Этапы и техника резекции щитовидной железы

Обновлено: 20.05.2024

Тиреоидэктомия — один из вариантов хирургического вмешательства на щитовидной железе, который предполагает полное удаление этого органа. Показаниями к тиреоидэктомии щитовидной железы служат злокачественные опухоли и многоузловой токсический зоб. Опыт хирурга-эндокринолога, его аккуратное обращение с тканями и качественное наложение швов обеспечивают низкую травматичность тиреоидэктомии.

Противопоказания:

острые инфекции;
хронические заболевания в стадии декомпенсации;
необратимые нарушения свёртываемости крови.

Традиционная операция по удалению щитовидной железы проводится через кожный разрез 5-8 сантиметров в длину. Разрез может быть больше при удалении зоба значительных размеров и при необходимости иссечения лимфоузлов.
После того, как хирург обнажит мышечные ткани, он разделяет мышцы по так называемой “белой линии”, которая проходит между мышцами левой и правой сторон. Данный подход позволяет получить качественный обзор.
Обнажив щитовидную железу, хирург оценивает степень поражения органа и приступает к удалению его тканей. В ходе операции хирург должен обеспечить сохранность возвратного нерва и околощитовидных желёз. Существуют различные методики, которые позволяют быстро и точно выявить в тканях нерв и железы, не нанося дополнительных травм. Длительность операции по удалению щитовидной железы составляет около 2 часов в зависимости от объёма хирургического вмешательства.

В течение нескольких дней после удаления щитовидки пациент может ощущать дискомфорт в области шеи. Анальгетики помогают избавиться от неприятных ощущений. Некоторые пациенты сталкиваются с изменением тембра голоса, которое проходит через несколько дней.

Тиреоидэктомия требует пожизненной заместительной гормонотерапии. При этом пациент может вести привычную для себя жизнь, ни в чем себя не ограничивая.

Гемитиреоидэктомия

Гемитиреоидэктомия — хирургическое вмешательство, направленное на иссечение одной доли щитовидной железы, пораженной каким-либо патологическим процессом. Операция может проводиться как классическим способом, так и малоинвазивным, при котором значительно сокращаются сроки реабилитации пациента. Послеоперационный прогноз и риск возникновения осложнений во многом зависят от практического опыта хирурга — вмешательства на щитовидной железе относятся к разряду сложных и требуют от врача высокого уровня мастерства.

Показания

Основным показанием к удалению доли щитовидной железы является наличие в ней объемного образования. Гемитиреоидэктомия может проводиться в следующих случаях:

токсическая аденома — доброкачественное новообразование, продуцирующее тиреоидные гормоны и приводящее к гипертиреозу;
смешанный (базедофицированный) токсический зоб — гиперплазия щитовидной железы в сочетании с ее гиперфункцией и узлообразованием;
узловой эутиреоидный зоб — одиночный коллоидный узел без нарушения функции органа;
многоузловой эутиреоидный зоб — множественные узлы в паренхиме щитовидной железы с сохранением нормального гормонального фона.

Показанием к удалению пораженной патологическим процессом доли является компрессионный синдром (синдром сдавления смежных органов), обусловленный большими размерами узла, косметический дефект за счет деформации передней поверхности шеи, быстрый рост узла при динамическом наблюдении, а также подозрение или невозможность исключения злокачественного процесса.

При достоверно подтверждённой онкологической природе узла гемитиреоидэктомия проводится редко. Удаление только одной доли возможно при обнаружении одиночной высокодифференцированной опухоли размером менее 5 мм без признаков инвазии в окружающие ткани и без метастазов.

Подготовка к операции

Перед хирургическим вмешательством необходимо пройти полное обследование (лабораторные анализы, функциональная диагностика, консультации специалистов). Непосредственно перед операцией пациента консультирует врач-анестезиолог. Он оценивает возможные операционные риски и выбирает способы их предупреждения. При сильной тревожности пациента вечером перед операцией проводится премедикация препаратами, обладающими анксиолитическими (противотревожными), противосудорожными и снотворными эффектами.

За 12-14 часов до операции запрещается есть и пить любые жидкости, в том числе воду. Последний прием пищи накануне вечером должен быть легким. Перед планируемой операцией рекомендуется принять гигиенический душ. У мужчин при наличии волос на передней поверхности шеи также производят сухое (при его невозможности — влажное) бритье в день хирургического вмешательства. Не рекомендуется сбривать волосяной покров накануне вечером из-за возможного инфицирования мелких повреждений кожных покровов бритвой.

Ход операции

Гемитиреоидэктомия может выполняться двумя способами: классическим (открытым) и малоинвазивным (видеоассистированным). Традиционная операция предполагает поперечный разрез на шее выше яремной вырезки грудины на 2-4 см. Эндоскопическая операция имеет несколько вариантов доступа к щитовидной железе: подмышечно-грудной, подмышечно-позадиушной или маленький разрез на шее (до 2-3 см). При этом вместо разрезов хирург выполняет небольшие проколы диаметром 5-15 мм в подмышечных впадинах, околососковом или заушном пространстве, через которые проводится весь инструментарий.

При классической гемитиреоидэктомии операционное поле троекратно обрабатывается антисептическим раствором, затем отграничивается стерильным материалом. Хирург послойно разрезает кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию шеи. После остановки капиллярного кровотечения из поврежденных сосудов, приступают к обнажению и тупому (без разрезов) разведению мышц шеи, покрывающих щитовидную железу.

Следующий этап — последовательная мобилизация верхнего и нижнего полюсов щитовидной железы. При этом происходит натяжение капсулы органа, а фиксирующие его связки и возвратный гортанный нерв становятся доступны для зрительного контроля. Паращитовидные железы, расположенные у верхнего и нижнего полюса щитовидной железы, смещаются вниз, затем пересекается связка, соединяющая орган с трахеей. Доля щитовидной железы пересекается у перешейка и удаляется. Завершающий этап гемитиреоидэктомии — послойное ушивание операционной раны и наложение асептической повязки.

Возможные осложнения

Наиболее частыми послеоперационными осложнениями являются кровотечение, травма гортанных нервов и гипопаратиреоз. Риск кровотечения наиболее высок в первые 12-24 часа после хирургического вмешательства. При этом на первый план в клинической картине выходят не классические признаки кровопотери (головокружение, тахикардия, побледнение кожных покровов), а признаки дыхательной недостаточности. Это связано с близким расположением трахеи и замкнутостью пространства. Даже относительно небольшая гематома сдавливает трахею и приводит к нарастающему беспокойству, одышке и посинению (цианозу) кожных покровов.

Гипопаратиреоз обусловлен повреждением паращитовидных желез или мелких сосудов, питающих их. Он может быть временным или постоянным. В большинстве случаев гипопаратиреоз не проявляется клинически. Симптомы патологии обусловлены значительным снижением уровня паратгормона в крови и представлены гипервозбудимостью центральной нервной системы, нарушением чувствительности по типу парестезий (ползанье мурашек по коже) и судорожным синдромом.

Одностороннее повреждение гортанного нерва приводит к парезу голосовых связок и типичной клинической картине в виде осиплости голоса и «лающего» кашля. Двусторонняя травма может стать причиной асфиксии, требующей трахеостомии.

Для предупреждения описанных осложнений хирургу необходимо строго соблюдать ход операции (визуализация и выделение паращитовидных желез, возвратного гортанного нерва), а перед завершением хирургического вмешательства нужно удостовериться в тщательном гемостазе (остановке кровотечения из поврежденных в ходе операции сосудов).

Послеоперационный период и реабилитация

В раннем послеоперационном периоде особое внимание уделяют общему состоянию пациента и состоянию раны. Как правило, пациенты уже со следующего дня возвращаются к привычной двигательной активности. В раннем восстановительном периоде рекомендуется больше внимания уделять отдыху, полноценно питаться и выполнять все рекомендации лечащего врача. Перевязки послеоперационной раны производят ежедневно или через день, швы снимают на 7-8 сутки. Через 2-3 дня после хирургического вмешательства проводятся контрольные лабораторные анализы крови и мочи.

Контроль уровня гормонов щитовидной железы обычно проводится через 1-2 месяца после гемитиреоидэктомии. В эти же сроки проводится ультразвуковое исследование. После получения результатов обследования следует явиться на контрольный осмотр к лечащему врачу.

До полного заживления послеоперационной раны могут появляться субъективные неприятные ощущения в виде покалывания и «кома в горле» при глотании слюны или пищи. Эти симптомы проходят самостоятельно в течение первых 2-3 месяцев после гемитиреоидэктомии и не требуют медицинского вмешательства. Полное формирование послеоперационного рубца может занимать до полугода с момента операции.

Удаление щитовидной железы

Операцию, во время которой удаляют всю щитовидную железу или ее часть называют тиреоидэктомией. К ней приходится прибегать при онкологических и некоторых других заболеваниях.

Щитовидная железа представляет собой небольшой орган эндокринной системы объемом 18-25 мл. Она состоит из двух долей и перешейка, внешне напоминает бабочку, расположена на шее спереди от гортани. Железа вырабатывает тиреоидные гормоны, которые играют важную роль в регуляции многих процессов в организме, например, работы сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. Если во время операции щитовидную железу удаляют полностью, в дальнейшем пациент должен пожизненно принимать препараты тиреоидных гормонов.

Показания к проведению операции

Хирургическое лечение необходимо в следующих случаях:

Злокачественные опухоли — наиболее распространенное показание.
Зоб — увеличение щитовидной железы. Хирургическое лечение показано, когда увеличенная железа вызывает дискомфорт, нарушение дыхания, глотания.
Гипертиреоз — состояние, при котором вырабатывается слишком много тиреоидных гормонов, и это приводит к некоторым выраженным симптомам.
Неясный диагноз: если в щитовидной железе обнаружены узлы, и врач после биопсии не уверен, являются ли они раком.

Подготовка, предоперационное обследование

Перед тиреоидэктомией пациент должен пройти некоторые исследования, сдать анализы, получить консультации врачей-специалистов:

Обследование щитовидной железы: осмотр и консультация хирурга-эндокринолога, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием, анализ крови на уровни тиреоидных гормонов, тонкоигольная биопсия (процедура, во время которой врач с помощью тонкой иглы получает патологически измененную ткань и отправляет на анализ в лабораторию).

Лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализы на инфекции.

Консультации врачей: терапевта, анестезиолога, кардиолога.

Исследования: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, ларингоскопия (эндоскопическое исследование гортани).

После полуночи и в день хирургического вмешательства нельзя ничего есть, пить. Операцию проводят на пустой желудок, иначе из-за наркоза может возникнуть рвота, аспирация (попадание рвотных масс в дыхательные пути). Накануне пациенту дают седативные средства, препараты для очистки кишечника.

Как проводят операцию?

Главная сложность для хирурга во время тиреоидэктомии состоит в том, что щитовидная железа имеет небольшие размеры. Операция обычно продолжается около 1-2 часов. Ее проводят под общим наркозом.

Существуют разные варианты вмешательств. Это зависит от размера и расположения узлов, в случае с раком — от степени его распространения.

Удаление узлов

Теоретически при небольших узлах можно удалить часть одной или обеих долей органа. Но современные хирурги практически не прибегают к таким операциям. После удаления доли вокруг железы формируется выраженный рубец. Если в будущем опухоль снова начнет расти, повторная операция будет сопровождаться высоким риском осложнений.

Удаление долей

Во время гемитиреоидэктомии хирург удаляет одну долю железы вместе с перешейком. Обычно оставшаяся доля в дальнейшем может вырабатывать тиреоидные гормоны в достаточном количестве.

При субтотальной резекции удаляют практически всю железу, оставляют лишь ее фрагмент массой не больше 6 граммов. Она все еще может вырабатывать гормоны, но у многих пациентов развивается гипотиреоз, и они должны получать заместительную гормональную терапию.

Удаление щитовидной железы при раке

При раке, а также при других заболеваниях, когда узлы расположены по всей железе, проводят тотальную тиреоидэктомию — щитовидную железу удаляют полностью. После этого гормоны в организме уже не вырабатываются.

Иногда, если рак распространился за пределы органа, тиреоидэктомию дополняют лимфодиссекцией. В определенных областях шеи удаляют лимфатические узлы и жировую клетчатку.

Послеоперационный период

Как правило, пациент может покинуть клинику и вернуться к привычной жизни на следующий день после операции. Врач обязательно назначит анализы крови на уровни тиреоидных гормонов и кальция, чтобы проверить, нет ли у пациента гипотиреоза, гипопаратиреоза.

Физическая активность противопоказана в течение нескольких недель.

Риски и осложнения

При повреждении нервов, иннервирующих гортань, возникает охриплость голоса, затруднение дыхания. Если после операции появились эти симптомы, нужно немедленно рассказать о них врачу. Иногда во время операции повреждают паращитовидные железы. Эти небольшие железы расположены по задней поверхности щитовидной железы и регулируют уровень кальция в крови.

Последствия, жизнь после операции

После тотальной тиреоидэктомии не остается ткани, которая могла бы вырабатывать тиреоидные гормоны, поэтому пациенту показана пожизненная заместительная гормональная терапия препаратом левотироксином.

После удаления части железы вероятность того, что оставшаяся ткань будет вырабатывать гормоны в нужном количестве, составляет 80%. У 20% пациентов развивается гипотиреоз, и им также показана заместительная гормональная терапия.

Если у пациента уже был гипотиреоз до операции, разумеется, впоследствии он должен по-прежнему принимать левотироксин.

В «Евроонко» дозу гормонального препарата подбирают опытные врачи-эндокринологи, в соответствии с весом пациента, степенью гипотиреоза.

Удаление аденомы щитовидной железы

Одной из самых актуальных проблем эндокринной хирургии является диагностика и лечение доброкачественной опухоли щитовидной железы - аденомы. Это заболевание довольно распространено - на его долю приходится примерно десятая часть всех узловых образований. Аденома часто протекает бессимптомно и имеет риск малигнизации (озлокачествления), поэтому вопрос ее своевременного обнаружения и лечения крайне важен.

Причины развития и виды аденом

Возможные причины возникновения аденомы щитовидной железы:

Выраженный йододефицит.
Загрязнение окружающей среды промышленными отходами.
Воздействие на щитовидную железу радиоактивных веществ.

Согласно гистогенетической классификации, выделяют следующие формы аденомы щитовидной железы:

Из А-клеток.
- 1.1. Фолликулярная.
- 1.2. Папиллярная.
- 1.3. Трабекулярная.
Из В-клеток.
- 2.1. Фолликулярная.
- 2.2. Папиллярная.
- 2.3. Трабекулярная.
Из С-клеток.
- 3.1. Солидная.

Классификация ВОЗ разделяет доброкачественные опухоли щитовидной железы на два вида:

Фолликулярная аденома.
Гиалинизированная трабекулярная опухоль.

Фолликулярные аденомы занимают первое место по частоте обнаружения. Они могут быть представлены микро-, макрофолликулярными и солидными опухолями. Сравнительно редко выявляется трабекулярный, эмбриональный, онкоцитарный и атипичный тип строения.

Отдельно стоит выделить токсическую, или функционирующую аденому. Этот вид опухоли в больших количествах продуцирует тиреоидные гормоны.

Симптомы аденомы щитовидной железы

Аденома щитовидной железы чаще всего протекает скрытно. У большинства пациентов заболевание не сопровождается изменением гормонального статуса, но в некоторых случаях возможно развитие гипо- и гипертиреоза.

У ряда пациентов с аденомой наблюдаются такие симптомы, как ощущение дискомфорта и боль в шее. По мере роста опухоли, могут определяться признаки сдавления дыхательных путей и пищевода (одышка, дисфагия). Еще реже встречаются неврологические проявления сдавления, например, синдром Горнера.

Токсическую аденому всегда сопровождают симптомы тиреотоксикоза той или иной степени выраженности. При расположении опухоли в правой доле щитовидной железы, сопутствующий гипертиреоидизм, как правило, протекает тяжелее.

Объективным симптомом является выявление в щитовидной железе узла округлой формы с наличием четких контуров. При осмотре, в большинстве случаев заметна асимметричность в области шеи. Пальпаторно опухоль плотная и эластичная, как правило, безболезненная.

Заболевание протекает крайне медленно. Аденома щитовидной железы имеет способность на протяжении нескольких лет понемногу увеличиваться в размере или периодически приостанавливать рост.

Методы диагностики

Проблема диагностики аденомы щитовидной железы является весьма актуальной, так как в последнее время наблюдается рост процента этих опухолей в структуре узловых образований. Кроме того, имеются значительные трудности в процессе дифференциальной диагностики фолликулярной аденомы и рака фолликулярного типа.

При обнаружении пальпаторно в щитовидной железе плотного образования с четкими контурами, необходимо определить его размер, место расположения, консистенцию. Также следует отметить наличие или отсутствие боли в процессе пальпации и отношение обнаруженного уплотнения к остальным тканям в железе (подвижность, спаянность).

Дальнейшую диагностику производят с использованием следующих лабораторных исследований:

Определение свободного тироксина и трийодтиронина с целью оценки функции щитовидной железы.
Тест на антитела к тиреоглобулину. Выполняется для исключения возможного аутоиммунного процесса.

Помимо этого, для установления и уточнения диагноза аденомы щитовидной железы показано проведение инструментальных методов диагностики:

Ультразвукового обследования с цветным допплеровским картированием.
Тонкоигольной аспирационной биопсии (под пальпаторным и ультразвуковым контролем).
Срочного гистологического исследования.
Интраоперационной лазерной аутофлюоресцентной спектроскопии (ИОЛАС).

Если у пациента диагностирован гипертиреоз в сочетании с единичным узлом в щитовидной железе, то вероятным диагнозом является токсическая аденома. Для ее подтверждения показано проведение сцинтиграфии, которая выявляет «горячий узел» с повышенным уровнем поглощения йода.

У некоторых пациентов аденома выявляется случайно. В этих случаях опухоль щитовидной железы обнаруживается, например, во время проведения УЗИ или МРТ шейной области, которые были назначены с другой целью.

Кто в группе риска

Согласно результатам исследований, женщины страдают аденомой щитовидной железы в 5 раз чаще, чем мужчины. Это заболевание выявляется чаще всего в возрасте от 51 до 60 лет.

Исходя из предположительных причин развития опухоли, в группу риска также входят все жители эндемичных по зобу областей и мест, которые были загрязнены радиационными отходами. Так, например, после аварии на Чернобыльской АС на прилежащей территории процент людей, которые заболели аденомой щитовидной железы, заметно увеличился.

Виды операций при аденоме щитовидной железы

Варианты хирургических вмешательств при удалении доброкачественной опухоли щитовидной железы:

Экстракапсулярная гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка.
Субтотальная тиреоидэктомия.

Объемы хирургического вмешательства обусловлены размером опухоли и ее гистологическими характеристиками. Предпочтение отдается органосохраняющей операции. Технические преимущества удаления одной из долей железы с резекцией перешейка над субтотальной тиреоидэктомией очевидны: минимизируется риск травмы возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез. Однако согласно наблюдениям, примерно у четверти пациентов, которым была проведена лобэктомия, в течение 4 лет наблюдался рост узла в оставшейся доле щитовидной железы.

Условия проведения гемитиреоидэктомии при аденоме:

Аргументированный диагноз доброкачественной опухоли.
Узел размером не более 1 см в диаметре.
Контуры образования четкие, ровные.
Однородная изоэхогенная структура и «гипоэхогенный венчик».
Отсутствие атипических клеток при исследовании материала гистологии.

Во всех остальных ситуациях для удаления аденомы рассматривают вопрос о проведении субтотальной тиреоидэктомии. Основаниями для такой операции являются:

Двухсторонняя локализация аденомы щитовидной железы.
Доброкачественное образование в сочетании с многоузловым зобом.
Обнаружение злокачественных клеток в гистологическом препарате.

В отдельных случаях по показаниям выполняется тотальное удаление железы с лимфодиссекцией в связи с подозрениями на выраженный злокачественный процесс. Радикальные операции - редкость, обычно хирурги стараются сохранить хотя бы малую часть паренхимы железы.

Особенности проведения операции

Оперативные вмешательства, которые проводятся с целью удаления аденомы щитовидной железы, довольно трудоемки и требуют выполнения хирургом четких и точных действий. Такие операции сопровождаются риском повреждения возвратного гортанного нерва и паращитовидных желез, которые расположены рядом со щитовидной железой. В связи с этим многие хирурги-эндокринологи используют увеличительные приборы (бинокулярные увеличительные стекла, операционный микроскоп). Также значительно облегчает визуализацию возвратного нерва внедрение в практику аппаратов нейромониторинга.

После проведения оперативного вмешательства классическим доступом, остается довольно заметный шрам. С целью минимизации последствий в виде таких косметических дефектов, в практику внедряется эндоскопический метод лечения с использованием малоинвазивного доступа. Удаление опухолей с применением эндоскопии гарантирует отсутствие заметных послеоперационных шрамов, однако хирурги отмечают повышенный риск осложнений подобных операций.

При удалении токсической формы аденомы щитовидной железы производят предоперационную подготовку, суть которой заключается в приеме гормональных препаратов. Хирургическое вмешательство проводят после нормализации работы железы.

Восстановление после операции

При условии отсутствия осложнений в процессе операции на щитовидной железе и после нее, пациенту для восстановления требуется около 10-12 дней. Начало реабилитационного периода может сопровождаться осиплостью голоса. Данное осложнение является временным и развивается в результате сдавления возвратного гортанного нерва отечными тканями железы. Голос восстанавливается по мере уменьшения отека в течение нескольких дней.

Если щитовидная железа была полностью удалена, то пациенту назначаются средства пожизненной заместительной гормональной терапии. Препаратом выбора является L-тироксин в индивидуальной дозе, которая подбирается с учетом массы тела и особенностей обмена, а также сопутствующей патологии.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция щитовидной железы — это хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляют большую часть железы, однако незначительное (несколько граммов) количество её тканей оставляют на поверхностях паращитовидных желёз, гортанного нерва и трахеи.

В своё время хирург О. В. Николаев предложил метод субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы, который позволяет свести к минимуму осложнения после удаления этого органа. Так, операция по Николаеву предполагает вмешательство только в пределах фасциальной капсулы железы, что исключает возможность травматичного контакта с возвратным гортанным нервом.

Субтотальная резекция щитовидной железы проводится по результатам ультразвукового исследования, которое позволяет выявить расположение новообразований, определить их структуру, а также изучить состояние лимфоузлов.

Порядок проведения традиционной операции:

Делают пометки на коже для определения линии надреза.
Дают общую анестезию пациенту.
Производят надрез, длина которого обусловлена особенностями патологии.
Выделяют щитовидную железу. При выявлении особенно крупного злокачественного образования могут пересекать короткие мышцы шеи, однако такой подход практикуют только в исключительных случаях.
Сосуды железы перевязывают и пересекают, чтобы избежать травмирования гортанного нерва.
Железу смещают, выделяя возвратный нерв. Также выделяют паращитовидную железу.
Осуществляют собственно резекцию щитовидки — удаляют поражённый заболеванием орган.
При необходимости удаляют также лимфатические узлы (данный этап называется лимфодиссекцией).
Шейные мышцы сшивают. Подводят силиконовую трубку, которая выполняет дренажную функцию.
Накладывают косметические швы.

Современная медицина предлагает возможность удалить щитовидную железу без рубца. Для достижения такого оптимального косметического результата операцию выполняют эндоскопически. Доступ производится через разрез в подмышечной области длиной около 3 см, и рубец остаётся скрытым от глаз.

Читайте также: