Зависимость глубины дозы излучения в лучевой терапии
Обновлено: 30.04.2024
Нет, пациент, проходящий курс лучевого лечения, безопасен для окружающих и сам не является источником излучения.
Когда применяется лучевая терапия?
Лучевая терапия может быть использована для лечения практически любого вида опухолей, включая рак мозга, груди, шейки и тела матки, гортани, легкого, поджелудочной железы, простаты, кожи, позвоночника, желудка, сарком мягких тканей. Также облучение может быть использовано в терапии лейкемии и лимфомы. Доза облучения зависит от различных факторов, включая морфологический диагноз, наличия близлежащих органов или тканей, которые могут быть повреждены облучением.
Лучевая терапия также применяется для устранения или ослабления тяжелых симптомов основного заболевания (паллиативная лучевая терапия) – например, очень сильные боли в костях. Показания к применению лучевой терапии очень широки. Этот вид лечения может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с двумя другими основными способами лечения онкологических заболеваний – хирургией и химиотерапией. В ряде стран лучевая терапия применяется у 80% пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, на том или ином этапе лечения и в различных комбинациях с другими типами лечебного воздействия. При этом, конечно же, форм реализации лучевой терапии существует крайне много (тип воздействия, методика, доза) и их выбор зависит от основного заболевания, его стадии и многих индивидуальных особенностей течения заболевания пациента.
В чем разница между дистанционной и контактной лучевой терапией (брахитерапией)?
При проведении дистанционной лучевой терапии используются специализированные установки для облучения, при этом нет непосредственного контакта тела пациента с облучающим устройством. При контактной лучевой терапии (брахитерапия) облучение проводится с помощью введения непосредственно в опухоль радиоактивного объекта (аппликаторы и зерна, содержащие радиоактивный препарат).
Как врач определяет дозу облучения?
Лучевая терапия в медицине применяется для лечения различных заболеваний уже много десятилетий. За это время было накоплено огромное количество данных по переносимости тканями организма разных доз радиации, а также по степени воздействия на опухолевые образования. Эти данные были хорошо изучены и систематизированы, а в последние 15-20 лет,линейных ускорителей и возможностью унификации методик лечения в большинстве клиник, появилась возможность выработать так называемые стандарты или клинические руководства по лечению того или иного заболевания. В большинстве случаев эти стандарты являются международными, то есть апробированными и признанными во многих странах мира. Такие руководства или стандарты учитывают вид заболевания, его стадию, предшествовавшее лечение ив зависимости от этих исходных факторов рекомендуют применять ту или иную тактику дальнейшего лечения. В части лучевой терапии предписывается доза облучения, режим облучения (то есть сколько фракций, с каким промежутком, какой разовой дозой и пр.), области, подлежащие облучению (например, регионарные лимфоузлы дополнительно к основному очагу). Эти руководства содержат в себе обобщенный положительный опыт в части лучевой терапии тех или иных образований, приводящий к максимальному контролю над опухолью и минимально возможному риску осложнений со стороны нормальных тканей. Эти документы служат основным руководством к клиническому действию врачей и задают основную тактику ведения больного. Однако все случаи заболеваний индивидуальны и стандартная терапия может и должна быть адаптирована с учетом особенностей и состояния каждого из пациентов, мастерство врача как раз и состоит в том, чтобы подобрать максимально эффективное (радикальное, как часто говорят) лечение с наименьшими, по возможностями, осложнениями.
Понятно, что одно руководство не может быть всеобъемлющим и содержать рекомендации по всем видам лучевого воздействия. Кроме того, методики облучения, объемы и тактика хирургического удаления совершенствуются и меняются, появляются новые препараты для химиотерапии. Все это требует взаимной коррекции методик сочетанного лечения онкологических заболеваний.
Как излучение действует на раковые клетки? Почему лучевая терапия имеет лечебный эффект?
Ионизирующее излучение пагубно воздействует на ДНК раковой клетки. ДНК погибает и раковые клетки, которые до сих пор безудержно размножались, теряют способность к делению. Через некоторое время патологические клетки погибают и рассасываются. Клетки здоровых тканей имеют меньшую чувствительность к ионизирующему излучению и при правильном подборе дозы восстанавливаются и продолжают функционировать.
Что является источником энергии при дистанционной лучевой терапии?
Энергия может поступать с рентгеновскими или гамма-лучами. Оба метода являются формами электромагнитного излучения.
Рентгеновские лучи создаются аппаратами – линейными ускорителями. В зависимости от количества энергии в рентгеновских лучах, последние могут быть использованы для уничтожения раковых клеток на поверхности тела (низкий энергетический уровень) и в более глубоких структурах (высокий энергетический уровень). По сравнению с другими типами излучения, рентгеновские лучи могут облучать достаточно большую область.
Гамма-лучи продуцируются, когда изотопы некоторых элементов (иридий и кобальт 60) высвобождают лучистую энергию при распаде. Каждый элемент распадается с определенной скоростью и каждый высвобождает разное количество энергии, что определяет глубину проникновения в тело.
Какие методы используются или изучаются для увеличения эффективности дистанционной лучевой терапии?
Используются следующие методики:
Лучевая терапия, модулированная по интенсивности (IMRT, ЛТМИ). Это новый тип трехмерной конформной лучевой терапии, при котором используются пучки излучения (обычно, рентгеновские лучи) разных интенсивностей для доставки различных доз облучения в малые области тела в одно время. Технология позволяет облучить опухоль более высокими дозами и меньше повредить соседние нормальные ткани. В некоторых случаях таким способом можно облучать пациента каждый день высокими дозами, т.о. сокращая время лечения, улучшая его результат и уменьшая побочные эффекты.
Излучение исходит из линейного ускорителя, укомплектованного многостворчатым коллиматором, необходимым для формирования излучения. Оборудование может вращаться вокруг пациента, т.о. пучки излучения, идеально подогнанные к форме опухоли, могут направляться под лучшими углами.
Эта новая технология используется для лечения опухолей мозга, головы и шеи, носоглотки, груди, печени, легкого, простаты и матки. Вскоре будут известны отдаленные результаты лечения.
Кто проводит лучевую терапию в медицинских учреждениях?
Лучевой терапией занимается команда, состоящая из онколога-радиолога, медицинского физика и рентгенолаборанта. Радиолог определяет области облучения, дозы и режим облучения, планирует наблюдение за пациентом и поддерживающую терапию после завершения курса лучевой терапии. Совместно с медицинскими физиками врач радиолог выбирает методику облучения, задает дозные ограничения на критические структуры и нормальные ткани, участвует в подготовке больного к лечению (создаются индивидуальные фиксирующие приспособления, вакуумные матрасы, термопластические маски). Медицинский физик отвечает за техническую сторону процесса облучения (создание оптимального плана облучения, расчет дозного распределения, контроль качества работы оборудования). Рентгенолаборанты отделения лучевой терапии– это те люди, которые ежедневно встречают пациента и проводят сеанс лучевой терапии. Они проводят пациента в процедурную лучевой терапии, укладывают его на стол лечебной установки, используя индивидуальные средства иммобилизации этого пациента, проверяют точность укладки с помощью средств рентгеновской визуализации. После того, как подготовительный этап выполнен, оператор проводит лечение по индивидуальному плану облучения этого пациента, который загружен в лечебный аппарат. Рентгенолаборант – это тот человек, которого вы видите каждый день в течение курса лечения. Это связующее звено между вами и вашим врачом. Рентгенолаборант как никто другой хорошо знает особенности вашей укладки, есть ли сложности в реализации плана, каково ваше самочувствие день ото дня, и именно этот медицинский работник первым сообщает о возможных проблемах лечащему врачу.
Часто лучевую терапию комбинируют с химиотерапией, тогда она является частью общей схемы лечения пациента. Онколог-радиолог также взаимодействует с онкологом-педиатром, хирургом, лучевым диагностом, морфологом и другими специалистами для выработки идеальной тактики ведения пациента.
Что такое радиосенсибилизаторы и радиопротекторы?
Радиосенсибилизаторы и радиопротекторы - это химические и физические агенты, которые изменяют чувствительность клетки к облучению. Радиосенсибилизаторы - это вещества, которые делают раковые клетки более чувствительными к облучению (например, кислород). Некоторые противоопухолевые препараты, такие как 5-фторурацил, цисплатин, темодал также обладают свойствами радиосенсибилизаторов.
Радиопротекторы это препараты, защищающие нормальные клетки от излучения. Эти препараты стимулируют репарацию (восстановление) ДНК нормальных клеток. Одним из таких препаратов является амифостин (Ethyol®).
В чем разница в лучевой терапии на современных линейных ускорителях и гамма-машинах и линейных ускорителях предыдущих поколений?
Лучевая терапия с применением гамма-машин, (кроме установки Гамма нож – золотого стандарта радиохирургического лечения), в настоящее время практически не применяется в развитых странах. Это связано с крайне низкой точностью облучения опухоли на установках такого типа и частым лучевым поражением окружающих здоровых тканей. Линейные ускорители предыдущих поколений тоже не приспособлены для высокоточного облучения. Самые современные линейные ускорители дают техническую возможность подать высокую дозу радиации непосредственно в опухоль и избежать поражения рядом расположенных жизненно-важных органов и структур, что резко улучшает прогноз.
Почему мы должны делать лучевую терапию за деньги, если в нашем городе мы можем это сделать бесплатно?
Во-первых, в РФ существует огромный недостаток современных линейных ускорителей, в связи с чем, больные часто вынуждены ожидать своей очереди на лучевую терапию месяц и более. Вместе с тем сроки проведения лучевой терапии крайне важны и определены протоколами лечения.
Мы всегда соблюдаем Американские и Европейские протоколы лечения. Соблюдение протоколов повышают ваши шансы на благоприятный исход терапии.
Во-вторых, лучевая терапия требует очень скрупулезного выполнения ряда манипуляций: таких как проверка положения пациента перед лечением и даже во время такового. Кроме того применение современных методик облучения, занимает достаточно большое время. Однако в условиях огромного дефицита лучевой техники во всех государственных учреждениях на лечение одного больного выделяется всего несколько минут (иногда всего 5-7 минут), что не позволяет использовать все возможности современной техники. Возможность уделить каждому пациенту необходимое количество времени, позволяет нам использовать все преимущества нашей современной техники.
Наконец, наличие в нашей команде медицинских физиков высочайшего уровня, позволяет нам создавать планы лечения максимально адаптированных для каждого конкретного больного.
Зависимость глубины дозы излучения в лучевой терапии
Главный физический принцип основан на разной энергии пучков излучения. Важно понимать, что энергия и проникающая сила ионизирующего излучения тем больше, чем больше частота колебания фотона и меньше длина волны. Также при увеличении энергии глубина максимальной дозы увеличивается (Dmax — см. эффект накопления, который обсуждался выше).
Для низких энергий, таких как 250 кэВ, максимум дозы находится на поверхности кожи. У пучка ускорителя 4 МэВ (4 млн электрон-вольт) Dmax находится на глубине 1 см, при энергии 6 МэВ — на 1,5 см, а при 22 МэВ — на 3,5 см и т. д. Зная это, легко понять, почему излучение более высокой энергии лучше использовать для лечения глубоко расположенных опухолей таких органов, как матка или шейка матки.
Пучки высокой энергии будут избирательно защищать поверхностно расположенные ткани. Кривые максимума дозы и изодозные распределения — области, получающие сходные дозы, — для различных энергий показаны на рисунке ниже.
Эффект снижения дозы на кожу супервольтного излучения по сравнению с ортовольтным (диапазон измеряется в кэВ) объясняется физическими характеристиками радиации. Чем выше энергия, тем мощнее поступательное движение энергетического каскада по направлению основного пучка, а боковое рассеяние излучения меньше. С увеличением энергии возрастает ее проникающая способность, и фотоны, а также образовавшиеся свободные электроны проникают глубже в вещество. Поэтому доля излучения на определенной глубине по сравнению с поверхностной дозой тем больше, чем выше энергия.
Итак, преимущество энергии более 400—800 кэВ заключается в том, что фотоны с высокой энергией меньше повреждают кожу в месте проникновения; ионизация на глубине больше, чем на поверхности и меньше боковое рассеяние излучения в тканях. К тому же при высоких энергиях излучения фотоэлектрический эффект менее выражен и, следовательно, меньше поглощение радиации костной тканью.
Сравнение изодозных кривых и глубинного дозного распределения одного поля.
Каждый аппарат производит фотоны различных энергий. Заметьте, что аппараты высоких энергий подводят излучение глубже при такой же поверхностной дозе.
Обратите внимание на защиту кожи при использовании пучков 6 и 20 МэВ. Различия в боковом рассеянии: при увеличении энергии фотонов пучок «вытягивается» вглубь, боковое рассеяние уменьшается
РИП — расстояние источник-поверхность.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Радиобиология лучевой терапии: структурные изменения клеток
Лечебного облучения основано на избирательном повреждении тканей. Злокачественные клетки погибают от радиации в большем количестве, чем клетки окружающих нормальных тканей, преимущественно вследствие разной способности к репарации. Именно различие в радиочувствительности между нормальными и опухолевыми тканями лежит в основе лучевой терапии (ЛТ).
Терапевтическое отношение — это отношение дозы, необходимой для гибели опухоли, к дозе, которая вызывает повреждение нормальных тканей; современная лучевая терапия (ЛТ) стремится увеличить этот показатель.
Депонирование энергии излучения в клетке приводит к ряду изменений, которые нарушают ее нормальную жизнедеятельность. Разрушение или распад на более мелкие фрагменты и перекрестные сшивки — примеры структурных повреждений белков, ферментов и нуклеиновых кислот. Начальные химические изменения происходят за долю секунды; их редко можно обнаружить прямыми методами. Репарация некоторых изменений протекает практически мгновенно, а других — никогда.
В облученных клетках происходят различные морфологические и функциональные нарушения. Существует множество прямых и косвенных доказательств того, что эти нарушения обусловлены повреждениями ДНК. Например, было подсчитано, что для инактивации клеточной системы цитоплазматических ферментов необходима доза 10 000 Гр, а для повреждения мембраны клетки — 10 Гр. В то же время хромосомные аберрации и мутации могут быть вызваны очень низкими дозами облучения.
Поскольку только несколько Грей необходимо для достижения высокой летальности клеток в культуре ткани, то логично предположить, что за эту гибель ответственны изменения в ядрах клеток.
Прямое и непрямое действие радиации.
ДНК -мишень излучения, поражение которой наиболее часто приводит к летальному исходу, схематично показана в центре.
При прямом воздействии фотон отрывает электрон от молекулы-мишени (ДНК).
При непрямом механизме другая молекула, например вода, ионизируется, свободный электрон приближается к мишени и повреждает ДНК.
Разрушение клетки вследствие радиационных повреждений ДНК происходит благодаря одному из нескольких механизмов.Клетка может вступить в апоптоз — процесс, называемый интерфазной смертью, который можно выявить с помощью нескольких методов, включая световую микроскопию и вестерн-блоттинг. Радиация может вызвать митотическую гибель клетки, при которой она внешне кажется нормальной, но в действительности значительно повреждена и не может делиться.
Моментальная гибель клетки не происходит: она живет до попытки деления. Этим объясняется, почему опухоль продолжает уменьшаться после окончания курса облучения.
Облучение вызывает множество изменений ДНК, включая повреждение нуклеиновых оснований, поперечные сшивки ДНК—белок, разрывы одной и двух цепей. Восстановление структуры даже одного нуклеотида требует работы многих генов и представляет многоступенчатый процесс. Самое опасное повреждение, вызываемое ионизирующей радиацией, — это разрыв двух нитей ДНК. Известно, что эффективность репарации двойных разрывов коррелирует с летальностью, вызванной облучением.
Восстановление двунитевых разрывов ДНК происходит несколькими путями. Сшивание комплементарных концов ДНК, или гомологичная рекомбинация, — эффективный механизм, при котором клетка обычно выживает. Обладающий нуклеазной активностью, белок Mrell первый обнаруживает двойные разрывы ДНК и вступает в процесс репарации, раскручивая ДНК или удаляя ее петли-«шпильки». Если окончания разрывов не комплементарны друг другу, происходит репарация по механизму негомологичного воссоединения концов, что может осложниться небольшими делениями или вставками (инсерциями) небольших участков ДНК. Эти ошибки могут привести к гибели или мутации клетки.
Для воссоединения негомологичных концов необходимы белки Ku70, Ku80, ДНК лигаза IV и XRCC4. Комплекс Ku70/Ku80 соединяется с ДНК в месте двойного разрыва и раскручивает цепочку, а комплекс ДНК лигазы IV/XRCC4 осуществляет репарацию. В клетках млекопитающих репарация чаще происходит по механизму негомологичного воссоединения концов, чем посредством гомологичной рекомбинации.
Терапевтический диапазон.
Графическое представление параллельных кривых ответа опухоли и толерантности нормальных тканей, показывающее отношение между увеличением дозы, повышением эффективности лечения и возрастанием числа осложнений.
В идеальных условиях (В) эффективность лечения на уровне 80-90 % может быть достигнута с 5-10 % осложнений.
Смещение эффективности лечения влечет за собой увеличение количества осложнений.
С другой стороны, попытки избежать каких бы то ни было осложнений (А) значительно снижают вероятность излечения.
Хотя форма этих кривых отличается для различных типов опухолей и уровней дозы, основная концепция лучевой терапии (ЛТ) злокачественных опухолей сохраняется.
Планирование и выбор метода лучевой терапии (радиотерапии)
В последние десть лет происходит быстрый прогресс в техническом оснащении прикладной радиационной онкологии, некоторые направления которого будут описаны далее. Не занимающиеся радиотерапией люди часто не понимают специфический профессиональный язык радиотерапевтов, что не позволяет им ясно осознать предназначение, возможности и недостатки многих технических новинок в данной области. Далее мы дадим разъяснения некоторых терминов и понятий.
Планирование лучевой терапии. Размеры тотальной дозы применяемого облучения обычно оговариваются еще до начала лечения, хотя часто радиотерапевты предпочитают планировать только первую неделю лечения, а уже по ее результатам принимать решение о последующих применяемых дозах или о прекращении лечения. Общая поглощенная доза обычно оценивается в радах (в системе СГС) или в Греях (более предпочтительная в настоящее время система СИ). Заметим, что 1 рад = 100 эрг/г, а 1 Гр = 1 Дж/кг поглощенной дозы, а также 1 Гр = 100 рад.
Некоторые радиотерапевты предпочитают оперировать величинами в сантиГреи, что соответствует радам. В большинстве курсов лечения тотальная доза получается путем разбиения облучения на одинаковые фракции, когда облучение проводят ежедневно или с другими временными интервалами. Число фракций при проведении общего курса облучения также планируется радиотерапевтом. Радиотерапевт, кроме того, планирует, какая конкретно часть тела будет подвергнута облучению, используя при этом либо рентгеновские диагностические снимки, либо руководствуясь собственными соображениями.
Максимальная, минимальная и модальная дозы лучевой терапии
Так как добиться равномерного облучения требуемого объема опухоли без облучения окружающих ее здоровых тканей практически невозможно, радиотерапевт всегда должен искать разумные компромиссы. Один из традиционных подходов состоит в планировании максимальной дозы, то есть дозы, которую ни в коем случае нельзя превысить, даже если этот максимальный уровень облучения может быть достигнут только в небольшой части опухоли. Противоположным подходом является предписание минимальной дозы, представляющей собой минимальный уровень облучения, который еще может давать эффект.
Проблемы с обоими типами предписаний состоят в том, что ни минимальная, ни максимальная дозы не могут претендовать на роль максимально эффективной дозы. В этом плане более предпочтительными являются рекомендации по применению модальной дозы. Это такая доза, при которой определенный уровень облучения достигается с наибольшей вероятностью в конкретно заданном месте и объеме. Термин приложенная доза используется, когда говорят об облучении определенного участка кожи.
Если хотят более точно определить поглощение дозы в зависимости от глубины залегания ткани (например, при облучении метастазов позвоночника, когда более важно определить поглощенную дозу на определенной глубине, а не на поверхности тела), говорят о запланированной глубинной дозе. В этом случае радиотерапевты могут более детально уточнить планируемое облучение, готовя облучение метастазов в 4 см под поверхностью тела для верхних отделов позвоночника, но в 7 см под поверхностью тела для его нижних отделов, что соответствует нормальной анатомии человека.
Типичный срез мульти-полевого облучения при карциноме левого главного бронха.
На срезе показана первичная локализация опухоли, расположение легких и приведены контуры изодоз.
Открытые (прямые) и тангенциальные поля лучевой терапии
Открытые, или прямые, поля обычно применяют перпендикулярно поверхности кожи пациента, и пучок излучения от аппаратуры остается неизменным. При терапии с использованием нескольких полей (мультипольная технология) обычно применяются от двух до четырех полей, причем в поля вводят клинья, позволяющие менять угол наклона изодозных кривых, чем достигается более равномерное облучение опухолевой зоны.
Применение мультипольного облучения и клиновидных фильтров позволяет использовать в этом типе терапии мегавольтные излучатели для высокодозного облучения глубоко залегающих опухолей.
Параллельные противоположно направленные поля лучевой терапии
Простейшим примером мультипольной технологии является использование двух параллельных полей, направленных навстречу друг другу с разных сторон тела. Эта техника сейчас находит широкое применение.
При необходимости поля могут быть сформированы таким образом, чтобы избежать лучевого поражения критических структур организма, например, при использовании «мантийной» техники в лечении больных супрадифрагмальной болезнью Ходжкина, когда предотвращается избыточное облучение легких. При планировании использования пары параллельных встречных полей говорят об усредненной дозе. Она определяется как доза излучения, поглощенная в точке примерно посередине между передней и задней поверхностью тела больного.
Типичная переднезадняя компоновка пары параллельных полей. Такую технику часто используют в лечении опухолей грудной клетки или тазового отдела.
В данном случае представлен больной с неоперабельной карциномой бронхов, у которого область первичной локализации опухоли и ее размеры были установлены с помощью КТ сканирования.
Представлено также расположение хорды спинного мозга, так как именно эта структура накладывает ограничения на применяемые дозы облучения.
Метод сокращающихся полей радиотерапии
Иногда в процессе лечения необходимо снизить интенсивность облучения таким образом, чтобы первоначальная облучаемая область получила определенную дозу, тогда как некий небольшой участок подвергся более интенсивному облучению.
Это часто практикуется, например, при радиотерапии опухолей таза, таких как карциномы мочевого пузыря или простаты. В таком случае проводится облучение всей тазовой области «профилактическими» дозами для действия на лимфатические узлы, тогда как область первичной локализации опухоли получает массированную дозу облучения. Еще одним примером может быть лучевая терапия при костных саркомах, таких как опухоль Юинга, когда проводят облучение всей трубчатой кости умеренными дозами с одновременным массированным облучением первичной опухоли.
Полное облучение организма
Иногда в лучевой терапии применяют не облучение определенных областей тела, а тотальное облучение либо всего организма человека, либо большого объема тела. Полное облучение организма показало свою эффективность при лечении лейкемий в качестве способа уничтожения лейкозных клеток перед аллогенной или аутологической КМТ (облучение убивает опухолевые клетки, но не трансплантат!). Облучение половины тела — верхней или нижней его части — часто используется как паллиативное лечение при множественных болезненных костных метастазах и в лечении множественной миеломы.
Головной шлем, выполненный из Перспекса. Шлемы изготавливаются индивидуально для каждого больного.
Эта техника широко используется в лечении опухолей шейно-головного отдела и опухолей гипофиза.
Иммобилизирующие (фиксирующие) устройства в лучевой терапии
Для точной фокусировки пучка излучения, особенно при лучевой терапии опухолей мозга и шейного отдела, необходимо, чтобы пациент довольно длительное время находился совершенно неподвижным, причем положение его тела должно быть совершенно одинаковым на протяжении целого ряда последовательных сеансов облучения. Одним из наилучших решений этой проблемы сегодня является изготовление иммобилизирующих устройств, таких как фиксирующие шлемы для лица и головы, выполненные из Перспекса (специальное органическое стекло) на основе шаблонов индивидуальных гипсовых слепков головы пациента. Устройства идеально подходят к форме лица и черепа конкретных больных и могут точно фиксироваться на лечебной кушетке с помощью болтов.
Использование таких устройств имеет также и то преимущество, что теперь на них можно наносить маркировку зон облучения, которая раньше наносилась непосредственно на кожу больного.
Было сделано множество попыток добиться более эффективного лечения раковых заболеваний с применением новых подходов, использующих ускорители частиц (см. выше), сте-реотактическую радиотерапию внешними пучками, радиосенсибилизирующие препараты, фотодинамическую терапию (ФДТ) и ряда других методов. Только немногие из этих попыток нашли в последующем широкое применение в клинической практике. Наоборот, очень часто после многообещающих теоретических разработок и успешных предклинических экспериментов новые методы лечения не смогли доказать свою эффективность в широких рандомизированных клинических испытаниях.
Наиболее ярким примером может быть фиаско в использовании радиосенсибилизатора нитроимидазола. Кроме того, в настоящее время активно изучаются подходы, связанные с гиперфракционированием и гипофракционированием курсов лучевой терапии. Методика ФДТ все более широко используется при лечении опухолей ротовой полости и желудочно-кишечного тракта. Она основана на возбуждении некоторых светочувствительных соединений лазерным излучением с определенной длиной волны.
В методике используются производные гематопорфиринов, синтетических гематоглобулинов, которые при систематическом поглощении могут избирательно накапливаться в опухолевых тканях. Возбужденные лазерным излучением с определенной длиной волны, эти молекулы реагируют с кислородом, образуя высокоактивные радикалы, что может приводить к выраженному локальному цитотоксическому воздействию.
Конформная и интенсивно-модулированная радиотерапия
Эти новые направления в методике лечения представляются весьма перспективными, так как они позволяют применять высокие дозы облучения к непосредственному очагу развития опухоли. Основная идея конформной радиотерапии состоит в том, чтобы максимально сконцентрировать поражающее действие внешнего пучка излучения на опухолевой ткани, что позволяет в большей или меньшей степени избежать поражения прилегающих здоровых тканей, а также существенно повысить максимально возможную эффективную дозу. В настоящее время подобные подходы активно изучаются, при этом используются поля сложной формы, которые получают с помощью трехмерных моделей, образованных путем корректировки взаимодействия различных пучков излучения.
Получаемое итоговое поле максимально соответствует форме и размерам облучаемой опухоли, а контроль интенсивности пучков излучения позволяет наносить ей максимальное поражение, одновременно минимизируя повреждение здоровых тканей. Такой курс лечения требует тщательного планирования с анализом трехмерных компьютерных томограмм пациента, а также компьютерного обсчета формы поля облучения и его объемного распределения интенсивности для каждого конкретного случая.
В этом методе обычно используется комбинация нескольких полей излучения с модулируемой интенсивностью, причем число таких полей может достигать десяти и более. Понятно, что применение таких методик накладывает дополнительные требования на проводящие их радиотерапевтические подразделения как в плане привлечения дополнительных ресурсов, так и в плане дополнительных затрат времени на планирование курсов лечения для каждого конкретного пациента. Для более детального знакомства с этими методиками мы предлагаем обратиться к работам Rosenberg and Ang, 2004.
Описанные выше подходы все более интенсивно применяются в лечении раков легкого, головного и шейного отделов, а также раков простаты, поджелудочной железы, мочевого пузыря и при глубоко залегающих саркомах. Они могут быть эффективны и в лечении больных, уже предварительно прошедших курсы обычной радиотерапии, так как привносят дополнительный лечебный эффект, снижая при этом риск значительного радиационного поражения здоровых тканей. Эти и другие новейшие разработки в радиотерапии описаны в обзорах Ruckdeschel и Lichter and Lawrence.
Лучевая терапия
Показания к применению радиотерапии расширяются, в том числе и за счет увеличения количества выявленных онкологических заболеваний. Лучевая терапия исторически второй после операции эффективный метод лечения рака. Настоящим прорывом стала комбинация двух методов и возникновение радиохирургии.
Успехи лучевой терапии
Современные установки и методики радиотерапии позволили существенно повысить эффективность и безопасность лечения, а также расширить показания к его проведению, в том числе и за счет увеличения количества онкологических заболеваний.
Настоящим же успехом последних лет стала стереотаксическая радиохирургия. Она решила проблему повреждения клеток тканей и органов, через которые луч проникал к опухоли. Стереотаксическая радиохирургия - это принципиально новый метод лечения. В отличии от традиционной лучевой терапии вся доза излучения приходится непосредственно на опухолевые клетки, не затрагивая при этом через здоровые. Гамма-нож – один из самых известных в нашей стране вариантов такого радиационного лечения.
Доза облучения
Грамотный расчет дозы очень важен. Он позволяет добиться максимального эффекта при минимальном вреде для здоровых клеток организма. При этом учитывают вид опухоли, ее размер, состояние здоровья пациента. В качестве единиц измерения применяют Грей (Гр) или ее производную центигрей (1 цГр=100 Гр). При использовании лучевой терапии как вспомогательной при раке молочной железы, опухолях головы и тела доза составляет 45-60 Гр. Ее называют общей и делят на несколько процедур, которые образуют курс лечения. В среднем у пациента бывает около 5 сеансов в неделю, которые несколько раз повторяют в течении 5-8 недель. Иногда эти маленькие дозы еще дополнительно делят на две процедуры, которые проводят в один день.
Подготовка к лучевой терапии
Любому лечению предшествует беседа с врачом и дополнительные обследования. Лучевая терапия в этом случае не исключение. Лечащий врач расскажет о предстоящей процедуре, возможных результатах, рисках и побочных эффектах.
Радиотерапия может быть губительной для плода. Поэтому беременность в этот период нежелательна. Но если женщина уже ожидает ребенка, врач вместе с пациенткой подберет наиболее оптимальный вариант лечения.
Обязательно нужно сообщить доктору о наличии кохлеарных имплантов, электрокардиостимуляторов.
Во время проведения курса радиотерапии пациент может с трудом справляться с работой и даже с обычными домашними проблемами, поэтому вопрос с помощником по дому и с объемом профессиональных нагрузок лучше решить заранее.
При планировании курса терапии врач определяет оптимальный тип излучения, дозу, направление луча. При этом получают изображения проблемной области и проводят симуляцию лечения, во время которой необходимо найти максимально удобное положение тела на время облучения, чтобы у больного не было потребности двигаться во время процедуры. Для того этого пациента просят лечь на стол и выбрать самую комфортную из нескольких предложенных поз. Ограничители и подушки помогают сохранять неподвижность на протяжении всего сеанса облучения. После того, как удобная позиция найдена, врач отмечает на теле пациента место проникновения луча, используя маркер или нанося крохотную татуировку. Далее переходят ко второй части планирования – получения изображения опухоли, для чего обычно используют метод компьютерной томографию.
Как проводят лучевое лечение?
Лучевая терапия – это широкий арсенал методов, которые можно разделить на две большие группы: внешнюю и внутреннюю (брахиотерапию). В первом случае излучение генерируют специальным аппаратом, который двигается возле проблемной зоны и под разными углами посылает лучи в опухоль. Пациент при этом лежит неподвижно на столе в той позе, которую выбрали на этапе планирования. Время воздействия может быть разным. В среднем один сеанс занимает 10-30 минут. В большинстве случаев пациенту назначают несколько таких процедур. Через некоторое время курс повторяют. Если целью радиотерапии является обезболивание, то ее могут провести однократно.
Сама процедура абсолютно безболезненная, но вызывает у некоторых людей беспокойство. Комнаты для проведения облучения оборудованы аудиоаппаратурой. С ее помощью пациент может сообщить врачам о любой проблеме или просто поговорить, чтобы расслабиться. Сами доктора в это время находятся в соседней комнате.
Брахиотерапия предполагает облучение опухоли радиоактивными веществами, которые вводят непосредственно в новообразование или соседние ткани. Она имеет две разновидности: временная и постоянная. При временном варианте радиоактивные препараты находятся внутри специального катетера, который на некоторое время вводят в опухоль, а затем удаляют. Для постоянной брахиотерапии используют крохотный имплантат, который помещают непосредственно в опухоль, где из него постепенно высвобождаются радиоактивные вещества. Со временем они заканчиваются, а зерно имплантата остается в организме на всю жизнь, не причиняя никаких неудобств.
Возможные риски лучевой терапии
К сожалению, излучение оказывает негативное влияние не только на опухолевые, но и на здоровые клетки. Поэтому у большинства пациентов после лечения возможно развитие побочных эффектов. Проявления и степень тяжести зависят от дозы радиации и области тела, а также от способности здоровых клеток к восстановлению. Организм каждого человека реагирует на лечение очень по-разному. Поэтому точно спрогнозировать побочные эффекты крайне сложно. Некоторые проявляются сразу во время лечения, другие – дают о себе знать недели и месяцы спустя. К счастью, наиболее распространенные побочные эффекты достаточно мягкие, контролируемые и со временем проходят.
Отдаленные побочные эффекты редки, но они могут быть тяжелыми и необратимыми. По этой причине врач обязательно должен их проговорить.
Побочные эффекты
В зависимости от времени появления все побочные эффекты делятся на две группы: те, что проявляются во время или сразу после лечения и отдаленные. К первым относят поражение кожи, усталость, тошнота, понос (диарея), потеря аппетита, выпадение волос, затрудненное глотание (при облучении грудной клетки), эректильная дисфункция у мужчин (при облучении таза), проблемы с суставами и мышцами.
Серьезные отдаленные побочные эффекты отмечают редко, но надо понимать, что возможность их развития существует. Например, у женщин облучение тазовой области может привести к ранней меноупазе и невозможности зачать ребенка. В таких случаях у женщины есть возможность перед лечением заморозить несколько своих яйцеклеток. Мужчина может так поступить с образцами спермы. К другим отсроченным эффектам относится недержание кала, лимфатический отек, утолщение отдельных участков кожи и вторичный рак.
Способы облегчения своей жизни во время лучевой терапии
Лечение онкологических заболеваний – это серьезная нагрузка на организм, которая влияет на общее самочувствие и настроение. Этот сложный период пройдет проще, если к нему готовиться и проговорить с врачом все аспекты лечения. Желательно, чтобы родственники и близкие люди также были готовы прийти на помощь.
Нормально, что заболевший чувствует себя истощённым, уставшим, испуганным, одиноким и брошенным. Огромную помощь больным могут оказать родные люди. Высказанные эмоции облегчают жизнь человека, и пациент может выплеснуть все свои чувства. А близким хорошо бы не забывать сказать больному, что его любят и будут заботиться независимо от того, в каком он настроении.
Пациент при необходимости может обратиться к психологу, который подберет способ борьбы с переживаниями. Это может быть медитация, массаж или даже просто поход на концерт. Некоторым больным помогает общение с людьми, имеющих похожие проблемы, на специально организованных собраниях.
Многие пациентов страдают от проблем с кожей. Их можно облегчить, следуя простым советам:
- на время отказаться от бритья или использовать электробритву вместо обычной;
- остановить свой выбор на мыле без отдушек. Это касается также дезодорантов, кремов и прочих косметических средств, контактирующих с кожей;
- беречь кожу от холодного ветра и использовать солнцезащитный крем с уровнем SPF 15 и выше в солнечные дни;
- выбирать свободную одежду из натуральных материалов, которая не имеет выступающих швов, узлов и других элементов, способных натирать кожу.
Диета
Очень важно во время курса лучевой терапии правильно и регулярно питаться, потребляя достаточное количество калорий и белков и не допуская потери веса. Ведь план лечения и расчет дозы делают исходя из массы тела и объемов человека. При изменении этих параметров необходимо пересматривать весь курс лечения. В рационе человека обязательно должны присутствовать мясо, рыба, яйца, цельное молоко, сыр, бобовые.
Лечащий врач обязательно должен знать о проблемах с аппетитом. Тошнота, апатия, расстройства желудка не делают еду желанной. Но эти неприятные симптомы можно контролировать частым дробным питанием или с помощью препаратов. Если аппетита нет совсем, можно попробовать заменить твердую пищу калорийными напитками: молочными коктейлями, супами-пюре с добавлением протеиновых порошков. Алкогольные напитки разрешается употреблять не во всех случаях. Поэтому по этому вопросу лучше проконсультироваться с врачом.
Нельзя забывать и о воде, рекомендуемый суточный объем составляет 3 л.
Восстановление после курсов лучевой терапии
Усталость после лучевой терапии – это абсолютно закономерное состояние. Врачи считают, что она – результат работы организма над восстановлением. Стремление немного вздремнуть на протяжении всего дня вполне естественно, и такой отдых очень полезен. Причиной усталости в некоторых случаях может быть анемия (недостаточное количество эритроцитов в крови). В зависимости от тяжести состояния таким пациентам может быть назначено переливание крови.
При облучении области таза или живота пациенты еще некоторое время после лечения испытывают тошноту и страдают расстройством желудка. К счастью, сейчас врачи располагают большим количеством средств, которые помогают контролировать эти неприятные симптомы.
Облегчить проблемы с суставами и мышцами помогают регулярные упражнения. Есть также специальная программа для профилактики лимфатического отека.
Читайте также: