Что делать с вариациями в медицине? Игнорирование, устранение медицинских вариаций

Обновлено: 12.05.2024

Медицинские ошибки являются одной из ведущих причин смертности и инвалидности. По оценке Института медицины США от 44.000 до 98.000 человек умирает ежегодно в больницах США вследствие медицинских ошибок. Правительственные агентства, организованные группы потребителей медицинских услуг и врачи ведут совместную работу, для того чтобы сделать систему медицинской помощи более безопасной.

Как можно защитить себя от медицинских ошибок?

Наиболее эффективный способ защитить себя от медицинских ошибок - стать активным участником команды, предоставляющей вам медицинскую помощь. Это значит - участвовать во всех решениях имеющих отношение к вашему медицинскому обслуживанию. Исследования показали, что пациенты, принимающие более активное участие в медицинском обслуживании, достигают существенно лучших результатов.

Информируйте обслуживающий вас медицинский персонал.

Убедитесь что все врачи, принимающие участие в вашем лечении, информированы обо всех принимаемых вами медицинских препаратах. Это относится как выписанным вам врачом, так и к безрецептурным препаратам, пищевым, биологически активным добавкам, травам и витаминам. Не реже раза в год приносите все принимаемыми вами препараты на прием к врачу.
Убедитесь в том, что ваш доктор знает обо всех имеющихся у вас аллергических и побочных реакциях на лекарственные препараты. Это поможет избежать назначения препаратов, которые могут повредить вам.
Убедитесь, что весь медицинский персонал, участвующий в вашем лечении, имеет важную медицинскую информацию в полном объеме. Не следует быть уверенным в том, что все знают все, что необходимо. Информация о ваших лекарствах должна быть полностью понятна вам.
Старайтесь получить эту информацию как во время назначения лечения врачом, так и при получении препарата в аптеке. Вопросы о назначенном вам лечении, на которые вы должны получить ответ, приведены ниже.
Старайтесь получить печатную информацию о возможных побочных эффектах, причиной которых может быть назначенное вам лекарство. Если вы будете знать о том, что может произойти, вы будете готовы к этому. Таким образом, вы сможете сообщить о возникшей проблеме немедленно и получить помощь до того, как положение ухудшится.
Убедитесь в том, что вы можете прочитать и понять сделанные врачом назначения. Если вы не в состоянии разобрать написанные врачом от руки назначения и рецепт, скорее всего фармацевт (сотрудник аптеки) также не сможет этого сделать.

Вопросы о вашем лекарстве

Для чего нужно это лекарство?
Как я должен его принимать и сколько времени?
Какие побочные эффекты у него могут быть? Что делать если они возникнут?
Безопасно ли принимать этот препарат одновременно с другими принимаемыми мной препаратами (назначенными врачом и безрецептурными) или пищевыми добавками?
Какие продукты питания, напитки или виды деятельности я должен избегать в течение курса лечения?

Поговорите со своим фармацевтом

Если вы приобретаете препарат в аптеке, спросите лишний раз тот ли это препарат который назначил ваш доктор. В исследовании Массачусетского фармацевтического колледжа было обнаружено, что 88% (!) медицинских ошибок вызвано приемом ошибочного препарата или неправильной дозировкой.
Если инструкция на ярлыке назначенного вам препарата вызвала у вас вопросы, задайте их. Медицинские ярлыки иногда трудны для восприятия. Например, обязательно уточните «четыре раза в день» означает принимать препарат с интервалом 6 часов в течение суток или только в течение светового дня.
Попросите у вашего фармацевта порекомендовать вам наилучшее приспособление для измерения жидких лекарственных препаратов. Также спросите, если вы не уверены в том, как правильно пользоваться этим приспособлением. Исследования показали, что многие люди не знают, как правильно измерять жидкие лекарства. Например, многие используют домашние чайные ложки, объем которых часто не соответствует общепринятому стандарту.

В стационаре

Если у вас есть возможность выбора, выберите стационар, в котором необходимая вам процедура или операция делается часто. Исследования показывают, что удается достичь лучших результатов лечения в стационарах, оказывающих большой объем услуг большому количеству пациентов в лечении конкретной патологии.
Находясь в стационаре, не стесняйтесь интересоваться у медицинских работников, непосредственно участвующих в вашем лечении, обработали ли они руки перед проведением вам тех или иных процедур. Обработка рук является важным способом предотвращения распространения инфекции в стационаре.
При выписке из стационара попросите вашего доктора подробно объяснить дальнейший план лечения, которого вам будет необходимо придерживаться. При этом узнайте подробно всю информацию о назначенных вам препаратах и выясните критерии, по которым вы узнаете, что можно возвращаться к обычной активности. Исследования продемонстрировали, что при выписке врачи уверены, что пациенты знают значительно больше о том, что они должны делать по возвращении домой, чем это есть на самом деле.

Перед операцией

Если вам предстоит операция, убедитесь что вы, ваш доктор и хирург пришли к полному согласию о том, что именно вам необходимо сделать. Проведение операций на противоположной, не требующей лечения стороне (например, операция на левом колене вместо правого) случается редко. Но для вас даже один раз уже слишком много. Хорошая информация состоит в том, что оперирование с неправильной стороны может быть предотвращено в 100 процентах случаев. Американская Академия Ортопедических Хирургов советует хирургам ставить свою подпись непосредственно над областью, где планируется операция до того, как пациент попадает в операционную.

Считайте себя ответственным за свое медицинское обслуживание

Не молчите, если у вас есть вопросы или сомнения. У вас есть право задавать вопросы каждому лицу, участвующему в оказании вам медицинской помощи.
Убедитесь в том что, кто-нибудь компетентный и заслуживающий доверия, например ваш личный доктор, координирует ваше медицинское обслуживание. Это особенно важно, если у вас имеется несколько сопутствующих заболеваний или вы находитесь в стационаре.
Попросите члена вашей семьи или вашего друга быть рядом и выполнять функцию вашего представителя (человека, который будет принимать решения и говорить за вас, если вы будете не в состоянии). Даже если вы думаете, что его помощь в настоящее время вам не нужна, в дальнейшем она может вам понадобится. Узнайте как можно больше о вашем заболевании, диагностических процедурах и методах лечения, рекомендуемых вам вашим доктором.
Не забывайте выяснить, зачем вам необходимо проведение этих анализов и этого лечения и как они могут помочь вам. Помните, что «больше» не всегда значит лучше.
Если вам проводилось обследование, не считайте что отсутствие информации это лучшая информация. Обязательно выясните результаты обследования.
Спрашивайте вашего доктора и медицинскую сестру, используйте другие надежные источники для получения дополнительной информации о вашем заболевании и предлагаемом лечении. Например, лечебные рекомендации, основанные на последних научных подтвержденных клиническими исследованиями данных доступны в Национальной организации по сбору, хранению и классификации Медицинских Руководств. Спросите своего доктора, основано ли предлагаемое вам лечение на последних научных достижениях?

Cтатья подготовлена с использованием информации, предоставленной Американской Академией Семейных Врачей.

Оставьте телефон -
и мы Вам перезвоним

Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Что делать с вариациями в медицине? Игнорирование, устранение медицинских вариаций

ФБУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет»

Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины»

Оценка влияния межлотовой вариации на результаты лабораторного исследования

Журнал: Лабораторная служба. 2020;9(3): 8‑15

Межлотовая вариация (МЛВ) — явление, характерное для аналитического этапа лабораторного исследования, может стать источником непрослеживаемых результатов. При обнаружении МЛВ, как правило, возникает вопрос о том, каков должен быть алгоритм действий по отношению к новому лоту реагента. В каком случае новый лот будет неприемлем для дальнейшего использования и требует изъятия, будет ли МЛВ оказывать клинически значимое влияние на результаты пациентов или нет? Предлагается алгоритм использования данных внутрилабораторного контроля качества для обнаружения МЛВ и протокол CLSI EP-26A для оценки влияния МЛВ на результаты исследований. Обсуждаются ограничения такого подхода.

Дата принятия в печать:

Основная цель процесса глобальной стандартизации и гармонизации в лабораторной медицине, инициированного международными профессиональными сообществами [1, 2], — предоставление прослеживаемых и сопоставимых результатов исследований пациентов независимо от того, в какой лаборатории и какими методами проводилось исследование [3, 4]. Вместе с тем мы обращаем внимание на то, что эти процессы идут очень медленно и на сегодня стандартизовано или гармонизовано не более 15% количественных методов, используемых в лабораторной диагностике [3].

Межлотовая вариация (МЛВ) — одно из последствий отсутствия полной стандартизации процесса производства реагентов. Наличие МЛВ является предпосылкой для создания лабораторных протоколов, позволяющих с той или иной степенью достоверности оценивать роль МЛВ и минимизировать ее влияние на результаты лабораторных исследований и лечебный процесс в целом.

Лот (серия) применительно к in vitro диагностике — определенное количество реагентов, калибраторов, расходных материалов, произведенных в единообразных условиях. Каждый лот реагентов имеет свой срок годности и индивидуальные характеристики, определяющие основные химические, физические и аналитические свойства тест-системы. При наличии стандартизованного процесса производитель поддерживает прослеживаемость характеристик всех составляющих набора реагентов с тем, чтобы они минимально отличались от лота к лоту [3]. Согласно мнению экспертов, результаты пациентов, полученные при измерениях на разных лотах реагентов одного производителя, должны быть близки друг к другу и если отличаться, то в рамках клинически значимых пределов [1, 2, 5], что обеспечит оптимальное использование клинических рекомендаций для диагностики и ведения различных заболеваний.

В идеальной ситуации каждая партия реагента и калибратора, выпущенная производителем, была бы идентична, что позволило бы лаборатории беспрепятственно переходить с одного лота на другой без влияния на результаты пациента. В реальности между партиями реагентов возможны некоторые различия. МЛВ обнаруживается в разных разделах лабораторной медицины — биохимия, гематология, коагулология, но много чаще встречается в иммунохимии, что обусловлено сложностью реагентных систем: взаимодействием антител, типом метки, способом детекции, а также из-за сложностей стандартизации этого вида исследований [5, 6].

Независимо от причины МЛВ она может оказывать влияние на результаты как контрольных измерений, так и пациентов. В долгосрочной перспективе смещение между результатами контрольных измерений разными лотами реагентов в рамках ведения внутрилабораторного контроля качества (внуКК) становится составляющей долгосрочного коэффициента вариации [5]. Что касается влияния МЛВ на результаты пациентов, то максимальный риск для пациента имеют аналиты, у которых минимальные смещения в зоне принятия диагностического решения могут повлиять на клиническую интерпретацию. Например, снижение уровня такого онкомаркера, как ПСА, до практически недетектируемых значений свидетельствует об успешной терапии. При дальнейшем мониторинге даже незначительное повышение ПСА может быть интерпретировано как повод для дополнительной терапии, а в некоторых ситуациях — как показание для хирургического вмешательства. Другой достаточно наглядный пример — высокочувствительный тропонин, где изменения в зоне низких концентраций, близких к пороговому значению, бывают достаточными для подтверждения инфаркта миокарда, и положительное смещение на низких концентрациях из-за смены лота реагента может привести к ошибочным медицинским решениям с нанесением вреда пациенту.

Обнаружение и оценка МЛВ с использованием протокола CLSI EP26-A. Установка критерия критической разницы и критерия приемлемости нового лота реагентов

За основу оценки влияния МЛВ на результаты пациентов мы предлагаем взять стандарт CLSI EP26-A. Этот документ дает подробное руководство для изучения и оценки влияния МЛВ [7]. Прежде всего, он предназначен для работы с количественными методами исследований, но его можно применять и для качественных методов, которые выдают цифровой результат. Основные принципы предлагаемого протокола сводятся к следующему.

1. До начала исследования необходимо определить критерии приемлемости нового лота реагента.

2. Определить концентрации и необходимое количество образцов для исследования.

3. Образцы пациентов должны быть одновременно протестированы на новом и используемом лотах реагентов, для чего в лаборатории должно быть достаточное количество реагентов нового и используемого лотов.

4. Результаты, полученные на разных лотах, нужно сравнить, используя предлагаемые статистические инструменты.

5. Если результаты удовлетворяют установленным критериям, то новый лот считается приемлемым для использования. Если результаты не удовлетворяют установленным критериям, следует рассмотреть возможность изъятия из использования нового лота реагентов для тестирования пациентов.

Каждая лаборатория обладает большим ежедневным запасом идеального коммутативного материала — это свежие пробы пациентов, которые оптимально использовать для проведения всевозможных сравнений (лоты реагентов и калибраторов; анализаторы, включая гармонизацию измерений; отдельные методы и др.) [5]. Мы рекомендуем, по нашему мнению, лучший подход выявления и особенно оценки влияния МЛВ на результаты пациентов — алгоритм, описанный в стандарте CLSI EP26-A, который в числе прочих преимуществ в исследовании влияния МЛВ на результаты опирается на исследование нативных проб пациентов.

Первый шаг в оценке влияния МЛВ: установление критической разницы (CD, англ. critical difference). Известно, что каждая лаборатория должна иметь требования к аналитическому качеству для каждого аналита, измеряемого количественным методом. Их устанавливают разными способами, в числе прочих на основе рекомендаций EFLM [8]. Стандарт CLSI EP26-A рекомендует использовать установленные в лаборатории требования к аналитическому качеству как CD для оценки влияния МЛВ на результаты измерений аналитов в пробах пациентов [7].

Далее надо определить критерий обнаружения значимых изменений результатов при смене лота реагента — это предел изъятия (RL, англ. rejection limit). RL — это часть CD, которая определяет принятие решения о приемлемости лота реагента. Он должен свести к минимуму возможность принятия в работу лотов реагентов, дающих клинически значимое смещение результатов пациентов. RL, согласно CLSI EP26-A, рассчитывают несколькими способами с учетом аналитических характеристик тест-системы (в формате стандартного отклонения), таких как внутрисерийная (S_r, англ. within-run imprecision) и межсерийная (S_WRL, англ. within-reagent-lot imprecision) воспроизводимость за время использования лота реагента с учетом установленной в лаборатории CD [7]. Источником этих данных может быть инструкция производителя или данные ежедневного внуКК.

Следующий шаг: установить количество образцов пациентов, необходимых для определения RL. Концентрации аналита в них должны находиться в зоне принятия медицинского решения. Оптимальное количество образцов, необходимое для принятия решения о приемлемости нового лота реагентов, будет зависеть от выбранного критерия статистической значимости (как правило, p≤0,05) и статистической мощности критерия. Статистическая мощность критерия определяется как вероятность того, что этот критерий найдет значимые различия там, где они действительно есть, т.е. вероятность, которой будет достаточно для подтверждения статистически значимого различия между лотами. В большинстве случаев статистическая мощность находится в пределах от 0,8 до 0,95. При значении статистической мощности 0,8 будут подтверждены 80% статистически значимых отличий. Мы разделяем позицию C. Fraser [8] и не считаем, что если изменение результата статистически незначимо, то оно не имеет клинического значения. Также верно обратное, статистически высокодостоверное изменение результата лабораторного исследования может не стать основанием для клинических действий. Хотя статистики и многие лабораторные специалисты обычно используют 95% (p≤0,05) и даже 99% вероятность (p≤0,01), называя такие изменения достоверными и высокодостоверными, клиницисты в реальной практике рассматривают гораздо более широкий вероятностный диапазон. Термины, обозначающие более низкую степень достоверности (скажем, 80% вероятность), означают «указывающий» или «обращающий внимание на» [9]. И все-таки для аналитов, незначительные изменения которых могут влиять на принятие медицинского решения, рекомендуется использовать значения максимальной статистической мощности, например 99% вероятность (p≤0,01).

После того как все критерии определены, необходимо обратиться к таблицам документа CLSI EP26-A [7], с помощью которых надо установить необходимое для каждого уровня концентрации количество образцов пациентов для подтверждения приемлемости нового лота реагентов. После тестирования образцов на каждом лоте значение разницы по каждой концентрации сравнивается с RL, установленным при помощи трех основных таблиц стандарта. Если разница меньше RL, то лот считается приемлемым для работы с образцами пациентов. При этом, если во внуКК наблюдался сдвиг контрольных измерений, контрольные карты надо скорректировать, пересчитав среднее значение контрольных измерений. Краткий алгоритм проверки приемлемости приведен на рис. 1. В качестве примера рассмотрим протокол обнаружения МЛВ при переходе на новый лот тест-системы для измерения глюкозы в сыворотке крови, приведенный в документе [7]. Были выбраны три уровня концентрации глюкозы, значимые для принятия медицинских решений, — 50, 150 и 300 мг/дл, а в качестве CD — требования к аналитическому качеству на базе требований CLIA: TE_max≤10%, но не менее 6 мг/дл, принятые в США. Поскольку результат глюкозы важен для дальнейшей терапии, установлен уровень статистической мощности не менее 0,9 (табл. 1).

Рис. 1. Алгоритм проверки приемлемости нового лота для работы с образцами пациентов.

Таблица 1. Аналитические характеристики тест-системы для глюкозы для трех уровней концентраций

Факторы, влияющие на результаты анализов

Лабораторные исследования зачастую служат более чувствительными показателями состояния человека, чем его самочувствие. Результаты анализов отражают физико-химические свойства исследуемой пробы и дают объективную диагностическую информацию в цифровом выражении. Важные решения о стратегии ведения пациента часто основаны на небольших изменениях лабораторных данных. Именно поэтому роль лабораторных тестов, а также спектр и количество проводимых исследований, необходимых в процессе диагностики и лечения заболеваний, постоянно возрастает. Однако из практики работы любой диагностической лаборатории известно, что получаемые ими результаты далеко не всегда являются правильными. Это связано с наличием большого количества непатологических факторов, способных оказывать влияние на конечные результаты лабораторных данных.

Как показывает наш опыт работы, основное количество получаемых неудовлетворительных результатов связано с ошибками, допущенными в ходе проведения анализа. Появление случайных и систематических ошибок на любой стадии анализа будет снижать достоверность лабораторных результатов и, как следствие, затруднит постановку правильного диагноза и проведение адекватного лечения.

ПРЕАНАЛИТИЧЕСКИЙ (ДОЛАБОРАТОРНЫЙ) ЭТАП включает в себя все стадии от назначения анализа клиницистом до поступления пробы в лабораторию на рабочее место, а именно: назначение анализа, взятие биологического материала, его обработку и доставку в лабораторию. Ошибки, возникающие на внелабораторном этапе анализа, составляют от 70% до 95% от общего их числа. Именно они могут оказаться непоправимыми и полностью обесценить весь ход проводимых исследований.

Поэтому правильная организация преаналитического этапа должна стать составной частью любой системы обеспечения качества лабораторного анализа.

При получении, обработке и доставке образцов в лабораторию следует иметь в виду следующие факторы, которые могут быть как устранимыми, так и неустранимыми. Результаты лабораторных исследований подвержены влиянию биологической и аналитической вариации. Если аналитическая вариация зависит от условий выполнения теста, то величина биологической вариации — от целого комплекса факторов. Общая биологическая вариация исследуемых показателей обусловлена внутрииндивидуальной вариацией, наблюдаемой у одного и того же человека в результате влияния биологических ритмов (разное время дня, года), и межиндивидуальной вариацией, вызванной как эндогенными, так и экзогенными факторами.

Факторы биологической вариации (физиологические факторы, факторы среды, условия взятия пробы, токсичные и терапевтические факторы) могут оказать влияние на результаты лабораторных исследований. Часть из них способна вызывать реальные отклонения лабораторных результатов от референтных значений вне связи с патологическим процессом. К таким факторам относят:

Физиологические закономерности (влияние расы, пола, возраста, типа сложения, характера и объёма привычной активности, питания);
Влияние окружающей среды (климат, геомагнитные факторы, время года и суток, состав воды и почвы в зоне обитания, социально-бытовая среда);
Воздействие профессиональных и бытовых токсичных средств (алкоголь, никотин, наркотики) и ятрогенные влияния (диагностические и лечебные процедуры, лекарственные средства);
Условия взятия пробы (приём пищи, физическая нагрузка, положение тела, стресс во время взятия пробы и др.);
Методика взятия крови (способ взятия, средства и посуда, консерванты и т.д.);
Неправильный (по времени) забор материала;
Условия (температура, встряхивание, влияние света) и время транспортировки биоматериала на исследования в лабораторию.

Рассмотрим влияние наиболее важных факторов на результаты лабораторных анализов.

ПРИЕМ ПИЩИ

Режим питания, состав принимаемой пищи, перерывы в её приёме оказывают существенное влияние на ряд показателей лабораторных исследований. После приема пищи содержание отдельных продуктов обмена в крови может повышаться или подвергаться изменениям в результате постабсорбционных гормональных эффектов. Определение других аналитов может затрудняться вследствие мутности, вызванной хиломикронемией в послеобеденных пробах крови.

После 48 часов голодания может увеличиваться концентрация билирубина в крови. Голодание в течение 72 часов снижает концентрацию глюкозы в крови у здоровых людей до 2,5 ммоль/л, увеличивает концентрацию триглицеридов, свободных жирных кислот без значительных изменений концентрации холестерина. Длительное голодание (2 - 4 недели) также способно влиять на ряд лабораторных показателей. Концентрация общего белка, холестерина, триглицеридов, мочевины, липопротеинов в крови снижается; выведение креатинина и мочевой кислоты почками с мочой повышается. Длительное голодание тесно связано со снижением расхода энергии. Вследствие этого в крови снижается концентрация гормонов щитовидной железы - общего тироксина и еще в большей степени трийодтиронина. Голодание также приводит к увеличению содержания в пробах сыворотки крови кортизола и сульфата дегидроэпиандростерона.

Употребление жирной пищи может повысить концентрацию калия, триглицеридов и щелочной фосфатазы. Активность щелочной фосфатазы в таких случаях может особенно увеличиваться у людей с О- или В-группой крови.

Физиологические изменения после употребления жирной пище в виде гиперхиломикронемии могут увеличивать мутность сыворотки (плазмы) крови и тем самым влиять на результаты измерения оптической плотности. Повышение концентрации липидов в сыворотке крови может быть после употребления пациентом масла, крема или сыра, что приведёт к ложным результатам и потребует повторного анализа.

Определенные виды пищи и режимы питания могут влиять на ряд показателей сыворотки крови и мочи. Потребление большого количества мяса, то есть пищи с высоким содержанием белка, может увеличить концентрации мочевины и аммиака в сыворотке крови, количества уратов (солей кальция) в моче. Пища с высоким отношением ненасыщенных жирных кислот к насыщенным может вызвать снижение концентрации холестерина в сыворотке крови, а мясная пища вызывает увеличение концентрации уратов. Бананы, ананасы, томаты, авокадо богаты серотонином. При их употреблении за 3 дня до исследования мочи на 5-оксииндолуксусную кислоту даже у здорового человека её концентрация может быть повышенной. Напитки, богатые кофеином, увеличивают концентрацию свободных жирных кислот и вызывают выход катехоламинов из надпочечников и мозга (концентрация катехоламинов в сыворотке крови повышается). Кофеин способен повышать активность плазматического ренина. Приём алкоголя увеличивает в крови концентрацию лактата, мочевой кислоты и триглицеридов. Повышенное содержание общего холестерина, мочевой кислоты, гамма-глутамилтранспептидазы и увеличение среднего объема эритроцитов может быть связано с хроническим алкоголизмом.

ФИЗИЧЕСКИЕ УПРАЖНЕНИЯ

Состояние физической активности обследуемого оказывает большое влияние на результаты.

Физическая нагрузка может оказывать как преходящее, так и длительное влияние на различные параметры гомеостаза. Преходящие изменения включают в себя вначале снижение, а затем увеличение концентрации свободных жирных кислот в крови, повышение на 180% концентрации аммиака и на 300% — лактата, увеличение активности креатинкиназы, ACT, ЛДГ. Физические упражнения влияют на показатели гемостаза: активируют свертывание крови и функциональную активность тромбоцитов. Изменения указанных показателей связаны с активацией метаболизма и они обычно возвращаются к исходным (до физической нагрузки) значениям вскоре после прекращения физической деятельности. Тем не менее, активность некоторых ферментов (альдолаза, КК, ACT, ЛДГ) может оставаться повышенной в течение 24 ч после 1одночасовой интенсивной физической нагрузки. Длительная физическая нагрузка увеличивает концентрацию в крови половых гормонов, включая тестостерон, андростендион и лютеинизирующий гормон (ЛГ).

При длительном строгом постельном режиме и ограничении физической активности повышается экскреция с мочой норадреналина, кальция, хлора, фосфатов, аммиака, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ СТРЕСС

Влияние психического стресса (страх перед взятием крови, перед операцией и т.д.) на результаты лабораторных тестов часто недооценивается. Между тем под его влиянием возможны преходящий лейкоцитоз; снижение концентрации железа; увеличение уровня катехоламинов, альдостерона, кортизола, пролактина, ангиотензина, ренина, соматотропного гормона, ТТГ и повышение концентрации альбумина, глюкозы, фибриногена, инсулина и холестерина. Сильное беспокойство, сопровождаемое гипервентиляцией, вызывает дисбаланс кислотно-основного состояния (КОС) с увеличением концентрации лактата и жирных кислот в крови.

ПОЛ ПАЦИЕНТА

Для целого ряда клинико-химических и гематологических показателей имеются статистически значимые различия между полами. В частности, это относится к уровням стероидных и гликопротеидных гормонов (прогестерон, эстрадиол, тестостерон, 17-ОН прогестерон, ЛГ, ФСГ, пролактин), транспортных белков (ССГ, ТСГ) и других биологически активных соединений (ТГ). В методической литературе имеется обширная информация по этому вопросу, кроме того, ее можно найти в большинстве инструкций по использованию диагностических наборов. Однако следует отметить, что приведенные в литературе референсные интервалы следует рассматривать лишь как ориентировочные. Это связано с наличием конструктивных особенностей наборов от различных фирм-производителей, а также с региональными и расовыми различиями в составе населения. Поэтому в каждой лаборатории рекомендуется установить собственные значения нормальных уровней исследуемых показателей с использованием тех видов наборов, которые регулярно применяются в рутинной практике.

ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТА

Концентрация целого спектра аналитов зависит от возраста пациента и может значительно изменяться от момента рождения до старости. Наиболее ярко возрастные изменения выражены для некоторых биохимических показателей (гемоглобин, билирубин, активность щелочной фосфатазы, содержание липопротеинов низкой плотности и др.) а также для ряда аналитов, определяемых иммунохимическими методами. К ним относятся половые стероидные и гликопротеидные гормоны, тиреоиды, АКТГ, альдостерон, ренин, гормон роста (соматотропный), паратгормон, 17-оксипрогестерон, дегидроэпиандростерон, ПСА и др. Желательно, чтобы в каждой лаборатории имелись возрастные нормы для каждого из исследуемых показателей, что позволит более точно интерпретировать полученные результаты.

БЕРЕМЕННОСТЬ

Трактуя результаты лабораторных исследований у беременных, необходимо учитывать срок беременности в момент взятия пробы. При физиологической беременности средний объем плазмы возрастает примерно от 2600 до 3900 мл, причем в первые 10 недель прирост может быть незначительным, а затем происходит нарастающее увеличение объема к 35-й неделе, когда достигается указанный уровень. Объем мочи также может физиологически увеличиваться до 25% в 3-м триместре. В последнем триместре наблюдается 50% физиологическое повышение скорости клубочковой фильтрации.

Беременность является нормальным физиологическим процессом, который сопровождаются значительными изменениями в выработке стероидных, гликопротеидных и тиреоидных гормонов, транспортных белков (ССГ, ТСГ), АКТГ, ренина, а также в целом ряде биохимических и гематологических показателей. Поэтому для правильной интерпретации результатов важно точно указать срок беременности, когда была взята исследуемая проба крови.

При проведении скрининга врожденных пороков развития плода по лабораторным показателям следует иметь в виду, что диагностическая чувствительность и специфичность данного вида исследования в значительной степени будет определяться комбинацией выбранных иммунохимических маркеров. Она должна быть различной на разных стадиях развития плода. Например, для первого триместра беременности наиболее предпочтительным является определение АФП, свободной 6-субъединицы ХГЧ и ассоциированного с беременностью белка А (РАРРА), а для второго триместра - АФП, общего ХГЧ и свободного эстриола. Все указанные виды анализа должны проводиться в строго рекомендуемые сроки беременности, а каждая лаборатория, занимающаяся скрининговыми исследованиями, должна располагать собственной постоянно обновляемой и пополняемой базой медиан уровней исследуемых маркеров для каждой недели беременности.

МЕНСТРУАЛЬНЫЙ ЦИКЛ

Статистически значимые изменения концентрации могут быть вызваны колебаниями гормонального фона при менструации. Так, концентрация альдостерона в плазме определяется в два раза выше перед овуляцией, чем в фолликулярной фазе. Подобным образом ренин может проявить предовуляторное повышение.

Менструальный цикл является нормальным физиологическим процессом, который сопровождается значительными изменениями в выработке половых, тиреоидных гормонов, транспортных белков, АКТГ, ренина, а также в целом ряде биохимических и гематологических показателей. Для правильной интерпретации результатов важно точно указать день менструального цикла, когда была взята исследуемая проба крови.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ РИТМЫ

Существуют линейные хронобиологические ритмы - например, возраст пациента, циклические ритмы - такие, как циркадные и сезонные, а также другие биологические циклы - например, менструальный цикл.

Циркадные ритмы аналита, т.е. изменения его концентрации в течение суток, наиболее ярко выражены у кортизола, АКТГ, альдостерона, пролактина, ренина, ТТГ, паратгормона, тестостерона и др. Отклонения концентраций от среднесуточных значений могут достигать 50%-400%, и этот фактор обязательно должен приниматься во внимание.

Суточные колебания содержания некоторых аналитов в сыворотке крови

Вариабельность сердечного ритма: секреты беспокойного сердца

Часть специалистов уверена: будущее - за медициной профилактической. Ученые полагают, что когда-нибудь наши гаджеты будут собирать достаточное количество информации об основных показателях здоровья, что позволит вовремя принять меры. Пока же умные устройства научились вполне успешно считывать один важный параметр - вариабельность сердечного ритма. Мобильные приложения могут «распаковать» эту метрику во множество полезных данных, касающихся нашего организма. MedAboutMe рассказывает, что такое вариабельность сердечного ритма и как она измеряется.

Прямиком из космоса: история технологии

Вариабельность сердечного ритма (или сокращенно ВСР) - это показатель, который отражает неравномерность сердцебиения человека. В среде ученых он считается мерой нейрокардиальной функции, которая показывает взаимодействие сердца и мозга и динамичность вегетативной нервной системы (ВНС).

Наше сердце сокращается с неравномерными интервалами. Если показатель пульса человека составляет 60 ударов за одну минуту, это вовсе не означает, что сердечная мышца сжимается точно 1 раз за секунду.

Оптимальный уровень ВСР организма отражает его врожденную способность к саморегуляции, адаптивность или устойчивость. Небольшая вариация ВСР указывает на возрастное истощение вегетативной нервной системы, хронический стресс, патологию или неадекватное функционирование систем саморегулирования на разных уровнях.

Использовать ВСР начали еще в далеких 1970-ых годах: было показано, что его снижение позволяет прогнозировать вегетативную невропатию у пациентов с диабетом до появления симптомов.

А изначально ВСР применяли для контроля самочувствия астронавтов. Можно было неинвазивным образом измерять уровень стресса, оценивать разные функциональные параметры человеческого тела, вероятность развития болезней и другие особенности. ВСР оказалась очень полезным показателем: ее начали исследовать и за пределами НАСА.

Для регистрации ВСР ранее использовалась электрокардиограмма: измерялась длительность интервалов R-R на ЭКГ. Сейчас же появились новые технологии: можно просто приложить палец к камере своего смартфона. Она будет фиксировать каждый удар сердечной мышцы, так как приток крови делает кожу более темной. Для этого создано несколько мобильных приложений.

Существуют и гаджеты, обеспечивающее более точное измерение ВСР. К ним относят некоторые смарт-часы, фитнес-браслеты и нагрудные датчики.

Показатели на базе ВСР: что учитывать?

Существует несколько важных параметров ВСР, которые помогают определить функциональное состояние организма. К ним относятся:

SDNN. Это стандартное отклонение интервалов между ударами сердечной мышцы (более известных как RR-интервалы) от среднего нормального значения.
RMSSD. Для его определения используется разница между интервалами RR: таким образом получают информацию о динамичных изменениях.
Волны. Если вообразить все интервалы RR в виде столбиков, расположенных рядом друг с другом, то маленькие колебания - это волны с высокой частотой (HF), в то время как большие - наоборот, с низкой (LF).

Связь между цифрами и здоровьем

Главный вопрос, который волнует всех пользователей электронных гаджетов, отслеживающих ВСР: что же обозначают все эти сложные цифры, и как именно они соотносятся с состоянием здоровья? К примеру, если говорить о таких показателях, как уровень белых кровяных клеток или гормонов, то тут все понятно: прямая зависимость. А вот в случае с ВСР речь идет о корреляции.

В 2015 г. эксперты Атлантического университета Флориды опубликовали исследование, посвященное изучению SDNN и иных значений ВСР. Специалисты пришли к выводам, что вариация SDNN отражает, как хорошо организм контролирует деятельность сердечной мышцы. Это косвенно указывает на активность вегетативной системы.

ВНС - своего рода «автопилот» для нашего организма. Она отвечает за деятельность органов, а также желез внешней и внутренней секреции, осуществляемую без волевого контроля с нашей стороны. Например, никто не сможет одним лишь усилием воли приказать сердцу стучать медленнее или зрачкам - расшириться.

Вегетативная система состоит из 2 отделов: парасимпатический (работает, когда организм расслаблен) и симпатический (активируется, когда мы испытываем стресс).

Что касается показателя RMSSD, ученые определили: он реагирует на парасимпатику. Таким образом, с его помощью можно отслеживать, насколько хорошо наше тело реабилитируется (восстанавливается после эмоциональной или физической нагрузки) в данный момент.

С волнами ситуация тоже проста. HF отвечают за работу парасимпатической системы, LF - симпатической. Таким образом можно определить, напряжен или же расслаблен организм. Также эксперты оценивают отношение LF к HF: оно показывает баланс между двумя частями вегетативной нервной системы. Норма - не меньше единицы.

От теории к практическим целям

Вариабельность сердечного ритма - довольно хороший метод определения функциональной активности нашего организма. Конечно, в отличие от того же пульса, который чаще реагирует именно на физнагрузку, ВСР отражает влияние и психоэмоциональной нагрузки.

Все показатели, ассоциированные с ВСР, очень изменчивы во времени: лучше следить за всем этим в динамике. Специалисты рекомендуют оценивать вариабельность сердечного ритма постоянно. А еще лучше - каждый день в определенные промежутки времени: к примеру, в 9 утра, в час дня и в 8 часов вечера. Это помогает выявить какие-то закономерности, связанные с ритмом жизни, а также их скорректировать. Например:

Параметр LF, превышающий HF - знак того, что человек в тонусе: можно и далее работать. Обратная ситуация - звоночек к тому, что нужно сделать перерыв.
Снижение RMSSD - знак, что парасимпатика работает не очень активно: ее можно «простимулировать», занявшись расслабляющими практиками (например, йогой). А высокие значения SDNN и RMSSD - повод совершить пробежку или тренировку.
Низкие значения RMSSD и HF указывают на то, что необходимо отдохнуть, дав организму время для восстановления.

Определять ВСР можно с помощью мобильных приложений или умных гаджетов. Это поможет лучше следить за здоровьем и вовремя принять необходимые меры (например, взять отпуск на работе или посетить врача).

Уход за швом после операции: советы врача

Оперативное вмешательство обычно заканчивается наложением швов. В первые дни за ними ухаживают специально обученные люди в стационарном отделении, но после выписки домой это занятие ложится на плечи пациента. Чтобы рана на теле хорошо зажила, не воспалилась и не привела к появлению грубых рубцов на теле, о ней нужно правильно заботиться. Основные правила ухода за послеоперационным швом дает оперирующий врач. Тем не менее, есть несколько основных рекомендаций, который могут быть актуальны в разных ситуациях.

Основные рекомендации врачей

Как правило, перед выпиской со стационара врач дает ряд рекомендаций по уходу за швом, которые включают в себя:

Довольно часто повязку устраняют уже спустя сутки после выполнения оперативного вмешательства. Но эти сроки могут отличаться в зависимости от локализации разреза, а также от сложности выполненного вмешательства. Большинство швов не требуют ношения повязки спустя несколько дней. Тем не менее их нужно обязательно защищать от раздражения и трения.

Обычно вскоре после операции повязку снимают, оставляя рану открытой. Однако, если шовный материал мешает или постоянно трется, а также в некоторых других ситуациях врач может порекомендовать использование специальных повязок, в том числе аптечных материалов, к примеру, Медипор либо Тегадерм. Их необходимо сменять каждый день либо с интервалом в день, каждый раз обрабатывая шов антисептическим средством.

Как правило, в первые пару суток после вмешательства любые водные процедуры находятся под запретом — ванну и душ принимать нельзя, можно лишь протирать кожу влажной мочалкой. Но уже спустя 48 часов после вмешательства пациентам обычно разрешают принять душ. После него нужно обязательно промокнуть шов насухо, избегая растирания.

Обычно доктор подробно расписывает, какими лекарствами нужно смазывать рану, чтобы избежать инфицирования и ускорить восстановление тканей.

Такую процедуру выполняет лишь врач, самостоятельно удалять шовный материал нельзя. Иногда при операции используются саморассасывающиеся нити, которые снимать не нужно. Но об этом всегда говорит врач. Также только доктор определяет, когда нужно снять швы, обычно эта процедура проводится спустя 3—20 суток после выполненного вмешательства. Сроки зависят в первую очередь от сложности операции, расположения шва, а также индивидуальных особенностей, влияющих на скорость заживления. Большинство швов снимают на 5—7 сутки после вмешательства.

Только ограничив натяжение кожи около разреза, можно на порядок ускорить и облегчить заживление. Поэтому всем пациентам необходимо избегать действий, способных вызвать расхождение шва. Как правило, врач рекомендует избегать поднятия тяжестей, не напрягать мышцы лишний раз, ограничить все физические нагрузки как минимум на месяц после оперативного вмешательства.

В сети рекомендуют различные лекарства из целебных трав и подручных средств, которые, по утверждению авторов, могут помочь в лечении послеоперационных швов. Но врачи настоятельно рекомендуют своим пациентам отказаться от подобных экспериментов, чтобы не столкнуться впоследствии с воспалением раны и прочими неприятными осложнениями.

При любых контактах со швом необходимо в обязательном порядке тщательно мыть руки или обрабатывать их специальными дезинфектантами. При этом рубец ни в коем случае нельзя тереть или чесать. Также не стоит удалять с него сухие корочки и коросты.

Лекарства для обработки

Для ухода за послеоперационной раной обычно используют разные антисептические средства, которые предупреждают инфицирование и воспаление шва. Предпочтение чаще всего отдают раствору Бетадина 10%, основным компонентом которого является повидон-йод. Также врачи допускают применение с этой целью:

Спиртового раствора хлоргексидина биглюконата.
Раствора бриллиантового зеленого (обычной зеленки).
Фукорцина.
Раствора йода 3%.
Раствора метиленового синего.

Антисептические лекарства нужно наносить на рану с аккуратностью. Для этого удобно использовать обычную ватную палочку. Обработку обычно рекомендуют проводить 2—3 раза в день.

После снятия швов

Если при операции не используется саморассасывающийся шовный материал, его обязательно снимает врач. И после такой процедуры пациенту также необходимо придерживаться нескольких рекомендаций для успешного заживления:

В первые сутки не мочить рану.
Оберегать свежий рубец (на протяжении 2 недель) от всевозможных механических воздействий.
Не подвергать рубец действию ультрафиолета в течение 2 месяцев после вмешательства. В течение длительного времени (до полугода) стоит защищать кожу в этом месте специальными кремами с высоким SPF фильтром.
Использовать средства на силиконовой основе и другие препараты, способные улучшить внешний вид рубца и сделать его менее заметным.

Окончательный рубец на коже формируется лишь спустя полгода после проведения вмешательства. Все косметологические процедуры по коррекции шрама на теле могут выполняться только после этого срока.

Признаки воспаления и прочих осложнений

Далеко не всегда шов после операции благополучно заживает. Этот процесс может нарушаться под влиянием самых разных факторов. Пациентам нужно обязательно обращаться за срочной медицинской помощью, если:

Рубец покраснел, стал отечным или горячим на ощупь.
Боль в области раны усиливается и приобретает дергающий характер.
Из раны появляются гнойные либо каловые выделения.
Из раны выделяется кровь.
От раны начинает неприятно пахнуть.
Общая температура тела увеличивается.

Перечисленные симптомы точно не стоит оставлять без внимания, так как они могут указывать на серьезное воспаление и прочие осложнения. Послеоперационные инфекции могут развиваться очень быстро, поэтому медлить при обращении за медицинской помощью нельзя.

Читайте также: