Блокада корня легкого. Потенциированный наркоз на ИВЛ
Обновлено: 15.05.2024
В детском возрасте легкие являются наиболее часто встречаемой мишенью метастазирования различных злокачественных опухолей [1]. Результаты современных исследований показывают, что полное удаление метастазов в легких является обязательным условием для выживания пациентов, в связи с чем онкологихирурги оправдывают целесообразность проведения оперативных вмешательств на легких в максимально полном объеме. Операции нередко носят длительный и травматичный характер, сопровождаются повреждением и раздражением обширных рефлексогенных зон, что требует адекватного обезболивания как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационный период [2].
Для блокады ноцицептивного потока из зоны операции в «НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н. Н. Блохина» при торакальных оперативных вмешательствах широкое распространение получила высокая грудная эпидуральная анальгезия (ЭА), эффективность которой многократно и достоверно подтверждена при сравнении с общей сбалансированной анестезией на основе анальгетиков центрального действия. Побочные эффекты системного применения наркотических анальгетиков в схеме общей комбинированной анестезии выражаются в депрессии дыхания и дозозависимом угнетении центральной нервной системы, что препятствует своевременной посленаркозной реабилитации пациента[3].
Хорошо известны данные о стимулированной самими опиоидами при их системном введении гиперактивации нейронов задних рогов спинного мозга с последующим усилением болевой чувствительности [4]. Показано, что интраоперационное внутривенное введение высоких доз фентанила индуцирует отсроченную (на 5—6 ч) послеоперационную гиперальгезию [5]. Более современным и эффективным выглядит подход, отвечающий принципам мультимодальной анальгезии и позволяющий обеспечить продленный эффект обезболивания на протяжении всего хирургического вмешательства с переходом на послеоперационный период.
В настоящее время не существует единого мнения о выборе регионарного компонента анестезии при операциях по поводу опухолей легкого у детей. Клиницисты продолжают дискуссию о том, какой из методов наиболее полно удовлетворяет сложным и противоречивым требованиям, предъявляемым к безопасности анестезии и переходу к качественной продленной послеоперационной анальгезии при таких операциях.
Грудную ЭА можно считать достаточно надежным методом в детской торакальной анестезиологии, т. к. она характеризуется высокой антиноцицептивной эффективностью. Однако помимо ЭА в торакальной онкохирургии все большее распространение получает грудная паравертебральная блокада(ПВБ) [6].
Выполнение продленной ПВБ может служить альтернативой ЭА, поскольку обеспечивает надежную афферентную защиту в условиях ипсилатерального ноцицептивного потока к задним рогам C7 —Th11 спинного мозга при торакальных оперативных вмешательствах, что показано в многочисленных исследованиях среди взрослых пациентов.
Торакальная ПВБ применяется при унилатеральных хирургических процедурах, таких как торакотомия, видеоассистированная торакоскопия, операции на молочной железе, при переломах ребер и т. д. ПВБ может использоваться при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии (местное инфицирование, коагулопатия, неврологические заболевания, сложная торакальная спинальная анатомия), а также у пациентов, у которых желательно избежать артериальной гипотензии, связанной с двусторонней симпатической блокадой.
В таблице 1 представлены противопоказания к ПВБ.
Таблица 1. Противопоказания к ПВБАнатомия паравертебрального пространства
Анатомия паравертебрального пространства
Торакальная паравертебральная блокада по существу является проксимальной межреберной блокадой, при которой нервные корешки анестезируются непосредственно в паравертебральном пространстве, после их выхода из межпозвоночного отверстия. Торакальное паравертебральное пространство имеет клиновидную форму. Кпереди от него лежат париетальная плевра и легкое, медиально — тело позвонка, межпозвоночный диск и межпозвоночное отверстие, сзади — поперечный отросток и поперечнореберная связка. Проксимальная часть ребра лежит выше паравертебрального пространства [7]. В грудном отделе паравертебральное пространство включает соматические нервы, цепочку симпатических нервов, сосуды и рыхлую соединительную ткань.
Как правило, распространение местного анестетика при катетеризации паравертебрального пространства происходит на один сегмент выше места введения и на 4 сегмента ниже места введения местного анестетика (МА). В среднем количество позвоночных дерматомных сегментов с потерей холодовой чувствительности составляет 5—6 [8, 9]. При этом унилатеральное межреберное и переднее распространение раствора МА составляет 100%, а контрлатеральное распространение — только в 25% случаев [10].
Рис. 1. Анатомия паравертебрального пространства
(NYSORA. 2013)
Ультразвуковая навигация паравертебрального пространства
Существуют два ограничения при проведении ПВБ классическим методом: наличие вариабельности расстояния от кожи до анатомических ориентиров и отсутствие контроля инъекции и распространения раствора МА. Поэтому у детей пункция, катетеризация паравертебрального пространства или одиночная инъекция должны выполняться в условиях ультразвуковой навигации (УЗ-навигации), что повышает эффективность блокады и уменьшает риск осложнений благодаря визуализации паравертебрального пространства, окружающих структур и пунктирующей иглы [11, 14].
По данным Renes S. H., методика УЗ-навигации имела 100%-ную эффективность, не сопровождалась осложнениями, гарантировала корректность нахождения паравертебрального катетера, что было подтверждено рентгенологически при введении контрастного вещества [12]. Из 36 пациентов только у одного больного помимо паравертебрального распространения выявлено эпидуральное затекание контрастного вещества.
Luyet C. et al. методом сканирования контролировали местонахождение кончика иглы и катетера в паравертебральном пространстве после установки катетера классическим способом и с применением УЗ-навигации [13]. Результаты показали, что цель была достигнута в 94 % случаев при использовании УЗ-навигации и в 50% случаев с применением приема «утрата сопротивления» при введении иглы.
На рисунках 2—4 представлены иллюстрации УЗИ паравертебрального пространства. Слева показаны анатомические ориентиры — париетальная плевра, поперечный отросток до введения МА, после введения МА и постановки катетера. На иллюстрациях справа линиями обозначены те же анатомические ориентиры [15].
Рис. 2. Определение паравертебрального пространства УЗ-навигацией
(линии I — париетальная плевра, линии II — очертание поперечного отростка
(Medical Ultrasonography 2010; 12 (3): 223—227)
Рис. 3. УЗ-картина при проведении торакальной ПВБ после введения МА
(линия I — париетальная плевра, линии II — очертание поперечного отростка,
серым цветом обозначено введение МА
(Medical Ultrasonography 2010; 12 (3): 223—227)
Рис. 4. УЗ-картина при проведении торакальной ПВБ (линия I — париетальная плевра,
линии II — очертание поперечного отростка, белая линия — паравертебральный катетер)
Medical Ultrasonography 2010; 12 (3): 223—227
Обращаем внимание на то, что УЗ-исследование и его трактовка — достаточно специфический навык, приобретаемый только путем многократных тренировок и практики.
Эффективность грудной ПВБ
Публикуется все больше данных, доказывающих, что ПВБ — менее инвазивный, но не менее эффективный регионарный метод обезболивания при торакальных операциях по сравнению с ЭА [16].Анестезия (или анальгезия), развивающаяся в результате ПВБ, схожа с односторонней ЭА. Болюсное введение МА без установки катетера в паравертебральное пространство обеспечивает хорошее обезболивание, но продолжительность анальгезии короче. Поэтому чаще применяется продленная ПВБ с катетеризацией паравертебрального пространства.
Можно с уверенностью сказать, что применительно к взрослым дозы МА отработаны достаточно строго. Вместе с тем в литературе можно найти достаточно много рекомендаций о дозировках МА при ПВБ у детей. В табл. 2 приведены данные о длительности анестезии и анальгезии при паравертебральном введении различных МА.
Таблица 2. Местные анестетики, применяемые в детском возрасте
Так, Cheung S. L. и соавт. сообщили о результатах использования длительной, непрерывной паравертебральной инфузии бупивакаина у 22 детей младенческого возраста с целью предотвращения постторакотомической боли [17]. Однократно вводили 0,25% бупивакаин 1,25 мг/кг, затем переходили к продленной инфузии 0,125% бупивакаина с адреналином 1:400000 со скоростью 0,2 мл/кг/ч в течение 48 ч. Эффективное послеоперационное обезболивание достигнуто у 86% больных. Осложнений, связанных с ПВБ, не отмечено.
Группой исследователей во главе с Shah R . проведено исследование среди детей в возрасте от 2 до 16 лет, которым в послеоперационный период проводилась непрерывная инфузия МА в паравертебральное пространство [18]. У всех больных был достигнут хороший обезболивающий эффект, отмеченный на основании выражения лица, визуальной аналоговой оценки боли и потребности в опиатах. Побочных явлений, связанных с непрерывной инфузией бупивакаина в паравертебральное пространство, не выявлено. Подобные результаты получены и другими авторами.
Известно, что ропивакаин имеет ряд преимуществ перед бупивакаином, в частности обеспечивает более дифференцированный блок и наделен меньшими миотоксическим эффектом и системной токсичностью.В рекомендациях указано, что скорость введения 0,2% ропивакаина у детей в возрасте от 1 до 12 лет можно при необходимости увеличивать до 0,4 мг/кг/ч. Длительная инфузия 0,2% ропивакаина с целью продленной послеоперационной блокады со скоростью от 0,125 до 0,25 мг/кг/ч, эффективна и безопасна, поскольку максимальная концентрация препарата в плазме не превышает 0,4 мг/мл, а средняя — 0,25 мг/мл.
Осложнения грудной паравертебральной блокады
Среди осложнений ПВБ описывают гипотонию, синдром Горнера (5—20% случаев), пневмоторакс (0,01—0,5%), пункцию сосуда и гемоторакс. Описан всего 1 случай гемоторакса. При болюсном введении МА в паравертебральное пространство может иметь место отклонение в его распределении. В 2011 г. Renes S. H. et al. описали отмеченное в двух наблюдениях развитие ипсилатерального блока плечевого сплетения с синдромом Горнера после проведении высокой (Th2—3) грудной ПВБ.
Такое осложнение, как гипотония, встречается реже при ПВБ, чем при ЭА. При эффективном паравертебральном блоке развитие гипотонии объясняется тем, что при введении большого объема МА в паравертебральное пространство может иметь место его частичное эпидуральное распространение (затекание).
В «НИИ детской онкологии и гематологии» ФГБНУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» разработана «Методика сочетанной ПВБ при торакальных операциях у детей» [19].
Методика сочетанной паравертебральной блокады при торакальных операциях у детей
Предоперационное обследование включает сбор анамнеза, осмотр пациента, клинический анализ крови, биохимический анализ крови, электролиты, общий анализ мочи, расширенную коагулограмму. Проводятся компьютерная томография органов грудной клетки, исследование функции внешнего дыхания (у детей старше 7 лет), электрокардиография, эхокардиография, консультация кардиолога (у детей до 1 года желательно).
Премедикация проводится за 30 мин до подачи ребенка в операционную. В операционной после пункции периферической или катетеризации центральной вены начинается инфузия кристаллоидов.
После проведения индукции анестезии и интубации трахеи пациентам в условиях общей анестезии и ИВЛ проводят предварительное ультразвуковое исследование глубины расположения паравертебрального пространства (аппарат Logiq фирмы GE MEDICAL). У детей младшего возраста применяют высокочастотные линейные датчики 5—12,7—16 МГц, у детей старшего возраста и тучных пациентов — низкочастотные конвексные датчики 2—5 МГц.
Ребенок может лежать как на животе, так и в латеральной позиции с согнутыми ногами. В этом случае анестезиолог (оператор) может садиться напротив или стоять со стороны головы ребенка. Аппарат УЗИ должен находиться в прямой проекции от глаз (рис. 5). Сонографическое исследование начинается с позиционирования УЗ-датчика в поперечной плоскости над межреберным пространством, затем проводится его плавное перемещение по поверхности кожи (скольжение) пока не визуализируется гиперэхогенный поперечный отросток.
Рис. 5. Линейный датчик в поперечной плоскости
над межреберным пространством (собственные данные)
В асептических условиях выполняют пункцию паравертебрального пространства на уровне, соответствующем локализации операционной травмы (Th3—Th4), в положении на боку. С этой целью используют набор для проводниковой анестезии Minipack 18 G (у детей старше 5 лет), либо 19 G (у детей младше 5 лет). Приблизительное расстояние от кожи до паравертебрального пространства у детей (в мм) равняется 20 + (0,5 ? вес в кг). Место вкола, как правило, располагается на 1—2 см парамедиальнее остистого отростка. Пациент находится в положении на боку. Игла вводится перпендикулярно к коже и продвигается до контакта с поперечным отростком, после чего она выводится до кожи и перенаправляется выше или ниже, чтобы пройти за отросток. Траекторию введения иглы следует устанавливать по аваскуляризированному (под контролем допплерографии) участку.
При идентификации паравертебрального пространства, после выполнения аспирационной пробы вводят тестдозу 0,5—2 мл 2% лидокаина. Затем медленно вводят половину расчетной дозы (0,3 мл/кг) МА (ропивакаин 0,5%), болюсно, с проведением аспирационной пробы после введения каждых 1—2 мл. При введении МА наблюдается продвижение париетальной плевры в вентральном направлении. После этого устанавливают катетер, который проводится краниально на 2—3 см. В катетер вводят оставшуюся половину дозы также под контролем аспирационной пробы. Все этапы: пункция, катетеризация и введение МА — проводятся под УЗ-контролем. Рекомендуемые дозы для проведения ПВБ:
- ропивакаин в виде одномоментной инъекции (0,5 мл/кг) у детей младше 5 лет — 0,2—0,25%, старше 5 лет — 0,375—0,5%;
- для продленной инфузии рекомендуется использовать ропивакаин 0,2% со скоростью 0,2—0,25 мл/кг/ч.
В используемых дозах МА ропивакаин не оказывает при длительном введении системного влияния, миотоксического и кардио или нейротоксического действия.
При торакоскопических оперативных вмешательствах паравертебральный катетер не устанавливается. В этих случаях ограничиваются болюсным введением половины расчетной дозы МА на уровне Th3—Th4 и второй половины из того же вкола на уровне Th4—Th5.
Перед окончанием оперативного вмешательства при постановке плевральных дренажей выполняется межреберная блокада 0,5% ропивакаином в объеме 1,0—2,0 мл (т. к. область постановки плевральных дренажей не охватывается паравертебральной блокадой).
После завершения оперативного вмешательства в отделении реанимации подключают в катетер ропивакаин 0,2% (Наропин) и вводят перфузионно (0,2 мг/кг/ч). В рамках концепции мультимодальной сбалансированной анальгезии в послеоперационном периоде рекомендуется плановое назначение парацетамола (Перфалган) внутривенно в дозе 15 мг/кг каждые 8 ч при отсутствии противопоказаний, таких как заболевания печени.
Ранняя активизация и начало проведения дыхательной гимнастики не позднее вторых суток, эффективное обезболивание позволяют сократить время пребывания детей в отделении реанимации и количество легочных осложнений.
Выводы.
Таким образом, продленная торакальная паравертебральная блокада местными анестетиками в схеме общей анестезии обеспечивает высокий уровень анальгезии, сопоставимый с эффектом эпидуральной блокады. Применение методики торакальной паравертебральной анальгезии характеризуется минимальным воздействием на центральную гемодинамику, кислотнощелочное состояние, обеспечивает высокий уровень антистрессорной защиты, что позволяет проводить длительные и высокотравматичные торакальные операции у детей с онкологическими заболеваниями.
Применение продленной ПВБ для послеоперационного обезболивания у детей, перенесших оперативные вмешательства на легких, обеспечивает потребности больного в купировании боли, снижает потребление наркотических анальгетиков и количество легочных осложнений, не вызывая при этом депрессии гемодинамики и дыхания.
Эндотрахеальный наркоз
Эндотрахеальный наркоз помогает перенести без переживаний, боли и психологического стресса даже очень сложную операцию. Самый безопасный вариант общей анестезии широко используют при лапароскопических операциях и в торакальной хирургии, в кардио- и нейрохирургии. Применяется он и в пластической хирургии во время эстетических и реконструктивных операций.
Виды анестезии
* Цена на эндотрахеальный наркоз включена в стоимость операции
Немного общей информации о методах анестезии. Анестезия может быть местной или общей. Местная анестезия используется в малых хирургических вмешательствах. Например, при удалении папиллом, жировиков и родинок, или при армировании лица. При местной анестезии пациент находится в сознании, но зона операции полностью теряет чувствительность.
Общая анестезия необходима при длительных и сложных операциях. При общей анестезии пациент погружается в состояние медикаментозного сна, а жизненные функции — дыхание, сердечная деятельность — контролирует врач анестезиолог. Наркоз — это всегда общая анестезия. Термины «местный наркоз» или «общий наркоз» лишены смысла, хотя иногда их можно встретить в публикациях и в обиходной речи.
Что такое эндотрахеальный наркоз?
Выделяют два вида общей анестезии — внутривенный и ингаляционный наркоз. В первом случае лекарственные препараты, которые погружают человека в сон, анестезиолог вводит внутривенно. При ингаляционном наркозе препараты поступают в организм с вдыхаемым воздухом в газообразной форме.
Ингаляционный наркоз может быть проведен с применением масочной или интубационной техники. Масочная техника предполагает подачу кислорода и препаратов для наркоза через специальную маску и не требует введения в трахею дыхательной трубки. При интубационной технике в трахею вводится трубка, через которую подается кислород и вещества для наркоз, а также отводится углекислый газ.
Эндотрахеальный наркоз — это техника ингаляционного наркоза, вариант общей анестезии, при котором во время операции подача лекарственных препаратов и внешнее дыхание осуществляется через специальную трубку, введенную в верхние дыхательные пути, то есть в трахею.
Комбинированный эндотрахеальный наркоз — отдельный метод общей анестезии, при котором препараты для наркоза вводятся как внутривенное, так и через дыхательные пути. Другими словами, это комбинация внутривенного и ингаляционного наркоза.
Как проводится эндотрахеальный наркоз?
Подготовка к операции состоит из нескольких этапов. Подготовительный этап — премедикация. До операции пациенту дают успокаивающие средства — транквилизаторы, лекарства с анксиолитическим эффектом. Прием снотворного вечером накануне операции тоже является частью подготовительного этапа. Благодаря премедикации человек подходит к хирургическому вмешательству в спокойной и уравновешенном состоянии.
Непосредственно перед операцией проводится вводный наркоз — внутривенное введение седативных препаратов, которое обеспечивает плавное засыпание до начала интубации. Следующий этап — мышечная релаксация. Когда пациент засыпает, ему вводят небольшую дозу миорелаксантов — препаратов, способствующих расслаблению мышц. Благодаря миорелаксантам снижается тонус мышц гортани и создаются оптимальные условия для введения интубационной трубки.
Четвертый этап — непосредственно введение интубационной трубки и ее подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. На данном этапе пациент уже спит и видит сны, и его ничего не беспокоит.
Преимущества эндотрахеального наркоза
Максимальная безопасность и полный контроль над глубиной медикаментозного сна — главные преимущества эндотрахеального наркоза. Риск «проснуться во время операции» исключен, равно как исключена и малейшая вероятность нарушения работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Другими словами, это самый безопасный и надежный вид общей анестезии, во время которого у врача анестезиолога все под контролем!
Преимущества эндотрахеального наркоза объясняются тем, что благодаря интубации осуществляется непрерывный мониторинг дыхательной функции. Врач анестезиолог постоянно следит за адекватной вентиляцией легких, точно дозирует количество поступающего в легкие кислорода, тщательно контролирует содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
С точки зрения безопасности важен еще один момент — исключается риск западения языка, который присутствует при внутривенной и масочной технике наркоза. Кроме того, интубационная трубка полностью изолирует дыхательные пути от пищевода, что исключает вероятность попадания в легочную систему слюны и содержимого желудка.
Другие особенности и преимущества эндотрахеального наркоза — это возможность активного использования миорелаксантов, возможность проведения длительных операций с искусственной вентиляцией легких, минимизация риска послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы.
Эндотрахеальный наркоз — показания
В пластической хирургии эндотрахеальный наркоз применяется при многих операциях. В качестве примеров можно привести ринопластику, увеличивающую маммопластику, абдоминопластику, мастопексию, круговую подтяжку лица и SMAS-платизмопластику. Липосакция также может проводиться с применением интубационной техники, хотя при малом объеме коррекции может быть выбрана местная анестезия.
Эндотрахеальный наркоз показан при всех продолжительных операциях, сопровождающихся нарушением целостности глубоких тканей, не только кожи. Так можно сформулировать общее правило. Малые оперативные вмешательства чаще проводятся под местной анестезией. Примеры — отопластика при лопоухости, булхорн (разновидность пластики губ) или удаление липомы.
После эндотрахеального наркоза
Завершающий этап общей анестезии — вывод пациента из состояния медикаментозного сна. После эндотрахеального наркоза наблюдается некоторая спутанность сознания, которая объясняется остаточным действием седативных препаратов на ЦНС. С этим связаны возможные головные боли, умеренное головокружение и тошнота. Впрочем, особенности современных препаратов для наркоза таковы, что пока пациента может беспокоить их остаточный эффект, он находится в состоянии, которое напоминает эйфорию. А когда проходит эйфория, исчезают и «отголоски» наркоза.
Специфическое явление после эндотрахеального наркоза — незначительная боль в горле, першение, возможно, кашель. Объясняются эти последствия тем, что интубационная трубка раздражает слизистую оболочку гортани и трахеи. Как правило, неприятные ощущения проходят в течение суток.
Осложнения эндотрахеального наркоза
Любое оперативное вмешательство сопряжено с риском послеоперационных осложнений. Цель применения эндотрахеального наркоза — свести этот риск к минимуму. Благодаря интубационной технике введения лекарственных препаратов уменьшается риск аспирации в легкие желудочного содержимого, минимизируется риск инфицирования дыхательных путей, риск дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.
Осложнения эндотрахеального наркоза, то есть осложнения, вызванные введением интубационной трубки, встречаются крайне редко. К таковым относятся травмы языка или гортани, которые бывают при интубации «на ходу» перед ургентными (неотложными) операциями. При плановых хирургических вмешательствах, к коим относятся все пластические операции, осложнений эндотрахеального наркоза не бывает.
Эндотрахеальный наркоз — противопоказания
Эндотрахеальный наркоз получил очень широкое применение во всех отраслях хирургии во многом благодаря тому, что у него практически нет противопоказаний. Интубационная техника позволяет полностью контролировать жизненно важные функции, с ее помощью проводятся даже 16-часовые операции на сердце.
В контексте пластической хирургии эндотрахеальный наркоз противопоказаний не имеет. Почему? Потому что интубацию нельзя использовать только при определенных состояниях, при которых противопоказана любая операция, не связанная с устранением непосредственной угрозы для жизни. Например, эндотрахеальный наркоз противопоказан при инфаркте миокарда или пневмонии, но при никому и в голову не придет делать пластическую операцию.
Чтобы узнать больше об анестезиологических методиках, используемых при той или иной пластической операции, запишитесь на бесплатную консультацию хирурга клиники Soho Clinic.
Блокада корня легкого. Потенциированный наркоз на ИВЛ
1. Обратимая экспираторная обструкция дыхательных путей, сопряженная с изменением газового состава крови.
2. Бронхиальная гиперреактивность.
3. Причины обструкции дыхательных путей:
— фармакологические препараты (нестероидные противовоспалительные средства, аспирин, β-антагонисты);
— инфекции (респираторные вирусы);
— физическая нагрузка (приступ чаще возникает после тренировки);
4. Заболевание может развиться в любом возрасте — 2/3 случаев до 40 лет.
5. Заболеваемость достигает 4—5%.
Нет достоверных данных, что наличие в анамнезе астмы увеличивает частоту послеоперационных легочных осложнений, однако неадекватная терапия астмы в предоперационном периоде может привести к развитию периоперационных легочных осложнений.
Хронические обструктивные болезни легких (ХОБЛ) относят к числу наиболее распространенных заболеваний [20]. В структуре заболеваемости они входят в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности и занимают четвертое место среди причин смерти. При этом в развитых странах мира прогнозируется увеличение смертности от ХОБЛ в недалеком будущем. ХОБЛ наносят значительный экономический ущерб, связанный с временной и стойкой утратой трудоспособности самой активной части населения. ХОБЛ — собирательное понятие, которое объединяет группу хронических болезней дыхательной системы: хронический обструктивный бронхит, эмфизему легких, бронхиальную астму тяжелого течения, облитерирующий бронхиолит и бронхоэктатическую болезнь [21].
Бронхоэктатическая болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся локальным расширением бронхов вследствие деструктивного воспалительного процесса, вовлекающего стенку бронха.
Бронхиолит — заболевание детского возраста, обусловленное чаще всего респираторно-синцитиальным вирусом. Процесс может сопровождаться вирусной пневмонией, ревматоидным артритом. Пациенты часто получают кортикостероиды для подавления воспалительного процесса.
Обструктивное сонное апноэ присутствует у всех тучных людей — чаще у мужчин (ИМТ более 30 кг/м 2 ), при этом чаще встречается в возрасте более 50 лет и у детей с гипертрофией миндалин, для диагностики необходимо определение индекса обструктивного сонного апноэ (количество эпизодов апноэ за ночь) > 5 у 24% мужчин и 9% женщин. Заболевание нередко сопровождается дневной сонливостью — у 16% мужчин и 22% женщин. Диагноз формируется при опросе пациента или беседе с его родственниками, однако в 90% случаев синдром не диагностируется [23].
Рестриктивная патология
1. Характеристика [24]:
— повышение жесткости ткани легких;
— уменьшение объема легких при нормальной бронхиальной проходимости;
— уменьшение легочной паренхимы после операции;
— ограничение подвижности легких (патология костно-мышечного каркаса грудной клетки, повышение абдоминального давления).
2. Патологические сдвиги:
— увеличение работы дыхания.
Интерстициальные болезни легких — это группа заболеваний, объединенная рентгенологическим синдромом двустороннего поражения, представлена приблизительно 200 нозологическими единицами, что составляет около 20% всех заболеваний легких [25].
Интерстициальные болезни легких являются гетерогенной группой болезней с общими клиническими проявлениями, изменениями физиологии дыхания и определенным патоморфологическим сходством. Несмотря на полиморфизм клинико-морфологических проявлений интерстициальных болезней легких, все они морфологически проявляются фиброзирующим альвеолитом со стереотипными изменениями альвеолярной мембраны и легочного интерстиция: в начале заболевания — в виде альвеолита, по мере прогрессирования — с постепенным замещением интерстициальным фиброзом, на терминальных стадиях — формированием «сотового легкого», дисплазией и малигнизацией эпителия альвеол и мелких бронхов.
В группу интерстициальных болезней легких входят различные болезни с установленной и неустановленной этиологией, с иммунным и неиммунным патогенезом, сопровождающиеся и не сопровождающиеся образованием гранулем.
Заболевания грудной клетки и плевры являются причиной компрессии легких и снижения легочных объемов, что приводит к гиповентиляции. Работа дыхания увеличивается вследствие нарушения механических свойств грудной клетки и повышения сопротивления дыхательных путей. Деформация грудной клетки может приводить к компрессии легочных сосудов и острой правожелудочковой недостаточности.
Факторы риска, связанные с оперативным вмешательством
Длительность
Длительное оперативное вмешательство (>3—4 ч) — независимый фактор риска респираторных осложнений [26].
Экстренность
У пациентов, подвергшихся экстренным операциям, риск развития легочных осложнений в 2,6 раза выше, чем при плановых оперативных вмешательствах [27].
Локализация
1. Наибольшее влияние на механические свойства легких оказывают операции на верхнем этаже брюшной полости и торакотомия [28, 29].
2. Операции на нижнем этаже брюшной полости и стернотомия — в меньшей степени.
Позиционирование (табл. 7). Таблица 7. Влияние положения на операционном столе на респираторную систему
Техника оперативного вмешательства
1. Частота легочных осложнений при малоинвазивных полостных вмешательствах ниже [30].
2. Преимущества лапароскопических операций (при поддержании уровня ВБД не выше 12 мм рт.ст.) [31]:
— снижение частоты послеоперационных ателектазов;
— улучшение показателей спирометрии;
— уменьшение частоты развития ателектазов;
— уменьшение легочных осложнений.
— Рекомендуется оценивать респираторный риск с помощью шкалы риска послеоперационной дыхательной недостаточности.
Уровень убедительности рекомендаций IIa (уровень достоверности доказательств C).
Комментарии
Оценка риска должна производиться с помощью Шкалы риска послеоперационной дыхательной недостаточности [32] (табл. 8). Таблица 8. Шкала оценки риска послеоперационной дыхательной недостаточности Примечание. NYHA — New York Heart Association.
При результате менее 12 баллов риск развития дыхательной недостаточности низкий (1,1%), от 12 до 22 — средний (4,6%), 23 и более — высокий (18,8%).
— Рекомендуется профилактика нейромышечной дыхательной недостаточности с целью снижения послеоперационных легочных осложнений.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств B).
Профилактика нейромышечной дыхательной недостаточности, связанной с применением миорелаксантов [33]:
1. Использование препаратов короткого действия (частота развития остаточной нейромышечной блокады выше в 5 раз, а послеоперационных легочных осложнений в 3 раза при использовании панкурониума, в сравнении с короткодействующими миорелаксантами) [34].
2. Использование нейромышечного мониторинга.
Мониторинг нейромышечного блока:
1. Является наиболее реальным методом снижения частичной послеоперационной блокады.
2. Рутинное применение мониторинга нейромышечной проводимости является эффективной мерой снижения риска легочных осложнений.
Способ оценки восстановления мышечной проводимости:
1. Ответ на TOF (train-of-four)-стимуляцию составляет не менее 90% от исходного.
2. Пациент может пожать руку.
3. Пациент может поднять голову и удерживать ее в течение 5 с.
Лечение нейромышечной дыхательной недостаточности, связанной с применением миорелаксантов:
2. Неостигмин 1,25—2,5 мг в/в (максимально до 0,07 мг/кг) или при использовании миорелаксанта рокурония бромида — суггамадекс (Брайдан) 2 мг/кг (максимально до 16 мг/кг). Неостигмин следует вводить только при появлении клинических признаков самостоятельного дыхания или ответа на TOF-стимуляцию не менее 25%. Рекомендовано предварительное (за 5—10 мин) введение атропина в дозе 7—15 мкг/кг.
3. Лечение суксаметониевого апноэ — ИВЛ до полного восстановления нейромышечной проводимости с седацией.
— Рекомендуются незамедлительная диагностика и лечение при подозрении на тромбоэмболию легочной артерии.
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств А).
Быстрая и корректная диагностика ТЭЛА является краеугольным камнем ведения этой патологии, поскольку чем раньше установлен диагноз, тем более эффективным может быть лечение. Для определения риска Европейское общество кардиологов рекомендует ориентироваться на три группы маркеров — клинические маркеры, маркеры дисфункции ПЖ и маркеры повреждения миокарда.
Ни клинические признаки, ни стандартные методы обследования не дают возможности ни подтвердить, ни исключить диагноз ТЭЛА. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография (КТ) с контрастированием, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).
Вероятность ТЭЛА предварительно можно оценить по шкале:
— клинические симптомы тромбоза глубоких вен нижних конечностей — 3 балла;
— при проведении дифференциального диагноза ТЭЛА более вероятна, чем другие патологии, — 3 балла;
— тахикардия >100 уд/мин — 1,5 балла;
— иммобилизация или хирургическое вмешательство на протяжении последних 3 дней — 1,5 балла;
— тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА в анамнезе — 1,5 балла;
— кровохарканье — 1 балл;
— онкологическая патология в настоящее время или давностью до 6 мес — 1 балл.
Если сумма не превышает 2 баллов, вероятность ТЭЛА низкая; при сумме баллов 2—6 — умеренная; более 6 баллов — высокая.
Основными направлениями лечения ТЭЛА являются гемодинамическая и респираторная поддержка, реперфузия (тромболизис или хирургическое удаление эмболов из легочных артерий), антикоагулянтная терапия. При этом стратегия лечения существенно зависит от степени риска.
Лечение ТЭЛА у пациентов высокого риска
1. Немедленно должна быть начата антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином.
2. Для профилактики дальнейшего прогрессирования правожелудочковой недостаточности необходимо устранить системную гипотензию. С этой целью рекомендуются вазопрессоры. У пациентов с низким сердечным выбросом и нормальным АД могут быть использованы добутамин и допамин.
3. Не рекомендована агрессивная инфузионная терапия.
4. Пациентам с гипоксемией необходимо проведение оксигенотерапии.
5. У пациентов высокого риска с ТЭЛА, сопровождающейся шоком и/или артериальной гипотензией, показана тромболитическая терапия.
6. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, альтернативным методом реперфузии является хирургическая эмболэктомия.
7. Если тромболизис абсолютно противопоказан или оказался неэффективным, в качестве альтернативного метода реперфузии может рассматриваться также чрескожная катетерная эмболэктомия или фрагментация тромба.
ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет» Минздрава России, 170100, Тверь, Россия
Новые подходы к индукции анестезии севофлураном у детей .
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2018;(6): 31‑35
Севофлуран на сегодняшний день является единственным ингаляционным анестетиком с выигрышными по отношению к другим свойствами, а именно, отсутствием раздражающего эффекта на дыхательные пути и низким коэффициентом распределения кровь/газ [1, 2]. Отсутствие резкого запаха и быстрое погружение в наркоз, без дополнительных инъекций, делает севофлуран идеальным препаратом для масочной индукции в анестезию у детей [3]. В настоящее время используют два метода индукции в анестезию с помощью севофлурана [4]. Первый метод — это пошаговая индукция, заключающаяся в постепенном увеличении концентрации севофлурана в дыхательном контуре. Данная техника сопровождается увеличением времени индукции в анестезию, что требует физического удержания ребенка при проведении анестезии. Второй метод — это болюсная индукция в анестезию. Следует отметить, что болюсная индукция севофлураном по методике VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia) является более распространенной и популярной в детской анестезиологии [5]. Сущность данной техники заключается в подаче пациенту севофлурана в высокой концентрации (6—8%), что обеспечивает быстрое засыпание в течение 20—30 с.
Однако у методики VIMA есть и свои недостатки, такие как возбуждение пациента при индукции в анестезию, развитие брадикардии и возникновение постнаркозной ажитации при пробуждении. Стадия возбуждения характеризуется появлением после утраты сознания двигательных реакций, требующих удержания пациента, и встречается у 60—90% детей при индукции в анестезию севофлураном [6]. Во время стадии возбуждения может снижаться легочная вентиляция вследствие одновременного сокращения мышц туловища и мышц шеи, что повышает риск развития гипоксии и гиперкапнии. Ряд авторов [7, 8] считают, что причиной тонико-клонической двигательной активности при индукции в анестезию является эпилептиформная корковая активность, развивающаяся при использовании севофлурана.
Развитие брадикардии связывают со специфическим действием севофлурана на вегетативную нервную систему, а именно с подавлением ее парасимпатического звена в начале индукции, что приводит к временному усилению влияния на сердце симпатического компонента. Следствием этого является кратковременная тахикардия; в дальнейшем, по мере углубления анестезии, симпатико-адреналовая активность снижается, что приводит к развитию брадикардии [9]. Помимо воздействия на вегетативную нервную систему, для севофлурана характерно и прямое угнетающее влияние на синусовый узел [10, 11]. Выраженная брадикардия может представлять угрозу для жизни [12].
Постнаркозная ажитация — это специфический феномен, встречающийся у детей и сопровождающийся двигательным возбуждением, отсутствием контакта с ребенком, дезориентацией и плачем [13—16]. Данное состояние может длиться от нескольких минут до 1 ч и проходит самостоятельно, однако требует наблюдения за ребенком, удлиняет время его восстановления после наркоза и приводит к обеспокоенности родителей [17]. Частота развития ажитации варьирует от 10 до 67% [18]. Данные исследований последних лет показывают, что частота постнаркозной ажитации у детей при использовании севофлурана и дезфлурана примерно одинакова и составляет 25% [19].
Гипотеза нашего исследования заключалась в том, чтобы на этапе индукции в анестезию использовать феномен прекондиционирования для профилактики негативных эффектов анестезии севофлураном. В последние годы феномен прекондиционирования севофлураном широко изучается, и обсуждаются кардиопротективный и нейропротективный эффекты данного ингаляционного анестетика [5, 20]. Мы предположили, что для достижения эффекта прекондиционирования индукция в анестезию севофлураном должна состоять из двух болюсов. Первый ингаляционный болюс севофлурана в высокой концентрации (6%) должен обеспечить не только быструю утрату сознания, но и прекондиционирование организма ребенка. Второй болюс севофлурана выполняется уже для достижения нужной глубины анестезии, установки ларингеальной маски и перевода на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
Цель исследования — сравнить влияние традиционной техники ингаляционной индукции и поддержания анестезии VIMA (Volatile Induction and Maintenance Anesthesia) и новой техники VIMA с двойной болюсной индукцией севофлураном на частоту развития возбуждения, брадикардии и ажитации у детей.
Материал и методы
Для данного исследования получено одобрение от комитета по этике ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет». Исследование носило ретроспективный и проспективный характер. В ретроспективное исследование вошли 210 детей (1-я группа) в возрасте от 3 до 6 лет, которым в условиях ингаляционной анестезии севофлураном (традиционная техника VIMA) проведено стоматологическое лечение. В проспективное исследование вошли 90 детей (2-я группа) такого же возраста, которым лечение зубов проведено в условиях новой техники VIMA, с использованием двойной болюсной индукции севофлураном. Соматический статус детей в группах не различался и составил I—III класс по классификации ASA (Американского общества анестезиологов). Отсутствовали различия между группами по гендерному составу. У всех детей анестезиологическое пособие проводили утром, натощак. Последний прием жидкости разрешали не позднее, чем за 2 ч до наркоза. Премедикацию у детей не применяли.
При лечении детей 1-й группы использовали традиционную методику индукции VIMA. Сущность ее заключалась в том, что контур наркозного аппарата предварительно заполнялся газонаркотической смесью, состоящей из 60% закиси азота (N2O) (3 л/мин), 40% кислорода (О2)(2 л/мин) и 6% севофлурана. Затем ребенку давали дышать через лицевую маску данной газонаркотической смесью. После утраты сознания концентрацию севофлурана уменьшали до 4%, и ребенок продолжал дышать данной смесью в течение 5—6 мин до достижения нужной глубины анестезии, установки ларингеальной маски и перевода на ИВЛ.
Отличие двойной болюсной индукции в анестезию от традиционной техники заключалось в том, что после первого болюса 6% севофлурана в потоке О2 и N2O 2 и 3 л/мин соответственно, приводящего к засыпанию ребенка, подача анестетика прекращалась. Контур наркозного аппарата продувался 100% О2. Ребенок продолжал дышать через контур наркозного аппарата в течение 3—4 мин при тех же потоках О2 и N2O, при этом концентрация севофлурана в выдыхаемом воздухе снижалась с 3 до 0,3—0,2%. При развитии гиповентиляции использовали вспомогательную масочную ИВЛ. Второй болюс севофлурана, при полностью открытом испарителе и прежних потоках подачи О2 и N2O начинался с момента прекращения урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и начала учащения на 2—3 удара в минуту. Продолжительность повторного болюса составляла 1—1,5 мин. Этого времени достаточно для достижения нужного уровня анестезии, установки ларингеальной маски и перевода ребенка на ИВЛ.
Поддержание анестезии у детей исследуемых групп было одинаковым и состояло из севофлурана (2—2,5%) в потоке газонаркотической смеси 1,5 л/мин (О2 — 0,6 л/мин, N2O — 0,9 л/мин). Использовали наркозный аппарат Fabius Plus («Dräger», Германия) с газоанализатором Scio Four Oxi plus и монитором Infinity Vista XL. Продолжительность наркоза у детей обеих групп была одинаковой и составила 95±10 мин. У всех детей использовали вентиляцию по объему в режиме нормовентиляции: уровень углекислого газа в конце выдоха (etCO2) — 35—40 мм рт.ст. Мониторинг во время наркоза включал следующие показатели: ЧСС, артериальное давление, уровень насыщения крови кислородом (SpO2), etCO2, концентрация O2, N2O и севофлурана на вдохе и выдохе, дыхательный объем (Vt, Tidal Volume), температура тела, а также результаты электрокардиографии.
Статистическую обработку проводили с использованием программного обеспечения IBM SPSS Statistics v. 21, данные представлены в виде M±m (M — среднее значение, m — стандартная ошибка среднего значения), 95% доверительный интервал (ДИ). Нормальность распределения групп оценивали с помощью критерия Колмогорова—Смирнова, статистическую значимость разницы между группами оценивали с помощью t-критерия для независимых выборок; статистическую значимость определяли при значении р
Результаты
Средняя ЧСС у детей 2-й группы на этапе индукции в анестезию составила 106±12 уд/мин, что на 21,8% больше, чем у детей 1-й группы, у которых данный показатель составил 87±8 уд/мин; р
В свете последних публикаций, изучающих феномен прекондиционирования севофлураном, можно предположить, что использование севофлуранового прекондиционирования на этапе первого болюса при индукции может быть рациональным в плане минимизации осложнений ингаляционной анестезии. Прекондиционирование ― термин, который возник для описания феномена метаболической адаптации организма или отдельных его органов (миокарда, головного мозга и пр.) к повреждающему фактору, предварительное кратковременное воздействие которого может увеличить устойчивость клеток организма к последующим стрессовым воздействиям. Прекондиционирование является своеобразной «тренировкой» организма, запускающей эндогенные механизмы адаптации к действию повреждающего фактора [21].
В работах, изучавших эпилептиформную активность головного мозга во время индукции в анестезию севофлураном, которую и связывают с развитием стадии возбуждения [8], показано, что первые пики эпилептиформной активности на электроэнцефалограмме появляются спустя 70 с от начала болюсной индукции. Как отмечают авторы, концентрация севофлурана на выдохе к этому времени достигает 3,5%.
Мы использовали технику двойной болюсной индукции, при которой первый болюс был кратковременным, в среднем не более 30—40 с, а концентрация севофлурана в выдыхаемом воздухе редко превышала 3%. Таким образом, можно предположить, что концентрация севофлурана в головном мозге не достигала порогового уровня, необходимого для развития эпилептиформной активности. Возможно, это и привело к статистически значимо меньшей частоте стадии возбуждения у детей 2-й группы.
Феноменом прекондиционирования миокарда, на наш взгляд, можно объяснить и почти в 8 раз меньшую частоту развития брадикардии при индукции в анестезию у детей 2-й группы. Именно первый кратковременный болюс севофлурана обеспечивал анестетическое прекондиционирование миокарда, поскольку второй болюс и наблюдаемый при этом рост концентрации анестетика на выдохе с 0,2—0,3 до 2,5% уже не приводил к урежению сердечного ритма. Напротив, ЧСС повышалась в среднем на 10—15 уд/мин и оставалась на этом уровне в течение всей анестезии. Теоретически мы считаем, что используя данную технику индукции в анестезию, можно полностью избежать развития брадикардии. Однако техническая сложность может заключаться в том, что для предотвращения брадикардии требуется максимально быстрое снижение концентрации севофлурана в организме после первого болюса (с 3 до 0,3% в выдыхаемом воздухе), а для этого необходимо обеспечение гипервентиляции посредством вспомогательной ИВЛ, что не всегда возможно.
Минимальную частоту у детей 2-й группы феномена постнаркозной ажитации, имеющей много общего со стадией возбуждения [15], можно объяснить эффектом прекондиционирования и как, следствие, возможной нейропротекцией.
Разработанная нами техника двойной болюсной индукции в анестезию является экономически более выгодной, так как подача севофлурана при высоких потоках до установки ларингеальной маски и перевода на ИВЛ продолжается в течение 1,5—2 мин (первый болюс — 30 с, второй — 1—1,5 мин). При традиционной технике подача севофлурана при высоких потоках длится до 4—6 мин.
Заключение
Новая методика VIMA севофлураном с двойной болюсной индукцией в анестезию обеспечивает эффект прекондиционирования и позволяет минимизировать частоту развития брадикардии, а также возбуждения и ажитации у детей. На наш взгляд, данная техника проведения ингаляционной анестезии является перспективной; исследование ее должно быть продолжено.
Финансирование. Авторы заявляют об отсутствии финансовой поддержки статьи.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Эпидуральная блокада как компонент анестезии при онкологических операциях на легких
Онкологические операции зачастую характеризуются травматичностью и обширностью. В то же время функциональные резервы большинства онкологических больных в той или иной степени снижены из-за возраста, сопутствующей патологии, осложнений основного заболевания, адъювантной химио- и/или лучевой терапии. Все это диктует необходимость надежной защиты от операционной травмы при минимальном влиянии анестезии на жизненно важные функции.
В подобной ситуации вряд ли стоит искать какой-либо универсальный способ анестезии. В то же время, в целом ряде исследований последних лет показано, что общая анестезия, устраняя восприятие боли, не способна блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на уровне спинного мозга, ни даже на уровне головного мозга. Поэтому общая анестезия не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс, что может иметь неблагоприятные последствия у пациентов с исходно сниженными компенсаторными резервами. Другое, не менее важное следствие неполноценной защиты ЦНС при общей анестезии - мощная повреждающая стимуляция ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга с изменением их реактивности, в результате чего формируется интенсивный послеоперационный болевой синдром. Из этого следует, что полноценная защита пациента от хирургической травмы возможна лишь при условии блокады вхождения ноцицептивных импульсов в спинной мозг с помощью растворов местных анестетиков при проведении центральных блокад, то есть эпидуральной и спинальной анестезии.
Центральные блокады ослабляют гуморальную стресс-реакцию, что проявляется в снижении уровня глюкозы, свободных жирных кислот, кортизола, адреналина и норадреналина в крови. Регионарная симпатическая блокада способствует сохранению и восстановлению перистальтики кишечника, хорошему спланхническому кровотоку, что особенно важно для пациентов, оперируемых на органах брюшной полости. Инфузия слабоконцентрированных растворов местных анестетиков в эпидуральное пространство в послеоперационном периоде не только позволяет достичь высококачественного обезболивания, но и снижает частоту респираторных, сердечно-сосудистых, тромбэмболических осложнений, т.е. значительно улучшает результаты хирургического лечения. Все это делает центральные блокады уникальным по своему потенциалу средством анестезиологической защиты.
Очень важное достоинство центральных блокад - минимальная инвазия в функциональную сферу организма. Применение эпидуральной и спинальной анестезии в «чистом» виде не связано с необходимостью интубации и проведения ИВЛ, посленаркозной депрессией сознания и дыхания, изменением деятельности паренхиматозных органов, эндокринной системы и т.д. Влияние на сердечно-сосудистую систему нередко проявляется умеренной артериальной гипотензией и, реже, брадикардией. Опытный анестезиолог обычно достаточно легко справляется с ними увеличением скорости внутривенной инфузиии и применением малых доз симпатомиметиков. Поэтому в большинстве случаев снижение АД и урежение ЧСС не трактуют как осложнение.
По указанным причинам, во всем мире наблюдается неуклонный рост применения методов регионарной анестезии. На протяжении последних 10 лет в развитых странах доля использования методов регионарной анестезии достигла 35-40% от общего числа проведенных анестезий. В РОНЦ РАМН центральные блокады мы стали широко использовать с 1995 года. В 2002-2003 годах 3263 (31,3%) оперативных вмешательств были выполнены под спинальной, эпидуральной анестезией, спинально-эпидуральной анестезией и комбинированным обезболиванием (под эпидуральной анестезией в сочетании с эндотрахеальным наркозом).
Спинальную анестезию многие анестезиологи справедливо рассматривают как легко выполнимый, экономичный и достаточно безопасный метод анестезии, характеризующийся быстрым развитием мощного сенсорного блока и отличной мышечной релаксации. В то же время стремительная десимпатизация обширных массивов тканей чревата быстрым развитием артериальной гипотензии, что предъявляет достаточно высокие требования к адаптивным возможностям и функциональным резервам системы кровообращения. К недостаткам спинальной анестезии при однократном введении местного анестетика относятся также ограниченность во времени, а также невозможность пролонгирования в послеоперационном периоде с целью лечения болевого синдрома.
Спинальную анестезию как самостоятельный метод применяем главным образом при операциях на нижних конечностях; в онкоурологии при трансуретральных резекциях предстательной железы и мочевого пузыря, орхофуникулэктомиях; при полостных и неполостных онкогинекологических вмешательствах; при радиочастотной термоаблации метастазов опухолей различной локализации в печень, в «малой» проктологии, изредка, по показаниям, при резекциях толстой кишки.
Метод используем в основном в тех случаях, когда продолжительность операции достаточно хорошо прогнозируема и ограничена 2-3 часами, а послеоперационный болевой синдром слабо выражен. В ряде случаев, в зависимости от ситуации при операциях на нижних конечностях для продления действия спинальной анестезии и продолжения обезболивания после операции используем метод комбинированной спинально-эпидуральной анестезии. Субарахноидально вводим 2% лидокаин, изобарический или «тяжелый» 0,5% бупивакаин. В течение 2-х последних лет частота применения спинальной анестезии составила 10% от общего числа анестезий. Частота неудач (необходимость перехода к другому виду обезболивания в связи с неадекватностью субарахноидального блока) составила не более 3%.
Эпидуральную анестезию применяем в двух основных вариантах: в качестве самостоятельного способа обезболивания и компонента комбинированной анестезии в сочетании с эндотрахеальным наркозом. Эпидуральная анестезия имеет преимущества перед спинальной анестезией в тех случаях, когда анестезиолог стремится избежать стремительного развития симпатического блока. Катетеризация эпидурального пространства позволяет продлить анестезию на необходимый срок при затянувшемся оперативном вмешательстве или с целью послеоперационного обезболивания. В то же время для эпидуральной анестезии характерно медленное начало действия и более высокая, по сравнению со спинальной анестезией, частота неадекватной анальгезии и мышечной релаксации. По этой причине мы не очень часто используем эпидуральную анестезию в «чистом» виде» и, как правило, прибегаем к ней по специальным показаниям.
Эпидурально вводим 0,5% бупивакаин (до 150 мг) либо 1% ропивакаин (наропин) до 200 мг. В целом качество эпидуральной анестезии 1% раствором ропивакаина при полостных онкогинекологических вмешательствах по всем основным параметрам (скорость развития, продолжительность, протяженность, прогнозируемость, надежность сенсорного блока; скорость развития, продолжительность и глубина моторного блока) достоверно превосходит достигнутое 0,5% раствором бупивакаина. Частота неудач при анестезии ропивакаином составила 5%, при анестезии бупивакаином - 14%. Артериальную гипотензию успешно купировали внутривенным дробным введением небольших доз симпатомиметиков (эфедрин 5-60 мг) и увеличением темпа внутривенной инфузии. Токсического действия местных анестетиков в указанных дозировках не наблюдали.
У большинства больных во время проведения центральных блокад мы прибегаем к седации. Это зависит от специфики вмешательства и желания пациента. Как правило, используем следующие варианты: внутривенное дробное введение малых доз мидазолама, иногда в сочетании с микродозами кетамина (15-25 мг), а также инфузию пропофола.
Несмотря на то, что центральные блокады широко распространены в мировой практике и хорошо изучены, до сих пор нет единого мнения относительно их преимуществ и недостатков в сравнении с общей анестезией у пациентов высокого риска, связанного с резко ограниченными функциональными резервами основных витальных функций. Мы проанализировали применение спинальной и эпидуральной у 139 онкологических больных высокого риска, связанного с наличием выраженной патологией сердечно-сосудистой системы. К эпидуральной анестезии прибегали в тех случаях, когда стремились избежать выраженного развития артериальной гипотензии, в первую очередь у ослабленных больных с гиповолемией и у пациентов с тяжелой ИБС и застойной недостаточностью кровообращения, которым по условиям операции требовался достаточно высокий уровень сегментарной блокады. Во всех наблюдениях условия для выполнения вмешательства были хорошими. Наибольшего внимания и специальной тактики требовали больные с застойной недостаточностью кровообращения. Во избежание перегрузки жидкостью и артериальной гипотензии прибегали к превентивному применению вазопрессоров, по показаниям проводили инвазивный мониторинг центральной гемодинамики.
Осложнения наблюдали у 2 (1,5%) больных. У пациентки 81 года развилась артериальная гипотензия с депрессией интервала ST на ЭКГ и последующим развитием интрамурального повреждения миокарда. Больная выздоровела. В другом случае кратковременный эпизод острого нарушения коронарного кровообращения (по данным мониторинга ЭКГ) прошел в течение 20 минут, по мере стабилизации артериального давления, и не оставил последствий.
Полученные данные свидетельствуют о том, что центральные блокады при выполнении онкологических операций малой и умеренной травматичности у пациентов с низкими функциональными резервами в связи с серьезной патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем либо старческим возрастом относятся к надежным и безопасным способам анестезии. При выполнении высокотравматичных онкологических операций достаточной антиноцицептивной защиты можно достичь только путем комбинированного многоуровневого обезболивания. Ежегодно мы выполняем 1100-1200 таких анестезий. В нашей клинике комбинированная анестезия, как правило, состоит из трех главных элементов:
- ингаляционного наркоза фторсодержащими препаратами (оптимально - изофлюраном), с добавлением закиси азота или без нее;
- эпидуральной анестезии (анальгезии);
- внутривенного введения малых доз фентанила.
Эпидуральная блокада местными анестетиками позволяет предотвратить прорыв мощных повреждающих афферентных импульсов на уровне проведения их в спинной мозг и тем самым избежать нейропластических изменений последнего. Изофлюран, как и все общие анестетики, действует на структуры головного мозга. Фентанил, вводимый в эпидуральное пространство, действует как на спинальном уровне, так и (за счет резорбции) на m -рецепторы в головном мозге. Этот эффект дополняют внутривенным введением небольших доз фентанила.
Такая схема анестезии, помимо надежной антиноцицепции, обеспечивает еще, по крайней мере, 2 преимущества. Первое - хорошую управляемость. Второе - гладкий выход из наркоза и переход к высококачественному послеоперационному обезболиванию. Существенное замечание: надежность и безопасность комбинированного использования высокой эпидуральной блокады и наркоза мощными фторсодержащими испаряющимися анестетиками основывается на правильном построении схемы анестезии и квалификации анестезиолога. Достичь должной антиноцицепции и высокой управляемости удается при умелом манипулировании малыми дозами и концентрациями используемых препаратов.
Необходимо подчеркнуть два очень важных обстоятельства:
- в рамках комбинированного обезболивания не следует стремиться к полной эпидуральной блокаде. Дозы местного анестетика должны быть всегда уменьшены по сравнению с обычно рекомендуемыми расчетными;
- эпидуральная блокада местными анестетиками не самоцель, а средство высококачественной управляемой анестезиологической защиты. К ней не следует прибегать, во всяком случае, в «шаблонном» варианте при угрозе тяжелой гиповолемии, например, массивной кровопотери. В подобной ситуации безопаснее ввести в эпидуральное пространство тест-дозу лидокаина и опиоид, а к введению местного анестетика прибегнуть лишь после окончания гемостаза на фоне стабильной гемодинамики, с «прицелом» на выход из наркоза и послеоперационное обезболивание.
Помимо использования эпидуральной анестезии по общепринятым в мировой практике показаниям, у нас есть опыт успешного применения высокой эпидуральной анестезии 1% ропивакаином при необходимости выполнения масштабных, травматичных операций (гастрэктомиия, торакотомия с восстановлением герметичности трахеобронхиального анастомоза) у больных с анатомической и/или функциональной несостоятельностью органов внешнего дыхания, не позволявшей проводить ИВЛ традиционными методами. Оба вмешательства были успешно проведены под эпидуральной анестезией в условиях глубокой седации пропофолом с сохранением самостоятельного дыхания и использованием высокочастотной ИВЛ. По окончании вмешательств пациенты проснулись на операционном столе вскоре после прекращения инфузии пропофола.
За весь период использования центральных блокад в РОНЦ РАМН мы не наблюдали значимых осложнений, связанных с этими методами обезболивания.
Таким образом, мы полагаем, что центральные блокады в онкологической хирургии можно считать высоконадежным, эффективным способом анестезии у самых различных категорий онкологических больных, в том числе у пациентов и при операциях высокого риска. Центральные блокады - абсолютно необходимый атрибут анестезиологического обеспечения в каждой онкологической клинике.
Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. Москва-Тверь 2004 г., стр.116-122
Читайте также: