Деперсонализация как синдром. Возможные сочетания

Обновлено: 15.05.2024

Деперсонализация обычно определяется как расстройство самосознания, чувство изменения, утраты, отчуждения или раздвоения своего Я. Обычно сопровождается признаками дереализации, проявляющимися изменением восприятия окружающего мира. В относительно легких случаях больные констатируют ощущение внутренней измененности, которая воспринимается ими крайне неопределенно; впоследствии они говорят об изменении мыслей и чувств, которые становятся "иными", не похожими на прежние. В более тяжелых случаях больные сообщают об утрате чувств, утверждают, что не чувствуют ни радости, ни горя, ни печали. У одних больных это сопровождается болезненным, мучительным ощущением такой утраты (anaesthesia psychica dolorosa), у других это мучительное ощущение отсутствует (anaesthesia psychica). Деперсонализация может проявляться отчуждением чувств, мыслей, действий, т.е. отчуждением собственного Я. Возможен феномен расщепления Я. При этом больные ощущают раздвоение Я, утверждая, что в них появилось как бы два человека, причем каждый из этих двоих по-разному воспринимает окружающее, думает и действует. В самых тяжелых случаях наблюдается чувство исчезновения своего Я, сопровождающееся сомнениями больного в своем существовании вообще.

Деперсонализационные расстройства характеризуются повышенной рефлексией, подробным изложением больными своих ощущений и переживаний и попытками их анализировать.

В последние десятилетия исследование деперсонализационных расстройств связано с особым интересом, который проявляют к этому синдрому представители экзистенциализма, а также некоторые американские психиатры, выделяющие случаи деперсонализации в самостоятельную нозологическую форму — "диссоциативную болезнь", причины которой они рассматривают в плане концепций Фрейда.

К исследованию деперсонализации с позиций расстройств определенных функций личности подошел K.Scharfetter (1984), который считает, что в основе этого состояния лежат расстройства самосознания витальности, активности, целостности, границ самосознания и идентичности самосознания. Расстройства самосознания витальности (по K.Scharfetter) проявляются снижением или исчезновением истинности, реальности своего существования; расстройство самосознания активности — ощущением ослабления физической активности, затруднением мышления, ослаблением физических возможностей; расстройство самосознания целостности — нарушением восприятия себя как единого целого, появлением ощущения раздвоения Я. Расстройство границ самосознания характеризуется ослаблением, а иногда и исчезновением различия между реальностью и воображением, между существующей личностью в действительности и личностью воображаемой; расстройство идентичности самосознания — сомнением в непрерывности самосознания от первых лет жизни до последнего времени, отчуждением определенных этапов и периодов жизни, сомнением, что те или иные события происходили с больными.

В литературе существуют разные мнения по поводу того, какой из феноменов раздвоения или исчезновения Я отражает более глубокий уровень поражения психической деятельности.

При состояниях деперсонализации в сочетании с дереализацией наряду с изменением самосознания окружающие мир и обстановка воспринимаются больными неотчетливо, неясно, как нечто бесцветное, призрачное, застывшее, безжизненное, декоративное и нереальное. Утрачивается чувственное восприятие предметов и лиц окружающих людей, которые представляются им отвлеченными, абстрактными, лишенными чувственного компонента.

К дереализации относятся явления "уже виденного" (deja vu), "уже слышанного" (deja entendu)," испытанного и пережитого" (deja vecu) и "никогда не виденного" (jamais vu), "не слышанного" (jamais entendu), "не испытанного и не пережитого" (jamais vecu). В первом случае у больных в незнакомой обстановке возникает ощущение, что эта ситуация им знакома, известна, что они в ней находились прежде, во втором хорошо известная обстановка кажется чуждой, как будто увиденной впервые. Нередко нарушается восприятие времени, которое кажется больным медленно текущим или необычайно стремительным, быстро проносящимся.

Явления дереализации, как и деперсонализационные расстройства, нередко возникают в структуре сложных депрессивных и других синдромов. При остром развитии таких явлений у больных нередко возникают растерянность, чувство страха и двигательное беспокойство.

Деперсонализация

Деперсонализация - это расстройство самосознания, характеризующееся стойким или периодически возникающим чувством изменения и отчуждения, раздвоения собственной личности, тела, умственных процессов. Основные симптомы - ощущение наблюдения за самим собой со стороны, утрата привычных переживаний, появление новых незнакомых чувств, способов мышления и восприятия. Постановка диагноза основывается на клинических данных, дополняется результатами специальных личностных опросников. Лечение состоит из различных видов психотерапии, применения транквилизаторов, антидепрессантов.

МКБ-10

Общие сведения

Термин «деперсонализация» в переводе с латинского языка означает: «утрата, отсутствие личности». Состояние деперсонализации часто сочетается с дереализацией - чувством отчужденности окружающего. Согласно статистике, данные симптомы хотя бы однажды переживали 50% людей, однако лишь у 2% населения выявлены клинические признаки, соответствующие диагнозу синдрома деперсонализации-дереализации. Расстройство с одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин. Средний возраст дебюта - 16 лет. Около 5% случаев выявляется после 25 лет, крайне редко диагноз устанавливается пациентам старше 40 лет.

Причины деперсонализации

Современные классификации психических заболеваний относят деперсонализацию к диссоциативным нарушениям и к невротическим, связанным со стрессом, соматоформным расстройствам. Кроме этого, измененное восприятие личности возникает как симптом психопатологического синдрома, как эффект от приема наркотиков и некоторых лекарственных препаратов. Деперсонализация развивается по следующим причинам:

Психотравмирующие ситуации. У психически здоровых людей временные деперсонализационные явления возможны в остром периоде переживания психотравмы. Измененность восприятия себя может быть вызвана актом физического насилия, изменой супруга, смертью близкого человека. Эффективное лечение - сеансы индивидуальной психотерапии.
Стрессовые факторы. Временная деперсонализация бывает спровоцирована стрессом. Симптомы отчуждения личности проявляются при информационной перегрузке, напряженной умственной работе без отдыха, ежедневных конфликтах на работе или в семье. Терапия ориентирована на повышение стрессоустойчивости.
Психические расстройства. Деперсонализация наблюдается при шизофрении, панических атаках, в депрессивной фазе биполярного аффективного расстройства. Она может выступать доминирующим компонентом психопатологического состояния, например, у депрессивных больных, или оставаться незначительным проходящим симптомом.
Органические заболевания ЦНС. Органические патологии мозга - нейроинфекции, инсульты, черепно-мозговые травмы - часто сопровождаются деперсонализацией. При эпилепсии она проявляется в форме пароксизмов. Даже при наличии бредовых симптомов сохраняется критическое отношение пациентов к данному расстройству. Основное лечение проводится неврологом.
Применение психотропных лекарств. Деперсонализационные проявления возможны как побочный эффект приема психотропных препаратов. Причины - назначение нейролептиков при тревожных и депрессивных расстройствах, использование СИОЗС, вызывающих акатизию и снижение дофаминергической передачи.
Наркомания. Деперсонализационные симптомы могут быть индуцированы применением диссоциативных наркотических средств. К ним относятся блокаторы NMDA рецепторов - кетамин, фенциклидин, декстрометорфан, а также марихуана. Лечение сводится к отмене наркотика, лишь в отдельных случаях расстройство становится стойким.

Патогенез

На психическом уровне деперсонализация рассматривается как защитный механизм, разворачивающийся при стрессах, психотравмах, в период начала тяжелых психических расстройств. Чаще она развивается у личностей с высоким уровнем тревожности, эмоциональной лабильностью. Возникающее отчуждение от переживаний, мыслей и тела позволяет более объективно оценить происходящие события, изменения в собственном организме. Когда деперсонализация затягивается и превращается в патологическую, ее защитная функция исчезает, а симптомы становятся основным содержанием патологического процесса.

На физиологическом уровне патогенез связан с реакцией мозга на стресс. Гипофиз, наряду с АКТГ, начинает усиленно вырабатывать бета-эндорфины, взаимодействующие с опиоидными рецепторами. Их активация сопровождается развитием диссоциации как при употреблении опиатов. Нарушаются механизмы обратной связи, необходимые для поддержания гомеостаза, каскадно изменяются процессы в других рецепторных системах. Блокируется центр, отвечающий за переживание удовольствия, формируется ангедония. Изменяется работа лимбической системы, снижается способность психики отвечать на внешние и внутренние стимулы.

Симптомы деперсонализации

Согласно ведущим клиническим признакам, различают три типа деперсонализации: аутопсихическую, аллопсихическую и соматопсихическую. Аутопсихический вариант наиболее распространен, характеризуется нарушением восприятия личности, отчуждением образа «Я». Аллопсихическая деперсонализация - дереализация, расстройство восприятия внешнего мира. Соматопсихическая деперсонализация - отчуждение собственного тела и его функций. Во всех случаях необходимо лечение, включающее психотерапию, медикаментозную поддержку.

Отдельной группой выделяются деперсонализационные расстройства с раздвоением восприятия, при которых больные ощущают у себя качества и функции двух личностей: двойственные мысли, чувства, действия. Симптомы легких форм деперсонализации - ощущение внутренней измененности чувств, неуправляемости мыслей. Возникающие переживания и идеи кажутся больным непохожими на прежние, никогда ранее не испытываемыми. Возможна деперсонализация с утратой чувств, когда исчезает ощущение радости, горя, печали. Такое состояние сопровождается бессонницей и тревогой.

Когда деперсонализация прогрессирует, усиливается отчуждение всех качеств и свойств, присущих конкретной личности - доброты, целеустремленности, эмоциональности и прочих. Для большинства больных характерна утрата либо снижение эмоциональности: притупляется любовь, чувство привязанности к членам семьи. Все вокруг кажется тусклым, плоским, просматриваемым через пленку или завесу дыма. Формируется ощущение нереальности личности или тела. Пациенты сообщают, что чувствуют себя роботами, автоматами, манекенами.

Симптомы деперсонализации памяти и мышления проявляются как отсутствие воспоминаний, мыслей, идей. При соматопсихическом варианте расстройства притупляется чувство голода, насыщения, боли. Снижается температурная, тактильная и проприоцептивная чувствительность. Дополнительные симптомы - нарушение восприятия окружающей обстановки и времени. Знакомые места кажутся впервые увиденными, чужими, а время - растянутым, остановившимся.

Осложнения

Продолжительная деперсонализация приводит к нарушению социальной адаптации человека, развитию апатии, депрессии. Больной не может определить, что он чувствует, какие события доставляют ему радость, поэтому замыкается в себе, предпочитает проводить время в одиночестве, не желает вести активный образ жизни, отказываясь от выполнения бытовых обязанностей, гигиенических процедур. Если деперсонализация развивается периодически, у пациента нарастают невротические симптомы - чувство тревоги и страха из-за постоянного ожидания очередного приступа. Существует риск формирования панического расстройства.

Диагностика

При подозрении на деперсонализацию нужно обратиться за помощью к врачу-психиатру или неврологу. Обследование начинается с клинических методов - опроса, наблюдения. Для правильного подбора лечения необходимо подтвердить или исключить органические причины расстройства. Назначается неврологический осмотр, инструментальные методы диагностики (ЭЭГ, МРТ, КТ головного мозга). С целью определения наличия токсических веществ в организме проводятся анализы крови и мочи. Непосредственно деперсонализация диагностируется следующими методами:

Клиническая беседа. Пациенты знают, что их ощущения отчужденности своей личности субъективны, являются симптомом заболевания или стрессового состояния, поэтому открыто описывают свои переживания, сообщают об их характере и продолжительности. Критериями деперсонализации являются периодическое или постоянное чувство измененности личности, сохраненное чувство реальности, дискомфорт, снижение социальной активности.
Наблюдение. В период стационарного лечения больного возможно проведение полевых наблюдений за его поведением. В деперсонализационном состоянии он становится скованным, замкнутым, апатичным. Частые симптомы - растерянность, утрата интереса к происходящему. Периодическая деперсонализация проявляется как смена периодов активности и общительности внезапной пассивностью, молчаливостью.
Психодиагностические методы. Специальные психологические опросники и анкеты позволяют определить выраженность и стойкость деперсонализации, ее положение в структуре личности больного. Варианты таких методик - опросник А. Кокошкаровой, шкала Нуллера. Результат считается положительным, если по шкале деперсонализации-дереализации получены показатели, превышающие нормативные значения.

Дифференциальная диагностика включает различение деперсонализации с тревогой, депрессией, психическими автоматизмами. Для исключения депрессии и тревоги проводится диазепамовый тест. Деперсонализация подтверждается, если спустя 20-30 минут симптом исчезает или редуцируется. Ключевое отличие от психического автоматизма - отсутствие ощущения управления кем-то извне, «сделанности», «внушенности» мыслей другим человеком или образом.

Лечение деперсонализации

Терапия определяется этиологическим фактором данного состояния, пациентам может быть показан прием ноотропов, транквилизаторов или антидепрессантов; лечение наркотической зависимости; психотерапия для устранения стрессовых и посттравматических расстройств. На сегодняшний день наиболее эффективным считается подход, сочетающий психотерапевтические методы и медикаментозную коррекцию. В схему лечения включаются:

Психодинамическая терапия.Сеансы психоанализа нацелены на устранение деперсонализации как подсознательной психической защиты. Терапевт проводит анализ внутренних конфликтов пациента, помогает осознать и пережить травматический опыт, определить источники стрессов в повседневной жизни. Если лечение производит положительный эффект, потребность в защите собственного «Я» постепенно снижается, деперсонализация исчезает.
Гештальт-терапия. Основная задача данного направления - помочь больному почувствовать и осознать себя в настоящем моменте. Для этого используются техники отслеживания и регистрации мыслей, эмоций, ощущений в теле. Для повышения навыка «возвращения к телу» применяются разнообразные воздействия на органы чувств (громкая музыка, яркие визуальные стимулы).
Когнитивно-бихевиоральная терапия. Деперсонализация психогенного происхождения устраняется через осознание и мысленную переработку причин симптома, с помощью освоения новых мыслительных и поведенческих шаблонов, препятствующих возникновению чувства отчуждения своего «Я». Психотерапевт рассказывает, как появляется деперсонализация, какими эмоциями поддерживается, обучает навыкам расслабления, отвлечения, концентрации внимания на реальных ощущениях, управляемых мыслях.
Медикаментозная терапия. Большинству пациентов назначаются бензодиазепиновые транквилизаторы. Эти препараты обладают доказанной эффективностью в отношении деперсонализации, снижают или полностью устраняют симптом. Дополнительное медикаментозное лечение - антидепрессанты, ноотропы, стимулирующие лекарства растительного происхождения, витамины, антиоксиданты.

Прогноз и профилактика

При своевременном начале лечения прогноз положительный, деперсонализация успешно устраняется методами психотерапии и медикаментозно. Рецидивирующее течение деперсонализации наносит минимальный вред при психотерапевтическом сопровождении. Профилактические меры включают повышение стрессоустойчивости (правильное питание, режим дня, физические нагрузки), помощь психолога при переживании травмирующих ситуаций, правильное лечение психических и неврологических болезней, отказ от употребления наркотиков.

2. Деперсонализация-дереализация в рамках невротического расстройства. Случай из практики/ Королева Е.Г., Василенко О.И.// Журнал Гроденского государственного университета. — 2011 — № 2.

Дереализация

Дереализация - это симптом диссоциативного расстройства, характеризующийся стойким или периодически возникающим чувством отчуждения от окружающей действительности. Сопровождается восприятием событий и явлений как измененных, неотчетливых, непонятных. Предметы вокруг кажутся пациентам застывшими, призрачными, утратившими объемность. Звуки отдаляются и становятся глухими, цвета - тусклыми, серыми. Диагностика основана на определении клинических признаков дереализации методами беседы, наблюдения, психологического тестирования. Лечение предполагает психотерапию, медикаментозную коррекцию.

Термин «дереализация» происходит из латинского языка, переводится как «утрата, отсутствие реальности». Синонимичное название - аллопсихическая деперсонализация, так как расстройство, по сути, является отчуждением воспринимающей, чувственной части самосознания. Дереализация характеризуется тем, что окружающий мир кажется нереальным. Данный симптом часто проявляется в структуре синдрома деперсонализации-дереализации. Согласно статистике, около 50% людей испытывали состояние утраты объективного восприятия действительности, но только у 2% было диагностировано диссоциативное расстройство с дереализацией и проведено лечение. Эпидемиологические показатели одинаковы среди мужчин и женщин, пик заболеваемости - 16-20 лет.

Причины дереализации

Состояние провоцируется двумя группам факторов: психологическими, связанными с чрезмерным эмоциональным напряжением, и биологическими, которые являются следствием эндогенных и экзогенных патологических процессов в головном мозге. В зависимости от ведущего этиологического механизма расстройство может быть временным или стойким, выраженным, дезорганизующим повседневную деятельность человека, или легким, поддающимся контролю. Дереализация часто имеет следующие причины:

Стрессовые расстройства. Симптомы диссоциации нередко являются следствием чрезмерного стресса, который провоцируется внешними факторами и внутренними психологическими конфликтами. Дереализация развивается при хроническом стрессе, остром стрессовом расстройстве, ПТСР. Правильное лечение приводит к восстановлению нормального восприятия реальности.
Продолжительная фрустрация. Длительное подавление желаний, осознание невозможности достижения важных целей запускает дереализацию как защитный механизм психики. Искажение существующей реальности позволяет отвлечься от переживания фрустрации потребностей. В таких случаях медикаментозное лечение должно сочетаться с последующей длительной психотерапией, направленной на принятие настоящего.
Психотравмирующие ситуации. Симптомы дереализации в молодом возрасте бывают связаны с психическими травмами, пережитыми в детстве и подростничестве. Причины - физическое насилие в семье, инвалидизирующее заболевание, психическое расстройство или смерть родителя. Измененное восприятие сочетается с частичной потерей памяти, флэшбэками. Эффективный метод терапии - психоанализ.
Прием наркотических веществ. Дереализационные явления разворачиваются на высоте наркотического опьянения при вдыхании летучих органических растворителей (бензин, ацетон, клеи), при употреблении марихуаны, кетамина, галлюциногенов. Характерные признаки - помрачение сознания, галлюцинации, смазанная речь, неадекватное поведение. Лечение заключается в отмене наркотика, приеме препаратов, купирующих психотическую симптоматику.
Эндогенные психические заболевания. При шизофрении дереализация проявляется на фоне нарастания эмоционально-волевого дефекта, нарушений мышления, галлюцинаторно-бредового синдрома. У людей с биполярным аффективным расстройством нарушение восприятия возникает в пиковых фазах депрессии и мании. После медикаментозного лечения у шизофренических больных нарастают изменения мышления, у пациентов с МДП наблюдаются легкие симптомы мании или депрессии.

Патогенетические механизмы дереализации недостаточно изучены. Развитию данного состояния предшествует чувство тревоги, внутренней напряженности. Чаще всего оно возникает у чрезмерно эмоциональных, тревожных, чувствительных людей, поэтому дереализация должна рассматриваться как реакция на острый стресс. Если она непродолжительна, ее проективная функция не вызывает сомнений. В случаях, когда симптомы носят затяжной характер, их стоит относить к патологическим защитам, выступающим как содержание психического заболевания.

С позиций психофизиологии дереализация и ее патогенез изучаются через призму изменений опиатной системы организма. Давно обнаружено сходство проявлений дереализационного состояния с действием опиатов. Исследователи установили, что во время стресса кроме АКТГ гипофиз выделяет эндогенные опиаты, которые оказывают легкое опьяняющее действие, снижают способность к концентрации, правильной оценке ситуации. Пусковым механизмом для выброса в кровь опиатов и гормонов является тревога, стресс. Идею о повышении активности опиатов подтверждает лечение дереализации антагонистами опиоидных рецепторов, дающее положительный эффект.

Симптомы дереализации

Расстройство проявляется чувством отстраненности, чуждости того, что окружает человека. Действительность кажется нереальной, затуманенной, нарисованной. Предметы, люди воспринимаются «как на экране», «через мутную пленку», «сквозь завесу дыма». Пациенты чувствуют, будто находятся во сне или смотрят какой-то фильм, спектакль. Часто такие состояния сопровождаются снижением произвольности действий: невозможностью сконцентрировать внимание, целенаправленно перевести его на другой объект, выполнить определенные манипуляции (открыть дверь, сесть на стул).

Искажаются различные типы восприятия. Окружающие предметы становятся бесцветными, тусклыми, искусственными. Они утрачивают объем, их контуры теряют четкость, расплываются. Искажается размер объектов и умение оценивать расстояние. Звуки воспринимаются более тихими или громкими, чем на самом деле. Возникает ощущение растянутости либо, наоборот, ускорения времени. Некоторые пациенты сообщают о полной утрате ощущения текучести времени (замирание момента). Распространенные дополнительные симптомы - амнезия, флэшбэки, эмоциональное онемение.

Чаще дереализация возникает приступообразно: внезапно человек оказывается в необычном состоянии полусна или как будто в сцене фильма, незнакомые места кажутся ранее виденными, привычные объекты воспринимаются по-новому. Если присоединяются симптомы деперсонализации, может появиться ощущение растворения тела в пространстве, слияния с воздухом. Другие люди представляются аморфными, пустыми оболочками, манекенами или роботами. Самосознание становится неустойчивым, не имеющим четких границ.

При длительном течении расстройства симптомы дереализации становятся источником тревожности, депрессии, фобий. Пациенты начинают бояться повторения дереализационных приступов, видят их причину в повреждении мозга или психическом заболевании. Возникают навязчивые мысли о сумасшествии, но критическое отношение к своему состоянию сохраняется. Когда дереализация усиливается и приступы учащаются, больные испытывают страх потери сознания или внезапной смерти. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют предупредить развитие подобных невротических осложнений.

Обследование пациентов с симптомами расстройств восприятия проводит врач-психиатр, реже - невролог или нарколог. Клинический диагноз основывается на обнаружении ряда клинических критериев в ходе опроса и наблюдения за поведением больного. Для установления причины патологии используются инструментальные и лабораторные методы исследования: МРТ головного мозга и ЭЭГ необходимы для исключения органических факторов, биохимический анализ мочи - для выявления токсичных веществ в организме. Основное обследование включает:

Клинический опрос. В беседе врач уточняет характер симптома, наличие наркотической зависимости, неврологических и психических заболеваний у пациента и его близких родственников. При дереализации состояния измененного восприятия стойкие или периодические (не единичные); больные знают, что их ощущение нереальности субъективно; симптомы расстройства причиняют дискомфорт, препятствуют социальной активности, профессиональной деятельности.
Наблюдение. Если пациент получает лечение в стационаре, информативным методом диагностики является наблюдение за его поведением. Приступы дереализации сопровождаются растерянностью, нарушением пространственной ориентировки, тревогой. Затрудняется установление контакта с больным, его речь обрывочна, ответы звучат после паузы, не всегда адекватны вопросам.
Психологическое тестирование. Для определения выраженности дереализации используются психологические тесты и специализированные анкеты. Распространенные методики - шкала Нуллера, опросник А. Кокошкаровой. Их результаты указывают в баллах степень интенсивности дереализационного расстройства.

Дереализация требует дифференциальной диагностики для разграничения с другими видами нарушений восприятия. В этом состоянии не происходит формирования образов мнимых объектов, как при галлюцинациях. Отличие от иллюзий в том, что окружающие предметы и люди правильно идентифицируются, хотя имеют измененные характеристики. Дифференциальный признак дереализации с психическим автоматизмом - осознание больным принадлежности расстройства к собственному «Я», отсутствие ощущения сделанности симптома.

Лечение дереализации

Большинству пациентов требуется комплексная медико-психологическая помощь. При стойкой дереализации или ее периодических приступах в рамках психотического расстройства первичным методом терапии является применение медикаментов, купирующих симптомы заболевания - нарушения восприятия, тревогу, депрессию. Лечение дереализации психогенного происхождения в большей степени основано на психотерапевтических методах, помогающих повысить самоконтроль, устранить причину состояния. Применяются следующие способы:

Дереализация является прогностически благоприятным симптомом, ее продолжительность определяется тем, насколько правильно подобрано лечение, как строго выполняются рекомендации врача и психотерапевта. Если дереализационные приступы приобретают хронический характер, сохраняется возможность их компенсации с помощью самоконтроля (отвлечения внимания, концентрации). Профилактика дереализации сводится к повышению навыков стрессоустойчивости, отказу от употребления наркотических средств, адекватному лечению психических болезней.

1. Роль тревоги в патогенезе и терапии деперсонализации/ Точилов В.А., Кушнир О.Н.// Психиатрия и психофармакотерапия. - 2002 - №2.

2. Клиническая патопсихология: Руководство для врачей и клинических психологов/ Блейхер В.М., Крук И.В., Боков С.Н. — 2002.

3. Деперсонализация-дереализация в рамках невротического расстройства. Случай из практики/ Королева Е.Г., Василенко О.И.// Журнал Гроденского государственного университета — 2011 — № 2.

Диссоциативные расстройства

Диссоциативные расстройства - психические расстройства, сопровождающиеся бессознательной дезинтеграцией определенных психических функций (памяти, сознания, ощущения личностной идентичности и т. д.). Являются защитной реакцией психики на непереносимый острый или хронический стресс. Могут проявляться утратой отдельных воспоминаний и собственной идентичности, чувством отчуждения собственного тела или своеобразными изменениями сознания. Диагноз выставляется на основании анамнеза и клинических проявлений. В процессе диагностики тщательно исключают другие заболевания, способные вызвать подобные расстройства. Лечение - психотерапия, лекарственная терапия.

Диссоциативные расстройства - группа достаточно разнородных психических расстройств, характеризующихся бессознательным отчуждением некоторых психических процессов. Впервые термин «диссоциация» был использован французским психиатром, психологом и невропатологом Пьером Жане. Широкой публике данный феномен, в основном, известен по фильмам о множественных расстройствах личности («Цвет ночи», «Сибил») и диссоциативных фугах («Долгий поцелуй на ночь»), однако в жизни эти расстройства встречаются реже других разновидностей диссоциации: диссоциативной амнезии, деперсонализации и диссоциаций при трансовых состояниях.

Случаи легкой диссоциации знакомы любому человеку. К подобным состояниям относятся «странное» восприятие себя и окружающего мира после бессонной ночи, медитация, «уход» в альтернативный придуманный мир или в собственные мысли во время чтения интересной книги или долгой поездки в автобусе и другие подобные ситуации. При клинических значимых диссоциативных расстройствах «разрыв» между различными психическими функциями становится более выраженным, определенные психические процессы полностью обособляются. Большинство диссоциативных расстройств возникают однократно, носят полностью обратимый характер и заканчиваются выздоровлением. Лечение осуществляют специалисты в области психиатрии.

Причины диссоциативных расстройств

Непосредственной причиной развития патологического состояния становится острая или хроническая психотравмирующая ситуация. Диссоциативные расстройства нередко наблюдаются в обстоятельствах, связанных с непосредственной угрозой для жизни больного: при природных и техногенных катастрофах, автомобильных авариях, крушениях поездов, насилии во время криминальных инцидентов и т. п. Кроме того, пусковым моментом может стать угроза всему тому, на основании чего больной формирует представление о собственной личности, ее целостности и значимости.

Диссоциативные расстройства может провоцировать смерть близких (наряду с потерей близкого человека пациент теряет и часть себя - как мужа, отца, жену, мать и т. д.), разрывы значимых отношений, увольнения, особенно при неопределенных или неблагоприятных перспективах дальнейшего трудоустройства (удар по профессиональной идентификации, падение личной ценности в социуме), банкротство, потеря собственного жилья и другие значимые травматические события. Иногда из-за несовпадения личной системы ценностей пациента с системами ценностей других людей причиной расстройства становятся события, не представляющие значимости для окружающих.

Выделяют три группы факторов, увеличивающих риск развития диссоциативного расстройства. Первая - индивидуальные особенности больного, склонность к легкому вхождению в трансовые состояния. Обычно эта способность выявляется у чувствительных, впечатлительных людей с богатым воображением. Вместе с тем, имеет значение наличие нормальных адаптационных механизмов. Если в детстве такой человек живет в благоприятном окружении, у него формируются здоровые способы приспособления к изменению внешних условий, и вероятность развития диссоциативного расстройства снижается.

Вторая - неблагоприятные условия жизни в детстве: ранняя потеря близкого человека, тяжелая болезнь, физическое и психологическое насилие в семье или в школе, особенно при эмоциональной изоляции, отсутствии поддержки и понимания со стороны взрослых. Третья - предыдущий травматический опыт. Диссоциативные расстройства чаще развиваются у людей, которые в прошлом воевали либо находились на территории военных действий, подвергались пыткам или продолжительному насильственному внушению, будучи жертвами террористов или участниками секты.

Классификация диссоциативных расстройств

Существуют разные подходы к классификации диссоциативных расстройств. Психиатры традиционно используют данный термин для обозначения трех патологических состояний: диссоциативной фуги, диссоциативной амнезии и диссоциативного расстройства идентичности (множественной личности). В американское руководство по диагностике психических расстройств, наряду с перечисленными состояниями, включают деперсонализацию. В МКБ-10 отражено семь диссоциативных состояний:

Диссоциативная фуга
Диссоциативная амнезия
Диссоциативные расстройства движений и ощущений
Диссоциативный ступор
Диссоциативные конвульсии
Транс и одержимость.

Формы диссоциативных расстройств

Диссоциативное расстройство идентичности

Причиной развития является интенсивное или длительное психотравмирующее воздействие в детском возрасте. Критическими факторами выступают: раннее нарушение привязанности (отсутствие контакта с матерью в возрасте до 2 лет), насилие, заброшенность и игнорирование ребенка. Диссоциативное расстройство проявляется наличием нескольких личностей в одном человеке. Личности могут быть разного пола, возраста и национальности, каждая имеет свою историю. Переход от одной субличности к другой осуществляется внезапно, каждая субличность не знает о существовании остальных и не представляет, что происходило за время ее «отсутствия».

Основной целью лечения диссоциативного расстройства является объединение разных личностей - такой подход позволяет обеспечить нормальное существование больного, его безопасность и интеграцию в общество. Используются различные психотерапевтические методики, в том числе - когнитивная психотерапия, гипноз, психодинамическая терапия, семейная психотерапия. При сопутствующих депрессивных расстройствах и выраженной тревоге назначают антидепрессанты. Диссоциативное расстройство идентичности требует длительной терапии. В литературе описаны случаи успешной интеграции даже при большом количестве субличностей, однако, многое определяется возрастом больного, его способностью и готовностью переносить стрессы, связанные с объединением «альтер эго», и другими факторами.

Диссоциативная амнезия

Диссоциативная амнезия - достаточно распространенное расстройство. Представляет собой частичную или полную потерю памяти на события, вызвавшие тяжелый психологический стресс. При этом больной находится в сознании, признает амнезию, ориентируется в собственной личности и сохраняет воспоминания о других событиях. Эта форма диссоциативного расстройства чаще выявляется у молодых женщин, пострадавших во время стихийного бедствия либо находившихся на территории военных действий. Кратковременные эпизоды диссоциативной амнезии нередко возникают при потере близких и других трагических событиях.

Лечение - создание благоприятной психологической атмосферы, психотерапия, в некоторых случаях в сочетании с лекарственной терапией. Утраченные воспоминания можно восстановить с помощью гипноза, однако, иногда они могут вызвать ухудшение состояния пациента с диссоциативным расстройством, поэтому решение о необходимости применения данной методики принимают индивидуально. Для выработки более адаптивных способов реагирования на психотравмирующие ситуации применяют когнитивно-поведенческую терапию и психодинамическую терапию, для облегчения контакта больного со своими чувствами и безопасного выражения переживаний используют различные виды креативной психотерапии. Прогноз благоприятный, обычно наблюдается полное выздоровление.

Диссоциативная фуга

Диссоциативная фуга - диссоциативное расстройство, при котором больные внезапно покидают дом, утрачивая воспоминания о своей прежней личности. Одни пациенты находятся в растерянности, другие создают новую личность, порой - весьма правдоподобную. Появление новой личности сопровождается изменением поведения. При продолжительной диссоциативной фуге больные могут устраиваться на работу по другой специальности и создавать новые семьи. В последующем прежняя личность возвращается, и пациент, страдающий диссоциативным расстройством, обнаруживает себя в незнакомом месте с новой, неизвестной ему жизнью. Воспоминания о существовании в период фуги утрачиваются.

Как правило, психиатры и психотерапевты работают с больными, уже пережившими возвращение к прежней личности, поскольку в период фуги больных ничто не беспокоит, и они не обращаются к специалистам. Лечение диссоциативного расстройства - помощь в переработке травмирующей ситуации, спровоцировавшей фугу. При продолжительной фуге может потребоваться помощь в адаптации к прежней жизни, поскольку многие пациенты тяжело переносят перемены, произошедшие за время их отсутствия. Прогноз благоприятный, обычно наблюдается полное выздоровление.

Деперсонализационное расстройство

Деперсонализация - диссоциативное расстройство, проявляющееся ощущением чуждости собственного тела или собственных психических процессов. Может быть периодическим или постоянным, сопровождаться эффектами искажения пространства и времени, восприятием себя, как робота или как человека, живущего в сновидениях. Пациент как будто не живет, а наблюдает за своей жизнью со стороны, не имея возможности ей управлять. Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией - ощущением нереальности окружающего мира.

Различают деперсонализацию при различных психических расстройствах (шизофрении, депрессии, биполярном аффективном расстройстве, паническом расстройстве) и синдром деперсонализации-дереализации, как самостоятельное диссоциативное расстройство, обусловленное непереносимым стрессом. Причиной развития данного синдрома могут стать стихийные бедствия, аварии, насилие, жесткое обращение в детстве и пр. Установлено, что все виды деперсонализации связаны с повышенным уровнем тревоги, поэтому при лечении этого расстройства используют транквилизаторы и антидепрессанты. Прогноз при синдроме деперсонализации-дереализации благоприятный, при симптоматических деперсонализациях состояние определяется течением основного заболевания.

Транс и одержимость

Транс и одержимость - диссоциативные расстройства, сопровождающиеся временным изменением сознания, снижением способности осознавать собственную личность и происходящие события. Возникают у медиумов и служителей некоторых культов. В повседневной жизни могут наблюдаться у водителей, летчиков и представителей других профессий, связанных с длительным монотонным напряжением в сочетании с высокими скоростями и однообразием визуальных ощущений. Трансовые состояния могут становиться причиной авиакатастроф и автомобильных аварий.

При трансовых диссоциативных расстройствах, обусловленных проведением религиозных и оккультных ритуалов, может потребоваться психотерапевтическое лечение (гештальт-терапия, психоанализ, рациональная психотерапия) на фоне приема транквилизаторов. При трансах, связанных с выполнением профессиональных обязанностей, основную роль играют профилактические меры: регулярный отдых (в случае, если остановка невозможна - замена управления транспортным средством другим водителем либо пилотом), остановки в пути и кратковременный сон.

Другие диссоциативные расстройства

Диссоциативными конвульсиями называют псевдоприпадки, которые довольно точно могут имитировать припадки при эпилепсии, но не сопровождаются полной потерей сознания, непроизвольным мочеиспусканием и прикусыванием языка. Диссоциативные расстройства движений и ощущений представляют собой временные выпадения чувствительности или нарушения движений. Диссоциативный ступор проявляется временной полной или почти полной неподвижностью и отсутствием реакции на внешние раздражители при сохранении сознания. Лечение всех перечисленных диссоциативных расстройств - психотерапия, иногда в сочетании с лекарственной терапией.

Синдром деперсонализации — дереализации - симптомы и лечение

Что такое синдром деперсонализации — дереализации? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Егоровой Юлии Олеговны, психотерапевта со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Егоровой Юлии Олеговны работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Синдром дереализации-деперсонализации — это психическое расстройство, при котором человек ощущает, будто его тело, окружение и психическая деятельность изменились настолько, что кажутся нереальными, отдалёнными или автоматическими [3] . В Международной классификации болезней расстройство идёт под кодом F48.1.

Синдром дереализации-деперсонализации относится к диссоциативным расстройствам. Для таких расстройств характерно нарушение интегрированных функций сознания: эмоций, восприятия, мышления, памяти, контроля над движениями. Это приводит к тому, что единство ощущения собственного "Я" нарушается и фрагментируется. Люди, переживающие деперсонализацию, чувствуют отчуждённость, обособленность или разъединённость от своего собственного существования [8] .

В то время как деперсонализация предполагает отрешённость от самого себя, люди с дереализацией чувствуют себя оторванными от окружения, как будто мир вокруг них в тумане, похож на сон или визуально искажён (что нельзя приравнивать к галлюцинациям). Люди с дереализацией обычно описывают чувство, как будто время "проходит" мимо них, и они не находятся “здесь и сейчас”. Эти переживания могут вызвать сильные чувства тревоги и обречённости [8] .

Эпизоды деперсонализации и дереализации могут длиться часами, днями, неделями или даже месяцами. У некоторых людей симптомы приобретают хронический характер, что проявляется периодами усиления или уменьшения их интенсивности [9] .

В своей изолированной форме синдром дереализации-деперсонализации встречается редко. Наиболее часто данное расстройство диагностируется в рамках депрессии, биполярного аффективного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического расстройства и обсессивно-компульсивного расстройства. Гораздо реже — при шизофрении или шизоаффективном расстройстве. Люди с такими расстройствами личности, как шизоидное расстройство личности, шизотипическое расстройство личности и пограничное расстройство личности также имеют высокие риски развития синдрома дереализации-деперсонализации [2] [6] .

По данным эпидемиологических исследований, распространённость синдрома дереализации-деперсонализации составляет от 0,8 % до 1,9 % [4] . Симптомы данного расстройства эпизодически встречаются у одной трети людей при усталости, сенсорной депривации, употреблении психоактивных веществ (ПАВ) или при засыпании и просыпании.

Развитие синдрома дереализации-деперсонализации обычно происходит в подростковом возрасте, хотя некоторые пациенты сообщают о наличии деперсонализации с раннего детства [4] [10] .

Синдром дереализации-деперсонализации тесно связан с сильнейшей, запредельной, непереносимой для психики тревогой и является по сути защитной реакцией психики на неё [2] . Синдром в значительной степени связан с межличностной травмой, такой как жестокое обращение в детстве.

Исследования говорят о том, что при синдроме чрезмерно активируются центры головного мозга, участвующие в эмоциональных процессах и ответе на стресс [7] [8] [11] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы синдрома деперсонализации — дереализации

В самом широком смысле симптомы деперсонализации включают в себя:

ощущение изменённого мировосприятия. Человек будто бы является внешним наблюдателем своих мыслей, чувств, тела или его частей;
тело, ноги или руки кажутся искаженными, увеличенными или уменьшенными;
ощущение изменения собственного веса;
притупление чувств или реакций на окружающий мир вплоть до потери высших эмоций — утраты чувств любви, сострадания и долга (болезненная психическая анестезия);
ощущение, что воспоминания лишены эмоций либо же являются ложными.

Симптомы дереализации включают в себя:

чувство отчуждённости по отношению к своему окружению, мир воспринимается искажённым, размытым, бесцветным, двумерным или искусственным;
чувство эмоциональной разобщённости с теми, кто дорог (как будто вас отделяет стеклянная стена);
искажение в восприятии времени (недавние события кажутся далёким прошлым);
искажения расстояния, а также размеров и формы объектов.

Нередко к явлениям дереализации также относят феномены deja vu (“уже виденное”): ощущение, что происходящая ситуация уже происходила в прошлом; jamais vu (“никогда не виденное”) — ощущение, что хорошо знакомая ситуация, происходящая в данный момент, никогда прежде не переживалась [1] .

Начало синдрома дереализации-деперсонализации может быть острым или постепенным. При остром начале некоторые люди помнят точное время и место своего первого опыта деперсонализации или дереализации. Постепенное начало, в свою очередь, может простираться настолько долго, что пациентам бывает трудно вспомнить самый первый эпизод [4] .

Несмотря на то, что синдром дереализации-деперсонализациии сопровождается значительным искажением или изменением субъективного восприятия реальности, он не связан с психозом. Пациенты с данным синдромом сохраняют способность отличать собственные "неправильные" внутренние ощущения и объективную реальность окружающего мира, сохраняют критическое восприятие себя [3] .

Феномены дереализации и деперсонализации могут встречаться и у психически здоровых людей при сенсорной депривации или усталости. Однако поставить диагноз можно только тогда, когда эти чувства ярко выражены, склонны к повторению и мешают ежедневному функционированию [2] .

Патогенез синдрома деперсонализации — дереализации

Сильный стресс, тяжёлое депрессивное расстройство, паническое расстройство, а также приём галлюциногенов — самые частые факторы риска для развития заболевания. Детская межличностная травма (в частности, эмоциональное насилие) — также значимый фактор риска.

О нейробиологии синдрома дереализации-деперсонализации известно немного. Однако есть свидетельства, что аномальная активность префронтальной коры может подавлять нейронные сети, которые участвуют в эмоциональных процессах. С помощью методов нейровизуализации были выявлены функциональные нарушения в зрительной, слуховой и соматосенсорной коре головного мозга (отвечающей за осязание, ощущение температуры и положения тела в пространстве), а также в областях, ответственных за интегрированную схему тела [11] .

Исследования пациентов с синдромом дереализации-деперсонализации, где им показывали эмоционально-агрессивные сцены, продемонстрировали пониженную активацию нейронов в миндалевидном теле — области мозга, связанной с эмоциями [11] .

Синдром дереализации-деперсонализации может быть также связан с дисрегуляцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси — важнейшей системы нашего организма, участвующей в стрессовых реакциях. Пациенты с данным синдромом демонстрируют аномально повышенные уровни кортизола, который является одним из важнейших показателей хронического стресса и аффективных расстройств [8] .

Описано также множество случаев, когда симптомы дереализации и деперсонализации встречались у пациентов, страдающих такими неврологическими заболеваниями, как боковой амиотрофический склероз, болезнь Альцгеймера, рассеянный склероз, нейроборрелиоз (болезнь Лайма), что также указывает на биологическую природу данных феноменов [4] .

Классификация и стадии развития синдрома деперсонализации — дереализации

В классической психопатологии центральным термином является только деперсонализация.

Деперсонализация подразделяется на:

аутопсихическую (нарушение восприятия своего “Я”);
аллопсихическую или дереализацию (нарушение восприятия внешнего мира);
соматопсихическую (нарушение восприятия своего тела и его функций) [1] .

Синдром дереализации-деперсонализации в клинической практике также подразделяют на первичный и вторичный, т.е. развивающийся на фоне другого психического расстройства (депрессии, биполярного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и др.) [12] . Однако несмотря простоту классификации, определить, что первично, а что вторично, представляется довольно трудным, т. к. дереализация-деперсонализация очень часто выставляется как сопутствующий синдром. Поэтому в большинстве случаев приоритет решено отдавать другим “основным” психическим расстройствам [3] .

Осложнения синдрома деперсонализации — дереализации

К относительно лёгким осложнениям синдрома дереализации-деперсонализации можно отнести функциональный нейрокогнитивный дефицит — трудности фокусировки внимания на задачах или при запоминании информации, что в некоторых случаях влияет на работоспособность и продуктивность.

Более тяжело пациентами переносится развитие сопутствующих расстройств настроения (депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство) или тревожных расстройств (генерализованное тревожное расстройство, агорафобия, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство).

Дереализация или деперсонализация при депрессии могут быть клиническим показателем того, что депрессия будет устойчива к стандартному лечению (медикаменты и психотерапия).

Важно также отметить, что деперсонализация и дереализация, в рамках какого бы расстройства они не возникали, сопровождаются более высоким риском суицида и злоупотребления психоактивными веществами [2] .

Диагностика синдрома деперсонализации — дереализации

В настоящее время, к сожалению, не существует лабораторного теста, который бы использовался для диагностики деперсонализации-дереализации. Для постановки диагноза синдром дереализации-деперсонализации (F48.1 по МКБ-10) необходимо, чтобы в клинической картине пациента присутствовал хотя бы один из двух следующих критериев [3] :

1. Деперсонализация: пациент жалуется, что отдалился или находится "на самом деле не здесь". Например, больной может жаловаться, что его чувства или ощущение внутренней жизни отделены, чужды им, не их собственные или потеряны, или ощущение, что их эмоции или движения принадлежат кому-то ещё, или они чувствуют себя, как играющие на сцене.

2. Дереализация: больной жалуется на чувство нереальности. Например, могут быть жалобы, что окружение или определённые объекты выглядят незнакомыми, изменёнными, плоскими, бесцветными, безжизненными, неинтересными или похожи на сцену, где каждый играет.

При этом необходимо, чтобы пациент сохранял понимание того, что эти изменения происходят внутри него самого и являются болезненными, а не навязаны извне другими людьми или силами.

Некоторые медицинские и психиатрические состояния имитируют симптомы синдрома дереализации-деперсонализации. Клиницисты должны исключить следующее заболевания, чтобы установить точный диагноз:

паническое расстройство;
височная эпилепсия;
острое стрессовое расстройство;
шизофрения; ;
наркозависимость;
опухоли мозга.

В случае наличия синдрома дереализации-деперсонализациии при шизофрении, обсессивно-компульсивном расстройстве, фобических или депрессивных расстройствах врачам следует считать эти расстройства основными при выстраивании схемы лечения.

Лечение синдрома деперсонализации — дереализации

Синдром дереализации-деперсонализации весьма трудно поддаётся терапии. Тем не менее современные клинические исследования продемонстрировали эффективность антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), в первую очередь пароксетина, в комбинации со стабилизатором настроения ламотриджином [13] .

Пароксетин в комбинации с налоксоном (антагонистом опиоидных рецепторов) показывает скромную эффективность в лечении деперсонализации, связанной с посттравматическим стрессовым расстройством и пограничным расстройством личности [5] .

Некоторой эффективностью также обладают когнитивно-поведенческая психотерапия, а также диалектическая поведенческая психотерапия [13] .

К немедикаментозным факторам, способным уменьшать симптомы дереализации и деперсонализации, относят социальную активность (комфортное взаимодействие с другими людьми), интенсивную физическую или эмоциональную стимуляцию и релаксацию, а также отвлечение себя (например, путём увлечённого разговора или просмотра интересного фильма) [8] .

Прогноз. Профилактика

Большинство пациентов с синдромом дереализации-деперсонализации возвращаются в состояние ремиссии на фоне медикаментозной терапии и психотерапии. Полное выздоровление возможно в тех случаях, когда синдром является результатом временных стрессов или излечимых психических расстройств. В других случаях (например, при органических изменениях в мозге) синдром дереализации-деперсонализации может протекать хронически [13] .

Даже постоянные или повторяющиеся симптомы деперсонализации или дереализации могут вызвать лишь минимальные нарушения. Важно, чтобы пациент старался отвлечься от субъективного ощущения симптомов и фокусировался на других мыслях или действиях. Однако некоторые пациенты становятся инвалидами из-за хронических проявлений дереализации, тревоги или депрессии. Употребление алкоголя и хроническая усталость являются главными факторами, ухудшающими симптомы дереализации и деперсонализации [2] [6] .

Читайте также: