Эффективность раннего обнаружения заболеваний слуха.

Обновлено: 18.05.2024

Таварткиладзе Г.А. ФГБУ «Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования» ФМБА России; Кафедра сурдологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Всемирный доклад по проблемам слуха предвидит мир, в котором нет людей с нарушениями слуха, которые можно было бы предотвратить, а те, у кого имеются нарушения слуха, смогут достичь своего полного потенциала за счет реабилитации, образования и расширения прав и возможностей.

В мире насчитывается более 1,5 миллиарда людей, имеющих нарушения слуха разной степени, среди которых минимум 430 миллионов нуждаются в реабилитации. Результаты последних исследований по изучению глобального бремени болезней (Global Burden of Disease - GBD) свидетельствуют о возрастании влияния нарушений слуха. Сравнительный анализ результатов продемонстрировал, что тугоухость была 11-й по значимости причиной лет, проведенных с инвалидностью, в 2010 году и 4-й лидирующей причиной - в 2015 году. Кроме того, следует отметить, что распространенность нарушений слуха в настоящее время намного больше, чем в 1985 году, когда были опубликованы первые данные для всех стран мира [ 25 , 33 ].

Нарушения слуха выходят далеко за пределы сенсорного поражения [ 9 , 19 , 20 ]. Отсутствие или существенное ослабление слухового входа к мозгу изменяет связи мозга и обработку в нем [ 19 , 20 , 24 , 27 , 29 ], что особенно выражено в возрасте до 3 лет и, возможно, после 60 лет [ 16 , 22 ]. Нарушения слуха в раннем возрасте сопровождаются задержкой развития разговорного языка [ 16 , 22 , 24 , 27 , 29 , 31 ]. У детей с выраженной тугоухостью отмечается более низкая грамотность, чем у сверстников с нормальным слухом. Большинство взрослых с инвалидизирующими нарушениями слуха отмечают чувство глубокой изоляции, они, как правило, выпадают из общества, у них нарушаются отношения в семье [ 8 , 9 ].

Не выявленные вовремя и оставленные без внимания нарушения слуха могут иметь далеко идущие последствия, отрицательно влияющие на развитие языка, психосоциальное благополучие, качество жизни, уровень образования и экономическую независимость на разных жизненных этапах [ 21 , 28 , 30 ]. Они сопровождаются ежегодными затратами, превышающими 980 миллиардов долларов, и могут нарушить глобальную цель стран-членов ООН покончить с бедностью и обеспечить всем людям планеты мир и процветание к 2030 году [ 15 ]. При этом расходы в секторе здравоохранения (включая только стоимость медицинского обслуживания детей и взрослых, обусловленного невозможностью решить проблемы, связанные с нарушениями слуха, но не учитывающие расходы на оказание диагностической помощи и реабилитацию) составляют 314 миллиардов долларов; в секторе образования (при учете только детей и подростков в возрасте 5-14 лет с порогами слышимости в лучше слышащем ухе выше 50 дБ) - 27 миллиардов; расходы, обусловленные безработицей и снижением производительности - 182,5 миллиардов; социальные расходы, включая социальную изоляцию, проблемы с коммуникацией, стигматизацию - 456, 5 миллиардов долларов [ 37 ].

В 2019 году количество лет, проведенных с инвалидностью, обусловленной нарушениями слуха, составило 43,5 миллионов и выросло на 73% с 1990 года. Возрастные нарушения слуха были третьей по значимости причиной лет, проведенных с инвалидностью, в 2019 году и основной причиной у лиц старше 70 лет [ 26 ]. В 65% инвалидность, обусловленная нарушениями слуха, относится к средним и выраженным степеням тугоухости. Однако, вне зависимости от выраженности тугоухости и аудиологического профиля выраженность отрицательного эффекта нарушений слуха на жизнь людей зависит от применения эффективных клинических и реабилитационных технологий. Усугубляется ситуация при наличии других функциональных ограничений, таких как нарушения зрения, аутизм или нарушения развития. Так, слепо-глухота имеется у 0,2-2% популяции земного шара во всех возрастных группах [ 17 ].

Многие причины, вызывающие нарушения слуха, могут быть предотвращены (у детей - в 60%). К ним относятся осложнения при родах, хронические и инфекционные заболевания уха, заболевания, которые можно предотвратить при своевременной вакцинации, а также воздействие шума, химических веществ, препаратов с ототоксическим действием.

По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) более 1,1 миллиарда подростков и молодых людей имеют риск возникновения постоянных нарушений слуха за счет прослушивания музыки на высоких уровнях интенсивности в течение длительного времени. Уменьшение таких рисков за счет действий национальных систем здравоохранения принципиально важно для решения проблем, связанных с тугоухостью [ 23 , 32 , 35 ].

Главная цель - все люди с нарушениями слуха должны иметь возможность доступной и эффективной реабилитации в течение всей жизни. Предлагаемые ВОЗ подходы включают скрининг слуха и раннее вмешательство, профилактику и лечение заболеваний уха, доступ к современным технологиям, развитие сети реабилитационных центров, улучшение коммуникации, снижение уровней шума и более активное участие общества.

Последние десятилетия отмечены инновационными достижениями в области диагностики и реабилитации нарушений слуха, телемедицины и телеаудиологии. Консервативное и хирургическое лечение, слухопротезирование, кохлеарная имплантация, реабилитационная терапия и сурдопедагогическая реабилитация, являются решениями, обеспечивающими пациентам с нарушениями слуха и глухотой доступ к образованию и полноценной реализации своего потенциала.

Однако, несмотря на современные возможности реабилитации, многие люди с нарушениями слуха все еще не имеют доступа к ним. Для решения этой глобальной проблемы Всемирной ассамблеей здравоохранения в 2017 году была принята резолюция WHA 70.13 [ 13 ], которая призывает правительства интегрировать оказание помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха в национальные системы здравоохранения и рекомендует ВОЗ обеспечить условия и инструменты для этого.

Всемирный доклад по проблемам слуха, который был принят ВОЗ 3-го марта 2021 года, был разработан с целью обеспечения глобальных действий для равноправного доступа к оказанию помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха во всем мире вне зависимости от экономического достатка стран. В Докладе представлены четкие доказательства, позволяющие рассматривать нарушения слуха как глобальный приоритет систем здравоохранения, даны подходы к решению многих существующих проблем.

Вызовы эти еще более усилились в условиях пандемии, вызванной COVID-19, которая проявила уязвимость современных систем здравоохранения и сфокусировала внимание на необходимости инвестирования в них. При этом должны приниматься во внимание происходящие демографические изменения и ожидаемое увеличение 1,5 раза в ближайшие 30 лет числа людей с нарушениями слуха. В условиях пандемии особое значение приобретает широкое применение технологий телемедицины и телеаудиологии.

Основными задачами Всемирного доклада является определение помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха глобальным приоритетом систем здравоохранения с рекомендацией подходов к ее реализации от пренатального периода до старческого возраста. И это должно признаваться на политическом уровне.

Программы раннего выявления нарушений слуха и их реабилитации включают:

  • универсальный аудиологический скрининг новорожденных;
  • постоянное наблюдение за новорожденными с факторами риска по тугоухости, которые прошли скрининг в родовспомогательном учреждении;
  • расширенное диагностическое обследование для определения степени и формы тугоухости;
  • участие родителей и поддержку семьи;
  • социальную психологическую и информационную поддержку семей детей, у которых был подтвержден диагноз стойкой тугоухости;
  • реабилитационные технологии, в том числе, слуховые аппараты, кохлеарные импланты, FM-системы;
  • дополнительное консультирование, информацию и обучение для обеспечения технологий;
  • варианты развития коммуникации, включая аудиторно-вербальную терапию, развитие жестового языка и другие [ 2 , 4 , 5 , 37 ].

При этом, целевые показатели предусматривают относительное увеличение эффективного охвата аудиологическим скринингом новорожденных на 20%, относительное увеличение на 20% эффективного охвата взрослых с нарушениями слуха, использующих технические средства реабилитации; относительное снижение на 20% распространенности хронических заболеваний уха и оставленных без внимания нарушений слуха у школьников в возрасте 5-9 лет.

Особое значение должно придаваться включению ориентированной на человека помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха в национальные системы здравоохранения, совершенствованию оказания помощи на всех уровнях, информационным кампаниям, направленным на борьбу с заболеваниями уха и нарушениями слуха и связанной с ними стигматизацией, определению целей и мониторингу национальных трендов, оценке прогресса и обеспечению высококачественных исследований в этой области [ 37 ].

Современные слуховые аппараты и кохлеарные импланты являются ключевым компонентом реабилитации. Однако следует отметить, что они составляют лишь часть реабилитационной стратегии, которая включает участие в процессе многопрофильной команды специалистов.

У детей проведенные в ранние сроки слухопротезирование и кохлеарная имплантация обеспечивают развитие слуха, речи и коммуникаций, улучшают качество жизни, что в результате приводит к лучшим результатам обучения [ 1 , 3 ]. Использование слуховых аппаратов способствует предотвращению когнитивных нарушений у детей и деменции у взрослых [ 22 ]. У взрослых слухопротезирование и кохлеарная имплантация улучшают слух и качество жизни.

Накопленный опыт свидетельствует о том, что современные технические средства реабилитации, такие как слуховые аппараты и кохлеарные импланты, экономически эффективны [ 6 , 7 , 10 , 11 , 14 , 18 ]. По консервативным оценкам ВОЗ при слухопротезировании одного уха в экономически развитых странах каждый инвестированный доллар предполагает возврат в 1,84 доллара. При односторонней имплантации эта величина соответствует 2,59 долларам. Однако, несмотря на функциональную и экономическую эффективность слухопротезирования и кохлеарной имплантации, существует множество проблем, ограничивающих их доступность и применение.

Ключевые проблемы, стоящие перед системой оказания помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха, можно сгруппировать в три категории:

  1. демографические и популяционные тенденции,
  2. правильность организации системы оказания помощи и стигма, связанная с нарушениями слуха,
  3. вопросы, связанные с системой здравоохранения.

Демографические и популяционные тенденции являются отражением высокого и постоянно растущего уровня распространенности нарушений слуха в течение жизни [ 36 ]. Ожидается, что к 2050 году количество людей с нарушениями слуха приблизится к 2,5 миллиардам, из которых 700 миллионов будут иметь среднюю и высокую степень снижения слуха в лучше слышащем ухе [ 37 ]. И только правильно организованная помощь людям с нарушениями слуха, предполагающая придание ей приоритетов в национальных системах здравоохранения, сможет обеспечить эффективную реабилитацию всем, кто в ней нуждается. Для этого необходимы профессионалы, которые могут обеспечить высококачественную помощь на индивидуальном уровне, решая, в то же время, все вопросы на межличностном, организационном, общественном и политическом уровнях.

Недостаток в человеческих ресурсах должен быть решен за счет инновационных стратегий в подготовке кадров. В этих стратегиях должен быть сделан акцент на увеличении количества специалистов, оказывающих помощь при заболеваниях уха и нарушениях слуха, за счет обеспечения больших возможностей для профессиональной подготовки и переподготовки сурдологов-оториноларингологов, оториноларингологов, сурдопедагогов, преподавателей жестового языка, среднего медицинского персонала, утверждения профессионального стандарта «сурдолога-оториноларинголога», разработки стандартов и клинических рекомендаций, отвечающих современным требованиями нуждам пациентов.

Основная цель - доступность помощи на всех уровнях (первичном, вторичном и третичном) в течение всей жизни. Например, оказание помощи при нарушениях слуха должно быть частью планов развития ребенка, здоровья подростков, школьников, программ здоровое поколение и здоровая старость, служб гигиены труда и т.д. А для того, чтобы эта помощь была доступна, она должна быть интегрирована в систему оказания помощи первичного уровня.

Важно, чтобы решение вопросов оказания помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха осуществлялось на правительственном уровне через национальные системы здравоохранения. Во многом этому должно способствовать создание национальных стратегий и национальных комитетов по профилактике нарушений слуха и глухоты, а также сотрудничество и взаимодействие различных правительственных секторов, включая Министерство здравоохранения, Министерство труда и социальной помощи, Министерство финансов, Министерство экономического развития, Министерство образования, Министерство юстиции, а также региональные Министерства и Департаменты здравоохранения и образования.

Интеграция комплексной социально ориентированной помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха в национальные системы здравоохранения должна предусматривать:

  • определение потребности в помощи, оценку потенциала системы здравоохранения, определение приоритетов и целей;
  • постановку реалистичных, актуальных и привязанных к срокам задач, согласованных с глобальными целями;
  • интеграцию помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха в первичное звено систем здравоохранения;
  • выделение адекватных финансовых ресурсов для оказания помощи людям с нарушениями слуха;
  • увеличение количества и финансирование профессиональных образовательных программ;
  • подготовку специалистов смежных областей для оказания помощи на первичном уровне;
  • использование при возможности телемедицины и инновационных технологий для обеспечения доступности к качественной помощи;
  • обеспечение доступа к высококачественным реабилитационным технологиям с налаживанием адекватного сервиса;
  • обеспечение необходимыми медикаментами, вакцинами и техническими средствами реабилитации;
  • интеграцию индикаторов данного вида помощи в национальные информационные системы;
  • проведение исследований, направленных на повышение эффективности помощи при заболеваниях уха и нарушениях слуха.

Инвестиции в экономически эффективные технологии будут способствовать реабилитации лиц с нарушениями слуха и глухотой и принесут финансовую выгоду обществу.

Эффективность раннего обнаружения заболеваний слуха.

Оценить эффективность применения созданного нами веб-приложения «Автоматизированная система первичной оценки слуха» для диагностики нарушений слуха в различных возрастных группах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С помощью данного веб-приложения обследованы 712 пациентов, входящих в 3 возрастные группы: 1-я группа — 196 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (средний — 25,6±2,7 года), 2-я группа — 265 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет (средний — 46,3±3,6 года), 3-я группа — 251 пациент в возрасте 60 лет и старше (средний — 75,4±1,1 года).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Выявлено, что 61,8% пациентов имели факторы риска развития тугоухости. В 1-й возрастной группе превалировал один фактор риска снижения слуха, во 2-й и 3-й группах одновременно сочетались до 5—9 факторов. У 24,3% пациентов обнаружена клинически значимая потеря слуха. Исследование слуха на частотах 10 и 12 кГц позволило выявить скрытую потерю слуха у 31,3% пациентов, у 57% из них имелись факторы риска развития тугоухости. Сравнительный анализ в группах показал, что нарушение слуха на высоких частотах встречалось у 47,4% пациентов старших возрастных групп и у 15,8% лиц молодого возраста. Возможность выполнения снимков отоскопии позволила выявить у 17,1% пациентов изменения барабанной перепонки, дать верное заключение о состоянии их слуха и предложить алгоритм дальнейшего обследования. Установлено, что чувствительность исследования в веб-приложении составила 98%, специфичность — 99,9%.

ВЫВОДЫ

Использование веб-приложения позволяет провести оценку факторов риска развития тугоухости, выявить пациентов со скрытой потерей слуха, объективизировать исследование снимками отоскопии, дистанционно получить заключение о состоянии слуха от врача-специалиста.

ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России

Дата принятия в печать:

Число людей с заболеваниями органа слуха неуклонно растет. По данным ВОЗ, около полумиллиарда человек страдают от инвалидизирующей потери слуха [1]. Несмотря на высокие показатели распространенности и негативные последствия, недостаточно внимания уделяется ранней диагностике нарушений слуха. Ее проведение затруднено как из-за большого количества этиологических причин возникновения патологии слуха, несвоевременного обращения пациента к врачу, так и из-за недостаточного числа специалистов (оториноларингологов, сурдологов) и дорогостоящего аудиологического оборудования. В связи с этим существует потребность в создании доступного и недорогого способа диагностики слуха среди населения.

На сегодняшний день во многих странах для решения данной проблемы разработаны и интегрированы в работу здравоохранения мобильные приложения, позволяющие проводить скрининг слуха с помощью смартфонов, планшетов или персональных компьютеров [2].Такой подход дает возможность провести исследование слуха у значительно большей части населения, в том числе у жителей отдаленных районов на амбулаторном приеме, а также создать оптимальные условия для самоконтроля слуха при приеме ототоксических препаратов и у пациентов с флюктуирующей тугоухостью [3]. Нами рассмотрены и апробированы наиболее популярные мобильные приложения для проверки слуха, доступные для скачивания в Google Play (Hearing Test (Польша), hearScreen (США), Dectone Hearing Test (Англия) и др.) и App Store (uHear (Южная Африка), Ear Scale (Тайвань) и др.) [4, 5]. Рассмотренные приложения не являются универсальными для всех устройств (смартфонов, планшетов, ПК) и поддерживаются одной соответствующей им операционной системой (Android или iOS), что ограничивает пользователя в выборе приложения в зависимости от марки его мобильного устройства.

Кроме того, исследование слуха проводится на частотах до 8 кГц, что исключает возможность диагностики скрытой потери слуха на высоких частотах. Отсутствие учета данных анамнеза и отоскопии не дает полного представления о состоянии слуха и возможных причинах его нарушения. В России использование мобильных технологий для исследования слуха в здравоохранении не регламентировано и носит рекламный или игровой характер. Отсутствие единообразия среди имеющихся приложений, ограниченный технический доступ к ним, отсутствие отечественных аналогов и клинических испытаний делает невозможным создание общей базы для сбора информации о тестировании слуха, внедрение данных систем в работу практического здравоохранения.

Цель исследования — оценить эффективность применения созданного нами веб-приложения «Автоматизированная система первичной оценки слуха» для диагностики нарушений слуха в различных возрастных группах.

Материал и методы

В период с октября 2019 г. по февраль 2020 г. нами выполнено кросс-секционное исследование на базе клиник ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России и ГБУЗ «Самарский областной клинический госпиталь для ветеранов войн», включившее 712 пациентов в возрасте от 18 до 97 лет (средний возраст составил 48,5±2,1 года). Число мужчин и женщин сопоставимо (318 (44,66%) мужчин и 394 (55,34%) женщины).

Исследование проводилось в рамках комплексной темы кафедры «Оптимизация диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией ЛОР-органов» в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной ассоциации (2000), Правилами клинической практики в Российской Федерации, утвержденными приказом Минздрава России от 01.04.16 №200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», и одобрено комитетом по биоэтике при ФГБОУ ВО «СамГМУ» Минздрава России (протокол №196 от 31.10.18). Перед началом исследования от всех пациентов получено письменное добровольное информированное согласие на обследование и обработку персональных данных.

Критерии включения в исследование: наличие информированного добровольного согласия; свободное владение русским языком; стабильное соматическое и психическое состояние.

Критерии исключения из исследования: обтурация наружного слухового прохода, острый воспалительный процесс наружного и среднего уха. При наличии серных пробок выполнялся туалет уха, после чего пациент мог продолжить участие в исследовании.

Для оценки результатов исследования пациенты разделены на 3 возрастные группы согласно классификации ВОЗ: 1-я группа — 196 пациентов в возрасте от 18 до 44 лет (средний — 25,6±2,7 года), 2-я группа — 265 пациентов в возрасте от 45 до 59 лет (средний — 46,3±3,6 года), 3-я группа — 251 пациент в возрасте 60 лет и старше (средний — 75,4±1,1 года).

Первоначально всем пациентам выполнена тональная пороговая аудиометрия в расширенном диапазоне частот (по воздушному проведению от 0,125 до 12 кГц) на приборе АС-40 («Interacoustics», Дания) в накладных наушниках Urbanite XL i («Sennheiser», Германия). Подсчет степени потери слуха проводили по классификации, рекомендованной ВОЗ, согласно которой I степень тугоухости соответствует 26—40 дБ, II степень — 41—55 дБ, III степень — 56—70 дБ, IV степень — 71—90 дБ, глухота — >90 дБ.

Далее диагностику слуха проводили с помощью разработанного нами веб-приложения «Автоматизированная система первичной оценки слуха» (патент №2019664671), прошедшего калибровку среди пациентов с нормальным слухом по данным тональной пороговой аудиометрии в различных возрастных группах.

Функциональные возможности и преимущества данного веб-приложения:

1. Пользователь не зависит от конкретной операционной системы в отличие от мобильного приложения, так как веб-приложение является межплатформенной службой, подходящей для любого мобильного устройства (смартфона, планшета) и персонального компьютера, не требует загрузки специальных настроек, обновлений, доступно любому пользователю при наличии интернет-связи.

2. Включен учет факторов риска нарушения слуха с применением тестового опросника, составленного на основании действующих клинических рекомендаций.

3. Возможно проведение исследования слуха в расширенном диапазоне частот (по воздушному проведению от 0,125 до 12 кГц) с получением графического изображения.

4. Наличие функции прикрепления снимков отоскопии.

5. Осуществление отправки данных первичной оценки пациенту и врачу-специалисту (оториноларингологу, сурдологу) для составления заключения о состоянии слуха и последующей маршрутизации пациента.

Исследование слуха через веб-приложение проводилось на мобильном устройстве Samsung SM-J320F, версия Android 5.1.1 в накладных откалиброванных наушниках Sennheiser Urbanite XL i, использовавшихся для проведения тональной пороговой аудиометрии. Во время исследования в тихой комнате с ковровым покрытием находились одновременно не более 2 пациентов и исследователь, осуществляющий контроль за качеством выполнения заданий и помогающий в случае возникновения затруднений. Перед началом диагностики слуха все участники проинструктированы.

После регистрации в веб-приложении пациент заполнял тест-опросник, состоящий из 22 вопросов (рис. 1), касающихся общих данных (№1—4), жалоб (№5, 6, 14, 14а, 14б, 16, 17), факторов риска, влияющих на нарушение слуховой функции напрямую (№7, 8, 10, 11) и опосредованно (№12, 13, 18, 19, 20).

1. На каком устройстве Вы проходите проверку слуха?

1) Мобильное устройство

iPhone Samsung Meizu Honor Nokia Другое

3) Персональный компьютер

2. Пол

1) мужчина 2) женщина

3. Возраст

1) 18—29 2) 30—39 3) 40—49 4) 50—59 5) 60—69 6) 70—79 7) 80—89 8) 90 и старше

4. Вес ___ Рост ___

5. Вас беспокоит снижение слуха?

6. Вы носите слуховой аппарат?

7. Связана ли Ваша работа с шумом и вибрацией?

8. Вы регулярно слушаете музыку через наушники?

9. Запомните слова: лес, река, земля

Каких слов Не было перечислено?

1) Лес 2) Земля 3) Огонь 4) Река 5) Ветер

10. Есть ли у Ваших родителей/братьев, сестер снижение слуха?

11. У Вас были заболевания ушей?

12. Вас беспокоит заложенность носа?

13. Имеются ли у Вас следующие заболевания, связанные с носовым дыханием:

1) искривление перегородки носа

2) Полипы полости носа

3) Аллергический ринит

14. Вас беспокоит шум в ушах?

1) Да 2) Нет 3) Иногда

А) Справа Б) Слева В) с 2-х сторон

14а. Шум в ушах воспринимается как:

1) Писк, свист, звон (высокий звук)

2) Гудение (низкий звук)

3) Шипение (много звуков)

14б. Оцените громкость шума в ушах по шкале от 1 до 10:

1) 1 2) 2 3) 3 4) 4 5) 5 6) 6 7) 7 8) 8 9) 9 10) 10

15. К какому уху Вы подносите телефон во время разговора?

1) К правому 2) К левому

16. Вам сложно понимать речь по телевизору или радио?

17. Трудно ли Вам расслышать, когда кто-то говорит шепотом?

18. Отметьте имеющиеся у Вас заболевания:

1) Артериальная гипертензия (стойкое повышение давления)

2) Сахарный диабет

4) Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава

5) Онкологические заболевания с курсом химиотерапии

19. Были ли у Вас следующие инфекционные заболевания:

1) Туберкулез 2) ВИЧ 3) Гепатит 4) Нет

20. Принимаете ли Вы регулярно следующие препараты:

1) НПВС (нестероидные противовоспалительные средства): АНАЛЬГИН, АСПИРИН, НАЙЗ, КЕТОРОЛ, ИБУПРОФЕН, ПАРАЦЕТАМОЛ и др.

2) регулирующие артериальное давление: МЕТОПРОЛОЛ, БИСОПРОЛОЛ, АНАПРИЛИН, КОНКОР, АМЛОДИПИН

Рис. 1. Тестовый опросник для выявления причин и факторов риска снижения слуха в веб-приложении Автоматизированная система первичной оценки слуха.

Затем пациент самостоятельно выполнял тестирование слуха в расширенном диапазоне частот (по воздушному проведению от 0,125 до 12 кГц). Участник менял интенсивность звука с помощью знаков «плюс» и «минус», фиксируя самый слабый звук кнопкой «нет звука».

Исследователь выполнял фотографию наружного слухового прохода и барабанной перепонки правого и левого ушей с последующим прикреплением полученных изображений в веб-приложение. Снимок выполнялся с помощью ушной воронки и камеры смартфона со вспышкой. Для улучшения качества изображения и простоты выполнения снимка использовался широко распространенный на рынке макрообъектив для смартфона.

Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием программного пакета MedCalc и табличного редактора Microsoft Excel, с помощью которых подготовлены данные и рассчитаны числовые характеристики. Изучаемые количественные признаки представлены в виде среднего арифметического значения и стандартного отклонения (M±SD). Оценка статистической значимости проведена с применением дисперсионного анализа (ANOVA). В качестве критического уровня значимости при проверке статистических гипотез принимали p=0,05. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05. Корреляционная связь оценивалась по коэффициенту корреляции (r) как сильная (r=0,7—0,99), средняя (r=0,5—0,69) или слабая (r=0,3 до 0,49).

Результаты

Все пациенты независимо от возраста самостоятельно справились с заданиями, предусмотренными веб-приложением.

Оценка результатов тест-опросника в исследуемых группах показала, что жалобы на нарушение слуха имели всего 14,5% исследуемых, из них шум в ушах выявлен у 7,5% пациентов, преимущественно в возрасте 60—69 лет. В большинстве (70,3%) случаев шум был двусторонним и сочетался с жалобами на снижение слуха.

Среди факторов риска, оказывающих прямое негативное воздействие на орган слуха, у пациентов 1-й группы наиболее частым оказалось регулярное прослушивание музыки через наушники, а во 2-й и 3-й группах — наличие в анамнезе заболеваний уха. Кроме того, пациенты 44—59 лет имели негативное влияние на слух на производстве, что делает данную группу пациентов наиболее предрасположенной к развитию ранней тугоухости.

Сопутствующие заболевания, которые оказывают опосредованное влияние на орган слуха, в 64% случаев встречались у пациентов старше 60 лет, среди наиболее распространенных — заболевания сердечно-сосудистой системы и остеохондроз шейного отдела позвоночника.

Важной является оценка сочетанного влияния факторов риска на слух человека. Среди пациентов 18—44 лет в большинстве случаев в анамнезе отмечался один фактор риска по тугоухости. С возрастом происходит увеличение количества сопутствующих заболеваний, в связи с чем у пациентов 45—59 лет сочетались одновременно 3—5 факторов риска, которые могли повлиять на изменение слуха. У пациентов 60 лет и старше одновременно отмечалось до 9 факторов риска, наиболее часто относящихся к опосредованным (рис. 2).


Рис. 2. Сочетанное влияние факторов риска на снижение слуха в исследуемых группах.

Диагностика слуха в веб-приложении позволила оценить средние пороги слуха у исследуемых и сравнить их с данными тональной пороговой аудиометрии (рис. 3). Установлено, что чувствительность исследования в веб-приложении составила 98%, специфичность — 99,9%. Наибольшие расхождения в показателях отмечались на низких частотах (0,125; 0,250 кГц) и не превышали 6,2±0,3 дБ, что не повлияло на диагностическую значимость веб-приложения. Разница между показателями 1-й и 2-й, 2-й и 3-й групп на частоте 0,5 кГц составила 14,72±0,7 и 15,1±1,2 дБ соответственно и имела тенденцию к росту на высоких частотах до 15,76±1,4 и 19,7±1,6 дБ на 12 кГц. Увеличение порогов слуха в группах коррелировало с возрастом пациентов (r=0,7, p<0,05).


Рис. 3. Средние показатели порогов слуха по данным веб-приложения и тональной пороговой аудиометрии.

Анализ изображений, полученных при отоскопии (см. таблицу), показал, что изменения барабанной перепонки вследствие заболеваний среднего уха и возможное кондуктивное нарушение слуха имели 17,1% пациентов. Наиболее часто данная патология встречалась у пациентов 2-й группы (в 8,2% случаев), что согласуется с данными предварительного тестирования факторов риска по тугоухости.

Результаты отоскопического исследования с применением макрообъектива в группах исследования

Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия, 123995;
Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия, 117513

Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования ФМБА России, Москва, Россия 117513;
Кафедра сурдологии РМАПО Минздрава России, Москва, Россия 123995

УКБ №3 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, Россия, 119435

Институт физиологии и патологии слуха, Каетаны, Варшава, Польша, 02-042

Нарушение слуха у детей с различными хроническими заболеваниями

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2015;80(3): 18‑22

Цель работы — повысить эффективность ранней диагностики и профилактики тугоухости у детей с различной хронической патологией. Врачи детской практики разных специальностей должны быть осведомлены о многообразных причинах развития тугоухости. Неврологических заболеваний, ассоциированных с нарушением слуха, насчитывается до нескольких десятков. Известна группа нефрологической патологии, при которой у детей возможно развитие тугоухости. Сахaрный диабет может проявляться снижением слуха. Лучевая терапия и химиотерапия приводят к осложнениям со стороны органа слуха. Пациенты с мукополисахаридозом составляют группу риска по развитию тугоухости. Среди детей с целиакией высоко распространена сенсоневральная тугоухость. В схемах лечения ряда болезней присутствуют ототоксичные препараты. Кооперация медицинских специалистов разных профилей позволит эффективно осуществлять аудиологический скрининг детей с тяжелой хронической патологией.

В настоящее время известно значительное количество врожденной и приобретенной патологии, при которой поражается слуховой анализатор. Только неврологических заболеваний, ассоциированных с нарушением слуха, насчитывается до нескольких десятков (табл. 1). Существует ряд тяжелых заболеваний, при которых либо этиопатогенетические особенности самой патологии, либо побочное действие от проводимого лечения приводят к изменению слуха (менингит, муковисцидоз, сахарный диабет и др.). В силу тяжести течения многих заболеваний все диагностические и терапевтические мероприятия преимущественно направлены на сохранение и поддержание функций жизненно важных органов и систем, поэтому проведение диагностики состояния слуха у детей с тяжелой патологией происходит не всегда своевременно.


Таблица 1. Неврологические заболевания, ассоциированные с нарушением слуха

Проблеме осложнений и/или проявлений со стороны ЛОР-органов при многих хронических заболеваниях не уделяется должного внимания. Внедрение современных диагностических, профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий способствует как улучшению качества, так и увеличению продолжительности жизни детей с тяжелыми заболеваниями. Например, муковисцидоз из ранее абсолютно летального заболевания детского возраста перешел в хроническую патологию взрослых, что привлекает к нему внимание широкого круга специалистов, так как с увеличением возраста у больных данного контингента диагностируются множественные клинические проявления и осложнения со стороны различных органов и систем (цирроз печени, кровотечения, пневмоторакс, сахарный диабет, остеопороз), в том числе и со стороны ЛОР-органов — тугоухость, хронический риносинусит (ХРС), полипоз носа и др. [1, 2].

Знание факторов риска по развитию тугоухости важно не только для сурдологов и оториноларингологов. Врачи детской практики разных специальностей (педиатры, генетики, нефрологи, невропатологи, эндокринологи, онкологи, клинические фармакологи и др.) должны быть осведомлены о многообразных причинах развития тугоухости и глухоты в детском возрасте [3—8].

Развитие нарушений слуха имеет в своей основе многообразные механизмы взаимодействия патологических факторов, приводящих к изменениям органа слуха на разных уровнях. Как правило, при многих хронических болезнях на слуховой анализатор оказывают воздействие несколько факторов [2, 3]. Даже знание факторов риска в рамках работы программы аудиологического скрининга новорожденных в нашей стране позволяет выявить не всех детей с проблемами слуха и, ввиду отсутствия слухоречевого общения, диагностика тугоухости у детей раннего возраста затруднена особенно [4, 6—8].

Существует группа нефрологической патологии, при которой у пациентов возможно развитие тугоухости (табл. 2) [9—11]. Зарубежные коллеги, исследуя состояние слуха у детей в возрасте от 1 года до 16 лет методом регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) и коротколатентных звуковых вызванных потенциалов (КСВП), показали, что сенсоневральные нарушения слуха чаще развиваются у детей с хронической почечной недостаточностью (ХПН), длительно находящихся на гемодиализе, по сравнению с группой детей с ХПН, не проходивших данную процедуру, и с группой здоровых детей того же возраста (p<0,001). В исследовании при этом не принимали участие пациенты, получающие ототоксичные препараты, а также пациенты с травмами уха, сахарным диабетом и синдромальными нарушением слуха [11].


Таблица 2. Нефрологические заболевания, ассоциированные с нарушением слуха

Известен генетически детерминированный стероид-устойчивый нефротический синдром (СРНС) и определено 6 мутаций гена биосинтеза коэнзима Q10 монооксигеназной 6 (COQ6) в гомозиготном состоянии, каждая из которых связана с ранним проявлением СРНС и сенсоневральной тугоухости/глухоты. Таким образом, коэнзим Q10-связанные формы СРНС и потеря слуха могут быть дифференцированы генетически, соответственно снижение слуха при указанной патологии почек может быть прогнозируемым [9].

Сахaрный диабет (СД), независимо от генеза, может проявляться снижением слуха [12]. По материнской линии может наследоваться СД и прогрессивное нарушение слуха — maternally inherited diabetes-deafness syndrome (MIDD-синдром) — редкое заболевание, связанное с митохондриальной мутацией т-РНК гена в позиции 3243. С MIDD-синдромом также связаны дистрофия желтого пятна, нервно-мышечные и психиатрические проявления, кардиомиопатия, а также почечная недостаточность. Проведенное нидерландскими учеными исследование [13, 14] показало, что у больных с MIDD-синдромом потеря слуха происходит приблизительно на 1,4 дБ в год в среднем на 0,25 и 8 кГц. В диапазоне частот от 0,5 до 2 кГц снижение было примерно на 2 дБ в год; при 4 кГц составило 2,4 дБ в год. Вестибулярных изменений и нарушений со стороны ствола мозга при этом не было обнаружено. При проведении речевой аудиометрии у всех пациентов достигнуто максимальное распознавание речи на 1, 2 и 4 кГц. Таким образом, при МIDD-синдроме нарушения в слуховом анализаторе происходят только на уровне улитки.

Группу риска по развитию тугоухости составляют пациенты с онкологическими заболеваниями, поскольку в силу особенностей терапии онкопатологии (лучевая терапия, химиотерапия) у больных возникают осложнения, в том числе и со стороны органа слуха [15—17].

На протяжении 36 мес 220 пациентам с нормальным слухом, страдающим раком носоглотки и находящимся на лучевой терапии, проводилось аудиологическое исследование. Ни у одного из пациентов опухоль не распространялась на область уха и не было других хронических заболеваний. Изменения слуха были обнаружены через 3 мес после окончания лучевой терапии, причем только на речевых частотах. Средний порог костной проводимости до и после лучевой терапии значительно отличался (р<0,05). Однако ранние изменения слуха у нескольких пациентов после радиационной терапии носили временный характер. При этом ряд исследователей считают, что действие лучевой терапии на слух, как правило, приводит к прогрессирующей либо к хронической форме тугоухости [17].

В терапии злокачественных новообразований ведущая роль отводится цитостатикам — группе противоопухолевых препаратов, которые вызывают некроз раковых клеток. Цитостатики назначают при лечении рака, лейкоза, лимфомы, моноклональных гаммапатий и других злокачественных опухолей. Одно из побочных действий цитостатиков — ототоксичность [15—18].

Детям с остеосаркомой и саркомой мягких тканей (112 человек), находящихся на лечении цитостатиками (цисплатин и карбоплатин) и не получавших лучевую терапию, была проведена тональная пороговая аудиометрия до и после лечения. По окончании терапии у 49,1% детей была выявлена тугоухость. Ототоксичность, вызванная цитостатиками, считается необратимой, но у 9,8% детей с течением времени было отмечено улучшение слуха [16].

Медуллобластома — одна из наиболее распространенных злокачественных опухолей головного мозга у детей. В течение года американскими учеными проводилось аудиологическое исследование 29 детей с медуллобластомой, которые находились на лучевой терапии и получали цитостатики. Средний возраст детей составил 2 года. После лечения у 18 (62,1%) пациентов обнаружено нарушение слуха. Изменения слуха были зафиксированы на 4000 Г.в диапазоне 30—40 дБ. Слухопротезирование слуховыми аппаратами было проведено 11 пациентам (37,9%) [15].

Способность цитостатиков подавлять пролиферацию клеток в костном мозге позволяет также применять эти препараты в лечении многих аутоиммунных заболеваний (стрептококковый гломерулонефрит, аутоиммунные артриты, системная красная волчанка, тиреоидит и др.) [6, 16, 18]. Помимо этого, ряд исследователей предполагают наличие общих патогенетических цепочек между аутоиммунными заболеваниями и кохлеовестибулярной патологией [19].

Впервые D. Copeman и соавт. [20] описали пациентов с ревматоидным артритом, у которых была отмечена потеря слуха, и называл это отоартритом. Он подчеркивал, что тугоухость — следствие ревматоидного поражения «суставов» среднего уха.

К группе системных заболеваний относится мукополисахаридоз, который характеризуется генетически детерминированным дефицитом лизосомных ферментов, что приводит к накоплению гликозаминогликанов в различных тканях. Появление симптомов обычно происходит в раннем детстве, в том числе и в области ЛОР-органов, вызывая средний отит, тугоухость и обструкцию дыхательных путей. На протяжении 3 лет под наблюдением оториноларинголога находились 9 детей с мукополисахаридозом. У всех 9 детей был диагностирован экссудативный средний отит, в результате чего у одного ребенка развилась двусторонняя сенсоневральная тугоухость II степени, в другом случае — двусторонняя смешанная тугоухость, у остальных пациентов — двусторонняя кондуктивная тугоухость. У 4 детей развился вторичный синдром обструктивного апноэ/гипопноэ — obstructive sleep apnea/ hypopnea syndrome (OSAHS) в связи с гиперплазией кольца Waldeyer. Таким образом, пациенты с мукополисахаридозом составляют группу риска по развитию тугоухости и по развитию обструкции верхних дыхательных путей [23].

Хроническим воспалительным глютен-зависимым заболеванием иммунной системы является целиакия [24, 25]. Ряд научных работ свидетельствует о высокой распространенности сенсоневральной тугоухости среди детей, больных целиакией. В результате аудиологического исследования 32 детей, больных целиакией, была обнаружена сенсоневральная тугоухость у 13 (40,6%) (p<0,001), причем повышение порогов по воздушной и костной проводимости звука составило от 16 до 20 дБ в диапазоне частот 250—8000 Гц. Многие исследователи склонны придерживаться гипотезы о единых иммунологических механизмах, которые могут объединять целиакию и сенсоневральную тугоухость.

Возникновение сенсоневральной тугоухости связывают и с патологией щитовидной железы [26]. Проведенное аудиологическое обследование пациентов с диффузной гиперплазией и узловым зобом щитовидной железы выявило в 1/3 случаев сенсоневральную тугоухость I и II степени. По мнению некоторых исследователей, у пациентов с нарушенным слухом и у больных с диффузной гиперплазией и узловым зобом щитовидной железы (особенно при снижении ее функции) наблюдается нарушение мозгового кровообращения. Эти патологические процессы сочетаются с высокой частотой, что свидетельствует о наличии совместных механизмов их развития, которые замыкаются, скорее всего, на уровне диэнцефальных нейроэндокринных регуляторных центров. Авторы предполагают, что это необходимо учитывать при проведении как диагностических процедур, так и при лечении пациентов с сенсоневральной тугоухостью и патологией щитовидной железы.

Врожденная расщелина губы и неба относится к частым порокам развития челюстно-лицевой области [27, 28] (1 больной ребенок на 1000 новорожденных). Наличие самого заболевания является фактором риска по развитию тугоухости. Почти стандартным осложнением патологии является экссудативный средний отит, и как следствие — формируется кондуктивная форма тугоухости, что в дальнейшем, в случае бездействия со стороны педиатра, оториноларинголога и сурдолога, может вызывать развитие сенсоневральной и смешанной форм тугоухости.

Следует помнить о некоторых заболеваниях, в схеме лечения которых присутствуют ототоксичные препараты [29, 30]. В терапии туберкулеза, муковисцидоза и многих хронических болезней используют аминогликозиды, которые принято рассматривать как фактор риска по развитию тугоухости. В связи с этим пациенты, получающие данные антибиотики, составляют популяцию с высоким риском развития ототоксических побочных эффектов.

По результатам исследования Т.Г. Марковой [3], в половине случаев тугоухости/глухоты (47,3%), при которых, согласно данным анамнеза, патология слуха связывалась с использованием аминогликозидов и других лекарственных средств, на самом деле были выявлены патологические мутации в гене коннексин 26.

До 17% пациентов с несиндромальной тугоухостью являются носителями мутации А1555G. Среди детей с врожденной тугоухостью мутация А1555G встречается с частотой 2%. D. Fligor и соавт. (цит. по [29, 30]) указывают, что частота мутации А1555G у пациентов, получающих терапию аминогликозидами, может достигать 1:1500.

При муковисцидозе существуют особенности патогенеза, которые приводят к нарушению мукоцилиарного клиренса в слизистой верхних дыхательных путей, развивается мукостаз и хроническое бактериальное воспаление. Исходя из патогенетических механизмов заболевания, можно ожидать, что в эпителии слизистой оболочки среднего уха и слуховой трубы также возникает цилиарная дискинезия и гипертрофия слизистых желез с образованием вязкого секрета, что должно приводить к частым заболеваниям среднего уха и, как следствие, к нарушению слуха [1, 2, 5].

Помимо вышеупомянутых цитостатиков и аминогликозидов существует ряд лекарственных веществ, вызывающих ототоксический эффект, которые широко используют в лечении многих хронических заболеваний: tbc-статики, «петлевые» диуретики, НПВС, антимикотические препараты, этакриновая кислота, трехцикличные антидепрессанты [31—33].

Таким образом, нарушение слуха у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями является не менее важной проблемой современной медицины, поскольку тугоухость существенно снижает качество жизни больных и значительно ухудшает течение тяжелой болезни. Ранняя диагностика врожденной и приобретенной тугоухости будет способствовать своевременному принятию мер для создания профилактической (отопротективной) терапии и использованию остаточного слуха для разработки методов лечения и дальнейшей реабилитации пациентов. Только посредством кооперации медицинских специалистов разных профилей возможно эффективное функционирование аудиологического скрининга среди детей с тяжелой хронической патологией. Это снизит развитие инвалидизации по слуху и улучшит социальную адаптацию ребенка.

Методы диагностики нарушения слуха
статья на тему

Данная статья подробно раскрывает медицинские и педагогические методы исследования слуха, которые позволяют проводить успешное слухопротезирование, которое является основой для развития, обучения и воспитания детей с нарушением слуха.

ВложениеРазмер
metody_diagnostiki_narusheniya_sluhovoy_funkcii.doc 78.5 КБ

Предварительный просмотр:

Методы диагностики нарушения слуховой функции

Человек и окружающая среда находятся в постоянном взаимодействии. Это взаимодействие осуществляется с помощью различных анализаторов: зрительного, слухового, кожного, вкусового, обонятельного, двигательного.
Слуховой анализатор в ряду других анализаторов имеет одно из первостепенных значений (И.М.Сеченов). У большинства людей, вследствие условий воспитания их чувств, слуховые ощущения несравненно сильнее зрительных.

Слух играет существенную роль в развитии ребенка. С помощью слуха ребенок учится распознавать голоса, имитировать звуки и, следовательно, говорить. Кроме того, слух дает возможность слышать сигналы опасности, ориентироваться, общаться с другими детьми и приобретать коммуникативные навыки. Еще слух играет важную роль в формировании поведения и характера ребенка.

По данным Министерства здравоохранения в России в настоящее время насчитывается более 600 тысяч детей и подростков, страдающих нарушениями слуха различной степени тяжести. Из общего числа только 150 тысяч детей состоят под диспансерным наблюдением. Значительную часть - 64% - составляют дети и подростки в возрасте от 10 до 18 лет. По мнению Загорянской М.Е. число детей-инвалидов по слуху за последние 2-3 года выросло на 20%. Кроме того, данные российской статистики являются неполными, т.к. отсутствует национальный регистр инвалидов по слуху.

Дети с нарушенным слухом после рождения постоянно находятся в условиях слуховой депривации. Как свидетельствуют исследования отечественных дефектологов (Л.В.Неймана (1951), Р.М.Боскис (1963), Л.П.Назаровой (1976), Е.П.Кузьмичевой (1981)), отклонения в развитии детей, связанные с нарушением слухового анализатора сказывается на их устной речи. Главные трудности детей с нарушенным слухом - это усвоение слов на слух и понимание речи в целом. Слабослышащие дети поступают в специальные (коррекционные) учреждения, где одним из важнейших направлений обучения на начальном этапе является развитие слухового восприятия, и, на этой базе, формирование речи. Раннее выявление снижения слуха и обеспечение качественной звукоусиливающей аппаратурой в первые два года жизни способствуют более успешному формированию слухоречевых ассоциаций. В том случае, если сензитивный период развития речи закончился, а речь не начала формироваться, даже если ребёнок будет успешно слухопротезирован, вторичной задержки речевого и интеллектуального развития избежать не удастся.

Данные медицинских методов диагностики слуховой функции чрезвычайно важны, в первую очередь, для качественного слухопротезирования, которое является одним из первых условий реабилитации лица с нарушенным слухом.

Медицинские методы исследования делятся на субъективные и объективные. В процессе проведения субъективных методик регистрируются различные поведенческие реакции на звуки. Объективные методики позволяют провести регистрацию физиологических реакций разных отделов слуховой системы на звуки.

К субъективным методикам относятся такие, как:

  1. регистрация безусловно-рефлекторных реакций ребенка на различные звуки;
  2. условно-рефлекторная аудиометрия со зрительным подкреплением;
  3. игровая аудиометрия;
  4. тональная аудиометрия.

Условно-рефлекторная аудиометрия (метод Сузуки) регистрирует реакции в виде поворота головы (с 5-6 месяцев), а также глаз в сторону зрительного подкрепления при предъявлении звуков в свободном поле или через головные телефоны. Метод начинают использовать, когда у ребенка начинает формироваться умение локализовать звуки в плоскости «право-лево» и достаточно развиты мышцы шеи.

Устройство для проведения такого обследования состоит из аудиометра, двух динамиков (расположенных на расстоянии 75 см справа и слева от ребенка) и приспособления для демонстрации картинок. Сначала подается достаточно громкий звук, чтобы вызвать безусловно-ориентировочную реакцию (движения головы или глаз в сторону источника звука, мимические движения, позу замирания и др.). С небольшой задержкой подается зрительное подкрепление, на основе которого у ребенка формируют безусловно-рефлекторную реакцию на звук путем после 2-3 предъявлений. При дальнейшем тестировании зрительное подкрепление включают только после правильной реакции. Между предъявлениями звука отвлекают внимание ребенка с помощью игрушки. Данный метод позволяет оценить состояние слуха на разных частотах [9. 88].

Главными недостатками данного метода является:

  1. небольшая эффективность при обследовании детей с неврологическими расстройствами;
  2. не позволяет определить уровень поражения слуховой системы;
  3. не позволяет оценить слух на каждом ухе при подаче звука в свободном поле [9. 85].

Для детей старше 1,5 лет используют игровую аудиометрию с выработкой условно-рефлекторной двигательной реакции на звук. В качестве двигательной реакции используют бросание различных предметов в коробку, надевание колец на пирамиду.

Дети старше 2,5 лет могут в ответ на звук нажимать кнопку. В данной методике тестируется отдельно правое и левое ухо с помощью телефонов.

Детей старше 4 лет обследуют, подавая сигналы через телефоны костной проводимости для диагностики сенсоневральной или кондуктивной тугоухости. Для получения точной аудиограммы ребенок проходит процедуру несколько раз [13. 32-33].

Слух ребёнка старше 5 лет может быть проверен с помощью тональной пороговой аудиометрии . Данный метод исследования слуха проводится с помощью чистого тона (неречевого звучания).

Преимущества данного метода следующие:

  1. есть возможность определить восприятие широкого диапазона частот;
  2. колебания постоянные, незатухающие;
  3. звук можно усиливать до определенного предела;
  4. Недостатками являются:
  5. требуется специальная аппаратура;
  6. аппаратура немобильна;
  7. требуется специальное заглушение помещений.

Исследование проводится по костному и воздушному проведению, имеется кнопка-прерыватель и каждый звук отмечается цветом.

В настоящее время в оториноларингологии и аудиологии все большее развитие получают объективные методы исследования слуховой функции для диагностики различной ушной патологии, среди которых выделяют:

  1. импедансометрию;
  2. аудиометрию по слуховым вызванным потенциалам;
  3. регистрацию вызванной отоакустической эмиссии.

Акустическая импедансометрия используется для оценки состояния среднего уха и слуховой трубы, а также выявления некоторых порогах слуха. Для проведения данной процедуры необходим импедансометр.

Данная методика основана на измерении акустического сопротивления наружного, среднего и внутреннего уха в ответ на звук. В норме человеческое ухо имеет низкий акустический импеданс. При патологии среднего уха, отрицательном давлении в барабанной полости, утолщении барабанной перепонки подвижность этой системы уменьшается, затрудняя проведение звуков через среднее ухо, что приводит к повышению акустического сопротивления.

Чаще всего используются два вида данного метода - тимпанометрия и акустическая рефлексометрия.

Тимпанометрия - измерение значений акустического сопротивления при измерении давления воздуха в наружном слуховом проходе с помощью миниатюрного насоса, что позволяет оценить подвижность барабанной перепонки и давления в полости среднего уха. Величина сопротивления зависит от состояния среднего уха, а также частоты и интенсивности подаваемого сигнала .

На высоких частотах импеданс больше зависит от массы системы проведения звука, а на низких - от жесткости структур среднего уха.

Акустическая рефлексометрия - регистрация изменений сопротивления структур наружного и среднего уха при сокращении стременной мышцы, вызванном громкими звуками. Акустический рефлекс - защитная физиологическая реакция, которая направлена на предохранение рецепторов улитки от повреждающего действия громких звуков.

Преимущества данного метода:

  1. КСВП можно зарегистрировать у детей с первых часов жизни, в том числе у недоношенных и детей с патологией ЦНС;
  2. регистрация КСВП является неинвазивной (безопасной и безвредной);
  3. регистрация КСВП предоставляет объективную информацию о состоянии слуховых путей и ЦНС.

Характеристики КСВП стабильны и не зависят от состояния пациента (бодрствует он или спит, естественный это сон или медикаментозный).

Одной из разновидности методики КСВП является методика ASSR ( Auditory Steady - State Response) - способ регистрации слухового ответа на постоянный модулированный тон. Такие слуховые ответы вызываются частотно-специфическими стимулами у спящих детей.

Вызванный слуховой потенциал - это ответ мозга на постоянные акустические стимулы, которые оптимизированы частотной специфичности и более сопоставимы с чистыми тонами, чем акустические щелчки или тональная посылка. Применяемые стимулы являют собой модулированные тоны в диапазоне 250-8000 Гц, которые модулируются по амплитуде (АМ) и по частоте (ЧМ). Ответ возникает, когда стимулы находятся возле или выше порога и волосковые клетки активизируются в области, которая соответствует частоте тона. Затем, нейральная активность, распространяясь вдоль восходящего слухового пути, вызывает синхронизацию ЭЭГ активности с частотой амплитудно-частотной модуляции. Таким образом, синхронизация активности слухового пути и последующая синхронизация активности ЭЭГ лежит в основе возникновения последующей ASSR. ASSR - низкоамплитудный вызванный потенциал, который можно выявить лишь у спящего ребенка [17.86-88].

Важной особенностью анализа ответа является отсутствие необходимости расшифровки специалистом графиков записи пиков потенциала и изменения латентных периодов. Вся обработка осуществляется компьютером, исключая возможность ошибочной субъективной оценки.

При аудиологическом обследовании новорожденных наиболее востребованной методикой на сегодняшний день является регистрация отоакустической эмиссии (ОАЭ) — точный, информативный метод. Целесообразно абсолютно всем детям на первом году жизни проводить ОАЭ. Если она регистрируется, слух у ребенка не нарушен. Если ОАЭ не регистрируется, то это является показанием к дальнейшему обследованию ребенка у сурдолога.

ОАЭ больше подходит для скрининга, так как занимает мало времени. Это важно еще и потому, что добиться мобилизации ребенка на долгое время порой оказывается невозможно. Существует несколько разновидностей данной методики, но на практике наиболее часто используются две: задержанная вызванная отоакустическая эмиссия (ЗВОАЭ) и отоакустическая эмиссия на частоте продукта искажения (ПИОАЭ) [19].

Основной задачей педагогических методик исследования является выявление нарушения слуха, определение сурдопедагогом возможной степени потери слуха, доступных слуховому восприятию ребенка звуковых и речевых сигналов с учётом возраста, а также индивидуальных особенностей ребёнка.

Педагогические методы оценки слуха правильнее всего будет разделить в соответствии с возрастом детей, для которых они предназначены:

  1. методики исследования слуха у детей от рождения до полутора лет;
  2. методики исследования слуха у детей от полутора до трех лет;
  3. методики исследования слуха у детей дошкольного возраста;
  4. методики исследования слуха у детей школьного возраста.

Педагогическое исследование слуха у детей до полутора лет основывается на регистрации безусловных ориентировочных реакций ребёнка на звук. Исследование проводят два человека: один подает звуковые сигналы, другой наблюдает за реакциями ребенка [22.28].

Безусловно-ориентировочные реакции выражаются:

  1. в слуховом сосредоточении;
  2. активизации или торможении общих или сосательных движений;
  3. в расширении глазных щелей;
  4. в повороте глаз или головы в сторону источника звука или наблюдателя, крике [6.18].

После полутора лет в ходе исследования используются неречевые звучания и 10 речевых единиц, которые есть в словаре ребенка. Это могут быть лепетные и усеченные слова или звукоподражания. Речевой материал предъявляется голосом шепотной и разговорной громкости.

Таким образом, в ходе диагностического обследования выявляются реакции ребенка на звучащие игрушки, голос и шепот [6.20-22].

В дошкольном и школьном возрасте простым и доступным методом является исследование слуха речью.

Достоинства этого метода заключаются в отсутствии необходимости в специальных приборах и оборудовании, а также в его соответствии основной роли слуховой функции у человека — служить средством речевого общения. При исследовании слуха речью применяется шепотная и громкая речь. Практически в обычных условиях исследования слух считается нормальным при восприятии шепотной речи на расстоянии 6—7 м. Восприятие шепота на расстоянии меньше 1 м характеризует весьма значительное понижение слуха. Полное отсутствие восприятия шепотной речи указывает на резкую тугоухость, затрудняющую речевое общение.

При исследовании слуха говорящих дошкольников используют 3 списка по 10 слов, автором которых является Нейман. Каждый список содержит 5 низкочастотных и 5 высокочастотных слов. Исследования проводят на каждом ухе отдельно и бинаурально. При отсутствии или резком понижении восприятия шепотной речи переходят к исследованию слуха громкой речью. Исследование шепотной речью начинают проводить на расстоянии 6 метров, приближаясь при отрицательной реакции на 0,5 метра. В протоколе около каждого слова фиксируется количество метров, на котором ребенок услышал данное слов. С помощью этих данных предполагается степень потери слуха ребенка.

При исследовании слуха говорящих дошкольников, не вступающих в контакт, используют те же списки слов, но также подбирается наглядность. При исследовании ребенок не повторяет услышанное слово, а показывает соответствующую картинку.

Для исследования слуховой функции неговорящих дошкольников используют условно-рефлекторную методику с двигательным подкреплением, в ходе которой проводится предварительная работа по выработке условного рефлекса, и лишь затем приступают к исследованию, которое проводится с использованием неречевых разночастотных звучаний и речевых единиц (слогов, лепетных и усеченных слов) разговорной и шепотной громкостью на расстоянии 0,5 метра, постепенно отдаляясь от ребенка до того момента, пока он не перестанет давать реакцию на звук [15. 35-37].

При исследовании слуха у школьников используют 3 списка по 20 разночастотных слов, автором которых является Нейман. Исследование проводят шепотной и разговорной речью на расстоянии 6 метров бинаурально, на каждое ухо отдельно, со слуховыми аппаратами и на голое ухо  6.20-22  .

Читайте также: