Атипичный тиреотоксикоз. Лечение поражений сердца при тиреотоксикозе

Обновлено: 06.05.2024

В статье приводится описание клинического случая резистентности к тиреоидным гормонам. В течение 20 лет пациентка получала лечение по поводу аутоиммунного тиреотоксикоза: было проведено хирургическое лечение - субтотальная резекция щитовидной железы, в дальнейшем назначена тиреостатическая терапия. Повышение концентрации тиреоидных гормонов сопровождалось повышенным содержанием ТТГ, что послужило основанием для проведения более углубленного обследования. В подобных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза и синдромом резистентности к тиреоидным гормонам. МРТ гипоталамо-гипофизарной области, а также результаты пробы с октреотидом не подтвердили наличие ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза. В пользу синдрома резистентности к тиреоидным гормонам свидетельствовали отсутствие клинических признаков манифестного тиреотоксикоза и нормальные значения биохимических маркеров, позволяющих оценить действие тиреоидных гормонов в периферических тканях. В случае резистентности к тиреоидным гормонам на фоне пробы с октреотидом не происходит снижения концентрации тироксина и трийодтиронина, что мы могли наблюдать в данном случае. Таким образом, клинические и лабораторные данные позволили установить диагноз резистентности к тиреоидным гормонам. С целью подтверждения диагноза и верификации генетического дефекта было проведено исследование экзонов 9-10 гена THRB методом прямого секвенирования.

Ключевые слова

Для цитирования:

Мазурина Н.В., Трошина Е.А., Чухачева О.С. Дифференциальная диагностика аутоиммунного тиреотоксикоза и синдрома резистентности к тиреоидным гормонам: описание клинического случая. Проблемы Эндокринологии. 2019;65(2):95-100.

For citation:

Mazurina N.V., Troshina E.A., Chukhacheva O.S. Differential diagnosis between autoimmune thyrotoxicosis and thyroid hormone resistance syndrome: clinical case report. Problems of Endocrinology. 2019;65(2):95-100.

Актуальность

Аутоиммунный тиреотоксикоз является наиболее распространенным патогенетическим вариантом гиперфункции щитовидной железы [1]. Клиническая картина и лабораторные признаки аутоиммунного тиреотоксикоза хорошо известны. Стойкая гиперпродукция тиреоидных гормонов, развивающаяся под действием стимулирующих антител к рецептору тиреотропного гормона (АТ к рТТГ), по принципу обратной регуляции приводит к снижению секреции ТТГ гипофизом, поэтому ситуация, когда повышенная концентрация тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) в сыворотке крови сочетаются с подавленным или неопределяемым содержанием ТТГ, как правило, не оставляет сомнений в том, что синдром тиреотоксикоза связан с гиперпродукцией гормонов тканью щитовидной железы.

Гораздо реже встречаются ситуации, когда повышенная концентрация тиреоидных гормонов сочетается с нормальным или повышенным содержанием ТТГ. В подобных случаях требуется проведение дифференциальной диагностики между ТТГ-продуцирующей аденомой гипофиза и синдромом резистентности к тиреоидным гормонам [2].

Диагностика синдрома резистентности к тиреоидным гормонам базируется на отклонениях от референсных значений при лабораторном определении тиреоидных гормонов. Данный класс нарушений может возникать вследствие нескольких причин, таких как дефект действия тиреоидных гормонов, дефект транспорта тироксина в клетки или дефект превращения тироксина в трийодтиронин [3, 4].

Эффекты тиреоидных гормонов реализуются через 2 типа рецепторов - TRα и TRβ, кодирующиеся двумя различными генами THRA и THRB, расположенными на 17 и 3 хромосомах соответственно [5, 6]. Клинические проявления синдрома зависят от генетического дефекта, затрагивающего TRα или TRβ и от степени нарушения экспрессии рецепторов в тканях [3, 4].

В течение последних 20 лет были описаны многочисленные случаи синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, связанного с мутациями гена THRB [7, 8]. Для этой формы заболевания характерны повышенные концентрации тиреоидных гормонов и нормальная или слегка повышенная концентрация ТТГ. Клинически у пациентов определяются зоб (65—95% известных случаев) и тахикардия (в 33-75% случаев). Различные мутации THRB по-разному меняют функцию THRβ (рецептора тиреоидных гормонов β) и его экспрессию в различных органах и тканях, т.е. у пациентов с дефектом THRB существует определенная зависимость между генотипом и фенотипом [3, 4].

Что касается TRα, то в настоящее время описано не более 10 пациентов, имеющих гетерозиготные мутации THRA. В этих случаях, несмотря на практически нормальную концентрацию ТТГ и тиреоидных гормонов, развивается клиническая картина гипотиреоза, характеризующаяся задержкой роста и развития, хроническими запорами и другими нарушениями функции желудочно-кишечного тракта [9]. В отличие от пациентов с патологией THRβ, изменения в гипоталамо-гипофизарной оси являются минимальными, что позволяет говорить о сохранной функции центральных рецепторов.

Описание случая

Пациентка А., 50 лет, обратилась к эндокринологу с жалобами на сердцебиение и быструю утомляемость. Пациентку также беспокоили отклонения в анализах крови при определении концентрации гормонов щитовидной железы, сохраняющиеся несмотря на длительное лечение тиреостатиками.

Наследственный анамнез

Заболевания щитовидной железы у родственников отсутствуют. Сын пациентки здоров, имеет нормальные лабораторные показатели: ТТГ и тиреоидные гормоны в пределах референсных значений.

Анамнез заболевания

В 1997 г. пациентка перенесла оперативное вмешательство по поводу диффузного токсического зоба в объеме субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы. Результаты гистологического исследования: «смешанный узловой зоб». В послеоперационном периоде пациентка отмечала регрессию симптомов тиреотоксикоза, в течение 20 лет не получала тиреостатической терапии.

В 2014 г. проведено МРТ головного мозга с контрастным усилением, по результатам которого заподозрено наличие микроаденомы гипофиза, что в сочетании с повышенной концентрацией ТТГ, а также клиническими и лабораторными признаками тиреотоксикоза наталкивало на мысль о ТТГ-продуцирующей аденоме гипофиза как причине состояния пациентки. Однако при повторном проведении МРТ головного мозга в 2015 г. патологических изменений не обнаружено.

В 2016 г. проведена сцинтиграфия щитовидной железы, при которой выявлены участки с высокой функциональной активностью в обеих долях. Также проведено УЗИ щитовидной железы, при котором обнаружены узловые образования диаметром до 3 см в обеих долях при общем объеме железы 22,6 мл. В апреле 2017 г. выполнена тонкоигольная аспирационная биопсия узлового образования левой доли щитовидной железы, по данным цитологического исследования - признаки аутоиммунного тиреоидита.

В августе 2017 г. пациентка обратилась в ФГБУ НМИЦ эндокринологии. Повышение концентрации тиреоидных гормонов сопровождалось высоким содержанием ТТГ (13,18 мМЕ/л, Т₃ свободный 8,23 пмоль/л, Т₄ свободный 30,26 пмоль/л), что послужило основанием для проведения более углубленного обследования с целью уточнения диагноза.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

При обследовании в стационаре ФГБУ НМИЦ эндокринологии в ноябре 2017 г. сохранялись лабораторные признаки тиреотоксикоза: свободный Т₃ 10,4 пмоль/л (2,5-5,5), свободный Т₄ 24,4 пмоль/л (9,0-20,0). На фоне повышенной концентрации свободных фракций тиреоидных гормонов отмечалась повышенная концентрация ТТГ до 8,68 мМЕ/л (0,25-3,50). Содержание АТ к рТТГ не превышало референсных значений.

По данным УЗИ щитовидной железы выявлен рецидив правостороннего многоузлового зоба (TIRADS2), эхографические признаки аутоиммунного заболевания, общий объем щитовидной железы увеличен до 27,6 мл. Было проведено МРТ головного мозга с контрастным усилением: данных за наличие аденомы гипофиза не получено.

С целью исключения тиреотоксического поражения сердца проведены Эхо-КГ и суточное мониторирование ЭКГ, по результатам которых патологии со стороны сердечно-сосудистой системы не выявлено. По данным остеоденситометрии отмечена остеопения в поясничных позвонках: T-критерий до -2,5 в L2. В проксимальном отделе бедренной кости и костях предплечья снижения минеральной плотности костной ткани (МПКТ) не выявлено.

Кроме того, были определены маркеры, которые отражают влияние избытка тиреоидных гормонов на тканевом уровне: концентрация секс-стероид связывающего глобулина (СССГ) в плазме крови составила 22,9 нмоль/л (26,1-110,0), остеокальцина - 44,5 нг/мл (11,0-43,0), содержание С-концевого телопептида коллагена 1-го типа также не было повышено - 0,58 нг/мл (0,01-0,69). Таким образом, исследуемые показатели находились в пределах референсных значений или незначительно отклонялись от них, что позволило исключить тиреотоксикоз.

Стабильно повышенная концентрация ТТГ и тиреоидных гормонов в отсутствие аденомы гипофиза и клинических признаков тиреотоксикоза позволили заподозрить синдром резистентности к тиреоидным гормонам.

Учитывая отсутствие патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и костной ткани, характерных для тиреотоксикоза с длительным анамнезом, отсутствие динамики показателей тиреоидных гормонов по результатам лабораторных исследований, было принято решение об отмене терапии тиреостатиками.

В рамках дифференциальной диагностики синдрома резистентности к тиреоидным гормонам и тиреотропиномы после отмены тиреостатиков была проведена проба с октреотидом. На фоне отмены тиреостатиков до введения октреотида: концентрация свободного Т₃ составила 7,55 пмоль/л (2,5-5,5), свободного Т₄ - 26,04 пмоль/л (9-20), ТТГ - 1,32 мМЕ/л (0,25-3,5). Пациентке было подкожно введено 20 мг аналога соматостатина длительного действия (октреотид депо). Через 3 нед после введения октреотида пролонгированного действия концентрация свободного Т₃ составила 6,4 пмоль/л, свободного Т₄ - 22,7 пмоль/л, ТТГ - 1,33 мМЕ/л. Таким образом, на фоне пробы секреция ТТГ не изменилась, что свидетельствует в пользу синдрома резистентности к тиреоидным гормонам.

С целью верификации генетической причины заболевания методом прямого секвенирования был проведен молекулярно-генетический анализ гена THRB, в ходе которого исследованы 9-10 экзоны с прилежащими к ним фрагментами интронов. Мутаций гена THRB в исследованных экзонах не обнаружено.

Лечение

Несмотря на то что не удалось подтвердить диагноз при проведении генетического исследования, пациентке был рекомендовано лечение препаратами, содержащими лиотиронин, с последующим лабораторным контролем содержания ТТГ, свТ4 и свТ3. Также пациентка продолжила прием кардиоселективных бета-блокаторов (бисопролол по 2,5 мг 2 раза в сут).

В представленной клинической ситуации на первом этапе диагностики был исключен аутоиммунный характер заболевания. Усомниться в диагнозе «болезнь Грейвса» позволяли данные анамнеза. Прежде всего, при гистологическом исследовании удаленной ткани щитовидной железы не обнаружено характерных для диффузного токсического зоба лимфоидной инфильтрации и признаков гиперфункции тиреоидной ткани, напротив, были обнаружены зобные изменения.

В течение всего периода с 2007 г. у пациентки отмечалась нормальная или повышенная концентрация ТТГ, что также нехарактерно для аутоиммунного тиреотоксикоза. Кроме того, прослеживалась определенная закономерность: при увеличении дозы тиреостатиков концентрация ТТГ повышалась, тогда как содержание тиреоидных гормонов существенно не изменялось. Через 1 мес после отмены тиреостатиков концентрация ТТГ снизилась до нормальных значений. Вышеуказанные особенности подтверждались отсутствием АТ к рТТГ и симптомов эндокринной офтальмопатии.

Следующим этапом стала дифференциальная диагностика заболеваний, которые могут сопровождаться одновременным повышением тиреоидных гормонов и ТТГ. Проведение МРТ гипоталамо-гипофизарной области не подтвердило предположения о наличии ТТГ-продуцирующей аденомы гипофиза. Результаты пробы с октреотидом также не подтвердили ТТГ-продуцирующую аденому гипофиза. В случае резистентности к тиреоидным гормонам на фоне пробы не происходит снижения концентрации тиреоидных гормонов, тогда как при тиреотропиномах концентрация Т₃ и Т₄ нормализуется, даже при незначительном снижении концентрации ТТГ [2, 10].

В настоящее время СССГ рассматривается как маркер тканевого действия тиреоидных гормонов, в частности, он отражает их влияние на гепатоциты [13]. Известно, что под действием избытка тиреоидных гормонов в печени повышается синтез СССГ. Тиреоидные гормоны повышают продукцию СССГ печенью, увеличивая экспрессию гена HNF-4α (ядерного фактора гепатоцитов-4α) [14]. По мере компенсации тиреотоксикоза на фоне тиреостатической терапии концентрация СССГ снижается до нормальных значений [15]. В данном случае концентрация СССГ была даже несколько снижена, несмотря на высокое содержание Т₄ и Т₃.

Поскольку гипертиреоз повышает процессы костной резорбции [16, 17], нами были исследованы маркеры костного метаболизма. С-концевой телопептид коллагена 1-го типа (или β-cross laps), представляющий продукт деградации коллагена и образующийся в процессе костной резорбции, не был повышен. Концентрация остеокальцина, маркера костеобразования незначительно превышала верхнюю границу референсного интервала. На основании этих показателей можно заключить, что костный метаболизм не был нарушен, то есть повышенная концентрация тиреоидных гормонов в сыворотке крови не оказывала воздействия на костную ткань.

Таким образом, у пациентки повышенная концентрация свободных фракций Т₄ и Т₃ не сопровождалась клиническими и лабораторными проявлениями тиреотоксикоза, что свидетельствовало о наличии резистентности к тиреоидным гормонам.

К сожалению, нам не удалось верифицировать генетический дефект, лежащий в основе данной патологии. Исследование экзонов 9-10 гена THRB методом прямого секвенирования изменений не выявило. Можно предполагать наличие у пациентки другого варианта резистентности к тиреоидным гормонам. Термин nonTR-RTH (резистентность к тиреоидным гормонам, не связанная с рецепторами) возник благодаря тому, что сформировалась когорта пациентов с клиническими и лабораторными признаками, аналогичными нарушению функции TRβ, но не имеющих мутаций гена THRB. По литературным данным, это наблюдается примерно в 15% случаев [18, 19].

Нормальное физическое и психическое развитие пациентки, отсутствие у нее когнитивных нарушений и клинических проявлений гипотиреоза позволяет исключить такие варианты синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, как дефект мембранного транспорта тиреоидных гормонов в клетку (thyroid hormone cell membrane transporter defect (THCMTD)), связанный с дефектом транспортера МСТ8 (X-linked monocarboxylatetransporter 8) [20, 21], и дефект метаболизма тиреоидных гормонов (thyroid hormone metabolism defect (THMD)). В случае дефекта мембранного транспорта тиреоидных гормонов в клетку патология манифестирует в детском возрасте и проявляется неврологическими нарушениями, нередко формируется микроцефалия при нормальной скорости линейного роста 22. Дефект метаболизма тиреоидных гормонов имеет в своей основе нарушение функции внутриклеточных дейодиназ [25, 26]. Для пациентов, имеющих данный генетический дефект (ген SBP2), характерны отставание в росте и «синдром низкого Т₃»: повышенная концентрация сывороточного Т₄, низкое содержание Т₃, нормальная или слегка повышенная концентрация ТТГ [25, 27].

Приоритетной задачей лечения при синдроме резистентности к тиреоидным гормонам, связанном с рецепторными дефектами THRβ, является уменьшение размеров зоба. Это становится особенно важным в случае постоперационного рецидива зоба. Назначение супрафизиологической дозы Т₃ (лиотиронина) позволяет нормализовать концентрацию ТТГ [28]. При наличии у пациента тахикардии (имевшейся исходно или развившейся на фоне назначения Т₃) показана терапия кардиоселективными бета-блокаторами [29].

Заключение

Характерными проявлениями синдрома резистентности к тиреоидным гормонам, связанного с мутациями гена THRB, являются наличие зоба, повышенные концентрации тиреоидных гормонов и нормальная или повышенная концентрация ТТГ. На этапе лабораторной диагностики «неадекватная» секреция ТТГ является принципиальным отличием от аутоиммунного тиреотоксикоза, при котором продукция ТТГ гипофизом снижена. Для синдрома резистентности к тиреоидным гормоном также не характерно развитие клинических симптомов манифестного тиреотоксикоза, что объясняется частичной резистентностью периферических тканей.

Дополнительная информация

Источник финансирования. Публикация подготовлена при поддержке Российского научного фонда (грант РНФ №17-75-30035).

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме в журнале «Проблемы эндокринологии».

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Тиреотоксическое сердце

Тиреотоксическое сердце - это синдром поражения сердечно-сосудистой системы у пациентов с тиреотоксикозом. Патология в основном возникает при Базедовой болезни, реже ее причинами становятся тиреоидиты, ТТГ-продуцирующие гипофизарные опухоли, новообразование щитовидной железы. Симптомы заболевания включают тахикардию и другие нарушения ритма сердца, признаки сердечной недостаточности. Для диагностики назначается ЭКГ и ЭхоКГ, исследование гормонального профиля, сцинтиграфия щитовидной железы. Лечение предполагает коррекцию эутиреоза, прием бета-блокаторов, антиаритмиков и других препаратов патогенетической терапии.

МКБ-10

Общие сведения

Негативное влияние избытка гормонов щитовидной железы (ЩЖ) на работу сердца было впервые установлено английским врачом К. Парри в 1785 г. В 1835 г. ирландский доктор Роберт Грейвс и немецкий специалист Карл фон Базедов описали тахикардию, сопряженную с увеличением щитовидной железы. Проявления тиреотоксического сердца разной степени интенсивности возникают у всех пациентов с токсическим зобом, тяжелые сердечно-сосудистые болезни наблюдаются у 12-68% больных. Риск кардиоваскулярных осложнений имеет прямую корреляцию со стажем тиреотоксикоза.

Причины

Тиреотоксическое сердце чаще всего развивается при диффузном токсическом зобе (ДТЗ, Базедовой болезни). В редких случаях заболевание возникает при других патологиях ЩЖ, сопровождающихся гипертиреозом:

Базедова болезнь. Патология имеет аутоиммунную природу, характеризуется постоянной иммунной стимуляцией клеток щитовидной железы. В результате в крови увеличивается количество тиреоидных гормонов, которые становятся причиной повреждения миокарда.:
Тиреоидит. При воспалении железистой ткани на фоне вирусного подострого тиреоидита или аутоиммунного тиреоидита Хашимото происходит разрушение части клеток органа. В этом случае гипертиреоз длится несколько недель или месяцев, поэтому поражения сердца носят функциональный характер.
Опухоли. Явления тиреотоксикоза наблюдаются на фоне ТТГ-секретирующих новообразований гипофиза, токсической аденомы щитовидной железы. Крайне редко кардиальные патологии возникают у женщин со струмой яичника, вырабатывающей тиреоидные гормоны.

К независимым факторам риска относят позднюю диагностику эндокринных патологий, низкую приверженность пациентов к лечению, неправильную схему приема тиреостатиков. Симптомы кардиоваскулярных нарушений возможны у людей, которые бесконтрольно принимают синтетические тиреоидные гормоны. Заболевание чаще наблюдается у женщин со склонностью к аутоиммунным нарушениям, отягощенным семейным анамнезом.

Патогенез

При тиреотоксическом сердце наблюдается дистрофия миокарда, которая развивается под влиянием двух основных механизмов. Во-первых, при тиреотоксикозе отмечается персистирующая гиперфункция сердечной мышцы на фоне активации симпатического отдела вегетативной нервной системы. Во-вторых, тироксин и трийодтиронин обладают прямым токсическим воздействием на миокард.

Тиреоидные гормоны оказывают влияние на миокард на уровне ядер, регулируют поток ионов через клеточные мембраны, изменяют активность митохондрий. Молекулярные механизмы токсического воздействия реализуются через фосфолипид-зависимые протеинкиназы, комплекс кальдомодулин-Са, цМАФ-протеинкиназу. Повышение общего сосудистого сопротивления при тиреотоксикозе усиливает тяжесть возникших нарушений.

Патоморфологически определяется мозаичное нарушений структуры кардиомиоцитов, наличие разрушенных и интактных митохондрий в пределах одной клетки. Тиреотоксические влияние обуславливают развитие внутриклеточного отека, увеличение числа гликогеновых включений. При длительном существовании болезни возникают необратимые очаги миокардиофиброза.

Классификация

Согласно рекомендациям ВОЗ, кардиальная дисфункция при тиреотоксикозе определяется как подвид метаболической кардиомиопатии. При отсутствии соответствующего лечения тиреотоксикоза нарушения сердечной деятельности носят неуклонно прогрессирующий характер. В клинической кардиологии выделяют 3 стадии ремоделирования сердца у пациентов с тиреотоксикозом:

Гиперкинетическая. Наблюдается на первом этапе тиреотоксического поражения, проявляется усилением силы и частоты сердечных сокращений. Для гиперкинетической фазы характерно увеличение фракции выбора до 65% при отсутствии органических изменений в миокарде.
Нормокинетическая. На втором этапе происходит постепенное увеличение массы миокарда левого желудочка и расширение полостей сердца. Показатели сердечного выброса и другие функциональные параметры находятся в пределах нормы.
Гипокинетическая. На третьем этапе тиреотоксического сердца сократительная функция резко снижается, развивается хроническая сердечная недостаточность. Нарушения сопровождаются выраженной дилатацией левого желудочка.

Симптомы тиреотоксического сердца

Самым частым проявлением болезни считается ощущение сердцебиения, которое обусловлено постоянной синусовой тахикардией. Человек испытывает чувство тяжести и тупые боли в области сердца, сильную слабость, быструю утомляемость при ходьбе и привычных бытовых действиях. Зачастую возникает одышка, возможно появление головокружений и предобморочных состояний.

При прогрессировании синдрома тиреотоксического сердца возникают сильные боли в левой половине грудной клетки, появляются отеки нижних конечностей, бывают приступы удушья и кашля. Некоторые пациенты испытывают распирание и увеличение живота, боли и тяжесть в правом подреберье. Шейные и периферические вены набухают и хорошо контурируются сквозь кожу.

Кардиальная симптоматика сопровождается типичными проявлениями тиреотоксикоза. Пациенты становятся раздражительными, эмоционально неустойчивыми, испытывают трудности с засыпанием. Расстройства пищеварения представлены частыми поносами и снижением аппетита. Возможно возникновение мелкоразмашистого тремора конечностей, мышечной слабости, нарушений двигательной активности.

Осложнения

Высокая ЧСС в покое, которая наблюдается у всех пациентов с тиреотоксическим сердцем, является предиктором риска фатальных состояний. При постоянной тахикардии в 3 раза возрастает вероятность острых транзиторных ишемических атак, инсультов, летальных желудочковых фибрилляций. У пациентов с сопутствующей артериальной гипертензией и ИБС наблюдается утяжеление течения заболеваний, снижение фармакологического контроля.

Серьезным осложнением заболевания является мерцательная аритмия, которая развивается у 28% больных. До 68% пациентов с длительным стажем тиреотоксического сердца сталкиваются с проявлениями сердечной недостаточности (СН). Вначале развивается СН по правожелудочковому типу, поскольку правые отделы сердца быстрее истощают свой функциональный резерв. При отсутствии медикаментозной коррекции формируется тотальная форма сердечной недостаточности.

Диагностика

При физикальном обследовании пациента у врача-кардиолога определяется усиление сердечных тонов, систолические шумы, акцент второго тона на легочной артерии. Перкуторно обнаруживается расширение границ сердца. Для определения характера и степени тяжести органо-функциональных нарушений применяется комплексная программа обследования, которая включает следующие методы:

ЭКГ. По результатам электрокардиографии на начальном этапе болезни определяется синусовая тахикардия, повышение амплитуды зубцов. На более поздних стадиях возникают атриовентрикулярные или внутрижелудочковые блокады, удлинение интервала QT, инверсия зубца Т, что отражает процесс ремоделирования миокарда.
ЭхоКГ. При ультразвуковом исследовании сердца выявляется последовательное повышение и снижение фракции выброса крови, при динамическом наблюдении обнаруживается постепенное расширение полостей желудочков. При проведении ЭхоКГ на гипокинетической стадии определяются признаки миодистрофического кардиосклероза.
Сцинтиграфия ЩЗ. Радиоизотопное сканирование железы назначается для определения ее функциональной активности. По распределению радиоактивных изотопов удается выявить диффузные изменения или очаговые гормонально активные образования.
Анализ миокардиальных маркеров. Для исключения острых повреждений миокарда проводится тропониновый тест, определяется содержание креатинфосфокиназы и лактатдегидрогеназы. Целесообразно выполнять анализ острофазовых показателей крови.
Гормональные исследования. Для подтверждения тиреотоксического характера кардиальной патологии назначаются анализы на гормоны Т3, Т4 (их количество повышено) и гипофизарный ТТГ, уровень которого чаще снижен.

Дифференциальная диагностика

Признаки тиреотоксического сердца необходимо отличать от токсико-аллергических миокардитов, ревматических пороков клапанного аппарата, других вариантов метаболических кардиомиопатий. Дифференциальная диагностика проводится с самостоятельными формами артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, туберкулезной интоксикацией.

Лечение тиреотоксического сердца

Медикаментозная терапия направлена на достижение эутиреоидного состояния и максимально возможное купирование кардиологических симптомов. Основная группа используемых препаратов - антитиреоидные (тиреостатики), которые блокируют синтез гормонов ЩЖ. По мере снижения уровней Т3 и Т4 уменьшаются их негативные влияния на миокард. Комплексное лечение включает следующие группы медикаментов:

Бета-адреноблокаторы. Большинству пациентов назначаются неселективные блокаторы, которые способствуют ликвидации тахикардии и других видов аритмий. При субклиническом тиреотоксикозе имеет смысл назначение селективных бета-адреноблокаторов, которые имеют длительный период полувыведения.
Антиаритмические препараты. Наибольшей активностью при тиреотоксической кардиомиопатии обладают ингибиторы реполяризации, которые имеют слабое инотропное свойство. Для усиления эффекта терапию дополняют кардиометаболическими препаратами, витаминно-минеральными комплексами.
Диуретики. Мочегонные препараты добавляются в схему лечения запущенной формы тиреотоксического сердца, которая сопровождается сердечной недостаточностью. Для поддержки работы органа также могут использоваться сердечные гликозиды в строго контролируемых дозах.
Антикоагулянты. На фоне аритмий существует повышенный риск тромбообразования, который требует профилактического назначения антиагрегантов и антикоагулянтов. Поскольку при ДТЗ увеличивается плазменный клиренс факторов свертывания, связанных с витамином К, дозы препаратов должны быть меньше стандартных.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания напрямую зависит от успешности лечения причины тиреотоксикоза, комплаенса пациента, своевременности диагностики сердечной патологии. При достижении стойкого эутиреоза удается устранить аритмию и снизить риск кардиоваскулярных кризов. При развитии тотальной сердечной недостаточности прогноз неблагоприятный. Профилактика заключается в предупреждении, ранней диагностике и комплексном лечении патологий щитовидной железы.

2. Особенности сердечно-сосудистых нарушений при тиреотоксикозе/ С.Т. Зубкова// Диабетология. Тиреоидология. Метаболические расстройства. - №20/1. - 2015.

4. Сердечно-сосудистая система при тиреотоксикозе/ Аметов А.С., Коншева М.Ю., Лукъянова И.В.// Consilium medicus. - 2003. - Том 3. - № 11.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксический криз - это ургентное осложнение диффузного токсического зоба, спровоцированное повышением активности тиреоидных гормонов в крови. Проявляется лихорадкой, потливостью, учащенным сердцебиением, одышкой, гипертонией, абдоминальными болями, приступами тошноты и рвоты, диареей, беспокойством и возбуждением. При тяжелом течении развивается кома, а затем смерть. Диагноз устанавливается по результатам опроса, осмотра, лабораторных тестов и ЭКГ. Лечение в основном медикаментозное, направлено на устранение тиреотоксикоза и восстановление жизненных функций.

По мнению большинства исследователей в области практической эндокринологии, тиреотоксический криз развивается только при базедовой болезни, в отдельных источниках указывается на возможность возникновения данного осложнения на фоне интоксикации при болезни Пламмера. Согласно различным статистическим данным, частота кризового состояния составляет от 0,5 до 9% случаев тяжелого тиреотоксикоза. Гендерное соотношение такое же, как при диффузном токсическом зобе: в женской популяции эпидемиологические показатели в 9 раз выше, чем в мужской. Средняя продолжительность тиреотоксикоза, который предшествует кризу - 2-4 года, развернутая симптоматика гипертиреоза наблюдается не менее 2-х лет.

Наиболее распространенным этиофактором развития криза является операция на щитовидной железе по поводу тиреотоксической аденомы либо диффузного тиреотоксического зоба. Для снижения риска осложнения необходима правильная подготовка пациентов к хирургическому вмешательству - достижение стабильного эутиреоза при помощи медикаментозной терапии. К менее частым причинам криза относятся:

Операции на других органах. Хирургические процедуры способны спровоцировать усиление выработки йодированных гормонов. Риск повышается при использовании эфирного наркоза.
Инфекционные болезни. Острое течение инфекций у людей с болезнью Грейвса увеличивает вероятность криза. Самыми опасными в этом плане являются бронхолегочные заболевания.
Сахарный диабет. Провоцирующими факторами становятся метаболические осложнения сахарного диабета. Тиреоидные гормоны производятся активнее при кетоацидозе, гиперосмолярной коме и гипогликемии из-за введения больших доз инсулина.
Провокация тиреотоксикоза. Обострение тиреотоксикоза может быть вызвано внешними факторами, стимулирующими секрецию йодсодержащих гормонов. К ним относятся самостоятельная отмена или изменение дозировки антитиреоидных лекарств, терапия радиойодом, рентгенологические обследования с использованием йодовых контрастов, лечение раствором йодида калия, травмирующая пальпация зоба.
Тяжелые сопутствующие заболевания. Развитие криза бывает связано с нарушением мозгового кровообращения, тромбоэмболией легочной артерии, острым гастроэнтеритом, травмами. В группе повышенного риска беременные и роженицы.

Патогенетические механизмы остаются не до конца изученными. Распространена теория о развитии осложнения в связи с избыточной секрецией тироксина и трийодтиронина. Согласно исследованиям, активность щитовидной железы у больных действительно повышена, но не более, чем при обычном течении тиреотоксикоза без осложнений. Предположение о ведущей роли свободных (несвязанных) гормонов T3 и T4 также не нашло подтверждения.

Другая теория, которая продолжает разрабатываться, основана на гипотезе о гиперактивности катехоламинов как ключевом факторе манифестации криза. Концентрация адреналина и норадреналина в плазме не повышается, но в сердечной мышце существуют две раздельные системы, чувствительные к катехоламинам и тиреоидным гормонам, и сочетанное воздействие этих соединений проявляется кризом.

Сторонники третьей теории рассматривают как патогенетическую основу тиреотоксического криза усиление периферической реакции на влияние трийодтиронина и тироксина. В итоге увеличивается липолиз и теплопродукция, повышается температура, истощается устойчивость тканей к воздействию тиреоидных гормонов, развивается декомпенсация болезни Грейвса.

Симптомы тиреотоксического криза

В 90% случаев возникает расстройство функций центральной нервной системы. На первом этапе преобладают симптомы двигательного и психического возбуждения: пациенты тревожны, эмоционально неустойчивы (плачут, проявляют агрессию, смеются), гиперактивны и нецеленаправленны в поведении. Возможно развитие психоза. По мере прогрессирования криза такое состояние сменяется заторможенностью, апатичностью, эмоциональным отупением, крайней мышечной слабостью. Тиреотоксическая форма миопатии проявляется снижением тонуса и быстрой утомляемостью мышц шеи, лопаточной области, рук и ног, реже - лица и туловища. Могут наблюдаться боли, непроизвольные подергивания, судороги, гипокалиемический пароксизмальный паралич (приступообразная выраженная слабость мышц).

Симптомы расстройства желудочно-кишечного тракта включают тошноту, рвоту, снижение аппетита, спастические боли в животе, частую дефекацию, диарею и, как следствие, потерю веса. Нарушается работа почек, объем выделяемой мочи сокращается вплоть до полного ее отсутствия (анурии). У половины больных развиваются сердечно-сосудистые расстройства: тахикардия, аритмии. Повышается частота сердечных сокращений, возрастает артериальное давление, появляется одышка, затрудняется дыхание.

У лиц старше 60 лет повышается вероятность развития атипичной формы тиреотоксического криза. Для нее характерно скрытое течение либо доминирование симптомов патологии какой-либо одной системы организма, что значительно затрудняет диагностику. При латентном варианте криза больные находятся в летаргическом состоянии, заторможены, апатичны. Может определяться опущение верхнего века (блефароптоз), миопатия. При «маскированном» варианте разворачиваются изолированные симптомы нарушения нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной или пищеварительной системы.

Обследование проводит врач-эндокринолог. Диагностика выполняется в экстренном порядке, включает набор процедур, позволяющих оценить анамнез и тяжесть текущего состояния пациента, выявить признаки, подтверждающие декомпенсацию тиреотоксикоза. При развернутой клинической картине дифференциальная диагностика не актуальна, при неравномерном проявлении симптомов может возникнуть необходимость исключения сердечной недостаточности, острой интоксикации. В комплексное исследование входит:

Клинический опрос. У всех больных в анамнезе имеется диагноз «диффузный токсический зоб», у большинства присутствует провоцирующий фактор в недавнем прошлом - операция, лечение радиойодом, прием йодсодержащих препаратов и др. Пациенты сообщают о чувстве слабости, вялости, одышке, дрожи, потливости, нарушениях функций пищеварительного тракта.
Осмотр. Наблюдается лихорадка, состояние нервного возбуждения. При пальпации живота отмечается болезненность. Измерение артериального давления дает повышенные и высокие показатели - от 130 до 300 мм рт. ст. Фонендоскопическое обследование выявляет тахикардию. Температура тела - от 38° до 41°C.
Лабораторные анализы. Проводятся исследования гормонов и уровня глюкозы крови. Для криза характерно повышение содержания тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3); уменьшение концентрации тиреотропина (ТТГ) и кортизола. Часто обнаруживается гипергликемия, сниженный уровень холестерина.
ЭКГ. По данным электрокардиографического исследования диагностируется синусовая тахикардия и фибриляция предсердий, увеличение амплитуды зубцов T и QRS. Иногда определяется нарушенная внутрижелудочковая проводимость.

Лечение тиреотоксического криза

Терапия включает общие мероприятия, позволяющие восстановить жизненно важные функции организма, а также устранение состояния декомпенсации болезни. Неотложная помощь осуществляется на догоспитальном этапе и направлена на восстановление водно-электролитного баланса, поддержание дыхательной функции и работы сердца. После подтверждения диагноза разрабатывается индивидуальная схема лечения, которая включает следующие компоненты:

Антитиреоидная терапия. Проводятся процедуры, снижающие уровень трийодтиронина и тироксина до нормы. Больным назначается прием тиреостатиков, йодидов, бета-блокаторов. Если медикаментозное лечение оказывается неэффективным, для удаления из крови Т3 и Т4 используется плазмаферез или гемосорбция.
Восстановление функций организма. Всем больным показана инфузионная терапия раствором глюкозы и раствором натрия хлорида. Эти процедуры устраняют обезвоживание, нормализуют уровень электролитов. Артериальная гипертензия купируется гипотензивными средствами, гипотония - вазопрессорными препаратами, сердечно-сосудистая недостаточность - сердечными гликозидами. Пациентам в тяжелом состоянии бывают необходимы процедуры оксигенотерапии, искусственная вентиляция легких.
Устранение сопутствующих заболеваний. Параллельно выполняется лечение патологических состояний, провоцирующих и поддерживающих криз. При бактериальных инфекциях используются антибиотики, при декомпенсации сахарного диабета - препараты инсулина. Пересматриваются назначения медикаментов, способных усилить выработку тиреоидных гормонов.

При правильном лечении острое состояние удается устранить в течение 3-5 дней. В стабильном периоде требуется постоянный контроль уровня гормонов. Ключевым моментом в профилактике тиреотоксического криза является правильная подготовка пациентов к процедуре хирургического вмешательства и к лечению радиоактивным йодом: при помощи медикаментозной терапии должно быть достигнуто относительно стабильное состояние эутиреоза - нормальной концентрации гормонов щитовидной железы в крови. Помимо этого всем пациентам необходим регулярный контроль врача, внеплановые консультации и обследования при развитии инфекционного заболевания, после травм, перед операциями и родами, во время беременности.

1. Тиреотоксический криз. Редкие проявления и трудности своевременной диагностики/ Газизова Д.О., Васичкин С.В., Харкенен П.О , Фомин Д.К., Чупина Л.П., Кожокару А.Б., Шевченко Н.С.// Клиническая и экспериментальная тиреоидология. - 2015 - Т.11, №1.

2. Неотложные состояния в эндокринологии детского возраста: учебно-методическое пособие/ Козарезов С.Н. - 2014.

3. Неотложная эндокринология: учебник/ Жукова Л.А., Сумин С.А., Лебедев Т.Ю., Андреева Н.С., Гуламов А.А. - 2006.

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) - симптомы и лечение

Что такое тиреотоксикоз (гипертиреоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Курашова О. Н., эндокринолога со стажем в 28 лет.

Над статьей доктора Курашова О. Н. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Тиреотоксикоз (гипертиреоз) — гиперметаболический процесс, вызванный избытком тиреоидных гормонов в организме и их токсическим воздействием на различные органы и ткани. Клинически характеризуется увеличением щитовидной железы и поражением других систем и органов. [3] [5] [11]

Первые описания этой патологии были найдены в работах персидского врача Джурджани, созданных в 1100 году. [5] [11]

Данный синдром встречается как у женщин (до 2%), так и у мужчин (до 0,2%). Чаще он возникает у людей в возрасте 20-45 лет.

Причины тиреотоксикоза

Причин возникновения тиреотоксикоза множество. К основным относятся:

повышение продукции гормонов щитовидной железой вследствие различных заболеваний (диффузно-токсический, узловой зоб и другие);
избыточный приём препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы (нарушение назначенной схемы лечения гипертиреоза).

Факторы риска

Провоцирующим фактором синдрома является дополнительное количество йода, поступающее в организм при самостоятельном использовании йодных добавок.

Состояние тиреотоксикоза при диффузно-токсическом зобе является аутоиммунным заболеванием. Обычно оно развивается в результате избыточной выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (ТТГ), производимого гипофизом.

Возникновение тиреотоксического состояния возможно при возникновении функциональной автономии уже существующего узла щитовидной железы — одно- и многоузлового зоба. Это заболевание развивается достаточно долго, в основном у людей, старше 45 лет. Так, в отсутствие воздействия ТТГ — основного физиологического стимулятора [7] [8] — узлы синтезируют количество тиреогормонов, превышающее потребность организма. [5] [6] [11]

Тиреотоксикоз при беременности

Во время беременности потребность организма женщины в тиреоидных гормонах возрастает на 30-50 %, поэтому изменение работы щитовидной железы происходит уже с первых недель беременности. Вследствие этого у 2 % беременных развивается гестационный гипертиреоз. Беременным рекомендуется вовремя обратиться к лечащему врачу, провести диагностику и подобрать необходимое индивидуальное лечение.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы тиреотоксикоза (гипертиреоза)

При опросе пациентов с подозрением на повышенную функцию щитовидной железы выявляются:

непредсказуемая возбудимость, эмоциональная неустойчивость, беспричинная плаксивость;
беспокойство и нарушение концентрации внимания, возникающее при нахождении в обществе;
ежедневное нарушение сна;
суетливость при выполнении любой работы;
слабость во время ходьбы;
повышенная потливость диффузного характера, не зависящая от физического или эмоционального напряжения, ощущение «жара»;
периодические сердцебиения;
дрожь в теле и нарастающая потеря веса (наблюдаются редко).

Эмоциональные расстройства сочетаются с двигательно-волевыми: появляется необходимость в постоянном движении и хореоподобные подёргивания. Причём тремор конечностей и тела - типичный симптом тиреотоксикоза. [2] [3] [5] [11]

Диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, или болезнь Грейвса) - симптомы и лечение

Что такое диффузный токсический зоб (Базедова болезнь, или болезнь Грейвса)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Родионова Е. А., терапевта со стажем в 14 лет.

Над статьей доктора Родионова Е. А. работали литературный редактор Елена Бережная , научный редактор Сергей Федосов

Диффузный токсический зоб — это аутоиммунное поражение щитовидной железы.

Диффузный токсический зоб впервые был описан в трудах Роберта Джеймса Грейвса и Карла Адольфа фон Базедова в середине ХIХ века. Кроме данного заболевания, тиреотоксикоз может встречаться и при других заболеваниях щитовидной железы (тиреоидит, токсическая аденома и др.), что требует дифференциальной диагностики, так как лечение этих состояний не является однотипным, а осложнения из-за отсутствия или неправильного лечения могут привести к необратимым патологическим изменениям. [1] , [2]

В англоязычных странах это заболевание называют болезнью Грейвса, а немецкоязычных — Базедовой болезнью. Диффузный токсический зоб развивается из-за нарушенной функции СД8+-лимфоцитов и выработки антитиреоидных антител, среди которых особое значение придаётся тем, которые имеют сродство к рецепторам тиреотропного гормона в щитовидной железе. Эти антитела выявляются в среднем у 50% пациентов с диффузным токсическим зобом. С этими рецепторами в норме связывается тиреотропный гормон (ТТГ), что стимулирует выработку и выделение тиреоидных гормонов (ТГ). Антитела при связывании с рецепторами ТТГ увеличивают секрецию тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3) «в обход» регуляции ТТГ. Повышенный уровень тиреотропного гормона обуславливает развитие тиреотоксикоза. До конца не ясна причина такого дефекта иммунной системы. Имеются данные, позволяющие говорить о роли генетической предрасположенности, в частности, более широкой распространённости аллелей HLA-B8 и BW-35 у пациентов с этой болезнью. [4] Однако не выявлено какой-то одной аллели, ответственной за болезнь Грейвса. Вероятно, здесь имеет место взаимодействие нескольких аллелей.

Симптомы диффузного токсического зоба

Диффузный токсический зоб чаще развивается у женщин моложе тридцати лет. [1] Синдром тиреотоксикоза связан с более интенсивным метаболизмом. Увеличивается частота сердечных сокращений, поднимается артериальное давление. Характерен подъём систолического («верхнего») давления и снижение диастолического, то есть поднимается пульсовое давление, проявляющееся выраженной пульсацией крупных и мелких артерий. [4] Характерно повышенное потоотделение, так как организм старается отдать избыточно вырабатываемое тепло (из-за нарушенной регуляции окислительного фосфорилирования). Стимуляция нервной системы проявляется раздражительностью, тремором рук. Аппетит повышается, однако масса тела снижается из-за ускоренного распада белков в организме. Редко встречается так называемый fat-Базедов-вариант, при котором масса тела увеличивается. [4] Пациенты с ДТЗ часто жалуются на слабость мышц, утомляемость, одышку. Щитовидная железа может быть увеличенной, однако нет зависимости между степенью ее увеличения и тяжестью состояния. В норме объём щитовидной железы у мужчин не превышает 25 см 3 , а у женщин — 18 см 3 . Симптомы, как правило, развиваются относительно быстро — за 6-12 мес. В 80% случаев пальпаторно определяется увеличенная, безболезненная щитовидная железа. На раннем этапе болезни пациенты могут обратиться с какой-либо одной из перечисленных жалоб, поэтому врач должен быть хорошо осведомлён о признаках тиреотоксикоза и необходимых диагностических мероприятиях. У бессимптомных пациентов с субклиническим тиреотоксикозом болезнь выявляется случайно, если по каким-либо показаниям сдаётся анализ крови на ТТГ.

При Базедовой болезни могут появляться признаки эндокринной офтальмопатии, возникающей из-за поражения периорбитальной клетчатки: выраженный экзофтальм (не всегда симметричный), диплопия, отечность век, ощущение «инородного тела в глазах». Это сильно облегчает работу врача в плане диагностики, так как среди всех состояний с тиреотоксикозом эндокринная офтальмопатия характерна именно для диффузного токсического зоба. Не следует путать эндокринную офтальмопатию с глазными симптомами тиреотоксикоза, среди которых можно выделить синдром Грефе и синдром Кохера (верхнее веко отстаёт при взгляде вверх и вниз соответственно), синдром Мебиуса (взгляд не фиксируется вблизи), синдром Штельвага (уменьшение частоты морганий). Стоит отметить, что выраженность глазных симптомов не зависит от тяжести дисфункции щитовидной железы. [4]

Некоторые авторы в развитии диффузного токсического зоба выделяют четыре стадии:

Невротическая (вегетативный невроз и незначительное увеличение или нормальные размеры щитовидной железы);
Нейрогормональная (увеличенные размеры щитовидной железы и клиническая картина тиреотоксикоза);
Висцеропатическая (нарушение функции органов);
Кахектическая (тиреотоксические кризы и общая дистрофия). [4]

Патогенез диффузного токсического зоба

Кроме генетических факторов, есть предположения о роли стресса и инфекции в развитии болезни Грейвса, а также действия токсических веществ. [4] Из-за иммунологических нарушений, происходит инфильтрация щитовидной железы лимфоцитами, выработка антител к различным её компонентам, главным образом — к рецепторам ТТГ, что приводит к стимуляции выработки ТГ и пролиферации тироцитов. Эти антитела также называют тиреостимулирующими иммуноглобулинами. Избыточное действие ТГ в организме приводит к развитию тиреотоксикоза, с признаками которого больные диффузным токсическим зобом обычно обращаются к врачу. [1] , [2]

Классификация и стадии развития диффузного токсического зоба

Согласно классификации тиреотоксикоза по Фадееву В.В. и Мельниченко Г.А., выделяется:

субклинический;
манифестный;
осложнённый.

Также существует классификация зоба (патологического увеличения щитовидной железы), в которой выделяется три степени зоба, в зависимости от данных осмотра и пальпации щитовидной железы.

Классификация зоба, рекомендованная ВОЗ (2001)

0 cтепень: зоба нет (объём каждой доли не превышает объёма дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого);
I степень: зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, или же имеются узловые образования, не приводящие к увеличению щитовидной железы;
II степень: зоб чётко виден при нормальном положении шеи. [4] , [5]

Патоморфологическая классификация диффузного токсического зоба (три варианта заболевания) опирается на данные гистологического исследования биоптата или удалённой щитовидной железы. [4] , [5]

Осложнения диффузного токсического зоба

Развившийся при диффузном токсическом зобе тиреотоксикоз поражает все системы организма. Если надлежащим образом не лечить это заболевание, то оно грозит тяжёлой инвалидизацией, а аритмии и сердечная недостаточность даже могут привести к летальному исходу.

Наиболее опасным осложнением болезни Грейвса является тиреотоксический криз, развитие которого связывают с неблагоприятными факторами (стресс, различные заболевания, выраженная физическая нагрузка, операция и др.). Появляется резкое возбуждение, температура повышается до 40 о С, частота сердечных сокращений достигает 200 ударов в минуту, может развиться фибрилляция предсердий, усиливаются явления диспепсии (тошнота, рвот, понос, жажда), повышается пульсовое артериальное давление. Затем могут появиться признаки недостаточности надпочечников (гиперпигментация, нитевидный пульс, нарушение микроциркуляции). Состояние ухудшается за несколько часов. Это ургентная ситуация, требующая неотложных мер, направленных на снижение концентрации ТГ, борьбу с надпочечниковой недостаточностью, дегидратацией, гипертермией, метаболическими нарушениями и недостаточностью кровообращения. В/в вводится гидрокортизон, проводится дезинтоксикационная и тиреостатическая терапия. К осложнениям диффузного токсического зоба также можно отнести осложнения хирургического его лечения: гипопаратиреоз, повреждение n. laryngeus recurrens (при повреждении одного нерва появляется осиплость голоса, при повреждении двух может возникнуть асфиксия), кровотечения, аллергические реакции на препараты. Об осложнениях тиреостатической терапии будет сказано ниже. [5]

Диагностика диффузного токсического зоба

При наличии у пациента признаков тиреотоксикоза ему определяют уровень тиреотропного гормона (ТТГ) высокочувствительным методом (чувс. 0,01 мЕд/л). Если уровень ТТГ меньше нормы, то исследуют концентрацию св. Т4 (тетрайодтиронин, тироксин) и Т3 (трийодтиронин). Существует понятие о так называемом субклиническом тиреотоксикозе, когда уровни Т4 и Т3 оказываются в норме. Среди антител наибольшее клиническое значение имеет уровень антител к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ). Высокие их титры с большой долей вероятности указывают на то, что мы имеем дело именно с болезнью Грейвса. Другие антитела, такие, как антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину (АТ-ТПО и АТ-ТГ), выявляются и при других состояниях, поэтому имеют значение только в комплексной оценке, и их определение может помочь в некоторых ситуациях.

На УЗИ при болезни Грейвса характерными признаками являются сниженная эхогенность и увеличение объёма (около 80% случаев). При обнаружении очаговых образований, при подозрении на опухолевые, проводится биопсия с цитологическим исследованием. В некоторых ситуациях (дифференциальная диагностика с функциональной автономией, загрудинный зоб) проводится сцинтиграфия щитовидной железы. Дифференциальная диагностика проводится с функциональной автономией щитовидной железы (характерно наличие узлов на УЗИ, «горячих» при сцинтиграфии, отсутствие антител, нет эндокринной офтальмопатии), подострым тиреоидитом (острое начало, боли в щитовидной железе, повышение температуры, связь с перенесённым инфекционным заболеванием), безболевым («молчащим») тиреоидитом (чаще бывает субклинический тиреотоксикоз), послеродовым тиреоидитом (возникает в течение 6 месяцев после родов). [3] , [5]

Лечение диффузного токсического зоба

Лечение болезни Грейвса может проводиться эндокринологом или терапевтом. К сожалению, в настоящее время лечение диффузного токсического зоба направлено только на орган-мишень, то есть щитовидную железу, а не на выработку антител, являющуюся непосредственной причиной развития болезни. Даже после удаления щитовидной железы продолжают синтезироваться антитела к рецепторам тиреотропного гормона, хотя тиреотоксикоза уже не возникает (при адекватной заместительной терапии). [9]

Итак, существует три способа лечения диффузного токсического зоба:

консервативное лечение;
радиойодтерапия;
оперативное лечение.

Выбор метода зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, степени увеличения щитовидной железы, желания пациента и возможностей лечебного учреждения. Консервативный метод лечения диффузного токсического зоба заключается в назначении тиреостатиков. В некоторых случаях (до 30%) курс такого лечения способен привести к стойкой ремиссии, в некоторых — является подготовкой к использованию другого, более радикального метода (хирургическое лечение или терапия йодом-131). Считается, что консервативная терапия неэффективна при выраженном увеличении щитовидной железы (более 40 см 3 ) и с признаками сдавления окружающих тканей, при наличии крупных узлов в ней, а также при наличии осложнений (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.). При рецидиве после курса терапии тиреостатиком, повторный длительный курс не назначается. [5] В подобных случаях проводится курс медикаментозной подготовки к радиойодтерапии или операции.

Важным условием адекватного проведения консервативного лечения является приверженность пациента к лечению и доступность лабораторного контроля. Тиреостатики блокируют синтез тиреоидных гормонов и купируют тиреотоксикоз. По прошествии 4-6 недель тиреостатической терапии, при наступлении эутиреоидного состояния, обычно к лечению добавляют левотироксин. [4] В период тиреотоксикоза (до нормализации Т4) также целесообразно назначение препаратов из группы β-адреноблокаторов: они подавляют тканевое превращение Т4 в Т3, снижают частоту сердечных сокращений. Критерием адекватности лечения является нормальный уровень Т4 и ТТГ. Курс лечения продолжается 12-18 месяцев. Во время лечения необходимо контролировать показатели общего анализа крови. Это необходимо для контроля грозных осложнений тиреостатической терапии — агранулоцитоза и тромбоцитопении, требующих немедленной отмены препаратов. Симптомы агранулоцитоза: лихорадка, боль в горле, жидкий стул. [4] При их появлении пациенту необходимо экстренно сдать кровь на общий анализ и прекратить приём тиреостатиков до получения результатов анализа. Рецидив чаще всего наступает в первые 12 месяцев после завершения курса.

Под хирургическим лечением подразумевается удаление всей или большей части щитовидной железы. [8] Операция проводится только в состоянии эутиреоза. В настоящее время удаление этого органа не является фатальным для человека, так как имеются все возможности адекватной и недорогой заместительной терапии левотироксином. С другой стороны, при оставлении даже небольшого фрагмента железы, сохраняется вероятность рецидива заболевания, это орган-мишень для антитиреоидных антител, выделяемых иммунной системой. Таким образом, послеоперационный гипотиреоз теперь не рассматривается в качестве осложнения операции, а является её целью. Доза левотироксина после операции подбирается индивидуально и обычно составляет 1,7 мкг/кг в сутки.

В России радиойодтерапия мало распространена, что связано с дефицитом йода-131. Противопоказанием к радиойодтерапии является только беременность и период кормления грудью. Даже детский возраст не является помехой к её проведению. [6] Данный метод заключается в приёме внутрь предварительно рассчитанной дозы йода-131, который накапливается в щитовидной железе, распадается в выделением β-частиц, что приводит к лучевой деструкции тироцитов. Радиойодтерапия по сути является нехирургическим методом удаления ткани щитовидной железы. [1] , [5] , [7]

Прогноз. Профилактика

Прогноз при своевременной диагностике и надлежащем лечении благоприятный. Не рекомендуется приём лекарств, побочным эффектом которых является влияние на выработку тиреоидных гормонов, например амиодарона. Диффузный токсический зоб в большинстве случаев успешно лечится и не является приговором. Благодаря общедоступной и относительно недорогой заместительной терапии, удаётся добиться нормализации метаболических процессов и исчезновения клинических проявлений. Однако осложнения болезни Грейвса способны привести к необратимым патологическим изменениям в организме. Профилактика диффузного токсического зоба у прямых родственников больных чётко не разработана, однако можно рекомендовать отказ от курения, йод-содержащих лекарств, соблюдение оптимального режима дня для минимизации стрессовых ситуаций и регулярный контроль ТТГ. Чёткой связи между поступлением йода с пищей и болезнью Грейвса не выявлено, в регионах с недостаточным содержанием йода диффузный токсический зоб встречается не чаще; в отличие от функциональной автономии, которая в этих областях становится основной причиной тиреотоксикоза. [3] , [7]

Читайте также: