Выявление употребления алкоголя у травматологических пациентов. Принципы
Обновлено: 01.05.2024
Алкогольный абстинентный синдром (ААС) в травматологии. Тактика
Алкоголь влияет на все аспекты травм, но наиболее важным является их распространенность — единственный показатель, который можно снизить за счет мероприятий по профилактике и контролю. Если количество повреждений, связанных с употреблением алкоголя, уменьшится, то снизится не только общее количество травм, но также и количество осложнений, таких как иммуносупрессия, инфекция, плохое срастание костей, также удастся сократить высокие расходы.
Обнаружение интоксикации у травматологического пациента помогает объяснить часто возникающие проблемы с диагностикой и лечением, которые нельзя связать только с травмой. Как отмечают авторы, наличие у пациента алкогольного опьянения мешает хирургу правильно оценить пациента и поэтому приводит к более частому использованию дополнительных исследований, включая КТ органов брюшной полости и головы, с целью уточнения характера повреждений. Кроме того, для пациентов в состоянии интоксикации характерны чрезмерно преувеличенные физиологические реакции на травму, что влечет за собой увеличение объема инфузионной реанимации и количества используемых ресурсов.
Алкогольный абстинентный синдром (ААС) представляет собой серьезную проблему травматологических центров, но его распространенность исследована не в полной мере. Частота встречаемости алкогольной зависимости в травматологических центрах варьирует в широких пределах. В целом, с эпидемиологической точки зрения большинство повреждений происходят в результате неумеренного употребления. Следовательно, большая часть пациентов, которые употребляют спиртные напитки и попадают в травматологические центры, не имеют алкогольной зависимости и по этой причине имеют малую вероятность развития алкогольного абстинентного синдрома (ААС).
Алкогольный абстинентный синдром (ААС) развивается в связи с быстрым исчезновением угнетающего действия алкоголя на центральную нервную систему, что происходит в тех случаях, когда зависимый от алкоголя пациент прекращает или резко ограничивает употребление спиртного. У большинства таких пациентов гиперфункция центральной нервной системы и ее симпатического отдела приводит к возникновению разнообразной симптоматики, которая носит характер от слабой до умеренно выраженной и проявляется в виде нарушения сна, тремора, беспокойства, диспепсии, головной боли, потливости, учащенного сердцебиения, снижения аппетита.
Продолжительность расстройств составляет 24-48 часов. Более тяжелые проявления ААС включают в себя приступы генерализованных тонико-клонических судорог, алкогольный галлюциноз и алкогольный делирий. Для купирования абстинентного синдрома рекомендуют применять транквилизаторы бензодиазепинового ряда. При выборе препарата следует руководствоваться продолжительностью его действия, быстротой наступления терапевтического эффекта и стоимостью. Дозу подбирают индивидуально в зависимости от выраженности симптоматики, которую оценивают по шкалам тяжести абстинентного синдрома, но с поправкой на сопутствующее алкоголизму заболевание и случаи судорожных припадков в анамнезе.
Бета-блокаторы, хлонидин, карбамазепин и нейролептики можно использовать как вспомогательные средства, но их не рекомендуют применять в качестве монотерапии.
Алкогольный абстинентный синдром (ААС) может представлять собой опасное для жизни состояние из-за нарушений со стороны автономной нервной системы. Врачи должны уметь диагностировать и лечить абстинентный синдром. В целом, алкогольный абстинентный синдром (ААС) проявляется симптоматикой, противоположной эффектам употребляемых наркотиков, поэтому для пациентов с синдромом отмены наркотических веществ седативного действия (алкоголь и героин) характерно состояние возбуждения, а с синдромом отмены психостимуляторов (метамфетамин и кокаин) — состояние седации.
Ранними признаками и симптомами абстиненции являются тремор и легкая тревога. Такие признаки и симптомы, как тахикардия и возбуждение, присоединяются на более поздних стадиях абстинентного синдрома, и в условиях стационара, где пациенты находятся под пристальным наблюдением, недопустимо использовать выжидательную тактику до их появления.
Во многих травматологических центрах больным с высокими показателями содержания алкоголя в крови, профилактику алкогольного абстинентного синдрома (ААС) проводят автоматически. Gentilello и Dunn поддерживают профилактическое лечение, так как, по их мнению, диагностика и симптоматическая терапия могут вызывать затруднения и потребовать много времени. Результаты исследований, проведенных в условиях отделений интенсивной терапии и амбулаторного приема, показали, что профилактика ведет к большему расходу медикаментов и более частому использованию диагностических тестов по сравнению с лечением, начатым в ответ на появление соответствующей симптоматики, поэтому я не являюсь сторонником профилактики алкогольного абстинентного синдрома (ААС).
По заключению Spies и соавт. болюсная терапия с титрованием дозы, начатая в ответ на появление симптомов, уменьшает у пациентов тяжесть и длительность проявлений алкогольного абстинентного синдрома (ААС), снижает потребность в медикаментах и приводит к клинически значимым эффектам, таким как уменьшение количества дней пребывания на аппаратном дыхании, снижение частоты пневмоний и сокращение продолжительности лечения. В другом исследовании DeCarolis с соавт. продемонстрировал, что использование лечебного протокола, по которому лечение начинается при появлении клинической симптоматики, приводит к существенному укорочению временного интервала, необходимого для устранения симптома, к снижению необходимой общей дозы седативных препаратов и к уменьшению времени, затраченного на инфузию бензодиазепинов по сравнению с группами «традиционного контроля».
У пациентов с положительными пробами на содержание алкоголя в крови возбуждение часто принимают за проявления алкогольного абстинентного синдрмоа и приступают к оказанию медицинской помощи. Психомоторное возбуждение у травматологических пациентов может быть связано не только с алкогольным абстинентным синдромом, но и с другими серьезными причинами, таким как гипоксия, нарушение электролитного обмена, шок, нарастание травматического повреждения головного мозга.
Тем не менее, возбуждение часто относят на счет алкогольного абстинентного синдрома, что влечет за собой неправильное лечение и задержку с оценкой других возможных причин возникновения данного состояния. Как упоминают авторы, лучшим предиктором абстинентного синдрома является абстинентное состояние в анамнезе. Нам необходимо отойти от практики автоматических действий в ответ на лабораторный результат и перейти к практике беседы с пациентами об употреблении алкоголя. Тщательно собранный анамнез в отношении употребления спиртного может не только предотвратить широко распространенное лечение в целях «профилактики» алкогольного абстинентного синдрмоа, но и заложить основу для дальнейшего скрининга и краткого вмешательства.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Выявление употребления алкоголя у травматологических пациентов. Принципы
Скрининг может выполняться путем исследования крови на содержание алкоголя, дополненного анализом мочи на токсическую экспозицию, или путем использования скрининговых опросников. И в том и другом случае скрининг должен быть частью повседневной практики и не зависеть от подозрений, основанных на клинических данных. У 1/3 пациентов с САК>80 мг/дл врачи не могут распознать проблем с алкоголем, особенно у пострадавших с тяжелыми травмами, в состоянии шока, с черепно-мозговой травмой или на искусственной вентиляции легких. Более чем в половине случаев клинических подозрений оказывается недостаточно, чтобы выявить пациентов, соответствующих критериям зависимости.
Пациентов часто ошибочно относят к категории алкоголь-зависимых или находящихся в состоянии интоксикации, и в основе этой необъективности лежит предвзятое отношение к личностным характеристикам пациента, таким как пол, страховой статус и социально-экономическое положение. Наконец, представителей этнических групп и расовых меньшинств, попадающих в травматологические центры, тестируют на алкоголь и наркотики чаще, чем пострадавших белой расы.
ACSCOT допускает несколько вариантов скрининга травматологических пациентов, начиная от наименее трудоемких и заканчивая моделью «оптимального вмешательства». Модель «оптимального вмешательства» складывается из стандартизированного опросника и лабораторных тестов, таких как САК и токсикологический анализ мочи. Каждому травматологическому центру предоставляется возможность самостоятельного выбора скрининговой методики исходя из оптимального для данного учреждения баланса качества и цены.
Скрининговый метод должен обладать достаточной чувствительностью для обнаружения всего спектра алкогольных проблем. При выборе между чувствительностью и специфичностью лучше использовать тест, обладающий большей чувствительностью, ввиду отсутствия серьезных последствий получения ложно-положительных результатов. К тому же, чувствительный метод позволяет выявить большее количество пациентов с относительно малыми алкогольными проблемами, тогда как метод, отличающийся высокой специфичностью, будет чувствителен, главным образом, в отношении алкогольной зависимости.
Содержание алкоголя в крови (САК) можно получить с минимальными затратами и без лишней травматизации пациента, если забор крови приурочить к взятию анализов при поступлении, назначенных в других целях. Что касается наркотиков, то, в отличие от алкоголя, любой положительный на стимуляторы (кокаин, метамфетамин) или марихуану анализ мочи рассматривается как положительный результат скрининга, тогда как наличие опиатов или бензодиазепина может отражать их применение как части экстренной помощи.
Альтернативой тестированию на содержание алкоголя в крови является использование опросников, таких как CAGE или AUDIT. С помощью опросника можно выявить пациентов с алкогольными проблемами, которые в момент травмы не находились в состоянии опьянения. Многие врачи с недоверием относятся к самооценкам пациентов, но пациенты, имеющие проблемы с алкоголем, как правило, не занижают сведения, касающиеся употребления спиртных напитков, при условии уважительной, заинтересованной и конфиденциальной манеры опроса.
Существуют, однако, определенные обстоятельства, когда пациенты могут быть менее склонны к тому, чтобы признавать факт употребления ими алкоголя, например, пострадавшие после автомобильного столкновения, в результате которого другие участники получили серьезные травмы, или если употребление алкоголя или наркотиков может повлечь за собой отмену постановления суда об условно-досрочном освобождении. Также стоит отметить, что скрининговые опросники первоначально направлены на выявление пациентов, у которых, скорее всего, имеется соответствующий DSM-IV диагноз расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ. Для травматологических центров: пациенты, которые наносят повреждения сами себе, находясь в состоянии интоксикации, являются подходящими кандидатами для превентивной консультации, вне зависимости от того, имеются у них формальные признаки расстройства, связанного с употреблением психоактивных веществ или нет.
В целом, совместное использование опросника и содержание алкоголя в крови является, по всей видимости, лучшим способом повышения чувствительности и специфичности диагностического теста. Простейшим инструментом скрининга является CAGE-тест, название которого происходит от первых букв ключевых слов английского оригинала опросника. Тест состоит из четырех вопросов и может легко применяться в процессе сбора анамнеза или последующих обходов. Вопросы теста:
— Вы когда-либо думали о том, чтобы уменьшить количество употребляемого алкоголя?
— Вы когда-либо испытывали Раздражение, когда люди выражали недовольство по поводу употребления вами алкоголя?
— Вы когда-либо испытывали чувство Вины за употребление спиртного?
— Вы когда-либо Опохмелялись сразу после утреннего пробуждения для улучшения самочувствия?
CAGE-тест имеет высокий показатель совпадения результатов с опросниками, занимающими слишком много времени, демонстрирует устойчивое соответствие содержания алкоголя в крови при поступлении, одобрен к использованию у травматологических пациентов и является легким для запоминания врачами.
Обычно два или более утвердительных ответа свидетельствуют о положительном результате скрининга, но так как тест был изначально предназначен для выявления алкогольной зависимости, он не отличается высокой чувствительностью к менее тяжелым проблемам. По этой причине отдельные авторы рекомендуют считать тест положительным даже при одном утвердительном ответе. Как было доказано, модифицированный вариант теста CAGE, который содержит те же вопросы, но с добавлением к каждому слов «или наркотические вещества», является достаточно чувствительным и специфичным методом скрининга проблем с наркотиками.
Тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT), состоит из 10 вопросов и является скрининговым инструментом для самостоятельного заполнения испытуемым, который разработан Всемирной Организацией Здравоохранения и одобрен к применению у пациентов травматологического профиля. Он был задуман как тест, чувствительный к любому уровню вредного для здоровья потребления и оценивает количество и частоту употребления (три вопроса), проблемы, вызванные алкоголем (четыре вопроса) и критерии зависимости (три вопроса). Ответ на эти 10 вопросов и подсчет суммы баллов занимают менее пяти минут. Скрининг считается положительным при сумме баллов 8 и более. Так как безопасный уровень потребления алкоголя разный для мужчин и женщин, то три вопроса, касающиеся количества и частоты употребления, снижают чувствительность AUDIT у женщин, поэтому было рекомендовано снизить для них максимальную сумму баллов до 5/
Еще одна скрининговая стратегия заключается в использовании трех вопросов AUDIT, касающихся количества и частоты употребления, в комбинации с содержанием алкоголя в крови. Эти три вопроса позволяют проводящему скрининг вычислять типичное для данного пациента количество еженедельно употребляемого алкоголя и сравнивать его с установленными нормативами потребления низкого риска (не более 4-х и 3-х стандартных доз единовременно, или 14 и 7 стандартных доз в неделю для мужчин и женщин, соответственно). Во время вмешательства можно довести до сведения пациента, что его/ее употребление превышает рекомендуемые нормативы. САК облегчает вмешательство, так как подчеркивает тот факт, что пациент находился в состоянии интоксикации на момент травмы.
На минимальном уровне, достаточно эффективный скрининг на употребление, превышающее рекомендуемые безопасные нормативы, можно выполнить, задав всего один вопрос. В одном из испытаний пострадавшим (N=1537), обращавшимся по поводу травмы в отделение неотложной помощи, задавали вопрос: «Когда последний раз Вы выпивали больше 5 стандартных доз за день (4 дозы для женщин)?» После чего обученный персонал брал стандартное интервью для выявления проблем с алкоголем. Чувствительность и специфичность вопроса об уровне потребления алкоголя за день, при ответе «в течение последних трех месяцев», составила у мужчин 85% и 70%, у женщин 82% и 77%. Это означает, что единственный прямой вопрос можно использовать в качестве метода быстрого скрининга.
Скрининг на алкогольные проблемы у пациентов. Тактика
Скрининг на наличие алкогольных проблем и краткосрочные вмешательства (KB) представляют собой единый важнейший механизм, способный уменьшить влияние алкоголя на травму. Травма — это тип повреждения, прежде всего свойственный молодым людям, и являющийся, фактически, самым важным фактором, приводящим к потере многих лет полноценной жизни.
Также травматологические центры могут быть привлечены к законодательной работе, как на местном, так и на государственном уровне. Употребление алкоголя несовершеннолетними, а особенно неумеренное употребление, — это проблемы, которые непосредственно касаются законодательных и исполнительных органов.
Я, как и авторы, считаю, что все травматологические пациенты должны проходить скрининг на наличие алкогольных проблем в непредвзятой манере, а все те, у кого набранные баллы превышают допустимый уровень, должны быть направлены на кратковременное вмешательство. Кратковременное вмешательство, по сути, представляет собой «лечение» для лиц, употребляющих алкоголь в опасных или причиняющих ущерб здоровью дозах, и облегчает начало лечения для алкоголезависимых пациентов.
Как показывает мета-анализ результатов большого числа исследований, проведенных в медицинских учреждениях разного типа, краткосрочное вмешательство, выполненное в «оппортунистических» условиях, имеет величину эффекта большую, чем выполненное у тех, кто обращается за медицинской помощью по поводу с расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Это означает, что результаты лучше тогда, когда в травматологических центрах не ждут, пока больные сами обратятся за помощью, а активно используют возможность осуществления краткосрочных вмешательств у госпитализированных по поводу травмы пациентов. Вероятно, эти успехи позволяют говорить об окне возможности, когда мотивационные эффекты травмы выражены наиболее сильно.
Авторы описывают конкретную методику проведения краткосрочных вмешательств. Вместо того, чтобы пропагандировать определенную модель, я полагаю более важным для хирургов-травматологов понимание основных принципов кратковременного вмешательства. Один из важных принципов, который должны понимать специалисты, заключается в том, что большинство людей меняют свое поведение по собственному желанию, без официального лечения.
Методика кратковременного вмешательства была разработана специально для того, чтобы содействовать этому естественному процессу изменений. Существует множество способов проведения краткосрочных вмешательств, однако наиболее успешные кратковременные вмешательства опираются на принципы Мотивационного консультирования (МК), описанных Miller и Rollnick.
Мотивационное консультирование — «методика, построенная на индивидуальном подходе, и направленная на повышение внутренней мотивации пациента к изменению, что достигается путем изучения и устранения противоречий». МК основывается на мнении о том, что большинство людей неоднозначно относятся к переменам. Главная идея МК — уменьшить сопротивление изменению благодаря искусству слушать.
Хотя кратковременное вмешательство, выполняемые в травматологических центрах, не являются мотивационным консультированием, общие идеи и цели у них одинаковы. Важное сходство заключается в том, что целью и кратковременное вмешательство, и МК является повышение внутренней мотивации человека к изменению. Выявление и преодоление амбивалентности достигается посредством заинтересованного рефлексивного слушания.
Оно подразумевает словесное отражение того, что говорит пациент, с целью побуждения его к высказыванию собственных идей и мотивов для перемен, а также для направления беседы в русло изменения поведения и контроля точности понимания собеседника. Мотивационное консультирование скорее подразумевает сотрудничество, а не авторитарный подход, что дает возможность человеку самостоятельно принимать решения, нужны ли ему перемены и как их достигать.
Овладеть методикой мотивационного консультирования достаточно сложно, хотя его идея и принципы просты. Принципы и идеи мотивационного консультирования соблюдаются во время кратковременного вмешательства посредством проявления уважения к пациенту и признания того факта, что решение о необходимости перемен и способе его реализации принимают сами пациенты. Проведение кратковременного вмешательства требует определенных навыков в связи с описанными выше принципами, но большинство специалистов вполне могут научиться этой методике, если они верят, что люди способны и будут меняться.
Краткосрочные вмешательства при алкоголизме, наркомании у травматологических пациентов. Эффективность
За последние годы появилось свыше 50 публикаций по краткосрочным вмешательствам (KB), охвативших более чем 9000 пациентов. Среди этих публикаций отчеты о более чем 15 рандомизированных испытаниях, выполненных в поликлиниках и поликлинических отделениях семейной практики, ортопедических отделениях, отделениях неотложной помощи и травматологических центрах.
Исследования среди перенесших травму пациентов показали следующие результаты: значительно сократилось потребление алкоголя; почти на 50% снизилась частота повреждений, требующих повторной госпитализации в травматологический центр; на такой же процент снизилась частота повреждений, требующих лечения в отделениях неотложной помощи; уменьшился травматизм и уровень потребления среди перенесших травму пациентов пубертатного возраста; сократилось неумеренное потребление среди подростков; уменьшилась частота задержаний за вождение в нетрезвом виде; существенно снизились расходы на оказание медицинской помощи.
Контроль через шесть месяцев показал значительное сокращение потребления и частоты управления автомобилем в нетрезвом состоянии, случаев нарушений правил дорожного движения, случаев возникновения ассоциированных с алкоголем проблем и почти двукратное снижение частоты повреждений, связанных с алкоголем, по сравнению с пациентами, отобранными для стандартного лечения.
В другом рандомизированном исследовании пострадавших подростков, те, кто оказались скрининг-положительными в отношении проблемного употребления и были отобраны для краткосрочных вмешательств, снизили уровень неумеренного потребления в значительно большей степени, чем включенные в группу контроля.
Похожее рандомизированное проспективное испытание было проведено с участием 762 пострадавших, госпитализированных в травмацентр I уровня. Часть пациентов с выявленной алкогольной проблемой получили одно 30-минутное раннее вмешательство, остальным травматологическая помощь оказывалась по общепринятой методике. Через год количество стандартных доз сократилось на 22 в первой группе и на две в контрольной группе.
Через три года по данным реестра штата были прослежены случаи повторной госпитализации в любую из клиник пациентов первой группы для лечения очередной травмы. Выявлено снижение на 47% частоты повторной госпитализации по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение. Также, отмечено снижение на 48% частоты повторных обращений в отделения неотложной помощи по поводу других повреждений.
Анализ рентабельности затрат показал, что уменьшение частоты повторных повреждений после краткосрочных вмешательств экономит 3,81$ на каждый потраченный на краткосрочное вмешательство доллар и в общей сложности снижает прямые затраты на лечение на 380$ в каждом случае выполненного вмешательства. Еще одно рандомизированное проспективное исследование, проведенное спустя три года после кратковременного обсуждения алкогольных проблем с госпитализированными в травматологический центр пациентами, даже с алкоголь-зависимыми, продемонстрировало снижение на 66% частоты арестов, связанных с вождением в нетрезвом виде.
Вопросам использования краткосрочных вмешательств при расстройствах, вызванных употреблением наркотиков, уделяется меньше внимания, тем не менее, на базе центральной городской клинической больницы было проведено рандомизированное клиническое испытание, в рамках которого выполнялся радиоиммунный анализ образцов волос с целью установления факта продолжающегося употребления наркотических веществ.
В первой группе (оперированные пациенты), была выше доля отрицательных проб отдельно на кокаин (22,3% против 16,9%), отдельно на героин (40,2% против 30,6%) и на оба вещества (17,4% против 12,8%). Концентрация кокаина в волосах уменьшилась на 29% в первой группе и только на 4% в группе контроля.
АЛКОГОЛИЗМ: ведение тяжелых больных
Что может натолкнуть врача на мысль, что его пациент сильно пьет? Как провести дома детоксикацию? Что может сделать врач общей практики, чтобы помочь пьющему пациенту отказаться от алкоголя? Рисунок 1.
Что может натолкнуть врача на мысль, что его пациент сильно пьет?
Как провести дома детоксикацию?
Что может сделать врач общей практики, чтобы помочь пьющему пациенту отказаться от алкоголя?
 |
| Рисунок 1. Только у 65% пациентов-алкоголиков изменен средний объем клеток и уровень гамма-глутамилтранферазы |
Выявление и лечение пациентов, злоупотребляющих спиртным, — распространенная проблема, непосредственно касающаяся врача общей практики. Приходится удивляться, как часто алкоголик остается незамеченным; симптомы заболевания выявляются, лишь когда гроза уже разразилась и лечение оказывается менее эффективным.
Пациенты, как правило, не придают значение таким факторам, вызванным тягой к алкоголю, как потеря работы, нарастание напряженности в семье, раздражительность, депрессии, разрыв близких отношений, а также разного рода недомоганиям, таким как ночные поты, понос, рвота по утрам, легкое напряжение, исчезающее после первой рюмки. Врача, безусловно, должны насторожить заявления типа: “У меня никогда не бывает дрожи. Я не притрагиваюсь к спиртному. Я могу бросить, когда захочу”.
Чтобы поставить диагноз, необходимо оценить количество употребляемого спиртного. Большинство пациентов обычно заявляют, что за последнюю неделю они пили непривычно много по странному стечению обстоятельств, однако эти “странные обстоятельства” на поверку оказываются весьма обычными, поэтому количество выпитого спиртного за последние семь дней можно считать показателем среднего употребления алкоголя.
Важно оценить степень алкогольной зависимости — здесь может помочь определение уровня гамма-глутаматтрансферазы (ГГТ) и средний клеточный объем (СКО), увеличенный вследствие прямого токсического воздействия алкоголя на костный мозг. Надо сказать, что только у 65% пациентов-алкоголиков изменен один из этих показателей [1].
Если эти показатели выше нормы, стоит объяснить пациенту, что это значит. В дальнейшем подобную диагностику следует проводить для проверки эффективности лечения.
Уровень ГГТ более точно отражает употребление спиртного за последние дни. При очень высоких цифрах требуются недели для его снижения, хотя он приходит в норму быстрее, чем СКО. По последнему можно судить о продолжительности употребления спиртного, так как в крови, взятой для анализа, среднее время жизни эритроцитов составляет 60 дней и соответственно можно выявить количество употребляемого спиртного в течение последних нескольких недель.
Систематически пьющие люди обычно сильно преуменьшают количество выпитого и умалчивают о последствиях, поэтому важно опросить их родственников.
Если при обследовании оказывается, что врач имеет дело с импульсивным человеком без зависимости, то есть с тем, кто, напиваясь время от времени, ведет себя не лучшим образом, доктор должен решить, находится ли данный случай в его компетенции. Предложите пациенту проконсультироваться с местным психиатром или алкогольной службой.
Но если в результате обследования вы пришли к выводу, что речь идет о синдроме алкогольной зависимости, значит, необходимо действовать.
Местные общественные наркологические и антиалкогольные бригады должны быстро отреагировать на запрос о помощи. Однако к ним следует направлять не всех пациентов: исследования показывают, что беседы с врачом, а также комплекс образовательных мер могут способствовать снижению количества пьющих.
Как правило, врачу общей практики оказывается проще сообщить пациенту об обнаружении у него настораживающих симптомов, чем клиническому антиалкогольному отделению на базе психиатрической больницы. Врач может собрать анамнез, обследовать пациента, выполнить анализы крови, объяснить пациенту, как алкоголь влияет на организм, каковы социальные последствия употребления спиртного, как у больного алкоголизмом изменится сон и настроение.
Врач должен оценить количество и вид потребляемого алкоголя, что, как правило, позволяет выявить пациентов, пьющих только пиво или вино, и дать им несколько полезных советов. Врач общей практики может попросить пациента вести дневник употребления спиртного и прийти на следующий прием с близким родственником, чтобы обсудить период воздержания.
Хотя у врача общей практики достаточно времени, чтобы самому произвести детоксикацию, лучше делать это, заручившись поддержкой местной антиалкогольной бригады, чтобы направление на дальнейшее лечение можно было обсудить совместно.
Запрет на употребление алкоголя — это, как правило, первый шаг. Пациента с зависимостью, желающего лишь “немного сократить” прием спиртного, необходимо убедить прекратить пить вовсе, хотя бы на несколько месяцев. Симптомы абстиненции могут появляться при высоком уровне алкоголя в крови из-за толерантности, развивающейся вследствие индукции печеночных ферментов. Мой коллега рассказывал мне о пациенте, у которого развился абстинентый синдром при уровне алкоголя в крови, в два раза превышающем допустимый для вождения автомобиля. Как бы там ни было, трудно предсказать тяжесть абстинентного синдрома.
Предпочтительнее проводить детоксикацию дома, так как в больнице пациент ведет себя достаточно пассивно, но в случаях тяжелой зависимости или судорог в анамнезе при отмене алкоголя это не представляется возможным. Лучше, если детоксикация на дому производится врачом общей практики и антиалкогольной бригадой. Бензодиазепины, а именно хлордиазепоксид, вытеснили хлорметиазол. Последний использовался для лечения алкоголизма, но при этом часто возникала зависимость от этого препарата.
Прием хлордиазепоксида начинают с 30 мг в день, в течение пяти — семи дней дозу снижают до нуля. Во время лечения необходимо назначать витамины, особенно В1, уровень которого понижен у алкоголиков за счет уплощения ворсинок тонкого кишечника и неадекватного питания. Плохое всасывание у таких пациентов диктует необходимость внутримышечного введения лекарственных средств.
Необходимо постоянно подбадривать пациентов, а также проводить с ними разъяснительную работу. Лишь небольшая часть тяжелых алкоголиков связывают утреннюю тревожность или раздражительность, подавленное настроение, ночные поты и понос, снижение жизненного тонуса с алкоголем. Однако, если пациент убеждается, что причиной всех неприятностей является спиртное, это становится мощным стимулом для воздержания.
Когда врач общей практики встречает пациента, не соглашающегося на лечение, то оказывается в сложной ситуации. Под “Акт о ментальном здоровье” подпадают алкоголики с психозами; алкогольная зависимость, согласно этому документу, сама по себе не является умственным расстройством.
Детоксикация пациентов в некоторых окружных госпиталях проводится в общих отделениях, а в других — в психиатрических.
И персонал госпиталя, и бригады первичной помощи могут считать повторные введения препаратов бессмысленными, но если качество жизни алкоголика улучшается хотя бы на короткий период, такое лечение можно считать оправданным. Кроме того, многие пациенты стыдятся своего пьянства и пьют, чтобы избавиться от чувства вины; персонал должен стараться не усугублять это состояние.
После детоксикации пациент получает разнообразную помощь, что позволяет вовлечь его в процесс лечения и наблюдать за ним.
Атмосфера общества анонимных алкоголиков подходит не всем, но некоторые получают там необходимую поддержку и успешно избавляются от зависимости. Другим алкоголикам подходят альтернативные добровольные организации; некоторые из таких обществ, например “Аланон”, поддерживают родственников алкоголиков. Многие добровольные организации работают совместно с государственными учреждениями.
В антиалкогольную команду входят психологи, которые помогают больным решить свои проблемы, используя специальные методики, такие как когнитивная терапия индивидуальных пациентов [3, 4].
Работа в группах с обсуждением альтернативных подходов к приему спиртного, разъяснение того, как алкоголь действует на организм, проведение тренингов, помогающих больным справляться с тревогой и злостью, — все эти функции берут на себя различные службы, иногда совместно с местными психиатрическими отделениями. Антиалкогольное средство дисульфирам может считаться эффективным у правильно настроенного, но импульсивного пьяницы, родственники которого помогают вводить лекарство.
Акампрозат, относительно новый агонист ГАМК, снимет желание выпить у употребляющих алкоголь постоянно, но малыми дозами, но неэффективен в отношении тех, кто пьет много и в короткие промежутки времени.
Исследование Орфорда и Эдвардса показывает, что результаты в группе тяжелых алкоголиков, в течение шести недель получавших лечение в Модесли, ничем не отличались от показателей аналогичной группы, где лишь однажды была проведена соответствующая беседа. Хотя необходимо указать, что для каждого конкретного больного метод лечения должен быть подобран индивидуально [5].
Алкоголики — не однородная группа, хотя попытки классифицировать подобных больных, предпринимавшиеся Джеллинеком в 50-е годы, врачи не оставляют и по сей день. Необходимо помнить, что к подобным больным нужно относиться без предубеждений, избегая по возможности стереотипов.
Успех после проведения адекватной детоксикации очень сильно зависит от условий жизни пациента. Изоляция — не лучший выход, но необходимо учитывать, что алкоголики часто вступают в брак с алкоголиками. Часто работодатели идут навстречу пытающемуся излечиться алкоголику, проводя политику терпимости по отношению к пьющим.
Привлекательной моделью для алкоголиков является контролируемая выпивка. Если это и возможно, то только после периода воздержания, когда пациент оказывается способен оценить последствия запоев. Для тех, кто пьет длительно, годами и чей мозг поражен воздействием алкоголя, подобно тому как это описывал Корсаков, воздержание является абсолютным требованием.
Есть данные, что нарушения когнитивной функции, вызванные алкоголем, могут до некоторой степени нивелироваться в период воздержания, особенно если он длится более двух лет.
Литература
1. Latcham R. W. Gamma GT and MCV: their usefulness in the assessment of in-patient alcoholics. Br J Psychiatry, 1986; 149: 353-356.
2. Lamy J., Baglin M-C, Aron E, Weill J. Diminution de la gamma GT serique des cirrhotiques a las suit de sevrage. Clinica Chimica acta, 1975; 60: 97-101.
3. McCrady B. S, Stout R., Noel N., et al. Effects of three types of spuose-involved behavioural alcoholism treatment. Pr J Addict, 1991; 86: 1415-1424.
4. Mattick R. P., Heather N. Developments in cognitive and behavioural approaches to substance misuse. Curr Opin Psychiatry 1993; 6: 424-429.
5. Orford J, Edwards G. Alcoholism. Maudesley Monographs no 26. London: Oxford University Press, 1977.
Читайте также: