Диагностика инородного тела глаза. Гониоскопия

Обновлено: 02.05.2024

Медицинским термином «гониоскопия» обозначают диагностическую методику, направленную на изучение передней глазной камеры. В процессе применяют офтальмологическое оборудование в виде гониоскопа и щелевой лампы. Благодаря своей высокой точности гониоскопия является одной из базовых методик, позволяющих диагностировать такое заболевание, как глаукома.

Проведение осмотра передней камеры глаза позволяет выявить признаки нарушений разного характера: воспалительные, травматические, дистрофические. Процедура является неинвазивной, но требует небольшой подготовки, которая проводится непосредственно перед её началом.

Пройти комплексные диагностические исследования (в том числе и гониоскопию) можно в офтальмологической клинике профессора Эскиной. Мы располагаем мощной диагностической базой, состоящей из оборудования, которое позволяет получать максимально точные результаты. В руках наших диагностов оно превращается в эффективный инструмент, который позволяет правильно ставить диагноз.

Гониоскопия глаза: что это такое?

Передняя глазная камера — это анатомическое пространство, которое находится меджу радужкой и роговицей. Её устройство такого, что боковые углы не видны прямым способом. Главной целью гонископии является определение и изучение угла между радужкой и роговицей глаза. В процессе выявляют такие аномалии, как спайки, при которых радужная оболочка прилипает к роговице или хрусталику, наличие новообразований любой природы, чужеродных тел, а также патологические скопления пигментного эпителия на роговице.

Диагностический метод основан на светопропускной способности выпуклой линзы: при заполнении пространства между ней и роговицей медицинским гелем, во время проведения процедуры происходит формирование угла преломления между воздушной средой и поверхностью линзы. Таким образом, офтальмолог получает возможность изучить глазные структуры, используя для этого офтальмологический микроскоп.

В процессе проведения диагностики применяют два вида освещения:

первый позволяет светить угол передней камеры через роговицу;
второй основан на пропускании лучей через белковую и край роговой оболочки.

Поскольку обе методики дополняют друг друга и позволяют получить более полную картину, их применяют поочерёдно во время одного диагностического сеанса.

Несмотря на то, что впервые гониоскопия была применена ещё в начале прошлого столетия, она до сих пор не утратила своей актуальности. Напротив, усовершенствование гониоскопа позволило повысить её точность и сделать её более эффективной. Сегодня гониоскопия является «золотым стандартом» диагностики такого заболевания, как глаукома.

Показания и противопоказания к гониоскопии

Диагностика глаукомы и дифференциальная диагностика её вида;
Травмы передней камеры глаза;
Врождённые аномалии развития передней глазной камеры;
Спайки с прилипанием радужки к роговице или хрусталику;
Подозрение на чужеродное тело в бухте камерного угла;
Повышенное внутриглазное давление;
Патологические скопления пигментного эпителия на роговице вследствие СПД;
Разделение или отторжение радужной оболочки от цилиарного тела (иридодиализ), возникшее вследствие травмы;
Глаукомоциклитический криз;
Предоперационная подготовка при глаукоме;
Послеоперационный контроль;
Добро- и злокачественные новообразования передней камеры.

Заболевания воспалительной природы, характеризующиеся образованием и выделением гноя (дакриоцистит);
Язвы роговицы;
Механические повреждения передней глазной камеры;
Конъюнктивиты;
Повреждения роговицы при кератите;
Индивидуальная непереносимость пациентом составляющих обезболивающих или антисептических препаратов, которые применяются при проведении процедуры;
Повторяющиеся кровоизлияния в переднюю глазную камеру;
Состояние наркотического или алкогольного опьянения пациента;
Тяжёлые психические заболевания у пациента.

Что такое гониоскоп?

Офтальмологический прибор, который используют при проведении гониоскопии, называют гониолинзой или гониоскопом. Выделяют три типа этого прибора, которые определяют методику проведения процедуры:

Тип гониоскопа	Особенности прибора и методики исследования
Гониоскоп Кэппе (прямой)	Представляет собой прозрачную линзу, на которую наносят медицинский гель и прикладывают непосредственно к роговице. Благодаря тому, что наружная поверхность линзы имеет определённую кривизну, она позволяет рассмотреть угол передней камеры. Методика требует от пациента принятия лёжа и не позволяет использовать щелевую лампу.
Гониоскоп Гольдмана (непрямой)	Линза имеет форму усечённого конуса и располагает двумя зеркалами, которые позволяют отражать лучи света от передней камеры по направлению к тому, кто проводит осмотр. Методика позволяет использовать щелевую лампу и предусматривает использование смазочной жидкости, которая заполняет пространство между роговицей и поверхностью линзы. Пациент пребывает в положении сидя.
Гониолинза Цейса (косвенный/непрямой)	Методика основана на том же принципе, что и вышеописанная (Гольдмана), однако вместо зеркал в линзе используют 4 призмы, которые обеспечивают обзор угла передней глазной камеры в 4-х квадрантах глаза. Применение с щелевой лампой позволяет добиться отличных результатов, а отсутствие необходимости в использовании смазочной жидкости и замена её плёнкой слёзной жидкости пациента позволяет проводить более глубокую диагностику, позволяющую определить природу спаек радужки и роговицы, радужки и хрусталика.

Как проводят гониоскопию?

Несмотря на то, что отдельные пункты могут отличаться, в целом алгоритм проведения гониоскопии предусматривает следующее:

В глаз закапывают капли с эффектом обезболивания для того, чтобы исключить неприятные ощущения, моргание и слезоточение;
Пациент садится перед щелевой лампой, на поверхность роговицы наносят медицинский гель, который обеспечивает нужную среду для преломления световых лучей;
Голову пациента фиксируют на специальной подставке таким образом, чтобы глаз контактировал с гиниолинзой;
Настройка щелевой лампы для получения желаемого обзора;
В процессе исследования пациенту нужно смотреть в разные стороны, вверх/вниз, по диагонали — в соответствии с указаниями врача;
В завершении исследования глазные структуры фотографируют, после чего аккуратно снимаю гониолинзу и удаляют с глаз пациента гель.

Интерпретация результатов гониоскопии

Положительным результатом проведения диагностики является отсутствие чужеродных тел, спаек, травм и кровоподтёков в передней камере, а также задержки оттока жидкости. В случае, если отток нарушен, возможно развитие катаракты. Наличие спаек сигнализирует о воспалении. В случае, если гониоскопия выявляет серьёзные нарушения, специалист назначает дополнительную диагностику.

Почему «Сфера»?

Доступные цены на гониоскопию;
Проведение процедуры в соответствии с международными стандартами;
Эффективное обезболивание;
Опытные офтальмологи;
Современное оборудование.

Инородные тела глаза

Инородные тела глаза - поверхностно или глубоко расположенные чужеродные предметы различных отделов придаточного аппарата глаза, глазницы и глазного яблока. Инородные тела глаза проявляют себя слезотечением, болью, гиперемией и отеком конъюнктивы, блефароспазмом. Для выявления инородных тел различной локализации может использоваться наружный осмотр глаз с выворотом век, биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография орбиты, гониоскопия, диафаноскопия глаза и его придатков, УЗИ. Помощь при попадании инородных тел в глаз заключается в хирургической обработке раны, обильном промывании конъюнктивальной полости, направлении пострадавшего в офтальмологический стационар для извлечения попавшего в глаз предмета безоперационным или хирургическим путем.

МКБ-10

Общие сведения

Инородные тела глаза являются довольно распространенной и серьезной проблемой в офтальмологии. Инородные тела глаза могут вызывать токсические и механические повреждения органа зрения, воспалительную реакцию (блефарит, конъюнктивит, кератит, увеит), кровоизлияния (гемофтальм), вторичные осложнения (глаукому, катаракту, отслойку сетчатки, эндо- и панофтальмит).

В зависимости от места внедрения чужеродных предметов различают инородные тела век, конъюнктивы, роговицы, глазницы и глазного яблока. По характеру инородные тела глаза делятся на магнитные (железосодержащие) и немагнитные (дерево, стекло, земля, песок, содержащие медь, алюминий и другие металлы и т. д.).

Инородные тела конъюнктивы

Характеристика

Инородные тела слизистой глаза чаще всего представлены мелкими предметами: песчинками, частицами земли, металла, угля, камня, волосками, ресницами, жесткими волокнами некоторых растений и т. д. В зависимости от силы внедрения инородные тела глаза могут оставаться на поверхности конъюнктивы или проникать в слизистую.

При нарушении целостности конъюнктивы инородное тело глаза вызывает образование инфильтрата или грануляции из лимфоцитов, гигантских и эпителиоидных клеток, напоминающей туберкулез конъюнктивы. Своевременно неудаленное инородное тело конъюнктивы может инкапсулироваться. Инородные тела слизистой глаза сопровождаются слезотечением, болью, светобоязнью, дискомфортом, блефароспазмом, конъюнктивитом. Выраженность конъюнктивальной инъекции может быть различной.

Диагностика

Диагностика инородного тела проводится в ходе тщательного наружного осмотра слизистой глаза с выворотом век. Рефлекторные мигательные движения и усиленное слезоотделение способствует перемещению свободно лежащих инородных тел глаз по конъюнктивальной полости; чаще всего частицы и осколки задерживается в бороздке, расположенной вдоль края века.

Лечение

Поверхностно лежащие инородные тела глаз удаляют с конъюнктивы влажным ватным тампоном, смоченным в антисептическом растворе, или путем струйного промывания конъюнктивальной полости. При внедрении инородных тел глаз в ткани в полость конъюнктивы закапывают 0,5% р-р дикаина, затем посторонний предмет удаляют с помощью иглы, пинцета или желобоватого долотца. После извлечения инородного тела глаза назначают инстилляции раствора и закладывание мази сульфацетамида за веки в течение 3-4 дней.

После удаления инородного тела конъюнктивы явления раздражения глаза довольно быстро регрессируют; зрительная функция не страдает.

Инородные тела роговицы

Попадающие в глаза инородные тела могут оставаться на поверхности роговицы или внедряться в нее на различную глубину. Это зависит от структуры и величины частиц, наличия у них острых зубцов или граней, силы и скорости попадания в глаз. Залегание инородного тела может быть поверхностным, срединным или глубоким. Среди глубоко проникающих в роговицу инородных предметов обычно встречаются частицы металла.

Инородные тела глаза нередко повреждают эпителий роговицы, способствуя проникновению инфекции и развитию кератита. Уже через несколько часов в тканях роговицы вокруг инородного тела образуется воспалительный инфильтрат, развивается перикорнеальная сосудистая инъекция. Глубоко расположенные инородные тала глаза могут одним концом проникать в переднюю камеру. Неизвлеченные поверхностные или срединно расположенные инородные тела роговицы со временем осумковываются или нагнаиваются. Жалобы включают боль, ощущения инородного тела («песчинки», «соринки») в глазу, слезотечение, светобоязнь, непроизвольное смыкание век, ухудшение зрения.

Характер и глубину залегания инородных тел роговицы глаза уточняют с помощью диафаноскопии, биомикроскопии. Обычно при офтальмологическом осмотре инородное тело роговицы глаза определяется в виде темной или серой блестящей точки, окруженной тонким ободком инфильтрата. Для исключения возможности проникновения инородных тел в переднюю камеру глаза проводится гониоскопия.

Удаление инородного тела роговицы производится после закапывания раствора анестетика: поверхностные частицы осторожно снимают влажным ватным тампоном; внедрившиеся глубоко в роговицу извлекают с помощью специального копья или желобоватого долотца. После извлечения осколка на глаз накладывается стерильная защитная повязка; рекомендуются инстилляции в конъюнктивальный мешок антисептических капель, закладывание за веко антибактериальных мазей. Также может потребоваться выполнение субконъюнктивальных инъекций антибиотиков.

При удалении инородных тел из роговицы глаза существует опасность прободения роговой оболочки или проталкивания извлекаемого предмета в переднюю камеру, поэтому все манипуляции должны проводиться в условиях медицинского учреждения опытным хирургом-офтальмологом.

После извлечения поверхностно расположенных инородных тел роговицы глаза, значимых последствий, как правило, не возникает. Глубокое повреждение роговицы глаза инородным телом в дальнейшем может привести к развитию неправильного астигматизма, помутнений роговой оболочки, снижению остроты зрения.

Инородные тела полости глаза

Инородные тела полости глаза (внутриглазные инородные тела) встречаются 5-15% случаев всех повреждений глаз. При этом меньшая часть инородных тел задерживается в переднем отделе глаза (передней и задней камере, радужке, хрусталике, ресничном теле); большая часть попадает в задний отдел глаза (стекловидное тело, сосудистую оболочку).

Внутрь глаза чаще проникают металлические инородные тела (около 85%), реже попадают осколки стекла, камня, дерева. В зависимости от величины, химических свойств, микробного загрязнения, локализации и времени нахождения в глазу инородные тала могут вызывать патологические изменения: рецидивирующие иридоциклиты, стойкие помутнения и шварты в стекловидном теле, вторичную глаукому, дистрофию и отслойку сетчатки, халькоз и сидероз глаза. Инертные мелкие частицы могут осумковываться, не вызывая раздражения; инфицированные патогенной флорой предметы могут сопровождаться гнойным эндофтальмитом; ранение крупными осколками нередко приводит к размозжению и гибели глаза.

При попадании инородных тел внутрь глаза осмотр выявляет наличие входного отверстия в роговице, радужке, зрачке или склере - зияющего либо с сомкнутыми краями. При зиянии раны через нее могут выпадать внутренние оболочки, стекловидное тело, хрусталик. Нередко выявляется массивное кровоизлияние в переднюю камеру глаза. При проникновении инородного тела глаза через зрачок нередко отмечается травма хрусталика и его помутнение (вторичная катаракта).

Диагностика инородных тел глаза требует тщательного обследования с выполнением диафаноскопии, офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, рентгенографии, УЗИ глаза, томографии. Для обнаружения металлических соколков проводится электролокация, магнитная проба.

Внутриглазные инородные тела подлежат удалению хирургическим путем. Для профилактики иридоциклита, панофтальмита, эндофтальмита назначаются субконъюнктивальные и внутримышечные инъекции антибиотиков.

Чаще всего инородные тела глаза удаляют через разрез лимба, роговицы или склеры (передним путем) с помощью специального глазного магнита, пинцета или шпателя. При расположении предмета в задней камере глаза производится иридэктомия или иридотомия с последующим извлечением осколка. При набухании хрусталика, развитии халькоза или катаракты показана экстракапсулярная или интракапсулярная экстракция хрусталика вместе с инородным телом. При гемо- и эндофтальмите производят витрэктомию; при крайне тяжелых повреждениях может потребоваться проведение энуклеации глаза.

После извлечения немагнитных или магнитных инородных тел из глаза проводят местное и системное лечение. При инородных телах полости глаза прогноз в отношении зрительной функции и сохранности самого глаза всегда серьезный.

Инородные тела глазницы

Внедрение инородных тел в глазницу происходит через веки, конъюнктиву, при прободении глазного яблока. Среди попадающих сюда предметов встречаются осколки металла, стекла, камня, дерева, которые могут вызывать асептическое воспаление или гнойный процесс в орбите (флегмону глазницы).

Клиническая картина характеризуется наличием входного раневого отверстия, отечностью век и конъюнктивы, экзофтальмом, офтальмоплегией, локальной потерей кожной чувствительности, нарушением чувствительности роговицы. При повреждении стенок глазницы инородное тело глаза может проникнуть в носовую полость или придаточную пазуху. При повреждении инородным телом прямой мышца глаза возникает диплопия. В случае ранения зрительного нерва отмечается резкое снижение остроты зрения или слепота; при повреждении ветвей тройничного нерва наблюдается снижение чувствительности верхнего века, спастический заворот нижнего века, нейропаралитический кератит.

Основными методами выявления инородных тел глазницы служат рентгенография орбиты, рентгенография придаточных пазух носа, рентгенография костей черепа. При необходимости ведение пациента с инородным телом глаза осуществляется офтальмологом совместно с отоларингологом и неврологом.

Инородные тела глаза, расположенные близко к поверхности входного отверстия, удаляют после первичной хирургической обработки раны. В некоторых случаях может потребоваться проведение орбитотомии, фронтотомии, сфеноидотомии, этмоидотомии, гайморотомии. Обязательно назначается массивная антибактериальная терапия.

Прогноз зависит от локализации, величины и характера инородного тела глазницы, тяжести повреждений. В том случае, если отсутствует повреждение зрительного нерва, прогноз в отношении сохранности зрения благоприятный.

Профилактика

Чаще всего инородные тела попадают в глаза при несоблюдении техники безопасности, поэтому основные меры профилактики заключаются в использовании защитных очков во время проведения столярных, слесарных, сельскохозяйственных и других работ. При попадании инородного тела в глаз не следует пытаться удалить его самостоятельно - это может привести к миграции осколков, повреждению глубоких структур глаза и тяжелым осложнениям.

Гониоскопия

Гониоскопия - это метод диагностики в офтальмологии, позволяющий визуализировать переднюю камеру глазного яблока. В ходе исследования для осмотра доступны корень радужки, передний отдел цилиарного тела, заднее и внутреннее пограничное кольцо Швальбе, корнеосклеральная трабекула и Шлеммов канал. Цель гониоскопии - определить ширину радужно-роговичного угла, выявить передние синехии, патологические новообразования, инородные тела и преципитаты. Осмотр передней камеры глазного яблока дает возможность визуализировать признаки воспалительных, дегенеративно-дистрофических и травматических повреждений. Гониоскопия относится к числу неинвазивных диагностических процедур, проводится нативно после предшествующей специальной подготовки. Для осуществления диагностики дополнительно требуется щелевая лампа.

Методика проведения гониоскопии была предложена в 1918 году греческим офтальмологом А. Трентесом, однако первое применение гониолинзы датируется 1914 годом. В основе метода лежит способность специальной выпуклой линзы пропускать свет из угла передней камеры с последующим созданием угла преломления между поверхностью линзы и воздушной средой. Данного эффекта можно достичь при помощи заполнения пространства между увеличительным прибором и роговицей специальным гелем. С целью более детального изучения структур глазного яблока используется бинокулярный микроскоп.

В гониоскопии применяются две техники освещения. Первым способом угол передней камеры освещается непосредственно через роговую оболочку. Диафаноскопическая методика реализуется при проникновении лучей света через белковую оболочку глаза и край роговицы. В практической деятельности офтальмолога оба способа часто применяют поочередно, поскольку они дополняют друг друга. Прямая гониоскопия может проводиться в процессе диагностического исследования либо в ходе таких хирургических вмешательств, как гониотомия или гониосинехиолизис. В интраоперационном периоде рекомендовано использовать гониолинзы Barkan, т. к. они оснащены специальными держателями.

Метод широко распространен в офтальмологии. Благодаря высокой точности относится к числу базовых методик диагностики глаукомы. Несмотря на практически столетнюю историю, гониоскопия до сих пор не утратила своей актуальности. По сравнению с ОКТ переднего отдела глаза, сканирующим анализатором глубины периферической части передней камеры и ультразвуковой биомикроскопией обследование не позволяет провести количественный анализ, однако является более доступным и распространенным. Помимо офтальмологии гониоскопия может использоваться в терапии, ревматологии, эндокринологии и сосудистой хирургии в качестве вспомогательного метода диагностики.

Показания

Гониоскопия - это ведущий метод диагностики глаукомы. Применяется для проведения дифференциации между закрытоугольной и открытоугольной формами. У пациентов с острым приступом данной патологии в анамнезе процедура осуществляется два раза в год с целью динамического наблюдения. При выявлении глаукомы в детском возрасте гониоскопия дает возможность обнаружить гониодисгенез. Вне зависимости от варианта течения заболевания, исследование проводится всем пациентам для выбора дальнейшей тактики лечения. Методика применяется для определения типа угла передней камеры глаза у больных с повышенным внутриглазным давлением. Показанием к гониоскопии является синдром Познера-Шлоссмана, пигментной дисперсии и псевдоэксфолиации.

Обследование угла передней камеры глаза осуществляется для визуализации патологических новообразований, кист радужки и ресничного тела. Реже целью диагностики становится выявление инородных тел. Гониоскопия используется для визуализации объективных признаков ретинопатии диабетического или посттромботического происхождения. Метод применяется для изучения симптомов глазного ишемического синдрома и контузии глазного яблока. Гониоскопия относится к числу вспомогательных методик диагностики воспаления увеального тракта. В предоперационном периоде исследование проводится для детального осмотра передней камеры глаза. При этом офтальмолог акцентирует внимание на участках усиленной пролиферации сосудов, передних спайках между роговой и белковой оболочкой. В послеоперационном периоде гониоскопия показана для контроля эффективности хирургического лечения. В том случае, если внутриглазное давление не снизилось, необходимо установить причину и решить, каким будет дальнейший ход действий.

Противопоказания

Проведение гониоскопии противопоказано пациентам с острым конъюнктивитом бактериального, вирусного или грибкового происхождения. При повреждении роговой оболочки вследствие кератита или изъязвления методика недоступна в силу высокой чувствительности глазного яблока и риска травмирования. При остром дакриоцистите непроизвольное слезотечение, гнойные и слизисто-гнойные выделения, отек и болезненность не позволяют провести исследование. Гониоскопия также противопоказана больным с рецидивирующими кровоизлияниями в переднюю камеру глаза в анамнезе и перфорацией органа зрения.

Подготовка к гониоскопии

Непосредственно перед проведением исследования офтальмолог или младший медицинский персонал проводит очистку и стерилизацию гониолинзы. При необходимости передняя поверхность линзы обрабатывается специальным гелем. Если у пациента отмечается гиперестезия, то перед осуществлением гониоскопии необходима региональная аппликационная анестезия с использованием местных анестетиков. При отеке роговой оболочки рекомендуется предварительно закапать в глаз больного гипертонический раствор или ликвидировать отечность путем аппликации желатиновой гемостатической губки в течение нескольких минут.

Методика проведения

Гониоскопия проводится при помощи гониоскопа и щелевой лампы. В настоящее время в офтальмологии применяются гониоскопы Гольдмана (трехзеркальный в форме конуса), Ван-Бойнингена (четырехзеркальный, имеет вид пирамиды) и Краснова (однозеркальный). В качестве источника света используется оптоволоконный осветитель, электроофтальмоскоп или специальная ручка-фонарик. В соответствии с методикой проведения гониоскопии голова пациента должна размещаться на специальной подставке щелевой лампы таким образом, чтобы подбородок и лоб были зафиксированными.

После предварительного нанесения геля на контактную поверхность прибора офтальмолог плавными движениями одной руки раздвигает веки больного и медленно приставляет другой рукой гониолинзу к передней поверхности роговицы глазного яблока. Для гониоскопии требуется тонкая настройка щелевой лампы. В одной руке врач держит прибор, а другой при помощи рукоятки щелевой лампы перемещает световую щель по грани гониоскопа до того момента, пока луч света не будет направлен в угол передней камеры глазного яблока. Побочные реакции после проведения гониоскопии возникают крайне редко, однако возможна индивидуальная непереносимость лекарственных средств для местной анестезии или снятия отека. Реже возникают инфекционные осложнения из-за несоблюдения правил антисептики при обработке гониолинзы.

Интерпретация результатов

Широкий угол передней камеры глаза при гониоскопии позволяет визуализировать полоску цилиарного тела и корнеосклеральные трабекулы. При средней ширине угла ресничное тело не определяется или имеет вид небольшой полоски. Узкий угол передней камеры глаза не дает возможности увидеть цилиарное тело и задний отдел корнеосклеральных трабекул. Объективный симптом закрытого угла - прилегание корня радужного оболочки к переднему пограничному кольцу Швальбе. Метод позволяет выявить гониосинехии, признаки усиленного ангиогенеза, патологические новообразования и инородные тела. При течении воспалительного процесса с внутриорбитальной локализацией в передней камере может наблюдаться воспалительный экссудат или преципитаты.

Альтернативный способ измерения ширины роговично-склерального угла в гониоскопии - определение соотношения толщины роговицы к глубине передней камеры. При широком угле это соотношение равно 1. Соответственно, если глубина передней камеры равняется 1/4-1/2 толщины роговой оболочки - угол средней ширины, 1/4 - узкий, менее 1/4 - щелевидный. Согласно классификации Шаффера, при щелевидной форме угла передней камеры (менее 10°) риск его закрытия очень высок. При ширине 20° его закрытие возможно, если градус угла составляет 30° и более, риск закрытия нивелируется. На результат гониоскопии может повлиять отечность роговой оболочки. Выраженный отек приводит к ложному уменьшению ширины роговично-склерального угла.

Стоимость гониоскопии в Москве

Стоимость процедуры определяется техническими характеристиками гониоскопа. При необходимости дополнительно оплачиваются лекарственные средства, применяемые в ходе специальной подготовки. Также цена зависит от условий проведения исследования (диагностическое в амбулаторных условиях или интраоперационное). Гониоскопия обходится несколько дороже при подготовке полного описания в заключении. В частных медицинских центрах на стоимость процедуры может влиять категория офтальмолога, выполняющего исследование. При проведении в плановом порядке цена гониоскопии в Москве часто ниже, чем в случае ургентной диагностики.

Инородное тело роговицы

Инородное тело роговицы - это одно из самых распространенных повреждений глаза, которое выступает следствием открытой или закрытой травмы. Такие ситуации возникают в быту, на работе, в спорте. Проникновение посторонних фрагментов в роговицу проявляется слезотечением, светобоязнью, затруднениями при открывании век и ощущением чужеродного тела. У части пациентов наблюдается помутнение зрения разной степени интенсивности. Для диагностики назначают биомикроскопию и УЗИ глаза, когерентную томографию, флюоресцеиновую пробу. Лечение предполагает удаление осколка, комплексную фармакотерапию, которая подбирается с учетом характера и степени тяжести травмы.

Инородные тела роговицы составляют до 10% среди всех обращений пациентов по поводу офтальмологической травмы. Если у человека диагностирована серьезная травма глаза, вовлечение в процесс роговицы и попадание инородных тел встречается в половине случаев. Патология представляет серьезную проблему в практической офтальмологии, поскольку травмирование роговичной оболочки чревато ухудшением зрения вплоть до полной слепоты. В связи с этим необходимо усовершенствование протоколов оказания медицинской помощи и методов офтальмохирургии.

Причины

Попадание инородных предметов связано с различными видами травм глазного яблока. По глубине поражения они делятся на закрытые, когда роговица поражается не на всю толщину, и открытые, сопровождающиеся повреждением фиброзной капсулы глаза. Инородное тело чаще всего залегает в эпителии или переднем слое роговицы. Намного реже встречается глубокое внедрение осколка. Травмоопасные ситуации подразделяются на 3 группы:

Бытовые. Попаданию металлических и других фрагментов в роговицу подвержены дети, которые не соблюдают правила безопасности во время игр. Травма также может возникать при проведении ремонта, рубки и распилки дров. Повреждение органа зрения возможно во время спортивных тренировок и соревнований.
Производственные. Патология возникает в результате несчастного случая у рабочих, которые обрабатывают металл и камень без использования индивидуальных средств защиты органа зрения. Инородные тела в глазу — распространенная проблема у строителей, штукатуров, лесорубов.
Военные. Во время учений и боевых действий в глаза могут попадать частицы пороха, осколки снарядов, кусочки камней, металла и дерева. Зачастую оба глаза поражаются одновременно, причем наблюдаются множественные инородные тела роговицы, конъюнктивы, других отделов глазного яблока.

Патогенез

Происходит механическое повреждение роговичной оболочки с внедрением чужеродного предмета в ее толщу, после чего развиваются воспалительные реакции. Степень их выраженности зависит от величины и формы осколка, химической структуры, соматического статуса и местной реактивности тканей. Сильное воспаление возникает при травмировании телами органического происхождения: частицами древесины, семенами и пыльцой растений, жалом пчелы.

Патогенез нарушения целостности роговицы включает стандартные этапы воспалительного процесса. Сначала возникает альтерация ткани, которая переходит в экссудативную фазу с проявлениями отека, демаркирующего нагноения, деструкции и омертвения тканей. Далее процесс переходит в стадию пролиферации, которая сопровождается массивными отеками и разрастанием капсулы вокруг чужеродного предмета. Процесс сопровождается повреждением нетронутых участков роговицы.

Симптомы инородного тела роговицы

Основным проявлением является роговичный синдром. Пациенты испытывают боли, светобоязнь и слезотечение, также у них возникает рефлекторное смыкание век (блефароспазм) и поверхностная инъекция сосудов глазного яблока. При расположении осколка в центральной части роговицы наблюдаются дефекты зрения. Если чужеродный предмет локализован в периферическом отделе, зрительная функция не нарушается.

Поверхностное инородное тело удается обнаружить при осмотре травмированного глаза. Осколок по структуре и цвету отличается от окружающих тканей, вокруг него может сформироваться ржавой или зеленоватый венчик. При химически инертном предмете симптомы выражены минимально и могут самостоятельно исчезать спустя несколько дней. Металлические и органические осколки вызывают интенсивную симптоматику, которая усугубляется при отсутствии своевременной помощи.

Наиболее мучительные симптомы развиваются при ранении зазубренными инородными телами, такими как колосок или жало пчелы. Они имеют насечки на боковой поверхности, которые ориентированы в сторону от острия. Особая форма предмета способствует его перемещению вглубь тканей при мигании, движений глазных яблок. В результате поверхностная травма превращается в глубокую и вызывает серьезные осложнения.

Осложнения

Если инородное тело вовремя не извлечено, и пациент не получил соответствующее лечение, воспалительный процесс распространяется на глубже расположенные ткани. Сначала развивается кератит с изъязвлением поверхности глаза, после чего поражаются другие отделы органа зрения. Наиболее опасным признан эндофтальмит, который имеет неблагоприятное течение и может потребовать радикальной калечащей операции - энуклеации глазного яблока.

При длительном нахождении металлического инородного тела в роговице развивается металлоз. Он проявляется помутнением и туманом перед глазами, необъяснимым дискомфортом в глазном яблоке, постоянным слезотечением и плохой переносимостью яркого света. В отдаленном периоде возможно снижение зрения из-за помутнения роговицы либо полная слепота в пораженном глазу вследствие формирования бельма.

Диагностика

Любые повреждение глазного яблока требуют незамедлительной консультации врача-офтальмолога. Обследование начинается со сбора анамнеза и выяснения условий травмы, после чего приступают к осмотру глаза. При плохом самочувствии больного проводится физикальное обследование для выявления признаков политравмы, отравления и других причин ухудшения соматического статуса. Далее приступают к офтальмологическому обследованию с применением следующих методов:

Биомикроскопия глаза. Прицельное исследование переднего отдела органа необходимо для установления тяжести и глубины повреждения, выявления степени вовлеченности в патологический процесс других структур. При сложностях с выполнением биомикроскопии исследование заменяют осмотром в боковом фокальном освещении.
Оптическая когерентная томография. Методика ОКТ проводится для уточнения диагноза, если по результатам биомикроскопии остались сомнения в характере травмы. При глубоком поражении тканей глаза назначают КТ глазниц, которая позволяет исключить поражения близлежащих анатомических структур.
УЗИ глаза. Еще один информативный метод оценки структурных повреждений, который рекомендуют проводить перед операцией для рационального выбора тактики вмешательства. Исследование показывает все типы осколков, независимо от их рентгеноконтрастности, чем выгодно отличается от рентгенологических методов диагностики.
Визометрия. Оценка остроты зрения проводится всем пациентам. У взрослых используется таблица с буквами, для детей от 3 лет применяют вариант с кольцами Ландольта или силуэтными картинками. У пострадавших младше 3-летнего возраста визометрия невозможна, поэтому по показаниям применяют метод регистрации зрительных вызванных потенциалов.
Флюоресцеиновая проба. Исследование назначают, чтобы определить наличие инородных тел роговицы и глубину повреждения глазных структур. Характер травмы определяют по распределению безопасного красителя, который вводится в конъюнктивальную полость.

Дифференциальная диагностика

Роговичный синдром умеренной интенсивности, который не сопровождается видимым инородным телом, требует исключения аллергического и инфекционного конъюнктивита, кератита, склерита. Дифференциальная диагностика проводится с химическими, термическими и ультрафиолетовыми ожогами (электроофтальмией). Необходимо исключить более редкие заболевания в офтальмологии: рецидивирующую эрозию роговицы, нейротрофическую кератопатию.

Лечение инородного тела роговицы

Основная задача - в кратчайшие сроки удалить осколок, чтобы создать благоприятные условия для заживления тканей и восстановления зрительной функции. Объем манипуляций зависит от размера и глубины залегания инородного тела. Поверхностные предметы удаляют ватной палочкой или концом иглы после местной анестезии. Глубокие травмы требуют офтальмохирургической операции и разреза роговицы для свободного извлечения обломка.

После удаления инородного тела пациентам назначают антибактериальные капли, чтобы предупредить инфекционные осложнения травмы. При высоком риске бактериальных воспалений глазного яблока применяется парентеральное введение медикаментов. Для стимуляции регенераторных процессов используются местные средства с витаминами и антиоксидантами.

По завершении активного периода лечения пациентам с глубокими ранениями может потребоваться хирургическая реабилитация для восстановления зрения. Ее начинают спустя полгода после травмы. При легком помутнении роговицы хорошо работает фототерапевтическая кератэктомия, которая улучшает зрительную функцию. Глубокие дефекты требуют послойной или сквозной кератопластики.

Прогноз и профилактика

При поверхностных повреждениях большинству пациентов удается полностью восстановить зрение. Глубокие и осложненные травмы имеют менее благоприятный прогноз, нередко завершаются помутнением зрения на стороне поражения. Чтобы минимизировать риск несчастного случая, необходимо придерживаться правил безопасности при работе на производстве, использовании инструментов и движущихся механизмов в домашних условиях.

Гониоскопия - исследование профиля и состояния угла передней камеры глаза

Гониоскопия — важный метод в комплексной диагностике глаукомы, а также в регулярных обследованиях и контроле лечения при уже установленном диагнозе. Основная задача методики - визуализация профиля и состояния угла передней камеры (УПК) глаза. Применяется гониоскопия также для обследования после травм для выявления инородного тела в УПК.

При стандартном осмотре структуры УПК не видимы через роговицу по причине такого явления, как эффект полного внутреннего отражения. Суть явления заключается в преломлении света, отражающегося от УПК, внутри роговицы на границе сред - «роговица-воздух». Специальная линза для гониоскопии убирает этот эффект с помощью изменения угла расположения границ линзы и воздуха. Тогда появляется возможность изучать угол передней камеры с помощью линзы.

Стоимость проведения гониоскопии в нашей клинике составляет 1 500 руб.

Определяющими моментами для качественного результата гониоскопии является выбор оборудования и практическая подготовка врача. В «Московской Глазной Клинике» работают специалисты с высоким уровнем профессиональной подготовки, которые мастерски владеют имеющимся у нас оборудованием для гониоскопии.

Типы гониоскопии

Методика бывает прямой и непрямой. Это зависит от разновидности применяемой линзы с 15-20-кратным увеличением.

Прямая гониоскопия

Линза Кеппе - один из примеров инструмента для прямого осмотра УПК. Исследование с её помощью проводится с увеличением (микроскоп) и применением дополнительных источников света. Положение пациента - на спине, лёжа.

Преимущества методики

Прямая гониоскопия подходит больным с нистагмом и изменениями на роговице.

У детей исследование проводится под местной анестезией. Возможна также седация (применение седативных препаратов).

С помощью линзы Keппe можно исследовать угол передней камеры и задний полюс глазного яблока.

Методика прямой гониоскопии предоставляет возможность панорамной оценки структур угла и позволяет сравнить между собой различные сектора по периметру одного глаза, а также участки угла на обоих глазах, если одновременно используются две линзы.

Для определения характера патологии угла (врождённый, приобретённый) можно использовать ретроиллюминацию.

Недостатки прямой гониоскопии

Ограничивает применение метода необходимость лежачего положения пациента на спине. Ещё один фактор - техническая сложность процедуры. Требуется обязательное наличие дополнительных источников света, а также увеличительного оборудования (микроскопа). При этом оптическое качество получаемой картинки хуже, чем в случае применения щелевой лампы.

Непрямая гониоскопия

Эта методика позволяет визуализировать УПК с помощью линзы, в которую входят одно или несколько зеркал. Зеркала расширяют возможности оценки структур угла. Для оценки носового квадранта угла передней камеры зеркало размещается с височной стороны. Ориентация картинки (верхняя и нижняя) сохраняется неизменной.

Оценка изображения проводится через щелевую лампу. Со времени использования однозеркальной линзы Гольдмана для непрямого осмотра УПК, было разработано множество других типов линз. Двухзеркальные линзы позволяют осмотреть все квадранты угла при её повороте на 90°. Четыре зеркала в одной линзе предоставляют удобную возможность осмотреть весь угол по окружности без вращения линзы.

Контакт гониолинзы с роговицей

Линзы Гольдмана имеют контактную поверхность, обладающую большим радиусом кривизны. Их диаметр больше, чем роговица, что делает их универсальными, но требует применения вязкого вещества для облегчения осмотра. Линзы Цейсса (Zeiss) и им подобные не требуют применения контактного вещества, поскольку их радиус кривизны сходен с радиусом кривизны у роговицы. Диаметр их контактной поверхности тоже меньше. Для таких линз достаточным является присутствие слёзной плёнки между линзой и глазом.

Выбор линзы для непрямой гониоскопии

Для наиболее точного результата исследования требуется подбор гониолинзы. Что для этого нужно:

Предварительная оценка глубины ПК (передней камеры) по Ван Херик-Шафферу (Van Herick-Schaffer).
Если в результате выясняется, что угол широко открытый, можно использовать любую линзу - ничего не будет мешать визуализации УПК.
Если угол оказывается узким, предпочтение отдают одно- или двухзеркальным линзам Гольдманна, а также линзе Цейсса. Расположение зеркал в таких линзах позволяет увидеть те структуры, которые при других вариантах осмотра перекрываются по причине смещения радужко-хрусталиковой диафрагмы кпереди.

Видео нашего врача о гониоскопии

Читайте также: