Эффективные средства лечения. Калечащие вмешательства в медицине

Обновлено: 17.04.2024

В последнее время тактика лечения ревматоидного артрита значительно изменилась. Новое в лечении ревматоидного артрита - это отказ от выжидательной позиции и раннее назначение агрессивного курса терапии. Это привело к тому, что специалистами была признана обратимость патологического процесса на ранних стадиях заболевания при назначении активной терапии сразу после установления диагноза.

Врачи клиники «Парамита» используют самые современные методы и лекарственные препараты для помощи больным ревматоидным артритом, сочетая их назначение с методами восточной терапии.

Ревматоидный артрит в цифрах

По современным представлениям ревматоидный артрит (РА) - это сложное многофакторное, хроническое, неуклонно прогрессирующее, системное аутоиммунное заболевание, в основе которого лежит длительный воспалительный процесс в организме с язвенно-деструктивным поражением и разрушением суставов.

Причины ревматоидного поражения связывают в основном с генетической предрасположенностью, вирусными инфекциями и многочисленными внешними пусковыми факторами. Код серопозитивного РА по МКБ - 10 M05.0, серонегативного - 10 M06.0.

Поражение РА населения составляет около 1% всего населения земного шара. Болеют лица любого возраста, от младенцев до пожилых людей, чаще женщины. По статистике ревматоидный артрит был установлен на 1-м году заболевания у 57,9% пациентов, остальные лечились по поводу недифференцированного (неустановленного вида) артрита (НДА), а это значит, не получали необходимой терапии. Еще через год у 33% больных этой группы был выявлен РА, то есть, их лечение замедлилось еще почти на год.

Новейшие принципы лечения РА

В последние десятилетия сформировались основные принципы терапии ревматоидных поражений, их придерживаются специалисты всего мира.

Принцип первый - ранее выявление

Лечить ревматоидные процессы непросто, результат во многом зависит от результатов обследования, установленного диагноза и предполагаемого прогноза болезни. Выявить ревматоидную патологию на ранней стадии сложно, так как похожие симптомы наблюдаются и при других заболеваниях. Поэтому очень большое значение придается выявлению РА и установлению развернутого диагноза, позволяющего сделать прогноз течения болезни у данного больного и назначить ему адекватные лечебные мероприятия.

Диагностика ревматроидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита ставится на основании:

Характерных симптомов болезни.
Данных лабораторных исследований, подтверждающих наличие РА:
1. низкий гемоглобин или снижение числа эритроцитов - анемия;
2. ускоренная СОЭ, высокие показатели СРБ - признак воспаления;
3. наличие/отсутствие ревматоидного фактора (РФ положительный или отрицательный);
4. наличие/отсутствие антител к цитруллину (АЦЦП);
5. наличие в крови цитокинов, поддерживающих воспаление (ФНО альфа, ИЛ-1 и др.).
Данных инструментальных исследований, подтверждающих диагноз:
1. рентгенография - выявляется рентгенологическая стадия суставных поражений;
2. МРТ - самый точный метод, позволяющий выявить нарушения, еще незаметные на рентгене;
3. УЗИ - выявляются изменения суставных и околосуставных тканей.

В диагнозе обязательно отражается активность патологического процесса, она очень важна для прогноза заболевания. Индекс активности ревматоидного артрита - DAS-28 рассчитывается позволяет оценить состояние пораженных суставов и общее состояние здоровья.

ФК (функциональный класс) ревматоидного процесса позволяет оценить сохранность трудовых навыков. По степени их нарушения выделяют 4 ФК.

Диагноз должен включать в себя клиническую и рентгенологическую стадии заболевания, активность патологического процесса, наличие/отсутствие РФ и системных поражений. Это позволит подобрать больному наиболее подходящую схему лечения.

Принцип второй - раннее назначение медикаментозной терапии

Схемы лечения ревматоидного артрита нового поколения учитывают клинически подтвержденный факт, что при раннем назначении активных лечебных мероприятий патологический процесс можно остановить и даже повернуть вспять. Поэтому главной целью является раннее выявление заболевания с назначением адекватного лечения, а непосредственными задачами:

устранение болевого синдрома;
подавление прогрессирования заболевания болезни;
достижение состояния стойкой ремиссии;
предупреждение двигательных нарушений;
повышение качества жизни больного.

Современная тактика ведения ревматоидных поражений - это агрессивная тактика, когда больному назначается комплексное лечение с максимальными дозировками основных (базисных) противовоспалительных препаратов (БПВП). При этом противовоспалительные средства подбираются по результатам обследования. Раз в квартал проводится текущее обследование с целью проверки результативности проводимой базисной терапии. В состав медикаментозной терапии обязательно вводятся биологические препараты.

Раннее назначение агрессивной медикаментозной терапии

Принцип третий - сокращение симптоматической терапии

Новое в лечении ревматоидного артрита - это еще и подход к симптоматической терапии. Сейчас отказались от стандартных схем применения обезболивающих и общих противовоспалительных средств. Их назначают строго индивидуально при наличии воспалительной боли и обязательно сочетают с приемом базисных медицинских препаратов.

Допускается даже нерегулярный прием лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) - их принимают по мере необходимости максимально короткими курами или одноразово, используя только один препарат этой группы. Это связано с побочными эффектами НПВП - они вызывают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Еще одна опасность применения этой группы препаратов в том, что на ранних стадиях заболевания они быстро снимают все симптомы заболевания и создают иллюзию полного выздоровления. Это часто приводит к отказу больного от дальнейших лечебных мероприятий и прогрессированию ревматоидного процесса.

Еще одна группа препаратов для лечения ревматоидных поражений - глюкокортикостероиды (ГКС). Они оказывают, как симптоматическое, так (частично) и патогенетическое действие, подавляя процесс разрастания соединительной ткани в суставах, деструкцию хрящевой и костной ткани. На первых начальных стадиях ревматоидного процесса их назначают только при наличии выраженного болевого синдрома воспалительного характера - ГКС отлично снимают воспаление и боль, после чего их отменяют.

Но есть категории больных, в основном это лица преклонного возраста, которым не подходят препараты базисной терапии. В таких случаях эту роль берут на себя ГКС, назначаемые продолжительными курсами в низких дозировках. Иногда их вводят в суставы. Назначение их требует регулярного обследования больного из-за возможных побочек: остеопороза, язвенных процессов в ЖКТ и т.д.

В последние годы препараты этой группы все чаще назначают короткими курсами в высоких дозировках (пульс-терапия). Показаниями для таких процедур лечения являются тяжелые системные поражения (сердца, печени, почек).

Принцип четвертый - двигательная активность

Она необходима для профилактики контрактур и анкилозов (снижение объема движений в суставе или его полная неподвижность), а также мышечных атрофий необходима даже в период обострений - назначается щадящий комплекс лечебной физкультур - ЛФК. По мере улучшения состояния больного нагрузки увеличиваются.

Одновременно назначаются курсы лечебного массажа и физиотерапевтических процедур, усиливающих эффект ЛФК. Для сохранения нормального положения конечности назначают ношение ортезов, но только по нескольку часов в день - постоянное ношение ортезов считается неприемлемым. Двигательная активность значительно улучшает качество жизни больных с ревматоидными поражениями.

Препараты для медикаментозного лечения

Все препараты от ревматоидного артрита делятся на симптоматические и базисные. Симптоматические - это НПВП и ГКС, а базисные - синтетические и биологические.

Лекарственные средства этой группы угнетают образование фермента циклооксигеназы (ЦОГ). ЦОГ делится на два вида: ЦОГ-2, участвующую в синтезе простагландинов, поддерживающих воспаление и боль, и ЦОГ-1, поддерживающую синтез простагландинов, стимулирующих секрецию слизи в органах пищеварения и защищающих стенки органов от различных воздействий.

Первые препараты группы НПВП - Диклофенак, Кетанов, Ибупрофен и др. эффективно подавляли оба вида ЦОГ, поэтому давали много побочных эффектов со стороны ЖКТ. Но Диклофенак и сегодня считается очень эффективным лекарством, его назначают короткими курсами для снятия боли и воспалительного процесса. Для мазей с НПВП ограничений в применении нет.

Симптоматические препараты для медикаментозного лечения

НПВП, подавляющие только ЦОГ-2 (Нимесулид, Мелоксикам), - это лекарства нового поколения. Они обладают селективным (избирательным) действием и почти не имеют побочного действия на ЖКТ при правильном применении. Они также применяются в современной практике.

Глюкокортикоидные гормоны

Глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон, Метипред) назначаются при тяжелом течении ревматоидных процессов, сильных болях и поражении внутренних органов. В зависимости от состояния пациента эти препараты назначают или достаточно длительно малыми дозами (например, пожилым больным с противопоказаниями для базисной терапии), или короткими курсами очень большими дозами (пульс-терапия). Введение гормональных препаратов в полость сустава может приостановить его воспаление и формирование контрактуры.

Синтетические базисные противовоспалительные препараты

Синтетические базисные препараты применяются достаточно давно, но не потеряли своей актуальности. Курс начинается с назначения одного препарата этой группы. При высокой активности РА лечение начинают с Метатрексата, при средней и небольшой - с Сульфасалазина или Плаквенила. За эффективностью терапии тщательно наблюдают и если эффект есть, но недостаточный, присоединяют еще один базисный препарат (синтетический или биологический). Если эффекта нет, препарат меняют.

БПВП первого ряда - назначаются в первую очередь:
1. Метотрексат - считается «золотым стандартом» лечения РА базисными средствами; оптимальное сочетание лечебного действия и побочных эффектов; механизм действия связан с подавлением иммунных и воспалительных процессов, а также разрастания клеток соединительной ткани в синовиальной оболочке и разрушения хрящевой ткани; назначается длительными курсами до 4 - 5 лет; хорошо сочетается с Сульфасалазином, а еще лучше с Лефлуномидом;
2. Сульфасалазин - таблетки с противовоспалительным и противомикробным действием;
3. Лефлуномид - лекарство нового поколения этой группы; препарат тормозит активацию иммунной системы, оказывает противовоспалительное действие, подавляет процесс разрушения суставов.
БПВП второго ряда - назначаются, если не подходят препараты 1-го ряда или в сочетании с ними. Это препараты:
1. Плаквенил;
2. Тауредон (соли золота);
3. Циклоспорин А;
4. Азатиоприн;
5. Циклофосфамид.
БПВП первого ряда для лечения ревматроидного артрита

Биологические (генно-инженерные) БПВП - биологические агенты

Это новый метод лечения ревматоидного артрита. Лекарства данной группы - препараты нового поколения, оказывающие прицельное действие на провоспалительные (поддерживающие ревматоидное воспаление) цитокины (ИЛ-1, ФНО- альфа) или на рецепторы иммунных клеток лимфоцитов. Избирательность действия этих препаратов нового поколения позволяет свести к минимуму их побочные эффекты:

Новые методы лечения рака

Новые методы лечения рака позволяют помочь пациентам, которые ранее могли рассчитывать только на паллиативную помощь.

Люди, далекие от медицины и сами врачи связывают терапию онкологических заболеваний с массивными, калечащими операциями, изнуряющей химиотерапией, которая переносится тяжелее, чем сами симптомы болезни, долгим восстановлением и постоянным страхом, что болезнь вернется.

Критерием эффективности лечения рака считают так называемую пятилетнюю выживаемость. Этот отрезок времени отмеряют от момента обнаружения онкологического процесса. Он связан с тем, что в данные сроки возникает наибольшее число рецидивов опухоли. ВОЗ отмечает, что ранняя диагностика и успешное лечение в последние годы «подарили» до 5 лет жизни почти 44 миллионам пациентов.

Как развивается рак

Клетки организма размножаются делением и начинают умирать после 50-52 циклов. Процесс естественной гибели называется апоптоз. Зараженные вирусом, мутирующие клетки выставляют на своих оболочках специальные маркеры. Их распознает и немедленно уничтожает иммунная система. Соседние клетки утилизируют продукты распада.

В организме человека ежедневно возникает угроза появления и воспроизведения «неправильных» клеток. Заболевание возникает только при нарушениях со стороны иммунитета или внутриклеточных механизмов регуляции.

Бесконтрольное размножение приводит к тому, что клетки не успевают созревать, утрачивают свои свойства. Они распространяются в окружающие ткани или мигрируют с кровью, лимфой, образуя метастазы. Канцерогенез - процесс перерождения обычных клеток в атипичные.

Как работает традиционное лечение

Стандартные современные методы лечения рака направлены на уничтожение опухоли различными способами:
- оперативное вмешательство;
- введение химиопрепаратов;
- лучевая или радиотерапия
- иммунотерапия
При хирургическом лечении врач удаляет массив атипичных клеток. К недостаткам метода относят невозможность убедиться на месте, что рак удален в полном объеме, и сложность проведения операции в труднодоступных местах.

Во время химиотерапии пациент получает лекарства, которые нарушают жизнедеятельность, тормозят размножение клеток опухоли или стимулируют их апоптоз. Препараты воздействуют и на здоровые ткани организма, что ухудшает переносимость лечения. У ряда пациентов рак может и не реагировать на стандартные средства.

Радиотерапия борьба с опухолью различными видами излучения. Она повреждает ДНК быстро делящихся клеток, приводя к их гибели. Недостаток метода заключается в невозможности прицельного воздействия только на патологический очаг.

Чтобы стандартное лечение помогло пациенту, необходимо стечение обстоятельств:
- небольшой размер и хорошая доступность первичной опухоли,
- низкая злокачественность и хороший ответ на препараты,
- хорошая переносимость курса терапии.
- нечувствительность рака к препаратам или облучению;
- невозможность воздействия только на клетки опухоли;
- большой объем образования и риск непереносимости терапии;
- риск оставить рак на месте после операции.
Если иммунитет «растерялся»

В крови человека есть клетки, выполняющие защитную функцию. Это T и B-лимфоциты. Они помогают расправляться как с инфекционными агентами, так и с аномальными образованиями: обнаруживают, передают информацию о «преступниках», ликвидируют угрозу и сохраняют в памяти сведения о контакте. На оболочках клеток организма находятся рецепторы, которые сигнализируют иммунитету, все ли с ними в порядке. Зараженные вирусами или атипичные образования подлежат уничтожению.

Маркировка опасных раковых клеток

Если иммунная система пропускает начало опухолевого процесса, болезнь прогрессирует. Раковые клетки действуют хитростью, маскируя свои рецепторы специальными белками.

Микробиологи изобрели так называемые моноклональные антитела. Это белковые молекулы, имеющие сродство только к определенным рецепторам. Антитела связываются с раковыми клетками, не только делая их видимыми для иммунной системы, но активируя их уничтожение.

Моноклональные антитела созданы для молекул, отвечающих за развитие разных заболеваний. Этот принцип лег в основу таргетной (прицельной) терапии. Например, препарат Ритуксимаб эффективен при лечении B-клеточных лимфом, Цетуксимаб для борьбы с раком толстой и прямой кишки, опухолями головы и шеи. Бевацизумаб применяют при опухоли молочной железы, толстого кишечника, головного мозга и немелкоклеточном раке легких.

Эти медикаменты доступны и в России. Первое время их производством занимались только иностранные компании. Пациенты с нечувствительностью к стандартной химиотерапии могли опасаться, что препарат не придет вовремя или будет стоить дороже. С 2012 года российская компания Biocad производит биоаналоги: Гертикад, Авегра, Ацеллбия.

CAR-T - найти и уничтожить

Генная терапия помогает организму бороться с опухолью посредством модифированных T-лимфоцитов. Их готовят индивидуально. Из крови пациента выделяют нужные клетки, а в структуру ДНК встраивают рецептор, состоящий из нескольких частей. Его внеклеточная часть на оболочке распознает раковые клетки. Внутриклеточная область активизирует другие звенья иммунитета. За счет этого происходит уничтожение опухоли. «Отработавшие» лимфоциты не погибают, а продолжают поиски новых клеток.

Универсальный рецептор на поверхности позволяет настраивать иммунитет против разных опухолевых антигенов. T-клетки легко проникают внутрь раковой опухоли. Так CAR-T позволяет уничтожать самые мелкие метастазы в головном и спинном мозге, снижая риск рецидива. Генную терапию считают более эффективной по сравнению с моноклональными антителами.

Достижения иммунной терапии

Среди последних новостей в онкологии - официальное разрешение американской федерации FDA на применение CAR-T в борьбе с B-клеточными лимфомами. Препарат Yescarta - лишь второе такое средство за всю историю генной терапии.

Ученые доказали, что применение моноклональных антител в комплексе с CAR-T - один из самых эффективных методов лечения рака у пациентов с плохой переносимостью и резистентностью к традиционной химиотерапии. Так у пациентки с 4 стадией карциномы молочной железы уменьшился в объеме первичный очаг и его метастазы.

В 2018 году Нобелевская премия за метод лечения рака была присуждена двум ученым Джеймсу Эллисону (США). Их исследования продолжались более 20 лет и привели к открытию белка PD-1 и рецепторов CD152 на лимфоцитах, мешающих иммунитету находить и уничтожать раковые клетки. Затем ученые синтезировали препараты, которые решают эту проблему. В перспективе средства позволят увеличить выживаемость при опухолях различной локализации, в том числе при наличии метастазов.

Диагностика и лечение с помощью света

Отделение злокачественной опухоли от здоровой ткани представляет определенные сложности. Травмы новообразования при операции и сохранение в организме «забытых» клеток может стимулировать рост и метастазирование опухоли. Так в 2017 году хорошей новостью в лечении рака стало открытие профессора Хайинь Лю из Мичиганского технологического университета. Химик обнаружил антитела, которые при введении в организм прикрепляются только к раковым клеткам и заставляют их светиться в инфракрасном диапазоне. Очаги опухоли хорошо заметны на фоне здоровых тканей, имеющих зеленоватое или синеватое свечение. Этот метод стали применять для ревизии операционного поля и окружающих лимфоузлов во время операции.

Фотодинамическая терапия основана на использовании светочувствительных веществ (фотосенсибилизаторов) и лазерной установки. Их молекулы поглощают кванты света, уничтожая раковые клетки и разрушая сосуды, питающие опухоль. Невозможность прицельного воздействия лазера позволяла применять его только для видимых кожных опухолей.

Однако изобретение ученых в московском университете НИТУ «МИСиС» позволило преодолеть это ограничение. Они соединили молекулу фотосенсибилизатора с контрастным агентом. Так в конце 2018 года был получен инструмент, помогающий использовать фототерапию для рака другой локализации. Новое в лечении онкологии в 2019 году - это возможность отслеживать границы опухоли и концентрацию фото-лекарства в пораженном органе с помощью МРТ.

Нижегородские ученые синтезировали флуоресцентный белок, который позволяет обнаруживать клетки опухолей. В 2012 году они получили патент на воспроизведение пептида, уничтожающего рак шейки матки в поле лазера.

Прицельное воздействие на опухоль

Радиотерапия сопряжена с риском получения массивного облучения. Во время лечения повреждаются не только раковые, но и здоровые клетки. К самым сложным локализациям опухоли относят голову и шею ввиду опасности повреждения головного мозга и крупных сосудов. Поражение зрения, слуха неизбежно снижает качество жизни пациента. Кроме того, до ряда опухолей нельзя добраться хирургическим путем.

Уничтожить такой рак помогает стереотаксическая гамма-терапии (или гамма-нож). Лучевые диагносты определяют точную локализацию и размеры образования, после чего в патологический очаг направляют до 200 лучей из разных точек. Единственная процедура занимает несколько часов и дает результат, сопоставимый с 30 сеансами облучения.

В 2018 году сотрудники филиала «НМИЦ радиологии» Минздрава в г. Обнинске сконструировали портативные нейтронные генераторы на базе гамма-излучателей. Нейтронное излучение в онкологии применяется более 40 лет. Однако необходимость строить для оборудования отдельные здания и возможность пролечить не более 10 человек в день существенно ограничивали применение генератора. Компактные приборы решают эту проблему.

Снизить повреждение окружающих тканей возможно благодаря замене рентгеновского излучения на протонное. Оно лучше концентрируется в очаге. В 2018 году немецкие ученые из Центра им. Гельмгольца Дрезден-Россендорф успешно соединили протонную терапию с МРТ-сканером. Ранее визуализацию опухолей выполняли с помощью компьютерной томографии, на которой хорошо отображаются только неподвижные костные образования. Среди новостей в лучевом лечении рака в 2019 году - создание прибора, позволяющего ввести протонное облучение в клиническую практику.

Экспериментальное лечение рака

Внедрение новых методик терапии возможно благодаря клиническим исследованиям. В ходе экспериментального лечения используются методы, эффективность и безопасность которых полностью не изучена. Онкологи проводят набор пациентов с определенным заболеванием. Они полностью обследуют кандидатов и отсеивают тех, кто не подходит по состоянию здоровья.

Лица, прошедшие скрининг, получают бесплатную экспериментальную терапию. К ней относят:
- генное лечение;
- локальное замораживание тканей;
- точечный нагрев тканей;
- применение бактерий-анаэробов;
- вакцины против рака;
- лечение лазером;
- нанотехнологии.
Участие в клинических исследованиях дает шанс выйти в ремиссию пациентам, которым не помогают стандартные схемы лечения.

Можно ли считать, что экспериментальная терапия позволяет победить рак? Исследователи рассказывают о протоколах с ошеломляющими результатами. Так при испытании препарата Китруда в 2013 году около 76% участников почувствовали облегчение, а полностью излечилось от рака около 20%. Так препарат был включен в схемы лечения различных агрессивных опухолей.

При обнаружении немедленных или отсроченных негативных последствий протоколы закрывают, а средства или методы не допускают до рутинной практики.

С 2018 года работает сервис, позволяющий онкологам России искать больницы, в которых проводят экспериментальную терапию, и направлять туда пациентов. Он создан непосредственно Агентством клинических исследований и Российским онкологическим обществом RUSSCO.

Ученые разных стран объединяются в интересах пациентов. Так 19 февраля 2019 года на базе филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России состоялся первый семинар по регенеративной медицине. Отрасль находится на стыке биологии, инженерии и лечебной деятельности. Регенеративная медицина помогает восстанавливать поврежденные, удаленные ткани за счет стволовых клеток пациентов, трансплантации или имплантации биоматериалов.

Специалисты в области клинической иммунологии, радиологии, регенеративных технологий из России принимали японских коллег. Трансляция семинара позволила коллегам из 38 регионов получить актуальную информацию о применении новых дендритно-клеточных вакцин от рака, культивировании стволовых клеток с помощью роботов, инженерных методиках.

Кроме того, среди новостей онкологии 2019 года в России - успешное внедрение органосохраняющих операций при раке легких и эндоскопическое удаление новообразования желудка и толстого кишечника.

К сожалению, онкологи до сих пор не располагают «волшебной таблеткой» от всех видов опухолей. Рак остается заболеванием с высокой летальностью. Однако современные изобретения в этой области помогают подарить жизнь и здоровье все большему числу пациентов.

Радикальные операции

Понятие «радикальная хирургическая операция» у онкологических больных представляется в определенной мере относительным. Тем не менее операции такого типа, если их удалось выполнить и при этом соблюдены основные принципы радикализма, обеспечивают высокую эффективность и наиболее стабильные онкологические результаты. Радикализм -это онкологически обоснованное удаление пораженного органа в пределах здоровых тканей вместе с зонами регионарного метастазирования.

В течение многих десятилетий в онкологии выработались и стали строго обязательными стремление к радикализму вмешательства и его проведение в абластических и антибластических условиях. Как уже указывалось, чтобы операция была радикальной, необходимо строго учитывать принципы анатомической зональности и футлярности тканей, удалять опухоль единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительно перевязав отходящие от зоны опухоли сосуды. Принцип абластичности операции достигается проведением разрезов по здоровым тканям. Принцип антибластичности обеспечивается применением во время операции различных химических и физических факторов с целью воздействия на оказавшиеся в ране опухолевые клетки.

Нередко бывают случаи, когда операцию выполняют на пределе соблюдения абластичности. Например, границы резекции проходят недостаточно далеко от первичной опухоли, метастазы выявлены во всех регионарных лимфатических узлах, но при этом на операции не обнаружена оставшаяся неудаленной опухолевая ткань. Формально такая операция должна быть отнесена к категории радикальных хирургических вмешательств, но фактически в таких случаях можно говорить о сомнительно радикальной, или условно-радикальной, операции. Следует иметь в виду, что подобные операции, как правило, выполняемые при III стадии злокачественных новообразований, дают неудовлетворительные результаты и по меньшей мере должны быть дополнены лекарственными и/или лучевыми воздействиями.

Стремление к максимальному радикализму, как правило, сопряжено с удалением больших участков или всего пораженного органа, а также вовлеченных в процесс окружающих тканей и органов. Поэтому в онкологии, кроме стандартных радикальных операций, существуют понятия комбинированных и расширенных хирургических вмешательств. Современное анестезиологическое обеспечение, а также прогрессивные методы химиолучевого, в ряде случаев иммуно-, гормонального и других видов дополнительного лечения позволяют с успехом осуществлять эти обширные операции и получать отдаленные результаты лечения достоверно лучшие, чем при рутинных методах терапии.

К комбинированным хирургическим вмешательствам относятся такие операции, при которых удаляют как основной пораженный новообразованием орган, так и (полностью или частично) соседние органы, на которые распространилась опухоль. Применение комбинированных операций оправдано в тех случаях, когда нет отдаленных метастазов, а имеется только распространение опухоли на соседние анатомические структуры. Расширенными называются такие операции, при которых в блок удаляемых тканей включают дополнительные лимфоколлекторы границы резекции органа и иссечения лимфатических барьеров оказываются шире типичных схем. Такое толкование понятий комбинированных и расширенных радикальных операций является достаточно простым и понятным, другие определения вносят путаницу в существо дела и затрудняют взаимопонимание между онкологами.

Следует подчеркнуть, что оперативные вмешательства у онкологических больных существенно отличаются от общехирургических. Так, больным раком желудка в зависимости от локализации и местной распространенности опухолевого процесса обязательно проводятся такие операции, как субтотальные, тотально-субтотальные резекции и гастрэктомии с удалением большого и малого сальника и даже резекцией поджелудочной железы, печени, поперечной ободочной кишки. Если поражен проксимальный отдел желудка и опухолевый процесс распространился на пищевод, в большинстве случаев вместе с опухолью удаляют селезенку через трансплевральный или комбинированный (торакоабдоминальный) доступ. При раке легкого наименьшим по объему хирургическим вмешательством будет лоб- или билобэктомия с раздельной обработкой корня легкого и удалением медиастинальных лимфатических узлов и клетчатки. Чаще приходится удалять все легкое, иногда с резекцией ребер, трахеи и перикарда. У больных со злокачественными опухолями конечностей в ряде случаев необходимо ампутировать конечность на различных уровнях, одновременно удаляя регионарный лимфатический аппарат (простая или расширенная пахово-подвздошная или подмышечно-подключично-подлопаточная лимфаденэктомия). Иногда спасти жизнь больному можно лишь такими калечащими операциями, как межлопаточно-грудинное или межподвздошно-крестцовое вычленение. Злокачественное поражение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки вынуждает хирурга не только удалить эти органы, но и наложить несколько технически трудно формируемых анастомозов.

Как известно, для всех локализаций злокачественных опухолей разработаны стандартные хирургические операции. Это типовые радикальные хирургические вмешательства, которые выдержали испытание временем и являются основной базой для практикующих онкологов.

Вместе с тем в процессе многолетнего использования типовых операций выявились и их недостатки. На уровне современных знаний и достижений в области хирургической техники, лекарственных, лучевых и иных противоопухолевых воздействий создались реальные условия для разработки новых типов хирургических операций.

Эти разработки идут в двух направлениях. С одной стороны, совершенствуются и активно внедряются в клиническую практику различные операции с резекцией или полным удалением нескольких вовлеченных в опухолевый процесс органов, дополняемые лучевыми и лекарственными методами лечения. С другой стороны, в рамках улучшения качества и продолжительности жизни больных, то есть в плане осуществления реабилитационной программы в широком смысле, важнейшее и всевозрастающее значение придается органосохраняющим и функционально-щадящим операциям, отвечающим всем необходимым требованиям онкологического радикализма, в частности при начальных формах рака (В.И. Чиссов, 1999). К ним относятся, например, трахеобронхопластические операции с моно- и полибронхиальными анастомозами, органосберегающие операции на молочной железе, конечностях и т.д. Более того, в современной клинической онкологии успешно развивается такое новое направление, как органосохраняющее и функционально-щадящее лечение больных даже с местно-распространенным опухолевым процессом, включая III и даже IV стадию опухоли, а также рецидивы новообразований. Это стало возможным не только вследствие использования передовых технологий в области химиолучевых и других противоопухолевых воздействий, но главным образом в связи с развитием прогрессивных способов пластики, в частности методов микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей, предусматривающих немедленную пластическую реконструкцию органа непосредственно после удаления опухоли с восстановлением его функции. Новые методы микрохирургической аутотрансплантации органов и тканей успешно применяются при лечении злокачественных опухолей головы и шеи, гортаноглотки, шейно-грудного отдела пищевода, конечностей, туловища и т.д. В НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова (И.В. Залуцкий, 1994) и Московском НИОИ им. П.А. Герцена (В.И. Чиссов, 1992, 1999) были проведены широкомасштабные комплексные исследования, при которых выявлены донорские зоны в организме человека, имеющие изолированное кровообращение. В этих зонах трансплантат может быть выкроен на изолированной сосудистой ножке и перемещен в зону раневого дефекта, образовавшегося в результате широкого удаления опухоли, с сохранением кровообращения (за счет мобилизации тканей и сосудистой ножки) или с немедленным восстановлением кровообращения путем анастомозирования сосудистой ножки лоскута и источника кровоснабжения в зоне оперированного органа. Разработаны и применяются многочисленные виды и методики аутотрансплантации, позволяющие заместить обширные раневые дефекты и восстановить анатомические структуры, обеспечивая тем самым органосохраняющее и функционально-щадящее лечение при ряде нозологических форм злокачественных новообразований.

Таким образом, радикальные хирургические вмешательства в онкологии на современном этапе получают «второе дыхание». Однако следует подчеркнуть, что при этом незыблемыми остаются понятия «операбельность», то есть состояние больного, позволяющее выполнить хирургическое лечение, и «иноперабельность», то есть состояние, исключающее возможность хирургического лечения (по анатомо-топографическим, физиологическим и патофизиологическим соображениям). Разумеется, эти понятия условны и в каждом конкретном случае требуют индивидуального подхода, глубокого анализа и коллегиального решения. Следует подчеркнуть, что благодаря целенаправленной рациональной предоперационной подготовке, правильному выбору обезболивания и соответствующему ведению больного в послеоперационном периоде можно расширить показания к хирургическим вмешательствам и повысить радикальность оперативного пособия.

В заключение приводим высказывание Н.Н. Блохина (1977), остающееся весьма актуальным и в наши дни при рассмотрении многочисленных вопросов радикального хирургического лечения: «Наличие в распоряжении современного онколога ряда методов лечения, которыми может быть дополнено или даже заменено хирургическое вмешательство, несомненно, ставит в принципе вопрос не о расширении масштаба онкологических операций, а о том, чтобы стремиться разработать достаточно радикальные и в то же время менее калечащие операции».

Калечащие операции и незнание врачей: как живут интерсекс-люди?

По определению ООН, интерсекс — это человек, рожденный с половыми признаками, которые не вписываются в бинарную систему восприятия мужского и женского тела. Эти характеристики включают в себя как гениталии и половые железы, так и набор хромосом. У интерсекс-людей может быть около сорока вариаций половых признаков и каждая из них зависит от вида репродуктивных органов, вторичных половых признаков, гормональных уровней, хромосом, половых желез и гениталий. По оценкам экспертов, около 0,5 % — 1,7 % людей по всему миру рождаются с интерсекс-вариацией, то есть примерно столько же, сколько и рыжих людей на всей планете.

Большинство интерсекс-черт не обнаруживаются до тех пор, пока люди не достигнут полового созревания или не столкнутся с проблемами при зачатии ребенка. Иногда различия относительно невелики: у девочки может быть увеличен клитор, отверстие уретры у мальчика может быть расположено на нижней стороне пениса или в промежности. Иногда внешние признаки интерсекс-человека полностью отсутствуют, в других случаях у детей могут быть гениталии между мужскими и женскими. Полностью удостовериться в наличии или отсутствии интерсекс-вариаций можно, только проведя анализ на кариотип, уровень половых гормонов и сделав УЗИ органов малого таза.

Автор иллюстрации: Елена Лукьянова

«Я не знала, что можно как-то отличаться по внутренним признакам»

Ирина Куземко родилась со смешанной дисгенезией гонад (половых желез). При этой вариации гонады не развиваются ни в яички, ни в яичники, а остаются гонадными тяжами — просто кусочками ткани. В некоторых случаях один из тяжей развивается в яичко, а другой нет. Кариотип при этой вариации чаще всего X/XY, но иногда XY. Долгое время Ирина была уверена в том, что она обычная девушка, но когда в подростковом возрасте у всех ее сверстников наступило половое созревание, с ней ничего не произошло.

«Я не знала, что можно как-то отличаться по внутренним признакам, — рассказывает она. — Ужасно комплексовала и переживала из-за маленькой груди, было очень тяжело. Я еле уговорила маму и бабушку отвести меня к врачу. Мне сделали УЗИ, решили, что что-то не так с яичниками, и отправили меня на прогревание».

«Но даже на гормональной терапии я развивалась не как обычная девушка: у меня все равно плохо росла грудь, месячные начались только в 17 лет, — продолжает она. — Я не представляла, что со мной происходит, и была помешана на литературе о половом созревании, пытаясь найти в ней ответы. Я не могла понять, что со мной не так».

Правда начала открываться, только когда Ирина в разговоре с отцом упомянула серию «Доктора Хауса», в которой у одной из пациенток в животе были неопустившиеся яички. Тогда он ответил, что «что-то вроде того» было и у нее. Девушка узнала о существовании интерсекс-людей гораздо позже, когда случайно наткнулась на видео в интернете. Это знание в дальнейшем помогло ей разобраться в особенностях своего тела.

«Я не представляла, что со мной происходит, и была помешана на литературе о половом созревании, пытаясь найти в ней ответы»

Она называет самым большим счастьем в жизни то, что узнала свой диагноз, сравнивает ощущения с выигрышем джек-пота. «Впервые в жизни у меня появился диагноз — дисгенезия гонад. Узнала, что я не одна и что по всему миру существуют объединения интерсекс-людей. Я не могу передать словами это счастье. Потому что до 22 лет я погружалась в пучину тьмы, депрессии и ненависти к себе. Тогда же у меня развилась очень сильная дереализация, я не могла поверить, что эта жизнь происходит со мной».

Ирина говорит, что сейчас у нее все хорошо, отмечая, что знание своего диагноза разделило ее жизнь на «до» и «после»: «Даже самые плохие моменты сейчас уже лучше, чем самые хорошие в той жизни». Однако подсознательно она и сейчас как бы компенсируют «недоженственность», например, не выходит из дома ненакрашенной. С родителями тоже все непросто: отец так и не признал своей вины, более того, сказал, что зря показал ей справки. А мама старается не затрагивать эту тему и не использует термин «интерсекс».

Смена пола при рождении

Большинство врачей все еще сходятся во мнении, что пол ребенку необходимо назначить сразу после рождения, чтобы впоследствии он не столкнулся со стигмой и дискриминацией. Но процесс принятия решения для родителей всегда крайне сложен — им надо учитывать не только внешний вид половых органов ребенка, но и дальнейшее развитие его мозга и тела. Кимберли Зизельман, интерсекс-женщина и исполнительный директор организации по защите интересов интерсекс-молодежи interACT, утверждает, что риск выбора неправильного пола при рождении достигает 60 %. И рекомендует родителям делать только обоснованные предположения относительно пола, а также, по ее мнению, стоит быть готовым к тому, что в будущем ребенок может идентифицировать себя с другим гендером.

по теме

Общество

«Ты — непонятное существо»: Как транслюди ходят к врачам

Так произошло с Владимиром (он попросил называть его этим именем). У него синдром МРКХ: паспортный пол женский, но при женском кариотипе у него отсутствуют матка и влагалище. Владимир воспитывался как девочка. Родители, посоветовавшись с врачами, какое-то время считали, что следует назначить ему гормональную терапию, чтобы сделать тело более женственным, однако позже от этой затеи отказались.

«Я никогда не чувствовал себя женщиной, поэтому сейчас думаю сходить к врачу и узнать, можно ли мне делать переход, потому что с моей вариацией это может быть опасно: у меня один надпочечник и он увеличен, и одна почка, она тоже большая», — рассказывает Владимир.

У Али уровень женских гормонов выше, чем у большинства мужчин, и присутствуют части женской репродуктивной системы, однако при рождении врачи определили его пол как мужской.

В подростковом возрасте у него были проблемы с гендерной идентичностью — он не чувствовал себя мальчиком, и поэтому решил: наверное, он девочка. «Еще в 10-12 лет я помню, как молился Богу, чтобы он сделал меня нормальным мальчиком, — вспоминает Али. — Когда мне предложили операцию, я легко согласился. Более того, я хотел делать переход, стать трансгендерной женщиной. Интерсексам не разрешают делать переход, не знаю точно, по каким причинам, может быть, потому что физиологически интерсексы не мужчины и не женщины изначально. Мне удалили и гонадный тяж, когда у меня был аппендицит».

Мама отнеслась к решению нормально, спросила только, не пожалеет ли он, если сделает переход. У Али была операция — ему отрезали яичко, так советовал врач, чтобы снизить риски возникновения онкологии, но полный переход он так и не совершил. В последний момент, когда должны были делать влагалище, Али решил все-таки не проводить операцию, понял, что не хочет перехода. В итоге он три года прожил с женскими документами по справке о транссексуализме. Сейчас он не чувствуют себя женщиной, говорит, что 18 лет рос как парень и, конечно, «не ощущает себя девушкой». «Я понял, что у меня интерсекс-гендерная идентичность, меняющаяся, плавающая, гендер-флюид, — объясняет Али. — Я решил менять документы, потому что не очень походил на мальчика ни внешне, ни поведенчески». После того как он пожил в женском гендере, с одной стороны, ему стало спокойнее, с другой, он понял, что проблема не в гендерной идентичности, а в «неуверенности в себе как в парне».

Калечащие или нормализующие операции?

Тем не менее с 1950-х годов врачи проводят операции на младенцах, чтобы «вписать» их в общественные нормы. Однако экстренные операции необходимы лишь в редких случаях, например, когда у ребенка есть проблемы с мочеиспусканием или же отсутствие медицинской помощи несет угрозу его дальнейшей жизни. В большинстве случаев операции на интерсекс-детях проводятся лишь в косметических целях, чтобы внешний вид ребенка соответствовал назначенному полу.

Пластический хирург, уролог-андролог Евгений Лешунов считает, что в младенческом возрасте до трех лет эти операции выполнимы, хоть и имеют последствия: «Это и рубцовые деформации, и прочее, но по крайней мере ребенок этого психологически не переживает, однако сталкивается с проблемами позже, когда начинает сравнивать, почему у меня так, а у других иначе?». По его словам, операции по исправлению микропениса или уменьшению клитора можно провести и в более позднем возрасте. Для этого нужны как заместительная гормональная терапия, так и оперативное вмешательство.

Али решил все-таки не проводить операцию, понял, что не хочет перехода. В итоге он три года прожил с женскими документами по справке о транссексуализме. Сейчас он не чувствуют себя женщиной

Старший преподаватель кафедры психофизиологии и клинической психологии Уральского федерального университета Анна Гизуллина убеждена, что «нормализующие» операции на интерсекс-детях способны привести к серьезным физическим и психологическим последствиям.

«При удалении половых желез, которые, как мы считаем, не соответствуют стандартам развития этого ребенка, человек оказывается гормонозависимым на всю жизнь, — рассказывает она в интервью YouTube-каналу Illuminator. — Это достаточно тяжелая ситуация. Операции на половых органах в некоторых случаях приводят к тому, что нарушается процесс нормального мочеиспускания, нарушается сексуальная жизнь в дальнейшем. Надо точно представлять, какие плюсы и минусы у этой операции, думать о будущем ребенка, какое будущее желанно для него самого. Если операция не имеет значения для нормальной жизни, ее нужно максимально отложить. Нужно перестать подгонять детей под какие-то стандарты».

Всемирная организация здравоохранения сейчас считает проведение таких операций без согласия пациента калечащими и вредоносными, так как фактически они нарушают права человека. Такую же позицию занимают и другие международные правозащитные организации, включая самые известные: Комитет ООН по правам ребенка, Amnesty International, Human Rights Watch, Совет Европы, Агентство Европейского союза по основным правам.

«Мы предлагаем пациентам только то, чем сами владеем»

Однако в российских реалиях интерсекс-человеку сложно найти специалиста, который будет достаточно квалифицирован, чтобы правильно проанализировать состояние пациента и при необходимости назначить лечение. Об этом говорят абсолютное большинство интерсекс-активистов.

Правда начала открываться, только когда Ирина в разговоре с отцом упомянула серию «Доктора Хауса», в которой у одной из пациенток в животе были неопустившиеся яички. Тогда он ответил, что «что-то вроде того» было и у нее

«У меня был случай, когда я пришел к врачу, и она мне сказала: „Я знаю, что это, я училась“, но при этом она называла меня гермафродитом», — вспоминает Али.

Термин «гермафродит» действительно использовался медиками в прошлом, в частности при описании вариации «овотестис», но от него решили отказаться, признав его уничижительным. Более того, биологически человек и млекопитающие в целом не могут быть гермафродитами: у них не бывает одновременно двух репродуктивных систем.

У Дарьи синдром полной нечувствительности к андрогенам. Операцию ей провели еще до совершеннолетия, также не предупредив о последствиях. «Мне в гистологии даже ничего не написали, только одно слово — «полосатый», — говорит Дарья. — Я потом своему врачу это показывала, она тоже посмеялась. В принципе, это показывает уровень медицины в России. До операции меня не предупредили, что после нее мне придется всю жизнь принимать гормоны. Никто толком и не рассказал, что будут делать в процессе операции». Дарья рассказывает, что была очень стеснительной и ни о чем не говорила с врачами.

Сейчас она признается, что хочет свести общение с врачами на нет, «потому что когда тебя используют как подопытную крысу, это совсем не приятно». Она вынуждена ходить всю жизнь по врачам, обошла уже порядка двадцати гинекологов-эндокринологов по всей стране, и, по ее словам, из них только один «знает хоть что-то». «При этом это все врачи с регалиями, все врачи первой категории, но они даже не хотят думать, что что-то может быть не так, что технологии меняются, выходят новые исследования и так далее», — сетует она на отечественных специалистов.

Как рассказывает Дарья, после операции заместительную гормональную терапию ей подобрали наугад, не проведя всего спектра анализов. В итоге только после многих лет поисков ей удалось найти специалиста, который углубился в изучение ее анамнеза.

Интерсекс-люди в России говорят о том, что информацию об интерсексах на русском языке найти чрезвычайно сложно, большая часть исследований и данных о вариациях находится в англоязычном интернете. Малая осведомленность врачей, по мнению врача акушера-гинеколога Христины Белопольской, связана прежде всего с отсутствием профильных специалистов и слабым техническим оснащением больниц.

«У нас нет отдельного направления, которое развито за границей, есть отдельно детские врачи и отдельно взрослые, — приводит пример проблем с российской системой здравоохранения Белопольская. — У нас еще даже таких специалистов не готовят, этим занимаются либо детские врачи, либо гинекологи, либо онкологи». Объясняя, что один доктор не может самостоятельно принять решение, и по сложным пациентам всегда собирается консилиум врачей, к тому же нужно постоянно вести и научную работу, и практическую, знать, какие есть препараты и методы лечения.

По ее словам, пока уровень технологического оснащения в России отстает от более развитых стран: «Поэтому мы предлагаем пациентам только то, чем сами владеем. Иногда, если есть возможность у пациентов, они какие-то операции делают за границей. Сами специалисты недостаточно информированы. Раньше это просто были поликлиники, стационары, а сейчас все происходит в перинатальных центрах. Такого у нас просто не было. То же ЭКО внедрили относительно недавно».

Интерсекс и трансгендеры

Опасность операций заключается прежде всего не в психологическом влиянии на пациента, а в лишении его источника натуральных гормонов, при том что в некоторых вариациях организм интерсекс-человека способен самостоятельно перерабатывать тестостерон в эстроген. Поэтому лучшей рекомендацией на данный момент считается отказ от операции до наступления возраста принятия самостоятельного решения в случае, если нет угрозы жизни пациента. Россия на сегодняшний день эту рекомендацию не приняла.

Медикаментозная терапия

В противорецидивном лечении медикаментозная терапия используется для стабилизации состояния пациента, купирования обострений, их профилактики, снятия негативных симптомов, постепенного улучшения здоровья. Она предполагает использование лекарственных средств, подобранных для пациента индивидуально лечащим врачом. Набор препаратов определяется несколькими факторами:
- основное и сопутствующие заболевания, их стадия и выраженность, особенности течения, выраженность симптоматики;
- общее состояние здоровья, возраст пациента, динамика его основных показателей при регулярной диагностике;
- задачи противорецидивного лечения (уменьшить вероятность обострения, купировать острое состояние, полностью вылечить заболевание, не допустить его развития и т.п.);
- сочетаемость выбранных и уже применяемых пациентом медикаментов друг с другом;
- наличие индивидуальных противопоказаний для приема тех или иных медикаментов.
Медикаментозная терапия в противорецидивном лечении строится на принципах сохранения здоровья, улучшения качества жизни. Применение фармакологических препаратов с агрессивным действием, большим объемом противопоказаний и побочных эффектов не рекомендуется. Составляя назначения, врач стремится получить наибольшую пользу для пациента при минимальном воздействии на организм.

Используемые в медикаментозной терапии препараты классифицируют по нескольким признакам.
- таблетки, капсулы для приема внутрь;
- растворы для внутривенных, подкожных, внутримышечных инъекций;
- наружные средства (растворы, кремы, мази);
- свечи, лекарственные карандаши;
- аэрозоли, спреи;
- пластыри и т.п.
Нозологическая классификация выделяет группы лекарственных средств для лечения разных заболеваний. Существуют отдельные группы медикаментов для лечения психических расстройств, зависимостей, эндокринных, кардиологических, неврологических болезней, заболеваний ЖКТ, ОПД, органов зрения, других внутренних органов и систем.

Мы перезвоним в течение 30 секунд

Фармакология указывает на действие, назначение лекарственного средства. Всего существует 16 основных групп. Почти в каждой выделены подгруппы препаратов. В противорецидивном лечении могут применяться:
- ненаркотические анальгетики и НПВС для снятия болевого синдрома;
- гормоны и антагонисты для поддержания стабильного гормонального фона при нарушениях работы эндокринной системы;
- иммунотропные препараты при нарушениях работы иммунной системы;
- метаболики для улучшения общего состояния организма;
- нейротропные препараты для противорецидивного лечения психических расстройств;
- органотропные лекарства для коррекции, улучшения работы внутренних органов и т.п.
Противорецидивная медикаментозная терапия в центре «Панацея»

Медицинский центр «Панацея» рекомендует обращаться за назначением медикаментозной терапии к лечащему врачу или узкому специалисту. Самостоятельное лечение любыми лекарственными препаратами может быть опасным немедленными осложнениями и ухудшением состояния здоровья в будущем. В нашем центре медикаментозная терапия назначается после предварительного обследования с учетом:
- результатов лабораторных анализов и исследований, которые помогают оценить потенциальную восприимчивость организма к активным веществам, уровень их переносимости, вероятности появления побочных эффектов, ожидаемой пользы от применения того или иного препарата;
- анамнеза пациента: истории его болезни, данных о текущем состоянии здоровья. Эта информация важна для правильного, безопасного подбора лекарств;
- предполагаемой организации противорецидивного лечения (может влиять на формы выпуска, дозировку, частоту применения выбранных лекарственных средств).
Мы соблюдаем определенные принципы при назначении лекарств:
- медикаменты применяются только в тех случаях, когда другие варианты противорецидивной терапии неэффективны, а ожидаемая польза оправдывает их использование;
- соблюдение рекомендованных дозировок с учетом возраста пациента, состояния его здоровья, восприимчивости к компонентам препаратов;
- совместимость лекарственных средств друг с другом (оцениваются все принимаемые пациентом препараты). Отдельно формируются рекомендации по совместимости с алкоголем, отдельными продуктами питания, коррекции рациона, образа жизни и т.п.;
- минимальный объем побочных эффектов. Если они могут появиться, врач обязательно информирует пациента заранее;
- безопасность, доказанная эффективность. Наш медицинский центр назначает только препараты, прошедшие сертификацию в РФ, обладающие доказанной эффективностью, успешно выдерживавшие тесты и испытания. В отдельных случаях, если это необходимо с учетом состояния здоровья пациента, могут применяться экспериментальные средства (врач обязательно предоставляет пациенту полную информацию о них).
Чтобы медикаментозная терапия была эффективной, медицинский центр «Панацея» рекомендует соблюдать назначенные врачом дозировки и режим приема лекарственных средств (суточная дозировка, количество приемов в сутки, время приема лекарств и т.п.), а также другие рекомендации, связанные с противорецидивным лечением и реабилитацией.

Как оформить родственника в нашу клинику?

Мы оказываем услуги на платной основе, после подписания договора, внесения оплаты. При обслуживании на дому график визитов сиделок, набор процедур согласовывается индивидуально. Пациентам, которые будут проходить амбулаторное или стационарное лечение, клиника может предоставлять автотранспорт.

Необходимые документы:
- паспорта пациента и его представителя;
- если есть — амбулаторная карта либо выписка из нее.
Геронтологический центр “Панацея”

Лечение, реабилитация при психических заболеваниях и деменции у пожилых людей.

Читайте также: