Анатомия: Подключичная вена, v. subclavia

Обновлено: 02.05.2024

Подключичная вена, v. subclavia, имеет клапаны, простирается от латерального края I ребра до грудино-ключичного сустава, позади которого она соединяется с внутренней яремной веной, образуя венозный угол, в который впадает наружная яремная вена. От слияния подключичных и внутренних яремных вен образуются плечеголовные вены. Подключичная вена отделена от одноименной артерии передней лестничной мышцей и располагается в spatium antescalenum. Стенка вены сращена с собственной фасцией шеи, с надкостницей I ребра, с сухожилиемт.scalenus anterior, поэтому просвет вены не спадается. Это имеет практическое значение, так как при повреждении вены может возникнуть воздушная эмболия.

Подключичная вена, как правило, не принимает ни одного постоянного притока. Вены, соответствующие ветвям a. subclavia, впадают в плечеголовную вену.

ритоки подключичной вены:

• дорсальная лопаточная вена (v. scapularis dorsalis) соответствует бассейну одноименной артерии;

• грудные вены (vv. pectorales) приносят кровь от грудных мышц.

Вопрос 111 Воротная вена: притоки, их топография; ветвление воротной вены в печени. Анастомозы воротной вены и её притоков

Воротная вена [печени], v. portae (hepatis), располагается в толще печеночно-дуоденальной связки позади печеночной артерии и общего желч­ного протока вместе с нервами, лимфатическими узлами и со­судами. Формируется из вен желудка, тонкой и толстой кишки. Войдя в ворота пе­чени, воротная вена делится на правую ветвь, г. dexter, и левую ветвь, г. sinister. Каждая из ветвей распадается сначала на сегментарные, а затем на ветви все меньшего диаметра, которые переходят в междольковые вены. Внутрь долек они отдают широкие капилляры —синусоидные сосуды, впадающие в центральную вену. Выходящие из каждой дольки поддольковые вены, сли­ваясь, формируют печеночные вены, vv. hepaticae. Таким образом, кровь, притекающая в нижнюю полую вену по печеноч­ным венам, проходит на своем пути через две капиллярные се­ти: расположенную в стенке пищеварительного тракта, где бе­рут начало притоки воротной вены, и образованную в парен­химе печени из капилляров ее долек.

До вхождения в ворота печени в воротную вену впадают желчнопузырная ве­на, v. cystlca (от желчного пузыря), правая и левая желудочные вены, vv. gastricae dextra et sinistra, и предпривратниковая вена, v. prepylorica, доставляющие кровь от соответствующих отделов желудка. Левая желудочная вена анастомозирует с пи­щеводными венами — притоками непарной вены из системы верхней полой вены. В толще круглой связки печени следуют к печени околопупочные вены, vv. paraumbilicales. Они начинаются в области пупка, где анастомозируют с верхними надчревными венами — притоками внутренних грудных вен (из системы верхней полой вены) и с поверхностными и нижней надчревными венами (vv. epigdstricae superficiales et inferior) — притоками бедренной и наружной подвздошной вен из системы нижней полой вены.

Притоки воротной вены:

1. Верхняя брыжеечная вена, v. mesenterica superior, идет в корне брыжейки тонкой кишки справа от одноименной артерии. Ее притоками являются вены тощей и подвздошной кишки, vv. jejundles et ileales; панкреатические вены, vv. pancreaticae; панкреатодуоденальные вены, vv. pancreaticoduodenales; подвздошно-ободочная вена, v. ileocolica; правая желудочно-сальниковая вена, v. gastroepiploica dextra; правая и средняя ободочные вены, vv. colicae media et dextra; вена чер­веобразного отростка, v. appendicularis. В верхнюю брыжеечную вену перечисленные вены приносят кровь от стенок тощей и под­вздошной кишки и червеобразного отростка, восходящей обо­дочной и поперечной ободочной кишки, частично от желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, большого сальника.

2. Селезеночная вена, v. lienalis, располагается вдоль верхнего края поджелудочной железы ниже селезеноч­ной артерии, сливается с верх­ней брыжеечной веной. Притоками ее являются панкреатиче­ские вены, vv. pancreaticae; короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, и левая желудочно-сальниковая вена, v. gastro­epiploica sinistra. Последняя анастомозирует по большой кривизне желудка с правой одноименной веной. Селезеночная вена собирает кровь от селезенки, части желудка, поджелудочной железы и большого сальника.

3. Нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior, образу­ется в результате слияния верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, левой ободочной вены, v. colica sinistra, и сигмо­видных вен, vv. sigmoideae. Нижняя брыжеечная вена впадает в селезеночную вену. Эта вена собирает кровь от стенок верхней части прямой кишки, сигмовидной обо­дочной и нисходящей ободочной кишки.

В печени имеются две системы вен:

-портальная, образованная разветвлениями v. portae, по которой кровь притекает в печень через ее ворота.

-кавальная, представляющая совокупность vv. hepaticae, несущих кровь из печени в v. cava inferior.

Корни воротной вены анастомозируют с корнями вен. относящихся к системам верхней и нижней полых вен, образуя так называемые портокавальные анастомозы, имеющие практическое значение.

Если сравнить брюшную полость с кубом, то эти анастомозы будут находиться на всех его сторонах, а именно:

Наверху, в pars abdominalis пищевода, между корнями v. gastricae sinistrae, впадающей в воротную вену, и vv. esophageae, впадающими в vv. azygos et hemyazygos и далее в v. cava superior.

Внизу, в нижней части прямой кишки, между v. rectalis superior, впадающей через v. mesenteria inferior в воротную вену, и vv. rectales media (приток v. iliaca interna) et inferior (приток v. pudenda interna), впадающих в v. iliaca interna, и далее v. iliaca communis - из системы v. cava inferior.

Спереди, в области пупка, где своими притоками анастомозируют vv. paraumbilicales, идущие в толще lig. teres hepatis к воротной вене, v. epigastrica superior из системы v. cava superior (v. thoracica interna, v. brachiocephalica) и v. epigastrica inferior из системы v. cava inferior (v. iliaca externa, v. iliaca communis).

Получаются портокавальный и каво-кавальный анастомозы, имеющие значение окольного пути оттока крови из системы воротной вены при возникновении препятствий для нее в печени (цирроз). В этих случаях вены вокруг пупка расширяются и приобретают характерный вид ("голова медузы").

Сзади, в поясничной области, между корнями вен мезоперитонеальных отделов толстой кишки (из системы воротной вены) и пристеночных vv. lumbales (из системы v. cava inferior).

Топографическая анатомия подключичной вены и подключичной артерии. Техника пункции подключичной вены. Подключичная артерия, хирургическая тактика при ранении

Подключичная вена начинается от нижней границы 1 ребра, огибает его сверху, отклоняется кнутри, вниз и немного вперёд у места прикрепления к 1 ребру передней лестничной мышцы и входит в грудную полость. Позади грудинноключичного сочленения соединяются с внутренней яремной веной и образует плечеголовную вену, которая в средостении с одноимённой левосторонней формирует верхнюю полую вену. Спереди подключичной вены находится ключица. Наивысшая точка ПВ анатомически определяется на уровне середины ключицы в верхней её границы.

Латерально от середины ключицы вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии. Медиально за веной имеются пучки передней лестничной мышцы, подключичная артерия и, затем, купол плевры, который возвышается над грудинным концом ключицы. ПВ проходит спереди от диафрагмального нерва. Слева в плечеголовную вену впадает грудной лимфатический проток.

Техника пункции подключичной вены:

Доступ к ПВ может быть как подключичным, так и надключичным. Наиболее распространён первый (вероятно из-за его более раннего внедрения). Существует множество точек для пункции подключичной вены, некоторые из них (названы по авторам) отражены на рис.

Широко используется точка Абаниака, которая расположена ниже ключицы на 1 см по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции ПВ направлять под углом 45 о к ключице в проекцию грудинноключичного соединения между ключицей и 1 ребром (по линии соединяющей первый и второй палец), глубже пунктировать не следует.

Точка Вильсона расположена ниже ключицы на среднеднеключичной линии. Направление пункции ПВ - между ключицей и 1ребром в роекцию ремной вырезки. Точка Джилеса определяется на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Ход иглы должен быть за ключицей в проекцию верхнего края грудинноключичного соединения.

При надключичном доступе точку Иоффе определяют в углу, образованном наружным краем латеральной головки грудинноключичнососцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу располагают под углом 45 о к сагиттальной плоскости и 15 о к фронтальной на глубину обычно 1 - 1,5 см.

Топография подключичной артерии:

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола, левая — непосредственно от дуги аорты. Левая подключичная артерия длиннее правой на 2-2,5 см. На протяжении П. а. различают три части: первую — от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы, вторую — ограниченную пределами межлестничного промежутка и третью — от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы., где П. а. переходит в подмышечную а.

Первая часть подключичной артерии располагается на куполе плевры и прикрыта спереди соустьем внутренней яремной вены и справа подключичной вены или начальной частью плече-головной вены и грудным протоком (слева) К передней поверхности П. а, прилежат изнутри блуждающий нерв и снаружи грудо-брюшный нерв. Позади артерии располагается нижний шейный симпатический узел, который, соединяясь с первым грудным, образует звездчатый узел; кнутри от П. а. располагается общая сонная артерия. Правую П. а. петлей охватывает возвратный гортанный нерв - ветвь блуждающего нерва. От первой части П. а. отходят следующие ветви: позвоночная артерия, внутренняя грудная артерия и щито-шейный ствол.

Вторая часть подключичной артерии расположена непосредственно на первом ребре между передней и средней лестничными мышцами. В этой части от П. а. отходят реберно-шейный ствол, распадающийся на верхнюю межреберную артерию и глубокую артерию шеи, а также поперечная артерия шеи. Третья часть П. а. расположена относительно поверхностно и наиболее доступна для оперативных вмешательств. Кпереди от артерии располагается подключичная вена. Пучки плечевого сплетения прилежат к ней сверху, спереди и сзади.

Хирургическая тактика при ранении:

При повреждениях и кровотечениях необходимо произвести перевязку подключичной артерии или наложить на неё шов в одной из трёх зон: над, под и за ключицей.

Положение больного - на спине, под плечи подложен валик, голова откинута и повернута в сторону, противоположную той, на которой производят операцию. Обезболивание - общее или местное.

Доступ к артерии над ключицей:

Доступ к артерии под ключицей:

1. При перевязке под ключицей делают разрез длиной до 8 см параллельно нижнему краю ключицы и на 1 см ниже. Ткани послойно рассекают. Тупо проникают в жировую ткань до тех пор, пока не найдёт внутренний край малой грудной мышцы, под которой находится артерия. С помощью иглы Дешана подводят прочные лигатуры, завязывают их и мпжду ними рассекают артерию.

2. По Джанилидзе: дугообразный разрез. от гр-кл сочл на 2 см выше до клювовид отростка лопатки, затем книзу по sulcus deltoideopectoralis. пилой джильи разрез. ключицу, раздвигают ее края. найдя ПКА выполняют необх манипуляцию. и соединяют края ключицы проволочным швом или спицей. По Петровскому Т-обр доступ

Вены верхней конечности

V. jugularis externa, наружная яремная вена, начавшись позади ушной раковины на уровне угла челюсти из области позадичелюстной ямки, спускается, покрытая m. platysma, по наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, пересекая ее наискось книзу и кзади. Достигнув заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вена вступает в надключичную область, где впадает обычно общим стволом с v. jugularis anterior в подключичную вену. Позади ушной раковины в v. jugularis externa впадают v. auricularis posterior и v. occipitalis.

V. jugularis anterior, передняя яремная вена, образуется из мелких вен над подъязычной костью, откуда спускается вертикально вниз. Обе v. jugulares anteriores, правая и левая, прободают глубокий листок fascia colli propria вливаются в подключичную вену. В надгрудинном промежутке обе vv. jugulares anteriores анастомозируют между собой одним или двумя стволами. Таким образом, над верхним краем грудины и ключицами образуется венозная дуга, так называемая arcus venоsus juguli

V. subclavia, подключичная вена, представляет собой непосредственное продолжение v. axillaris. Она располагается кпереди и книзу от одноименной артерии, от которой отделена посредством m. scalenus anterior; позади грудино-ключичного сочленения подключичная вена сливается с v. jugularis interna, причем из слияния этих вен образуется v. brachiocephalica.

Вены верхней конечности разделяются на глубокие и поверхностные.

Поверхностные, или подкожные, вены, анастомозируя между собой, образуют широкопетлистую сеть, из которой местами обособляются более. крупные стволы. Эти стволы следующие:

1. V. cephalica, латеральная подкожная вена руки, начинается в лучевом отделе тыла кисти, по лучевой стороне предплечья достигает локтя, анастомозируя здесь с v. basilica, идет по sulcus bicipitalis lateralis, затем прободает фасцию и впадает в v. axillaris.

2. V. basilica, медиальная подкожная вена руки, начинается на локтевой стороне тыла кисти, направляется в медиальном отделе передней поверхности предплечья вдоль m. flexor carpi ulnaris к локтевому сгибу, анастомозируя здесь с v. cephalica через посредство v. intermedia cubiti; далее ложится в sulcus bicipitalis medialis, прободает на половине протяжения плеча фасцию и вливается в v. brachialis.

3. V. intermedia cubiti, промежуточная вена локтя, представляет собой косо расположенный анастомоз, соединяющий в области локтя между собою v. basilica и v. cephalica. В нее обычно впадает v. intermedia antebrachii, несущая кровь с ладонной стороны кисти и предплечья. V. intermedia cubiti имеет большое практическое значение, так как служит местом для внутривенных вливаний лекарственных веществ, переливания крови и взятия ее для лабораторных исследований.

Глубокие вены сопровождают одноименные артерии, обычно по две каждую. Таким образом, имеется по две vv. brachiales, ulnares, radiales, interosseae.

Обе vv. brachiales у нижнего края m. pectoralis major, сливаются вместе и образуют подмышечную вену, v. axillaris, которая в подмышечной ямке лежит медиально и кпереди от одноименной артерии, отчасти прикрывая ее. Проходя под ключицей, она продолжается далее в виде v. subclavia. В v. axillaris, кроме указанной выше v. cephalica, впадает v. thoracoacromialis (соответствует одноименной артерии), v. thoracica lateralis (в которую часто впадает v. thoracoepigastrica, крупный ствол брюшной стенки), v. subscapularis, vv. circumflexae humeri.

Анатомия: Подключичная вена, v. subclavia

1 ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Целью исследования явилось изучение анатомо-топографических особенностей подключичной вены (ПВ) живых людей в зависимости от типа их телосложения. Исследование анатомии и топографии подключичной вены проводилось с помощью магнитно-резонансной ангиографии у 164 пациентов и контрастной компьютерной ангиографии у 254 человек. Установлено, что для подключичной вены живых людей характерна форма конуса с основанием, обращенным в сторону сердца, изменение диаметра вены в зависимости от экскурсии грудной клетки, а также различия ее топографического расположения в зависимости от типа телосложения человека. Выявлено, что величина диаметров подключичных вен весьма вариабельна и ассиметрична: правая вена имеет больший диаметр по сравнению с левой в истоке и в устье: 1,21 ± 0,12 см и 1,50 ± 0,03 см против 1,13 ± 0,12 см и 1,45 ± 0,03 см соответственно при мезоморфном типе телосложения по данным компьютерной ангиографии. Венозный угол Пирогова варьирует в широких пределах - от 45° до 110°, наибольшие величины углов чаще наблюдаются в брахиморфной группе, а наименьшие (острые углы) - только в долихоморфной. Площадь соприкосновения вены с куполом плевры у лиц долихоморфного типа наибольшая, в среднем - 4,2 ± 0,4 см2. Варианты венозного угла Пирогова, диаметра и взаиморасположения сосудов коррелируют с формой шеи и соматотипом, что необходимо учитывать при катетеризации подключичной вены.


1. Пат. Российская Федерация. Способ венозной пункции и катетеризации / А.Л. Ураков, А.В. Щеголев, А.А. Касаткин, А.Р. Нигматуллина. - № 2602012; опубл. 2016. - Бюл. № 31.

3. Соколов Д.В. Анатомо-клинические обоснования кавакатетеризации через подключичную вену: дис. … канд. мед. наук. - СПб.: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, 2004. - 230 с.

4. Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. - М.: Медгиз, 1947. - 242 с.

5. Adhikari S. Central Venous Catheterization: Are We Using Ultrasound Guidance? / S. Adhikari, D. Theodoro, C. Raio, M. Nelson, M. Lyon, S. Leech, S. Akhtar, U. Stolz // J Ultrasound Med. - 2015. - Vol. 11. - No. 34. - Pp. 2065-2070.

6. Brass P. Ultrasound guidance versus anatomical landmarks for subclavian or femoral vein catheterization / P. Brass, M. Hellmich, L. Kolodziej, G. Schick, A.F. Smith // Cochrane Database Syst Rev. - 2015. - 1:CD011447.

7. Kasatkin A.A. Internal jugular vein cannulation without the risk of double wall punctures / A. A. Kasatkin, A. L. Urakov, A. V. Shchegolev, A. R. Nigmatullina // J Emerg Trauma Shock. - 2016. - No. 9. - P. 157.

8. Kasatkin A.A., Urakov A.L., Nigmatullina A.R. Venous catheterization with ultrasound navigation // AIP Conference Proceedings 1688, 060010 (2015); doi: 10.1063/1.4936061.

10. Merrer J. Complications of femoral and subclavian venous catheterization in critically ill patients: a randomized controlled trial / J. Merrer, B. De Jonghe, F. Golliot, J. Y. Lefrant, B. Raffy, E. Barre [et all] // JAMA. - 2001. - Vol. 6. - No. 286. - Pp. 700-707.

11. Paraskevas G.K. Variable anatomical relationship of phrenic nerve and subclavian vein: clinical implication for subclavian vein catheterization / G.K. Paraskevas, A. Raikos, K. Chouliaras, B. Papaziogas // Br J Anaesth. - 2011. - Vol. 3. - No. 106. - Pp. 348-351.

12. Practice guidelines for central venous access. A report by the american society of anesthesiologists task force on central venous access // Anesthesiology. - 2012. - Vol. 3. - No. 116. - P. 539-573.

Ежегодно в мире пациентам по медицинским показаниям устанавливается до 10 миллионов центральных венозных катетеров [9]. Центральный венозный доступ позволяет обеспечить длительное введение пациентам растворов лекарственных средств с различными физико-химическими свойствами, в том числе с высокой осмотической и кислотной активностью. Кроме того, центральный венозный доступ позволяет осуществлять гемодинамический мониторинг в ходе лечения пациентов. В частности, измерение центрального венозного давления позволяет оценить волемический статус пациента и своевременно провести его коррекцию при выявлении симптомов гиповолемии. Традиционно для установки центральных катетеров используют внутреннюю яремную, подключичную и бедренную вены [12]. Катетеризация вен требует от врачей определенных теоретических знаний и практических навыков. С целью повышения безопасности катетеризации центральных вен для медицинских работников созданы практические руководства и протоколы. Тем не менее, в настоящее время, катетеризация центральных вен нередко сопровождается развитием осложнений. Согласно результатам международных исследований, частота осложнений, связанных с катетеризацией центральных сосудов, варьирует от 2 до 15 % [10]. К ним относятся пневмо- и гемоторакс, ранение артерий, тампонада сердца, повреждение диафрагмального нерва, тромбоз вены. Риск развития осложнений у пациентов связан, прежде всего, с особенностями индивидуального строения и расположения вен, отличающихся от среднестатистических показателей. В этом случае правильное выполнение пункции вены по «классической» методике может привести к повреждению расположенных рядом с веной анатомических образований. Сопровождение катетеризации вен, в частности внутренней яремной и бедренной вены, ультразвуковой навигацией позволило достоверно снизить количество осложнений [5,7]. Однако использование ультразвуковой навигации имеет объективные ограничения при визуализации подключичной вены, в связи с особенностями ее анатомического и топографического расположения [6]. В связи с этим ее пункция и катетеризация в настоящее время осуществляется преимущественно «слепым» методом. В этих условиях знание клиницистами анатомо-топографических особенностей подключичной вены приобретает первостепенное значение в профилактике осложнений при ее катетеризации. Однако современные представления о клинической анатомии подключичной вены являются неполными, поскольку лишены описания особенностей ее анатомии и топографии в зависимости от соматотипа человека [11].

Цель исследования - изучить анатомо-топографические особенности подключичной вены (ПВ), связанные с соматотипом.

Материалы и методы

В исследовании применялись инструментальные методы с целью изучения анатомо-топографических особенностей подключичных вен, такие как магнитно-резонансная ангиография, спиральная компьютерная ангиография. Компьютерная ангиография с введением контраста была применена и проанализирована у 254 человек. Среди них мужчин было 132 пациента (52 %), женщин - 112 человек (48 %). Возраст пациентов варьировал от 26 до 82 лет (средний возраст 56 ± 3,2 лет). Магнитно-резонансная ангиография применена у 164 пациентов. Средний возраст пациентов 62 ± 4,6 лет. Среди них мужчин было 92 (56,1 %), женщин - 72 (43,9 %) человека. Оценивались основные топографо-анатомические признаки и диапазон индивидуальных различий в строении и положении подключичной вены и их коррелятивных отношений с формой шеи и соматотипом человека. Соматотип определяли по схеме конституции человека по М.В. Черноруцкому.

Отнесение к тому или иному типу производилось на основании величины индекса Пинье (ИП).

где L - длина тела (см)

P - масса тела (кг);

T - окружность грудной клетки (см).

Индекс больше 30 - (гипо) (а)-стеники (астенический тип, худощавое телосложение, долихоморфный соматотип); индекс от 10 до 30 - нормостеники (атлетический тип, нормальное телосложение, мезоморфный соматотип); индекс меньше 10 - гиперстеники (пикнический тип, тучное телосложение, брахиморфный соматотип).

В качестве дополнения к данному индексу использовали методику определения соматотипа по индексу шеи, который вычислялся отношением диаметра шеи (рассчитанным через длину ее окружности у основания) к длине шеи (расстояние от вершины сосцевидного отростка до грудино-ключичного сочленения), умноженным на 100. По данным литературы, при индексе шеи 86 и более индивидуальное строение вен, и их топография подчинены закономерностям, установленным для лиц с брахиморфной (короткой и широкой) формой шеи. Напротив, при индексе шеи 70 и менее морфологические параметры соответствуют особенностям, характерным для долихоморфной (длинной и узкой) формы шеи. При значении индекса от 70 до 85 объект исследования относили к мезоморфной, переходной группе [2,3].

Среди пациентов, которым выполнялась компьютерная ангиография, к брахиморфному соматотипу с короткой и широкой шеей отнесли 48 человек (19 %), к мезоморфному - 124 (53 %), к долихоморфному (с длинной и узкой шеей) - 72 (28 %) пациента. Пациенты, которым выполнялась магнитно-резонансная ангиография - 164 человека. Среди них к брахиморфному соматотипу с короткой и широкой шеей отнесли 33 человека (20,1 %), к мезоморфному - 112 (68,3 %), к долихоморфному (с длинной и узкой шеей) - 19 (11,6 %) пациентов. План исследования одобрен этическим комитетом Ижевской государственной медицинской академии на основании принципов, изложенных во Всемирной Медицинской Декларации в Хельсинках. Добровольное информированное согласие на участие в исследовании было получено от всех участников.

Результаты исследования

Анализ источников литературы, посвященных описанию строения и расположения подключичной вены человека, позволил определить существующие представления о ее анатомо-топографических особенностях. Подключичная вена проецируется по линии, проведенной через две точки: верхняя точка отстоит на 3 см книзу от верхнего края грудинного конца ключицы, нижняя - на 2,5-3 см кнутри от клювовидного отростка лопатки. Подключичная вена идет в косом направлении: снизу вверх, снаружи кнутри. Оно не меняется при движениях верхней конечности, так как стенки вены соединяются с глубоким листком собственной фасции шеи (третья фасция по классификации В.Н. Шевкуненко, лопаточно-ключичный апоневроз Рише) и оказываются тесно связанными с надкостницей ключицы и первого ребра, а также с фасцией подключичных мышц и ключично-грудной фасцией [4]. Форма подключичной вены, чаще всего, веретенообразная. Ее длина варьирует от 2,5 до 6,0 см, составляя в среднем 3,64 ± 0,08 см без видимой корреляции с формой шеи и стороной тела. По ходу подключичной вены в ее верхнюю полуокружность впадают следующие вены: надлопаточная, поперечная вена шеи, наружная яремная, глубокая шейная, позвоночная. Кроме того, в конечный отдел подключичной вены может впадать грудной (слева) или яремный (справа) лимфатические протоки.

Важно заметить, что данные представления о топографии подключичной вены основаны на научных работах, выполненных при исследовании вен на трупах людей.

Полученные нами результаты исследований живых людей в ходе магнитно-резонансной ангиографии и контрастной компьютерной ангиографии выявили клинические особенности строения и расположения подключичной вены.

Установлено, что величина диаметров подключичных вен у разных людей весьма вариабельна и асимметрична: правая вена имеет больший диаметр по сравнению с левой в истоке и устье (табл. 1, 2). Данные контрастной компьютерной ангиографии и магнитно-резонансной ангиографии - исследования достаточно информативные и сравнимые между собой, различия в их данных незначительные.

Диаметр ПВ у лиц разного соматотипа по данным компьютерной ангиографии

Примечание: *ДТ - долихоморфный тип;*МТ - мезоморфный тип;*БТ - брахиморфный тип.

Диаметр ПВ у лиц разного соматотипа по данным магнитно-резонансной ангиографии

Приведенные в таблицах данные свидетельствуют о том, что форма подключичной вены у живых людей имеет не веретенообразный вид, а представляет собой конус, своим основанием обращенным в сторону сердца. Форма в виде конуса характерна как для правой, так и для левой подключичной вены и не зависит от соматотипа человека. При анализе гендерных различий было выявлено, что диаметр как подключичной вены в истоке, так и артерии у мужчин был больше - соответственно 1,26 ± 0,42 см и 0,96 ± 0,34 см, у женщин - 1,18 ± 0,42 см и 0,86 ± 0,36 см.

Данные значения диаметра подключичной вены были получены при средней глубине дыхания исследуемых. Дело в том, что диаметр вены не постоянен и меняется в зависимости от дыхательных движений грудной клетки. Установлено, что просвет вены становится значительно шире при задержке дыхания на выдохе и уже - на вдохе. Полученные данные подтверждают результаты предыдущих исследований, свидетельствующих о влиянии дыхания человека на величину диаметра центральных вен [1,8]. Выявленные закономерности имеют важное практическое значения для повышения безопасности катетеризации подключичной вены в клинических условиях.

Исследование значений венозного угла Пирогова показало, что они варьируют в широких пределах, а именно - от 45° до 110°, при средних значениях близких к прямому углу одинаково с правой и левой стороны. Величина данного угла зависит от соматотипа человека. Наибольшие величины углов чаще наблюдались в брахиморфной группе, а наименьшие (острые углы) - только в долихоморфной. Изучены углы между осями ключицы и подключичной вены у лиц с разными типами телосложения и формами шеи. Показатели результатов компьютерной ангиографии, магнитно-резонансной ангиографии были сравнимы. Было установлено, что угол между осями ключицы и подключичной веной у лиц с брахиморфной формой шеи значительно больших размеров (64,5 ± 3,5°), а подключичная вена занимает более внутреннее положение (при короткой и широкой шее), чем при мезоморфной (52,8 ± 4,2°) и долихоморфной (при длинной и узкой шее) - 38,4 ± 3,6°. Выявленная закономерность взаимного расположения ключицы и подключичной вены установлена как для правой, так и для левой сторон.

При определении площади соприкосновения вены с куполом плевры выявлено, что у лиц долихоморфного типа она наибольшая - 4,2 ± 0,4 см 2 , у мезоморфного - 2,6 ± 0,23 см 2 , у брахиморфного - 1,6 ± 0,32 см 2 .

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной трети нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 2,4 ± 0,34 см у лиц долихоморфного типа до 3,6 ± 0,32 см при мезоморфном телосложении и до 4,2 ± 0,42 см при брахиморфном.

Было измерено расстояние от подключичной вены до ближайшего пучка плечевого сплетения. В брахиморфной группе оно было несколько меньшим (1,1 ± 0,1 см), чем в долихоморфной (1,4 ± 0,06 см), в мезоморфной группе - 1,25 ± 0,04 см.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у людей с долихоморфным типом телосложения подключичная вена имеет более близкое расположение к таким анатомическим образованиям, как плевра и плечевое нервное сплетение, что безусловно должно учитываться при проведении пункции и катетеризации вены.

Таким образом, в результате проведенного исследования впервые получены новые данные о клинической анатомии и топографии подключичной вены. Убедительно показано, что данные, полученные ранее путем исследования анатомии трупов, отличаются от данных, полученных при исследовании живых людей. В частности, установлена форма подключичной вены, представляющая собой конус. Кроме того, выявлены закономерности изменения диаметра вены в зависимости от фазы дыхания. Определены особенности взаимного расположения подключичной вены и других анатомических образований у людей с разным типом телосложения.

Полученные новые данные позволяют дополнить имеющиеся представления об анатомии вены и определить основные направления для использования полученных знаний в клинической практике. В частности, выявленные анатомические особенности в целом ряде случаев могут быть полезны при разработке новых способов пункции и катетеризации подключичной вены. Такие технические манипуляции, как выбор точки вкола, угла наклона пункционной иглы, глубины ее введения, последующей кавакатетеризации должны определяться с учетом типа телосложения человека. Известно, что количество осложнений катетеризации центральных вен выше у людей с повышенной массой тела. Причем сопровождение катетеризации ультразвуковой визуализацией вены не изменяет данной закономерности. Поскольку пункция и катетеризация подключичной вены в настоящее время осуществляется преимущественно «слепым» методом, то полученные нами данные позволят найти решения для снижения риска развития повреждений и осложнений данной процедуры, в частности у людей с брахиморфным типом телосложения. Это позволит повысить безопасность катетеризации вены и повысить качество оказываемой медицинской помощи. Кроме того, полученные клинические данные о топографической анатомии подключичной вены и ее особенностях в зависимости от соматотипа человека могут быть полезны и при разработке хирургических доступов к ней или к расположенным рядом анатомическим образованиям для выполнения оперативных вмешательств. Это может позволить уменьшить риск развития интраоперационных кровотечений и повреждений.

Результаты наших исследований могут быть использованы и при создании уникальных образцов манекенов, анатомических моделей и тренажеров, а также различных учебных пособий по анатомии живого человека. Создание анатомических моделей и тренажеров с учетом типа телосложения позволит обучающимся получить необходимые знания и умения на этапе обучения и снизить вероятность совершения ошибок в клинических условиях.

Вывод

Контрастная компьютерная ангиография и магнитно-резонансная ангиография позволяют выявить анатомические и топографические характеристики подключичной вены у живых людей. Для подключичной вены живых людей характерна форма конуса с основанием, обращенным в сторону сердца, изменение диаметра вены в зависимости от экскурсии грудной клетки, а также различия ее топографического расположения в зависимости от типа телосложения человека.

Вопрос 110 Подключичная вена, её формирование, топография, притоки

Читайте также: