ЕЕС-синдром: эктродактилия, эктодермальная дисплазия, расщепление губы-неба

Обновлено: 16.05.2024

Abstract. Cleft lip and palate is one of the most common congenital pathologies of the face and ranks 3rd in the structure of all congenital malformations. An isolated form of this pathology occurs in 7,6-41,4% of cases; as part of symptomatic complexes of a cleft lip and palate, 21,1-61,2% are described. Cleft lip and palate may be predictors of EEC syndrome. EEC syndrome (ectodermal dysplasia, ectrodactyly, cleft lip and palate) is a rare, autosomal dominant disorder with high penetrance. During the neonatal period, diagnosis can be difficult, since a number of signs (lack of hair, teeth) are the age norm. The detection of a cleft lip and palate in combination with pathology of the distal extremities, especially at the stage of prenatal diagnosis, can provide significant assistance in the early diagnosis of EEC syndrome. Most often, this defect can be established at a period of 16-30 weeks. Despite this, the diagnosis of EEC syndrome is rarely made, the condition is more often described as «multiple malformations». The article presents clinical cases of the diagnosis of EEC syndrome in 2 children from the same family, describes the phenotypic characteristics of patients. It is emphasized that in the presence of multiple malformations of the cleft lip and palate in combination with the pathology of the distal extremities can be predictors of the EEC syndrome. The authors point out the great importance of early diagnosis of EEC syndrome in drawing up a correct treatment plan based on the pathogenesis of the disease. Treatment of individual clinical manifestations included in the EEC syndrome (cleft lip and palate, dermatitis, adentia, xerostomia, atresia of the lacrimal ducts), without combining them into a single nosological form, can be long, expensive and unsuccessful. The detection of pathology in parents who are carriers of the EEC syndrome allows predicting the birth of children with this syndrome. The method of choice is the use of assisted reproductive technologies. For citation: Mamedov A. A., Parshikova S. A., Volkov Yu. O., Mazurina L. A., Ma G., Guo H., Gorlova N. V. Cleft lip and palate as predictors of EEC syndrome: a clinical case // Lechaschi Vrach. 2021; 10 (24): 36-40. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.006

Резюме. Расщелина губы и нёба является одной из самых распространенных врожденных патологий лица и занимает 3-е место в структуре всех врожденных пороков развития. Изолированная форма данной патологии встречается в 7,6-41,4% случаев, в составе симптомокомплексов расщелины губы и/или нёба - в 21,1-61,2% случаев. Расщелины губы и нёба могут являться предикторами синдрома эктодермальной дисплазии, эктродактилии, расщелины губы и нёба (EEC-синдром). Это редкое аутосомно-доминантное заболевание с высокой пенетрантностью. В период новорожденности диагностика может быть затруднена, так как ряд признаков (отсутствие волос и зубов) является возрастной нормой. Значительную помощь в ранней диагностике синдрома EEC может оказать выявление расщелины губы и нёба в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей, особенно на этапе пренатальной диагностики. Чаще всего данный порок удается установить на сроке 16-30 недель. Несмотря на это, диагноз синдрома EEC устанавливается достаточно редко, состояние чаще описывается как множественные пороки развития. В статье приводятся клинические случаи диагностики синдрома EEC у двух детей из одной семьи, описаны фенотипические особенности пациентов. Подчеркивается, что множественные пороки развития расщелины губы и нёба в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей могут стать предикторами EEC-синдрома. Указывается на большое значение ранней диагностики EEC-синдрома в составлении корректного плана лечения на основе патогенеза заболевания. Лечение отдельных клинических проявлений, входящих в EEC-синдром (расщелина губы и нёба, дерматит, адентия, ксеростомия, атрезия слезных путей), без объединения их в единую нозологическую форму может быть длительным, дорогостоящим и безуспешным. Выявление патологии у родителей - носителей синдрома EEC позволяет прогнозировать рождение детей с данным синдромом. Методом выбора является применение вспомогательных репродуктивных технологий, например, использование донорских яйцеклеток или сперматозоидов.

Целью данной работы было повышение качества лечения пациентов с ВРГН за счет раннего выявления синдрома EEC. Ниже приведены клинические примеры лечения 2 пациентов с наследственным синдромом EEC.

Клинический пример № 1

Пациент Т., 25 дней жизни, госпитализирована в плановом порядке в отделение новорожденных ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Н. Г. Сперанского г. Москвы. При поступлении осмотрен неонатологом, челюстно-лицевым хирургом, подтвержден диагноз двусторонней расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба (рис. 1, 2). Диагноз врожденных пороков лица установлен пренатально, на 20-й неделе беременности при выполнении УЗИ. Из анамнеза известно, что ребенок рожден от второй беременности, вторых срочных родов. Вес при рождении - 3000 г, рост - 52 см, оценка по шкале Апгар - 8/8 баллов. Обращали на себя особенности внешнего вида новорожденного: сухая кожа, редкие ресницы, необычная структура волос («волосы куклы»). При осмотре конечностей определялась синдактилия II, III, IV пальцев левой кисти, синдактилия II и III пальцев правой кисти. На основании имеющихся фенотипических признаков (ВРГН в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей, признаки эктодермальной дисплазии) сделано предположение о наличии у ребенка EEC-синдрома.

В стационаре пациент Т. был обследован, выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) лицевого скелета (рис. 3), проведен консилиум, составлен план лечения. В связи с большим объемом дефектов верхней челюсти принято решение о двухэтапном хирургическом лечении. Первым этапом выполнена остеотомия сошника с целью уменьшения протрузии межчелюстной кости (рис. 4), а вторым - одномоментная двусторонняя хейлопластика. Непосредственный результат операции представлен на рис. 5. Таким образом, на основании анамнеза и фенотипических признаков пациентке был установлен клинический диагноз «синдром EEС». Ребенок направлен на генетическое консультирование. Планируется продолжение лечения и реабилитация на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Сеченовского университета.

Клинический пример № 2

В клинику привели пациента М., 8 лет, родного брата пациента Т. Ребенок перенес ряд оперативных вмешательств по устранению двусторонней расщелины верхней губы, твердого и мягкого нёба. Обращало на себя внимание портретное сходство с мамой. При осмотре выявлены следующие фенотипические особенности: волосы светлые, сухие, редкие ресницы, пигментация кожи в окологлазничной области, кожа конечностей сухая, синдактилия I и II пальцев правой стопы (рис. 6-8). Имеются рубцы в области верхней губы, твердого и мягкого нёба после устранения двусторонней расщелины (рис. 9). Психическое развитие соответствует возрастной норме, учится в школе. Выдвинуто предположение о наличии у пациента наследственного синдрома EEC. Для подтверждения эктодермальной дисплазии нами была выполнена проба Минора, которая показала снижение количества потовых желез (рис. 10, 11). Составлен план лечения, пациенту выполнена пластика дефекта твердого нёба (рис. 12), планируется дальнейшее лечение и реабилитация на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Сеченовского университета.

Результаты

У обоих пациентов впервые установлен клинический диагноз синдрома EEC. Составлен план дальнейшего лечения и реабилитации с учетом патогенеза заболевания. Даны рекомендации родителям по уходу за детьми с данным синдромом.

Синдром EEC является достаточно редким в практике врача любой специальности. Это приводит к трудностям в постановке диагноза, состояние чаще описывается как «множественные пороки развития». Лечение отдельных клинических проявлений, входящих в синдром EEC (расщелина губы и нёба, дерматит, адентия, ксеростомия, атрезия слезных путей), без объединения их в единую нозологическую форму может быть длительным, дорогостоящим и безуспешным, так как не учитывает патогенеза заболевания. При терапии патологических процессов изолированно, вне синдрома, невозможно существенно улучшить качество жизни пациентов, так как лечебные мероприятия носят паллиативный характер. Результатом комплексного обследования и лечения данной группы пациентов должно стать улучшение качества жизни и социальная адаптация. Родители должны обладать информацией об особенностях ухода за ребенком с синдромом EEC (использование увлажняющих кремов, профилактика перегревания, контроль состояния полости рта и сроков прорезывания зубов).

Генетически подтвержденный диагноз синдрома EEC позволяет прогнозировать рождение детей с данной патологией. Так, в случае мутации de novо вероятность появления на свет ребенка с синдромом EEC составляет 1%, а при наследственном характере заболевания достигает 50%. В последнем случае методом выбора является применение вспомогательных репродуктивных технологий, например, использование донорских яйцеклеток или сперматозоидов.

Выводы

При осмотре пациентов с ВРГН следует уделять внимание не только состоянию полости рта и лица, но и фенотипическим особенностям (состояние конечностей, кожи, волос, слезных путей). Сочетание ВРГН с патологией конечностей может стать предиктором синдрома EEC, что показано на клинических примерах.

Раннее выявление синдрома EEC позволяет составить корректный план лечения ребенка с учетом патогенеза заболевания. Лечение данных пациентов целесообразно проводить в условиях детского многопрофильного стационара с возможностью консультаций профильных специалистов. Информирование родителей - носителей синдрома EEC об особенностях данного заболевания позволит в дальнейшем прогнозировать рождение детей с данной патологией и при необходимости использовать репродуктивные технологии.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

Чуйкин С. В., Персин Л. С., Давлетшин Н. А. Врожденная расщелина верхней губы и нёба / Под ред. С. В. Чуйкина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 368 с. [Chuikin S. V., Persin L. S., Davletshin N. A. Congenital cleft of the upper lip and palate / Ed. S. V. Chuikin. M.: LLC «Medical Information Agency», 2008. 368 p.]
Касимовская Н. А., Шатова Е. А. Врожденная расщелина губы и нёба у детей: распространенность в России и в мире, группы факторов риска // Вопросы современной педиатрии. 2020; 19 (2): 142-145. [Kasimovskaya N. A., Shatova E. A. Congenital Cleft Lip and Palate in Children: Prevalence Rate in Russia and Worldwide, Risk Factors // Current Pediatrics. 2020; 19 (2): 142-145.]
Мещерякова Т. И. Анализ генетических причин развития врожденной расщелины верхней губы и/или неба. Дисс. канд. мед. наук. М., 2015. 117 с. [Meshcheryakova T. I. Analysis of the genetic causes of the development of a congenital cleft of the upper lip and/or palate. Diss . сandidate of Medical Sciences. Moscow, 2015. 117 s.]
Beryl Benacerraf. Ultrasound of Fetal Syndromes. 2008. С. 225-228.
Barrow L. L., van Bokhoven H., Daack-Hirsch S. et al. Analysis of the p63 gene in classical EEC syndrome, related syndromes, and non-syndromic orofacial clefts // J. Med. Genet. 2002; 39 (8): 559-566.
Андреева Е. Н. Синдром ЕЕС. Возможности пренатальной диагностики и особенности медико-генетического консультирования // SonoAce Ultrasound. 2015; 27: 26-33. [Andreeva E. N. EEC syndrome. Possibilities of prenatal diagnostics and features of medical genetic counseling // SonoAce Ultrasound. 2015; 27: 26-33.]
Васильев Ю. А., Редько А. Н., Гуленко О. В., Удина И. Г. Выявление врожденных расщелин губы и неба в ходе пренатального УЗИ-исследования в Краснодарском крае // Российский стоматологический журнал. 2017; 21 (4): 190-193. [Vasil’ev Yu. A., Red’ko A. N., Gulenko O. V., Udina I. G. Prenatal ultrasonic detection of congenital clefts of lip and palate in Krasnodarskii krai // Rossiyskii stomatologicheskii zhurnal. 2017; 21 (4): 190-193.]
Галонский А. А., Радкевич А. А., Шушакова В. О. Эктодермальная дисплазия: характерные клинические признаки и методы стоматологической реабилитации // Сибирский медицинский журнал. 2011; 2: 21-27. [Galonskiy A. A., Radkevich A. A., Shushakova V. O. Ectodermal dysplasia: characteristic clinical signs and methods of dental rehabilitation // Siberian Medical Journal. 2011; 2: 21-27.]
Celli D., Manente A., Grippaudo C., Cordaro M. Interceptive treatment in ectodermal dysplasia using an innovative orthodontic/prosthetic modular appliance. A case report with 10-year follow-up // Eur J Paediatr Dent. 2018; 19 (4): 307-312.

1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; 119991, Россия, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
2 ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ; 123317, Россия, Москва, Шмитовский пр-д, 29

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Расщелины губы и нёба как предикторы синдрома EEC: клиническое наблюдение/ А. А. Мамедов, С. А. Паршикова, Ю. О. Волков, Л. А. Мазурина, Г. Ма, Х. Го, Н. В. Горлова
Для цитирования: Мамедов А. А., Паршикова С. А., Волков Ю. О., Мазурина Л. А., Ма Г., Го Х., Горлова Н. В. Расщелины губы и нёба как предикторы синдрома EEC: клиническое наблюдение // Лечащий Врач. 2021; 10 (24): 36-40. DOI: 10.51793/OS.2021.24.10.006
Теги: дети, врожденная патология лица, аутосомно-доминантное заболевание

Синдром ЕЕС. Возможности пренатальной диагностики и особенности медико-генетического консультирования

Точная и уверенная диагностика. Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Синдром ЕЕС (ectrodactyly-ectodermal dysplasia-clefting syndrome) - редкий генетический синдром, обычно проявляющийся триадой признаков: расщелиной лица, эктродактилией конечностей и признаками эктодермальной дисплазии [1]. Выделяют 2 типа синдрома: ЕЕС-1 и ЕЕС-3. Ранее был описан также и ЕЕС-2, однако на сегодняшний день локализация гена, кодирующего ЕЕС-2, считается ошибочной, следовательно, и формы ЕЕС-2 не существует. Первый тип характеризуется мутацией в 7-й хромосоме в области 7q11.2-q21.3, третий - имеет в большинстве случаев мутацию Тp63-гена и другие новые, спонтанные мутации на 3-й хромосоме 3q27 [2]. В OMIM (ежедневно обновляемом международном классификаторе Online Mendelian Inheritance in Man), где представлены все известные на сегодняшний день фенотипы и генотипы менделирующих (наследуемых) болезней человека, эти виды синдрома кодируются по-разному: ЕЕС-1 - 129900, а ЕЕС-3 - 604292 [3].

ЕЕС-синдром - наследственная патология с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующаяся различной пенетрантностью (проявляемостью) и экспрессивностью (степенью выраженности) [1].

Манифестные признаки синдрома ЕЕС (синдромальное ядро)

Эктродактилия - это расщелина кистей и/или стоп с отсутствием одного или нескольких центральных пальцев, известная также под названием "Split hand-split foot malformation" (SHFM). Часто внешний вид кистей и стоп сравнивают с клешней краба. Нередко встречается в сочетании с синдактилией (сращением пальцев).

Эктодермальная дисплазия проявляется особенностями строения всех производных эктодермы. Изменения затрагивают волосы, зубы, ногти [11]. Волосы и ресницы у таких людей тусклые, редкие и жесткие. Характерны аномалии зубов, гипоплазия зубной эмали, снижение пигментации волос, кожи, радужной оболочки глаз, что вызывает светлый их цвет. Также часто сочетание синдрома с фотобоязнью [1], обструкцией носо-слезных каналов [12], кондуктив- ной тугоухостью [13].

Эктодермальная дисплазия проявляется отсутствием потовых желез, что характеризуется наличием гипогидротинового синдрома, проявляющегося в резкой сухости и шелушении кожи. Характерным проявлением этого синдрома является хриплый, осипший голос из-за нарушения увлажнения голосовых связок, вследствие чего не происходит полного их смыкания [14].

Нарушение речи у больных с ЕЕС-синдромом имеет много причин. Во-первых, это связано с последствиями наличия расщелины губы и/или неба и "гиперназальной" речью, во-вторых, правильной артикуляции может препятствовать не только изменение голосовых связок, но и патология зубов. В-третьих, из-за аномалий слуховых косточек часто прогрессирует тугоухость, ведущая к когнитивным расстройствам и расстройствам речи.

Дети с этим синдромом обычно имеют нормальный уровень интеллекта. Лечение основано на коррекции пороков лица и конечностей. Признаки эктодермальной дисплазии проявляются в постнатальном периоде [1]. Врожденные пороки развития (ВПР) мочевыделительной системы у больных с синдромом ЕЕС возникают более чем в половине случаев. Среди них описаны: мегауретер, гидронефроз, уретероцеле, аплазия почки, аномалии гениталий, уретровезикальный рефлюкс с частыми инфекциями мочевыделительных путей [12].

Пренатальная диагностика синдрома ЕЕС

Учитывая выраженность проявлений при синдроме ЕЕС, пренатальная диагностика этой патологии, безусловно, возможна. Однако на сегодняшний день в мировой литературе встречается незначительное число публикаций, посвященных диагностике этого редкого синдрома 15, что связано, видимо, с редкостью возникновения данной аномалии. В основном сроками постановки диагноза являются 16-30 недель беременности. Большую помощь в диагностике данной патологии, учитывая выраженные изменения фенотипа лица и конечностей, оказывает применение новых ультразвуковых технологий 3D/4D с методиками поверхностной реконструкции [16].

Первое описание пренатальной диагностики синдрома датировано 1993 годом и принадлежит M. Bronshtein и R. Gershoni, когда при применении трансвагинальной эхографии у плода была выявлена расщелина губы и неба и эктродактилия в 14 недель беременности [17]. Уникальность этого факта в том, что, пожалуй, впервые из известных случаев диагностики врожденных аномалий дебют дородового выявления порока принадлежит сроку первого триместра. Примечательно и то, что авторами не только описаны отдельно выявленные пороки развития плода, но и пренатально установлена нозология этого состояния. Другими словами, диагноз не звучал, как "множественные врожденные пороки развития", когда невозможно говорить об этиологии заболевания, а следовательно, и о мерах специфической профилактики данной патологии в дальнейшем в семье. Пренатальный диагноз был выставлен полно и абсолютно корректно, что особенно важно при проведении медико-генетического консультирования с формированием тактики адекватного репродуктивного поведения семьи в дальнейшем.

Из-за незначительного количества публикаций, посвященных пренатальной диагностике этого генетического синдрома, представляем ряд собственных наблюдений диагностики синдрома ЕЕС в разные сроки беременности, в том числе и в первом триместре. Особо рассмотрим особенности проведения медико-генетического консультирования при диагностике различных форм синдрома с аутосомно-доминантным типом наследования для выработки специфических мер профилактики данного наследственного заболевания.

Клиническое наблюдение 1

Пациентка Н. 24 лет. Беременность первая. Женщина и муж соматически здоровы, брак неродственный. Обратилась в медико-генетическое отделение МОНИИАГ в 21,4 недели беременности в связи с подозрением на порок развития конечностей у плода. Были выявлены: эктродактилия кистей (рис. 1) и стоп плода (рис. 2.). Из особенностей строения выявлены двусторонние пиелоэктазии (рис. 3). Проведено медико-генетическое консультирование. Семья приняла решение прервать данную беременность в связи с наличием инвалидизирующих пороков конечностей. При патологоанатомическом исследовании ВПР конечностей подтверждены, а также дополнительно выявлена расщелина мягкого неба и признаки эктодермальной дисплазии (гипертрофия десен, характерный лицевой фенотип). Окончательный диагноз: "синдром ЕЕС, аутосомно-доминантный тип наследования". Мутация de novo.

Расщелины губы и нёба как предикторы синдрома EEC: клиническое наблюдение

Расщелина губы и нёба является одной из самых распространенных врожденных патологий лица и занимает 3-е место в структуре всех врожденных пороков развития. Изолированная форма данной патологии встречается в 7,6-41,4% случаев, в составе симптомокомплексов расщелины губы и/или нёба - в 21,1-61,2% случаев. Расщелины губы и нёба могут являться предикторами синдрома эктодермальной дисплазии, эктродактилии, расщелины губы и нёба (EEC-синдром). Это редкое аутосомно-доминантное заболевание с высокой пенетрантностью. В период новорожденности диагностика может быть затруднена, так как ряд признаков (отсутствие волос и зубов) является возрастной нормой. Значительную помощь в ранней диагностике синдрома EEC может оказать выявление расщелины губы и нёба в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей, особенно на этапе пренатальной диагностики. Чаще всего данный порок удается установить на сроке 16-30 недель. Несмотря на это, диагноз синдрома EEC устанавливается достаточно редко, состояние чаще описывается как множественные пороки развития. В статье приводятся клинические случаи диагностики синдрома EEC у двух детей из одной семьи, описаны фенотипические особенности пациентов. Подчеркивается, что множественные пороки развития расщелины губы и нёба в сочетании с патологией дистальных отделов конечностей могут стать предикторами EEC-синдрома. Указывается на большое значение ранней диагностики EEC-синдрома в составлении корректного плана лечения на основе патогенеза заболевания. Лечение отдельных клинических проявлений, входящих в EEC-синдром (расщелина губы и нёба, дерматит, адентия, ксеростомия, атрезия слезных путей), без объединения их в единую нозологическую форму может быть длительным, дорогостоящим и безуспешным. Выявление патологии у родителей - носителей синдрома EEC позволяет прогнозировать рождение детей с данным синдромом. Методом выбора является применение вспомогательных репродуктивных технологий, например, использование донорских яйцеклеток или сперматозоидов.

Ключевые слова

Об авторах

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России; ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского ДЗМ
Россия

Мамедов Адиль Аскерович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста и ортодонтии; челюстно-лицевой хирург

119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2
123317, Москва, Шмитовский пр-д, 29

Паршикова Светлана Александровна, к.м.н., ассистент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии; челюстно-лицевой хирург

Волков Юрий Олегович, к.м.н., заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии; доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии

Мазурина Лина Адилевна, к.м.н., доцент кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии; врач-ортодонт отделения челюстнолицевой хирургии

Ма Гопей, аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии

119991, Москва, ул. Трубецкая, 8, стр. 2

Го Хао, аспирант кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии

Горлова Наталья Вячеславовна, соискатель кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии

Список литературы

1. Чуйкин С. В., Персин Л. С., Давлетшин Н. А. Врожденная расщелина верхней губы и нёба / Под ред. С. В. Чуйкина. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 368 с.

2. Касимовская Н. А., Шатова Е. А. Врожденная расщелина губы и нёба у детей: распространенность в России и в мире, группы факторов риска // Вопросы современной педиатрии. 2020; 19 (2): 142-145.

3. Мещерякова Т. И. Анализ генетических причин развития врожденной расщелины верхней губы и/или неба. Дисс. канд. мед. наук. М., 2015. 117 с.

4. Beryl Benacerraf. Ultrasound of Fetal Syndromes. 2008. С. 225-228.

5. Barrow L. L., van Bokhoven H., Daack-Hirsch S. et al. Analysis of the p63 gene in classical EEC syndrome, related syndromes, and non-syndromic orofacial clefts // J. Med. Genet. 2002; 39 (8): 559-566.

6. Андреева Е. Н. Синдром ЕЕС. Возможности пренатальной диагностики и особенности медико-генетического консультирования // SonoAce Ultrasound. 2015; 27: 26-33.

7. Васильев Ю. А., Редько А. Н., Гуленко О. В., Удина И. Г. Выявление врожденных расщелин губы и неба в ходе пренатального УЗИ-исследования в Краснодарском крае // Российский стоматологический журнал. 2017; 21 (4): 190-193.

8. Галонский А. А., Радкевич А. А., Шушакова В. О. Эктодермальная дисплазия: характерные клинические признаки и методы стоматологической реабилитации // Сибирский медицинский журнал. 2011; 2: 21-27.

9. Celli D., Manente A., Grippaudo C., Cordaro M. Interceptive treatment in ectodermal dysplasia using an innovative orthodontic/prosthetic modular appliance. A case report with 10-year follow-up // Eur J Paediatr Dent. 2018; 19 (4): 307-312.

Современные подходы к изучению плодового фенотипа в эру генетического ультразвука

Медико-генетическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии, Москва.
Курс пренатальной диагностики, ФГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Москва.

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Настоящая работа посвящена изучению плодового фенотипа при ультразвуковом исследовании в различные сроки беременности при помощи новейших технологий Samsung, оптимизирующих диагностику многих врожденных пороков развития, аномалий, нарушений строения, особенностей развития с оценкой значимости отдельных ультразвуковых патологических маркеров в качестве потенциальных признаков генетических синдромов и ассоциаций.

Одной из ведущих причин детской и младенческой смертности являются врожденные пороки развития (ВПР), среди которых в 20% случаев встречаются множественные ВПР (МВПР) с установленной частотой 1:250 новорожденных [1]. Особое значение в профилактике МВПР имеет пренатальная диагностика - современный и высокоэффективный метод диспансеризации плода, направленный на своевременное выявление патологии, впоследствии определяющий выбор адекватной акушерской тактики при данной беременности и специфических мер профилактики болезни в данной семье в дальнейшем [2]. Современные ее возможности позволяют из комплекса патологических нарушений у плода выделить достоверно значимые ультразвуковые маркеры для постановки диагноза генетических синдромов различной этиологии. Сегодня пренатальная синдромология активно развивается, как в плане расширения спектра возможных лабораторных исследований, так и описания значимых, ключевых, таргетных ультразвуковых признаков многих наследственных синдромов различного происхождения.

Группа МВПР включает сотни нозологических форм, различных по этиологии, фенотипическим проявлениям и прогнозу. В силу огромной гетерогенности МВПР представляют собой сложную проблему для постановки окончательного диагноза. Основными этиологическими факторами, приводящими к возникновению синдромов с множественными пороками развития, являются генные, хромосомные мутации и действие на плод неблагоприятных факторов внешней среды [3, 4].

Любые наследственные или врожденные генетические болезни являются результатом повреждения генетической информации на геномном, хромосомном или генном уровне. В 60% всех случаев МВПР встречаются хромосомные синдромы, достаточно широко изученные и хорошо диагностируемые. Для лабораторной диагностики этих повреждений разработаны разнообразные и хорошо известные методы: цитогенетический, молекулярно-цитогенетический и молекулярно-генетический. МВПР нехромосомного генеза встречаются в 40% случаев. Среди них выделяют синдромы, ассоциации и неклассифицированные комплексы. Применительно к нехромосомным синдромам цитогенетическое исследование позволяет лишь отвергнуть хромосомную природу данного комплекса пороков развития, но не установить диагноз.

Сегодня имеется определенное количество публикаций о выявлении некоторых синдромов и ассоциаций при пренатальной эхографии [6, 7]. Однако дородовая идентификация нозологических форм нехромосомных синдромов пока не вошла в рутинную практику врачей в области пренатальной диагностики и носит случайный характер. В литературе отсутствуют четкие рекомендации о системном подходе к диагностике наследственных синдромов различной этиологии, нет диагностических алгоритмов и определенных схем взаимодействия врачей ультразвуковой пренатальной диагностики, генетиков, акушеров-гинекологов.

Использование эхографии делает возможным пренатальное выявление не менее 80% врожденных дефектов во II, III триместрах беременности и свыше 50% значимых нарушений анатомии плода уже в I триместре начиная со сроков 11-12 нед. Весь комплекс диагностированных пороков развития и различных микроаномалий в совокупности составляет фенотипический спектр синдрома, который состоит из «ядерных» (главных, ключевых) признаков и дополнительных аномалий, наличие которых не является обязательным для диагностики клинической нозологии синдрома.

Революцией в пренатальной ультразвуковой диагностике явилось появление объемной эхографии, которая, обладая такими качествами, как неинвазивность, безопасность и возможность многократного применения у одной пациентки, имеет высокую информативность в исследовании анатомии плода и изучении его фенотипа. При применении различных режимов объемной эхографии абсолютно очевидно их преимущество по сравнению с обычным сканированием. Детально можно изучить лицо плода (рис. 1-4) в различные сроки беременности, начиная со сроков первого пренатального скрининга в 11-14 нед, конечности плода, причем не только их наличие и положение (рис. 5, 6), но и состояние и количество пальцев (рис. 7-9) как на руках, так и на ногах. Также можно изучить позвонки плода (рис. 10), состояние твердого нёба (рис. 11, 12), строение наружного уха (ушной раковины) (рис. 13), состояние основных швов черепа и родничков, исключая их преждевременное закрытие при кранисиностозах (рис. 14, 15).

Врождённые дефекты лица у детей

Врождённые пороки развития лица, челюстей и зубов не редкость в практике челюстно-лицевого хирурга. С такими тяжёлыми дефектами у детей нам приходится сталкиваться практически каждый день. С грустью приходится констатировать, что, согласно наблюдениям ВОЗ, с каждым годом во всём мире количество детей с врождёнными аномалиями развития челюстно-лицевой системы лишь неуклонно увеличивается. И это в настоящее время проблема не только медицинская, но и социальная. Она требует применения комплекса мер для профилактики, диагностики и лечения данных патологий, а также последующей реабилитации и социальной адаптации таких больных. Поэтому для родителей важно иметь общие сведения о данной проблеме, и знать, что выявление её причин - это одно из условий, которое позволит избежать в дальнейшем риска рождения ребёнка с подобными пороками.

Виды врождённых дефектов

Если говорить конкретно о врождённых дефектах челюстно-лицевой области, то сюда относятся такие наиболее распространённые пороки развития, как:

врождённые расщелины губы (заячья губа);
наличие аналогичных дефектов нёба;
врождённое отсутствие зубов, сверхкомплектные зубы;
укорочение уздечки (верхней, нижней губы, языка);
различные кистозные образования на лице;
дермоидные кисты (надбровной дуги, области переносицы, дна полости рта);
рудименты ушной раковины, околоушной области (часто их путают с папилломами) и др.

Стоит заметить, что, так называемая, заячья губа, представляющая собой врождённые расщелины верхней губы и нёба, встречается более, чем в 85% случаев всех дефектов лица. Более того, подобное незаращение губы встречается у почти 30% всех наследственных пороков развития.

Синдром ЕЕС у детей

Помимо указанных выше врождённых дефектов лица у детей, сравнительно недавно выделен в качестве самостоятельной патологии, так называемый синдром ЕЕС (эктродактилия, эктодермальная дисплазия, расщепление губы и нёба). Данная болезнь является одной из редких форм генетической аномалии с аутосомно-доминантным типом наследования, которая имеет различную проявляемость и степень выраженности. При всём этом дети с таким редким недугом, как правило, имеют нормальный уровень интеллекта.

Внешне синдром ЕЕС проявляется основными тремя признаками:

Эктродактилия конечностей.
Эктодермальная дисплазия.
Расщелины лица.

Экттродактилия конечностей представляет собой расщелину кистей или стоп. При этом могут отсутствовать один либо несколько пальцев. А по внешнему виду такие кисти и стопы у ребёнка напоминают клешни краба.

Эктодермальная дисплазия выражается в отсутствии потовых желез. Это приводит к нарушениям строения волос, зубов, ногтей. Возникает сухость и шелушение кожного покрова. Волосы становятся тусклыми, теряют пигментацию, возникают характерные патологии зубов, нарушения зубной эмали. Нарушение увлажнения голосовых связок проявляется хрипотцой и осиплостью голоса.

Наличие расщелины лица (губы, нёба) у детей с ЕЕС-синдромом приводят к расстройствам речи, когнитивным расстройствам.

В большинстве случаев у детей с синдромом ЕЕС также наблюдаются также врождённые пороки развития мочеполовой системы, включая аномалии развития гениталий, гидронефроз, аплазию почки и др.

Когда и к каким врачам обращаться?

Если вы заметили, что ваш малыш устаёт от приёма пищи, плохо сосёт грудь или соску, не набирает вес, то надо прийти на консультацию к челюстно-лицевому хирургу, чтобы исключить пороки развития челюстно-лицевой области, малые пороки. Чаще всего в нашей практике встречаются случаи укорочения уздечки языка. Бывают они лёгкой формы, тонкие, которые достаточно просто подрезать. Но встречаются мясистые, толстые, сращенные с мышцами дна рта. В таких случаях проводится более серьёзная операция и желательно её проводить в условиях стационара.

В более старшем возрасте родители начинают замечать, что ребёнок плохо произносит некоторые звуки. В таких случаях нередко врач диагностирует уплощение в области подбородка, недоразвитие в этом отделе. Может наблюдаться укорочение уздечки языка, которая оказывается более толстой, мясистой. Такой дефект обязательно нужно устранить, и опытные специалисты наших клиник делают пластику уздечки.

Также к нам приводят детей, когда имеется увеличенное сверх нормы расстояние между центральными резцами, а губа прикреплена к десне. Это называется укорочением уздечки верхней губы. Если она выражена и мешает приёму пищи, то необходима помощь челюстно-лицевого хирурга. Но в случае, когда прикус молочный, особых нарушений, боли нет, губа не очень сильно мешает, то проведение оперативных вмешательств можно отложить. Операцию проводят, когда появится постоянный прикус. Т. е. после 6-7 лет, когда прорежутся все зубы. Если имеется значительная диастема между зубами, желательно убрать кортикальную пластинку. Это делается в условиях стационара.

Очень важно для родителей понимать, что дети с врождёнными дефектами обязательно должны наблюдаться у врачей детских поликлиник различных специализаций, среди которых:

Педиатр.
Стоматолог.
Оториноларинголог (ЛОР-врача). Потому что все врождённые дефекты челюстно-лицевой области (губы, твёрдого, мягкого нёба) сообщаются с полостью носа. Хотим мы этого, или не хотим, у таких детей бывают хронические риниты, отиты, т. е. сопутствующие заболевания.
Сурдолог, т. к. у них бывает сниженный слух.
Невропатолог.
Врач-окулист. Потому что этот дефект сообщается с полостью носа, а полость носа сообщается с глазами. И инфекция восходящим путём может перейти в слезные каналы, слезные мешки.

Проблемные зубы у ребёнка

Порой к нам обращаются родители с жалобами, что у ребёнка нет каких-то зубов в нижней или верхней челюсти, не прорезались, хотя уже пора по возрасту. В таких случаях опытный детский специалист попросит сделать рентгеновский снимок. По этому снимку уже можно будет определить есть там зуб или нет. Если зуб вообще отсутствует, то мы направляем такого ребёнка к врачу-эндокринологу. Он проводит курс лечения, выясняет причину заболевания. А потом, в последующем уже можно поставить временные протезы.

Если имеют место сверхкомплектные (лишние) зубы, то их обязательно удаляем, если мешают. Сверхкомплектные зубы бывают чаще всего ретинированные, т. е. не прорезавшиеся, которые остаются внутри десны. В таких случаях их тоже обязательно надо удалять.

Обязательные рекомендации специалиста

Дети с врождёнными дефектами челюстно-лицевой области и их родители должны наблюдаться у генетика. Для чего? Генетики должны сказать в чём причина болезни, как она появилась? Врач-генетик должен составить схему лечения, чтобы в дальнейшем при рождении ребёнка предотвратить этот дефект не пошёл дальше по наследству. Специалист-генетик может дать рекомендации в каком возрасте, когда, в каком периоде произвести зачатие следующего ребёнка. Это специалист, который не только лечит генетически, но и наблюдает этих детей. Обязательно оба родителя и ребёнок, имеющий врождённые аномалии развития, должны наблюдаться у генетиков.

В заключение хотелось бы обратиться к родителям. Наш медицинский центр "Целитель" в Махачкале располагает очень хорошим, современным отделением, где работают опытные, высококвалифицированные врачи. Мы устраняем все виды и лечим все случаи пороков, деформации челюстно-лицевой области (ассиметрия лица, косметический дефект) у детей в Дагестане, рекомендуем и проводим мероприятия по последующей социальной адаптации ребёнка. Вам никуда за пределы республики выезжать не придётся. Все операции любой сложности, которые проводят специалисты в Москве и других центральных городах России, мы успешно проводим здесь. Обращайтесь, мы всегда рады вам помочь. Берегите себя и своих детей!

Жахбаров Ахмед Гамзатович, врач-хирург, челюстно-лицевой хирург в Махачкале.

Читайте также: