Диагностика и лечение объемных образований придатков матки

Обновлено: 04.05.2024

Диагностика новообразований придатков матки является одной из самых сложных задач в практической гинекологии. В области придатков матки могут располагаться как истинные опухоли, так и опухолевидные образования, а также образования, исходящие из других орг

Abstract. Diagnosis of ovarian neoplasms is one of the most difficult tasks in practical gynecology. In the area of the uterine appendages, both true tumors and tumor-like formations, as well as formations emanating from other organs of the abdominal cavity and small pelvis, can be located. Difficulties in the timely diagnosis of ovarian tumors lie in the absence of clinically expressed precancerous conditions and are aggravated by their complex pathogenesis. Due to the high risk of malignant rebirth of ovarian tumors and the inability to diagnose a precancerous condition, the problem of early detection of ovarian neoplasm seems to be the most relevant. Today, it is possible to classify a tumor as malignant and determine its stage only after surgical operation with subsequent histological examination of removed tissues. Further patient treatment are based on the results of a histological examination. The description of this clinical case may help to enhance the capabilities and knowledge of practitioners in their approach to differential diagnosis of ovarian tumors. Patient N., 33 years old in April 2020, turned to the hospital named after D.D. Pletnev in the direction from the women's consultation with a diagnosis: left ovarian cyst, pain syndrome. The subject of interest of this clinical case is the differential diagnosis of ovarian neoplasm. Taking into account the results of the preliminary examination, we can think about a malignant ovarian neoplasm, relapse of the ovarian dermoid cyst, ovarian fibroma, uterine myoma with subserosal localization of node. That’s why an important task is to create optimal algorithms for diagnosing and routing patients in case of suspicion of an adnexal tumor. Modern diagnostics of ovarian tumors cannot be based on one research method, but requires a whole range of diagnostic measures that determine the tactics of introducing patients in each specific case. For citation: Safonova N. Е., Podzolkova N. М., Osadchev V. В., Babkov K. V., Fadeev I. Е. Differential diagnosis of ovarian neoplasm using contrast-enhanced ultrasound (clinical case) // Lechaschi Vrach. 2022; 5-6 (25): 14-19. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.002

Резюме. Диагностика новообразований придатков матки является одной из самых сложных задач в практической гинекологии. В области придатков матки могут располагаться как истинные опухоли, так и опухолевидные образования, а также образования, исходящие из других органов брюшной полости и малого таза. Трудности своевременной диагностики опухолей яичников заключаются в отсутствии клинически выраженных предопухолевых состояний и усугубляются их сложным патогенезом. Ввиду высокого риска злокачественного перерождения опухолей яичников и невозможности диагностировать предраковое состояние проблема раннего выявления новообразования яичника представляется наиболее актуальной. На сегодняшний день отнесение опухоли к категории злокачественной и определение ее стадии возможно только после оперативного вмешательства c последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Дальнейшая тактика ведения больной основывается на результатах гистологического исследования. Описание данного клинического случая может помочь расширить возможности и знания практикующих врачей в подходе к дифференциальной диагностике новообразований придатков. Пациентка Н., 33 лет, в апреле 2020 года обратилась в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва по направлению из женской консультации с диагнозом: киста левого яичника, болевой синдром. Предметом интереса данного клинического случая является проведение дифференциальной диагностики новообразования яичника. Принимая во внимание результаты предварительного обследования, в плане дифференциальной диагностики можно думать о злокачественном новообразовании яичника, рецидиве дермоидной кисты яичника, фиброме яичника, миоме матки с субсерозным ростом узла. Поэтому важной задачей является создание оптимальных алгоритмов диагностики и маршрутизации пациенток при подозрении на опухоль придатков. Современная диагностика опухолей яичников не может основываться на одном методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий, определяющих тактику ведения пациенток в каждом конкретном случае.

Диагностика новообразований придатков матки остается одной из самых сложных в практической гинекологии [1]. Ввиду высокого риска злокачественного перерождения опухолей яичников и невозможности диагностировать предраковое состояние, проблема раннего выявления новообразования яичника представляется наиболее актуальной [2]. Учитывая отсутствие выраженных клинических проявлений, в большинстве случаев пациентки откладывают посещение врача на неопределенный срок [3]. Диагностика образований придатков основывается на данных анамнеза, физикального и инструментального обследований. Физикальное исследование остается наиболее распространенным методом ранней диагностики [4]. При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности и взаимоотношение с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы. В области придатков матки могут располагаться как истинные опухоли, так и опухолевидные образования, а также образования, исходящие из других органов брюшной полости и малого таза.

Трудности своевременной диагностики опухолей яичников заключаются в отсутствии клинически выраженных предопухолевых состояний и усугубляются их сложным патогенезом [5]. Несмотря на наличие таких высокотехнологичных методов диагностики, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), имеют место ошибки в установлении правильного диагноза. Ученые доказали, что это связано со многими факторами, в том числе человеческим [5]. Памятуя блестящее высказывание Е. М. Тареева: «Частые болезни встречаются часто, а редкие — редко», врач после исключения жизнеугрожающих и неотложных состояний акцентирует внимание на наиболее часто встречающихся заболеваниях. Редко встречающаяся патология способна сбить с толку не только молодых специалистов, которые не всегда сталкиваются с ней, но и опытных наставников.

На сегодняшний день отнесение опухоли к категории злокачественной и определение ее стадии возможны только после оперативного вмешательства c последующим гистологическим исследованием удаленных тканей. Дальнейшая тактика ведения больной основывается на результатах гистологического исследования.

Описание данного клинического случая способно помочь расширить возможности и знания практикующих врачей в подходе к дифференциальной диагностике новообразований придатков.

Клинический случай

Пациентка Н., 33 лет, в апреле 2020 г. обратилась в гинекологическое отделение ГБУЗ ГКБ им. Д. Д. Плетнёва по направлению из женской консультации с диагнозом: «Киста левого яичника, болевой синдром».

Из анамнеза: наследственность не отягощена. Хронических заболеваний не выявлено. Аллергический анамнез не отягощен.

Менструальная функция: менархе с 13 лет. Менструации регулярные, обильные, болезненные. Менструальный цикл по 7 дней через 27-28 дней. Последняя менструация - 23.03.2020 г.

Половая функция: замужем. Брак первый. Начало половой жизни с 18 лет. Боли, дискомфорта, контактных выделений не было.

Репродуктивная функция: беременностей не было. Контрацепция - прерванный половой акт.

Из перенесенных гинекологических заболеваний у пациентки - коагуляция эктопии шейки матки. В 2011 г. произведена лапароскопическая резекция левого яичника по поводу дермоидной кисты, диагноз подтвержден гистологически.

Общий осмотр: телосложение правильное, нормостенического типа. Рост - 177 см. Вес - 73 кг. ИМТ - 23,3 кг/м2.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, умеренной влажности. АД - 120/70 мм рт. ст. Пульс - 72 уд./мин.

Из анамнеза данного заболевания известно, что пациентка регулярно посещает гинеколога, раз в год проходит профилактический осмотр, планирует беременность. С февраля 2020 г. отмечает жалобы на периодическую тянущую боль внизу живота, усиливающуюся накануне и во время менструации. При гинекологическом осмотре - оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки конической формы, слизистая бледно-розовая, наружный зев точечный. При бимануальном влагалищном исследовании в малом тазу тело матки не увеличено, плотное, безболезненное, подвижное. Правые придатки не увеличены, область их безболезненная. В области левых придатков определяется чувствительное, плотное, ограниченно подвижное образование размером до 5-6 см. Инфильтрации параметрия нет. Своды глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей слизистые, светлые.

Результаты клинико-лабораторного обследования, включающего общий и биохимический анализы крови, гемостазио-грамму, общий анализ мочи, находились в пределах нормы. Концентрация β-цепи хорионического гонадотропина человека (β-чХГ) в сыворотке крови составила < 1 МЕ/мл.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза матка anteversio, -flexio, с четкими, ровными контурами, размерами 52,2 × 45 × 57,4 мм. Стенки не утолщены, структура миометрия однородная. Полость матки не деформирована. М-эхо - 14,5 мм, соответствует 2-й фазе менструального цикла. В проекции левых придатков определяется округлое гипоэхогенное образование размерами 52 × 50 × 50 мм с четкими контурами, с кровотоком по периферии и в центральных зонах, индекс резистентности IR = 0,58, максимальная скорость кровотока (Vmax) - 10 см/с. К образованию прилежит овоидное образование 21 × 15 × 17 мм, объем - V = 2,85 мл. Правый яичник визуализируется, размерами 34 × 29,5 × 31 мм, V = 16 мл, определяются единичные фолликулы до 5 мм. Свободной жидкости в малом тазу до 30-50 мл (рис. 1).

По данным гастро- и колоноскопии - патологии не выявлено.

Предметом интереса данного клинического случая является проведение дифференциальной диагностики новообразования яичника (НЯ). Принимая во внимание результаты предварительного обследования, в плане дифференциальной диагностики можно думать о злокачественном новообразовании (ЗНО) яичника, рецидиве дермоидной кисты яичника, фиброме яичника, миоме матки с субсерозным ростом узла.

С целью исключения ЗНО яичника пациентке выполнено дообследование с применением УЗИ с внутривенным конт-растным усилением (КУУЗИ). После пункции кубитальной вены введен катетер, через который вводился контрастный препарат Соновью, разведенный в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида (0,9%). В течение 102 секунд после внутривенного болюсного введения контрастного препарата в дозе 2,0 мл (в артериальную фазу) определяется стойкое контрастное усиление новообразования. Определен тип васкуляризации - существенная смешанная периферическая и центральная васкуляризация. По отношению к окружающим тканям вымывание замедленно до 2,5 минут (150 сек). Также при введении контрастного препарата отмечается контрастирование «ножки» образования, позволяющее предположить, что оно связано с маткой и является субсерозным миоматозным узлом на тонком основании (рис. 2).

Учитывая отсутствие убедительных клинико-инструментальных данных за злокачественную природу новообразования, преимущественно основываясь на данных КУУЗИ, было принято решение о выполнении лапароскопии в условиях гинекологического отделения. Лапароскопию выполняли по традиционной методике. При ревизии органов брюшной полости и малого таза обнаружили, что печень, сальник, видимые петли кишечника без видимой патологии. Спаечного процесса нет. В латеральных карманах - без видимой патологии. Матка в размерах не увеличена, серозная оболочка бледно-розового цвета, гладкая, блестящая. В позадиматочном пространстве - серозный выпот до 50 мл. Маточные трубы - без видимой патологии. Правый яичник подпаян к заднему листу широкой связки, после мобилизации в размерах несколько увеличен, содержит желтое тело диаметром 20 мм. Образование, определяющееся в области левых придатков, представляет собой миоматозный узел с субсерозным ростом, диаметром до 6 см, на тонком основании, расположенный в области левой собственной связки яичника (рис. 3). Питающая ножка и сам узел содержат сосуды диаметром до 0,5 см. Это объясняет выраженный кровоток в образовании по данным УЗИ с внутривенным контрастированием. При осмотре левого яичника - уменьшен в размерах до 1,5 см (последствие ранее перенесенной операции), фолликулярный аппарат выражен слабо. Ножка основания миоматозного узла скоагулирована биполярным электородом, узел отсечен, отправлен на гистологическое исследование (рис. 4).

По данным гистологического исследования - миома матки с низкой пролиферативной активностью.

Исследование экссудативной жидкости малого таза (цитологическое исследование) - атипических клеток не обнаружено.

Послеоперационный период протекал без осложнений, проводилась антибактериальная, инфузионная, симптоматическая терапия. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на 4-е сутки после операции под наблюдение гинеколога. Были даны рекомендации о контрацепции в течение 6 месяцев после оперативного лечения, ведению последующей беременности с ранних сроков под наблюдением акушера-гинеколога ввиду высокого риска акушерских осложнений.

В настоящее время при выявлении опухоли яичника исследуют уровень онкомаркеров, таких как СА 125, СA 199, HE4. CA 125 наиболее чувствителен при раке яичников. Тем не менее уровень CA 125 может быть повышен при ряде относительно доброкачественных гинекологических заболеваний, таких как миома матки, эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза 7. Некоторые исследователи показали, что у пациенток с диффузной формой аденомиоза или по крайней мере при наличии одного крупного миоматозного узла (диаметром ≥ 5 см) отмечалось превышение нормальных значений уровня СА 125. При миоме матки уровень СА 125 зависит от размера опухоли и наличия аденомиоза. Превышение нормальных значений онкомаркера СА 125 может быть связано непосредственно с большим размером миоматозного узла и раздражением брюшины [6, 17]. Также авторами показано значение определения онкомаркера СА 125 в дифференциальной диагностике миомы и саркомы матки, при которой достоверно повышается уровень СА 125 [9, 10].

УЗИ рекомендуется в качестве первоначального исследования для клинически заподозренной опухоли яичника. Если образование по данным УЗИ имеет характерные черты злокачественного или доброкачественного, то применение МРТ излишне. МРТ полезна при подозрении на злокачественность объемного образования или неоднозначности его трактовки по данным УЗИ [11].

Проблема топической диагностики и взаимоотношения органов в настоящее время решается с помощью применения КТ и МРТ [19].

В связи с тем что УЗИ остается доступным и высокоинформативным методом диагностики новообразований придатков, многие исследования сегодня направлены на повышение чувствительности и специфичности именно этого метода. К таким методам относятся УЗИ в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), 3D-сонография, энергетический допплер, а также внутривенное контрастное усиление [12].

Исследование с контрастным усилением повышает диагностическую точность УЗИ при изучении сосудистого компонента, в частности для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей, преимущественно обладающих более развитой и аномальной сосудистой сетью [20, 21]. Проблемой КУУЗИ является объективность полученных результатов, так как оно относится к визуализирующим методикам, подобно энергетическому допплеру [13, 18].

Также одним из современных и изучаемых методов является создание математических моделей (LR2, Simple Rules, ADNEX) с помощью УЗИ Международной группой по стандартизации анализа диагностики опухолей яичников «The International Ovarian Tumor Analysis» (IOTA) [14]. Условия функционирования прогностических моделей поддерживаются стандартизированной терминологией УЗИ образования яичника, определяемой группой IOTA [14, 15]. Использование прогностической модели, разработанной группой IOTA, соответствует субъективным оценкам опытных исследователей и должно быть принято в качестве основного критерия для характеристики как доброкачественных, так и злокачественных образований [14, 16].

Зачастую только проведение диагностической лапароскопии на сегодняшний день позволяет установить правильный диагноз.

Важной задачей является создание оптимальных алгоритмов диагностики и маршрутизации пациенток при подозрении на опухоль придатков.

Заключение

Современная диагностика опухолей яичников не может основываться на одном методе исследования, а требует целого комплекса диагностических мероприятий, определяющих тактику введения пациенток в каждом конкретном случае 14. Наиболее актуальна эта проблема у женщин репродуктивного возраста, так как любая операция на яичниках приводит к снижению репродуктивной функции.

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме (именно в этом журнале).

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

PATIENT'S CONSENT. The patient voluntarily signed an informed consent to the publication of personal medical information in an impersonal form (in this journal).

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125993, Россия, Москва, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница имени Д. Д. Плетнёва Департамента здравоохранения города Москвы; 105077, Россия, Москва, ул. 11-я Парковая, 32
3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы Городская клиническая больница имени И. В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы; 109240, Россия, Москва, ул. Яузская, 11

Сведения об авторах:

Information about the authors:

Дифференциальная диагностика новообразования придатков матки с использованием контраст-усиленного ультразвука (клиническое наблюдение)/ Н. Е. Сафонова, Н. М. Подзолкова, В. Б. Осадчев, К. В. Бабков, И. Е. Фадеев
Для цитирования: Сафонова Н. Е., Подзолкова Н. М., Осадчев В. Б., Бабков К. В., Фадеев И. Е. Дифференциальная диагностика новообразования придатков матки с использованием контраст-усиленного ультразвука (клиническое наблюдение) // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 14-19. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.002
Теги: женщины, миома, киста яичника, опухоль придатков

Клинико-гистологическая характеристика доброкачественных образований яичников

На сегодняшний день частота выявления доброкачественных образований яичников не снижается, что объясняется широким применением в гинекологии современных информативных методов исследований. В течение нескольких десятилетий для дифференциации опухолей матки и придатков с успехом применяется ультразвуковая диагностика [1]. Однако не всегда при трансвагинальной эхографии можно определить характер опухоли, особенно на ранних стадиях развития опухоли яичника [2]. Возможность дифференциации доброкачественных и злокачественных образований яичников появилась с применением цветного доплеровского картирования [1, 3].

Длительность существования доброкачественной опухоли яичника и ее способность к малигнизации имеют самый различный диапазон и частоту. Так, известно, что малигнизации подвергается каждая третья серозная кистома яичника [2, 3, 4, 5]. Вместе с тем не исключено и длительное существование этих опухолей без каких-либо пролиферативных изменений в капсуле.

Известно, что образования яичников небольших размеров часто принимаются за опухолевидные образования и подвергаются консервативной противовоспалительной терапии. Отсутствие же эффекта от лечения рассматривают как показание для оперативного вмешательства. Однако распознать грань перехода пролиферации эпителия капсулы в атипический эпителий и своевременно предотвратить опасное для жизни заболевание является довольно сложной задачей. Окончательный диагноз о характере образования яичника устанавливается путем гистологического исследования удаленной капсулы.

Целью исследования явилось изучение клинических проявлений и морфологических особенностей доброкачественных опухолей яичников для своевременного решения вопроса о необходимости их оперативного лечения. Материал и методы исследования. Нами изучено клиническое течение доброкачественных образований яичников у 170 больных, поступивших в гинекологическое отделение акушерского комплекса № 9 г. Ташкента по поводу объемного образования яичника на оперативное лечение.

Возраст обследованных женщин колебался от 25 до 45 лет. Наиболее частым возрастом выявления опухолей яичников у наших пациенток является 20-29 лет (около половины), затем возрастная группа 30-39 лет. Меньше всего среди больных было пациенток в возрасте до 20 лет (около 5%).

Дооперационное обследование включало ультразвуковое исследование с цветовым доплеровским картированием сосудов яичника и определение в крови онкомаркера СА-125. Онкомаркер СА-125 является антигеном, определяемым с помощью моноклональных антител к клеткам рака яичников, и наиболее специфичным маркером при опухолях яичников, особенно в постклимактерическом периоде [5, 6]. Интерпретация результатов определения величины онкомаркера СА-125 проводилась в соответствии с результатами гистологического исследования.

При резко повышенных показателях проводилось повторное исследование в послеоперационном периоде и после реабилитационного лечения. Верификация диагноза проводилась в послеоперационном периоде гистологическим исследованием капсулы кистомы.

Для гистологического исследования из резецированных стенок кист готовили гистологические препараты по общепринятой методике. Результаты исследования и их обсуждение. Наиболее частой жалобой пациенток было бесплодие. Из 77 (45,3%) больных с нарушением репродуктивной функции у 46 (60,0%) пациенток наблюдалось первичное бесплодие длительностью от двух до шести лет, у 31 (40%) — вторичное бесплодие длительностью от двух до четырех лет.

Второй по частоте жалобой были ноющие боли внизу живота и альгоменорея (у 71 больной — 41,8%). Около одной трети больных (55 пациенток — 32,4%) до поступления в стационар получали консервативную противовоспалительную терапию без особого успеха.

Нарушения менструаций были отмечены чаще у больных с опухолевидными образованиями воспалительного характера, что было подтверждено результатами гистологического анализа удаленной капсулы образования. Из нарушений менструально-овариального цикла, кроме альгоменореи, были выявлены гиперменорея (12,3%), гипоолигоменорея (16,8%), в некоторых случаях — дисфункциональные кровотечения в анамнезе (у 9,2%).

Доплерометрические исследования кровотока характеризовались низкой скоростью кровотока в маточных и яичниковых сосудах и повышенными значениями индекса резистентности. Определение онкомаркера СА-125, проведенное до операции, показало, что, несмотря на разброс цифр (от 8,3 до 60,3), средняя цифра не превышала принятую норму 35 Ед/мл. Оперативное лечение проведено практически всем женщинам путем лапароскопии. Послеоперационное реабилитационное лечение зависело от результатов гистологического исследования и величины онкомаркера.

Интерес представляет также полиморфизм гистологических изменений в капсуле удаленных образований. Большую часть (33%) составили опухолевидные образования (фолликулярные и лютеиновые кисты). Доброкачественные эпителиальные опухоли составили 25% случаев, из них в 11,7% случаев — серозные и в 13,3% случаев — эндометриоидные. В 5% случаев наблюдали герминогенную опухоль в виде зрелой тератомы. Вместе с тем в двух случаях гистологическое исследование выявило аденокарциному яичника. Значительная часть кистозных образований (31,7%) не имела эпителиальной выстилки, что затрудняло установление гистогенеза и характера новообразования яичника.

Фолликулярные кисты были представлены чаще как одностороннее однокамерное и тонкостенное образование с гладкой внутренней стенкой. Гистологически соединительнотканная стенка была выстлана многорядным фолликулярным эпителием, под которым располагаются клетки theca interna, в некоторых случаях наблюдалась ее гиперплазия и лютеинизация.

Лютеиновые кисты чаще выявлялись в виде двусторонних и одиночных образований. Внутренняя поверхность стенки кисты выстлана слоем текалютеиновых клеток, под которыми расположена гранулеза без лютеинизации.

Среди эпителиальных опухолей чаще встречались серозные и муцинозные. Серозные опухоли были представлены серозной цистоаденомой, обычно крупных размеров. Капсула опухоли в основном была грубоволокнистой, выстилающий стенку эпителий был однорядным кубическим или уплощенным, в некоторых случаях обнаруживался цилиндрический эпителий.

Муцинозные опухоли были представлены муцинозной цистоаденомой (или сецернирующая муцинозная кистома), обычно многокамерной и крупных размеров. Внутренняя поверхность стенки выстлана однорядным высоким призматическим эпителием, цитоплазма которых содержала слизь.

Эндометриоидные опухоли яичников были схожи с опухолями эндометрия и характеризовались выстилкой стенки кисты однорядным низким цилиндрическим эпителием эндометриального типа. Вокруг стенки часто наблюдались кровоизлияния и накопление гемосидерина.

Зрелая кистозная тератома (или дермоидная киста) яичника была обычно однокамерной и заполнена салом и волосами. Гистологически обнаруживались кожа, волосяные фолликулы, сальные и потовые железы, редко — хрящ.

Аденокарциномы яичников были представлены серозной папиллярной цистоаденокарциномой. Нами выявлены две больные с аденокарциномой, у которых онкомаркер СА-125 был соответственно в 11 и 15 раз выше нормы.

Таким образом, исследования показали, что доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников чаще встречаются среди женщин активного репродуктивного возраста — от 20 до 39 лет, что несколько отличается от данных литературы [4, 5]. Клиническая картина доброкачественных опухолей неспецифична и проявляется в некоторых случаях нарушениями менструального цикла, бесплодием. Наши исследования показали, что определение онкомаркера СА-125 позволяет в предоперационном периоде с высокой степенью вероятности прогнозировать характер образования яичника и определить хирургическую тактику, что подтверждается результатами других исследователей [6].

Выводы:

Скудная и неспецифичная клиническая симптоматика объемных образований и многообразие их гистологических форм указывают на необходимость тщательного дооперационного обследования, включая определение онкомаркера СА-125.

Необходимо проведение экспресс-диагностики во время операции лапароскопии для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства и дальнейшей тактики.

Литература

Сидорова И. С., Гуриев Т. Д., Саранцев А. И., Капустина И. Н., Ардус Ф. С. Цветное доплеровское картирование в предоперационной диагностике и прогнозировании при объемных образованиях придатков матки / Акуш. и гинек. 2003. № 3. С. 41-46.

Соломатина А. А., Степанов К. И., Курбатская О. И., Демина Л. Н., Пашкова А. В. Цветное доплеровское картирование в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников / Акуш. и гинек. 2003. № 2. С. 54-57.

Патолого-анатомическая диагностика опухолей человека. Руководство для врачей. Под редакцией Н. А. Краевского, А. В. Смолянникова, Д. С. Саркисова: М.: Медицина, 1993. В 2-х томах.

Серов С. Ф., Иржанов С. И., Бейсебаев А. А. Эпителиальные опухоли яичников. Алма-Ата: Казахстан. 1991.

Zeimet A. G., Muller-Holzner E., Marth C. Tumor marker CA-125 in tissuer of the female reproductive tract and serum during the normal menstrual cycle // Fertil. Steril. 1993.

Л. М. Абдуллаева, кандидат медицинских наук Ташкентская медицинская академия, Ташкент

Доброкачественные опухоли яичников

Доброкачественные опухоли яичников - группа патологических дополнительных образований овариальной ткани, возникающих в результате нарушения процессов клеточной пролиферации и дифференцировки. Развитие доброкачественной опухоли яичника может сопровождаться болями в животе, нарушением менструальной и репродуктивной функций, дизурией, расстройством дефекации, увеличением размеров живота. Диагностика доброкачественных опухолей яичников основывается на данных влагалищного исследования, УЗИ, определении опухолевых маркеров, МРТ, лапароскопии и др. исследований. Лечение опухолей яичников оперативное в целях восстановления специфических женских функций и исключения малигнизации.

Общие сведения

Доброкачественные опухоли яичников являются острой проблемой гинекологии, поскольку довольно часто развиваются у женщин детородного возраста, вызывая снижение репродуктивного потенциала. Среди всех образований яичников доброкачественные опухоли составляют около 80%, однако многие из них склонны к малигнизации. Своевременное выявление и удаление овариальных опухолей крайне актуально в плане профилактики рака яичников.

Причины развития доброкачественных опухолей яичников

Вопрос о причинности доброкачественных опухолей яичников остается дискуссионным. Различные теории рассматривают в качестве этиологических моментов гормональную, вирусную, генетическую природу овариальных опухолей. Считается, что развитию доброкачественных опухолей яичников предшествует состояние гиперэстрогении, вызывающее диффузную, а затем и очаговую гиперплазию и пролиферацию клеток. В развитии герминогенных образований и опухолей полового тяжа играют роль эмбриональные нарушения.

К группам риска по развитию доброкачественных опухолей яичников относятся женщины с высоким инфекционным индексом и преморбидным фоном; поздним менархе и нарушением становления менструальной функции; ранним климаксом; частыми воспаления яичников и придатков матки (оофоритами, аднекситами), первичным бесплодием, миомой матки, первичной аменореей, абортами. Доброкачественные опухоли яичников нередко бывают ассоциированы с наследственными эндокринопатиями - сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, носительством ВПЧ и вируса герпеса II типа.

Классификация

Согласно клинико-морфологической классификации доброкачественных опухолей яичников выделяют:

эпителиальные опухоли (поверхностные эпителиальностромальные). Доброкачественные опухоли яичников эпителиального типа представлены серозными, муцинозными, эндометриоидными, светлоклеточными (мезонефроидными), смешанными эпителиальными опухолями и опухолями Бреннера. Наиболее часто среди них оперативная гинекология сталкивается с цистаденомой и аденомой.
опухоли полового тяжа и стромальные. Основным видом стромальных опухолей является фиброма яичника.
герминогенные опухоли. К числу герминогенных опухолей относятся тератомы, дермоидные кисты и др.

По признаку гормональной активности дифференцируют гормонально неактивные и гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли яичников. Последние из них могут быть феминизирующими и верилизирующими.

Симптомы доброкачественных опухолей яичников

К ранним и относительно постоянным симптомам доброкачественных опухолей яичников относятся тянущие, преимущественно односторонней боли с локализацией внизу живота, не связанные с менструацией. Могут наблюдаться поллакиурия и метеоризм в результате давления опухоли на мочевой пузырь и кишечник. На этом фоне пациентки нередко отмечают увеличение размеров живота.

По мере своего роста доброкачественные опухоли яичников обычно образуют ножку, в состав которой входят связки артерии, лимфатические сосуды, нервы. В связи с этим нередко клиника манифестирует с симптомов острого живота, обусловленного перекрутом ножки опухоли, сдавлением сосудов, ишемией и некрозом. У четверти пациенток с доброкачественными опухолями яичников наблюдается нарушение менструального цикла, бесплодие. При фибромах яичников могут развиваться анемия, асцит и гидроторакс, которые регрессируют после удаления опухолей.

Феминизирующие опухоли способствуют преждевременному половому созреванию девочек, гиперплазии эндометрия, дисфункциональным маточным кровотечениям в репродуктивном возрасте, кровянистым выделениям в постменопаузе. Вирилизирующие доброкачественные опухоли яичников сопровождаются признаками маскулинизации: аменореей, гипотрофией молочных желез, бесплодием, огрубением голоса, гирсутизмом, гипертрофией клитора, облысением.

Диагностика

Доброкачественные опухоли яичников распознаются с учетом данных анамнеза и инструментальных обследований. При гинекологическом исследовании определяется наличие опухоли, ее локализация, величина, консистенция, подвижность, чувствительность, характер поверхности, взаимоотношения с органами малого таза. Проведение ректовагинального исследования позволяет исключить прорастание опухоли в смежные органы.

Трансабдоминальное УЗИ и трансвагинальная эхография в 96% случаев позволяют дифференцировать доброкачественные опухоли яичников от миомы матки, воспалительных процессов в придатках. В нетипичных случаях показано проведение компьютерной и/или магнитно-резонансной томографии.

При обнаружении любых опухолевых процессов в яичниках производится определение опухолевых маркеров (СА-19-9, СА-125 и др.). При нарушениях менструального цикла или постменопаузальных кровотечениях прибегают к проведению раздельного диагностического выскабливания и гистероскопии. Для исключения метастатических опухолей в яичники по показаниям выполняются гастроскопия, цистоскопия, экскреторная урография, ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия.

Диагностическая лапароскопия при доброкачественных опухолях яичников обладает 100%-ной диагностической точностью и нередко перерастает в лечебную. Истинные доброкачественные опухоли яичников дифференцируют с ретенционными кистами яичников (последние обычно исчезают в течение 1-3-х менструальных циклов самостоятельно или после назначения КОК).

Лечение доброкачественных опухолей яичников

Обнаружение доброкачественной опухоли яичника является однозначным показанием к ее удалению. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных опухолей яичников определяется возрастом, репродуктивным статусом женщины и гистотипом образования. Обычно вмешательство заключается в удалении пораженного яичника (оофорэктомии) или аднексэктомии. У пациенток репродуктивного возраста допустимо выполнение клиновидной резекции яичника с экстренной гистологической диагностикой и ревизией другого яичника.

В перименопаузе, а также при двусторонней локализации доброкачественных опухолей яичников или подозрении на их малигнизацию удаление придатков производится вместе с удалением матки (пангистерэктомия). Доступом выбора при доброкачественных опухолях яичников в настоящее время является лапароскопический, позволяющий уменьшить операционную травму, риск развития спаечного процесса и тромбоэмболии, ускорить реабилитацию и улучшить репродуктивный прогноз.

Профилактика

Доказано, что длительный прием монофазных КОК обладает профилактическим действием в отношении доброкачественных опухолей яичников. Для исключения нежелательных гормональных изменений, важно, чтобы подбор контрацепции осуществлялся только специалистом-гинекологом. Кроме того, отмечено, что у пациенток с реализованной генеративной функцией, доброкачественные опухоли яичников развиваются реже. Поэтому женщинам настоятельно не рекомендуется прерывание беременности, в особенности первой.

Также известно, что женщины, перенесшие гистерэктомию или перевязку маточных труб, имеют меньшие риски развития опухолей яичников, хотя данный протективный механизм остается невыясненным. Определенное значение в профилактике доброкачественных опухолей яичников отводится достаточному употреблению растительной клетчатки, селена и витамина А. В качестве мер скрининга доброкачественных опухолей яичников выделяют регулярные гинекологические осмотры и УЗИ малого таза.

Злокачественные опухоли матки

Злокачественные опухоли матки - новообразования шейки и тела матки, развивающиеся из клеток эпителиальной, мышечной или соединительной ткани, имеющие склонность к инвазивному росту, прорастанию окружающих органов и сосудов, рецидивированию и образованию метастазов. На развитие патологии могут указывать выделения из половых путей (водянистые, кровянистые, гноевидные), схваткообразные или постоянные боли, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика злокачественных опухолей матки основывается на данных гинекологического осмотра, кольпоскопии, УЗИ, онкоцитологии, биопсии, гистероскопии, РДВ. В лечении сочетают хирургические, лучевые методы, химиотерапию, гормонотерапию.

Термином «злокачественные опухоли матки» объединяют группу морфологически разнородных опухолей, исходящих из эндометрия, мышечного или соединительного слоя матки. В гинекологии и онкологии к ним относят аденокарциному, рак и саркому (лейомиосаркому) матки. Злокачественные опухоли могут поражать тело и шейку матки. Рак шейки матки (РШМ) является самым распространенным онкологическим заболеванием женских половых органов; наибольшая частота РШМ наблюдается в перименопаузе, однако заболеванию подвержены и женщины репродуктивного возраста. Рак тела матки встречается примерно в 10 раз реже РШМ, главным образом, у пациенток старше 50 лет. В последние годы отмечается увеличение доли злокачественных опухолей матки в структуре женской онкологической заболеваемости, что ставит вопросы профилактики и раннего выявления патологии в ряд наиболее актуальных медико-социальных проблем.

Причины злокачественных опухолей матки

Заболеваемость злокачественными опухолями матки тесно связана с возрастом, состоянием менструальной, репродуктивной и половой функции, социально-бытовыми условиями, географическими и другими факторами. Немаловажная роль в развитии рака матки принадлежит гормональным нарушениям, в первую очередь, гиперэстрогении и лютеиновой недостаточности.

Факторами риска РШМ являются раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, незащищенный секс. Инициировать фоновые предраковые процессы, которые имеют большой риск трансформации в инвазивный рак, могут вирусы - высокоонкогенные штаммы ВПЧ и ВПГ 2 типа. К изменениям шейки матки, которые расцениваются как факультативный предрак, относят истинную эрозию и псевдоэрозию, лейкоплакию, плоские кондиломы, полипы цервикального канала.

На состояние эпителия шейки матки большое влияние оказывает микробиоценоз влагалища. Поэтому ЗППП, рецидивирующие неспецифические кольпиты и цервициты приводят к изменению микроэкологии влагалища, нарушению защитных физиологических барьеров половых путей. Возникновению злокачественных опухолей шейки матки в немалой степени способствуют курение, профессиональные вредности, наследственность.

В патогенетическом аспекте рак тела матки рассматривается как преимущественно гормональнозависимая патология. С этой позиции в зоне наибольшего риска по возникновению рака тела матки находятся пациентки с феминизирующими опухолями яичников, СПКЯ, аденомиозом, миомой матки, дисфункциональными маточными кровотечениями. В качестве фоновых предраковых процессов выделяют полипы и атипическую гиперплазию эндометрия. Кроме этого, вероятность возникновения злокачественных опухолей матки больше у женщин с отсутствием в анамнезе беременностей, родов и грудного вскармливания, с поздно наступившей менопаузой, проживающих в промышленных городах. Саркома матки, как правило, развивается из быстрорастущей фибромиомы.

Из экстрагенитальной патологии злокачественным опухолям матки чаще всего сопутствуют заболевания печени (печеночная недостаточность, гепатиты, жировой гепатоз, цирроз), эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение), гипертоническая болезнь. Известно, что при увеличении массы тела на 10-25 кг по сравнению с нормой, риск развития рака эндометрия возрастает в 3 раза, а при наборе свыше 25 кг лишнего веса - в 9 раз.

Классификация злокачественных опухолей матки

Злокачественные новообразования тела матки могут быть представлены следующими морфологическими типами: аденокарциномой (до 80% опухолей), плоскоклеточным, железистоплоскоклеточным, недифференцированным раком и лейомиосаркомой. Рак эндометрия может иметь экзофитный, эндофитный или смешанный рост.

Клиническая классификация

Клиническая классификация выделяет 4 стадии рака тела матки:

0 стадия — атипическая гиперплазия эндометрия (предрак).

I стадия — опухоль локализуется в пределах тела матки:

Iа - ограничена эндометрием
Iб - прорастает в миометрий менее чем 1 см
Iв - прорастает в миометрий глубже, чем на 1см, но не затрагивает серозную оболочку

II стадия — опухоль распространяется на тело и шейку матки (цервикальный канал).

III стадия — опухоль выходит за пределы матки, но локализуется в пределах малого таза:

IIIа - прорастает серозную оболочку матки, могут определяться метастазы в регионарные лимфоузлы или придатки
IIIб - прорастает параметральную клетчатку, могут определяться метастазы во влагалище

IV стадия — опухоль выходит за пределы малого таза, прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку.

Стадификация рака шейки матки

0 стадия — цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

I стадия — опухоль локализуется в пределах шейки матки:

Iа - инвазия в строму на глубину не более 3 мм
Iб - инвазия в строму на глубину более 3 мм

II стадия — опухоль распространяется на верхнюю и среднюю треть влагалища, тело матки или параметральную клетчатку.

III стадия — опухоль распространяется на стенки и нижнюю часть влагалища, параметральную клетчатку вплоть до стенок таза, метастазирует в лимфоузлы малого таза.

IV стадия — опухоль прорастает мочевой пузырь и/или прямую кишку, дает отдаленные метастазы.

Симптомы злокачественных опухолей матки

Рак шейки матки

Начальные формы рака шейки матки протекают бессимптомно или со слабо выраженными проявлениями. Для злокачественных опухолей данной локализации характерны кровянистые выделения разной интенсивности (чаще мажущие), которые в репродуктивном возрасте носят ациклический характер, а в период менопаузы - характер беспорядочных, продолжительных кровотечений. Кровянистые выделения часто появляются после полового акта, дефекации, физической нагрузки. Между кровотечениями больные обращают внимание на появление обильных водянистых белей, которые в поздних стадиях становятся серозно-кровянистыми, с гнилостным запахом.

Болевые ощущения при злокачественных опухолях шейки матки локализуются внизу живота, в области крестца и поясницы, распространяются на бедро и прямую кишку. Вначале болевой синдром возникает по ночам, затем становится постоянным, а боли принимают нестерпимый характер. При сдавлении опухолевым конгломератом лимфатических и кровеносных сосудов появляются отеки наружных половых органов и нижних конечностей. При запущенных формах РШМ нарушаются функции прямой кишки и мочевого пузыря, при опухолевой инвазии органов появляются примеси крови в моче и кале, образуются мочевые или прямокишечные свищи.

Рак тела матки

Злокачественные опухоли, локализующиеся в теле матки, имеют следующие характерные проявления: кровянистые выделения из половых путей, боли в животе и нарушение функции смежных органов. К наиболее ранним признакам рака матки относят появление мажущих или обильных кровяных выделений. Они могут иметь форму метроррагии, меноррагии или периодических кровотечений в менопаузе. Иногда неоплазия манифестирует белями серозно-кровянистого или гноевидного характера.

На ранних этапах развития злокачественных опухолей матки возникают боли схваткообразного характера. После очередного болевого приступа, как правило, появляются или усиливаются патологические выделения из полости матки. На поздних стадиях боли становятся постоянными, интенсивными - они обусловлены сдавлением нервных сплетений малого таза раковым инфильтратом. Несколько позже появляются симптомы нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки: учащение мочеиспускания, тенезмы, затруднение опорожнения кишечника. При далеко зашедшем онкопроцессе присоединяется раковая интоксикация, развивается кахексия.

Саркома матки

Относится к неэпителиальным злокачественным опухолям матки. Может поражать как шейку, так и тело матки. Часто формируется внутри фиброматозных узлов, поэтому может напоминать клинику одной из форм фибромиомы матки. На долю саркомы приходится около 3-5 % всех злокачественных опухолей матки. Отсутствие капсулы обусловливает быстрый инвазивный рост новообразования.

Первыми клиническими признаками обычно становятся нарушения менструального цикла или ациклические кровотечения, которые иногда носят характер профузных. Характерен выраженный болевой синдром и быстрое увеличение матки в размерах. На поздних этапах развивается анемия, раковая кахексия, асцит. Саркома матки рано дает отдаленные метастазы, главным образом в легкие, печень и позвоночник.

Распознать злокачественные опухоли матки на ранних стадиях, основываясь лишь на собранном анамнезе и клинической картине, практически невозможно ввиду неспецифичности симптомов и жалоб. Поэтому в ходе обследования пациенток применяются дополнительные инструментальные и лабораторные методы, позволяющие уточнить строение, локализацию и распространенность неоплазии.

На первом приеме гинеколог, наряду со стандартным опросом, уточняет наличие и число беременностей, родов и абортов у пациентки; перенесенные гинекологические заболевания (особенно фоновые процессы, половые инфекции), характер протекания менструального цикла. При осмотре с помощью зеркал обращают внимание на видимые изменения тканей шейки матки, ее подвижность и форму. Влагалищное или ректовагинально исследование при раке эндометрия или саркоме позволяет обнаружить плотную, увеличенную в размерах матку, наличие инфильтратов в параметрии.

Для ранней диагностики РШМ большое значение имеет исследование мазка на онкоцитологию, проведение расширенной кольпоскопии, прицельной биопсии шейки матки. Своевременно выявить предраковые процессы и начальные стадии рака тела матки помогает УЗИ органов малого таза. Для подтверждения диагноза рака эндометрия проводится аспирационная биопсия, гистероскопия с РДВ и гистологическим исследованием соскоба.

Для определения стадии злокачественной опухоли матки и обнаружения отдаленных метастазов может потребоваться дополнительная диагностика (рентгенография грудной клетки, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ малого таза и т. д.). Дифференциальную диагностику осуществляют с туберкулезом и сифилитической язвой шейки матки, гиперпластической трансформацией эндометрия, субмукозной миомой матки, хорионкарциномой.

Лечение

Лечебная тактика в отношении злокачественных опухолей матки избирается с учетом множества критериев: локализации, стадии, гистологической формы опухоли, возраста пациентки и др. В зависимости от перечисленных составляющих может применяться хирургическое вмешательство, лучевая терапия, химиотерапия, гормонотерапия, а также комбинированное лечение.

При преинвазивном РШМ объем вмешательства может быть ограничен конизацией шейки матки. У женщин репродуктивного возраста осуществляется удаление матки без придатков, у пациенток старше 50 лет - пангистерэктомия. При РШМ I стадии хирургический этап обычно дополняется послеоперационной лучевой терапией, при РШМ II стадии - пред- и послеоперационным облучением. В более поздних стадиях применяется только наружная и внутриполостная лучевая терапия, симптоматическое лечение.

Основной объем хирургического лечения рака тела матки - гистерэктомия с аднексэктомией, которая при необходимости дополняется лимфаденэктомией. В до- и послеоперационном периоде также применяется лучевое лечение. При обнаружении в уделенной опухоли рецепторов прогестерона назначается гормональная терапия гестагенами. Химиотерапия используется при распространении злокачественной опухоли матки за пределы тазовой области, однако ее эффективность весьма ограничена.

Профилактика злокачественных опухолей матки заключается в своевременном выявлении и лечении предраковых состояний, систематическом прохождении профилактических осмотров с проведением Пап-теста, предупреждении ЗППП. Важно следить за весом, артериальным давлением, уровнем гликемии, заниматься лечением экстрагенитальной патологии, избавиться от вредных привычек. Для защиты от РШМ девочек-подростков в будущем предлагается профилактическая вакцинация против высокоонкогенных штаммов ВПЧ.

Диагностика и лечение объёмных образований матки

Фибромиома и миома - в чём разница? У обоих заболеваний есть много общего. Прежде всего, они относятся к доброкачественным опухолям. А, во-вторых, это объёмные образования. Отличаются они гистологической структурой. Если в строении узла присутствует больше мышечных волокон, то говорят о миоме, а если соединительных - фибромиоме.

Миома матки - общее понятие о заболевании

Миома матки встречается у двадцати процентов пациенток, страдающих заболеваниями репродуктивных органов. Она развивается из миометрия. Причиной миомы считается гормональный дисбаланс в организме женщины. Опухоль состоит из нескольких узлов. Они в девяноста пяти процентах случаев располагаются в теле матки и в пяти процентах - в шейке органа. Различают подбрюшинные, междмышечные и подслизистые миоматозные узлы. Они могут расти либо в сторону брюшной полости, либо в полость матки.

Наиболее быстрый рост характерен для межмышечных и подслизистых узлов. По имеющимся морфологическим признакам различают такие виды миомы:

простую миому матки, которая развивается по типу мышечных доброкачественных гиперплазий;
истинную доброкачественную миому;
пролиферативную миому матки.

Часто параллельно с миомой матки у женщин находят кистозные изменения яичников и гиперпластические изменения в эндометрии. В начальных стадиях развития новообразования появляются продолжительные и обильные менструации. У женщин старшего возраста имеют место ациклические кровотечения. Постоянные кровопотери приводят к развитию железодефицитной анемии.

Характерным симптомом миомы матки, как и фибромиомы, являются боли. Они могут возникать в нижних отделах живота и пояснице. Часто бывают схваткообразные боли в животе во время месячных. Иногда нарушается функция мочевого пузыря.

Диагноз миома и фибромиома матки ставится во время гинекологического обследования. Если узел рождается или родился, то его можно увидеть в гинекологическом зеркале. В диагностике миомы матки помогают следующие методы исследования:

зондирование;
выскабливание слизистой оболочки матки;
ультразвуковое исследование;
гистерография или гистероскопия;
компьютерная томография.

Для лечения пациенток, страдающих миомой матки, применяют консервативные и оперативные методы исследования. Для медикаментозного лечения назначают гормональные препараты и витамины. При миоме в зависимости от клинической ситуации выбирают ту или иную операцию. К ним относятся такие методы оперативного лечения миомы матки:

лапароскопическая миомэктомия;
гистероскопическая миомэктомия;
эмболизация маточной артерии;
ФУЗ-абляция миомы матки.

Фибромиома матки

Фибромиома, как и миома матки, относится к доброкачественным гормонозависимым новообразованиям. Она состоит из соединительнотканных и мышечных элементов, причём первых должно быть больше. Фибромиомой матки страдает тридцать процентов пациенток, у которых выявлена гинекологическая патология.

Фибромиома матки развивается под воздействием таких факторов риска:

нарушение количества и функционирования прогестерончувствительных и эстрогенчувствительных рецепторов клеток мышечного слоя матки;
нарушение продукции гормонов яичников;
воспалительные процессы внутренних гениталий;
нарушение кровообращения органов малого таза;
наличие бесплодия, развившегося на почве ановуляции;
воздержание от половой жизни;
дисметаболические процессы;
инфантилизм половых органов;
вегетососудистая недостаточность, обусловленная конституцией женщины;
неврологические расстройства;
вегетососудистые пароксизмы;
микроочаговая стволовая симптоматика;
наследственный фактор;
новообразования в анамнезе.

Фибромиома матки развивается при нарушении баланса половых гормонов в случае повышения концентрации ЛГ и ФСГ на протяжении всего цикла, отсутствия овуляторного пика, увеличения концентрации эстрогенов, снижения содержания прогестерона. Также имеют значение изменения состояния рецепторного аппарата клеток миометрия. Происходят некоторые изменения в сосудах матки: повышается их тонус, снижается приток крови, а также затрудняется венозный отток. Происходит расширение и деформация лимфатических капилляров по причине сдавления их миоматозными узлами.

Также нарушается созревание фолликулов и яйцеклетки. Изменяется сосудистая система придатков матки, в результате чего дегенерирует ткань яичников. В организме женщины увеличивается количество эстрогенов и развивается гормональный дисбаланс. Существует ещё несколько теорий образования фибромиомы матки: экстрамединовая, теория миогенной гиперплазии.

Виды фибромиомы матки

В зависимости от соотношения форменных элементов опухоли различают фибромиому и миому (лейомиому и рабдомиому) матки.

В зависимости от морфологического типа и активности пролиферативных процессов различают три вида миом матки:

простая миома матки, которая развивается развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии и обладает медленным ростом;
пролиферирующая миома, которая имеет морфогенетические критерии истинной доброкачественной опухоли (повышенную митотическую активность и быстрый рост, а также не имеет в своей структуре атипических клеток мышечной оболочки;
предсаркома имеет множественные элементы с явлениями атипии, неоднородную структуру ядер клеток, в которых находятся крупные гиперхромные ядра.

В зависимости от характера роста и локализации узлов различают фибромиомы матки с диффузным и узловатым ростом. Узлы могут располагаться интрамурально (в толще мышечного слоя), субсерозно (подбрюшинно), субмукозно (узел увеличивается в сторону брюшной полости матки) и интралигаментарон (между обоими листками широкой связки матки).

Признаки фибромиомы матки

Фибромиома, как и миома матки, проявляется такими симптомами:

боль в животе или поясничной области;
маточные кровотечения;
признаки хронической анемии.

Для субмукозной фибромиомы характерными являются меноррагии и метроррагии, а также выраженный болевой синдром и нарушение репродуктивной функции. Во время «рождения» миоматозных узлов раскрывается цервикальный канал, возникают резко болезненные сокращения матки, может начаться кровотечение и произойти инфицирование.

Быстро растут межмышечные миомы и фибромиомы матки. Обычно опухоль больших размеров, она имеет шаровидную форму и ассиметрична. Для этого вида фибромиом матки характерны обильные менструальные кровотечения и ноющие боли внизу живота, а также в поясничной области. Исходом является дегенерация опухоли (отек, инфаркт или асептический некроз), которая наступает довольно часто во время беременности или же в послеродовом периоде.

При наличии субсерозной миомы и фибромиомы матки происходит перекрут узла новообразования. Он сопровождается клинической картиной острой хирургической патологии брюшной полости. При наличии шеечной фибромиомы и миомы нарушается функция смежных органов, появляются дизурические явления, запоры. Для этого вида опухоли характерно нарушение менструальной функции и болевой синдром. Образования не меняют размеров по фазам менструального цикла. Менопауза наступает значительно позже.

Фибромиома и миома матки. Методы диагностики

Диагноз ставится на основании жалоб пациентки, анамнеза болезни и жизни, а также данных объективного обследования. Бимануальное гинекологическое исследование проводится для того чтобы определить размеры опухоли, её локализацию, направленность роста, очаговый или диффузный характер. Для полной оценки интенсивности роста фибромиомы необходимо проводить обследование в одни и те же дни менструального цикла. В зависимости от того, насколько увеличились размеры миомы и фибромиомы за один год, оценивают интенсивность роста опухоли. Если её размеры увеличились на такую величину, как беременная матки до четырёх недель, говорят о медленном росте, а при больших размерах - о быстром.

К тому же, необходимо выполнить такие обследования:

мазки на флору и онкологическую цитологию;
общий анализ крови;
анализ крови на группу и резус принадлежность;
RW, ВИЧ, HbsAg;
коагулограмму;
биохимические анализы крови;
определение уровня глюкозы в крови;
общий анализ мочи;
функциональные тесты, характеризующие работу яичников;
определение уровня хорионического гормона человека и тест на беременность;
кольпоскопию;
определение онкологических маркеров.

Незаменимым в диагностике миомы и фибромиомы матки является ультразвуковое исследование. Эхоскопия позволяет определить размеры, форму, локализацию узлов, и структуру фибромиомы и миомы матки. Фибромиома на фото выглядит таким образом, как показано ниже.

Эхоскопическими критериями миомы и фибромиомы матки, обладающей диффузным ростом или же интрамуральным расположением узлов, является увеличение размеров органа, деформация его контуров и появление в стенках структур округлой или овальной формы с меньшей акустической плотностью, нежели у неизменённого эндометрия.

Подбрюшинная фибромиома матки представляет собой образование округлой конфигурации, которое плотно спаяно с маткой и имеет повышенную звукопроницаемость. Отсутствует эффект «врастания» узла в миометрий, что более характерно для опухолей «на ножке». Миоматозные узлы в этом случае обладают повышенной смещаемостью при выполнении тракционных движений трансвагинальным датчиком.

Подслизистая миома и фибромиома матки имеет такие эхоскопические признаки:

образование округлой или овальной формы, расположенное внутри расширенной полости матки;
опухоль имеет ровные контуры;
она обладает средней эхогенностью, а также высоким уровнем звукопроводимости.

Ещё одним высокоинформативным методом диагностики фибромиомы и миомы матки является цветовое допплеровское картирование и эхоскопия. Его используют для того чтобы провести дифференциальную диагностику простой и пролиферирующей миомы матки. Это исследование проводят в первую фазу, если имеется неизменённый менструальный цикл. Для процедуры используют трансабдоминальный конвексный датчик, имеющий частоту 3,5 МГц. Также применяют трансцервикальный доступ. В этом случае используется конвексный датчик 6,5 МГц и 7 МГц. При исследовании с использованием серой шкалы оценивают размеры матки, величину, форму, структуру, количество и локализацию узлов.

Цветовое допплеровское картирование проводят сосудистых пучков матки. Оценку проводят с обеих сторон. Обращают внимание на наличие, локализацию и количество цветовых сигналов, которые идут от внутриопухолевых кровеносных сосудов.

При простой миоме на эхографии отмечается гиперэхогенное изображение опухоли, которое имеет эффект поглощения звука. Вокруг него видно периферического уплотнения, напоминающее капсулу. Это свидетельствует о том, что в структуре узла преобладают процессы обызвествления и фиброза.

При проведении цветового допплеровского картирования простой миомы в миоматозном узле регистрируют невыраженный внутриопухолевый кровоток, имеющий единичные цветовые сигналы по периферии, то есть, по ходу огибающих сосудов, у которого средний уровень сосудистого сопротивления. Отмечается также пониженная скорость кровотока в как в миометрии, так и в миоматозных узлах.

При проведении эхографии в случае пролиферирующей фибромиомы отмечается неоднородная «пятнистая» структура узлов, а также наличие гиперэхогенных образований. Они дают дистальный эффект ослабления звука. Также имеются анэхогенные участки различной величины и уплотнение периферической зоны узлов.

На цветовом допплеровском картировании пролиферирующей миомы по ходу сосудистого пучка матки регистрируют рассыпной тип кровоснабжения, а в миоматозных узлах и миометрии он становится интенсивным высокоскоростным. Внутриопухолевый кровоток характеризуется наличием множества сигналов, идущих от сосудов по периферии, а также в центре миоматозного узла. Цветовые сигналы от капилляров имеют высокую плотность. Также отмечается хаотичное направление сосудов.

Для исключения рака эндометрия проводится диагностическое фракционное выскабливание матки и цервикального канала. Для оценки состояния эндометрия, а также определения наличия субмукозных узлов, их расположения, структурных характеристик узлов, размеров полости матки, наличия её деформации выполняют метросальпингографию. Биконтрастная пельвиография проводится для того чтобы одновременно контрастировать полость матки, а также наружные контуры матки и яичников.

Для осмотра слизистой оболочки полости матки применяют гистероскопию. Она помогает выявить более подозрительные участки эндометрия и провести биопсию с дальнейшим патогистологическим исследованием. Для дифференциальной диагностики опухолей яичника и субсерозной фибромиомы выполняют лапароскопию. Во время внутриматочной флебографии производят заполнение рентгеноконтрастным веществом вен миоматозной матки. По особенностям и характеру венозной сети можно судить о расположении миоматозных узлов.

Фибромиома матки. Лечение

Для лечения фибромиомы матки применяются консервативные и оперативные методы лечения. В плане консервативной терапии используют общее неспецифическое лечение и гормонотерапию. Применяют такие методы оперативного лечения фибромиомы матки, как полостные брюшно-стеночные операции (могут быть радикальными, полурадикальными и паллиативными).

При наличии субсерозно расположенных миоматозных узлов и деструкции миомы матки выполняют лапароскопию. Трансцервикальную миомэктомию проводят при наличии подслизистого фиброматозного узла. Также проводится электрохирургическая трансцервикалъная миомэктомия, чрезкожная эмболизация маточных артерий через катетеры.

Таким образом, миома и фибромиома - это похожие заболевания. Подходы к их диагностике и лечению одинаковые. При наличии симптомов фибромиомы и миомы матки необходимо обследование специалиста.

Читайте также: