Значение ишемических повреждений миокарда. Реперфузионные синдромы

Обновлено: 28.04.2024

Клинические признаки поражения миокарда. ЭКГ признаки ишемии миокарда

Внимательный клиницист может обнаружить признаки поражения миокарда у больных стабильной стенокардией. Аускультативная характеристика сердца у этих больных отличается выраженной динамикой. В период учащения болей выявляется глухость тонов, особенно первого, прослушиваются дополнительные патологические тоны, временами выявляется систолический шум изгнания.

Нередко определяются и выраженные колебания артериального давления. Чаще встречается его повышение во время болей и снижение (особенно пульсового давления) в период ухудшения параллельно с развитием слабости, утомляемости. Это связано со снижением систолической функции левого желудочка. Появляется и быстро возникает одышка, что, по-видимому, обусловлено падением диастолической релаксации желудочка.

Несколько иные признаки могут наблюдаться при нестабильной стенокардии. Ишемия миокарда возникает при работе сердца во время нагрузки ниже порогового уровня. Это бывает при нарушении кровотока в достаточно крупном сосуде. Причиной динамической обструкции часто служит тромб или спазм.

Хорошо известно, что спазм крупной ветви коронарного сосуда вызывает подъем сегмента ST в связи с очаговой трансмуральной ишемией. В этих случаях подъем ST-сегмента имеет различную локализацию на ЭКГ в зависимости от пораженного сосуда. Это же наблюдается при инфаркте миокарда и вариантной стенокардии. Однако при нестабильной стенокардии часто выявляется не повышение, а снижение сегмента ST. Более тяжелыми проявлениями являются снижения его в левых грудных отведениях, так же как и при выраженных формах стабильной стенокардии или при пороговых нагрузках.

Сопоставление летальности в группах больных с подъемами и снижением сегмента ST показало следующее. В острой фазе заболевания наиболее опасны его подъемы, а в отдаленном периоде — снижения. Очевидно, что у этих больных динамическое локальное нарушение коронарного кровообращения сочетается со значительным ишемическим повреждением большой массы левого желудочка. В этих условиях временное нарушение достигает порогового уровня, вызывающего повышение КДД левого желудочка.

У ряда больных снижение сегмента ST выявляется в правой группе грудных отведений. По-видимому, в этих случаях имеется реципрокное влияние трансмуральной ишемий нижней области левого желудочка или проявления ранних признаков передней ишемии.

Основные трудности оценки степени ишемии миокарда встречаются при появлении подъема сегмента ST. Этот подъем может быть маркером трансмуральной ишемии при острой окклюзии левой нисходящей и правой коронарной артерии. При окклюзии левой огибающей артерии это не так закономерно, возможно и снижение ST. У этих больных ЭКГ может не быть адекватной характеру ишемии. В самые первые минуты транзиторнои ишемии возможно выявление реципрокного снижения сегмента ST при ишемии задне-нижних областей левого желудочка.

Меньшее значение имеют динамические изменения Т-волны, которые проявляются на ЭКГ в виде снижения, инверсии или появления высокого положительного заостренного зубца Т. Их трактовка с позиций ишемического поражения затруднительна, так как подобные сдвиги могут обнаруживаться при других метаболических нарушениях. Считается [Scarolsky, 1988], что наиболее прогностически неблагоприятным видом нарушения является сочетание снижения ST-сегмента с глубоким отрицательным зубцом Т.

Анализируя ишемические признаки повреждения миокарда при нестабильной стенокардии, следует помнить, что они морфологически не отличаются от сдвигов на ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q. Их можно различить лишь по устойчивости сохранения и сочетания с другими достоверными признаками инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ, являясь "незавершенным" инфарктом, включает полностью те же патогенетические и морфологические изменения, что и нестабильная стенокардия, но более продолжительные. В этом убеждает исчезновение сдвигов при хирургическо-медикаментозной реперфузии в первые часы заболевания.

Только длительная обратимая ишемия характеризуется симптомокомплексом ИПМ, который имеет сложные проявления, различную степень выраженности и широкий диапазон времени сохранения: от нескольких часов до многих дней, недель.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Значение ишемических повреждений миокарда. Реперфузионные синдромы

Ишемические повреждения миокарда имеет большое прогностическое значение. Поврежденный миокард является зоной риска развития некротических и рубцовых изменений, тяжелых аритмий, недостаточности кровообращения. Падение основных функциональных характеристик обусловлено ухудшением питания миокарда. Одновременно в связи с понижением эффективности симпатической стимуляции сердца падает толерантность к физическим нагрузкам. Тяжесть ИПМ связана с площадью повреждения, которую обозначают как "зону риска".
Длительная ишемия миокарда встречается в двух разновидностях: при развитии реперфузионного синдрома и при острых формах ИБС (нестабильной стенокардии).

Наиболее полные представления об ишемическом поражении миокарда получены в результате экспериментальных и хирургических исследований по реперфузии миокарда в ближайшие 15—30 минут от начала ишемического эпизода (приступа стенокардии) или временного пережатия коронарной артерии в эксперименте.

Эти исследования позволили развить новую концепцию ишемии. Если раньше считалось, что длительная ишемия неизбежно вызывает некроз миокарда, то теперь доказано [Braundwald, Kloner и др.], что имеется гораздо более длительный срок переживания миокарда в условиях критически низкого кровообращения.

Результаты вмешательств, восстанавливающих кровоток в коронарной артерии через 30 и даже 60 минут после начала окклюзии сосуда, позволили установить: 1) если восстановление кровотока достаточно полное, то инфаркт миокарда или не развивается, или резко сокращается в размерах; 2) функции миокарда также полностью восстанавливаются; 3) функциональное восстановление миокарда часто запаздывает сравнительно с восстановлением кровообращения.

Однако энтузиазм клиницистов после первых вмешательств в дальнейшем несколько снизился, У части больных вслед за эффективной реперфузией состояние сердца ухудшалось. Появились данные о травмирующем миокард действии реперфузии. Ухудшение выражалось в развитии аритмий, иногда тяжелых, недостаточности сердца, повторных ишемических эпизодов. Эти явления обозначены как "реперфузионный синдром". Он зависит не только от глубины ишемического поражения миокарда, но и от длительности периода предреперфузионной ишемии.

Сущность реперфузионного синдрома связана с тем, что быстрое восстановление кровотока приводит к вымыванию продуктов ишемического повреждения из резко поврежденных миоцитов, которые погибают от перегрузки кислородом и быстрого прироста свободных кислородных радикалов. Гибель поврежденных клеток ведет к скоплению перекисных соединений липидов, перегрузке менее поврежденных клеток кальцием.

Скопившиеся в месте повреждения лейкоциты через сдвиги в обмене арахидоновой кислоты и выделение лейкотриенов играют особую роль при реперфузии, повышая число погибших клеток и вызывая вазоконстрикторные воздействия на микрососуды и неблагоприятно влияя на сохранившиеся миоциты. Большая перегрузка кальцием и выход калия из поврежденных клеток вызывает электрическую нестабильность сердца. Эти механизмы подтверждены положительным действием для профилактики и лечения реперфузионного синдрома антагонистов кальция, "скавендеров" свободных радикалов (каталазы, дисмутазы и др.), ингибицией местной воспалительной реакции (кортикостероиды).

Понятно, что реперфузионные изменения моделируют то, что происходит при нестабильной стенокардии, когда периодически в достаточно длительные отрезки времени (10—15 минут) происходит резкое ухудшение, а затем спонтанное восстановление коронарного кровотока.

Реперфузионный синдром, методы профилактики и лечения вторичного повреждения тканей при ишемии

В работе представлены данные о патогенезе и клинических проявлениях реперфузионного синдрома, встречающегося во всех случаях восстановления кровотока после острой ишемии органов и тканей. На основании собственного опыта и данных литературы авторы разработали схемы фармакологической защиты тканей и органов от вторичного повреждения.

Актуальность. Критические состояния, травмы, многие заболевания и ранний послеоперационный период часто сопровождаются ишемией тканей и органов. Возникающие расстройства кровообращения могут проявляться клинически значимыми симптомами (гипотонией, тахикардией), а также протекать без видимых клинических проявлений. Чаще всего эти нарушения происходят на уровне микроциркуляции, быстротечны и проходят бесследно, однако при тяжелых критических состояниях кровообращение нарушается и в регионарных бассейнах системы кровоснабжения, что приводит к развитию органной или полиорганной недостаточности. Лечение больных в этот период чрезвычайно сложно, требует больших усилий и затрат.

В клинической практике врач довольно часто встречается с различными проявлениями ишемии тканей, которая может быть как кратковременной, так и длительной, локальной или распространенной. В зависимости от этого итогом ишемии может быть полное восстановление функции и структуры, или некроз и анатомический дефицит.

Основной задачей клинициста в этих случаях становится восстановление макро- и микроциркуляции. Между тем, парадокс лечения заключается в том, что при восстановлении кровообращения в ишемизированных тканях, доставка кислорода сопровождается образованием его активных форм, которые повреждают мембраны клеток [9, 15]. В результате этого возникает вторичное повреждение тканей и органов, развивается реперфузионный синдром. Благо превращается во вред. Степень выраженности данного синдрома определяется распространенностью и длительностью ишемии, предшествовавшей восстановлению кровообращения.

Реперфузионный синдром – это комплекс клинических проявлений восстановления кровообращения в ранее ишемизированных тканях, сопровождающийся повреждением клеток, тканей и органов на местном и системном уровне с развитием полиорганной недостаточности.

Этот синдром является универсальным ответом организма на ишемию любой этиологии.

Клинические состояния, при которых развивается реперфузионный синдром

В медицинской практике давно отмечено, что при некоторых состояниях на фоне улучшения показателей гемодинамики отмечается ухудшение общего состояния. Известен факт, что после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) и относительной стабилизации гемодинамики с началом лечения состояние пострадавших ухудшается, нарастает степень угнетения сознания [2, 3, 5]. Нейрохирурги и реаниматологи давно ищут пути профилактики этого вторичного повреждения головного мозга при тяжелой ЧМТ.

Описан также синдром включения у пациентов после восстановительных операций при окклюзионных поражениях сосудов нижних конечностей, когда возникают нарушения функции почек, коронарного кровоснабжения, дыхательные расстройства по типу острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) [3]. Пик этих проявлений отмечается через сутки от начала лечения.

Яркую клиническую картину синдрома включения отмечали при использовании перфторана у больных с синдромом Лериша. Улучшение периферического кровообращения (потепление конечности) сопровождалось выраженными болями в пояснице, повышением уровня азотистых шлаков и молекул средней массы, ацидозом, нарушениями сердечного ритма, снижением индекса оксигенации, развитием острого повреждения легких.

При восстановлении кровообращения в коронарных сосудах при инфаркте миокарда после выполненной баллонной ангиопластики, стентирования или тромболизиса часто возникают нарушения сердечного ритма, которые трудно поддаются лечению, а эффективных методов профилактики этих аритмий до настоящего времени не предложено [4, 6, 9]. Реперфузионный синдром при экспериментальном инфаркте миокарда был впервые описан в 1960 году [14]. Авторы описали признаки повреждения миокарда: клеточный отек, контрактуру миофибрилл, разрывы сарколеммы и повреждения митохондрий. На сегодняшний день с реперфузионными повреждениями миокарда связывают осложнения операций по восстановлению кровотока в инфаркт-зависимой артерии [9, 10, 11, 13].

Тяжелые сочетанные травмы, расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, массивные кровопотери, интоксикации и другие состояния сопровождаются централизацией кровообращения. Важной составляющей лечения таких пациентов является восстановление кровообращения в системе микроциркуляции. При этом основная задача – доставить кислород к тканям, где его недостаточно. Доставка кислорода в ишемизированные ткани сопровождается развитием оксидативного каскада. В восстановлении кровообращения в системе микроциркуляции и регуляции капиллярного кровотока важную роль играет серотонин [1, 7].

Значительные поражения тканей в период восстановления кровообращения клинически сопровождаются местными и общими нарушениями. Так, местно, при реперфузии мозга, увеличивается отек, клинически нарастает неврологический дефицит; в оперированной конечности появляются боли, нарастают трофические расстройства; изменения в сердце приводят к нарушениям ритма. Системным проявлением реперфузионного синдрома является развитие полиорганной недостаточности. Чаще всего при этом нарастают явления ОРДС, почечной недостаточности и энцефалопатии.

Таким образом, реперфузионный синдром развивается в том месте, где был эпизод ишемии с последующим восстановлением кровообращения и доставки кислорода [8]. Чем большая длительность и обширность ишемии, тем более выражены симптомы реперфузии.

Патогенез реперфузионного синдрома

В критических ситуациях, сопровождающихся расстройствами кровообращения, от гипоксии страдают большие объемы тканей. Биохимическая «буря» приводит к катастрофическому росту соответствующих маркеров ишемии, повышению уровня лактата. Кислые продукты вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров. При ишемии длительностью более 2-х часов наступает гибель большинства клеток, страдают анатомические структуры, развивается органная недостаточность. У данной категории больных чаще развиваются почечная, дыхательная и сердечная недостаточности.

При шунтировании крови метаболизм становится на путь анаэробного гликолиза, возникает энергетическая недостаточность клеток. Накапливаются кислые промежуточные продукты обмена веществ. При восстановлении кровообращения и доставки кислорода тканям активируется процесс окисления, что ведет к вторичному повреждению мембран клеток активными кислородными радикалами (Рис. 1). Количество их возрастает в геометрической прогрессии.

В ходе ишемии АТФ превращается в АМФ, затем следует образование аденозина, инозина, гипоксантина. Основная продукция активных форм кислорода (АФК), повреждающих ткани, наступает при реперфузии, когда в присутствии ксантиноксидазы кислород преобразует гипоксантин в ураты и образуются активные радикалы. АФК разрушают клеточные мембраны, это приводит к дальнейшему ухудшению состояния тканей [3, 5, 15]. Так возникает вторичное повреждение тканей (рис. 2).

Лечение и профилактика реперфузионного синдрома

Основные цели лечения данных состояний направлены на восстановление кровоснабжения, доставку кислорода тканям и перфузию в системе микроциркуляции. Это достигается путем восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), глобулярного объема, снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции в зонах нарушенного кровообращения, путем применения различных групп лекарственных средств, включая прямые антикоагулянты, периферические вазодилататоры (преимущественно блокаторы медленных кальциевых каналов), пентоксифиллин (трентал), серотонин, миотропные спазмолитики (папаверин) и др. [7, 10, 12]. Папаверин оказывает терапевтический эффект и в кислой среде, снимает спазм сосудов даже после снятия длительно наложенного жгута.

В последние годы весьма перспективно применение серотонина, который по данным ультразвуковой допплерографии увеличивает объемную систолическую (Qas) и среднюю (Qam) скорость капиллярного кровотока до 20 раз, уменьшая тем самым переходные зоны ишемии (Врублевский О. Ю. с соавт. , 1997). Этот эффект серотонина позволяет назначать его больным с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, при синдроме диабетической стопы, ОРДС.

Чем лучше восстанавливается кровообращение в тканях и повышается доставка кислорода, тем больше образуется АФК и наиболее выраженным становится вторичное повреждение. Для коррекции таких состояний были предложения уменьшать доставку кислорода к поврежденным тканям, но это не выход из сложившейся ситуации. Для нейтрализации АФК в последнее время стали широко применять антиоксиданты (рис. 3). Наиболее часто из препаратов данной группы используют мексидол, который существенно снижает выраженность оксидативного стресса. Тем не менее, следует понимать, что его воздействие направлено на субстраты, которые уже образовались в зонах устранения ишемии. С этой же целью применяются и другие антирадикальные средства: препараты супероксиддисмутазы, витамин Е, Витамин А, Витамин С и др.

Супероксиддисмутаза (СОД) является катализатором обратной реакции – дисмутации (обратного превращения) АФК в кислород и перекись водорода. СОД работает вместе с каталазой, которая расщепляет Н2О2 на молекулярный кислород и воду. В связи с этим в комплекс терапии реперфузионного синдрома следует включать препараты супероксиддисмутазы (Орготеин, Рексод и др. ).

Патогенетически наиболее эффективным средством лечения реперфузионного синдрома должен стать препарат, способный препятствовать образованию активных кислородных радикалов. Этим можно предотвратить образование АФК и тем самым вторичное повреждение мембран клеток, что и будет профилактикой реперфузионного синдрома.

Данными фармакологическими свойствами характеризуется препарат аллопуринол, который обладает специфической способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу, который принимает участие в превращении гипоксантина в ксантин. В ходе данной реакции также запускается процесс активного образования АФК [6, 15]. Ингибируя ксантиноксидазу, аллопуринол предотвращает образование активных форм кислорода, и, являясь по сути прооксидантом, защищает ткани от химически активных воздействий. С этой целью следует применять таблетки аллопуринола внутрь (парентеральных форм аллопуринола в настоящее время на фармацевтическом рынке не представлено), через желудочный или интестинальный зонд после измельчения, растворив в воде. Доза составляет 300-500 мг в сутки. Назначается после восстановления всасывающей функции кишечника. Также аллопуринол может назначаться внутрь за 2-3 часа перед большими травмирующими оперативными вмешательствами, перед предстоящим тромболизисом или баллонной ангиопластикой, перед восстановлением кровообращения в конечностях.

В комплексе терапии тяжелых состояний следует применять и другие антиоксиданты, которые значительно улучшают результаты лечения. Антиоксиданты гасят «костер» оксидативного стресса, а аллопуринол не дает ему разгореться.

Таким образом, включение аллопуринола в комплекс интенсивной терапии тяжелых состояний позволит предотвратить реперфузионные повреждения клеток и тканей, развитие органной и полиорганной недостаточности. Применение аллопуринола для профилактики реперфузионного синдрома должно поставить эффективность интенсивной терапии на ступень выше и дать хороший клинический и экономический эффект.

Профилактика реперфузионного синдрома исключает образование АФК, обеспечивая поступление О2 сразу в клетку, восстанавливает аэробный путь обмена веществ и повышает его энергетическую ценность, что позволяет защитить ткани и органы от вторичного повреждения. Можно предотвратить повторное повреждение тканей при ЧМТ; появление аритмий, порой фатальных, после тромболизиса и ангиопластики коронарных сосудов; развитие полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности, ОРДС при тяжелой сочетанной травме; острый коронарный синдром при восстановлении кровообращения в конечностях при синдроме Лериша, диабетической стопе.

Аллопуринол в качестве профилактики реперфузионного синдрома должен применяться на этапе скорой помощи перед проведением тромболизиса или ангиопластики у больных с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом головного мозга, перед операцией у больных с острым тромбозом, ишемией, наложением жгута, при обширных хирургических операциях с предстоящей большой кровопотерей. Он должен стать патогенетически обоснованным средством профилактики вторичного повреждения тканей при любой значимой ишемии тканей.

Патогенез синдрома ишемии-реперфузии (обзор литературы)

Синдром ишемии-реперфузии является собирательным понятием, который объединяет различные патологические состояния, развивающиеся на фоне восстановления магистрального кровотока в органе или сегменте конечности, длительное время подвергавшемуся ишемии или травматической ампутации. Врачи интенсивной терапии часто встречаются с синдроиом ишемии-реперфузии после восстановления кровоснабжения у больных с критической ишемией нижней конечности. Частота критической ишемии нижней конечности колеблется от 400 до 1000 случаев на 1 млн. населения. Число ампутаций нижних конечностей по поводу критической ишемии нижней конечности в экономически развитых странах составляет 13,7-32,3 случая на 100 тыс. населения. Основным этиологическим фактором критической ишемии нижней конечности является атеросклероз периферических сосудов и сосудистые осложнения сахарного диабета. В основе патогенеза синдрома ишемии-реперфузии лежит комплекс патофизиологических изменений, возникающий в результате восстановления кровотока в ранее ишемизированной нижней конечности. Восстановление кровообращения приводит к массивному поступлению в системный кровоток продуктов анаэробного метаболизма, свободного миоглобина, биологически активных веществ и медиаторов воспаления. Основными источниками реперфузионных повреждений являются активированные формы кислорода, в частности, супероксидный радикал О2-, оксид азота, продукты перекисного окисления липидов. В условиях первичной ишемии, а затем реперфузии тканей избыточная продукция активированных форм кислорода приводят к повреждению биоструктур (липидов, белков, ДНК), что вызывает нарушение нормального функционирования клетки или её гибель за счёт некроза или апоптоза, нарушение функции ионного насоса, адгезии лейкоцитов и повышения сосудистой проницаемости.

Синдром ишемии-реперфузии может наблюдаться после реваскуляризации головного мозга, миокарда, внутренних органов, конечностей как при острой, так и при их хронической ишемии.

Первое описание контрактуры после перелома, связанное с ишемией мышц было представлено Von Volkmann R. в 1881 году. Обобщение сведений, полученных на ранних этапах, были предприняты в 20-30-е годы ХХ века. Термин «реперфузия» был предложен Tennant R., Wiggers C. в 1935 году, после того как авторы в экспериментальных исследованиях наблюдали нарушение ритма сердца после восстановления кровотока в коронарных артериях. В 1944 году английские учёные Bywaters Е. и Beall D. установили, что миоглобин играл ведущую роль в развитии почечной недостаточности и неблагоприятного исхода у пострадавших во время бомбардировок Лондона немецкой авиацией во время Второй мировой войны [1]. Haimovichi H. (1970), Коновалов В.В. и Буков В.А. (1975) описывали осложнения в виде метаболического ацидоза, гиперкалиемии, острой почечной недостаточности после восстановления кровообращения в ишемизированных ранее сегментах конечностей [1,2,3].

Врачи интенсивной терапии часто встречаются с синдроиом ишемии-реперфузии после восстановления кровоснабжения у больных с критической ишемией нижней конечности (КИНК). Частота КИНК колеблется от 400 до 1000 случаев на 1 млн. населения [4,5]. В свою очередь КИНК является заключительным и грозным исходом хронической артериальной недостаточности. Согласно данным, представленным Зудин А.М. и соавт. (2014), частота поражения артерий нижних конечностей в США достигает 5,8%, в России – 7%, во Франции и Италии – 12,2% и 22,9% соответственно [6]. Число ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК в экономически развитых странах составляет 13,7-32,3 случая на 100 тыс. населения. Согласно данным ВОЗ прогнозируется увеличение числа больных с КИНК на 5-7% в год [5].

Риск летального исхода после ампутации нижней конечности в течение 30 суток достигает 5-39% в зависимости от уровня ампутации [6]. Высокая летальность связана с такими осложнениями как острая дыхательная недостаточность, острое повреждение почек (ОПП), сердечно-сосудистая недостаточность и тромбоэмболические осложнения [7].

Основным этиологическим фактором КИНК является атеросклероз периферических сосудов и сосудистые осложнения сахарного диабета. Кроме указанных выше этиологических факторов причиной развития критического состояния могут быть васкулиты, заболевания соединительной ткани, дегенеративные поражения артериального русла, острые тромбозы и эмболии [8].

В настоящее время не подвергается сомнению, что факторы риска, такие как курение, мужской пол, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, повышение гомоцистеина, гиперкогуляция приводят к развитию КИНК [8,9].

В основе патогенеза синдрома ишемии-реперфузии лежит комплекс патофизиологических изменений, возникающий в результате восстановления кровотока в ранее ишемизированной нижней конечности. Восстановление кровообращения приводит к массивному поступлению в системный кровоток продуктов анаэробного метаболизма, свободного миоглобина, биологически активных веществ и медиаторов воспаления [3].

В нормальных условиях жизнедеятельности в организме человека основная часть молекулярного О2 подвергается тетравалентному восстановлению в дыхательной цепи митохондрий без образования стабильных промежуточных продуктов: О2 + 4е- + 4Н+ ¾® 2Н2О. Полное восстановление О2 до воды происходит в биохимическом процессе, связанном с генерацией аденозинтрифосфата (АТФ). Этот процесс, максимально эффективный с биологической точки зрения, известен как аэробный гликолиз и является первичным источником энергии, необходимой для нормального функционирования клетки [10].

В условиях возникшей гипоксии происходит переключение с аэробного на анаэробный путь синтеза АТФ, который является основным источником энергии в организме человека. Основой для анаэробного гликолиза является внеклеточная глюкоза, или глюкоза, образовавшаяся вследствие распада гликогена. Поэтому при развитии ишемии уровни тканевой глюкозы и гликогена начинают снижаться, а уровень глюкозо-6-фосфата и фруктозо-1.6-бифосфата увеличиваться. В результате анаэробного гликолиза истощаются запасы АТФ, что приводит к накоплению молочной кислоты и развитию внутриклеточного ацидоза. Энергетический дисбаланс вызывает деполяризацию мембран с нарушением транспорта через неё веществ за счёт нарушения функции ионного насоса. В следствии дефицита кислорода и снижения рН нарушается нормальное функционирование К+-Na+ АТФ-азы. В создавшихся условиях ионы К+ выходят из клеток в сосудистое русло, в обратном направлении поступают ионы Са2+ и Na+. Перераспределение электролитов приводит к повышению осмотического давления в клетке, отёку и нарушению её целостности [10,11].

Тканевой дефицит кислорода приводит к снижению тромборезистентности капилляров в результате повреждения эндотелия и увеличения адгезии тромбоцитов и лейкоцитов к сосудистой стенке. В свою очередь повреждённый эндотелий активирует факторы свёртывания и тромбоциты, приводящие к избыточному образованию тромбина. Повышенное образование тромбина, сладж эритроцитов способствует обструкции микроциркуляторного русла, что усугубляет гипоксические изменения в органах и тканях [12].

Согласно литературным данным восстановление кровотока и доставки кислорода в ранее ишемизированные ткани приводит к реперфузионным повреждениям. Основными источниками реперфузионных повреждений являются активированные формы кислорода (АФК), в частности, супероксидный радикал О2-, свободный миоглобин, биологически активные вещества и медиаторы воспаления [7].

АФК способны нарушать нормальное функционирование жизненно важных структур клетки. В зависимости от места образования АФК повреждают внутриклеточные структуры, например митохондрии и ДНК или мембраны клеток. Мишенью для АФК являются полиненасыщенные жирные кислоты липидов клеток и белки [7,13]. Нейтрофильные лейкоциты являются одними из основных производителей АФК. Повреждение эндотелия под воздействием АФК происходит тремя путями. Первый путь это прямое действие оксидантов на клетки эндотелия. Вторым и третьим путём являются соответственно образование веществ, обладающих хемотаксисом в отношении лейкоцитов и инактивация антипротеаз и дисбаланс соотношения протеазы/ингибиторы протеаз. АФК способны приводить к усилению перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах клеткок, стимулировать фосфолипазу, которая способствует отщеплению арахидоновой кислоты от мембранных фосфолипидов. В свою очередь, при метаболизме арахидоновой кислоты образуются медиаторы воспаления – лейкотриены и тромбоксан А2. Эти эйкозаноиды дополнительно вызывают агрегацию лейкоцитов и повышают адгезивные свойства эндотелия [7].

Лейкоциты в условиях восстановленной доставки кислорода, под действием АФК, претерпевают изменения виде адгезии на посткапиллярные венулы, что увеличивает сосудистую проницаемость [14,15].

Оксид азота (NO) по своей природе является мощным вазодилататором. NO синтезируется в клетках эндотелия из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы. Однако, в условиях ишемии-реперфузии образование NO происходит совместно с О2-. В результате их взаимодействия образуется гидроксильный радикал ОNOОН, который способствует дисфункции эндотелия [14,16].

В тканях, находящихся в условиях ишемии-реперфузии, в процессе реакций ПОЛ, происходит образование пероксильных радикалов (ПР), которые представляют собой промежуточные формы, образующиеся в процессе цепных реакций ПОЛ. К ПР относятся супероксид (О2-), перекись водорода (Н2О2) и гидроксильный радикал (ОН-). ПР взаимодействуя с липидами и белками клеточных мембран вызывают в них необратимые изменения в виде фрагментации белков, окислительному повреждению ДНК и липидов, что приводит к подавлению биоэнергетических процессов в клетке [10].

Согласно данным, представленным Carr A.C. et al. (1996) сильным окислительным действием обладает гипохлорная кислота (HCIO). HCIO в значительных количествах продуцируется ферментом активированных нейтрофилов – миелопероксидазой, катализирующей окисление CI- в присутствии H2О2. Кроме окислительной активности, HCIO обладает сильным хлорирующим действием. В частности, входящий в состав клеточных мембран холестерин превращается под действием HCIO в холестеинхлоргидрин, что ведёт к нарушению целостности мембран и лизису клеток [17].

Повреждение скелетной мускулатуры, которое наблюдается на фоне описываемого патологического состояния, приводит к повышению креатинфосфокиназы и образованию избыточного количества миоглобина. Миоглобин образуется в результате механического или ишемического повреждения миоцитов. Миоглобин способен проникать через гломерулярную базальную мембрану и связываться с белком Тамма-Хорсфалла. В условиях кислой реакции мочи, в просвете дистальных канальцев, образуется малорастворимый осадок в виде цилиндров, вызывающий канальцевую обструкцию, что приводит к ОПП. Кроме этого миоглобин способен усиливать почечную вазоконстрикцию на фоне существующей гиповолемии [18,19].

Системные проявления, возникающие после восстановления кровоснабжения ранее ишемизированных участков конечности, носят общий характер. В результате массированного поступления в кровоток миоглобина, лактата, свободных радикалов, а также гиперкалиемии и метаболического ацидоза создаются предпосылки для развития полиорганной недостаточности (ПОН).

Лечение больных с синдромом ишемии-реперфузии включает в себя инфузионно-дезинтоксикационную терапию, ощелачивание мочи, стимуляцию диуреза, включая применение осмотических диуретиков. Развитие ПОН, в частности ОПП требует проведения заместительной почечной терапии: гемодиализа, гемофильтрации или гемодиафильтрации. Активное применение плазмафереза (ПФ) как одного из методов экстракорпоральной детоксикации, в первые часы реперфузиии, обусловлено тем, что ПФ способен удалять из циркулирующей крови широкий спектр токсических веществ, включая миоглобин. В данном случае ПФ выполняет две главные задачи: детоксикация и снижение риска ОПП за счёт эффективной элиминации миоглобина, как одного из патогенетических звеньев формирования ОПП.

Подводя итоги необходимо отметить, что синдром ишемии-реперфузии является проблемой в современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии. В настоящее время наблюдается увеличение числа больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижней конечности, а также увеличением количества хирургических реваскуляризаций. Интерес врачей к данной категории больных обусловлен, прежде всего, высокой вероятностью возникновения осложнений, включая фатальные. Частота и степень проявлений синдрома ишемии-реперфузии зависит от времени окклюзии артерий, её диаметра и недостаточности коллатерального кровотока.

В условиях первичной ишемии, а затем реперфузии тканей избыточная продукция АФК приводят к повреждению биоструктур (липидов, белков, ДНК), что вызывает нарушение нормального функционирования клетки или её гибель за счёт некроза или апоптоза [20,21].

Формы ишемии миокарда. Обратимость ишемических повреждений миокарда

Приведенные данные доказывают, что длительное (до 30—60 минут) критическое снижение коронарного кровотока не обязательно заканчивается некрозом, развитием инфаркта миокарда. При восстановлении кровотока изменения миокарда, развившиеся в эти сроки, могут быть обратимыми. Эта концепция позволила создать основу представлений об изменениях миокарда при нестабильной стенокардии.

Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии связана с динамическими меняющимися просветами коронарных сосудов в связи с частичным тромбозированием, спазмами, нарушением целостности атеросклеротических бляшек.

Изменения миокарда при НС отличаются от таковых при хронической ИБС. Ишемия миокарда возникает не только при интенсивных нагрузках, но появляется и при величине работы сердца ниже порога, то есть без существенного повышения артериального давления и увеличения числа сердечных сокращений. Длительность ишемических эпизодов часто значительно превышает длительность приступа стенокардии напряжения (то есть больше 2—10 минут).

Наиболее важным качественным признаком ишемического повреждения миокарда при нестабильной стенокардии является стойкость функциональных нарушений. Они могут сохраняться в течение недель, превышая тем самым длительность дисфункции миокарда при острых расстройствах коронарного кровообращения. Восстановление и стабилизация коронарного кровотока у лиц с развернутой клиникой нестабильной стенокардии не ведет к немедленному восстановлению функциональных свойств миокарда.

Но, вместе с тем, в отличие от инфаркта миокарда, при нестабильной стенокардии ишемические миокардиальные повреждения могут быть полностью обратимыми. Хотя, несомненно, в ряде случаев у этих больных развиваются очаговые некротические изменения, которые могут на протяжении ближайших месяцев от начала нестабильной стенокардии выявляться в виде признаков инфаркта миокарда без зубца Q на ЭКГ.

Обратимость ишемических повреждений миокарда при нестабильной стенокардии привела к разработке вмешательств типа внутрикоронарного тромболизиса и ангиопластики. Анализ ишемических повреждений миокарда в этих условиях позволил достаточно подробно охарактеризовать особенности дисфункции левого желудочка в условиях нестабильного коронарного кровотока и охарактеризовать ее как следствие развития потрясенного миокарда.

Основным принципом профилактики ИПМ является предупреждение возможности развития эпизодов коронарной недостаточности или максимально возможное сокращение длительности развившихся ишемических эпизодов.

Для стабильной стенокардии основой профилактики ИПМ является решение задачи сохранения постоянства баланса между ДО2 и ПО2. Так как при этих формах коронарный кровоток достаточно постоянный, то в основе профилактики лежит снижение ПО2 до соответствующих величин, следовательно, нагрузки и режим больного не должны достигать ишемического уровня. Это осуществляется определением индивидуального уровня активности. Физические тренировки у больных не должны вызывать повышение энергетических затрат, наоборот, должны приводить к снижению частоты сердечных сокращений в покое и уменьшению их прироста на физическую нагрузку.
Длительные тренировки могут способствовать развитию коллатерального кровообращения.

Читайте также: