Эффективность транспозиции яичников. Частота беременности после лучевой терапии

Обновлено: 16.05.2024

ГБУЗ «Санкт-Петербургский клинический научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи», Санкт-Петербург, Россия

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия

Фертильность взрослых, излеченных в детском возрасте от лимфомы Ходжкина

Журнал: Проблемы репродукции. 2018;24(4): 22‑27

Рассмотрена проблема фертильности взрослых, излеченных в детском возрасте от лимфомы Ходжкина. Химиотерапия, проведенная девочкам, в последующем часто приводит к снижению овариального резерва и, как следствие, раннему наступлению менопаузы. Облучение органов малого таза в детском возрасте в дальнейшем может стать причиной нарушения имплантации плодного яйца, снижения проходимости маточных труб, а в случае наступления беременности — самопроизвольного патологического прерывания беременности, мертворождения, задержки роста плода, преэклампсии и преждевременных родов. К причинам бесплодия у мужчин после перенесенного в детстве лечения болезни Ходжкина причисляют лучевое поражение яичек, нарушения сперматогенеза, механические повреждения мочеполовой системы, сексуальные дисфункции. Признана целесообразной оценка фертильной функции мужчин и женщин, леченных в детстве от лимфомы Ходжкина, на этапе планирования беременности с целью своевременного применения вспомогательных репродуктивных технологий.

Лимфома Ходжкина (ЛХ) — злокачественное заболевание лимфатической системы, характеризующееся агрессивным течением, но хорошо поддающееся противоопухолевой терапии. Доля Л.Х. в структуре онкологической заболеваемости детей в возрасте до 14 лет составляет около 6% [1]. Однако у подростков этот показатель выходит на 1-е место, приближаясь к 35% [2, 3]. Наблюдаются два пика заболеваемости ЛХ: 1-й (наибольший) в возрасте 15—24 лет, 2-й — в возрасте около 59 лет [4]. Следует отметить, что 5-летняя выживаемость пациентов с ЛХ без лечения составляет менее 5%. Вместе с тем ЛХ является высококурабельным заболеванием: общая 5-летняя выживаемость у получавших лечение детей — более 90% [2, 3], что позволяет оценить отдаленные последствия лечения, основными методами которого являются химиотерапия и лучевая терапия. Учитывая высокие показатели выживаемости данной группы пациентов, в процессе лечения необходимо предусмотреть сохранение будущей фертильности, а во взрослом возрасте целесообразно оценивать репродуктивную функцию еще на этапе планирования беременности.

Для лечения ЛХ с 70-х до 90-х годов прошлого века применяли режим MOPP (препараты Mustargen — мустарген, Oncovin — онковин, Procarbazine — прокарбазин, Prednisolone — преднизолон), разработанный В.Т. де Вита в 1967 г. [5]. Однако в связи с выраженной токсичностью (высокий риск отдаленного возникновения лейкозов, а также стерильности пациентов) режим MOPP постепенно вытеснен режимом ABVD (препараты Adriamycin — адриамицин, Bleomycin — блеомицин, Vinblastine — винбластин, Dacarbazine — дакарбазин).

Выбор режима химиотерапии зависит от стадии заболевания, группы риска и прогноза у конкретного пациента. Чем выше стадия и риск, чем хуже прогноз, тем интенсивнее режим химиотерапии, а следовательно, тем выше его токсичность, в том числе гонадная.

R. Anderson и соавт. [6] опубликовали данные своего исследования, посвященного обсуждению с детьми—пациентами и их родителями вопроса фертильности по достижении репродуктивного возраста. Оказалось, что половина (48%) врачей не обсуждают данный вопрос со своими пациентами, так как считают, что «риск слишком низкий», пациент «слишком мал», «нет денег на специальные технологии» и «мало данных об эффективности».

В литературе [7—9] чаще рассматриваются вопросы сохранения фертильности женской, чем мужской. Это связано, во-первых, с механизмом повреждающего действия цитостатиков на мужскую и женскую репродуктивную систему: у мужчин, как правило, нарушается сперматогенез при сохранении нормального уровня тестостерона, а у женщин химиотерапия приводит к преждевременной недостаточности яичников и эндокринной дисфункции. Во-вторых, со способом сохранения фертильной функции: у мужчин осуществляется криоконсервация спермы — манипуляция технически несложная, относительно недорогая и достаточно быстрая, в то время как у женщин криоконсервация ткани яичника — процедура инвазивная, требующая временных и финансовых затрат.

Самым крупным исследованием, посвященным пациентам, излеченным в детском возрасте от злокачественных опухолей, является многоцентровое исследование Childhood Cancer Survivor Study (CCSS, исследование выживших от детского рака) [10]. В него включены более 20 000 участников: пациенты, излеченные от различных детских злокачественных опухолей, в том числе от ЛХ, а также их здоровые братья и сестры (сиблинги). По результатам данного исследования, для мужчин, излеченных в детском возрасте от ЛХ, по сравнению с сиблингами, вероятность наступления беременности у партнерши статистически значимо ниже (относительный риск — ОР 0,34; 95% доверительный интервал — ДИ 0,28—0,41; p<0,001). При этом авторы исследования не предоставляют отдельно данных о пациентках, болевших ЛХ, однако отмечают, что у женщин, получавших в детском возрасте цитотоксическую и лучевую терапию по поводу злокачественных опухолей, беременность наступала реже, чем у здоровых сиблингов (ОР 0,81; 95% ДИ 0,73—0,90; p<001) [11].

Девочки

С рождения в яичниках девочки находится около 2 млн примордиальных (первичных) фолликулов — это невозобновляемое количество. На момент наступления первой менструации их уже около 500 тыс. — остальные подвергаются атрезии. Скорость потери примордиальных фолликулов увеличивается с возрастом, а также при внешнем воздействии — в результате химио- и лучевой терапии [9].

Из всех цитостатиков, используемых при лечении ЛХ, наибольшее повреждающее действие оказывают алкилирующие препараты — циклофосфамид, бусульфан, ломустин, прокарбазин.

Цитотоксическое действие алкилирующих препаратов обусловлено нарушением межмолекулярных и внутримолекулярных сшивок ДНК, что ведет к нарушению процессов считывания информации (транкскрипции, трансляции и репликации генетического материала) и нарушению функционирования клетки. [8] Токсическое действие данных цитостатиков является дозозависимым [1] и усиливается по мере взросления девочки, поскольку оно направлено на быстро делящиеся клеточные популяции; соответственно с наступлением первой менструации цитостатики влияют на фертильность девочек сильнее, чем до этого физиологического процесса [12].

C. Thomas-Teinturier и соавт. [13], проведя крупное исследование, доказали, что у девочек именно прокарбазин, а не циклофосфамид, снижает овариальный резерв и приводит к преждевременному истощению яичников. В популяционных исследованиях число беременностей у пациентов выделенной группы по сравнению со здоровыми сиблингами рассматривается как маркер фертильности. Результаты исследований, проведенных E. Chow и соавт. [14], показали, что у девочек использование бусульфана и ломустина в дозах более 411 мг/м 2 являлось в дальнейшем причиной снижения числа беременностей. Применение циклофосфамида приводило к аналогичным результатам только при использовании сверхвысоких доз. В то же время у мальчиков основное повреждающее действие на гонады оказывал именно циклофосфамид.

Важным фактором для реализации репродуктивной функции после перенесенного в детстве лечения ЛХ является возраст наступления беременности. В настоящее время отмечена общая тенденция к повышению возраста первородящих, в том числе и у женщин, получавших в детстве лечение от ЛХ. C. Sklar и соавт. [15], проведя исследование, показали, что если у пациентов, получавших в детстве лечение от злокачественных опухолей, беременность не наступила до 30 лет, шансы на ее наступление к 45 годам значительно ниже, чем у здоровых сиблингов. Признано, что таких пациенток целесообразно консультировать заранее, обсуждать с ними вопросы реализации детородной функции до наступления преждевременного истощения яичников [16, 17].

Помимо химиотерапии, при лечении ЛХ используют лучевую терапию — облучают группы лимфатических узлов, зоны опухолевого поражения. В случае расположения очагов ниже диафрагмы в зону облучения могут попадать половые органы — матка, трубы, яичники. Доза облучения 2 Гр (одномоментно) может привести к потере 50% ооцитов [18]. W. Wallace и соавт. [19] провели сравнительный анализ и оценили суммарные дозы лучевой терапии, приводящие в дальнейшем к стерильности в зависимости от возраста пациенток. Так, при рождении это 20,3 Гр, в 10 лет — 18,4 Гр, в 20 — 16,5 Гр, в 30 — 14,3 Гр.

При проведении химиотерапии алкилирующими препаратами с последующим облучением органов малого таза риск появления преждевременной менопаузы увеличивается на 30% по сравнению с использованием только одного метода лечения [15]. Однако даже в случае восстановления менструального цикла после завершения химиотерапии могут быть осложнения, связанные с наступлением беременности. Частота нарушения менструального цикла после терапии ЛХ ассоциирована с режимом терапии: чем интенсивнее режим, тем больше вероятность нарушения менструального цикла после завершения лечения [9].

Повреждающее действие лучевой терапии на репродуктивные органы подчас агрессивнее химиотерапии, так как затрагивает не только яичники, вызывая преждевременную потерю примордиальных фолликулов, но и матку с придатками. Облучение органов малого таза в детском возрасте в дальнейшем может привести к нарушению имплантации плодного яйца, снижению проходимости маточных труб [20], а в случае наступления беременности — к самопроизвольному патологическому прерыванию беременности, мертворождению, задержке роста плода, преэклампсии и преждевременным родам [21].

С целью оценки репродуктивной функции у женщин используется ультразвуковое исследование (оценивается количество фолликулов) и определение уровня следующих гормонов: антимюллерова (АМГ), фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ), ингибина В.

АМГ секретируется клетками преантральных и антральных фолликулов и таким образом является маркером растущих фолликулов, его уровень существенно не меняется в течение менструального цикла [18]. АМГ можно определить у плода, начиная с 36-й недели гестации, его количество увеличивается по мере роста и развития девочки, достигая максимума к пубертатному возрасту, и не определяется после наступления менопаузы [18].

R. van Beek [16—18] отметил, что у пациенток, получавших в детстве терапию с использованием алкилирующих препаратов, при сохраненном менструальном цикле уровень АМГ снижался, в то время как уровни ФСГ, ингибина В и ЛГ оставались нормальными. Уменьшение уровня АМГ является маркером сниженного овариального резерва. По данным некоторых исследований [22], уровень АМГ снижается уже за 5 лет до наступления менопаузы, таким образом, его можно использовать с целью прогнозирования ранней менопаузы; при этом он является более точным предиктивным маркером, чем уровень ФСГ и ингибина В.

Сохранение репродуктивной функции у женщин, лечившихся по поводу ЛХ в детстве, остается актуальной проблемой. Не все из существующих методов сохранения будущей фертильности применимы к детям в первую очередь по причине незрелости половой системы. Тем не менее целесообразно обсуждать вопросы вероятности нарушения репродуктивной функции с пациентками и их родителями до начала противоопухолевого лечения.

Известны следующие общепринятые методы сохранения фертильности у женщин, эффективность которых доказана: криоконсервация эмбриона после экстракорпорального оплодотворения и транспозиция яичников перед облучением малого таза. Но криоконсервация эмбриона предполагает наличие партнера, что неприменимо у детей, а транспозиция яичников при лечении ЛХ не защищает от токсического воздействия цитостатиков [23]. Криоконсервация ткани яичника с ее реимплантацией в дальнейшем — эффективный метод, особенно у молодых женщин, но не имеет достаточной доказательной базы, а потому может быть использован в рамках клинических исследований. Кроме того, этот метод имеет ряд ограничений: он инвазивный, требует временных и финансовых затрат. Следовательно, он не всегда выполним перед началом терапии распространенных форм ЛХ, когда лечение необходимо начинать незамедлительно [14, 18, 20].

Данные литературы об эффективности гормональной контрацепции при терапии ЛХ неоднозначны. В основном в исследованиях, посвященных гормональной контрацепии, участвуют подростки и молодые взрослые от 14 до 30 лет. Данных об использовании методов фармакологической защиты яичников (агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, пероральные контрацептивы) у более юных пациентов недостаточно.

M. Bedaiwy и соавт. [24] провели метаанализ, в котором показали, что применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона на протяжении терапии ЛХ способствует самопроизвольному восстановлению менструаций и овуляции, но не увеличивает частоту самостоятельных беременностей. Z. Blumenfeld и соавт. [25] опубликовали результаты исследования о том, что применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона значительно снижает риск преждевременного истощения яичников.

Что касается использования препаратов, отдаляющих наступление менструации (пероральные контрацептивы), они не защищают яичники от воздействия химио- и лучевой терапии, но могут быть использованы с целью уменьшения риска маточного кровотечения при выраженных тромбоцитопениях во время применения агрессивных схем лечения [24, 25].

Мальчики

Лечение ЛХ в детском возрасте может в дальнейшем привести к бесплодию, причинами которого могут быть лучевое поражение яичек, нарушения сперматогенеза, механические повреждения органов мочеполовой системы, сексуальные дисфункции [26, 27].

Половое созревание наступает у мальчиков в возрасте от 9 до 13 лет. До этого момента в яичках находятся в основном незрелые клетки Сертоли, сперматогонии и клетки-предшественники клеток Лейдига с низким пролиферативным потенциалом [28]. Чувствительность клеток Лейдига к химиотерапии и лучевой терапии ниже, чем клеток Сертоли, поэтому у мальчиков, получавших лечение в связи с ЛХ, в будущем нарушения сперматогенеза чаще возникают на фоне нормального уровня тестостерона. Вторичные половые признаки у таких мальчиков развиты нормально [29—31].

На способность иметь детей в будущем влияет режим химиотерапии. Выбор схемы лечения в свою очередь обусловлен стадией заболевания. К примеру, при использовании режима ABVD, не содержащего таких алкилирующих препаратов, как циклофосфамид и прокарбазин, временная азооспермия наблюдается лишь у 30% больных, при этом через 18 нед после завершения терапии нормальный сперматогенез самопроизвольно восстанавливается [32]. При применении режимов, содержащих алкилирующие агенты, риск нарушения сперматогенеза выше [33]. Суммарная доза циклофосфамида 6 г/м 2 вызывает азооспермию, а стойкие нарушения сперматогенеза возникают при суммарной дозе от 7,5 до 9,5 г/м 2 [10].

Что касается лучевой терапии, негативным влиянием на фертильность является облучение непосредственно ткани яичек в однократной дозе более 4 Гр, а также попадание в зону облучения гипофиза (в случае облучения кольца Пирогова—Вальдейера) [30]. При суммарной дозе облучения на область яичек менее 20 Гр функция клеток Лейдига не будет нарушена, а при дозе более 24 Гр высок шанс возникновения стерильности и нарушения продукции андрогенов [10]. Радиочувствительность клеток Лейдига, вырабатывающих тестостерон, ниже до наступления возраста половой зрелости, чем после, следовательно, максимально возможная суммарная доза облучения, которая не приведет к нарушению сперматогенеза у мальчиков до наступления возраста половой зрелости, будет выше, чем после его наступления [27]. При Л.Х. у подростков целесообразно исследовать сперму до начала химиотерапии, так как тестикулярная дисфункция может быть следствием заболевания [30, 34].

В настоящее время стандартов сохранения будущей репродуктивной функции у мальчиков, не достигших половой зрелости, нет [31]; ведутся исследования с целью решения этой задачи.

A. Fayomi и соавт. [35] опубликовали обнадеживающие данные об успешном восстановлении сперматогенеза у макак-резусов, не достигших половой зрелости, подвергшихся криоконсервации ткани яичка с последующей ее разморозкой и приживлением обратно в организм хозяина. Наиболее эффективным способом сохранить репродуктивную функцию подростка, которому планируется агрессивное лечение ЛХ, является криоконсервация спермы [26, 32, 36]. Но далеко не во всех случаях это выполняется. Если мужчина получал химио- и/или лучевую терапию в детстве, целесообразно оценить его репродуктивную функцию на этапе планирования беременности. Диагностика причины мужского бесплодия включает репродуктивный анамнез, анализ спермы, внешний осмотр половых органов, ультразвуковое исследование мужских половых органов, оценку уровня гормонов (ФСГ, общий тестостерон, сывороточный тестостерон, ЛГ, пролактин, ингибин В, тиреотропный гормон) [36]. Причем ингибин В в сочетании с ФСГ является наилучшим маркером для оценки сперматогенеза. Ингибин В — белковый гормон, вырабатывается клетками Сертоли в канальцах яичек и влияет на выработку сперматозоидов. Он связан с выработкой ФСГ гипофизом по механизму обратной связи [37]. У мужчин, бесплодие которых обусловлено нарушением выработки спермы, уровень ингибина В в крови снижен либо вообще не определяется [29], при этом уровень ФСГ значительно повышен [30].

Заключение

В момент обращения пациента с лимфомой Ходжкина к врачу основной задачей является вылечить ребенка. Современные возможности химиотерапии и лучевой терапии позволяют добиться излечения более чем у 90% детей. К сожалению, одним их отдаленных побочных эффектов лечения лимфомы Ходжкина в детстве является снижение фертильности у взрослых людей. Поэтому с учетом ожидаемой длительной продолжительности жизни после успешного лечения целесообразно еще до его начала обсуждать вопросы сохранения репродуктивной функции. Наименее подверженной токсическому действию химио- и лучевой терапии когортой являются дети, не вступившие в пубертатный возраст. С наступлением его риски повреждения репродуктивной системы возрастают, как у мальчиков, так и у девочек. В то же время в вопросах сохранения будущей фертильности самой незащищенной группой лиц являются дети до наступления периода полового созревания. Все современные эффективные меры по защите и сохранению репродуктивной функции применимы к пациентам постпубертатного возраста. У взрослых людей, и мужчин и женщин, лечившихся в детстве от лимфомы Ходжкина, целесообразно оценивать фертильную функцию на этапе планирования беременности, чтобы при необходимости своевременно применять вспомогательные репродуктивные технологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Кулева Светлана Александровна —д.м.н., ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия, 197758 (Kuleva S.A., PhD, N.N. Petrov National Medical Research Center of Oncology, St-Petersburg, Russia, 197758

Эффективность транспозиции яичников. Частота беременности после лучевой терапии

Транспозиция яичников

В настоящее время онкология обладает различными вариантами лечения злокачественных опухолей, которые во многих случаях оказываются эффективны. В связи с этим для ряда больных молодого возраста, перенёсших противоопухолевую терапию, актуальными становятся вопросы качества жизни, сохранения и реализации репродуктивной функции. Особую актуальность эти вопросы приобретают в связи с увеличением случаев рака шейки матки у женщин моложе 30 лет. Врачи не всегда уделяют должное внимание этим аспектам, поскольку пациентки сами сконцентрированы на процессе лечения и редко поднимают эти вопросы (часто просто потому, что они не осведомлены о существующих возможностях лечения).

Как влияет лучевая терапия на функцию яичников?

Негативное влияние на функцию яичников оказывает химиотерапия и лучевая терапия. При облучении области малого таза, паховых и подвздошных областей почти в 100 % случаев возникает аменорея и посткастрационный синдром (преждевременная менопауза, индуцированная лучевой терапией). Влияние лучевой терапии на фолликулярный аппарат яичников является дозозависимым. По данным исследований разрушение 50 % примордиальных фолликулов происходит при облучении в дозе 4 Гр, а доза 5 - 20 Гр достаточна для полного повреждения функции яичников независимо от возраста пациентки. Для возникновения дисфункции матки достаточно дозы 14 - 30 Гр.

Как сохранить функцию яичников при лучевой терапии на область малого таза?

Развития посткастрационного синдрома и повреждения фолликулярного аппарата яичников при лучевой терапии можно избежать путём транспозиции (перемещения) яичников из полости малого таза в брюшную полость. Впервые транспозиция яичников при раке шейки матки была выполнена в 1958 году. Транспозиция яичников за пределы поля облучения и фиксация их в брюшной полости в латеральных каналах по бокам от левого и правого отделов толстой кишки снижает дозу облучения, направленную на яичники. Транспозиция яичников позволяет сохранить нормальный гормональный фон и избежать преждевременной индуцированной менопаузы, а также реализовать репродуктивную функцию в программе суррогатного материнства.

Какие показания для выполнения транспозиции яичников?

Транспозиция яичников показана женщинам репродуктивного возраста перед проведением лучевой терапии на органы малого таза. Показанием для лучевой терапии могут быть онкогинекологические заболевания и другие злокачественные опухоли малого таза. При раке шейки матки IА1 - IIА2 стадий при наличии факторов риска прогрессирования заболевания, как возможных показаний для лучевой терапии, транспозиция яичников может быть выполнена во время выполнения радикальной гистерэктомии. Если же хирургическое лечение пациентке не планируется, то транспозицию яичников выполняют перед лучевой терапией лапароскопическим доступом.

Таким образом, наиболее частые показания для транспозиции яичников является планируемая лучевая терапия по поводу следующих заболеваний:

Рак шейки матки IА1 - IIА2 стадий (во время радикальной гистерэктомии)
Местнораспространённый рак шейки матки IIВ - IVА стадий
Рак влагалища
Рак вульвы
Рак прямой кишки и ректосигмоидного перехода
Сакомы и лимфомы области таза

Какие противопоказания для выполнения транспозиции яичников?

Патология яичников (опухоли и кисты)
Высокий риск метастазирования опухоли в яичники (при раке шейки матки риск достаточно низкий, составляет 1 %, при раке тела матки - 10 %).
Исходно низкая функция яичников (по данным лабораторного обследования и УЗИ малого таза)

Как выполняетя операция транспозиции яичников?

Операция начинается с пункции брюшной полости специальной иглой и введения в неё нескольких литров углекислого газа. При этом обычно в брюшной полости создаётся давление около 12 - 15 мм рт. ст. Это позволяет приподнять брюшную стенку от внутренних органов и безопасно работать в брюшной полости. Далее в брюшную полость через разрез в области пупка вводят оптическую камеру, которая передаёт изображение на видеомонитор. Через разрезы внизу передней брюшной стенки вводят тонкие рабочие инструменты. Далее выполняю ревизию брюшной полости, оцениваю распространённость онкологического заболевания. При необходимости выполняют биопсию подозрительных участков и берут смывы из брюшной полости для цитологического исследования. После осмотра органов брюшной полости и малого таза окончательно подтверждается спланированный объём операции. Далее левые и правые придатки отсекают от матки и выделяют сосудистые ножки яичников на протяжении 10 - 12 см, образованные яичниковыми артериями и венами. Верхний и нижний полюс каждого яичника помечают металлическими скрепками. Это необходимо для визуализации яичников при рентгенографии брюшной полости для определения из точного местоположения после операции перед проведением лучевой терапии. Далее осуществляют формирование двух забрюшинных туннелей, через которые проводят правый и левый яичники. Яичники фиксируют в конце туннелей по бокам от левого и правого отделов толстой кишки. Яичники с большой вероятностью сохраняют свою функцию, если они были перенесены не менее, чем на 3 см выше верхней границы поля облучения. В конце операции инструменты извлекают, удаляют газ из брюшной полости, на кожные разрезы накладывают внутрикожные косметичные швы.

Какие преимущества имеет лапароскопический доступ?

Лапароскопическая транспозиция яичников является малотравматичной операцией, позволяющей пациентке быстро активизироваться, выписаться из стационара и приступить к основному этапу лечения (лучевой терапии) основного заболевания.

Как контролировать функцию яичников после выполненной транспозиции?

Для оценки состояния и функции яичников можно использовать УЗИ брюшной полости и лабораторные показатели: фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ), эстрадиол, антимюллеров гормон (АМГ), ингибин В.

Какова эффективность транспозиции яичников?

Около 80 % пациенток, перенёсших лучевую терапию, сохраняют функцию яичников. У 20 % пациенток, тем не менее, происходит снижение функции яичников, видимо, в связи с тем, что пациентки получают небольшую дозу облучения и на поддиафрагмальные пространства. Поэтому для пациенток, которым планируется химиолучевое лечение необходимо предлагать во время транспозиции яичников выполнять дополнительно и криоконсервацию яичниковой ткани.

Транспозиция яичников

Транспозиция яичников — это операция, при которой яичники выводятся из области малого таза в брюшную полость. Таким способом их выводят из зоны облучения при лечении злокачественных опухолей женских репродуктивных органов. Транспозиция позволит сохранить гормональную функцию яичников, снизить вероятность наступления ранней менопаузы и даже родить собственных детей.

Показания и противопоказания к транспозиции яичников

Транспозиция яичников показана пациенткам фертильного возраста с ранними формами рака, при которых планируется проведение лучевой терапии на область малого таза. Это могут быть:

Рак эндометрия.
Рак шейки матки.
Рак влагалища.
Рак прямой кишки.
Лимфомы и саркомы в области малого таза.

Целесообразность проведения органосохраняющего лечения определяется индивидуально с учетом возраста больной, планирования в дальнейшем иметь детей, а также стадии рака.

Транспозиция не проводится при наличии местнораспространенных злокачественных новообразований, а также в следующих ситуациях:

Наличие опухолей яичников, в том числе доброкачественных.
Высокий риск наличия метастазов в яичниках.
Исходно низкая функциональная активность яичников (определяется лабораторно и с помощью УЗИ).

Подготовка к транспозиции яичников

В рамках подготовки к транспозиции яичников пациентка проходит обследования, которые направлены на определение целесообразности проведения такой операции. Иными словами, определяют стадию заболевания, состояние яичников и их исходную функцию. Непосредственно при планировании вмешательства нужно сдать стандартные анализы, выполнить ЭКГ и получить консультацию терапевта.

Советы для пациентов

Вечером накануне операции можно съесть легкий ужин. После полуночи никакой пищи принимать нельзя, в том числе леденцы и жевательную резинку. Воду пить можно, но не более 350 мл и не позднее, чем за 2 часа до наркоза. Если пациент принимает какие-либо лекарственные препараты, нужно обсудить корректировку схемы их приема заранее с лечащим врачом.

Непосредственно перед операцией нужно снять все ювелирные украшения, часы, зубные протезы, парик, слуховой аппарат, если таковые имеются.

Как проводится транспозиция яичников

В подавляющем большинстве случаев применяется лапароскопическая операция, при которой все манипуляции проводятся через небольшие проколы с помощью специального эндоскопического оборудования. Врач при этом наблюдает за своими действиями на мониторе.

Первым этапом проводится осмотр брюшной полости и малого таза на предмет наличия изменений, указывающих на метастазы. Также проводят визуальную оценку яичников, топографо-анатомические особенности сосудов. После этого перевязывают и пересекают связки яичника и маточные трубы, на нарушая целостность нервного пучка и сосудов яичника (питающую сосудистую ножку). Ножку выделяют на длину, достаточную для перемещения яичника на верхний этаж брюшной полости и выведение их из зоны облучения. Сосудистый пучок и яичник проводят по латеральному каналу брюшной полости до края реберной дуги и фиксируют придатки к тканям боковых отделов брюшной стенки. После контроля состояния сосудистого пучка брюшная полость промывается, выводятся инструменты и ушиваются раны в местах проколов.

При проведении лапаротомической транспозиции выполняется обширный нижнесрединный лапаротомный разрез с обходом пупка. Такая операция травматична и применяется в основном при одновременной экстирпации матки.

Период восстановления (когда обратиться к врачу) после транспозиции

После операции какое-то время пациентка находится в палате интенсивной терапии. Для купирования болевых ощущений назначаются анальгезирующие препараты. Если боль не утихает, следует сообщить об этом медперсоналу.

При проведении лапароскопической транспозиции пациентка может вернуться домой уже на следующие сутки. Критериями, разрешающими выписку, являются:

Возможность принимать обычную пищу.
Нормализация работы кишечника (это определяет медперсонал).
Возможность мочиться.
Возможность самостоятельно ходить.
Отсутствие сильной боли.

Дома можно заниматься повседневными делами, исключая чрезмерную физическую активность и поднятие тяжестей более 5 кг. Душ можно принимать уже на первые сутки после вмешательства, защищая область швов.

При наличии следующих симптомов следует обратиться к врачу:

Повышение температуры выше 38,5 градусов.
Боль в животе, которая не проходит после приема болеутоляющих.
Отек и болезненность в области нижних конечностей.
Длительные запоры (отсутствие стула более 3 суток) или диарея.
Нарушение дыхания, одышка.

Возможные осложнения

При транспозиции яичников возможны интраоперационные и послеоперационные осложнения. Интраоперационно может возникнуть повреждение питающей ножки яичника и кровотечение. В послеоперационном периоде может возникнуть отек яичника и инфекционные осложнения.

Прогноз после перемещения яичников

После транспозиции яичников овариальная функция полностью сохраняется более, чем у 70% пациенток. Прогноз определяется не столько результатами операции, сколько последующим противоопухолевым лечением. В частности, применение химиолучевой терапии может привести к преждевременному угасанию функции гонад за счет поражающего действия цитостатиков.

Рождение детей после транспозиции яичников

Если женщина планирует рождение детей после транспозиции яичников, ей необходимо знать следующие нюансы:

Во время операции пересекаются маточные трубы и яичники перемещаются в верхний этаж брюшной полости. Поэтому самостоятельно забеременеть в этой ситуации невозможно, требуется помощь репродуктологов.
Даже если транспозиция яичников прошла успешно, во время проведения лучевой терапии они все равно могут подвергнуться действию радиации, что может сказаться на способности к овуляции. Поэтому некоторые женщины перед началом противоопухолевого лечения проводят заморозку яйцеклеток.
Лечение некоторых опухолей подразумевает удаление матки. В этом случае беременность невозможна вообще. Кроме того, матка может повреждаться под действием ионизирующего излучения, что также уменьшает шансы на беременность.

Таким образом, шансы на возможность забеременеть и выносить ребенка уменьшаются, но не исключаются, так как это было бы при удалении придатков.

Лечение рака матки

Часто для лечения используются комбинированные подходы к лечению. Когда врач принимает решение о том, какой тип и протокол лечения подходит пациенту, он всегда учитывает несколько факторов:

проросла ли опухоль через мышечный слой матки (миометрий),
вросла ли опухоль в соседние органы,
распространилась ли опухоль на другие части тела,
степени дифференциации опухоли,
возраст и состояние здоровья пациента.

Операции при раке матки

Оперативное вмешательство — широко используемый подход к лечению рака эндометрия. Гистерэктомия — удаление тела матки — одно из таких вмешательств. Хирург также может удалить тело матки, шейку матки и близлежащие ткани:

яичники,
фаллопиевы трубы,
регионарные лимфоузлы,
часть влагалища.

Период восстановления после операции

Время восстановления после операции может быть различным. Пациенток обычно выписывают через несколько дней, а возвращаются к привычной жизни женщины обычно через 4-8 недель. После операции некоторые женщины могут испытывать боль или дискомфорт в течение первых нескольких дней. Врач или медсестра может назначить обезболивающие средства. Часто пациенток беспокоит усталость и слабость, некоторых может тошнить. Иногда появляются запоры или проблемы с мочевым пузырем. Все эти последствия временные и обычно быстро проходят.

Осложнения после операции

Если у пациентки еще не было менопаузы, то после операции перестанут наступать менструации, и у нее не сможет наступить беременность. Также пациентки могут испытывать:

приливы жара,
сухость в области влагалища,
потливость по ночам.

Оперативное удаление лимфоузлов может вызывать лимфедему (отек) в одной или обеих ногах. С этим симптомом помогает бороться лимфодренажный массаж и другие средства. Обязательно поговорите с врачом, если у вас стали резко отекать ноги после операции.

Интимная жизнь после рака шейки матки

Некоторые женщины могут испытывать трудности с интимной жизнью после гистерэктомии. Очень важно говорить с вашим партнером, делиться своими чувствами и опасениями. А иногда о своем эмоциональном состоянии стоит поговорить со специалистом.

Если вместе с маткой удалено влагалище, можно выполнить реконструктивно-пластическую операцию и восстановить его, например, используя участок кишки. После этого становятся возможны половые контакты.

Лучевая терапия в лечении рака тела матки

Лучевая терапия — метод лечения рака эндометрия, которым могут воспользоваться женщины с любой стадией заболевания. Использоваться этот метод может как до, так и после операции. В тех случаях когда оперативное вмешательство невозможно, лучевая терапия может использоваться как основной метод для борьбы с раковыми клетками. У пациенток с распространенным заболеванием лучевая терапия может использоваться вместе с химиотерапией.

Врачи используют два вида лучевой терапии для борьбы с раком эндометрия:

Внешняя лучевая терапия: Большой аппарат направляет лучи в таз или другие пораженные органы. Такой вид лечения проводится в госпитале. Курс лучевой терапии может быть 5 дней в неделю в течение нескольких недель. Каждая процедура занимает всего несколько минут.
Внутренняя лучевая терапия (брахитерапия) маленький цилиндр помещается внутрь влагалища и радиоактивный материал помещается внутрь цилиндра. Обычно такие сеансы занимают всего несколько минут после чего пациент может идти домой. Такие процедуры могут проводиться несколько раз в неделю.

Побочные эффекты лучевой терапии

Побочные эффекты лучевой терапии зависят от вида облучения, дозы облучения и локализации (на какую область тела оно направлено). Внешняя радиотерапия живота и таза может вызывать тошноту, рвоту, диарею и расстройства мочеиспускания. У пациенток также могут выпадать лобковые волосы. Область кожи, на которую было направлено облучение может покраснеть, стать сухой и раздраженной.

Часто после лучевой терапии пациенты чувствуют усталость, особенно в течение последующих нескольких недель. Очень важно стараться отдыхать в это время и набираться сил.

У пациенток, которым не проводились операции по удалению яичников, лучевая терапия может повредить яичникам. Менструации обычно прекращаются, а женщины начинают испытывать все симптомы менопаузы: приливы жара и др. У молодых женщин шанс, что менструации возобновятся, выше. После лучевой терапии пациентки испытывают сухость, жжение и раздражение в области влагалища. Врач может посоветовать вам избегать интимной близости в течение нескольких недель после лучевой терапии. Влагалище часто сужается после лучевой терапии. Если это сужение становится проблемой — врачи не могут проводить осмотр, а пациенткам тяжело вести половую жизнь. Пути решения этой проблемы есть, поговорите с врачом о возможных способах расширения влагалища.

Несмотря на то, что побочные эффекты лучевой терапии тяжело переносить, они обычно проходят, и их можно уменьшить. Поговорите с врачом о том, как можно бороться с побочными эффектами лучевой терапии.

Питание после хирургического лечения и лучевой терапии при раке матки

Полноценное питание играет важную роль при любых онкологических заболеваниях. Но у многих женщин, прошедших лечение по поводу рака матки, возникают сложности с приемом пищи:

Лучевая терапия может сопровождаться такими побочными эффектами, как тошнота, рвота, нарушение работы желудка и кишечника.
В первые дни после операции нельзя сразу переходить к привычному рациону питания.
У некоторых женщин после хирургического лечения возникают проблемы с кишечником.

Пища должна быть щадящей, но при этом полноценной, обеспечивать организм женщины всеми необходимыми веществами. Питание в «Евроонко» полностью соответствует этим требованиям, кроме того, наши сотрудники учитывают вкусовые предпочтения пациентки.

Обычно в первые три дня после операции рекомендуются жидкие каши, слизистые протертые супы, омлет, приготовленный на пару, кисель, некрепкий чай, компот, отвар шиповника. На второй-третий день разрешаются протертые и приготовленные на пару овощи, рыба, мясо. В дальнейшем можно питаться, как обычно, избегая жирной, жареной, острой, «тяжелой» пищи.

Химиотерапия рака матки

Химиотерапия использует препараты, которые разрушают опухолевые клетки. Химиотерапия может использоваться после оперативного вмешательства, чтобы снизить риск возникновения рака, или вместе с операцией. Например, опухоли II, III, IV стадий имеют тенденцию рецидивировать. А у женщин, у которых операция не может убрать опухоль целиком, химиотерапия используется как дополнительный метод борьбы с раком. Для более поздних стадий химиотерапия также может использоваться вместе с лучевой терапией.

Химиотерапия чаще всего проводится внутривенно. Она проводится циклами и может проходить как амбулаторно, так и в условиях клиники.

Побочные эффекты химиотерапии чащи всего зависят от препарата, который используется и его дозы. Химиотерапия разрушает клетки, которые быстро делятся, и поэтому может повредить и здоровые клетки организма.

клетки крови: когда препараты, используемые для химиотерапии, снижают уровень здоровых клеток крови, у пациентов могут быть инфекции, синяки, кровотечения, пациенты могут чувствовать усталость и слабость. Врачи обязательно проверяют уровень всех клеток крови и при необходимости дают препараты, которые усиливают рост клеток крови.
клетки корней волос: химиотерапия может вызывать выпадение волос. Обычно волосы начинают отрастать через несколько недель после окончания курса химиотерапии, но иногда может меняться их цвет и текстура.
клетки, выстилающие желудочно-кишечный тракт. Химиотерапия может вызывать запоры, диарею, нарушения аппетита, тошноту, рвоту и другое.

Существует много методов, чтобы облегчить или вовсе устранить побочные эффекты химиотерапии. В нашем разделе «Для пациентов» приведена подробная информация о том, как вы сами можете справляться с этими нежелательными эффектами.

Гормональная терапия рака матки

Некоторым видам опухолей для роста необходимо присутствие гормонов. У таких опухолей есть рецепторы к гормонам: эстроген, прогестерон или и то, и другое. Если анализы показывают, что на поверхности опухоли есть такие рецепторы, то возможно вам поможет гормональная терапия.

Иногда гормональная терапия используется для лечения уже распространенного опухолевого процесса. Также, некоторые женщины, у которых выявляется I стадия рака и которые хотят в последствии беременеть и иметь детей выбирают гормональную терапию вместо оперативного вмешательства.

Самый частый вид гормональной терапии — использование прогестерона. В таком случае побочные эффекты могут включать в себя увеличение массы тела, отёки и повышенная чувствительность в молочной железе.

Помогают ли народные методы лечения при раке матки?

Рак — серьезное заболевание, при котором требуется правильное и своевременное лечение. Занимаясь самолечением и не обращаясь к врачу, женщина теряет драгоценное время. Опухоль прогрессирует, шансы на победу над ней снижаются.

Народные средства, БАДы, витамины, фитопрепараты зачастую бесполезны, иногда даже могут способствовать росту рака. Некоторые из них можно принимать как дополнение к лечению, назначенному врачом, но доктора при этом нужно обязательно поставить в известность. Онколог должен знать, какие вы принимаете народные средства, потому что иногда они могут повлиять на эффективность противоопухолевых препаратов.

Профилактика рака матки

Полностью предотвратить рак матки невозможно. Но некоторые меры помогают снизить риски:

Прием гормональных контрацептивов с эстрогенами и прогестероном.
Полноценное здоровое питание.
Поддержание нормального веса.
Если женщина страдает сахарным диабетом, она должна добросовестно следовать рекомендациям врача, контролировать уровень сахара в крови, не допускать его повышения.

Прогноз после лечения рака матки

Прогноз в первую очередь зависит от стадии, на которой был установлен диагноз и начато лечение. Показатели пятилетней выживаемости на разных стадиях выглядят следующим образом:

Стадия 0: 90%.
Стадия I: 75-88%.
Стадия II: 69%.
Стадия III: 47-58%.
Стадия IV: 15-17%.

Для того чтобы рассчитать пятилетнюю выживаемость, за пациентками нужно наблюдать в течение 5 лет. Поэтому данные всегда являются, как минимум, на 5 лет устаревшими. С появлением более современных подходов, препаратов, методов ранней диагностики прогнозы для женщин улучшаются.

БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер»

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, Волгоград, Россия

Опыт применения видеоэндоскопической транспозиции яичников у пациенток репродуктивного возраста

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(2): 85‑84

Мошуров И.П., Коротких Н.В., Попов В.В. Опыт применения видеоэндоскопической транспозиции яичников у пациенток репродуктивного возраста. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2014;3(2):85‑84.
Moshurov IP, Korotkih NV, Popov VV. . P.A. Herzen Journal of Oncology. 2014;3(2):85‑84. (In Russ.).

Заболеваемость раком шейки матки в Воронежской области за последние 5 лет стабильно ниже, чем по Российской Федерации и составила в 2012 г. 9,74, против 13,70 на 100 000 населения. Но, к сожалению, удельный вес опухолей шейки матки в структуре заболеваемости лиц молодого возраста (0—29) составляет 12,5% от всех злокачественных новообразований, а в возрастной группе 30—49 лет — 9,7%.

За последнее десятилетие достигнуты определенные успехи в лечении данной патологии, но результаты нередко нивелируются снижением качества жизни вследствие посттерапевтических осложнений, к числу наиболее значимых из которых относится посткастрационный синдром.

Цель исследования — оценка функциональных результатов реабилитации пациенток с раком шейки матки при использовании транспозиции яичников, с последующим проведением лучевой терапии.

Материал и методы. В основу анализа легли результаты лечения 10 пациенток с плоскоклеточным раком шейки матки различной степени дифференцировки Ib—IIIb (T1bN0—1M0) стадий в возрасте 21—31 года, получивших лечение: латеральную транспозицию яичников, с последующим сочетанным лучевым лечением по радикальной программе. На первом этапе применена методика видеоэндоскопической внутрибрюшинной транспозиции яичников в латеральные отделы брюшной полости под край печени на питающей сосудистой «ножке». Предлучевая подготовка начиналась на 10-е сутки послеоперационного периода и проводилась на основе КТ-планирования с определением положения транспонированных яичников и физико-дозиметрическим расчетом плана лечения на 3D-планирующей системе. Сочетанная лучевая терапия включала: дистанционную лучевую терапию (ДЛТ) на аппарате Тератрон и внутриполостную гамма-терапию на брахитерапевтическом аппарате ГаммаМед 192 IrHDR, РОДтА =5 Гр, СОДтА =50 Гр.

Результаты. Для оценки функциональной активности яичников до начала и каждые 3 мес после лечения проводилось исследование уровня лютеинизирующего, фолликулостимулирующего гормонов и эстрадиола в крови. При анализе результатов исследования гонадотропинов и эстрадиола в крови у 9 (90%) женщин уровни гормонов соответствовали нормальным значениям в репродуктивном возрасте.

Вывод. Проведение больным раком шейки матки в репродуктивном возрасте сочетанного лучевого лечения с видеоэндоскопической транспозицией яичников требует индивидуального планирования и реализации каждого из этапов терапии. Применение лапароскопической техники позволяет уменьшить сроки между этапами лечения. Оптимизация программ облучения, использование формирующих устройств позволяет минимизировать поглощенные дозы в яичниках после транспозиции в соответствии с пределами толерантности яичниковой ткани. Применение данных программ терапии целесообразно, так как позволяет улучшить качество жизни и уровень социальной адаптации женщины без существенного ущерба эффективности лечения.

Читайте также: