Злокачественная рабдоидная опухоль глазницы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Обновлено: 18.04.2024

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) — это быстрорастущая эмбриональная опухоль головного и спинного мозга . АТРО встречается очень редко: на ее долю приходится около 1–2% опухолей центральной нервной системы (ЦНС) у детей. Чаще всего такие опухоли возникают у детей младше 3 лет. Приблизительно 50% эмбриональных опухолей у грудных детей в возрасте до 1 года являются АТРО. В США ежегодно регистрируется 75 новых случаев заболевания.

Наиболее часто такие опухоли развиваются в мозжечке и стволе головного мозга. АТРО — агрессивная и быстрорастущая опухоль. Лечение обычно предполагает сочетание нескольких методов, в том числе хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию. Даже при использовании современных методов это заболевание очень плохо поддается лечению.

Атипичная тератоидно-рабдоидная опухоль (АТРО) является агрессивной и быстро растущей опухолью. Врачи могут увидеть размеры и расположение новообразования с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Факторы риска и причины возникновения АТРО

Большинство опухолей этого типа возникают у детей в возрасте 3 лет и младше. Однако они могут встречаться у детей старшего возраста и у взрослых. Злокачественные рабдоидные опухоли тесно связаны с опухолями, возникающими в других частях тела, например почках (рабдоидная опухоль почки).

Примерно в 95% случаев АТРО связаны с геном , который не функционирует должным образом. Этот ген, названный SMARCB1, является геном-супрессором опухоли. Менее чем в 5% случаев АТРО развиваются из-за дефекта в другом гене-супрессоре опухоли под названием SMARCA4. Эти гены-супрессоры обычно вырабатывают белок для остановки роста опухоли. Когда работа гена нарушена, белок не вырабатывается и рост опухоли не контролируется. Это изменение гена может быть врожденным (герминативная мутация ) или происходить только в клетках опухоли. В основном мутация гена происходит только в клетках опухоли. Однако всем пациентам с рабдоидными опухолями следует пройти обследование на наличие генных мутаций и генетическую консультацию.

Злокачественные рабдоидные опухоли имеют общий аномальный ген: изменение гена SMARCB1 (другие названия: INI1, SNF5 и BAF47). Иногда злокачественная рабдоидная опухоль вызвана мутацией в гене SMARCA4. У 15–30% детей имеется эта мутация в каждой клетке тела (герминативная мутация). В большинстве случаев мутация гена происходит только в опухоли. Семьям пациентов с рабдоидной опухолью важно пройти генетическое обследование и консультирование. У детей с герминативной мутацией повышен риск развития вторичных опухолей.

Признаки и симптомы АТРО

Симптомы АТРО широко различаются в зависимости от возраста ребенка и расположения опухоли. Эти опухоли быстро растут, и ухудшение симптомов может происходить за очень короткий период. Возможные симптомы АТРО:

Головные боли, которые часто усиливаются по утрам и/или проходят после рвоты
Тошнота и рвота
Изменения уровня активности, вялость
Повышенная утомляемость или сонливость
Потеря равновесия, координации или проблемы при ходьбе
Асимметричность движений глаз или лица
Изменения поведения, раздражительность
Увеличение размера головы у младенцев
Увеличение размеров родничка (мягкой области в верхней части черепа)

Диагностика АТРО

Врачи проверяют наличие АТРО несколькими способами.

Изучение истории болезни и медицинский осмотр помогают врачам получить сведения о симптомах, общем состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и факторах риска.
Также для пациентов с АТРО рекомендуется генетическое обследование и консультирование. Проводится исследование генов SMARCB1 и SMARCA4 пациентов.
В ходе неврологического обследования оцениваются функции головного мозга, спинного мозга и нервов. Во время обследования проверяют различные аспекты работы мозга: память, зрение, слух, мышечную силу, равновесие, координацию и рефлексы.
С помощью диагностической визуализации, например магнитно-резонансной томографии (МРТ), получают детализированные изображения головного и спинного мозга. Врачи могут увидеть размеры и расположение опухоли и лучше понять, какие участки мозга оказались затронуты. При визуализации АТРО могут выглядеть похожими на другие опухоли, поэтому для диагностики необходимо проведение дальнейших обследований. Для проверки на наличие рабдоидной опухоли почки может быть выполнено УЗИ почки.
Для поиска злокачественных клеток в спинномозговой жидкости может проводиться люмбальная пункция.
Для диагностики АТРО выполняется биопсия. При биопсии небольшой образец опухоли извлекается иглой во время хирургической операции. Морфолог изучает образец ткани под микроскопом, чтобы определить конкретный тип опухоли. Клетки АТРО отличаются от здоровых клеток. Для исследования специфических белков в клетках используют клеточные маркеры в ткани. Для определения белка SMARCB1 или SMARCA4 в раковых клетках используют специфическое окрашивание антителами. В клетках АТРО этот белок отсутствует, что подтверждает диагноз опухоли.

Для выявления наличия рабдоидной опухоли почки врачи могут назначить УЗИ.

Определение стадии развития АТРО

Стандартной системы определения стадии развития АТРО не существует. Опухоли классифицируют как впервые диагностированные или рецидивирующие. АТРО — это агрессивный вид рака. Приблизительно у 15–30% пациентов диагностируют распространение на оболочку мозга или спинномозговую жидкость (СМЖ). Такое распространение заболевания на оболочку мозга называется лептоменингеальными метастазами.

Прогноз для детей с АТРО

АТРО являются быстрорастущими и трудноизлечимыми опухолями. Прогноз обычно неблагоприятный, однако использование новых достижений в области лечения помогло части пациентов.

На прогноз влияют такие факторы:

Возраст ребенка. Для детей младше 3 лет прогноз менее благоприятный.
Распространилась ли опухоль на другие части головного или спинного мозга либо на почки в момент постановки диагноза.
Какая часть опухоли осталась после хирургической операции. Полная резекция опухоли повышает вероятность успешного лечения.

5-летняя выживаемость для детей с АТРО составляет приблизительно 50%. Однако это значение сильно различается в зависимости от возраста на момент постановки диагноза и наличия метастазов. Дети младше 3 лет с метастазированием имеют наименее благоприятный прогноз с вероятностью долгосрочного излечения менее 10%.

Лечение АТРО

Лечение зависит от нескольких факторов, в том числе от размера опухоли, ее расположения и возраста ребенка. АТРО — очень агрессивный рак, и для большинства пациентов применяется несколько методов лечения. Лечение АТРО обычно включает в себя хирургическую операцию, химиотерапию и лучевую терапию. Лечение этого заболевания часто проводится в рамках клинических исследований.

Хирургическая операция

Как для диагностики, так и для лечения АТРО проводят хирургическую операцию. Если АТРО подтверждена биопсией, хирург удалит максимальное количество опухолевых клеток. Такие опухоли часто сложно удалить полностью из-за их расположения в головном мозге и быстрого распространения на другие области.

Химиотерапия

При лечении АТРО наряду с хирургической операцией и/или лучевой терапией часто применяют химиотерапию. Химиотерапия может быть системной, регионарной или интратекальной . Высокодозная химиотерапия также используется для лечения этого типа рака.

Лучевая терапия

Лучевая терапия иногда применяется в дополнение к другим методам лечения. Вид лучевой терапии зависит от расположения и распространения опухоли.

Лучевая терапия позволяет уменьшить размеры опухоли и уничтожить злокачественные клетки с помощью ионизирующего излучения, рентгеновских лучей или протонов. Излучение повреждает ДНК внутри опухолевых клеток.

Таргетная терапия

Дети с АТРО могут участвовать в клинических исследованиях с использованием таргетной терапии. Эти методы лечения используются при первой постановке диагноза или при рецидивах. Препараты таргетной терапии включают ингибитор киназы aurora A алисертиб и ингибитор EZH2 таземетостат. Также при лечении АТРО исследуется применение иммунотерапии.

Жизнь после АТРО

У детей с АТРО и герминативными изменениями SMARCB1 или SMARCA4 имеется синдром предрасположенности к рабдоидным опухолям. Они и члены их семьи должны пройти генетическое обследование и консультирование, поскольку риск развития других опухолей у них повышен. Таким детям необходимо дополнительное наблюдение с периодическим ультразвуковым исследованием почек для контроля развития опухолей почек.

Детей, проходящих лечение АТРО, следует наблюдать с целью выявления побочных эффектов лечения. К отдаленным последствиям могут относиться нейрокогнитивные и эндокринные нарушения вследствие облучения. Химиотерапия и лучевая терапия также повышают риск возникновения вторичного рака. Семье пациента следует проконсультироваться со своим лечащим врачом относительно рисков, связанных с методами лечения, назначенными ребенку.

Поддерживающая терапия для детей с АТРО

Злокачественная рабдоидная опухоль глазницы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Злокачественная рабдоидная опухоль — высокозлокачественное новообразование, поражающее почки и развивающееся у младенцев и маленьких детей. Хотя изначально она была описана как «рабдомиосаркоматозный» вариант опухоли Wilm, впоследствии было установлено, что она представляет собой самостоятельное патологическое состояние и иногда встречается вне почек, в том числе и в глазнице. Поэтому такую опухоль часто обозначают как «экстраренальная рабдоидная опухоль» (1-11).

а) Клиническая картина. Рабдоидная опухоль глазницы диагностировалась и у младенцев, и у взрослых (1-11). Обычно она манифестирует экзофтальмом и смещением глазного яблока. Описаны случаи, когда опухоль вызывала резко выраженный экзофтальм уже при рождении. После хирургического иссечения опухоль может рецидивировать и прорастать в придаточные пазухи носа и полость черепа. Описано развитие опухоли в глазнице после энуклеации и лучевой терапии по поводу ретинобластомы (8).

б) Диагностика. Рабдоидная опухоль глазницы не имеет специфических рентгенологических признаков. На ранних стадиях она представляет собой четко отграниченное новообразование, но быстро инфильтрирует окружающие ткани и прорастает кость (9).

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ РАБДОИДНАЯ ОПУХОЛЬ ГЛАЗНИЦЫ

У маленьких детей злокачественная рабдоидная опухоль может быть очень агрессивной, рецидивирует после лечения и распространяется в центральную нервную систему. Показан пример клинико-патологической корреляции.

Правосторонний экзофтальм у 36-месячной девочки. Мидриаз, зрачковые реакции, в т.ч. на свет, отсутствуют. КТ, аксиальная проекция: новообразование в мышечном конусе. При биопсии выявлены признаки рабдоидной опухоли, новообразование было удалено, проведены химиотерапия (винкристин и актиномицин D) и лучевая терапия (5000 сГр). Приблизительно восемь месяцев спустя у ребенка рецидивировал экзофтальм и развился хемоз конъюнктивы. МРТ, режим Т1: массивная рецидивировавшая опухоль. Выполнена экзентерация глазницы с последующими лучевой и химиотерапией. Через несколько месяцев развился рецидив в глазнице, верхнечелюстной пазухе и головном мозге. На микропрепарате видны пласты злокачественных опухолевых клеток (гематоксилин-эозин, х50). Микропрепарат: крупные анапластические эпителиоидные клетки (гематоксилин-эозин, х250). При иммуногистохимическом исследовании подтвержден диагноз экстраренальной рабдоидной опухоли.

в) Патологическая анатомия. При гистологическом исследовании выявляется низкодифференцированная опухоль, при поверхностном исследовании напоминающая рабдомиосаркому. Она образована плеоморфными эпителиальными клетками с хорошо выраженными ядрышками и многочисленными филаментными включениями. Обычно наблюдается положительная иммунологическая реакция при окраске на виметин, цитокератин и антиген эпителиальных мембран, и отрицательная иммунологическая реакция на миоглобин, мышцеспецифический антиген, десмин и НМВ-45.

г) Лечение. Выполняется хирургическое иссечение опухоли, лучевая и химиотерапия, так же, как и при лечении рабдомиосаркомы (4). Прогноз обычно считается очень неблагоприятным.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.5.2020

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Фибросаркома глазницы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Несколько лет назад среди случаев опухолей мягких тканей, в том числе и глазницы, нередко диагностировалась фибросаркома. С появлением описаний других фиброзных опухолей и развитием иммуногистохимических методов исследования, многие опухоли, которые ранее были бы отнесены к фибросаркомам, классифицируются как злокачественная фиброзная гистиоцитома, солитарная фиброзная опухоль или другие веретеноклеточные опухоли. В силу этих причин фибросаркома стала диагнозом исключения, что привело к заметному снижению частоты этой опухоли (5).

Фибросаркома может развиваться у взрослых и детей как первичная опухоль глазницы, как вторичная опухоль глазницы, прорастающая из полости носа или придаточных пазух, или после лучевой терапии по поводу наследственной ретинобластомы (1-12). Пострадиационная фибросаркома, в настоящее время встречается хотя и редко, но все же чаще первичной фибросаркомы глазницы (8, 9).

а) Клиническая картина. Первичная фибросаркома глазницы развивается у взрослых и детей в виде прогрессивно увеличивающегося в размерах объемного образования, обычно локализующегося за пределами мышечного конуса. У детей с первичной врожденной фибросаркомой может с рождения отмечаться резко выраженный экзофтальм.

У пациентов с вторичной фибросаркомой глазницы симптомы поражения придаточных пазух носа и глазницы чаще всего развиваются в среднем возрасте. У пациентов с пострадиационной фибросаркомой экзофтальм и припухлость височной ямки развиваются в сроки от 5 до 35 лет после лучевой терапии, обычно проведенной по поводу ретинобластомы.

Первичная фибросаркома верхней части глазницы, проявляющаяся как подкожное объемное образование области брови у шестилетней девочки. Массивная фибросаркома глазницы и периорбитальной области у младенца. Выраженный экзофтальм и хемоз у ребенка с фибросаркомой глазницы. Экзофтальм и хемоз левого глаза, вызванные фибросаркомой глазницы, у престарелого пациента. КТ, аксиальная проекция: пациент, представленный на рисунке выше; определяется крупная опухоль мягких тканей глазницы. Гистологический препарат новообразования, показанного на рисунке выше: определяются злокачественные веретенообразные клетки. Большинство специалистов склоняются к тому, что опухоль является фибросаркомой (гематоксилин-эозин, х150).

б) Диагностика. Первичная фибросаркома глазницы часто выглядит как неправильной формы, но очень четко отграниченное мягкотканное объемное образование в любой части глазницы. Пострадиационная фибросаркома определяется как мягкотканное объемное образование, обычно она локализуется в передней части глазницы и часто поражает не только глазницу, но и височную ямку. При вторичной фибросаркоме вместе с нечетко отграниченной опухолью глазницы будет наблюдаться поражение полости носа и придаточных пазух.

в) Патологическая анатомия и патогенез. Фибросаркома глазницы образована незрелыми веретенообразными фибробластами, формирующими рисунок типа «елочки» и организованными в переплетающиеся пучки. В отличие от фибромы и фиброматоза, эта опухоль относительно гиперцеллюлярная, ядра опухолевых клеток имеют выраженные ядрышки, наблюдается митотическая активность, опухолевая ткань содержит меньшее количество межклеточного коллагена.

Для подтверждения фибробластной природы опухоли в соответствии с ранее описанными критериями используются электронная микроскопия и иммуногистохимические исследования, также эти методы помогают дифференцировать фибросаркому от других веретеноклеточных опухолей, например, рабдомиосаркомы, шванномы и фиброзной гистиоцитомы (5).

г) Лечение. Оптимальным методом лечения фибросаркомы глазницы является обширное хирургическое иссечение, а при необходимости — экзентерация глазницы. Лучевая, химиотерапия и другие методы обычно используются в качестве паллиативных, в случаях, когда полное хирургическое иссечение опухоли невыполнимо. Также вариабелен и системный прогноз.

У пациентов с вторичными и пострадиационными опухолями часто развиваются рецидивы и другие раковые опухоли, прогноз у них тревожный. При первичных фибросаркомах, ограниченных мягкими тканями, при условии полного иссечения опухоли, прогноз благоприятный.

д) Список использованной литературы:
1. Shields JA, Shields CL, Scartozzi R. Survey of 1264 patients with orbital tumors and simulating lesions: the 2002 Montgomery Lecture, part 1. Ophthalmology 2004; 111: 997-1008.
2. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Classification and incidence of space-occupying lesions of the orbit. A survey of 645 biopsies. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1606-1611.
3. Shields JA, Bakewell B, Augsburger JJ, et al. Space-occupying orbital masses in children: a review of 250 consecutive biopsies. Ophthalmology 1986;93:379-384.
4. Jakobiec FA, Tannenbaum M. The ultrastructure of orbital fibrosarcoma. Am J Ophthalmol 1974;77:899-917.
5. Folpe AL. Fibrosarcoma: a review and update. Histopathology 2014;64:12-25.
6. Weiner JM, Hidayat AA. Juvenile fibrosarcoma of the orbit and eyelid. A study of five cases. Arch Ophthalmol 1983;101:253-259.
7. Eifrig DE, Foos RY. Fibrosarcoma of the orbit. Am J Ophthalmol 1969;67:244-248.
8. Abramson DH, Ronner H, Ellsworth RM. Second tumors in non-irradiated bilateral retinoblastoma. Am J Ophthalmol 1979;84:624-627.
9. Strickland P. Fibromyosarcoma of the orbit. Radiation-induced tumour 33 years after treatment of «bilateral ocular glioma.» Br J Ophthalmol 1966;50:50-53.
10. Yanoff M, Scheie HG. Fibrosarcoma of the orbit. Report of two patients. Cancer 1966;19:1711-1716.
11. Schittkowski MP, Wrede A. Dermatofibrosarcoma protuberans with primary orbital manifestation. Orbit 2013;32:117-119.
12. Gosh JM, Lewis CK, Meine JG, et al. Primary dermatofibrosarcoma protuberans invading the orbit. Ophthalm Plast Reconstr Surg 2012;28: e65-e67.

Солитарная фиброзная опухоль глазницы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Солитарная фиброзная опухоль первоначально была описана как новообразование плевры, позже она была обнаружена в других областях организма. В настоящее время она все чаще выявляется в глазнице (1-24).

Furusato et al. провели недоступные ранее иммуногистохимические исследования 41 опухоли, ранее диагностированных как фиброзная гистиоцитома, гемангиоперицитома и гигантоклеточная ангиофиброма; оказалось, что все эти опухоли соответствуют диагностическим критериям солитарной фиброзной опухоли (7).

а) Клиническая картина. Солитарная фиброзная опухоль глазницы развивается монолатерально как у детей, так и у взрослых (4-24). У пациента обычно развивается экзофтальм и смещение глазного яблока. В большинстве случаев опухоль развивается медленно и не сопровождается выраженными болями или ухудшением зрения.

Развиваясь в верхневисочной части глазницы, эта опухоль может симулировать эпителиальную опухоль слезной железы. Опухоль может одновременно поражать полость носа и глазницу. Изредка солитарная фиброзная опухоль может вести себя агрессивно и прорастать из глазницы в центральную нервную систему. Злокачественная трансформация и метастазирование наблюдается редко.

В одной работе проанализировано 153 случая солитарной фиброзной опухоли шеи и головы — личные наблюдения и случаи, описанные в английской литературе (5). Средний возраст на момент манифестации опухоли составлял 50 лет, соотношение женщин: мужчин составляло 5:4. Средний размер опухоли составил 2,6 см.

Во всех случаях наблюдалась экспрессия цитоплазматического CD34. После хирургического удаления рецидивы наблюдались лишь в 4 (из 9) случаях с наличием опухолевых клеток в краях удаленной опухоли и только одна (из 10) опухоль классифицирована как злокачественная (5).

СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ ГЛАЗНИЦЫ

Клинически солитарная фиброзная опухоль проявляется аналогично другим четко отграниченным опухолям глазницы. Показан пример клиникопатологической корреляции.

Внешний вид мужчины средних лет с левосторонним экзофтальмом. КТ, аксиальная проекция: сверху от глазного яблока определяется округлее объемное образование. КТ, корональная проекция: в верхней части глазницы визуализируется овоидное четко отграниченное объемное образование. Фотография новообразования, полностью удаленного доступом через верхнелатеральную орбитотомию. На микропрепарате видны однотипные плотно упакованные веретенообразные клетки с типичными для солитарной фиброзной опухоли признаками (гематоксилин-эозин, х200). Иммуногистохимическая реакция на антиген к CD34: отмечается выраженная положительная реакция ткани опухоли (вверху фотографии). В опухолевой ткани внизу фотографии наблюдается менее выраженная реакция (х100).

СОЛИТАРНАЯ ФИБРОЗНАЯ ОПУХОЛЬ ГЛАЗНИЦЫ, МЕДЛЕННО РАЗВИВШИЙСЯ РЕЦИДИВ

Солитарная фиброзная опухоль — новообразование низкой степени злокачественности. Рекомендуется полная хирургическая резекция. В обоих представленных внизу случаях была выполнена почти полная хирургическая резекция, у обоих пациентов несколько лет спустя медленно развился рецидив.

Внешний вид женщины средних лет с левосторонним экзофтальмом. Та же пациентка, что и на рис. выше, МРТ с гадолиниевым усилением: в мышечном конусе определяется четко отграниченное мягкотканное объемное образование. На корональной МР-томограмме в мышечном конусе определяется округлое четко отграниченное контрастное объемное образование. После резекции был подтвержден диагноз солитарной фиброзной опухоли. При гистологическом исследовании установлено, что опухоль распространялась далее заднего края резецированных тканей. Повторная операция для удаления рецидивировавшей опухоли проведена через три года. Внешний вид мужчины средних лет с небольшим экзофтальмом справа. Аксиальная КТ: тотже пациент; внутри мышечного конуса — отграниченное мягкотканное образование. После удаления опухоли при гистологическом исследовании обнаружены опухолевые клетки по заднему краю макропрепарата.

б) Диагностика. При лучевых исследованиях солитарная фиброзная опухоль глазницы выглядит как округлое или овоидное четко отграниченное объемное образование, чаще локализующееся вне мышечного конуса. Часто наблюдается гладкая деформация прилегающей кости, что указывает на доброкачественное течение солитарной фиброзной опухоли.

Опухоль не имеет патогномоничных признаков на МРТ, некоторые авторы выделяют такие специфические признаки, как гетерогенность ткани опухоли и в целом низкая интенсивность сигнала в режиме Т2 (6).

в) Патологическая анатомия. Результаты гистологических и иммуногистохимических исследований широко обсуждались в последние годы. Многие случаи гемангиоперицитом и других веретеноклеточных новообразований были исследованы повторно и переклассифицированы в солитарную фиброзную опухоль (7-9).

В отличие от других опухолей, солитарная фиброзная опухоль характеризуется «хаотичным рисунком»; при этом не встречаются картины типа «колеса телеги»/«плетеной циновки» (storiform) или «оленьих рогов» характерные, соответственно, для фиброзной гистиоцитомы или гемангиоперицитомы. Резко положительная иммунологическая реакция на CD34 подтверждает диагноз солитарной фиброзной опухоли и помогает исключить другие веретеноклеточные новообразования (5).

Слабоположительная реакция на CD34 может наблюдаться при гемангиоперицитоме и других веретеноклеточных опухолях, но она не столь выражена, как при солитарной фиброзной опухоли. Также при солитарной фиброзной опухоли наблюдается положительная реакция на виметин, но реакции на протеин S-100, мышечные и эпителиальные маркеры отрицательны.

г) Лечение. Полная хирургическая резекция — метод выбора при лечении солитарной фиброзной опухоли. На основании результатов лучевых исследований следует тщательно спланировать оперативный доступ. Неполная резекция может привести к рецидиву опухоли и инфильтрации ею окружающих тканей и кости (16).

Рабдомиосаркома глазницы: признаки, гистология, лечение, прогноз

Опухоли — производные скелетной мускулатуры, встречающиеся в глазнице, включают в себя рабдомиому, рабдомиосаркому (rhabdomyosarcoma — RMS) и злокачественную рабдоидную опухоль (1-27). Развивающиеся из гладких мышц опухоли включают в себя лейомиому и лейомиосаркому. Рабдомиосаркома глазницы встречается крайне редко, в литературе описаны лишь единичные случаи (25-27). Обычно она представляет собой четко отграниченную мягкотканную опухоль младенческого возраста; новообразование состоит из высокодифференцированных поперечнополосатых мышечных клеток и переплетающихся коллагеновых волокон. У нас нет примеров рабдомиосаркомы глазницы, чтобы проиллюстрировать эту патологию. Рабдомиосаркома — наиболее важная миогенная опухоль глазницы.

Рабдомиосаркома глазницы обычно развивается в первые два десятилетия жизни, средний возраст на момент постановки диагноза составил восемь лет (4,5). Опухоль может первично развиваться в глазнице или возникать в придаточных пазухах или полости носа и вторично прорастать в глазницу. Рабдомиосаркома глазницы наблюдалась спустя много лет после проведения лучевой терапии глазницы по поводу ретинобластомы (15).

Разработана классификация рабдомиосаркомы, основанная на распространенности опухоли и результатах хирургического лечения и получившая название Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group Staging Classification (Классификация стадий рабдомиосаркомы Международной группы изучения рабдомиосаркомы).

а) Клиническая картина. Клиническая картина рабдомиосаркомы глазницы варьирует в широких пределах от случая к случаю. У больных обычно развивается экзофтальм (от 80% до 100%), смещение глазного яблока (80%), блефароптоз (от 30% до 50%), отек век и конъюнктивы (60%), появляется пальпируемое образование (25%) и возникают боли (10%). У большинства пациентов наблюдается экзофтальм и смещение глазного яблока вниз и в височную сторону, так как в 70% случаев опухоль локализуется в верхней или верхненосовой части глазницы (4,5). Иногда она развивается в виде эпибульбарного образования, не прорастающего глубоко в глазницу (4, 5,23).

РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ

Рабдомиосаркома обычно сопровождается характерными клиническими, рентгенологическими и гистологическими изменениями. Проиллюстрирован типичный случай, показана клиникопатологическая корреляция и исход после длительного периода наблюдения.

Экзофтальм и смещение правого глазного яблока вниз, вызванные новообразованием верхней части глазницы у 12-летней девочки. Фотография глазного дна правого глаза, определяется легкий отек диска зрительного нерва и извитость вен сетчатки вследствие сдавления глазного яблока объемным образованием. КТ, аксиальная проекция: определяется объемное образование в верхненосовой части глазницы. КТ, корональная проекция, определяется распространенная опухоль. Корональные компьютерные и МР-томограммы имеют большое значение в планировании оперативного доступа для эксцизионной или инцизионной биопсии. Через верхненосовой кожный разрез выполнена обширная биопсия. При гистологическом исследовании определяются злокачественные лентовидные клетки с поперечной исчерченностью, несколько более крупных округлых клеток и обильный экстрацеллюлярный матрикс (гематоксилин-эозин, x200). Внешний вид пациентки в возрасте 22 лет. Острота зрения пораженного глаза 20/20.

РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ, СИМУЛИРУЮЩАЯ ЛИМФАНГИОМУ

При отсутствии своевременного раннего лечения, рабдомиосаркома быстро прогрессирует. Приведен пример кавернозной рабдомиосаркомы, первоначально симулировавшей лимфангиому.

Блефароптоз, экзофтальм и смещение вниз правого глазного яблока у четырехлетней девочки. Правый глаз крупным планом. Биопсия не выполнялась, так как клиническая картина и результаты магнитной резонансной томографии (приведены ниже) указывали на диагноз лимфангиомы. Внешний вид пациентки через десять дней, отмечается быстрое прогрессирование экзофтальма и хемоз конъюнктивы. Та же фотография, правый глаз крупным планом. Корональная Т1-взвешенная МР-томограмма с гадолиниевым усилением. Обратите внимание на неконтрастную зону в центре опухоли, содержимое которой по характеру сигнала аналогично крови. На основании этих изменений был выставлен диагноз лимфангиомы с кровоизлиянием. МРТ, корональная проекция, режим Т2: определяются границы опухоли с центральной полостью, содержимое которой по характеру сигнала соответствует крови или белковому содержимому.

РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ: ТИПИЧНЫЙ СЛУЧАЙ - КЛИНИЧЕСКИЕ, ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ МРТ

Средний возраст манифестации рабдомиосаркомы глазницы составляет восемь лет, обычно опухоль локализуется в передней части глазницы с верхненосовой стороны, при различных методиках лучевых исследований выявляются типичные, но не патогномоничные изменения. Гистологическая диагностика обычно осуществляется при световой микроскопии, хотя для дальнейшего подтверждения диагноза могут потребоваться иммуногистохимические исследования.

Внешний вид восьмилетней девочки с объемным образованием в верхненосовой части глазницы, вызывающим небольшой экзофтальм и смещение левого глазного яблока вниз и к виску. КТ, аксиальная проекция: определяется овоидное, четко отграниченное объемное образование передней части глазницы с верхненосовой стороны от левого глаза. На аксиальной Т1-взвешенной МР-томограмме с подавлением сигнала от жира и гадолиниевым усилением в верхненосовом квадранте заметно контрастное новообразование. Обратите внимание, что форма опухоли повторяет форму глазного яблока. МРТ, аксиальная проекция, режим T2: определяется распространенность гиперинтенсивного объемного образования. Внешний вид опухоли непосредственно после ее полного удаления через кожный разрез складки века в верхненосовом квадранте. Несмотря на очевидно полное удаление опухоли, ребенку была проведена стандартная лучевая и химиотерапия. При гистологическом исследовании определяются типичные злокачественные лентовидные клетки рабдомиосаркомы (гематоксилин-эозин, х150).

РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ, ПРОЯВЛЯЮЩАЯСЯ КАК НОВООБРАЗОВАНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ

В некоторых случаях рабдомиосаркома, локализующаяся в более глубоких тканях глазницы, может первоначально проявляться поражением конъюнктивы, симулируя первичное новообразование конъюнктивы. Очень крупные рабдомиосаркомы обычно не удается удалить интактными, поскольку при попытке удаления опухоли тонкая псевдокапсула рвется.

Внешний вид ребенка, видно субконъюнктивальное новообразование красного цвета левого глаза. Левый глаз крупным планом, нижняя часть бульбарной конъюнктивы поражена новообразованием красного цвета. КТ, аксиальная проекция: опухоль распространяется кзади в глазницу и смещает глазное яблоко в височную сторону. На корональной компьютерной томограмме определяется распространенность новообразования, занимающего большую часть нижнего и носового отделов глазницы. Внешний вид во время удаления опухоли. Несмотря на осторожные действия хирурга, сохранить капсулу интактной не удалось, и опухоль была удалена по частям. По поводу резидуальной опухолевой ткани (ее наличие подтверждено при гистологическом исследовании) была проведена стандартная лучевая и химиотерапия. При гистологическом исследовании выявлены злокачественные лентовидные клетки, что подтверждает диагноз рабдомиосаркомы (гематоксилин-эозин, х250).

РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ: ДОСТУП ДЛЯ БИОПСИИ

Как уже указывалось выше, планирование биопсии при подозрении на рабдомиосаркому глазницы требует качественных компьютерных или магнитных резонансных аксиальных и корональных томограмм. Целью оперативного вмешательства является удаление как можно большего объема опухоли без повреждения таких важнейших структур, как зрительные нерв и глазодвигательные мышцы. Проиллюстрирован еще один случай — небольшая опухоль удалена интактной.

Экзофтальм и смещение левого глазного яблока вниз у четырехлетней девочки. КТ, аксиальная проекция: в верхневисочной части глазницы определяется овоидное объемное образование. На корональной Т1-взвешенной МР-томограмме в верхневисочном квадранте видно объемное образование, смещающее глазное яблоко вниз. Корональная Т2-взвешенная МР-томограмма. Линия запланированного разреза складки века в верхневисочном квадранте, доступ определен на основании данных лучевых исследований. Вид непосредственно после удаления интактной опухоли. Резидуальная опухоль в глазнице отсутствовала, как макроскопически, так и по результатам гистологического исследования. Однако ребенку были проведены лучевая и химиотерапия по стандартной схеме. Через несколько лет пациент был жив и здоров, признаки рецидива отсутствовали.

РАБДОМИОСАРКОМА, СИМУЛИРУЮЩАЯ ГЕМАТОМУ ГЛАЗНИЦЫ У РЕБЕНКА

В некоторых случаях рабдомиосаркомы поражение ограничено передним отделом глазницы, конъюнктивой и веками. Приведен случай трудного дифференциального диагноза рабдомиосаркомы от посттравматического кровоизлияния в глазницу. Ребенок перенес случайную травму глаза, впоследствии вблизи области травмы развилась гематома. Однако позже при биопсии была диагностирована рабдомиосаркома.

«Гематома» нижнего века левого глаза у восьмилетнего мальчика после случайно полученной травмы. На Т1-взвешенной МР-томограмме в нижненосовой части глазницы определяется дающее слабый сигнал солидное объемное образование. Во время операции при ревизии операционной раны выявлено солидное васкуляризованное объемное образование. Гистологический препарат под большим увеличением, выявлены характерные для рабдомиосаркомы узкие веретенообразные клетки (лентовидные клетки) в рыхлом экстрацеллюлярном матриксе (гематоксилин-эозин, х200). Положительная окраска на цитоплазматический десмин, что характерно для миогенных опухолей, в том числе рабдомиосаркомы (десмин, х200). Положительная окраска на ядерныи миогенин, наблюдающаяся при рабдомиосаркоме, указывает на развитие опухоли в результате дифференцировки скелетной мышечной ткани (миогенин, х200).

РАБДОМИОСАРКОМА ГЛАЗНИЦЫ: СЛУЧАЙ РАСПРОСТРАНЕННОЙ АГРЕССИВНОЙ ОПУХОЛИ

При отсутствии лечения в ближайшее время после развития клинических проявлений рабдомиосаркома глазницы быстро прогрессирует до далекозашедшей стадии. Такие случаи развитых опухолей нередки в странах со слабо развитой системой здравоохранения. Они часто требуют экзентерации глазницы в комбинации с лучевой и химиотерапией.

Распространенная рабдомиосаркома глазницы у ребенка из Южной Африки. Распространенная рабдомиосаркома глазницы с метастазами в периаурикулярные лимфатические узлы у ребенка из Южной Африки. Распространенная рабдомиосаркома глазницы у ребенка из Южной Африки. Распространенная рабдомиосаркома глазницы у ребенка, родители которого отказались от лечения. Врожденная рабдомиосаркома, выявленная при рождении. Уже при рождении у младенца имелись обширные метастазы, что вскоре привело к летальному исходу. КТ, аксиальная проекция: младенец, представленный на рисунке выше; определяется распространение опухоли глазницы.

б) Диагностика. Дифференциальный диагноз рабдомиосаркомы глазницы включает в себя целлюлит глазницы, неспецифическое воспаление глазницы («псевдотумор»), разрыв дермоидной кисты, капиллярную гемангиому глазницы, лимфангиому, лангергансоклеточный гистиоцитоз, миелоидную саркому, лимфому и большинство других опухолей глазницы детского возраста. Клинические признаки, помогающие дифференцировать эти состояния, описаны в соответствующей литературе и других разделах настоящего руководства (7).

Также дифференциальной диагностике обычно помогают лучевые исследования. При компьютерной томографии определяется относительно четко отграниченное, хотя и неправильной формы, объемное образование глазницы, как правило, локализующееся в пределах мягких тканей и обычно не поражающее глазодвигательные мышцы. Реже опухоль прорастает прилегающие кости глазницы или придаточные пазухи носа. При контрастировании наблюдается усиление контрастности опухоли. Ее сигнал обычно гипоинтенсивный по сравнению с жировой клетчаткой глазницы, но изоинтенсивный по сравнению с глазодвигательными мышцами. Как правило, при гадолиниевом усилении наблюдается умеренное или выраженное усиление контрастности опухоли, лучше всего ее границы определяются в режиме подавления жировой ткани.

На Т2-взвешенных томограммах новообразование гиперинтенсивно в сравнении с глазодвигательными мышцами и жировой тканью глазницы. Опухоль обычно имеет солидную структуру, но иногда наблюдается образование полостей, что может стать причиной ошибочного диагноза лимфангиомы (4,5,21,22).

в) Патологическая анатомия. Вероятно, рабдомисаркома развивается из примитивных плюрипотентных мезенхимальных клеток, в норме дифференцирующихся в скелетную мускулатуру (6). В глазнице встречаются несколько гистологических вариантов рабдомиосаркомы. Наиболее часто встречается эмбриональный тип, тогда как наиболее злокачественный—альвеолярный тип (4-6). Эмбриональная рабдомиосаркома гистологически характеризуется наличием веретенообразных или округлых клеток, похожих на клетки скелетной мышечной ткани на различных стадиях эмбриогенеза. Преобладают удлиненные веретенообразные клетки разной степени дифференцировки, организованные в различные структуры.

Для них характерна высоко эозинофильная цитоплазма и поперечная исчерченность, которую иногда удается выявить при стандартном гистологическом исследовании или при помощи специальных гистохимических красителей. Опухоль альвеолярного типа образована рыхло расположенными злокачественными клетками, разделенными септами, что напоминает альвеолы легких. Ботриоидный тип характеризуется наличием образованных клетками опухоли сосочковых структур, и, возможно, является вариантом эмбрионального типа опухоли.

г) Лечение. Современное лечение рабдомиосаркомы глазницы подробно описано в недавних публикациях (1-12). При подозрении на рабдомиосаркому глазницы пациент должен пройти системное обследование с целью исключения метастатического поражения легких, лимфатических узлов и других органов. После этого в кратчайшие сроки выполняется биопсия, и диагноз подтверждается гистологически. По возможности, опухоль удаляется интактной. Если такое вмешательство без повреждения глазодвигательных мышц или зрительного нерва невыполнимо, достаточно выполнения обширной инцизионной биопсии. После гистологического подтверждения диагноза, большинству пациентов проводится лучевая и химиотерапия в соответствии с рекомендациями межгруппового исследования саркомы (7-11).

е) Прогноз. Рабдомиосаркома глазницы может быть очень местноагрессивной, прорастать в головной мозг и прилегающие ткани, а также метастазировать в легкие, лимфатические узлы и другие отдаленные области организма. Однако с помощью современных терапевтических методик в последние годы удалось значительно увеличить выживаемость. Обзоры 1970-х годов указывают, что пятилетняя выживаемость составляла лишь 30% (13). В настоящее время выживаемость при рабдомиосаркоме глазницы превышает 95% (4,5). Факторы, которые, как представляется, обусловили улучшение прогноза при рабдомиосаркоме области глазницы, включают в себя более благоприятную анатомическую локализацию, более ранние стадии на момент постановки диагноза, более благоприятную морфологию опухоли и, возможно, возраст пациентов.

Читайте также: