Диагностика воспаления клетчаточных пространств шеи

Обновлено: 17.05.2024

Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной гнойной хирургии является лечение больных флегмонами лица и шеи.
Цель исследования: оценка эффективности крема Аргосульфан ® в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи.
Материал и методы: сравнительное исследование эффективности местного лечения послеоперационных ран у 38 пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи при помощи комбинированного препарата на основе сульфатиазола серебра (Аргосульфан ® ) и мазевых повязок с мазью Левомеколь. Перевязки в обеих группах исследования выполнялись дважды в сутки, производилась санация раны водным 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата и накладывалась повязка с исследуемым лекарственным препаратом. Оценивалось время очищения раны, время появления грануляционной ткани, время готовности раны к ушиванию, а также цитологический состав раневой поверхности методом мазков-отпечатков. Для идентификации возбудителя использовался метод посева раневого экссудата.
Результаты исследования: использование препарата на основе сульфатиазола серебра позволяет в среднем на 2 сут сократить время очищения раны, а также на 2 сут раньше, по сравнению с использованием мазевых повязок с Левомеколем, выполнить наложение вторичных швов. Применение данного комбинированного средства также позволяет добиться лучших косметических результатов за счет поддержания в ране влажной среды. Наиболее частыми возбудителями флегмон лица и шеи выступили бактерии группы стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и стрептококков (Streptococcus anginosus и Streptococcus pyogenes).
Выводы: сульфатиазол серебра (крем Аргосульфан ® ) оказывает антибактериальное воздействие на возбудителей гнойно-воспалительного процесса и сохраняет необходимую для оптимального заживления раны влажность.

Ключевые слова: флегмона шеи, рана, раневые повязки, серебро, сульфатиазол серебра.

Savchenko Yu.P., Paramonova OA , Malyshko V.V., Kalinina M.I. , Denisova N.Yu.

Kuban State Medical University, Krasnodar

One of the most difficult and urgent problems of modern purulent surgery is the treatment of patients with face and neck phlegmons.
Aim: to evaluate the effectiveness of the use of Argosulfan ® cream in complex topical treatment of patients with face and / or neck phlegmons.
Patients and Methods: a comparative study of the efficacy of topical treatment of postoperative wounds in 38 patients with phlegmons of the neck and / or face using a silver sulphadiazine dressings (Argosulfan ® ) and salve dressing with Levomekol ointment was conducted. In both groups the dressings were applied twice a day, the wound was first sanitized with an aqueous 0.02% solution of chlorhexidine bigluconate and then a dressing with the investigative drug was applied. The time of wound cleansing, the time of appearance of the granulation tissue, and the time of the wound readiness for suturing was assessed. The cytological composition of the wound surface was also assessed by the smear-print method. To identify the pathogen, the method of seeding the wound exudate was used.
Results: the use of the silver sulphadiazine drug allowed to shorten the time of wound cleansing on average by 2 days, and to apply secondary seams 2 days earlier in comparison with the use of Levemekol dressings. The use of this combined preparation also allowed to achieve the best cosmetic results by maintaining a moist wound environment. The most frequent pathogens of face and / or neck phlegmons were Staphylococci (Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis) and Streptococci (Streptococcus anginosus and Streptococcus pyogenes).
Conclusion: the use of silver sulphadiazine (Argosulfan ® cream) allowed to provide antibacterial effect on pathogens of purulent-inflammatory process and to maintain a moist wound environment necessary for optimal wound healing.

Key words: phlegmon of the neck, wound, wound dressings, silver, silver sulphadiazine.
For citation: Savchenko Yu.P., Paramonova OA , Malyshko V.V. et al. Optimization of topical treatment of patients with phlegmons of face and neck with the use of modern antiseptic drugs // RMJ. Medical Review. 2018. № 2(II). P. 47-51.

Для цитирования: Оптимизация местного лечения больных флегмонами лица и шеи с использованием современных антисептических средств. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;2(2(II)):47-51.

В статье представлены результаты сравнительного исследования эффективности местного лечения послеоперационных ран у пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи при помощи комбинированного препарата на основе сульфатиазола серебра

Одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной гнойной хирургии является лечение больных флегмонами лица и шеи. Данная патология характеризуется широкой распространенностью, трудностями в диагностике на ранней стадии заболевания и тяжелым течением, зачастую приводящим к летальному исходу.
Флегмоны лица и шеи возникают вследствие эндогенного инфицирования, что обусловливает широкий спектр микробных возбудителей данного гнойно-воспалительного процесса и, часто, низкую реактивность организма больного. Флегмоны лица и шеи подразделяются в зависимости от источника инфицирования:
при воспалительных процессах зуба формируются одонтогенные флегмоны 3;
при распространении инфекции из очагов хронического воспаления верхних дыхательных путей образуются тонзиллогенные флегмоны;
нередко причиной развития флегмон шеи становится перфорация пищевода или нагноение срединной кисты шеи [2, 4].
Наиболее частыми возбудителями флегмон лица и шеи становятся различные штаммы стрептококков и стафилококков [5, 6], персистирующие на слизистых оболочках, кариозных зубах, хронических очагах воспаления ротовой полости. Значительную роль в возникновении и развитии заболевания играет и более агрессивная микрофлора, зачастую попадающая в рану вторично, вследствие реинфицирования. В таком случае возбудителями нередко становятся внутрибольничные штаммы микроорганизмов, обладающие всеми характерными для этой группы признаками: значительной антибиотикорезистентностью 7, высокой вирулентностью, способностью к формированию на поверхности раны бактериальных биопленок и устойчивостью в отношении большинства используемых для местного лечения ран антисептических средств [10, 11].
У больных с диагнозом флегмоны лица или шеи зачастую наблюдается снижение иммунного статуса 14, что приводит к затяжному течению заболевания. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, иммунодефицит приводит к частому возникновению осложнений. Наиболее часто встречающиеся осложнения флегмон лица и шеи — это тромбоз пещеристого синуса, передний (как правило) медиастинит, полиорганная недостаточность и тяжелые септические состояния [15]. Как следствие, при тяжелом и затяжном течении обсуждаемой патологии достаточно высокая летальность, составляющая, в зависимости от используемых методов хирургического лечения, применяемых антибактериальных препаратов и местных антисептических средств, от 10 до 25% [9].
Тяжелое течение заболевания, высокая летальность и распространенная полирезистентность возбудителей к антибактериальным препаратам, существенно снижающая эффективность антибиотикотерапии, приводят к необходимости поиска новых средств и комплексных лекарственных композиций, предназначенных в первую очередь именно для местного лечения этой патологии 18.
Наиболее перспективное научно-практическое направление — это разработка средств с выраженным антибактериальным действием, препятствующих инфицированию раны внутрибольничными штаммами и вызывающих как можно более медленное формирование устойчивости у возбудителей гнойного процесса, а также поддерживающих в ране необходимую для нормального заживления влажность.
В последние годы было разработано и предложено для внедрения в клиническую практику достаточно большое количество антисептиков и лекарственных композиций, так или иначе удовлетворяющих этим требованиям. К примеру, хорошо себя зарекомендовали раневые повязки, которые содержат антибактериальные компоненты, обеспечивают отток раневого экссудата и поддерживают на поверхности послеоперационной раны влажную среду. Но их использование ограничивается активным нагноением в ране.
Одним из перспективных направлений является применение в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи средства Аргосульфан ® , удовлетворяющего всем необходимым требованиям и представляющего собой комбинированный препарат на основе серебра (сульфатиазол серебра) и сульфаниламидных препаратов. Спектр применения сульфатиазола серебра достаточно широк: пиодермии, пролежни, трофические язвы различного генеза (при хронической венозной недостаточности, посттромбофлебитическом синдроме, облитерирующем эндартериите, нарушениях кровообращения на фоне сахарного диабета), гнойные и хронические длительно незаживающие раны, а также мелкие бытовые травмы (порезы, ссадины).
В последние годы данный препарат начинает активно использоваться в лечении ряда хирургических заболеваний 19. Таким образом, имеется перспектива применения препарата при флегмонах лица и шеи для местного лечения ран в послеоперационном периоде.
Широко известны антибактериальные свойства различных соединений серебра (ионов, солей, наночастиц) в отношении многих возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний, в т. ч. антибиотикорезистентной внутрибольничной микрофлоры. Соединения серебра способны повреждать клеточную стенку микроорганизмов, инактивировать ферменты дыхательной цепи, связываться с нуклеиновыми кислотами возбудителя гнойного процесса [23, 24]. При этом примечательны способность серебра оказывать выраженное угнетающее действие на бактериальные и грибковые клетки (отмечено влияние соединений серебра и на вирусные частицы [25]) и значительно меньшая его токсичность в отношении клеток человека [26, 27]. Важным аспектом также является способность серебра проникать в бактериальные биопленки, как правило, устойчивые к антибактериальным препаратам и антисептическим средствам 28.
Совместное использование соединений серебра и сульфаниламидных препаратов позволяет усилить бактерицидные свойства полученной композиции и компенсировать сравнительно слабую устойчивость соединений серебра к физико-химическим факторам окружающей среды, таким как присутствующие в ране хлориды и световое излучение. Помимо этого, согласно некоторым литературным источникам [31, 32], сульфатиазол серебра способен усиливать процессы регенерации в ране, ускорять пролиферацию фибробластов и кератиноцитов, способствуя росту грануляций и эпителизации раневого дефекта.
Цель исследования: оценка эффективности крема Аргосульфан ® в комплексном местном лечении больных флегмонами лица и шеи.

Материал и методы

Нами проведено лечение 38 пациентов с диагнозом флегмоны лица и шеи в возрасте от 21 года до 66 лет с легким и среднетяжелым течением заболевания. Критерии включения в исследование: распространенность гнойно-воспалительного процесса на 3 и более клетчаточных пространств лица и шеи и отсутствие осложнений на момент начала лечения (медиастинита, сепсиса, полиорганной недостаточности), добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Все пациенты получали системное лечение согласно протоколу.
Участники исследования были случайным образом разделены на 2 равные группы, схожие по полу, возрасту и наличию сопутствующей патологии.
В группу сравнения (группа 1) было включено 19 человек, которым выполнялось стандартное местное лечение гнойно-воспалительного процесса клетчаточных пространств, включавшее активную хирургическую обработку флегмоны, дренирование послеоперационной раны с использованием полихлорвиниловых однопросветных дренажей, а также антибактериальную терапию согласно результатам посева раневого экссудата. Помимо этого, проводилась десенсибилизирующая, инфузионная, дезинтоксикационная терапия соответственно степени тяжести заболевания и сопутствующей патологии. Местное лечение включало туалет послеоперационной гнойной раны водным 0,02% раствором хлоргексидина биглюконата и наложение мазевых повязок (мазь Левомеколь) с раствором йодопирона дважды в сутки.
В основную группу (группа 2) вошли 19 человек, которым, помимо описанной выше схемы лечения, назначался местно препарат Аргосульфан®. Перед наложением повязки рана дополнительно обрабатывалась данным препаратом, после чего выполнялось стандартное лечение.
Повязки в обеих группах менялись 2 раза в сутки до появления признаков роста грануляционной ткани, после чего рана ушивалась вторичными швами.
Для оценки эффективности используемого средства выполнялся комплекс клинических, цитологических, микробиологических и лабораторных методов исследования.
Идентификация возбудителя гнойно-воспалительного процесса и его чувствительности к антибиотикам проводилась путем аспирации раневого экссудата с помощью стерильного ватного тампона. Полученный материал помещался в питательную среду, идентифицировался клинический изолят и оценивалась резистентность к антибактериальным препаратам методом дисков. Исследование материала на наличие анаэробной микрофлоры не выполнялось. Забор материала на исследование выполняли на 1, 4 и 7-е сутки от момента госпитализации и проведения оперативного вмешательства.
Площадь раневого дефекта определяли по Ю.П. Савченко [33], методом компьютерной обработки снимка раневого дефекта совместно с эталоном известной площади.
Клиническая оценка течения заболевания в послеоперационном периоде включала определение сроков окончательного очищения раны, сроков ушивания раны, периода купирования болевого синдрома, сроков появления признаков роста грануляционной ткани и эпителизации ушитой раны, температуры тела. Выполнялся общий анализ крови, определялся лейкоцитарный индекс интоксикации.
Для оценки динамики заживления послеоперационных ран использовался метод мазков-отпечатков с раневой поверхности, позволяющий получить информацию о приоритетном клеточном составе раневой поверхности и степени готовности раны к ушиванию, а также выявить ранние признаки возможного повторного нагноения раны.
Для определения достоверности полученных результатов, в связи с малой выборкой, использовались непараметрические методы статистического анализа. Различия между группами считались достоверными при p

Результаты и обсуждение

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого наиболее часто высевались бактерии группы стафилококков (Staphylococcus aureus и Staphylococcus epidermidis) и стрептококков (Streptococcus anginosus и Streptococcus pyogenes). Количество микроорганизмов в ране прогрессивно снижалось с 105-106 КОЕ/мл раневого отделяемого в 1-е сутки до 102-103 КОЕ/мл на 7-е сутки исследования. При этом в основной группе уже к 4-м суткам лечения было отмечено снижение уровня бактериальной загрязненности, а к 7-м суткам практически полная элиминация возбудителя. В группе сравнения отмечалось лишь незначительное снижение уровня микробных тел на 4-е сутки и к 7-м суткам по-прежнему в небольшом количестве обнаруживались бактериальные тела.
У больных опытной группы наблюдалась нормализация температуры тела на 3-4-е сутки (3,57±0,43), в то время как у больных группы сравнения снижение температуры отмечено на 5-6-е (5,64±0,28) сутки после проведения оперативного лечения (p <0,05).
Общий анализ крови и лейкоцитарный индекс интоксикации не выявили достоверных различий между клиническими группами, тогда как отличия в клиническом течении раневого процесса были достоверны. Купирование болевого синдрома у пациентов опытной группы наступало раньше и занимало 2,34±0,12 сут против более чем 4-х суток у пациентов группы сравнения (p <0,05).
При использовании крема Аргосульфан ® также наблюдалось более раннее очищение раны, появление грануляционной ткани (на 4-6-е сутки), изменение характера раневого отделяемого и соответственно наложение вторичных швов (на 10-е сутки). Необходимости в проведении повторной хирургической обработки раны в послеоперационном периоде не возникло. Случаев развития повторного нагноения раны и/или расхождения швов после ушивания не было ни в одной из групп исследования. Оценка клеточного состава мазков-отпечатков также подтверждает ускорение процессов заживления ран при использовании серебросодержащего средства Аргосульфан ® . На 3-и сутки при использовании мазевых повязок наблюдалось большое количество нейтрофилов (рис. 1).

На 5-е сутки применения мази Левомеколь было отмечено появление макрофагов в мазках-отпечатках, но в то же время сохранялось большое количество нейтрофильных лейкоцитов, фибробласты были представлены единичными клетками или отсутствовали (рис. 2).

При использовании же комбинированного препарата серебра и сульфаниламидных соединений уже на 4-е сутки в мазках-отпечатках были обнаружены фибробласты (рис. 3).

При использовании мазевых повязок в среднем на 2 сут дольше продолжался болевой синдром, на 2 сут позже, по сравнению с применением препарата сульфатиазола серебра, наблюдалось появление грануляционной ткани. Ушивание раны выполнялось при использовании средства Аргосульфан ® в среднем на 10-е сутки, при использовании мазевых повязок — на 12-е сутки. Срок пребывания в стационаре при применении препарата Аргосульфан ® также сократился в среднем на 1,5 сут (табл. 1).

При использовании комбинированного препарата Аргосульфан ® не отмечалось присыхания повязки к раневой поверхности, что в целом было характерно для лечения с помощью мазевых повязок и свидетельствовало о пересыхании раневой поверхности. В целом высыхание повязок приводило к увеличению времени, затрачиваемого на выполнение перевязок, и замедлению процессов регенерации в ране. Нельзя не отметить, что при использовании препарата Аргосульфан ® наблюдались лучшие косметические свойства послеоперационных рубцов.

Выводы

В результате проведенного клинического исследования была доказана сравнительно высокая эффективность местного применения крема Аргосульфан ® в комплексном лечении флегмон лица и шеи. Использование сульфатиазола серебра позволило обеспечить антибактериальное воздействие на возбудителей гнойно-воспалительного процесса и сохранить необходимую для оптимального заживления раны влажность. Использование данного средства позволило уменьшить сроки очищения и ушивания раны в послеоперационном периоде. Также применение данного препарата позволило добиться наилучшего косметического эффекта за счет менее выраженного рубца при заживлении ушитой раны.

Список литературы Свернуть Развернуть

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Флегмона шеи

Флегмона шеи - это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

МКБ-10

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% - пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

Одонтогенная инфекция.Кариозные зубы - это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38 о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса - в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности - при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях - создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

1. Оптимизация диагностики и лечения больных вторичным острым медиастинитом различной этиологии/ Чикинев Ю.В., Дробязгин В.А., Колесникова Т.С.// Сибирский научный медицинский журнал - 2015.

2. Новый подход в лечении пациентов с разлитыми флегмонами шеи, осложненными острым медиастинитом/ Ситникова В.М., Никитина Ю.П., Чесноков А.С., Попова Л.Д., Веселова Н.А.// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - №3.

3. Новый способ дренирования заднего средостения при флегмонах шеи, осложненных медиастинитом/ Высоцкий А.Г., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В., Филахтов Д.П., Ковалева Е.С.// Вестник, украинской медицинской стоматологической академии - том 9, выпуск 1.

4. Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложненных медиастинитом/ Лишов Е.В., Харитонов А.А., Путинцев А.М.// ACTA Biomedica Scientifica - 2017 - Т. 2, №6.

Флегмоны шеи: этиология, диагностика, лечение.

Флегмона - это острое разлитое гнойное воспаление клетчаточных пространств, не имееющее чётких границ.

По этиологии выделяют следующие виды флегмон: одонтогенные (кариес, парадонтит, остеомиелит), тонзилогенные (ангина, паратонзиллярный абсцесс), травматические (повреждения трахеи и пищевода, перелом челюсти), другие (гнойный струмит, остеомиелит позвонков, мастоидит).

Спектр возможных возбудителей: S. aureus, Streptococcus spp., Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Actinomyces spp., Fusobcterium spp., Bacteroides spp., P. аеruginosa.

По характеру экссудата: серозная, гнойная, гнилостная, некротическая, анаэробная.

По локализации: подкожная, надгрудинного клетчаточного пространства, подслизистая, подчелюстная и подбородочная, флегмона Дюпюитрена, предвисцерального пространства, позадивисцерального пространства.

Топография гнойных скоплений на шее:

1 - заглоточный пространство;

2 - экстрадуральная область;

3 - абсцесс при остеомиелите остистого отростка;

4 - трахеопищеводная локализация;

5 - предгрудинный абсцесс;

6 - абсцесс супрастернальной области;

7 - абсцесс spatium praeviscerale;

8 - абсцесс позади пищевода.

При диагностике данной патологии важное значение имеет визуальный осмотр пациента, детально собранный анамнез, в качестве инструментальных методов диагностики используют УЗИ мягких тканей шеи, а также КТ шеи и органов грудной клетки, позволяющую исключить наиболее грозное осложнение флегмон шеи - медиастинит.

Флегмона шеи - ургентное состояние, угрожающее жизни пациента, поэтому требующее проведения экстренного оперативного пособия. Цель хирургического лечения: эвакуация и дренирование гнойных затеков.

В послеоперационном периоде проводится комплексная поликомпонентная терапия. Особое значение имеет рационально подобранная, своевременно начатая антибактериальная терапия. Наиболее часто применяют следующие группы антибактериальных препаратов: цефалоспорины III и IV поколения, аминогликозиды, карбапенемы, ванкомицин.

При недостаточной эффективности к лечению добавляются противогрибковые препараты (амфотерицин В или флуконазол). Также в составе комплексной терапии проводится инфузионная (дезинтоксикационная) терапия, местное лечение послеоперационных ран, физиотерапия.

Флегмона шеи - грозное заболевание, на исход которого влияют своевременная диагностика, адекватно выбранная антибактериальная терапия, хирургическое вмешательство в должном объеме, что позволяет успешно снижать летальность от данной нозологии на территории Тамбовской области. Пациенты с данной патологией получают необходимую медицинскую помощь на базе отделения гнойной хирургии ГБУЗ «ТОКБ им. В.Д.Бабенко». По статистике пролеченных больных в 30 случаях ежегодно - это пациенты с флегмоной шеи. Благодаря слаженным действиям врачей отделения, руководствующихся клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи пациентам с данной нозологией, отмечается устойчивая тенденция к снижению летальности в данной группе пациентов, а также снижение частоты возникновения грозного осложнения флегмон шеи - медиастинита. В качестве профилактики населению необходимо помнить о важности своевременного профилактического осмотра врачами-специалистами: стоматологом, оториноларингологом не реже двух раз в год.

Лекция 20. Гнойные заболевания глубоких клетчаточных пространств

К ним относятся: глубокая флегмона шеи, гнойный медиастинит, гнойный паранефрит, забрюшинная флегмона, гнойный парапроктит.

Глубокая флегмона шеи: Воспаление клетчатки, расположенной под глубокой фасцией шеи. Инфекция в глубокое клетчаточное пространство шеи чаще всего попадает из полости рта, носоглотки, трахеи, пищевода, волосистой части головы. К глубокой флегмоне шеи приводит прогрессирование воспалительного процесса в зубах (кариес), который может привести к остеомиелиту челюсти, околочелюстной флегмоне, флегмоне дна полости рта. Также к глубокой флегмоне шеи приводят заглоточный абсцесс, нагноения кист шеи, травмы шейных отделов пищевода и трахеи, гнойное воспаление лимфоузлов шеи. Опасности глубокой флегмоны шеи:

1 - возможность распространения по многочисленным межфасциальным щелям и по ходу сосудисто-нервных пучков шеи, с развитием гнойного медиастинита, сепсиса и др.

2 - стертые местные признаки воспаления в начальных стадиях, что приводит к поздней диагностике флегмон шеи.

Клиника: в начале заболевания больные отмечают распирающие боли на шее и отек, гиперемии в начале нет, что затрудняет диагностику процесса. Прогрессирование процесса ведет к повышению температуры, развивается плотный отек, который приводит к сдавлению трахеи, пищевода. Развивается тяжелая интоксикация: высокая температура, тахикардия, лейкоцитоз. Нередко воспаление носит гнилостный или анаэробный характер, при несвоевременной диагностике приводит к медиастиниту, сепсису.

Лечение: консервативное лечение только в начальной стадии (полуспиртовые компрессы, противовоспалительное лечение, санация первичного очага). В гнойной стадии производят вскрытие флегмоны шеи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выполняют активное дренирование, после операции назначают антибиотики широкого спектра, дезинтоксикационную терапия, ултьрафиолетовое облучение крови, гипербарическую оксигенацию.

Гнойный медиастинит - гнойное воспаление клетчатки средостения. Причинами медиастинита являются флегмона шеи, повреждения трахеи и бронхов, осложнения при операциях на средостении, перфорации пищевода (инородным телом, при диагностической и лечебной эндоскопии, «банкетный синдром»).

Заболевание протекает крайне тяжело, развиваются гипертермия до 39-40 градусов, ознобы, тахикардия до 120-140 ударов в минуту, одышка, боль за грудиной. Боль усиливается при глотании, наблюдается дисфагия. Возможна крепитация за счет подкожной эмфиземы.

По течению выделяют молниеносную форму, когда больные погибают в первые 2 суток. Чаще наблюдается острая форма с менее бурной клиникой. Процесс может иметь и подострое течение, особенно при массивной антибиотикотерапии.

Для диагностики: необходима рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях, где выявляются расширение тени средостения, свободный воздух или уровень жидкости в средостении. При контрастном исследовании пищевода можно выявить затек контраста за пределы пищевода. При фиброэзофагогастроскопии можно определить разрыв пищевода. При развитии сопутствующего плеврита выявляют жидкость в плевральной полости.

Лечение: экстренное хирургическое вмешательство сразу после установления диагноза. Операция заключается в медиастинотомии - вскрытии средостения из шейного доступа или лапаротомного доступа, или используют их сочетание для активного промывания и санации средостения. При повреждениях пищевода возможны: 1) дренирование зоны разрыва и гастростомия; 2) экстирпация пищевода с эзофагостомией и гастростомией; 3) экстирпация пищевода с одномоментной ее пластикой.

Летальность при медиастините крайне высокая.

Паранефрит - гнойное воспаление паранефральной клетчатки. Чаще всего паранефрит носит вторичный характер, развивается вследствие перехода инфекции при карбункуле почки, апостематозном гнойном пиелонефрите, абсцессе почек, повреждениях паранефральной клетчатки, мочекаменной болезни с пионефрозом и др. Реже паранефрит возникает при лимфогенном и гематогенном инфицировании.

Клиника. Заболевание характеризуется повышением температуры до 38-40 градусов с ознобами, болями в пояснице. Боли могут иррадиировать вниз, на бедро, усиливаются при ходьбе, положителен псоас-симптом - боли и невозможность сгибания в тазобедренном суставе выпрямленной ноги, поэтому нога принимает вынужденное положение - согнута в коленном и тазобедренном суставах и приведена к животу. Появляется припухлость и болезненность поясничной области. В анализах крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево, в анализах мочи - протеинурия, выявляются лейкоциты.

Диагностика:

2. Рентгенологические методы. Обзорная урография выявляет сглаженность или исчезновение контура поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография указывает на наличие окклюзии мочевыводящих протоков.

3. Ультразвуковое исследование - выявляет признаки карбункула почки, пиелонефрита, инфильтрации паранефральной клетчатки.

4. Компьютерная томография (КТ) - выявляет паранефральную инфильтрацию.

5. При отсутствии УЗИ и КТ - возможна диагностическая пункция паранефральной клетчатки.

Лечение: заключается в сочетании хирургического и консервативного методов. При выявлении паранефрита проводят люмботомию, вскрытие паранефральной клетчатки, дренирование. После операции назначают антибиотики широкого спектра, инфузионную терапию, гравитационную хирургию, переливание крови и плазмы.

Парапроктит - гнойное воспаление параректальной клетчатки. Чаще инфекция (колибациллярная, энтерококковая, анаэробная) в параректальную клетчатку попадает при травмах промежности и прямой кишки, при воспалении анальных крипт, а также как осложнение ряда заболеваний прямой кишки.

По локализации гнойного процесса различают подкожный, подслизистый, ишио-ректальный, ретроректальный, тазово-прямокишечный парапроктит.

По течениюразличают острый, хронический парапроктиты.

Лечение: при остром парапроктите показано оперативное лечение - вскрытие гнойника под контролем пальца, введенного в прямую кишку. Необходимо следить, чтобы не повредить наружный анальный сфинктер. При гнилостных и анаэробных парапроктитах показано широкое вскрытие, некрэктомия, дренирование.

После операции назначаются антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация, дезинтоксикационная терапия, бесшлаковая щадящая диета. При хронических парапроктитах - выполняют иссечение свищей.

Флегмона забрюшинного пространства: чаще всего развивается при ретроперитонеальном аппендиците, при панкреонекрозах, при разрывах забрюшинной части 12-перстной кишки, при остеомиелите тазовых костей и позвонков.

Клиника: начало забрюшинной флегмоны наслаивается на течение основного заболевания и практически не выявляется. В разгаре болезни появляются боли в поясничных областях, вынужденное положение больных с приведенными к животу ногами, постепенное повышение температуры тела с ознобами, ухудшение состояния больных после определенного светлого промежутка. При обследовании больных выявляют боли в поясничных областях, боли в животе, присоединяется парез кишечника.

Диагностика:

2. Обзорная рентгенография органов брюшной полости - выявляется стертость контуров поясничной мышцы чаще с обеих сторон, возможно наличие горизонтального уровня жидкости.

3. При УЗИ, КТ - выявляются признаки инфильтрации забрюшинной клетчатки, нередко ячеистой структуры.

Лечение: оперативное. Надо стараться вскрыть забрюшинную флегмону забрюшинно, для чего выполняют либо люмботомию, либо лапаротомию, вскрытие сальниковой сумки и забрюшинного пространства с последующей изоляцией - марсупиализацей.

Медиастинит

Медиастинит - это тяжелое, жизнеугрожающее состояние, характеризующееся развитием инфекционного или асептического воспалительного процесса в области клетчатки средостения. Данная патология может иметь острое или хроническое течение. При отсутствии своевременной медицинской помощи она способна в короткие сроки приводить к летальному исходу.

Медиастинит может развиваться у пациентов абсолютно любого возраста. Как показывает статистика, острое воспаление клетчатки средостения значительно чаще диагностируется у мужчин. Уровень летальности при данном заболевании, по различным сведениям, составляет от 19 до 47% (до 70% при остром гнойном медиастините).

Симптомы

Симптомы медиастинита будут зависеть от того, в какой форме он протекает.

Острый воспалительный процесс характеризуется стремительным нарастанием симптоматики с внезапным повышением температуры тела до фебрильных значений, резкой слабостью, обильной потливостью. В обязательном порядке присоединяются загрудинные боли, одышка. Больной человек беспокоен и возбужден, при тяжелой интоксикации отмечаются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы в виде ускорения частоты сердечных сокращений, снижения артериального давления. В отдельных случаях возможны нарушения сознания.

Ведущим клиническим признаком медиастинита является интенсивная боль в груди. Болевой синдром усиливается во время глотания, при вдохе и запрокидывании головы назад. В том случае, если воспаление локализуется в переднем средостении, боль определяется за грудиной. При заднем медиастините болевой синдром преимущественно распространяется в межлопаточное пространство.

Пытаясь облегчить свое состояние, пациент занимает вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой. При осмотре можно обнаружить отечность тканей в области лица и шеи, верхней половины туловища. Кожные покровы больного человека цианотичны, поверхностные вены расширены.

В результате того, что отечная клетчатка сдавливает внутренние органы, присоединяются такие симптомы, как прогрессирующая одышка, упорный кашель, нарушение глотания.

В некоторых случаях медиастинит протекает в молниеносной форме, характеризующейся скудными местными симптомами и тяжелой интоксикацией организма, приводящей к гибели больного человека в течение двух-трех суток.

При хроническом асептическом воспалении на первое место в клинической картине выходят такие симптомы, как приступы одышки и удушья, осиплость голоса, синдром сдавления верхней половой вены или окулосимпатический синдром.

Хронический инфекционный воспалительный процесс проявляется длительно сохраняющейся субфебрильной лихорадкой с периодическими подъемами температуры тела, слабостью и недомоганием, умеренными болями в груди. В том случае, если произошло сдавление внутренних органов, клиническая картина дополняется одышкой и кашлем, голосовыми расстройствами, трудностями с глотанием.

Формы

Формы медиастинита бывают следующие:

первичный медиастинит - воспаление клетчатки средостения возникает из-за ранений, в том числе сопровождающихся повреждением внутренних органов;
вторичный медиастинит развивается на фоне контактного или метастатического проникновения инфекционной флоры в клетчатку средостения.

Кроме этого, на основании характера течения воспалительного процесса принято различать молниеносные, острые, первично и вторично хронические медиастиниты.

Острый медиастинит, как правило, имеет инфекционную природу, тогда как хроническое воспаление может быть как инфекционным, так и асептическим.

В зависимости от характера образующегося экссудата данное заболевание делится на серозную, гнойную и гнилостную формы.

На основании локализации воспалительного процесса различают:

передний медиастинит - делится на передневерхний (выше третьего межреберья), передненижний (ниже третьего межреберья) и разлитой варианты;
задний медиастинит - бывает задневерхним (выше пятого грудного позвонка), задненижним (ниже пятого грудного позвонка), разлитым.
тотальный медиастинит - протекает с поражением как переднего, так и заднего средостения.

Причины

Причина развития острого медиастинит - чаще всего, травма и заноса инфекционной флоры из внешней среды. Спровоцировать воспаление клетчатки средостения могут травмы пищевода, ассоциированные с различными инструментальными манипуляциями, например, с эндоскопическим обследованием, или инородными телами, попавшими в пищевод, его ожогом, спонтанным разрывом и другими причинами.

В 2014 году ученые из Казанского государственного медицинского университета опубликовали результаты работы, в которой было установлено, что среди причин развития острого медиастинита первое место занимают повреждения пищевода.

Кроме этого, нередко первичное воспаление возникает на фоне проведенных кардиохирургических вмешательств, при нарушении герметичности анастомоза, наложенного между пищеводом и желудком.

Что касается вторичных медиастинитов, они выступают в качестве осложнения какого-либо другого воспалительного процесса, преимущественно гнойного. Чаще всего данное заболевание бывает ассоциировано с воспалением глубоких клетчаточных пространств шеи (флегмоной шеи), гнойным поражением щитовидной железы, плевры, абсцессом или гангреной легкого, воспалением костного мозга грудины, ребер, грудных позвонков и так далее.

Несколько реже отмечается метастатическое распространение инфекционной флоры из удаленных гнойных очагов.

Асептический воспалительный процесс в некоторых случаях имеет идиопатическую природу. Кроме этого, он может развиваться на фоне избыточного отложения жировой клетчатки в средостении, развития в ней дегенеративных и склеротических процессов, ревматического поражения и других патологий.

Методы диагностики

Диагностика медиастинита начинается со сбора жалоб и анамнеза, объективного осмотра больного человека.

Из лабораторных исследований проводятся:

В 2015 году ученые из Новосибирского государственного медицинского университета опубликовали результаты работы, в которой был сделан вывод о том, что для острого медиастинита характерны лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Может выявляться повышение С-реактивного белка и других белков острой фазы.

Для исследования используется материал, полученный в результате диагностической тонкоигольной пункции средостения.

Применяемые инструментальные методы:

Рентгенографическое исследование.
Бронхоскопия при подозрении на травму трахеи и бронхов.
Эзофагоскопия при подозрении на повреждение пищевода.
Трансэзофагеальное ультразвуковое исследование.
Пункция средостения.

Лечение

Лечение медиастинита будет зависеть от характера и тяжести воспалительного процесса.

При наличии интоксикационного синдрома показано проведение активной дезинтоксикационной терапии. При инфекционном воспалении в обязательном порядке назначаются антибиотики.

Ведущим методом лечения гнойного медиастинита является хирургическое вмешательство, включающее вскрытие и дренирование средостения. Выбор доступа и техники операции зависит от локализации воспалительного процесса. Так, например, при гнойном диффузном медиастините может проводиться программированная реторакотомия. В 2014 году ученые из Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого опубликовали результаты работы, в которой была установлена эффективность проведения программированной реторакотомии при гнойном диффузном медиастините.

После вскрытия средостения из него удаляется воспалительный экссудат, проводится промывание антисептическими растворами, вводятся антибиотики и протеолитические ферменты.

Профилактика

Профилактика медиастинита сводится к избеганию травм средостения и внутренних органов, располагающихся в нем, своевременному выявлению и лечению гнойных воспалительных очагов и других заболеваний, способных спровоцировать воспаление клетчатки средостения.

Какие вопросы следует задать врачу

Что такое медиастинит?

Почему он развивается?

Какими симптомами проявляется медиастинит?

Какие бывают формы медиастинита?

Как диагностировать воспаление клетчатки средостения?

Как проводится лечение медиастинита?

Советы пациенту

При возникновении боли в груди или между лопатками, внезапном ухудшении общего состояния с повышением температуры тела необходимо незамедлительно обратиться к врачу для точного установления диагноза и подбора необходимой терапии.

Читайте также: