Эффективность реабилитации при туберкулезе. Хирургические аспекты пересадки легких

Обновлено: 17.05.2024

Характерной особенностью последних десятилетий является увеличение частоты рецидивов туберкулеза как после терапевтического, так и после хирургического лечения [1, 2, 5, 8, 13]. Многие хирурги связывали это в первую очередь с увеличением частоты лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза [3, 6, 20, 21].

Несмотря на все возрастающую роль хирургии в лечении легочного туберкулеза и ее высокую непосредственную эффективность, проблема послеоперационных рецидивов туберкулеза остается серьезным сдерживающим фактором на пути ее широкого применения. Частота послеоперационных рецидивов, по данным изученной нами литературы, составляет в среднем 5,7% и имеет в последние годы тенденцию к увеличению.

Эффективность консервативного лечения послеоперационных реактиваций туберкулеза, по данным большинства авторов, невелика [6-8, 13-15, 18, 25, 26]. Согласно публикации В.Д. Ямпольской [26], интенсивным консервативным лечением удалось излечить только 7 из 23 послеоперационных реактиваций туберкулеза (30%). По данным В.А. Краснова [13], успешным консервативное лечение было лишь у 36% из 590 больных с послеоперационными рецидивами. Из опыта А.В. Елькина и соавт. [8] при лечении 241 пациента с послеоперационными реактивациями лишь в 78 (32%) случаях достигнут клинический эффект.

Закономерным следствием низкой эффективности химиотерапии послеоперационных рецидивов туберкулеза является высокая хирургическая активность (до 94,8%) у этой категории больных [16]. Проанализировав данные 9 публикаций [4-6, 8, 10, 16, 21, 26, 28] о частоте использования хирургических методов в лечении послеоперационных реактиваций туберкулеза (1684 случая), мы подсчитали, что повторное хирургическое лечение проведено 903 (53,6%) больным из их числа.

Чаще всего в лечении послеоперационных рецидивов туберкулеза используются такие оперативные вмешательства, как пневмонэктомия (удаление ранее резецированного легкого) и экстраплевральная торакопластика (табл. 1 ). Обобщив литературные публикации 18 авторов о хирургическом лечении 1723 пациентов с рецидивами туберкулеза, мы подсчитали, что до удаления легкого у половины оперированных (50%) были выполнены экстраплевральная торакопластика - у 371 (21,5%), резекции ранее оперированного или противоположного легкого - у 275 (15,9%) и кавернопластики - у 230 (13,3%) [3, 5-9, 11-13, 15, 18, 21-23, 26, 28], другие виды операций - лишь в 6,6% случаев.

В целом ререзекции применяются по поводу рецидивов туберкулеза крайне редко. Нами найдено лишь 6 публикаций [8, 11, 13, 18, 22, 27] за последние три десятилетия, в которых приводились результаты этих операций раздельно от других повторных операций (табл. 2 ) и описывались в общей сложности последствия 70 ререзекций. Однако суммарное число этих вмешательств, скорее всего, еще меньше, поскольку при описании наибольших групп этих операций в разные годы сотрудниками Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии (Ю.М. Репин - 30 случаев [18], А.В. Елькин и соавт. - 26 случаев [8]) в последней публикации, обобщающей материал с 1989 по 2001 г., по видимому, частично включены и больные, описанные в 1994 г. [18].

Частота послеоперационных осложнений повторных резекций легких у больных туберкулезом, по данным доступной литературы, составляет в среднем 43%, а послеоперационная летальность - 4,3%, что намного превышает уровень осложнений и летальности первичных резекций легких по поводу туберкулеза.

Непосредственная эффективность всех хирургических методов лечения послеоперационных рецидивов туберкулеза в большинстве статистик остается невысокой (от 60 до 88%, а в отдаленном периоде она снижается до 50-72%) [8, 11, 13, 17, 18] при большой послеоперационной летальности (в среднем 9%) и летальности в отдаленный период до 25% и более [5-8, 12].

В литературе подчеркивается высокий травматизм повторных радикальных операций (большая кровопотеря, длительность операции), высокий риск интраоперационных осложнений (до 58%) [14] и, в частности, ранений крупных сосудов (в среднем 13,7% случаев). Радикальные резекционные операции, в том числе и ререзекции, сопровождаются высоким риском смерти во время операции от кровотечения (до 16%) [14].

Материал исследования

Материалом для настоящего исследования послужили повторные резекции легких по поводу послеоперационного рецидива туберкулеза в оперированном легком у 50 больных, выполненные первым автором этой статьи c 2004 по 2011 г. в клинике фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" и ФГБУ ЦНИИТ РАН. Были прооперированы 28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 15 до 67 лет: 10% из них в возрасте до 18 лет,

30% - от 19 до 29 лет, 32% - от 30 до 39 лет и

28% - старше 40 лет. У всех больных до операции был установлен рецидив туберкулеза легких.

Анализ распространенности основного процесса в легком по сегментам показал, что при деструктивных процессах чаще всего поражалось 5 и более сегментов. Размеры каверн в большинстве случаев составляли от 2 до 4 см. Лишь у 8% пациентов размеры деструкции в легком превышали 6 см. Двустороннее поражение легких было у 24 (48%) больных, в том числе деструктивные формы - у 6 (12%).

Бациллярным на момент операции был 41 (82%) пациент. Данные о лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза (МБТ) к антибактериальным препаратам были получены в 34 (68%) случаях, о множественной и экстремальной лекарственной устойчивости - в 21 (42%) и 8 (16%) случаях соответственно.

Легочный процесс осложнялся у 40 (80%) больных. Самым частым осложнением была дыхательная недостаточность (35 случаев), реже отмечались эмпиема плевры (9), легочное кровотечение (4), кахексия (7). У 39 (78%) пациентов имелись сопутствующие заболевания (101 случай различной патологии), наиболее частыми среди них были: сердечно-сосудистая патология (а именно легочное сердце), нарушения сердечного ритма и миокардиодистрофия, хронические обструктивные заболевания легких.

При фибробронхоскопии изменения выявлены в 11 (22%) случаях: дренажный гнойный эндобронхит и рубцовый стеноз главного бронха (по одному случаю), туберкулез бронхов (2), диффузный хронический эндобронхит (6), микрофистула культи бронха после первичной операции (1).

После резекций легкого в отдаленный период показания к повторной резекции на стороне предшествующей операции чаще всего возникают при послеоперационных рецидивах деструктивного туберкулеза легких ограниченной распространенности без очаговой диссеминации и вне основной зоны поражения, не имеющих тенденции к закрытию полостей распада и абациллированию на фоне достаточно длительной (4-6 мес) химиотерапии. Дополнительными доводами в пользу операции в подобной ситуации является наличие множественной или широкой лекарственной устойчивости МБТ, а также непереносимости химиотерапии.

Наиболее частым показанием к ререзекции у наших больных был фиброзно-кавернозный туберкулез оперированного легкого (48%), причем часто при наличии очагового обсеменения остающихся отделов легкого к ререзекции приходилось прибегать вынужденно из-за низких функциональных резервов организма и поражения контралатерального легкого. Объемом ререзекций у больных ФКТ являются комбинированные резекции, лоб- и билобэктомии, требующие в послеоперационном периоде применения методов коррекции гемиторакса из-за малого объема остающейся легочной ткани и наличия очаговых изменений.

Более редким показанием для ререзекции легкого у наших больных служил кавернозный туберкулез оперированного легкого (16% оперированных). Все пациенты с этой формой туберкулеза лечились по поводу послеоперационного рецидива в терапевтических отделениях от 5 мес до 8 лет, в том числе четверо (50%) - с применением пневмоперитонеума, в 7 из 8 случаев срок консервативного лечения превысил 8 мес. Наиболее часто при рецидиве кавернозного туберкулеза выполнялись анатомические резекции легких.

На нашем опыте туберкулемы с распадом послужили показанием к выполнению ререзекций легкого у 24% больных. При этой форме туберкулеза во многих случаях оказались возможны атипичные ререзекции легкого небольшого объема, однако при множественных туберкулемах объем операции мог доходить до обширных комбинированных ререзекций. Более редким показанием к ререзекции явился цирротический туберкулез (1 случай, 2%) и эмпиема плевры или ложная каверна (5 случаев, 10%). При наличии эмпиемы плевры этим больным чаще

выполняются комбинированные ререзекции легких с плеврэктомией, плевролоб- и плевробилобэктомия, реже плеврэктомия с частичной ререзекцией легкого.

Особо следует подчеркнуть, что подавляющее большинство наших больных (66%) получали консервативное лечение по поводу послеоперационного рецидива в течение 12 и более месяцев без положительной клинико-рентгенологической динамики, а большинство даже с отрицательной динамикой. Столь длительная химиотерапия при резектабельном процессе только ухудшает прогноз хирургического лечения за счет усиления лекарственной устойчивости.

Среди первичных операций, после которых были выполнены ререзекции, отмечены атипичные (29 случаев), сегментарные анатомические (4) и комбинированные (7) резекции легкого, а также лоб- и билобэктомия (9 и 1 случай соответственно).

Авторами статьи было выполнено 85 операций 50 пациентам, включая резекции противоположного легкого при двусторонних процессах (2 случая), отсроченные корригирующие торакопластики (29) и повторные операции по поводу послеоперационных осложнений ререзекций (4). У 13 больных повторная резекция легкого сочеталась с плеврэктомией и декортикацией легкого.

Объем повторной резекции легкого в большинстве случаев был значительным. У 24 больных

выполнены комбинированные резекции, в том числе объемом более доли у 11 оперированных. Лобэктомия произведена в 1 случае, анатомические полисегментарные ререзекции - в 8, а частичные атипичные ререзекции - только в 17 (34%) случаях.

У 47 (94%) пациентов, с учетом большого объема произведенных резекций и высокого риска повторного рецидива, применены различные способы коррекции объема гемиторакса, в том числе торакопластика отсроченная (у 29), предшествующая (у 4), на противоположной стороне (у 1), а также одномоментное перемещение диафрагмы с ререзекцией (у 1), одномоментный экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой (у 1), френикотрипсия (у 3) и пневмоперитонеум у 39, причем последний часто сочетался с другими методами уменьшения объема плевральной полости.

Из 85 операций, выполненных 50 нашим пациентам, 61 произведена из минидоступа с применением видеоторакоскопии. При этом для прошивания легочной ткани использовался сшиватель органов для малоинвазивной хирургии, разработанный проф. Д.Б. Гиллером совместно с фирмой "Уникон" (Россия). Примером подобной операции может служить наблюдение повторной резекции после ранее произведенной нижней лобэктомии слева (рис. 1-4 ).

Результаты и обсуждение

При выполнении 50 повторных резекций легкого у 50 пациентов мы обнаружили плевральные сращения во всех случаях, при этом в 2 (4%) они были ограниченными, в 13 (26%) субтотальными (более 1 / 2 поверхности плевральной полости) и в 35 (70%) тотальными. Длительность операции составила в среднем 220,7 мин, средняя интраоперационная кровопотеря - 346,6 мл. Гемотрансфузий удалось избежать у всех больных.

Интраоперационные осложнения отмечены у

7 (14%) пациентов, в том числе вскрытие полости эмпиемы и скальпированные ранения легкого по

2 случая, вскрытие прикультевого абсцесса, ранение v. azygas и разрыв мембранозной части трахеи перераздутой манжеткой интубационной трубки - по

В послеоперационном периоде у 5 (10%) больных развились осложнения, в том числе (по одному случаю) раннее, позднее интраплевральные кровотечения, эмпиема с бронхиальным свищом, остаточная плевральная полость и раневое осложнение. Эти послеоперационные осложнения были ликвидированы и послеоперационной летальности не отмечено. Все пациенты на момент выписки не выделяли МБТ в мокроте. Полный клинический эффект был достигнут в 48 (96%) случаях, 2 пациента были выписаны с кавернами в противоположном легком, отказавшись от операции на второй стороне.

Отдаленные результаты удалось проследить у

36 пациентов. Полный клинический эффект сохранялся в 35 (97,3%) случаях, реактивация туберкулеза отмечена в 1 (2,8%). Работали или учились в вузах

29 (80,6%) оперированных.

В доступной литературе нами найдено лишь

одно исследование, приводящее подробный анализ отдаленных результатов ререзекций легких у больных с рецидивами туберкулеза, с данными которого мы могли бы сравнить полученные нами результаты.

Согласно публикации А.В. Елькина и соавт. [8], после 26 ререзекций послеоперационные осложнения возникли в 11 (43,7%) случаях, умерли в стационаре 2 (7,7%) пациента. Непосредственная эффективность (87,5%) в отдаленном периоде снизилась до 50%. Реактивация туберкулеза произошла после ререзекций в 43% случаев, 2% оперированных умерли от туберкулеза в отдаленном периоде, а всего в срок до 5 лет погибли более 20% оперированных. Пятилетняя выживаемость у всей группы больных, по данным А.В. Елькина и соавт.,

составила 78,6% [8]. Сравнительно высокую эффективность операций в нашей серии больных

мы связываем с более частым использованием

различных методов уменьшения объема плевральной полости после повторных резекций легкого.

Коррекция объема гемиторакса при такого рода вмешательствах, по нашему мнению, показана во всех случаях и не была нами применена только у 3 пациентов, отказавшихся от корригирующей операции и имевших противопоказания (спаечный процесс в брюшной полости после абдоминальных операций) к наложению пневмоперитонеума. При резекции верхних отделов легких мы отдавали предпочтение отсроченным экстраплевральным торакопластикам, при резекции нижних отделов - френикотрипсии, перемещению диафрагмы или пневмоперитонеуму.

Заключение

Таким образом, несмотря на большую тяжесть состояния пациентов, техническую сложность и более высокий хирургический риск повторных резекций, чем у коллапсохирургических и органоуносящих вмешательств, хорошие отдаленные результаты и высокая частота трудовой реабилитации оперированных убедительно доказывают преимущество выполнения повторных резекций легких при рецидивах туберкулеза в ранее резецированном легком.

Эффективность реабилитации при туберкулезе. Хирургические аспекты пересадки легких

Цель работы — изучить эффективность и возможности хирургических методов лечения туберкулеза легких на основании систематического обзора российской и зарубежной литературы и оценить возможности совершенствования оперативных вмешательств при помощи современных медицинских технологий.

Материал и методы

Выполнен анализ клинических исследований, касающихся хирургического лечения туберкулеза легких, за последние 20 лет. В анализ включили публикации в научных рецензируемых журналах с 2000 г., в которых даны сведения о методологии исследования и результатах хирургического лечения.

Результаты

История торакальной хирургии начала свое развитие с операций, выполняемых при туберкулезе легких. Основные подходы к хирургическому лечению туберкулеза разработаны и внедрены в практику хирургов в 60-е гг. ХХ века, считающегося периодом расцвета фтизиохирургии, и проверены многолетней практикой [1]. Социально-экономические потрясения и качественные изменения эпидемической ситуации в конце ХХ — начале ХХI века снизили эффективность консервативного лечения и заставили переосмыслить применение и эффективность хирургических методов [2, 3].

Особые надежды в настоящее время возлагают на хирургию как на метод, способствующий радикальному устранению основного очага инфекции и облегчению задач терапии при лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (МБТ) [4—6]. Современный уровень хирургии, анестезиологии и интенсивной терапии позволяет расширить объем необходимой хирургической помощи как этапа в многокомпонентном процессе преемственности лечения больных туберкулезом. Наиболее значимой задачей планового хирургического лечения туберкулеза легких является удаление необратимых морфологических (преимущественно деструктивных) изменений легочной ткани [7]. Плановые оперативные вмешательства резекционного типа отличаются высокой эффективностью, низкой летальностью и небольшим количеством осложнений [8—11].

Ряд авторов сомневаются в целесообразности оперативных вмешательств при ограниченных и небольших поражениях легких (малых формах туберкулеза) [12]. Другие, наоборот, доказывают целесообразность хирургического лечения [11, 13]. Поэтому показания к операции при малых формах туберкулезного процесса определяют индивидуально, с учетом всех факторов [7, 14].

Большинство российских и зарубежных исследователей признают наличие деструктивных форм туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) МБТ прямым показанием к хирургическому лечению [15—24]. Основным критерием эффективности операции в отдаленном периоде большинство исследователей считают отсутствие реактивации туберкулезного процесса в легком, медицинскую реабилитацию и снятие пациента с диспансерного наблюдения в связи с выздоровлением. Все авторы отмечают наилучшие результаты хирургического лечения у пациентов с ограниченными формами туберкулеза, наихудшие — при распространенных и нестабильных туберкулезных процессах [8, 9, 25, 26].

Не существует единого мнения, на каком сроке следует оценивать эффективность лечения [9, 11, 15]. Используя данные литературы, можно оценить результаты работ за последние 20 лет (см. таблицу).

Таблица. Отдаленные результаты хирургического лечения туберкулеза легких за последние 20 лет

При изучении факторов реактивации туберкулеза в отдаленном периоде условно выделяют 2 группы: основные и второстепенные. К основным факторам относят наличие МЛУ, дефекты химиотерапии, большую распространенность туберкулезного процесса (особенно двустороннее поражение легких), бактериовыделение на момент операции, сохранение высокой активности воспалительного туберкулезного процесса перед операцией, остаточные очаги в легком. К второстепенным факторам — наличие сопутствующих заболеваний и осложнений в раннем послеоперационном периоде, социальную дезадаптированность пациентов, необоснованный отказ от применения манипуляций и операций по коррекции гемиторакса, дефицит массы тела, плохую переносимость антибактериальной терапии, выраженные нарушения функции внешнего дыхания, иммунодефицит, дефекты диспансерного наблюдения за больными [8—11, 15, 16,24—30].

Выбор объема оперативного лечения является одним из определяющих факторов его эффективности [7]. Малые резекции легких больные переносят хорошо, и они высокоэффективны [1, 8, 9, 10]. Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевролегочных осложнений [7, 17, 19, 21].

В современной торакальной хирургии широкое распространение получили операции с применением эндоскопической техники. Ограничения в первую очередь связаны с часто встречающимися при туберкулезе легких плотными плевральными сращениями [26—29]. В последние годы появились сведения об успешном применении техники видеоассистированной торакоскопии (ВАТС) с использованием торакоскопической техники [31—34].

Видеоторакоскопия при туберкулезе легких наиболее эффективна в диагностике плеврита и диссеминированных поражений легких неясной этиологии. У мини-инвазивных торакоскопических операций отмечены технические трудности при распространенных плотных плевральных сращениях и фиброзной трансформации элементов корня легкого [31]. Ряд авторов не рекомендуют применение видеоторакоскопических резекций в хирургии туберкулеза легких, поскольку эта методика не позволяет провести полноценный пальпаторный контроль линии резекции и всегда сопряжена с риском наложения швов на рентгенонегативные очаги [7, 10].

Операции ВАТС технически более просты и возможны даже при наличии спаечного процесса. Привлекательность этого метода в малой травматичности, низком болевом синдроме, коротких сроках послеоперационной реабилитации, существенном сокращении сроков стационарного лечения [21, 31, 33].

Новым направлением в торакальной хирургии являются робот-ассистированные операции, при которых плевральные сращения, как правило, не являются противопоказанием даже при условии тотальной облитерации плевральной полости [35, 36].

Спиральная КТ, обязательно применяемая перед хирургическим лечением, значительно расширяет возможности предоперационного планирования [37]. Существующие методики цифровой обработки данных КТ позволяют выполнять трехмерное (3D) моделирование и реконструкцию патологических изменений в легком и изучать анатомические особенности оперируемого органа [38].

В последние годы появились работы, описывающие возможности применения 3D-моделирования и реконструкции в различных областях медицины (особенно в хирургии) [39—45]. Большое количество исследований выполнены на базе Центра прорывных исследований «Информационные технологии в медицине» СамГМУ.

В торакальной хирургии КТ с 3D-моделированием возможно детально оценить распространенность процесса, визуализировать пространственное распределение бронхососудистых структур, что позволяет существенно влиять на ход и продолжительность хирургической операции и избегать осложнений, связанных со случайным повреждением сосудов и недооценкой распространенности туберкулезного процесса [43—45].

Успех хирургического лечения определяется грамотным предоперационным планированием и мастерством хирурга. Современные технологии моделирования и прототипирования позволяют у точно интраоперационно ориентироваться в персонифицированной анатомии пациента для эффективного использования хирургических методов лечения туберкулеза легких. С учетом социальной значимости туберкулеза легких и востребованности хирургического лечения следует считать, что 3D-моделирование с последующим предоперационным планированием является перспективным для изучения.

Несмотря на довольно высокую эффективность хирургии в лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза, применение этого метода в РФ и во всем мире остается очень ограниченным, в том числе по причине частого двустороннего поражения легких, низких функциональных резервов и тяжелых сопутствующих заболеваний у таких пациентов [1].

К числу наиболее тяжелых относятся случаи с тотальным разрушением одного легкого при наличии ограниченных деструктивных изменений в контралатеральном легком. Такие пациенты, по данным отечественной и зарубежной литературы, могут быть кандидатами для последовательной пневмонэктомии и операции на единственном легком резекционного или коллапсохирургического плана [2—5].

Однако частота как резекционных, так и коллапсохирургических операций на единственном легком остается на протяжении 60 лет их применения казуистически малой и является прерогативой лишь нескольких хирургических клиник.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пациентов с деструктивным туберкулезом единственного легкого путем совершенствования коллапсохирургических операций.

Пневмонэктомия с последующими коллапсохирургическими вмешательствами по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого выполнена у 123 пациентов: 78 (63,4%) мужчин и 45 (36,6%) женщин в возрасте от 14 до 59 лет, средний возраст 35±1,6 года. У 117 (95,1%) пациентов при поступлении в наши хирургические отделения на стороне большего поражения определен фиброзно-кавернозный туберкулез, у 1 — эмпиема плевры с циррозом легкого, у 5 — тотальная казеозная пневмония.

Фиброзно-кавернозный туберкулез со стороны меньшего поражения отмечен у 33 (26,8%) больных, очаговый туберкулез с распадом — у 31 (25,2%), кавернозный — у 29 (23,6%), туберкулемы с распадом — у 25 (20,3%), инфильтративный с распадом — у 5 (4,1%).

Срок заболевания туберкулезом, как и сроки химиотерапии до хирургического лечения, варьировал от 9 мес до 46 лет, но у 121 (98,4%) пациента составлял более 1 года. При этом 36 (29,3%) пациентов болели туберкулезом более 10 лет.

На момент хирургического лечения бактериовыделение в мокроте сохранялось у 122 (99,2%) больных. Данные о лекарственной устойчивости (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ) до операции получены у 117 (95,1%) пациентов, в том числе у 63 (53,8%) определена широкая лекарственная, у 46 (39,3%) — множественная лекарственная устойчивость, у 4 (3,3%) — поли- и монорезистентность.

У всех больных по данным КТ на стороне наибольшего поражения установлено тотальное обсеменение легкого с множественными кавернами. Каверны диаметром 2—4 см в наиболее пораженном легком описаны у 24 (19,5%) пациентов, 5—6 см — у 57 (46,3%), 7 см и более — у 42 (34,1%).

Осложнения легочного туберкулеза до хирургического лечения были у 114 (92,7%) больных, в том числе эмпиема плевры на стороне большего поражения у 65 (52,8%), туберкулез или дефекты грудной стенки после ранее перенесенных операций у 17 (13,8%), легочные кровотечения у 23 (18,7%), туберкулез гортани, трахеи и бронхов у 28 (22,8%), острое прогрессирование или генерализация процесса у 34 (27,6%).

Показатели внешнего дыхания оценивали по классификации В.Б. Нефедова (1988 г.). В оценке степени дыхательной недостаточности (ДН) учитывали также показатели газов крови: I степень ДН — PO₂ 60 —79 мм рт.ст., SaO₂ 90—94%; II степень ДН — PO₂ 40— 59 мм рт. ст., SaO₂ 75—89%; III степень ДН — PO₂ менее 40 мм рт.ст., SaO₂ менее 75%.

Отсутствие ДН выявлено при обследовании у 1 (0,8%) больного, ДН I степени — у 3 (2,4%), ДН II степени — у 40 (32,5%) и ДН III степени — у 79 (64,2%) пациентов.

Сопутствующие заболевания были у 122 (99,2%) оперированных, из них наиболее значимые — хроническая обструктивная болезнь легких и хронический бронхит у 103 (83,7%), кардиальная патология у 101 (82,1%), чаще всего легочное сердце, гепатиты или цирроз печени (38/30,9%), патология желудочно-кишечного тракта у 41 (33,3%), алкоголизм у 10 (8,1%) и сахарный диабет у 9 (7,3%).

Всем больным на стороне наибольшего поражения выполнены пневмонэктомии (58) или плевропневмонэктомии (65).

Показанием к использованию у этих пациентов коллапсохирургических операций послужило наличие ограниченных полостей без выраженных рубцовых перифокальных изменений, сочетающихся с очаговым обсеменением, делающим резекцию в пределах здоровых тканей невыполнимой, а также сохранение бактериовыделения и деструкций без тенденции к закрытию после 12 мес лечения и более, проводимого с учетом ЛУ МБТ при функциональной и технической возможности выполнения торакопластики или экстраплеврального пневмолиза (ЭПП).

К числу коллапсохирургических операций, выполненных нами у 123 пациентов, относились: ВАТС-торакопластика на стороне пневмонэктомии (патент РФ на изобретение №2428942, опубликовано 20.09.11 в бюл. №26), направленная на ликвидацию перерастяжения единственного легкого, а следовательно, оказывающая лечебное действие на легочной процесс — 63; торакомиопластика, при которой использовали широчайшую мышцу спины — 46; ВАТС-экстраплевральная торакопластика на стороне единственного легкого — 12 [6]; в 13 случаях осуществлен ЭПП с использованием надувных силиконовых баллонов (патент РФ №2338560) на стороне единственного легкого; в 2 случаях — ЭПП с миопластикой экстраплевральной полости широчайшей мышцей спины на сосудистой ножке.

У 13 больных различные виды коллапсохирургических операций с обеих сторон сочетались.

Таким образом, у 104 (84,6%) оперированных (1-я группа) применены коллапсохирургические операции только на стороне выполненной ранее пневмонэктомии и у 19 (15,4%) — на стороне единственного легкого или с обеих сторон (2-я группа). Пациенты 2-й группы отличались от пациентов 1-й группы большей распространенностью деструктивного процесса в единственном легком, что и обусловило более агрессивный хирургический подход.

Интраоперационное осложнение во время коллапсохирургических операций возникло только у 1 (0,8%) пациента (ранение плевры во время ЭПП потребовало дополнительного дренирования плевральной полости).

Средняя продолжительность операции ЭПП составила 60,4 мин (40—100 мин). Средняя интраоперационная кровопотеря — 37,3 мл (5—100 мл).

Средняя длительность ВАТС-торакопластики составила 59,7 мин (25—155 мин), кровопотеря — 180 мл (10—800 мл).

Более травматичным вмешательством была торакомиопластика. Средняя продолжительность торакомиопластических операций 142,6 мин (25—285 мин), средняя интраоперационная кровопотеря 565,2 мл (10—2000 мл).

Послеоперационные осложнения после коллапсохирургических операций развились у 13 (9,6%) пациентов, в том числе эмпиема плевры или экстраплевральной полости у 5, прогрессирование туберкулеза у 2, тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) у 1, инфаркт миокарда у 1, у 3 больных отмечен разрыв экстраплеврального баллона и у 2 — миграция дренажа.

Тридцатидневная летальность после 136 коллапсохирургических операций составила 1,5% (в 1 случае от ТЭЛА, в 1 — от инфаркта миокарда).

После заживления раны пациентов переводили во фтизиатрические отделения того же стационара, где продолжали консервативное лечение. Непосредственную эффективность оценивали при выписке из терапии через 5—6 мес после завершения хирургического этапа лечения и получения результатов от 3 до 12 анализов мокроты на МБТ методами люминесцентной микроскопии и посева (табл. 1). Полный эффект достигнут у 79,7% оперированных.

Таблица 1. Непосредственные исходы хирургического лечения у выписанных больных

Полный эффект (КВ-, БК-)

Улучшение (КВ+, БК-)

Без перемен (КВ+, БК+)

При сравнении распределения исходов в 1-й и 2-й группах различия были недостоверны, χ 2 ₃≈0,85, p=0,838.

Отдаленные результаты удалось изучить у 100 (84,0%) из выписанных пациентов в сроки от 1 года до 5 лет, в том числе у 16 (88,9%) из 18 выписанных больных 2-й группы.

Через 5 лет после завершения хирургического лечения частота излечения уменьшилась. Полный эффект лечения отмечен у 55 (77,5%) из 71 больного, прослеженных более 5 лет, рецидивы или обострения туберкулеза (в том числе и излеченные) наблюдались у 24 (33,8%) пациентов, из которых 11 (15,5%) умерли от туберкулеза.

Через 1, 2, 3, 4 и 5 лет были живы 96, 94,5, 87,1, 83,1 и 81,2% оперированных соответственно (табл. 2).

Таблица 2. Выживаемость больных, оперированных по поводу туберкулеза

Фактическая выживаемость оперированных обеих групп достоверных различий не имела (χ 2 ₅≈4,51, p=0,479).

Вопросы трудовой реабилитации изучены через 3 года после хирургического лечения у 74 пациентов, все они на момент операции были нетрудоспособны (II группа инвалидности). Через 3 года II группа инвалидности была у 36 (48,6%) оперированных, II группа с правом работать — у 4 (5,4%), III группа — у 31 (41,9%), не имели инвалидности 3 (4,1%) больных. В народном хозяйстве работали 38 (51,4%) оперированных, выполняли домашнюю работу через 3 года после хирургического лечения 67 (90,5%) больных.

Эффективность лечения туберкулеза легких с МЛУ/РУ нельзя признать удовлетворительной. Например, при лечении когорты впервые выявленных больных 2013 г. среди больных с МЛУ/РУ в странах мира в среднем достигнута эффективность 52%, а в РФ — 48% [8]. При этом, по мнению экспертов ВОЗ, риск смерти у пациентов с МЛУ/РУ в среднем в мире превышает 40% [8]. Еще более мрачным является прогноз лечения больных с ШЛУ туберкулеза. Эффективность лечения этой категории пациентов в когорте, впервые выявленных 2013 г., составила в странах мира и РФ в среднем 28% [8].

Несмотря на успехи фтизиохирургии в лечении ограниченных процессов, хирургический метод в лечении распространенного двустороннего фиброзно-кавернозного туберкулеза легких применяется казуистически редко.

В случае тотального поражения одного легкого и деструктивном процессе во втором легком большинство хирургов считают операцию не показанной [1, 9, 10], причем многие подчеркивают опасность прогрессирования деструктивного туберкулеза в единственном легком после пневмонэктомии, чему способствует его перерастяжение [4, 11, 12]. Однако также существует мнение, что пневмонэктомия и последующее проведение антибактериальной терапии благоприятно влияют в подобной ситуации на течения заболевания в целом [10].

Публикации, в которых хотя бы упоминаются операции на единственном легком по поводу туберкулеза, встречаются в отечественной и зарубежной литературе казуистически редко [2—4, 11—13], хотя сложность и низкая эффективность консервативного лечения пациентов с деструктивным туберкулезом в единственном остающемся легком подчеркивают многие авторы [11—13].

Впервые резекции единственного легкого по поводу туберкулеза у 6 пациентов описали F. Woods, N. Wilson и R. Overholt [3] в 1956 г., а первая публикация об успешном применении коллапсохирургии (торакопластика) на единственном легком у 3 больных принадлежит B. Bicford и соавт. [4].

С тех пор предложены и ограниченно применялись различные варианты хирургических операций на единственном легком: пневмонэктомия с последующей резекцией единственного легкого [3, 14, 15], резекция легкого на стороне меньшего поражения с последующей пневмонэктомией [11, 16, 17], одномоментные пневмонэктомии с экономной резекцией единственного легкого из трансстернального доступа [14], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха и сосудов разрушенного легкого с одномоментной резекцией остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], одномоментная контралатеральная трансплевральная окклюзия культи главного бронха с резекцией единственного легкого [2], искусственный пневмоторакс и торакокаустика [11], ЭПП [2, 12], экстраплевральная торакопластика [4, 14], экстраплевральная торакопластика с клапанной бронхоблокацией до или после выполнения торакопластики, микродренирование каверны [14, 18], кавернотомия [2], кавернопластики [13, 19], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия главного бронха разрушенного легкого с ЭПП и пломбировкой поролоном на стороне остающегося легкого и последующей плевропневмонэктомией [2, 12], одномоментная трансстернальная трансперикардиальная окклюзия культи главного бронха с ЭПП и пломбировкой поролоном [2].

Наиболее частыми операциями в лечении туберкулеза единственного легкого, по данным литературы, являются его резекции, однако и эти вмешательства выполняются редко.

В 2014 г. мы обобщили [5] сведения о 132 резекциях единственного легкого, упомянутых в 27 работах. Послеоперационные осложнения при операциях по поводу туберкулеза составили в среднем 52,4%, послеоперационная летальность — 21%, а полный клинический эффект — 73,8% [5].

Гораздо более редко, чем резекции, в лечении туберкулеза единственного легкого применялись коллапсохирургические операции, причем отношение к хирургии коллапса у многих авторов неоднозначно. Так, F. Woods, N. Wilson и R. Overholt в 1956 г. [3] отмечали безрезультатность лечения туберкулеза единственного легкого искусственным пневмотораксом, торакопластикой, экстраплевральным пневмолизом и дренированием каверны. В то же время некоторые хирурги получили при операциях коллапса на единственном легком большую эффективность, чем при резекции единственного легкого [2, 13]. Большинство зарубежных авторов в последние 30 лет относились к коллапсохирургическим операциям в лечении туберкулеза вообще отрицательно и совсем их не применяли [1, 20, 21]. Только в самые последние годы появились немногочисленные публикации в англоязычной литературе, свидетельствующие о некотором возрождении интереса к хирургии коллапса [22—25].

Сведения о торакопластиках на стороне единственного легкого за 62 года с момента их первого применения единичны: в 1957 г. B. Bicford и соавт. [4] сообщили о 3 операциях, в 1983 г. Л.К. Богуш [2] — об 1, в 2002 г. В.А. Порханов [18] — о 3 операциях.

Наибольший опыт торакопластики и кавернопластики на единственном легком опубликован А.В. Елькиным [13]. После 21 торакопластики и кавернопластики летальность составила 9,5%, а эффективность в отдаленный период — 47,6%.

ЭПП с пломбировкой полости поролоном применяли в клинике ЦНИИТ Л.К. Богуш и В.Н. Наумов [2, 12], как правило, из стернотомии одномоментно с окклюзией главного бронха разрушенного легкого и последующим его удалением. После операции умерли 7 (33%) из 21 больного, оперированного с применением этапной хирургической тактики, и у 1 из выписанных операция была неэффективной.

Вообще метод ЭПП, используемый в первой половине XX века, в последующие годы из-за высокой частоты осложнений и сравнительно низкой эффективности исчез из арсенала торакальной хирургии практически полностью. Мы нашли только 4 публикации [2, 11—13], в которых приведены непосредственные и отдаленные результаты коллапсохирургических операций в лечении деструктивного туберкулеза легких, и суммировали приведенные в них данные: средняя послеоперационная летальность составила 22,4% (13 из 58 больных), эффективность в отдаленный период — 62,1% (36 случай) (табл. 3).

Таблица 3. Результаты коллапсохирургических операций, выполненных по поводу деструктивного туберкулеза единственного легкого, по данным литературы

Эффективность этапных операций при распространенном туберкулезе легких

Внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с распространенным туберкулезом легких [1, с.45; 6, с.21; 8, с.233; 11, р.239]. В настоящее время основным видом хирургического вмешательства при туберкулезе легких являются резекционные вмешательства [2, с.162; 4, с.11; 7, с.26]. Факторами развития рецидивов и послеоперационных осложнений после резекцией легких и пневмонэктомии является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани, чрезмерное растяжение паренхимы резецированного или единственного легкого. По данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% [4, с.11; 7, с.26; 10, р.75]. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса [3, с.102; 5, с.152; 9, р.187].

На основании анализа наших клинических, рентгенологических, бактериологических и функциональных данных у 157 больных с распространенным туберкулезом легких, установлены характерные особенности клинического течения заболевания. К ним относятся преобладание больных молодого возраста, продолжительные сроки легочного туберкулеза, высокая частота фиброзно-кавернозного (86,9%) и двустороннего (43,3%) процесса, мультирезистентного (84,6%) туберкулеза, частые сопутствующие заболевания (24,2%), нарушения легочной вентиляции, патология бронхов (41,4%), выраженные морфологические изменения на стороне основного поражения и контрлатерального легкого, выраженной общей и бронхолегочной симптоматологии, интоксикации организма, легочного кровотечения и рецидивирующего кровохарканья у - 24,8%, хронической эмпиемы плевры у- 11,5%. После предоперационной подготовки в течение 1,5-2 мес. позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза 131 больных (83,4%).

По тактике хирургического лечения поводу распространенного туберкулеза легких, больные разделены на 2 группы. У 62 больных основной группы произведены этапные операции. Контрольную группу составили 60 больных, которым была выполнена одноэтапная операция при распространенном процессе. Пульмонэктомия произведена у 103 больных, резекция легких и пульмонэктомия - у 5, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия - 3, двусторонняя частичная резекция легких - у 5, резекция доли - 10, комбинированная резекция - у 20, торакопластика - у 6, торакопластика с резекцией легких у 5 больных. В основной группе на первом этапе учитывая двустороннее поражение легкого на первом этапе произведена частичная резекция контрлатерального легкого с последующей пульмонэктомией у 5 больных, двустороняя частичная резекция легких - у 5, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия у 3, пульмонэктомия у 58, комбинированная резекция - у 18, лобэктомия у 8. Во втором этапе произведена отсроченная видеоассистированная торакопластика, в том числе 3 реберная 6, 4 реберная - у 71, 5 реберная - у 15, 6 реберная - у 5. Видеоассистированная отсроченная торакопластика произведена через 14 -97 суток (32,4±7,8) после основного этапа операции.

Функциональные результаты операций в двух группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. В основной группе до операции среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 81,1±8,3%, 0ФВ₁ 79,6±0,7%. При обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным. Среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине у больных основной группы было на 22,7±4,9% и 23,7±2% ниже дооперационного значения. В последующем в течение года отмечалось постепенное улучшение значение всех функциональный показателей. Через год после операции среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине составило 70,4±4,2% и 69,7±7,7% соответственно. В группе сравнения дооперационное среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 64,1±9,7%, 0ФВ₁ 56±3 %. Так же, как и в основной группе, при обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным (среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине было на 18,1±4,2% и 13,8±2,1% ниже дооперационного значения). В последующем основные показатели функции внешнего дыхания оставалась на одинаковом уровне, достигнув в год после операции ЖЕЛ 48,9±2,3% и ОФВ₁ 43,4+2,3%. Таким образом, у больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдалось более полное и стойкое увеличение показателей внешнего дыхания.

В послеоперационные осложнения развились у 22 больных (14,0%), в том числе в основной группе - у 10 (10,3%), в контрольной группе у 12 (20,0%). Необходимо отметить, что в основной группе послеоперационные осложнения преимущественно возникли после комбинированных резекций, а в контрольной группе после пульмонэктомии. Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 11 больных (50,0%), в том числе у 6 в основной и у 5 - в контрольной группе. Необходимо отметить, что в основной группе раннее выполнение отсроченной ВАТС торакопластики позволил ликвидировать послеоперационные осложнения до развития нагноительного процесса в плевральной полости. 6 больных выписаны с ограниченной остаточной полостью. Некоторые осложнения представляют большую опасность для жизни больных и нередко служат основной причиной послеоперационной летальности, которое наблюдалось у 4 больных. Ближайшая хорошая эффективность хирургического лечения с учетом ликвидации послеоперационных осложнений установлена 144 больных (91,7%). По клиническим и рентгенологическим данным через 1-1,5 мес. после операций на стороне вмешательства установлено равномерное уменьшение объема грудной клетки за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы и формирования фиброторакса. Смещение органов средостения наблюдалось только у больных контрольной группы. В основной группе смещение органов средостения ликвидирована за счет выполнения видеоассистированной отсроченной торакопластики. Удовлетворительные результаты у 5 больных (3,2%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (2,5%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточностью. Госпитальная летальность наступила у 4 больных (2,5%). Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (93,8%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе (1,0%) ниже чем в контрольной группе (5,0%).

Таким образом, хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (91,7% хорошего эффекта и 3,2% - удовлетворительного) следует считать достаточно высокими. Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (93,8%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе (1,0%) ниже чем в контрольной группе (5,0%).

Выводы

Наиболее оптимальными сроками для выполнения разработанной отсроченной видеоассистированной торакопластики являются 3-4 недели после основного этапа операции, которое позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 20,0% до 10,3%.
У больных основной группы после выполнения этапных операций наблюдалось более полное и стойкое улучшение показателей внешнего дыхания через год после операции. Так, ЖЕЛ через год у больных основной группы в среднем составило 70,4±4,2% к должному, 0ФВ1 69,7±7,7% к должному, тогда как в контрольной группе 48,9±2,3% и 43,4+2,3% соответственно.
Применение рекомендуемой хирургической техники и тактики с использованием миниинвазивной торакоскопической технологии, получить хорошую эффективность этапного хирургического лечения в 93,8% наблюдений с летальностью в 1,0%, тогда как в контрольной группе эффективность лечения составило 88,4%, с летальностью в 5,0%.

Асанов Б. М. Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких: Автореф. Дис. … д-ра мед.наук. - М., 2010. - 45 с.
Бобков И.К., Тарараев И.С.,Старина В.В. Хирургическое лечение хронического распространенного, осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких//IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез.докл.- Йошкар-ола, 1999.-С.162.591
Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. Опыт выполнения видеоасситированных оперативных вмешательств большого объема в клинике туберкулеза легких. IX съезд фтизиатров России.Туберкулёз и болезни лёгких.- 2011. - № 5. - С.102
Кариев Т.М., Абулкасимов С.П.Сабиров Ш.Ю., Иргашов А.А. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких при неэффективности программы DOTS. Медицинский журнал Узбекистана, 2008, №6.с.10-11
Краснов Д. В., Скворцов Д. А., Краснов В. А. [и др.]. Миниинвазивная коллапсохирургия в комплексном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / // Укр. Пульмонол. Журнал. — 2013.— № 3 (додаток). — С. 152.
Мартель И. И. Видеоторакоскопия в лечении туберкулёза органов дыхания у детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - 21 с.
Наумов В.Н., Караева Г.Б. Хирургическое лечение больных с распространенным и прогрессирующим туберкулезом легких. // Пробл.туберкулеза. 1993. №5. С.23-26.
Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения. Дисс. докт.мед., М. 1996; 233 с.
Hopkins R.A., Underleider R.M., Staub E.W., Young W.C. The modern Use of thoracoplasty // Ann.of Thoracic Surgery.-1985.-40.2.-P.181-187.
Ni C.X. Surgical treatment of destructive pulmonary tuberculosis // Chung Hua Chnek.Ho hu hsi tsa Chih.-1990.-v.13.-№2.-P.74-75.
Rodríguez M. Et al. Surgery for pulmonary tuberculosis. Review of 33 operated patients // Rev. Med. Chil. - 2009. - Vol. 137, № 2. - P. 234-239.

Основные термины (генерируются автоматически): основная группа, контрольная группа, больной, хирургическое лечение, операция, распространенный туберкулез легких, резекция легких, внешнее дыхание, должная величина, осложнение.

Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры с лекарственной устойчивостью возбудителя

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было - 152 (51,4%), женщин - 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный - у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний - 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема - у 44 (14,9%), ригидный плеврит - у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез - у 18 (6,1%), цирротический туберкулез - у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом - у 12 (4,1%), казеозная пневмония - у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких - у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье - у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс - у 21, эмпиема плевры - у 38, свищи - у 24, аспергиллез - у 19, микозы - у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность - у 11, легочно-сердечная недостаточность - у 176, амилоидоз внутренних органов - у 5, медиастенальная грыжа - у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость - у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость - у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет - у 79, хронические гепатиты - у 71, гипертоническая болезнь - у 44, ишемическая болезнь сердца - у 39, хронические неспецифические болезни легких - у 38, , язвенная болезнь - у 4, хронический пиелонефрит - у 3, сифилис - у 2, анемия - у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) - этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо - трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища - у 12, свернувшаяся гемоторакс - у 1, легочно-сердечная недостаточность -у 4, послеоперационная пневмония - у 10, профузное легочное кровотечение - у 1, пневмоторакс - у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости - 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости - 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% - удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лекарственная устойчивость, хирургическое лечение, туберкулезный процесс, HAIN, легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, множественная лекарственная устойчивость, полирезистентная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость.

Читайте также: