Боевые непрободные ранения глазного яблока. Эпидемиология

Обновлено: 01.05.2024

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России

ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет" Минздрава России

ФГБОУ ВО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, пл. Павших Борцов, 1, Волгоград, 400131, Российская Федерация

Глазной травматизм в Российской Федерации

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(4): 80‑83

Проведен анализ данных литературы об изменениях в структуре и частоте глазного травматизма среди взрослого населения Российской Федерации за последние годы. Дана оценка некоторым социально-экономическим и медицинским факторам, оказывающим влияние на данные показатели. Проведен обзор современных методов лечения при травмах глаза, а также оценена их эффективность.

Глазной травматизм остается весьма актуальной проблемой офтальмологии, приобретая в настоящее время специфические черты, отражающие изменения, происходящие в современном мире, геополитике и социально-экономическом положении. Весомую роль в изменении исходов глазной травмы играет внедрение на современном этапе новых хирургических технологий, препаратов и методов лечения [1, 2]. Однако этой проблеме присущи и некоторые традиционные тенденции.

Анализ данных отечественной офтальмологической литературы за последние годы показал, что в России частота травм глаза в целом остается достаточно высокой, достигая 1145 случаев на 100 000 взрослого населения [3]. Кроме того, остаются практически неизменными как возрастная, так и гендерная структуры глазного травматизма [2, 3].

Следует отметить, что в России по-прежнему травмам органа зрения чаще подвержены люди трудоспособного возраста, что соответствует и зарубежным показателям, повсеместно обусловливая важное медико-социальное значение данной патологии [4]. Во временнóм срезе 2000—2015 гг. возраст госпитализированных больных с данной патологией в Российской Федерации (РФ) составлял 35—45 лет [5—7]. По данным российских авторов, в основном это были мужчины — 63—84% случаев [5, 6, 8—10]. Эти показатели имеют немаловажное социально-экономическое значение, поскольку касаются лиц, занятых в общественном производстве. Последствия травм с полной или частичной утратой зрительных функций не только приводят к потере кормильца семьи вследствие нетрудоспособности или инвалидности, но и в определенной степени влияют на экономическую ситуацию страны в целом.

Тем не менее, как отмечается в некоторых отечественных источниках, имеется тенденция к увеличению доли женского глазного травматизма [5, 9]. Причины данного явления еще предстоит выяснить, но в качестве вероятного объяснения можно представить предположение о том, что в России достаточно давно и прочно социально-производственная роль женщины почти приравнена к мужской, поэтому и показатели травматизма из-за занятости женщин в мужских профессиях и работах довольно высоки.

В период с 2003 по 2016 г. травмы глаза, полученные на производстве, составили около 30% всех госпитализаций по поводу этой патологии [9—11]. Следует отметить, что в 1986 г. данный показатель составлял 40,6% [12]. Вероятно, в последние годы его снижение было связано, с одной стороны, с общей тенденцией к уменьшению производства в отдельных регионах РФ, с другой — с улучшением работы специалистов по охране труда [5]. Высказывается мнение, что в настоящее время ведущие места в структуре травматизма занимают бытовой, уличный и криминальный, а производственный и сельскохозяйственный уходят на задний план [1, 13].

Особенностью глазного травматизма сегодня является такая весомая его составляющая, как боевая травма органа зрения [14]. В середине и конце XX века данные повреждения были следствием военных действий в период Великой Отечественной войны, а позднее — локальных войн в различных регионах РФ и ближнем зарубежье. По данным некоторых авторов, во время военных действий в Афганистане травма глаза составляла до 4,5% всех травм, а в ходе боевых операций в Чечне — до 10,2% [15]. На современном этапе, несмотря на отсутствие военных конфликтов на территории России, боевая травма глаза все равно присутствует, и главная ее причина — терроризм. Террористические акты являются причиной 11,1—11,8% травм органа зрения [5, 16].

Из травматических повреждений органа зрения, требующих госпитализации, неизменно преобладают проникающие ранения глаза (30—50%) и контузии (34—37%), далее по частоте следуют ожоги (8—13%) и повреждения придаточного аппарата (10—20%) [5, 7, 8, 11, 13]. Отдельного упоминания заслуживают травмы глаза у пациентов, которые ранее перенесли радиальную кератотомию по поводу аномалий рефракции и экстракции катаракты с использованием большого роговичного разреза [5, 11, 17]. Проникающие ранения по ходу кератотомических насечек встречались в 5% случаев [11]. Разрывы по послеоперационным роговичным рубцам были отмечены в 13,5% случаев при тяжелых контузиях [5]. Оба вида травм сопровождались выпадением радужки, стекловидного тела и хрусталика. Число пациентов с радиальными кератотомиями в настоящее время не увеличивается, поскольку этот метод рефракционной хирургии сегодня имеет историко-анамнестический интерес. Количество же больных после экстра- или интракапсулярной экстракции катаракты в РФ при высокой вариабельности в среднем по стране составляет 30% [18]. Таким образом, данный показатель является одним из модифицируемых медико-социальных факторов, так как отказ от необоснованного применения данных методов в пользу хирургии катаракты малых разрезов может привести к уменьшению числа тяжелых травм, при которых глаз сохраняется лишь как орган, а оптического эффекта удается добиться только в 52% случаев [11].

Функциональные и анатомические исходы травм напрямую зависят от времени обращения пациентов за специализированной помощью [12]. Обращаемость пациентов в первые сутки после получения травмы, по данным разных авторов, варьирует от 70 до 84% [7, 8, 10, 19]. Увеличение сроков с момента травмы до обращения за квалифицированной офтальмологической помощью приводит к развитию целого ряда осложнений как инфекционного, так и неинфекционного характера и влияет на исход заболевания. Широкие слои населения в доступной форме должны быть осведомлены о негативных последствиях позднего обращения. Сегодня это подразумевает создание ознакомительного сайта в Интернете с наличием грамотных рекомендаций пользователям, что является еще одним модифицируемым фактором профилактики неблагоприятных исходов травмы органа зрения.

За последнее десятилетие произошел огромный прорыв в области оказания помощи пациентам с травмой глаза. В диагностике травматических повреждений стали использовать компьютерную томографию, оптическую когерентную томографию, ультразвуковую биомикроскопию. Произведены новые лекарственные препараты, освоены принципиально новые методы офтальмохирургии [2, 13].

Современные достижения медицинской науки позволяют в значительной части случаев получать высокие функциональные результаты и улучшать медико-социальный прогноз. Кроме того, своевременная и высококвалифицированная офтальмохирургическая помощь сегодня помогает сохранить глаз как орган при тяжелых травмах, тогда как раньше в таких ситуациях требовалась исключительно энуклеация [2, 3].

Важным достижением в области хирургии травм глазного яблока стало появление и совершенствование 23—25 G витрэктомии доступом через плоскую часть цилиарного тела. Особенно эффективным данный метод оказался для удаления внутриглазных инородных тел (ВГИТ). Известно, что с этой целью используются различные тактики хирургического пособия, такие как диасклеральное удаление, прямой и трансвитреальный способ [1, 2, 20, 21]. Диасклеральное удаление ВГИТ в последнее время практически не используется ввиду большого количества осложнений, возникающих после данной операции [2, 21]. При удалении прямым путем у 58,06% пациентов удавалось получить улучшение зрительных функций, причем в 29,03% случаев острота зрения была выше 0,8. Однако при данной технике в 19,4% наблюдений в среднем через 2 мес потребовалась повторная госпитализация для лечения возникших осложнений, а в 16,13% — были отмечены отслойки сетчатки [20].

При удалении инородного тела трансвитреальным путем улучшение зрительных функций удалось получить у 51,43% пациентов, повторная госпитализация потребовалась 34,3% пациентов в среднем через 4 мес, и в большинстве случаев это были отсроченные имплантации интраокулярной линзы. Такое осложнение, как отслойка сетчатки, развилось в 14,3% наблюдений [22].

Сегодня явно наметилась тенденция к одномоментному комбинированному хирургическому вмешательству при сочетанной травме глаза (при среднем числе операций на один глаз 2,6) вместо многоэтапного проведения различных операций, что в результате позволило сократить реабилитационный период практически в 2 раза и заметно улучшить зрительные функции [23]. Кроме того, одномоментное оптико-реконструктивное вмешательство способствует уменьшению количества парацентезов, склеростом, повторных повреждений эндотелия роговицы, что в итоге приводит к меньшему числу осложнений и лучшим исходам операций [24].

При оценке эффективности витреоретинальных вмешательств было доказано, что проведение одноэтапной хирургии с введением силиконового масла намного предпочтительнее двухэтапной хирургии с оставлением в глазу перфторорганических соединений на 5—10 сут с последующей заменой на силикон. Это приводило к сокращению стационарного лечения на 18 сут и снижению вероятности развития послеоперационного увеита на 26% [25].

Немаловажное значение на современном этапе развития офтальмохирургии имеет совершенствование видов органосохраняющих операций при отсутствии зрительных функций. Нельзя не согласиться, что сохранение собственного глаза намного предпочтительнее энуклеации, поскольку, как бы удачно ни была сформирована опорно-двигательная культя и подобран глазной протез, получить подвижность живого глаза невозможно [26]. Кроме того, сохранение собственного глаза как органа способствует поддержанию качества жизни и нивелированию психологических факторов «чувства неполноценности» и «изолированности» пациента с энуклеированным глазным яблоком, которые, по мнению некоторых авторов, имеются у данных больных [26, 27]. Для проведения органосохранных операций активно используются методы комплексной витреоретинальной хирургии, а также применение тампонады фиброзной капсулы и интраокулярных имплантов [28].

Резюмируя изложенные положения в отношении общероссийской статистики глазного травматизма, подходов к оказанию квалифицированной офтальмохирургической помощи и нерешенным вопросам в офтальмотравматологии, можно сделать следующее заключение. В настоящее время наблюдается сдвиг производственного травматизма с первого места, превалирующим видом глазного травматизма становится бытовой, значимыми — криминальный и боевой. Благоприятные анатомо-функциональные исходы при травматических повреждениях глаза напрямую зависят от сроков обращения за медицинской помощью, поэтому пациенты с травмами должны быть информированы о важности раннего обращения к специалисту самыми доступными на сегодняшний день средствами. Предположительно, это должны быть грамотные рекомендации о правилах поведения в чрезвычайных ситуациях при травмах глаза и негативных последствиях самолечения, полученные с ознакомительного сайта в Интернете.

Требуется внедрение в повседневную практику современных достижений в оптико-реконструктивных операциях с использованием комбинированной витреоретинальной хирургии и увеличением доли органосохранных операций вместо энуклеаций. Доступная и своевременная помощь пациенту с травмой глаза должна быть переведена с квалифицированного на высококвалифицированный, высокотехнологичный уровень. Для профилактики глазного травматизма следует учитывать наличие указанных выше модифицируемых факторов, изменение которых может привести к уменьшению числа травм органа зрения и их неблагоприятных исходов.

Механические повреждения глаз

Механические повреждения глаз включают ранения и тупые травмы глазного яблока, его придаточного аппарата и костного ложа. Механические повреждения могут сопровождаться кровоизлияниями в мягкие ткани и структуры глаза, подкожной эмфиземой, выпадением внутриглазных оболочек, воспалением, снижением зрения, размозжением глаза. Диагностика механических повреждений глаз основывается на данных осмотра пострадавшего офтальмохирургом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом; рентгенографии орбиты, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхографии и биометрии, пробы с флюоресцеином и др. Способ лечения механических повреждений глаз зависит от характера и объема травмы, а также развившихся осложнений.

Общие сведения

Ввиду своего поверхностного расположения на лице, глаза чрезвычайно уязвимы к различного рода повреждениям - механическим травмам, ожогам, внедрению инородных тел и пр. Механические повреждения глаз довольно часто влекут за собой осложнения инвалидизирующего характера: ослабление зрения или слепоту, функциональную гибель глазного яблока.

Тяжелые травмы глаз чаще случаются у мужчин (90%), чем у женщин (10%). Около 60% повреждений органа зрения получают взрослые в возрасте до 40 лет; 22% травмированных составляют дети до 16 лет. По статистике, среди травм органа зрения первое место занимают инородные тела глаза; второе - ушибы, контузии глаза и тупые травмы; третье - ожоги глаз.

Классификация

В офтальмологии механические повреждения глаз классифицируются по механизму возникновения, локализации, степени тяжести. По механизму травмирующего действия различают ранения, тупые травмы глаза (контузии, сотрясения). В свою очередь, ранения глаза могут быть непроникающими, проникающими и сквозными; неинфицированными и инфицированными; с внедрением или без внедрения инородного тела; с выпадением и без выпадения оболочек глаза.

По локализации повреждений выделяют травмы защитного аппарата глаза (век, орбиты, слезного аппарата), глазного яблока, сочетанные повреждения придатков и внутренних структур глаза, комбинированные механические повреждения глаз и других областей лица.

Степень механических повреждений глаз зависит от вида травмирующего объекта, а также силы и скорости воздействия. По тяжести глазной травмы выделяют:

легкие повреждения, обусловленные попаданием инородных тел на конъюнктиву или поверхность роговицы, ожогами I—II ст., несквозными ранениями и гематомами век, временной офтальмией и др.
повреждения средней тяжести, характеризующиеся явлениями резко выраженного конъюнктивита и помутнениями роговицы; разрывом или частичным отрывом века; ожогами век и глазного яблока II—IIIA ст.; непрободным ранением глазного яблока.
тяжелые повреждения, сопровождающиеся прободным ранением глазного яблока; ранениями век со значительными дефектами ткани; контузией глазного яблока с повреждением более 50% его поверхности; снижением зрения вследствие разрыва внутренних оболочек, травмы хрусталика, отслойки сетчатки, кровоизлияний в полость глаза; повреждением костей глазницы и экзофтальмом; ожогами IIIБ—IV ст.

По обстоятельствам и условиям возникновения механических повреждений глаз различают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, детский и военный травматизм.

Причины

Поверхностные травмы глаза часто происходят при повреждениях век, конъюнктивы или роговой оболочки ногтем, контактной линзой, частями одежды, ветками деревьев.

Тупые механические повреждения глаз могут возникать при ударе по глазному яблоку или лицевому скелету объемным предметом (кулаком, мячом, палкой, камнем и др.), при падении на твердый предмет. Тупые травмы нередко сопровождаются кровоизлияниями в ткани век и глаза, переломами стенок орбиты, контузией глаза. Тупые механические повреждения глаз часто сочетаются с закрытой черепно-мозговой травмой.

Проникающие ранения глаз обусловлены механическим повреждением век или глазного яблока острыми предметами (канцелярскими и столовыми приборами, деревянными, металлическими или стеклянными осколками, проволокой и т. д.). При осколочных ранениях нередко отмечается внедрение инородного тела внутрь глаза.

Симптомы

Тупые травмы глаза

Субъективные ощущения при механических повреждениях глаз не всегда соответствуют реальной тяжести травмы, поэтому при любых глазных травмах необходима консультация офтальмолога. Тупые травмы глаза сопровождаются различного рода кровоизлияниями: гематомами век, ретробульбарными гематомами, субконъюнктивальными геморрагиями, гифемой, кровоизлияниями в радужку, гемофтальмом, преретинальными, ретинальными, субретинальными и субхориоидальными кровоизлияниями.

При контузии радужки может развиться травматический мидриаз, обусловленный парезом сфинктера. При этом утрачивается реакция зрачка на свет, отмечается увеличение диаметра зрачка до 7-10 мм. Субъективно ощущается светобоязнь, понижение остроты зрения. При парезе цилиарной мышцы развивается расстройство аккомодации. Сильные механические удары могут привести к частичному или полному отрыву радужки (иридодиализу), повреждению сосудов радужной оболочки и развитию гифемы - скоплению крови в передней камере глаза.

Механическое повреждение глаза с травмирующим воздействием на хрусталик, как правило, сопровождается его помутнениями различной степени выраженности. При сохранности капсулы хрусталика происходит развитие субкапсулярной катаракты. В случае травмы связочного аппарата, удерживающего хрусталик, может возникнуть сублюксация (подвывих) хрусталика, который приводит к расстройству аккомодации и развитию хрусталикового астигматизма. При тяжелых травмах хрусталика происходит его люксация (вывих) в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву. Если сместившийся хрусталик затрудняет отток водянистой влаги из передней камеры глаза, может развиться вторичная факотопическая глаукома.

При кровоизлияниях в стекловидное тело (гемофтальме) в дальнейшем может возникать тракционная отслойка сетчатки, атрофия зрительного нерва. Нередко следствием тупого механического повреждения глаза служат разрывы сетчатки. Достаточно часто контузионные травмы глаза приводят к субконъюнктивальным разрывам склеры, для которых характерны гемофтальм, гипотония глазного яблока, отеки век и конъюнктивы, птоз, экзофтальм. В постконтузионном периоде нередко возникают ириты и иридоциклиты.

Ранения глазного яблока

При непроникающих ранениях глазного яблока целостность роговой и склеральной оболочек глаза не нарушается. При этом чаще всего происходит поверхностное повреждение эпителия роговицы, что создает условия для инфицирования - развития травматического кератита, эрозии роговицы. Субъективно непроникающие механические повреждения сопровождаются резкой болью в глазу, слезотечением, светобоязнью. Глубокое проникновение инородных тел в роговичные слои может приводить к рубцеванию и образованию бельма.

К признакам проникающего ранения роговицы и склеры относят: зияющую рану, в которую выпадают радужка, цилиарное или стекловидное тела; наличие отверстия в радужке, наличие внутриглазного инородного тела, гипотонию, гифему, гемофтальм, изменение формы зрачка, помутнение хрусталика, понижение остроты зрения различной степени.

Проникающие механические повреждения глаз опасны не только сами по себе, но и их осложнениями: развитием иридоциклита, нейроретинита, увеита, эндофтальмита, панофтальмита, внутричерепных осложнений и др. Нередко при проникающих ранениях развивается симпатическая офтальмия, характеризующаяся вялотекущим серозным иридоциклитом или невритом зрительного нерва неповрежденного глаза. Симптоматическая офтальмия может развиваться в ближайшем после ранения периоде или спустя месяцы и годы после него. Патология проявляется внезапным снижением остроты зрения здорового глаза, светобоязнью и слезотечением, глубокой конъюнктивальной инъекцией. Симптоматическая офтальмия протекает с рецидивами воспаления и, несмотря на лечение, в половине случаев заканчивается слепотой.

Повреждения орбиты

Травмы орбиты могут сопровождаться повреждением сухожилия верхней косой мышцы, что приводит к косоглазию и диплопии. При переломах стенок глазницы со смещением отломков может увеличиваться либо уменьшаться емкость орбиты, в связи с чем развивается западение (эндофтальм) или выпячивание (экзофтальм) глазного яблока. Травмы орбиты сопровождаются подкожной эмфиземой и крепитацией, затуманиванием зрения, болью, ограничением подвижности глазного яблока. Обычно встречаются тяжелые сочетанные (орбитокраниальные, орбито-синуальные) травмы.

Механические повреждения орбиты и глаза часто заканчиваются внезапной и необратимой слепотой вследствие обширных кровоизлияний в глазное яблоко, разрыва зрительного нерва, разрывов внутренних оболочек и размозжения глаза. Повреждения орбиты опасны развитием вторичной инфекции (флегмоны орбиты), менингита, тромбоза кавернозного синуса, внедрением инородных тел в придаточные пазухи носа.

Диагностика

Распознавание характера и степени тяжести механических повреждений глаз производится с учетом анамнеза, клинической картины травмы и дополнительных исследований. При любых травмах глаза необходимо проведение обзорной рентгенографии орбиты в 2-х проекциях для исключения наличия костных повреждений и внедрения инородного тела.

Обязательным диагностическим этапом при механических повреждениях является осмотр структур глаза с помощью различных методов (офтальмоскопии, биомикроскопии, гониоскопии, диафаноскопии), измерение внутриглазного давления. При выпячивании глазного яблока проводится экзофтальмометрия. При различных нарушениях (глазодвигательных, рефракционных) исследуется состояние конвергенции и рефракции, определяется запас и объем аккомодации. Для выявления повреждений роговицы применяется флюоресцеиновая инстилляционная проба.

Для уточнения характера посттравматических изменений на глазном дне выполняется флюоресцентная ангиография сетчатки. Электрофизиологические исследования (электроокулография, электроретинография, зрительные вызванные потенциалы) в сопоставлении с клиникой и данными ангиографии позволяют судить о состоянии сетчатки и зрительного нерва.

С целью выявления отслойки сетчатки при механических повреждениях глаз, оценки ее локализации, величины и распространенности проводится УЗИ глаза в А и В режимах. С помощью ультразвуковой биометрии глаза судят об изменении размеров глазного яблока и соответственно - о постконтузионной гипертензии или гипотоническом синдроме.

Пациенты с механическими повреждениями глаз должны быть проконсультированы хирургом-офтальмологом, неврологом, нейрохирургом, отоларингологом, челюстно-лицевым хирургом. Дополнительно может потребоваться проведение рентгенографии или КТ черепа и придаточных пазух.

Лечение

Многообразие факторов возникновения механических повреждений глаза, а также различная степень тяжести травмы определяют дифференцированную тактику в каждом конкретном случае.

При травмах век с нарушением целостности кожных покровов производится первичная хирургическая обработка раны, при необходимости - иссечение размозженных тканей по краям раны и наложение швов.

Поверхностные механические повреждения глаз, как правило, лечатся консервативно с помощью инстилляций антисептических и антибактериальных капель, закладывания мазей. При внедрении осколков производится струйное промывание конъюнктивальной полости, механическое удаление инородных тел с конъюнктивы или роговицы.

При тупых механических повреждениях глаз рекомендуется покой, наложение защитной бинокулярной повязки, инстилляции атропина или пилокарпина под контролем внутриглазного давления. С целью скорейшего рассасывания кровоизлияний могут назначаться аутогемотерапия, электрофорез с йодистым калием, субконъюнктивальные инъекции дионина. Для профилактики инфекционных осложнений назначаются сульфаниламиды и антибиотики.

По показаниям осуществляется хирургическое лечение (экстракция вывихнутого хрусталика с последующей имплантаций ИОЛ в афакичный глаз, наложение швов на склеру, витрэктомия при гемофтальме, энуклеация атрофированного глазного яблока и др.). При необходимости в отсроченном периоде производятся реконструктивные операции: рассечение синехий, пластика радужки, реконструкция переднего отрезка глаза, восстановление иридохрусталиковой диафрагмы.

При постконтузионных отслойках сетчатки осуществляются различные хирургические вмешательства: склеропластика, баллонирование, лазерная коагуляция, введение силикона и др. При развитии посттравматической катаракты обязательно ее удаление одним из принятых методов.

В случае атрофии зрительного нерва производится медикаментозная и аппаратная терапия, направленная на стимуляцию сохранившихся нервных волокон (ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, микроволновая терапия, гипербарическая оксигенация, лазеро-, электро- и магнитостимуляция). При факогенной глаукоме требуется проведение антиглаукоматозного хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение травм орбиты осуществляется совместно с отоларингологами, нейрохирургами, хирургами-стоматологами.

Прогноз и профилактика

Неблагоприятными исходами механических повреждений глаз могут быть образование бельма, травматической катаракты, развитие факогенной глаукомы или гипотонии, отслойка сетчатки, сморщивание глазного яблока, снижение зрения и слепота. Прогноз механических повреждений глаз зависит от характера, локализации и тяжести ранения, инфекционных осложнений, своевременности оказания первой помощи и качества последующего лечения.

Профилактика механических повреждений глаза требует соблюдения техники безопасности на производстве, осторожности в быту при обращении с травмоопасными предметами.

Современная комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза и прогнозирования исходов

Для цитирования: Абакаров С.А., Лоскутов И.А. Современная комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза и прогнозирования исходов // Эффективная фармакотерапия. 2021. Т. 17. № 37. С. 46-48.

Аннотация
Статья
Ссылки
Английский вариант

Объективная и своевременная комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза в условиях дефицита времени при оказании экстренной медицинской помощи крайне актуальна. На основании анализа российской и зарубежной литературы рассмотрены современные методы комплексной оценки тяжести повреждений при травме глаза, определены необходимость и возможность их использования на госпитальном этапе.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: комплексная оценка, диагностика, травма глаза, травматическое повреждение глаза, шкалы и опросники, прогнозирование исходов

Травма глаза является одной из актуальных проблем системы здравоохранения во всем мире [1, 2]. По данным литературы, односторонняя слепота в 65% случаев наступает вследствие перенесенной травмы глаза [3]. Слепота негативно отражается на качестве жизни и работоспособности. Большинство пациентов переходят в категорию инвалидов, что отрицательно сказывается на экономике страны.

На текущий момент отсутствует общепринятая классификация травмы глаза, что прежде всего затрудняет стандартизацию описания поврежденного глаза и подход к оказанию медицинской помощи. В России большинство офтальмологов используют классификацию травм глаза, предложенную Б.Л. Поляковым в 1953 г. В ней повреждения глаза разделены на непрободные и прободные ранения (сквозные, проникающие и разрушения глаза), а также контузии разной степени тяжести 5.

В последние десятилетия проделана серьезная работа по упорядочению и стандартизации терминологии, касающейся повреждений глазного яблока. В мире для этих целей используются Бирмингемская система терминологии по травме глаза (Birmingham Eye Trauma Terminology (BETT)) и классификация Ocular Trauma Classification Group [7, 8].

Различают травмы открытого и закрытого типа. Среди травм глазного яблока и придаточного аппарата особую значимость представляет открытая травма глаза. Такая травма определяется как ранение стенки глаза на всю толщину (полное повреждение склеры, роговицы или обеих). Это угрожающее зрению состояние часто приводит к слепоте [3].

В исследованиях показано, что травмы открытого глаза распространены во всем мире. Ежегодный глобальный уровень заболеваемости составляет 3,5 на 100 тыс. человек. При травмах открытого типа количество госпитализаций выше, а визуальный исход хуже, чем при травмах закрытого типа [1].

Закрытая травма глаза предполагает повреждение органа зрения и определяется наличием интраокулярных и роговично-склеральных повреждений без перфорации фиброзной капсулы глаза.

Контузия занимает лидирующие позиции среди бытовых травм, на ее долю приходится от 50 до 64,7% всех криминальных травм. Контузия считается одной из основных причин инвалидности в 17,9-33% случаев [9, 10].

Как правило, на сохранение нормального функционирования травмированного глаза влияют:

тяжесть первоначальной травмы;
вовлечение сопутствующих структур глаза;
острота зрения перед операцией;
качество современных методов диагностики и лечения.

На развитие указанных факторов существенно влияет причина травмы. Наиболее распространенной считается производственная травма. В большинстве случаев она регистрируется у мужчин (p = 0,004). За ней следует травма глаза по причине падения. Подобная травма характерна для женщин [1]. Встречаются также повреждения глаз, связанные со спортивными травмами и автомобильными авариями.

Несомненно, время обращения пациента в офтальмологический стационар - важный фактор, влияющий на исход заболевания. По данным литературы, при выполнении предикции посттравматического инфекционного эндофтальмита и пролиферативной витреоретинопатии у 130 пациентов при травмах глаз, вызванных ретробульбарными инородными телами или внутриглазными инородными телами, удаление инородного тела осуществлялось спустя 24 часа, что послужило значимым фактором риска развития посттравматических осложнений [11].

За последние 30 лет знания в области патофизиологии и лечения травм глаза существенно расширились, что в комбинации с новыми диагностическими инструментами повысило эффективность хирургического вмешательства при травматическом повреждении [5].

Комплексная оценка тяжести травматического повреждения глаза

На сегодняшний день поиск современных методов оценки травматического повреждения глаза и прогнозирования исходов является одним из перспективных направлений в офтальмологии [12].

Разработка и внедрение диагностических шкал и опросников практикуются во всем мире 15 с целью унификации способов решения конкретных задач для стандартизации подходов и прогнозирования исходов [12, 13, 16, 17].

За последние 45 лет было предложено и внедрено множество шкал и критериев исходов в разных областях медицины. Использование унифицированных шкал позволяет уменьшить количество времени на осмотр при оказании медицинской помощи, объективизировать выраженность симптомов, а также предсказать исход. В настоящее время актуальна оценка целесообразности применения оценочных шкал при оказании помощи пациентам с травматическим повреждением глаза на госпитальном этапе.

Согласно клиническим рекомендациям, при травматическом повреждении глаза проводится офтальмологическое обследование, включающее [18, 19]:

визометрию;
периметрию;
тонометрию;
исследование на щелевой лампе;
осмотр глазного яблока в боковом освещении;
биомикроскопию;
исследование в проходящем свете;
диафаноскопию.

Кроме того, используются высокотехнологичные методы, такие как [18, 19]:

ультразвуковые методы диагностики;
оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего и заднего сегментов глаза;
рентгенологические и лазерные методы (рентгенография проводится для исключения внутриглазных инородных тел, рентгенлокализация внутриглазных инородных тел по Комбергу - Балтину - для уточнения локализации внутриглазного инородного тела в горизонтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях, а также по отношению к лимбу);
электрофизиологические методы (электрофизиологические бесконтактные методы);
электроретинография;
метод зрительных вызванных потенциалов;
определение электрической чувствительности и лабильности (критическая частота исчезновения фосфен).

Как видим, в условиях дефицита времени современный специалист располагает широким спектром диагностических возможностей. Разработка унифицированного алгоритма, включающего критерии прогнозирования исходов травмы, позволит выбрать правильный алгоритм диагностики и лечения в условиях оказания экстренной медицинской помощи. Сегодня осуществляются поиск и анализ критериев, направленных на объективизацию клинической картины при травматическом повреждении и результатов инструментальной дополнительной диагностики. Ряд работ выполняется в США, Австралии, Китае и других странах. Работа по созданию алгоритма объективизации симптомов, направленная на выбор адекватной тактики лечения в короткое время, ведется и в России, в том числе на базе отделения офтальмологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Профилактика травмы глаза

Большое значение имеет профилактика травматических повреждений глаза. К основному методу профилактики относится соблюдение мер безопасности на производстве и в процессе выполнения профессиональных обязанностей, когда существует риск получения травмы. В зоне риска находятся работники химической промышленности, лица, работающие с электроинструментами, осуществляющие сварочные работы. Указанным лицам, а также строителям и врачам рекомендовано использовать защитные очки, чтобы предотвратить попадание в глаза посторонних предметов.

Ношение защитных очков целесообразно при занятиях такими видами спорта, как хоккей или пейнтбол. Чтобы исключить травму глаза в автомобильной аварии, нужно обязательно пристегиваться ремнями безопасности во время езды.

Выполнение простых правил безопасности существенно снижает процент обращения граждан в офтальмологический стационар по поводу травмы глаза. Временной промежуток между травматическим повреждением и обращением за медицинской помощью должен быть минимальным. Своевременное обращение за медицинской помощью при травме улучшает прогноз восстановления пациента.

Количество факторов риска травматического повреждения глаза возрастает. Своевременное обращение за медицинской помощью может улучшить прогноз исхода.

Оценка тяжести повреждения должна быть комплексной и включать в себя офтальмологический осмотр и инструментальные исследования (ультразвуковое, ОКТ и т.д.). Существенный вклад в диагностику и прогнозирование исхода вносят шкалы и опросники.

Особое внимание следует уделять профилактике травматических повреждений глаза.

Травма глаза. Ранение глаза

В последние десятилетия отмечается устойчивая тенденция к росту частоты и тяжести травмы глазного яблока, которая в большинстве случаев становится основной причиной первичной инвалидизации по зрению. Хирургическое лечение травматических повреждений глаза являются наиболее сложным разделом офтальмохирургии, и требует от пациента большого терпения, а от хирурга огромной ответственности. Травма глаза составляет более 10% случаев от всей патологии органа зрения.

Глазная травма в зависимости от механизма повреждения глаза подразделяется на: ранение глаза (проникающие ранения, непроникающие ранения глаза), тупая травма глаза (контузии), ожоги (термические, химические ожоги). В зависимости от обстоятельств, при которых получено повреждение глаза, глазная травма может быть производственной, бытовой и военной.

И хотя повреждение глаза имеет самые различные причины и механизм возникновения, однако около 90% травм глаза составляют микротравмы и тупые травмы. Проникающие ранения в структуре травм органа зрения составляют не более 2%, но именно прободное повреждение глаза и его последствия являются наиболее частой причиной слепоты и инвалидизации пациента.

Зачастую нередко даже не дни, а часы, прошедшие после ранения, решают судьбу пострадавшего глаза. Обширные внутриглазные кровоизлияния, выпадение внутренних оболочек, развитие внутриглазной инфекции могут привести к гибели глаза. Поэтому при травме глаза наиболее важное значение отводится своевременной доставке раненого в офтальмологическую клинику, где будет оказана специализированная медицинская помощь. Однако правильное оказание первой помощи при травме глаза имеет основополагающее значение для восстановления раненого глаза на специализированных этапах.

Ранение глаза. Первая помощь при травме глаза

Ранения глаза подразделяются на проникающие и непроникающие в зависимости от глубины раневого канала. Если раневой канал распространяется на все оболочки глаза, то это проникающее ранение глаза. Если раневой агент не проникает сквозь оболочки глаза, то ранение относится к непроникающим.

Непроникающее повреждение глаза не приводит к нарушению целостности наружной оболочки (роговицы и склеры) на всю толщину и может быть с наличием или отсутствием инородных тел. Самым распространенным видом непроникающего ранения являются ранение роговицы глаза с наличием инородного тела. Как правило, повреждение глаза подобного вида возникает при несоблюдении правил техники безопасности и при работе без защитных очков с болгаркой или сварочным аппаратом. Такое ранение глаза, как правило, не вызывает тяжелых осложнений и редко влияет на функции органа зрения. Также поверхностное повреждение роговицы глаза может возникать при ударе по глазу веткой дерева, уколе острым предметом или нанесении царапин.

Любая травма роговицы глаза сопровождается ощущением инородного тела в глазу, покраснением, обильным слезотечением, выраженной светобоязнью, невозможностью открыть глаз.

Первая помощь при ранении глаза непроникающего характера

Ранение роговицы глаза требует обязательного удаления инородного тела при его наличии. Однако выполнить это может только врач-офтальмолог при наличии соответствующего оборудования. Поэтому первая помощь при травме глаза в подобном случае заключается в закапывании дезинфицирующих капель и закладывании антибактериальной глазной мази. Глаз следует закрыть асептической повязкой, и в максимально короткие сроки обратиться за специализированной помощью в глазную клинику.

Прободное ранение глаза (прободное повреждение глаза)

Проникающие ранения глаза по своей структуре неоднородны и включают три группы повреждений, существенно отличающихся друг от друга. До 80% всех пациентов, которые находятся на стационарном лечении по поводу травмы глаза, отмечаются проникающие ранения глазного яблока - повреждение глаза, при котором ранящее (инородное) тело рассекает всю толщу наружных оболочек глаза (склеры и роговицы). Это наиболее тяжелая глазная травма, поскольку она зачастую приводит к необратимому снижению зрительных функций вплоть до полной слепоты, а в ряде случаев может быть причиной гибели другого, неповрежденного глаза.

Классификация прободных ранений глаза:

Проникающая травма глаза и ее последствия характеризуются вариабельностью прогноза восстановления зрительных функций, что зависит не столько от характера и обстоятельств получения повреждения глаза, сколько от глубины, локализации и формы ранения глазного яблока.

I. По глубине повреждения:

Проникающее ранение глаза, при котором раневой канал проходит через роговицу или склеру, распространяясь в полость глаза на различную глубину, но не имеет выходного отверстия.
Сквозное ранение глаза. Раневой канал прободает оболочки глаза, имеет как входное, так и выходное отверстие.
Разрушение глазного яблока - повреждение глаза с деструкцией глазного яблока, сопровождающееся полной и безвозвратной утратой зрительных функций.

II. В зависимости от локализации ранение глаза подразделяется на:

роговичное, при котором повреждается роговица глазного яблока;
роговично-склеральное ранение - раневой канал распространяется как на роговицу, так и на склеру глаза;
склеральное ранение глазного яблока - раневой канал проходит только через склеру.

III. По размеру раны: маленькие (до 3 мм), средней величины (4-6 мм) и большие (свыше 6 мм).

IV. По форме: линейные ранения, неправильной формы, рваные, колотые, звездчатые, с дефектом ткани. Кроме того, ранение глаза может быть с зияющими или адаптированными краями раневого канала.

Любая травма глаза, при малейшем подозрении на проникающий характер повреждения, должна быть в срочном порядке доставлена в клинику для оказания специализированной глазной помощи.

Первая помощь при травме глаза проникающего характера или подозрении на нее:

Закапать анестезирующие (обезболивающие) капли (0,25 % раствор дикаина, Алкаин, Инокаин, 2% раствор новокаина) и дезинфицирующие глазные капли (0,25% раствор левомицетина, 20% раствор сульфацил-натрия).
Осторожно с помощью влажного ватного тампона удалить поверхностно лежащие инородные тела в окологлазничной области, стараясь избегать манипуляций в области раны.
Повторно закапать дезинфицирующие глазные капли, заложить антибактериальную глазную мазь (1% тетрациклиновая глазная мазь, мазь Флоксал) и наложить стерильную повязку на оба глаза, особенно в тех случаях, когда имеется большая рана.
Внутримышечно ввести противостолбнячный анатоксин или сыворотку, антибиотики широкого спектра действия.
Обеспечить доставку пострадавшего в глазной стационар в максимально короткие сроки.

Наша клиника имеет огромный опыт военно-полевой офтальмологии, полученный в ходе боевых действий в Республике Афганистан, первой и второй Чеченских кампаниях, способна оказать высокоспециализированную офтальмологическую помощь при травме глаза любой степени тяжести, включая сочетанные повреждения глазного яблока.

Как правило, оперативное лечение при тяжелой травме глаза длительное, многоэтапное, однако, несмотря на высокую квалификацию наших специалистов и достижения современной офтальмохирургии, не всегда удается восстановить зрительные функции полностью.

Поэтому нами выработаны основные постулаты успешного лечения глазной травмы и ее последствий, сохранения анатомической и функциональной целостности органа зрения:

первая помощь при травме глаза заключается в максимально бережном отношении к травмированному глазу, обеспечении абсолютного покоя пациента;
повреждение глаза требует скорейшего обращения пострадавшего к специалисту - офтальмологу;
своевременное начало патогенетически обоснованного консервативного лечения (системная антибактериальная, противовоспалительная и антиоксидантная терапия);
травма глаза требует выполнения хирургического лечения не в максимально ранние, а в оптимальные, с точки зрения стадийности развития раневого процесса в глазу, сроки;
прободная травма глаза требует проведения адекватного хирургического лечение с применением технологий витреоретинальной хирургии и современных методов диагностики.

Современные методы диагностики глазной травмы

В первую очередь нужно изучить жалобы пациента, анамнез и обстоятельства получения повреждение глаза, по-скольку очень часто пострадавший по той или иной причине может скрывать или искажать важную информацию, истинную причину и механизм получения ранения глаза. Особенно это касается детей. Глазная травма в мирное время, как правило, является производственной, бытовой или спортивной. При этом тяжесть глазной травмы зависит от размера ранящего объекта, кинетической энергии и его скорости во время воздействия.

Диагностику проникающих ранений глаза проводят путем выявления характерных симптомов. Последние, по своей значимости, могут быть абсолютными и относительными.

Абсолютные признаки проникающего ранения глаза:

сквозная рана роговицы или склеры;
выпадение в рану внутренних оболочек глаза (радужки, ресничного тела, хориоидеи), стекловидного тела;
истечение внутриглазной жидкости через рану роговицы, подтвержденная результатами флюоресцеиновой пробы;
наличие раневого канала, проходящего через внутриглазные структуры (радужку, хрусталик);
наличие инородного тела внутри глаза;
наличие пузырька воздуха в стекловидном теле.

Относительные признаки проникающего ранения глаза:

гипотония (низкое внутриглазное давление);
изменение глубины передней камеры (мелкая - при ранении роговицы, глубокая - при ранении склеры, неравномерная - при роговично-склеральном ранение глаза);
кровоизлияние под слизистую оболочку глазного яблока, наличие крови в передней камере (гифема);
кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм), хориоидею, сетчатку;
разрывы и надрывы зрачкового края радужной оболочки, изменение формы и размера зрачка;
надрыв (иридодиализ) или полный отрыв (аниридия) радужки;
травматическая катаракта;
подвывих или вывих хрусталика.

Диагноз проникающего ранения правомерен при обнаружении хотя бы одного из абсолютных признаков.

Только специалист может определить степень и характер имеющихся повреждений органа зрения и выбрать тактику оперативного лечения. В нашей клинике Вам проведут все необходимое обследование с помощью современного высокоточного оборудования. Обследование проводится очень тщательно, чтобы правильно поставить диагноз и назначить лечение. Любая травма глаза требует немедленного обращения пациента к офтальмологу, чтобы не пропустить тяжелой патологии и предупредить развитие осложнений.

определение остроты зрения, что позволяет определить состояние центральной области сетчатки;
исследование поля зрения (компьютерная периметрия) для определения состояния сетчатки на периферии;
исследование угла передней камеры (гониоскопия);
измерение внутриглазного давления (тонометрия);
исследование переднего отрезка глазного яблока (биомикроскопия), что позволяет определить состояние радужной оболочки, хрусталика.

Если позволяет состояние интраокулярных структур и внутриглазное давление, то дальнейшие исследования проводятся при медикаментозно расширенном зрачке.

биомикроскопия хрусталика и стекловидного тела;
исследование глазного дна (офтальмобиомикроскопия), что позволяет выявить состояние сетчатки и ее взаимоотношения со стекловидным телом, определить качественные изменения сетчатой оболочки и их локализацию.

Офтальмобиомикроскопия в нашей клинике проводится с обязательной регистрацией и фотографированием полученных данных, что дает возможность получить документальную информацию о состоянии глазного дна и достоверные результаты эффективности назначенного лечения.

Практически во всех случаях, несмотря на обстоятельства ранения и симптомы, тяжелая травма глаза требует проведения рентгенографии, компьютерной томографии, УЗИ, ЯМРТ. Эти исследования позволят определить тяжесть травмы глаза, наличие или отсутствие инородного тела.

электрофизиологические методы исследования (ЭФИ) для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки;
ультразвуковое исследование (В-сканирование) органа зрения для определения состояния стекловидного тела и сетчатки, определения размеров имеющейся отслойки сетчатки и нарушения ее кровоснабжения.

Электрофизиологические методы исследования и ультразвуковое сканирование имеют повышенную диагностическую ценность и особенно важны при наличии помутнений в оптических средах, при которых офтальмоскопия глазного дна затруднена.

рентгенография орбиты и черепа в двух проекциях. Рентгенологическое исследование используют с целью определения состояния костей лицевого черепа, визуализации переломов и рентгенконтрастных инородных тел. Рентгенографию с использованием протеза Балтина-Комберга применяют для определения точного местонахождения внутриглазного инородного тела. Для этого протез располагают в меридианах 3, 6, 9 и 12 часов на обезболенном глазу. Делают рентгеновский снимок, который переносят потом на специальные таблицы;
компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ) орбиты и глазного яблока для определения наличия рентгеннегативных инородных тел и их локализации, для уточнения наличия и детализации переломов, оценки состояния поврежденных тканей глаза.

Результаты перечисленных исследований позволят нашему специалисту оценить степень и характер травмы глаза и рекомендовать необходимое Вам хирургическое лечение.

Травма глаза. Лечение

Тяжелая травма глаза в первую очередь характеризуется повреждением не только фиброзной капсулы глазного яблока, но и повреждением внутриглазных структур, таких как хрусталик, сосудистая оболочка, стекловидное тело и сетчатка. Поэтому от врача требуется творческое мышление и универсальное владение хирургическими методиками: удаление травматической катаракты, имплантация или репозиция интраокулярной линзы, пластика радужки, удаление помутнений, крови и инородных тел из стекловидного тела, проведение витреоретинальных операций на сетчатке глаза.

Подробнее о репозиции интраокулярной линзы Вы можете узнать в нашем видеоролике

Подробнее об удалении инородных тел из полости глаза Вы можете узнать в нашем видеоролике

В нашей клинике работают именно такие специалисты. Клинический опыт военно-полевой офтальмохирургии, современное диагностическое и хирургическое оборудование дают возможность правильно организовать специализированное хирургическое лечение при изолированных и сочетанных травмах органа зрения.

Подробнее об оперативном лечении при внутриглазных инородных телах Вы можете узнать в нашем видеоролике

О хирургическом лечении травматической катаракты в нашей Клинике Вы можете ознакомиться здесь

Подробнее об операциях при отслойке сетчатой оболочки Вы можете ознакомиться здесь

К сожалению, травма глаза часто сочетается с повреждением вспомогательного аппарата органа зрения (веки) и мягких тканей окологлазничной области, что приводит к формированию посттравматических деформаций мягких тканей лица и обезображивающих рубцов, ведущих к птозу, вывороту и завороту век, нарушению функции слезного аппарата. Как правило, именно последствия, а не сама травма глаза, негативно отражаются на психоэмоциональной сфере пациента, приводя к замкнутости, угнетенности настроения, резкому снижению результативности семейных, профессиональных и общественных функций. Поэтому при планировании операции перед офтальмохирургом стоит серьезная задача: выбрать наиболее подходящий способ или комбинацию способов, направленных на восстановление формы и функции поврежденных мягких тканей.

О пластическом восстановлении зрачка при посттравматическом мидриазе Вы можете узнать в нашем видеоролике

Подробнее о реконструктивных и пластических операциях Вы можете ознакомиться здесь

Подробнее о наших хирургических возможностях Вы можете ознакомиться здесь

Читайте также: