Эффективность биопсии в легочной хирургии. Резекция легких при распространенном туберкулезе

Обновлено: 20.05.2024

Фтизиатрия:

Резекция легкого при туберкулезе

В последние десятилетия, с 1950-х гг., в связи с возможностями, созданными химиотерапией, развитием анестезиологии, применением интубационного наркоза, управляемого дыхания на фоне миорелаксантов в лечение туберкулеза вошли методы радикальной хирургии. Если резекция целого легкого является тяжелым вмешательством, значительно сокращающим функциональные резервы больного и серьезно ограничивающим его трудоспособность, то методы экономной резекции более выгодны. Для внедрения последних много сделали Н. М. Амосов, Л. К. Богуш, И. С. Колесников.

Экономная резекция, особенно сегментарная, весьма мало нарушает функцию легких и не вызывает тех реконструктивных процессов, которые связаны с применением экстраплевральной торакопластики. Нельзя расценивать удаление пораженного сегмента как излечение от туберкулеза. Туберкулез является заболеванием всего организма. Кроме того, при удалении одного сегмента не исключено наличие в легком каких-либо ОТИ.

Показания к хирургическим вмешательствам возникают при различных формах туберкулеза органов дыхания и его осложнениях. Хирургическое лечение применяют при туберкулемах, одиночных кавернах, поликавернозном и цирротическом поражении легких. Реже его применяют при туберкулезной эмпиеме плевры и казеозно-некротическом поражении ЛУ. Среди осложнений, требующих хирургического вмешательства, можно назвать стеноз главного или долевого бронха, бронхоэктазы, бронхолит (камень бронха), пневмосклероз с кровохарканьем, панцирный плеврит, лимфонодулярные свищи.

Противопоказаниями к хирургическому лечению являются большая распространенность процесса, тяжелые функциональные нарушения дыхания, кровообращения, патология печени и почек.

В настоящее время применяют следующие хирургические вмешательства: резекция легкого; торакопластика; операции на каверне (дренирование каверны, кавернопластика); торакотомия; плеврэктомия, декортикация легкого; удаление ВГЛУ; операции на бронхах.

Пережигание превральных сращений, экстраплевральный пневмолиз и торакопластика как самостоятельные вмешательства в настоящее время не производятся.

Резекция легкого (пневмонэктомия). Отсутствие динамики на фоне проводимой химиотерапии является основанием для решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Это решается хирургом с участием фтизиатра, рентгенолога и бронхолога. Операции, как правило, должны производиться в фазу ремиссии.

Резекции легких бывают различными по объему. Чаще применяют экономные резекции (сегментэктомия, клиновидная, плоскостная). Еще более экономной является «высокоточная» резекция конгломерата очагов, туберкулемы или каверны с небольшим слоем неизмененной легочной ткани (Ю. М. Репин). Лобэктомии, билобэктомии (удаление одной или двух долей легкого) производят при тяжелых и распространенных процессах (кавернозный, фиброзно-кавернозный туберкулез).

Лобэктомии могут производиться при крупных, конгломератных туберкулемах и при циррозе доли. Если оставшаяся часть легкого недостаточна для заполнения плевральной полости, дополнительно накладывают ПП или производят 3—4-ю реберную торакопластику.

Пневмонэктомии являются вынужденными операциями при односторонних поражениях у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом.

Пневмонэктомия с торакопластикой

Показания к экономной резекции легкого следующие:
1) туберкулема легкого, особенно с явлениями распада;
2) туберкулезные каверны, ригидные, не поддающиеся лечению другими методами: бронхоэктазирующие каверны и гигантские каверны, расположенные в пределах одной доли;
3) остаточные кавернозные поражения после неэффективной химиотерапии и коллапсотерапии;
4) поражения бронхов (стеноз долевого бронха) с ателектазом и туберкулезным поражением легкого;
5) повторные легочные кровотечения (в порядке неотложной помощи).

Хирургическое лечение всегда проводится на фоне индивидуальной химиотерапии как в подготовительном, так и в послеоперационном периодах.

Дренирование каверны — это введение в каверну через прокол в грудной стенке пластмассового катетера, через который производят аспирацию содержимого каверны и периодически вводят в нее лекарственные вещества. В современных условиях эта операция применяется в качестве вспомогательного метода лечения перед резекцией легкого.

Кавернотомия — это вскрытие каверны и ее открытое лечение. Она показана при больших кавернах с ригидными стенками. Через 4—5 недель открытого лечения стенки каверны очищаются, прекращается бактериовыделение, снижаются явления интоксикации. На втором этапе лечения выполняют торакопластику и мышечную пластику каверны.

Кавернопластика — это вскрытие каверны, выскабливание ее стенок, электрокоагуляция, обработка антисептиками, ушивание устьев дренирующих бронхов и полости в легком. Одномоментная кавернопластика является органощадящей операцией.

Торакотомия с резекцией отрезков 2—3-го ребер, вскрытием полости плевры и подшиванием краев кожи к глубоким слоям раны применяется редко. Образованное «окно» при этом позволяет проводить открытое лечение эмпиемы плевры промыванием, тампонадами полости, облучением стенок лазером.

Плеврэктомия, декортикация легкого производятся при эмпиеме плевры, пиопневмотораксе, хроническом экссудативном плеврите. Во время операции удаляется весь гнойный мешок. Легкое после операции хорошо расправляется. Дыхательная функция его постепенно улучшается. Плеврэктомия и декортикация легкого являются восстановительными операциями. У больных эмпиемой с одновременным поражением легкого туберкулезом удаление мешка эмпиемы может сочетаться с резекцией легкого.

Удаление ВГЛУ производится редко при первичном хроническом туберкулезе. При этом удаляются крупные казеозные ЛУ в корне легкого и средостении, которые являются источником интоксикации и диссеминации МБТ.

Операции на бронхах с прошиванием и пересечением долевого бронха проводят редко. В результате ателектаза при этом создаются условия для репарации в области каверны. Закрытие просвета бронха способствует ликвидации бактериовыделения. Эффективность операций часто оказывается низкой из-за реканализации бронхов. Операции применяют редко, по специальным показаниям. Иссечение пораженного отрезка бронха и наложение анастомоза позволяют сохранить у больных легкое или его часть при посттуберкулезных стенозах, бронхолитах и лимфонодулярных свищах.

Эффективность этапных операций при распространенном туберкулезе легких

Внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с распространенным туберкулезом легких [1, с.45; 6, с.21; 8, с.233; 11, р.239]. В настоящее время основным видом хирургического вмешательства при туберкулезе легких являются резекционные вмешательства [2, с.162; 4, с.11; 7, с.26]. Факторами развития рецидивов и послеоперационных осложнений после резекцией легких и пневмонэктомии является несоответствие между объемами полости гемиторакса и остающейся легочной ткани, чрезмерное растяжение паренхимы резецированного или единственного легкого. По данным различных исследователей, частота послеоперационных рецидивов может быть от 7% до 28% [4, с.11; 7, с.26; 10, р.75]. Вместе с тем у этого контингента больных расширение показаний к резекциям легких возможно при разработке эффективных и малотравматичных методов коррекции объёма гемиторакса [3, с.102; 5, с.152; 9, р.187].

На основании анализа наших клинических, рентгенологических, бактериологических и функциональных данных у 157 больных с распространенным туберкулезом легких, установлены характерные особенности клинического течения заболевания. К ним относятся преобладание больных молодого возраста, продолжительные сроки легочного туберкулеза, высокая частота фиброзно-кавернозного (86,9%) и двустороннего (43,3%) процесса, мультирезистентного (84,6%) туберкулеза, частые сопутствующие заболевания (24,2%), нарушения легочной вентиляции, патология бронхов (41,4%), выраженные морфологические изменения на стороне основного поражения и контрлатерального легкого, выраженной общей и бронхолегочной симптоматологии, интоксикации организма, легочного кровотечения и рецидивирующего кровохарканья у - 24,8%, хронической эмпиемы плевры у- 11,5%. После предоперационной подготовки в течение 1,5-2 мес. позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза 131 больных (83,4%).

По тактике хирургического лечения поводу распространенного туберкулеза легких, больные разделены на 2 группы. У 62 больных основной группы произведены этапные операции. Контрольную группу составили 60 больных, которым была выполнена одноэтапная операция при распространенном процессе. Пульмонэктомия произведена у 103 больных, резекция легких и пульмонэктомия - у 5, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия - 3, двусторонняя частичная резекция легких - у 5, резекция доли - 10, комбинированная резекция - у 20, торакопластика - у 6, торакопластика с резекцией легких у 5 больных. В основной группе на первом этапе учитывая двустороннее поражение легкого на первом этапе произведена частичная резекция контрлатерального легкого с последующей пульмонэктомией у 5 больных, двустороняя частичная резекция легких - у 5, трансстернальная окклюзия главного бронха и пульмонэктомия у 3, пульмонэктомия у 58, комбинированная резекция - у 18, лобэктомия у 8. Во втором этапе произведена отсроченная видеоассистированная торакопластика, в том числе 3 реберная 6, 4 реберная - у 71, 5 реберная - у 15, 6 реберная - у 5. Видеоассистированная отсроченная торакопластика произведена через 14 -97 суток (32,4±7,8) после основного этапа операции.

Функциональные результаты операций в двух группах зависели от объема вмешательств и исходных показателей. В основной группе до операции среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 81,1±8,3%, 0ФВ₁ 79,6±0,7%. При обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным. Среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине у больных основной группы было на 22,7±4,9% и 23,7±2% ниже дооперационного значения. В последующем в течение года отмечалось постепенное улучшение значение всех функциональный показателей. Через год после операции среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине составило 70,4±4,2% и 69,7±7,7% соответственно. В группе сравнения дооперационное среднее значение ЖЕЛ в % к должному составило 64,1±9,7%, 0ФВ₁ 56±3 %. Так же, как и в основной группе, при обследовании через месяц после операции отмечено небольшое снижение всех средних показателей в сравнении с дооперационным (среднее значение ЖЕЛ и 0ФВ₁ к должной величине было на 18,1±4,2% и 13,8±2,1% ниже дооперационного значения). В последующем основные показатели функции внешнего дыхания оставалась на одинаковом уровне, достигнув в год после операции ЖЕЛ 48,9±2,3% и ОФВ₁ 43,4+2,3%. Таким образом, у больных основной группы в послеоперационном периоде наблюдалось более полное и стойкое увеличение показателей внешнего дыхания.

В послеоперационные осложнения развились у 22 больных (14,0%), в том числе в основной группе - у 10 (10,3%), в контрольной группе у 12 (20,0%). Необходимо отметить, что в основной группе послеоперационные осложнения преимущественно возникли после комбинированных резекций, а в контрольной группе после пульмонэктомии. Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 11 больных (50,0%), в том числе у 6 в основной и у 5 - в контрольной группе. Необходимо отметить, что в основной группе раннее выполнение отсроченной ВАТС торакопластики позволил ликвидировать послеоперационные осложнения до развития нагноительного процесса в плевральной полости. 6 больных выписаны с ограниченной остаточной полостью. Некоторые осложнения представляют большую опасность для жизни больных и нередко служат основной причиной послеоперационной летальности, которое наблюдалось у 4 больных. Ближайшая хорошая эффективность хирургического лечения с учетом ликвидации послеоперационных осложнений установлена 144 больных (91,7%). По клиническим и рентгенологическим данным через 1-1,5 мес. после операций на стороне вмешательства установлено равномерное уменьшение объема грудной клетки за счет сужения межреберных промежутков, подъема диафрагмы и формирования фиброторакса. Смещение органов средостения наблюдалось только у больных контрольной группы. В основной группе смещение органов средостения ликвидирована за счет выполнения видеоассистированной отсроченной торакопластики. Удовлетворительные результаты у 5 больных (3,2%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (2,5%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточностью. Госпитальная летальность наступила у 4 больных (2,5%). Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (93,8%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе (1,0%) ниже чем в контрольной группе (5,0%).

Таким образом, хирургическое лечение распространенного туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (91,7% хорошего эффекта и 3,2% - удовлетворительного) следует считать достаточно высокими. Необходимо отметить, что в основной группе эффективность хирургического лечения выше (93,8%), чем в контрольной группе (88,4%), а летальность в основной группе (1,0%) ниже чем в контрольной группе (5,0%).

Выводы

Наиболее оптимальными сроками для выполнения разработанной отсроченной видеоассистированной торакопластики являются 3-4 недели после основного этапа операции, которое позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений с 20,0% до 10,3%.
У больных основной группы после выполнения этапных операций наблюдалось более полное и стойкое улучшение показателей внешнего дыхания через год после операции. Так, ЖЕЛ через год у больных основной группы в среднем составило 70,4±4,2% к должному, 0ФВ1 69,7±7,7% к должному, тогда как в контрольной группе 48,9±2,3% и 43,4+2,3% соответственно.
Применение рекомендуемой хирургической техники и тактики с использованием миниинвазивной торакоскопической технологии, получить хорошую эффективность этапного хирургического лечения в 93,8% наблюдений с летальностью в 1,0%, тогда как в контрольной группе эффективность лечения составило 88,4%, с летальностью в 5,0%.

Асанов Б. М. Малоинвазивные методы хирургического лечения двустороннего деструктивного туберкулеза легких: Автореф. Дис. … д-ра мед.наук. - М., 2010. - 45 с.
Бобков И.К., Тарараев И.С.,Старина В.В. Хирургическое лечение хронического распространенного, осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких//IV съезд научно-медицинской ассоциации фтизиатров: Тез.докл.- Йошкар-ола, 1999.-С.162.591
Гиллер Д.Б., Садовникова С.С., Папков А.В. Опыт выполнения видеоасситированных оперативных вмешательств большого объема в клинике туберкулеза легких. IX съезд фтизиатров России.Туберкулёз и болезни лёгких.- 2011. - № 5. - С.102
Кариев Т.М., Абулкасимов С.П.Сабиров Ш.Ю., Иргашов А.А. Хирургическое лечение больных туберкулезом легких при неэффективности программы DOTS. Медицинский журнал Узбекистана, 2008, №6.с.10-11
Краснов Д. В., Скворцов Д. А., Краснов В. А. [и др.]. Миниинвазивная коллапсохирургия в комплексном лечении больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких / // Укр. Пульмонол. Журнал. — 2013.— № 3 (додаток). — С. 152.
Мартель И. И. Видеоторакоскопия в лечении туберкулёза органов дыхания у детей и подростков: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2008. - 21 с.
Наумов В.Н., Караева Г.Б. Хирургическое лечение больных с распространенным и прогрессирующим туберкулезом легких. // Пробл.туберкулеза. 1993. №5. С.23-26.
Порханов В.А. Торакоскопическая и видеоконтролируемая хирургия легких, плевры и средостения. Дисс. докт.мед., М. 1996; 233 с.
Hopkins R.A., Underleider R.M., Staub E.W., Young W.C. The modern Use of thoracoplasty // Ann.of Thoracic Surgery.-1985.-40.2.-P.181-187.
Ni C.X. Surgical treatment of destructive pulmonary tuberculosis // Chung Hua Chnek.Ho hu hsi tsa Chih.-1990.-v.13.-№2.-P.74-75.
Rodríguez M. Et al. Surgery for pulmonary tuberculosis. Review of 33 operated patients // Rev. Med. Chil. - 2009. - Vol. 137, № 2. - P. 234-239.

Основные термины (генерируются автоматически): основная группа, контрольная группа, больной, хирургическое лечение, операция, распространенный туберкулез легких, резекция легких, внешнее дыхание, должная величина, осложнение.

Хирургическое лечение туберкулеза легких и плевры с лекарственной устойчивостью возбудителя

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было - 152 (51,4%), женщин - 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный - у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний - 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема - у 44 (14,9%), ригидный плеврит - у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез - у 18 (6,1%), цирротический туберкулез - у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом - у 12 (4,1%), казеозная пневмония - у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких - у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье - у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс - у 21, эмпиема плевры - у 38, свищи - у 24, аспергиллез - у 19, микозы - у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность - у 11, легочно-сердечная недостаточность - у 176, амилоидоз внутренних органов - у 5, медиастенальная грыжа - у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость - у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость - у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет - у 79, хронические гепатиты - у 71, гипертоническая болезнь - у 44, ишемическая болезнь сердца - у 39, хронические неспецифические болезни легких - у 38, , язвенная болезнь - у 4, хронический пиелонефрит - у 3, сифилис - у 2, анемия - у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) - этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо - трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища - у 12, свернувшаяся гемоторакс - у 1, легочно-сердечная недостаточность -у 4, послеоперационная пневмония - у 10, профузное легочное кровотечение - у 1, пневмоторакс - у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости - 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости - 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% - удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

Основные термины (генерируются автоматически): больной, лекарственная устойчивость, хирургическое лечение, туберкулезный процесс, HAIN, легочно-сердечная недостаточность, легочное кровотечение, множественная лекарственная устойчивость, полирезистентная лекарственная устойчивость, широкая лекарственная устойчивость.

Результаты хирургического лечения лекарственного устойчивого туберкулеза легких при различных сроках антибактериальной подготовки

В последние годы из-за ухудшения эпидемиологической ситуации среди контингентов противотуберкулезных диспансеров наблюдается повышение удельного веса больных с распространенным туберкулезом легких [9, с.27; 10, р.7].У этого контингента больных современная противотуберкулезная химиотерапия является малоэффективной и нередко бесперспективной из-за лекарственной устойчивости [1, с.81; 2, с. 87]. Лекарственная устойчивость микобактерий при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лекарственная устойчивость микобактерий при деструктивном туберкулезе легких значительно ухудшает клиническое течение заболевания и служит одной из основных причин малой эффективности противотуберкулезной химиотерапии и высокой летальности [3, с.91; 6, с.5]. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.41; 5, с.18; 7, с.42]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [5, с.18; 8, с.51].

Целью настоящего исследования было определение оптимальных сроков антибактериальной подготовки при хирургическом лечении лекарственно-устойчивого туберкулеза легких.

Материал и методы исследования

В данной работе изучены результаты хирургического лечения у 105 больных с лекарственно-устойчивым фиброзно-кавернозным туберкулезом легких. У всех больных проведен подробный анализ клинико-рентгенологических, бактериологических и функциональных исследований.

Продолжительность заболевания у 31 больного составила до 2 лет, у 49-3-4 года, у 25 — более 5 лет. Среди больных преобладали лица молодого и наиболее трудоспособного возраста от 20 до 45 лет (90-85,7 %), а также мужчины (56-53,3 %) по сравнению с женщинами (49-46,7 %). В течение указанного продолжительного времени неоднократно проводилась неэффективная стационарная и амбулаторная химиотерапия. У 35 больных (33,3 %) на фоне проводимого химиотерапевтического лечения наблюдалось прогрессирующее течение туберкулезного процесса. Легочное кровотечение и рецидивирующее кровохарканье отмечалось у 10 больных (9,5 %). При бактериологическом исследовании у 93 больных (88,6 %) до операции в мокроте, у 12 больных в операционном материале после операции обнаружены микобактерии туберкулеза с устойчивыми штаммами к противотуберкулезным препаратам первого ряда. Монорезистентные микобактерии туберкулеза выявлены у 15 больных (14,3 %), полирезистентные — у 18 (17,1 %), мультирезистентные — у 72 (68,6 %). При рентгенологическом исследовании диагностирована различная распространенность туберкулезного процесса. Только у 35 больных выявлен ограниченный туберкулезный процесс в пределах одной доли легкого, распространенный — у 80, из них у 53 больных (66,2 %)имелась односторонняя локализация, у 27 (33,8 %) — двустороннее поражение легких.

Клиническую тяжесть и течение болезни дополнительно усугубляли различные сопутствующие заболевания у 41 больного (39,0 %), в том числе ХОБЛ — у 14, язвенная болезнь 12 перстной кишки — у 5, гепатиты — у 7, сахарный диабет -у 6, заболевания сердечно-сосудистой системы — у 9.

Таким образом, приведенная клинико-рентгенологическая и функциональная характеристика свидетельствуют о клинической тяжести больных, обусловленной продолжительными сроками и распространенностью лекарственно устойчивого туберкулеза, функциональными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой систем и неэффективностью химиотерапевтического лечения. Указанные факторы служили показанием к хирургическому лечению.

Результаты исследования

После проведенной предоперационной подготовки в течение 2-2,5 мес. произведены различные виды частичных резекций легких выполнены у 59 больных, из них сегментарная резекция- у 20, лоб- и билобэктомия- у 30, комбинированная резекция — у 9. Пульмонэктомия при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе произведена у39 больного и задне-верхняя 5-6 реберная торакопластика — у 7.

Послеоперационные осложнения развились у 18 больных (17,1 %), из них бронхиальный свищ и эмпиема плевры — у 7, остаточная плевральная полость — у 3, раннее обострение туберкулеза — у 3, легочно-сердечная недостаточность — у 4.

Хорошая клиническая эффективность хирургического лечения установлена у 96 больных (91,4 %), из них после частичных резекций легких — у 57 (96,6 %), пульмонэктомии — у 33 (84,6 %), торакопластики — у 6 (85,7 %). Удовлетворительные результаты отмечены у 4 больных (3,8 %), неудовлетворительные результаты — у 4(3,8 %). Летальность наступила у 1 больного (1,0 %) от прогрессирования легочного туберкулеза и эмпиемы плевры. Эффективность хирургического лечения при различных сроках антибактериальной подготовки приведена в таблице.

Эффективность хирургического лечения при различных сроках антибактериальной подготовки

Сегментарная резекция легкого

Торакоскопическая сегментарная резекция или сегментэктомия легкого - малоинвазивная, технически сложная операция, заключающаяся в удалении сегмента легкого. Ее целью является устранение патологически измененных тканей при сохранении максимального объема здоровых. Хирургическое вмешательство выполняется торакальным хирургом с задействованием специального эндоскопического оборудования, что резко снижает вероятность развития осложнений и сокращает послеоперационный период.

Показания к проведению

Операция выполняется при:

туберкулезе (кавернозном туберкулезе, туберкулеме легкого, казеозной пневмонии);
раке легкого, включая периферический рак легкого, метастатическое поражение легкого, карциноид;
доброкачественных опухолях легкого, в частности хондроме;
неспецифических заболеваниях легких (бронхоэктатической болезни, буллезной эмфиземе легких, абсцессе легкого);
врожденных заболеваниях легких (секвестрации, гипоплазии, кисте легкого);
паразитарных заболеваниях легких и средостения, в частности эхинококкозе.

Противопоказания

Торакоскопическая сегментарная резекция не может быть проведена при:

нарушениях свертываемости крови;
инфекционных заболеваниях кожи в области операционного поля;
диффузных заболеваниях легких, сопровождающихся распространенным поражением легочной ткани;
декомпенсированных формах хронических заболеваний;
наличии метастаз злокачественных опухолей в лимфатических узлах.

Также вопрос о рациональности проведения операции ставится при выраженном нарушении дыхательной функции и тяжелом поражении легкого, в том числе обусловленном сопутствующими заболеваниями.

Операция

Сегментарная резекция подразумевает удаление одного сегмента легкого, т. е. одной его структурной части. Деление на сегменты условное, но оно выполнено не в произвольном порядке, а по междолевым щелям. Правое легкое имеет 10 сегментов, левое - 9. Они группируются в доли: 3 в правом легком и 2, соответственно, в левом. Каждый легочный сегмент имеет форму неправильной трапеции и свой сегментарный бронх, отдельную ветвь легочной артерии и вены.

Торакоскопическая сегментарная резекция - видеоторакоскопическая операция (VATS), подразумевающая удаление сегмента легкого с помощью эндоскопического оборудования, а именно торакоскопа, снабженного видеокамерой, и двух манипуляторов. Они вводятся в тело через 3 точечных прокола в области грудной клетки, что позволяет сократить до минимума травматизацию тканей, избежать раздвижения ребер и тем самым облегчить послеоперационный период и снизить риск развития осложнений.

Хирургические вмешательства на легких и органах средостения отличаются высокой сложностью из-за особенностей анатомии грудной стенки, сложности строения органов дыхательной системы, что и обусловило более медленное внедрение в торакальную хирургию эндоскопических технологий, тогда как в других областях медицины они применяются уже относительно давно.

Анестезиологическое пособие

Операция осуществляется под интубационным наркозом, что предполагает введение в трахею эндотрахеальной трубки, подключенной к специализированному аппарату. В течение всей операции именно он будет «дышать» за пациента, контролировать все жизненные показатели и точно регулировать концентрацию препаратов для поддержания наркоза.

Эндотрахеальный наркоз позволяет регулировать интенсивность легочной вентиляции, вводить миорелаксанты, расслабляющие мышцы, что важно для торакоскопической операции. Также он исключает риск выхода пациента из сна и ухудшение самочувствия в послеоперационный период из-за передозировки препаратами.

Интубация осуществляется после внутривенного наркоза, в результате чего пациент засыпает и не испытывает дискомфорта от введения трубки. Она производится в положении лежа на боку. Для фиксации тела в нужном положении используют специальные валики.

Ход операции

В ходе операции хирург:

визуально оценивает состояние легочной ткани;
нагнетает воздух через установленную в трахею трубку, что приводит к раздуванию легких и позволяет идентифицировать подлежащий резекции сегмент;
пережимает соответствующий сегментарный бронх, чтобы нужный сегмент легкого оставался раздутым;
«спускает» избыточный воздух из остальных сегментов;
накладывает лигатуру на питающую выделенный сегмент артерию;
планомерно удаляет с помощью эндоскопических инструментов пораженный сегмент;
повторно плавно нагнетает воздух в легкие для выявления их возможных повреждений и кровотечений;
при отсутствии осложнений накладывает швы.

Для оттока образующегося после хирургического вмешательства экссудата в послеоперационную рану устанавливают 2 дренажные трубки и осуществляют экстубацию (удаление трубки из трахеи). После этого дренажные трубки подключают к аспиратору, а пациента переводят в отделение интенсивной терапии.

Подготовка к операции

Изначально пациент получает консультацию торакального хирурга, во время которой врач подробно описывает сложившуюся ситуацию, объясняет диагноз и последствия отсутствия лечения, рассказывает о предлагаемой операции, особенностях ее выполнения и рисках. После этого пациент получает время на принятие решения.

При согласии на проведение торакоскопической сегментарной резекции легкого больному нужно предоставить медицинскую карту или рассказать врачу об имеющихся хронических заболеваниях, аллергических реакциях, перечислить все принимаемые на постоянной основе лекарственные средства и честно признаться в имеющихся вредных привычках (курение, употребление алкоголя и т. д.). Это важно, так как для снижения риска развития тяжелого кровотечения необходимо отменить или как минимум снизить дозу антикоагулянтов, за месяц до операции отказаться от курения.

Также каждый пациент подвергается комплексному предоперационному обследованию, целью которого является исключение противопоказаний и сбор максимально возможного количества данных для планирования хода хирургического вмешательства. В него входит ряд анализов:

ОАК и ОАМ;
определение скорости свертываемости крови;
определение группы крови, резус-фактора;
анализ на ВИЧ, сифилис, гепатиты.

Также в обязательном порядке проводятся ЭКГ, иногда назначается ПЭТ-КТ и биопсия.

После завершения обследования его результаты оценивает терапевт, а при наличии хронических заболеваний и профильные специалисты. Если противопоказаний не обнаружено, пациент получает разрешение на проведение операции. После этого совместно с торакальным хирургом определяется дата плановой госпитализации и непосредственно проведения хирургического вмешательства. Поскольку оно выполняется под общей анестезией, как минимум за 10—12 часов до него пациент должен полностью отказаться от употребления пищи и напитков.

Восстановление

Первые 12 часов пациент проводит в отделении интенсивной терапии. В это время медперсонал постоянно следит за жизненными показателями, регулярно проверяет дренажные трубки и вводит обезболивающие и другие препараты.

Через день проводится контрольный ОАК, результаты которого позволяют оценить степень послеоперационной анемии и качество функционирования почек. При отсутствии осложнений пациента переводят в обычную палату, но продолжают мониторинг состояния сердечно-сосудистой системы и дренажных трубок, а также проведение медикаментозной терапии. Нередко требуется кислородная терапия. В первое время питание возможно только жидкой, измельченной пищей.

При торакоскопической сегментарной резекции легкого выписка из стационара обычно осуществляется через 2—3 дня. За это время пациент уже переходит на полутвердую пищу и восстанавливает способность к самообслуживанию. Иногда дренажные трубки удаляют уже после выписки.

Для быстрой и эффективной реабилитации показано:

проводить занятия по дыхательной гимнастике;
пройти курс физиотерапевтических процедур;
продолжать прием назначенных медикаментов (анальгетиков - по требованию);
соблюдать в течение недели щадящий режим физических нагрузок;
отказаться от самостоятельно вождения автомобиля на 7 дней;
соблюдать рекомендованную врачом диету.

После торакоскопической сегментарной резекции легкого обязательно проводятся контрольные осмотры оперировавшим торакальным хирургом.

Читайте также: