульмонологии СПбГМУ, авторы сочли необходимым провести анализ собственного материала с целью определения эффективности видеоторакоскопической костальной плеврэктомии у больных СП.

Характеризуясь вполне приемлемыми непосредственными и отдаленными результатами у больных первичным СП (частота ранних послеоперационных осложнений 9%, частота рецидивов СП в течение 3 лет после операции 1%), видеоторакоскопия, применяемая с целью противорецидивного лечения больных СП, вряд ли может считаться методом выбора у больных интерстициальными заболеваниями легких (частота осложнений 47%, частота рецидивов 23%). Поэтому, на наш взгляд, у больных вторичным СП предпочтительнее выполнение костальной плеврэктомии путем торакотомии. Особенность состояния легочной паренхимы, формирования рубцовой ткани (спаек), длительная гормональная терапия, ослабленность защитных сил являются факторами, которые следует учитывать при определении лечебной тактики и которые не могут не определять особенности течения послеоперационного периода.

Кафедра общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева»

кафедра хирургических болезней и нейрохирургии ФУВ ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России

ГБУЗ «Волгоградская областная клиническая больница №1», Волгоград

Видеоассистированные и торакоскопические хирургические вмешательства при первом эпизоде спонтанного пневмоторакса

Журнал: Эндоскопическая хирургия. 2015;21(1): 20‑23

В статье представлен опыт лечения 125 больных (120 мужчин и 5 женщин) с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса, находившихся на лечении в торакальном отделении клиники общей хирургии с урологией им. А.А. Полянцева Волгоградского государственного медицинского университета за период с 2010 по 2014 г. В качестве методов лечения использовали плевральные пункции, дренирование плевральной полости с химическим плевродезом, торакотомию с удалением пораженной части легкого, видеоассистированные и торакоскопические резекции легкого с индукцией плевродеза. Продолжающийся более 48 ч сброс воздуха по дренажу служит показанием к операции. Предпочтительнее выполнение противорецидивной операции с использованием торакоскопической техники и обязательным плевродезом любым способом, при этом предпочтение следует отдавать плеврэктомии. Малоинвазивные операции позволяют сократить длительность пребывания больных в стационаре на 3—4 сут. При ожидаемых технических трудностях или в отсутствие условий для торакоскопии возможна операция из торакотомного доступа.

Безусловно, лечение спонтанного пневмоторакса (СП) — комплексная задача и для хирургов, и для пульмонологов, поскольку он чаще всего является осложнением заболевания легких, которое осталось недиагностированным. В первую очередь речь идет о буллезной трансформации легочной ткани, которая выявляется более чем у 80% больных [1].

Отдельным предметом дискуссий о тактике и методах лечения служит первый эпизод СП: следует ли предпринимать попытки консервативного лечения методом пункций или дренирования плевральной полости, или необходимо хирургическое вмешательство? Какому способу операции отдать предпочтение, и надо ли дополнять ее индукцией плевродеза?

Цель настоящей работы — изучение лечебных возможностей малоинвазивных операций в лечении первого эпизода СП, улучшение результатов его лечения и снижение числа рецидивов заболевания.

Материал и методы

В основу работы положены результаты обследования и хирургического лечения 125 больных с первым эпизодом СП, находившихся на лечении в торакальном отделении клиники общей хирургии с урологией ВолгГМУ с 2010 по 2014 г. Среди них было 120 (96%) мужчин и 5 (4%)женщин. Возраст пациентов колебался от 17 до 77 лет, причем в трудоспособном возрасте было 122 (97,6%) пациентов. Распределение больных с первым эпизодом СП по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных с первым эпизодом спонтанного пневмоторакса по полу и возрасту

Всем больным после выяснения жалоб, изучения анамнеза, осмотра и лабораторного обследования выполняли стандартную рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях. Во всех наблюдениях рентгеновское исследование позволило получить информацию, которой было вполне достаточно для правильной диагностики заболевания (табл. 2).

Таблица 2. Локализация пневмоторакса и степень коллапса легкого у больных с первым эпизодом заболевания

Причиной первого эпизода СП в 119 случаях явилась буллезная трансформация легочной ткани, в 3 — субплевральные блебы и у 3 человек при торакоскопии (ТС) не выявлено макроскопических изменений легкого. Все 85 мужчин, включенных в исследование, были курильщиками.

В нашем исследовании мы применяли несколько методов хирургического лечения первого эпизода СП: 1) троакарное дренирование плевральной полости по Бюлау или с активной аспирацией; 2) троакарное дренирование плевральной полости с активной аспирацией и химической индукцией плевродеза 4% раствором бикарбоната натрия; 3) ТС с резекцией пораженного участка легкого и химическим плевродезом или плеврэктомией; 4) видеоассистированную торакоскопическую (ВАТС) резекцию пораженной части легочной паренхимы и химическим плевродезом или плеврэктомией; 5) торакоскопическую резекцию измененных участков легкого с химическим плевродезом или плеврэктомией. Разделение пациентов по видам примененного хирургического лечения первого эпизода спонтанного пневмоторакса было следующим: 1-я группа — 15 (12%), 2-я группа — 10 (8%), 3-я группа — 50 (20%), 4-я группа — 20 (16%) и 5-я группа 5 — 30 (24%).

Для выполнения ВАТС резекций легкого и торакоскопических оперативных вмешательств использовали эндоскопическую стойку «Karl Storz» (Германия) и инструменты фирмы «ETHICON» модель Echelonflex 60 (США).

Результаты и обсуждение

С учетом того, что после впервые возникшего СП вероятность его рецидива в течение ближайших 6 мес составляет 30—80% оптимизация хирургической тактики у больных этой категории является актуальной проблемой.

У больных 1-й группы (n=15) с коллапсом легкого на 1/3 объема осуществляли пассивное дренирование плевральной полости по Бюлау. В отсутствие стойкого аэростаза в течение 1-х суток применяли активную аспирацию аппаратом ОП-01 с режимом разряжения 20 мм вод.ст. У всех больных удалось достичь устойчивого герметизма, но через 4—6 мес 9 человек были госпитализированы повторно с рецидивом заболевания.

У 10 пациентов 2-й группы осуществляли активную аспирацию воздуха из плевральной полости с использованием химического плевродеза 4% раствором гидрокарбоната натрия. Без предварительной медикаментозной подготовки в плевральную полость вводили 400 мл указанного раствора с суммарной полипозиционной экспозицией 20 мин, затем дренаж подсоединяли к аппарату активной аспирации. Рецидив пневмоторакса возник в 2 наблюдениях.

Таким образом, несмотря на простоту и кажущуюся эффективность описанных методов лечения, частота рецидивов заболевания достаточно высокая, поэтому хирургическое лечение первого эпизода СП — самая распространенная тактика в настоящее время, хотя это и противоречит некоторым данным литературы, в основном зарубежной [4—8].

Больным 3-й группы (n=50) выполнили стандартную ТС с резекцией буллезно измененных участков легкого. Как правило, делали краевую резекцию S1, S2, S3 и S6, где чаще всего локализовались патологические изменения легочной паренхимы. Операцию дополняли плевродезом тальком или 4% раствором бикарбоната натрия, а в последние 2 года использовали париетальную плеврэктомию. Рецидив пневмоторакса в течение срока исследования (4 года) мы наблюдали у 6 больных (обычно через 6—8 мес или через 1,5—2 года), летальных исходов не было. Несмотря на хорошие результаты, существует явное противоречие между сравнительно небольшим объемом вмешательства на легком и травматичностью ТС.

Начиная с 2010 г., мы получили техническую возможность выполнять видеоассистированные и торакоскопические хирургические вмешательства (больные 4-й и 5-й групп соответственно). С появлением видеоэндоскопической техники открытые операции постепенно уступают место новым технологиям. В начале 2000-х годов к ним относились несколько сдержанно из-за необходимости иметь в своем распоряжении дорогостоящие аппаратуру и расходные материалы. Единственный аргумент, с которым приходится соглашаться и в настоящее время, — то, что во время экстренного дежурства не всегда удается обеспечить условия для применения малоинвазивных технологий.

С ростом количества оснащенных соответствующим образом хирургических стационаров видеоассистированные и торакоскопические операции уверенно вытесняют традиционную ТС. К преимуществам малоинвазивных методов следует отнести, во-первых, возможность полноценного обследования плевральной полости и оценки выраженности легочной патологии. Во-вторых, эти операции существенно легче переносятся больными по сравнению с открытым вмешательством. В-третьих, визуальный контроль установки плевральных дренажей позволяет обеспечить более полное расправление легкого и более эффективный плевродез.

Показаниями к ВАТС и ТС мы считаем негерметичность легкого при его коллапсе на 1/3 и активном дренировании более 48 ч, а при пневмотораксе большего объема или тотальном СП показания к хирургическому лечению следует ставить в течение 24 ч. В противном случае высока вероятность развития ригидного легкого.

У всех больных, которым была выполнена видеоассистированная операция (n=20) и торакоскопическое вмешательство (n=30) для профилактики рецидива заболевания, выполняли плевродез, используя для этой цели только плеврэктомию. Рецидив заболевания на стороне операции возник у 2 больных через 18 мес после хирургического вмешательства, и 2 пациента были госпитализированы повторно по поводу СП, развившегося с противоположной стороны.

Малоинвазивные способы лечения первого эпизода СП следует особенно настойчиво рекомендовать при билатеральном поражении. Мы наблюдали 6 таких пациентов, которым одномоментно было выполнено торакоскопическое вмешательство с двух сторон. Ввиду малой травматичности операционный риск был минимальным, а билатеральная ликвидация патологических изменений легочной ткани обеспечила радикальность лечения.

Существенным аргументом в пользу малоинвазивных технологий служит и то, что продолжительность послеоперационного периода сократилась с 10 дней после ТС до 7 дней при использовании торакоскопической техники. В современных условиях экономический фактор играет достаточно существенную роль, так как территориальные фонды обязательного медицинского страхования ограничивают длительность гарантированно оплаченного времени пребывания больного в стационаре.

Заключение

Плевральная пункция при первом эпизоде СП является методом оказания первой врачебной помощи в неспециализированном хирургическом стационаре, но она не обеспечивает надежного окончательного аэростаза.

Дренирование плевральной полости по Бюлау или использование активной аспирации воздуха следует сочетать с химическим плевродезом, что уменьшает вероятность развития рецидива заболевания. Повторный С.П. при использовании пункционного метода или ТС возник у 11 (44%) больных. Продолжающийся более 48 ч сброс воздуха, нерасправление легкого или развитие эмпиемы плевры служат показанием к переводу больного в специализированный стационар для выполнения операции.

Принципиальным моментом дальнейшего лечения первого эпизода СП является выполнение противорецидивных хирургических вмешательств малотравматичным способом с использованием торакоскопической техники и обязательной индукцией плевродеза химическими склерозантами через дренаж или выполнением плеврэктомии (предпочтительнее). Торакоскопические операции при первом эпизоде СП, обладая всеми присущими им преимуществами, как правило, технически достаточно просты, поскольку делаются на ранее интактной плевральной полости, в которой обычно нет спаечного процесса. Этот факт позволяет рекомендовать именно малоинвазивные технологии для больных этой группы.

Рецидив пневмоторакса в течение 6—8 мес после операции мы наблюдали у 6 больных, перенесших торакотомные вмешательства, и у 2 пациентов, которым были сделаны торакоскопические операции. Во всех 8 наблюдениях имелась выраженная буллезная трансформация легочной ткани, однако технические возможности ТС позволили выявить большее количество «слабых» участков паренхимы легкого и своевременно ликвидировать их.

При ожидаемых технических трудностях (спаечный процесс в плевральной полости, деформации грудной клетки и т. д.) или в отсутствие технических возможностей для применения ТС показана операция из торакотомного доступа.

Читайте также: