Варианты электротерапии имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД)
Обновлено: 25.04.2024
Человеческое сердце — это мышца величиной приблизительно с кулак. Сердце обладает сложной электрической системой. Оно вырабатывает собственное электричество, которое заставляет сердце сокращаться и расслабляться в правильном ритме. Благодаря этому сердечная мышца способна перекачивать кровь по телу.
Чтобы сердце работало правильно, камеры должны сокращаться скоординировано, а частота сердечных сокращений в покое составлять от 60 до 100 ударов в минуту.
Электрические сигналы могут блокироваться или поступать нерегулярно. Это приводит к тому, что сердцебиение становится слишком частым (тахикардия или фибрилляция) или слишком редким (брадикардия).
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) — это умещающиеся на ладони миниатюрные компьютеры. Как правило, они имплантируются под кожу в области грудной клетки.
ИКД помогают справляться с опасными расстройствами, выражающимися в ускорении ритма. Эти нарушения возникают в нижних камерах сердца (в желудочках) и называются желудочковой тахикардией (ЖТ) и фибрилляцией желудочков (ЖФ).
При фибрилляции желудочков сердце бьется так быстро, что трепещет и теряет способность перекачивать кровь. Это состояние приводит к внезапной остановке сердца. Если немедленно не заставить сердце биться, то человек умрет.
Если возникает фибрилляция желудочков, то ИКД может послать в сердечную мышцу разряд, чтобы прекратить фибрилляцию или фибриллярные мышечные сокращения.
ИКД спасли сотни тысяч жизней и уменьшили опасность для жизни пациентов, у которых возможна внезапная остановка сердца.
Жизнь с ИКД
ИКД — это маленькое имплантируемое устройство, которое выглядит так же, как и электрокардиостимулятор (ЭКС). Как правило, ИКД легко умещается на ладони. В то время как ЭКС ускоряют медленный ритм сердечных сокращений, ИКД предназначены для замедления быстрого ритма и для выполнения спасающей жизнь терапии при опасно быстром ритме. ИКД спасли сотни тысяч жизней и уменьшили опасность для жизни пациентов, у которых возможна внезапная остановка сердца.
Зачем мне нужен ИКД?
Сердце обладает сложной электрической системой. Оно постоянно вырабатывает собственное электричество, которое заставляет сердце сокращаться и расслабляться в правильном ритме. Благодаря этому сердечная мышца способна перекачивать кровь по телу. Электрические сигналы могут блокироваться или поступать нерегулярно. Это приводит к тому, что сердцебиение становится слишком частым (тахикардия) или слишком редким (брадикардия). Чтобы сердце работало правильно, камеры должны сокращаться скоординировано, а частота сердечных сокращений в покое составлять от 60 до 100 ударов в минуту.
ИКД предназначены для терапии опасных расстройств, выражающихся в ускорении ритма. Эти расстройства возникают в нижних камерах сердца (в желудочках) и называются желудочковой тахикардией (ЖТ) и фибрилляцией желудочков (ЖФ). Если желудочки фибриллируют, то они не сокращаются в нормальном ритме и эффективное перекачивание крови невозможно. Фибрилляция желудочков становится постоянной и эффективное перекачивание крови прекращается. Большинство врачей считает, что фибрилляцией желудочков считается состояние, при котором сердце сокращается с частотой не менее 300 ударов в минуту. Если сердечная мышца трепещет, то она больше не в состоянии перекачивать кровь. Еслив таком случае не принять мер немедленно, то больной может умереть.
Как правило, фибрилляция желудочков приводит к внезапной остановке сердца. Следует отметить, что, если оказать помощь немедленно, то некоторых людей удается вывести из состояния внезапной остановки сердца вопреки такому грозному названию. Немедленная помощь включает сердечно-легочную реанимацию. Ее задача — поддержание процесса перекачивания крови. Кроме того, следует прекратить беспорядочную электрическую активность сердца, восстановить нормальный ритм сердечных сокращений и предотвратить серьезные осложнения, возникающие в период существенного уменьшения кровотока. Для этого в течение от четырех до шести минут необходим разряд внешнего дефибриллятора или имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД).
Каким образом разряд восстанавливает ритм сердечных сокращений?
Схема электрических импульсов в сердце называется ритмом сердечных сокращений. ИКД отслеживает каждое биение вашего сердца. Когда он воспринимает опасно быстрый ритм, ИКД выполняет электрический разряд. Это прерывает схему патологического ритма и дает сердцу возможность восстановить нормальную частоту сердечных сокращений.
Какую еще терапию выполняет ИКД?
Дефибрилляция — это самая важная функция, которую выполняет ИКД. Некоторые ИКД способны также выполнять низкоэнергетическую терапию для лечение не столь угрожающих расстройств ритма. Этот вид терапии называется «антитахикардическая стимуляция» (АТС). Кроме того, ИКД может стимулировать сердце так же, как и ЭКС.
Эти устройства не только способствуют поддержанию ритма сердечных сокращений, но и сохраняют множество сведений о вашем сердце. Собранные сведения могут быть получены лечащим врачом. Они помогут доктору запрограммировать устройство так, чтобы выполняемая терапия максимально соответствовала вашему состоянию.
Какими ощущениями сопровождается разряд?
Разные люди воспринимают разряд по-разному, так что ощущения от разряда ИКД очень разнятся. Некоторые его даже не ощущают. Некоторые испытывают ощущения средней интенсивности. Другие описывают разряд как удар по грудной клетке. Хотя разряд и способен вызывать неприятные ощущения, они означают, что ИКД отреагировал на очень опасное нарушение ритма сердечных сокращений.
Как имплантируется ИКД?
Как правило, операция имплантации кардиоустройства не требует общего наркоза. Обычно для имплантации достаточно обезболивания при сохранении сознания. Вы получите лекарственный препарат, который поможет расслабиться, но на время процедуры вы не перестанете воспринимать все происходящее, сможете слышать и даже разговаривать с врачом и медицинскими сестрами. При выполнении разреза будет введено несколько лекарственных препаратов. Хотя средство для местного обезболивания и предотвратит острую боль, не исключено, что вы будете ощущать некоторое давление при имплантации устройства.
Если у вас остались вопросы, свяжитесь со специалистом по ИКД по номеру 0555 710 885.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы в профилактике внезапной сердечной смерти: технические аспекты и дальнейшие перспективы применения. Что нужно знать практикующему врачу?
В настоящее время проблема профилактики внезапной сердечной смерти (ВСС) актуальна как никогда: более половины всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) умирают внезапно, треть больных являются лицами молодого и среднего возраста. Основным методом профилактики ВСС на сегодняшний день является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), что объясняется отсутствием высокоэффективных, а главное, безопасных антиаритмических препаратов. После имплантации первого кардиовертера-дефибриллятора (КД) прошло более 40 лет, но ВВС становится исходом ССЗ у более чем 5 млн пациентов каждый год. Реальная потребность в ИКД значительно выше, чем количество выполненных имплантаций, а врачи первичного звена недостаточно осведомлены об этом методе профилактики. В настоящем обзоре рассматриваются современные подходы к применению КД для первичной и вторичной профилактики ВСС, в том числе варианты существующих КД и вопросы выбора места установки электродов, актуальные аспекты программирования КД для распознавания (детекции) и купирования аритмий с помощью антитахикардиальной стимуляции или шокового разряда, стандарты амбулаторного наблюдения после имплантации КД, возможности удаленного мониторинга и телеметрии, а также дальнейшие перспективы применения КД-терапии.
Ключевые слова: внезапная сердечная смерть, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы, удаленный мониторинг, перспективы применения.
Для цитирования: Талибуллин И.В., Лебедева Н.Б., Парфенов П.Г., Мамчур С.Е. Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы в профилактике внезапной сердечной смерти: технические аспекты и дальнейшие перспективы применения. Что нужно знать практикующему врачу? РМЖ. Медицинское обозрение. 2022;6(1):21-25. DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-1-21-25.
I.V. Talibullin, N.B. Lebedeva, P.G. Parfenov, S.E. Mamchur
Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases, Kemerovo,
Russian Federation
Currently, the prevention of sudden cardiac death (SCD) is an urgent issue as never, i.e., more than a half of patients with cardiovascular disorders die suddenly, one third of patients are young and middle-aged adults. The primary preventive strategy of SCD is an implantable cardioverter defibrillator (ICD) due to the lack of highly effective and, more important, safe antiarrhythmics. Forty years after the first ICD insertion, SCD is still the cause of more than 5 million of deaths annually worldwide. Therefore, a real need for ICD is significantly higher than the number of insertions. Meanwhile, primary physicians are not aware of this preventive tool. This paper reviews current approaches to ICD use for the primary and secondary prevention of SCD, types of ICDs, selection of electrode insertion sites, relevant aspects of ICD programming to detect and addresses arrhythmias by antitachycardial pacing or shock discharge, standards for outpatient follow-up after ICD insertion, distant monitoring and telemetry, and future perspectives of ICD insertion.
Keywords: sudden cardiac death, implantable cardioverter defibrillator, distant monitoring, perspectives.
For citation: Talibullin I.V., Lebedeva N.B., Parfenov P.G., Mamchur S.E. Implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden cardiac death: technical aspects and future perspectives. What a practitioner needs to know? Russian Medical Inquiry. 2022;6(1):21–25 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2022-6-1-21-25.
Введение
Ежегодно во всем мире от внезапной сердечной смерти (ВСС) умирают более 5 млн человек [1]. Вопросами профилактики ВСС занимаются аритмологи ведущих медицинских учреждений мира. Поскольку основной механизм ВСС — развитие жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, одним из основных методов ее профилактики является имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) [2]. С момента первой ИКД в 1980 г. показания для их применения существенно расширились благодаря развитию медицинских технологий и результатам крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ) по анализу эффективности и безопасности ИКД [3, 4].
На сегодняшний день рекомендациям по предотвращению ВСС с помощью ИКД присвоен высокий уровень доказательности. Это обусловлено весомой доказательной базой [5–7]. Доказано, что применение КД достоверно снижает общую и аритмическую смертность среди различных категорий кардиологических пациентов. В настоящее время ИКД как для первичной, так и для вторичной профилактики ВСС считается «золотым стандартом» за счет эффективного снижения смертности и увеличения продолжительности жизни больных по сравнению с изолированным приемом медикаментозной антиаритмической терапии и/или катетерными процедурами, в связи с чем ежегодно отмечается увеличение количества имплантированных устройств [5].
Выбор ИКД и позиционирования электродов
На сегодняшний день технология ИКД отработана и стандартизирована, ее модификации в основном касаются количества имплантируемых электродов, что определяет вид кардиовертера-дефибриллятора (КД) (одно- или двухкамерный), выбора мест их позиционирования, а также особенностей программирования.
Важно отметить, что большинство хорошо контролируемых РКИ и объединенные метаанализы не показали превосходства двухкамерного КД с точки зрения неадекватных шоков, госпитализации или выживания по сравнению с однокамерными системами [8]. Однокамерный КД может быть предпочтительнее двухкамерного устройства, за исключением тех пациентов, у которых есть симптомная брадикардия из-за синдрома слабости синусового узла, паузозависимая желудочковая тахикардия (ЖТ), и, возможно, тех, у кого более низкая частота ЖТ [9]. Кроме того, подходящими кандидатами для имплантации двухкамерного КД могут быть пациенты с пароксизмальной предсердной аритмией, в этом случае наличие предсердного электрода позволяет проводить более детальную диагностику для разграничения наджелудочковой и желудочковой тахиаритмии. Двухкамерный КД имеет больше потенциальных рисков смещения и неисправности электродов, более высокие общие затраты и более низкую долговечность батареи. Таким образом, решение вопроса о двухкамерном КД должно быть основано на клинической необходимости двухкамерной стимуляции [7].
Основными местами позиционирования электродов являются апикальная и септальная позиции, при этом часть исследователей [10, 11] отдают предпочтение апикальному расположению. По данным C. Gerald et al. [12], размещение электрода в септальной позиции имеет эффективность, схожую с эффективностью при апикальном размещении. Недавно проведенный метаанализ [13] 4 РКИ не выявил существенных различий по времени выполнения процедуры установки КД, адекватных/неадекватных шоковых разрядов и смертности между пациентами с шоковыми электродами, имплантированными в апикальном и неапикальном положениях. У пациентов с кардиоресинхронизаторами неапикальная позиция оказалась связана с более выраженным уменьшением ширины комплексов QRS, но без различий в уровне смертности [14].
Для снижения риска имплантации электрода в рубцовые и ишемизированные участки миокарда при ишемической болезни сердца было предложено первично оценивать жизнеспособность сердечной мышцы с помощью эхокардиографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, перфузионной сцинтиграфии, однако большинство этих исследований пока не входит в стандарт обследования пациента перед ИКД [15].
С помощью анализатора проводится оценка адекватности положения электродов путем измерения амплитуды внутрисердечного потенциала, порога электрической стимуляции и электродного импеданса. Оптимально, когда перечисленные выше характеристики полностью соответствуют требованиям завода-изготовителя КД. Тестирование порога дефибрилляции (ПДФ) в первые годы развития технологии проводилось регулярно во время установки КД. В настоящее время в связи с улучшением методов имплантации и ускорением времени зарядки устройства ПДФ-тестирование стало менее актуальным. По данным двух РКИ — NORDIC ICD [16] и SIMPLE [17], на протяжении всего периода наблюдения не было выявлено различий в эффективности первого шокового разряда и в частоте комбинированной конечной точки (неудачный обоснованный шоковый разряд и аритмическая смерть) в группах с тестированием ПДФ и без тестирования. После получения результатов этих РКИ рутинное ПДФ-тестирование больше не рекомендуется для пациентов при первичной установке КД. Следует отметить, что эти исследования не касались пациентов с факторами, которые могут приводить к более высокому ПДФ, такими как правостороннее расположение устройства или сопутствующее антиаритмическое лечение. Следовательно, вопрос о целесообразности проведения ПДФ-тестирования у конкретного пациента должен решаться хирургом-аритмологом, исходя из клинического сценария. ПДФ-тестирование может выполняться, например, для подтверждения эффективности дефибрилляции после ревизии системы у пациентов с неудачным КД-шоковым разрядом.
Интраоперационно после установки КД с помощью внутрисердечного электрофизиологического исследования проводится оценка положения электродов, эффективности детекции и купирования патологических аритмий (программирование «окон» фибрилляции желудочков и ЖТ — определенной частоты сердечных сокращений, которая будет расцениваться как та или иная аритмия). В настоящее время наиболее эффективным считается купирование ЖТ методом антитахикардитической стимуляции (АТС), а не шокового разряда. Для применения АТС рекомендовано использование пролонгированной детекции [18, 19].
Особенности программирования КД для распознавания и купирования аритмий
У предыдущих поколений КД упор делался на раннее выявление ЖТ и максимально быстрое выполнение шокового разряда в связи с длительным временем зарядки. После модификации устройств и появления большого количества данных о том, что необоснованные разряды КД могут привести к повреждению миокарда, рекомендации по программированию КД [7] были изменены в пользу пролонгирования детекции (увеличения времени распознавания) тахикардии с возможностью проведения АТС вместо шокового разряда. В 3 РКИ (MADIT-RIT [20], ADVANCE III [21] и PROVIDE [22]) изучались стратегии пролонгированной детекции тахикардии по сравнению с традиционными более короткими интервалами обнаружения. Во всех РКИ было продемонстрировано, что длительные интервалы детекции имеют прямую корреляционную связь с уменьшением количества шоковых разрядов. Кроме того, MADIT-RIT [20] и PROVIDE [22] также продемонстрировали более высокую выживаемость в группах с пролонгированной детекцией. На основании этих результатов в «Экспертном консенсусе по оптимальному программированию и тестированию КД» HRS/EHRA APHRS/SOLAECE 2015 г. [23] рекомендациям по программированию пролонгированной детекции присвоен уровень доказательности IА. В 2019 г. были опубликованы новые критерии программирования КД в обновлении Консенсуса экспертов HRS/EHRA/APHRS/LAHRS 2019 г. [24], которые включают следующие основные положения:
Длительность детекции тахиаритмии должна быть запрограммирована так, чтобы тахикардия продолжалась не менее 6 с или 30 интервалов до завершения обнаружения; продолжительность детекции должна составлять 2,5 с для частоты сокращения желудочков ≥250 в минуту (опция высокоскоростной терапии); интервал детекции, равный 2,4 с, допускается, если не программируется 30-интервальная задержка.
Предел зоны медленной тахикардии должен быть запрограммирован между 185 и 200 ударами в минуту.
Должны быть запрограммированы дифференциальные алгоритмы распознавания наджелудочковой тахикардии от ЖТ при отсутствии полной блокады сердца.
АТС должна быть запрограммирована для всех желудочковых тахиаритмий, доступных для АТС-терапии.
По данным исследований [25–27], cтандартное программирование КД по параметрам завода-изготовителя считается более безопасным и эффективным по сравнению с произвольным выбором программируемых параметров врачами [25]. В работе D.B. Kramer et al. [26] было продемонстрировано, что тщательная экстраполяция принципов программирования, согласно действующим рекомендациям [5], связана со снижением потребности в КД-терапии на 53% (р<0,01) и частоты шокового разряда КД на 50% (p=0,02), однако достоверного снижения смертности не было выявлено (6% против 11% в сравниваемых группах, р=0,22). В связи с этим в Консенсусе экспертов 2019 г. [24] прописаны стандартные параметры программирования для всех существующих моделей КД.
Динамическое наблюдение на госпитальном и амбулаторном этапах после ИКД
Послеоперационное наблюдение при первичной и повторной ИКД подразумевает назначение и регулярный прием оптимально подобранного пациенту медикаментозного лечения для контроля частоты ритма сердца и поддержания компенсированного состояния организма в целом, а также динамическое наблюдение хирургом-аритмологом [28]. В раннем послеоперационном периоде следует уделить особое внимание профилактике и, при необходимости, устранению возможных специфических осложнений после ИКД: гемоперикарда (1:300–400 имплантаций), пневмоторакса (1:150–200), гемоторакса (1:150–200), дислокации электрода (1:100–150), гнойных осложнений (1:150), венозного тромбоза (1:200), пролежней КД (1:120–150) [29]. Следует отметить, что данные по частоте развития осложнений после ИКД существенно разнятся в РКИ и реальной клинической практике. Так, по данным РКИ, общая совокупная частота осложнений (без необоснованных шоковых разрядов) составила 9,1%, а по объединенным данным регистров, частота общих серьезных осложнений в 3 раза ниже — 3,08%, что может свидетельствовать о занижении показателей в регистрах [30].
На амбулаторном этапе у 25% пациентов возникает потребность во внеплановом контроле работы КД ввиду возникновения необоснованных шоковых разрядов, приводящих к преждевременному истощению батареи устройства, повреждению миокарда, прогрессированию сердечной недостаточности и, как следствие, росту смертности в 1,9–5,6 раза [28]. Кроме того, в 30% случаев возможно возникновение дисфункции аппарата или повреждение его электрода, распознаваемых как патологическая желудочковая активность (высокочастотный шум, артефакты), избыточная или недостаточная чувствительность (сенсинг) внутрисердечного сигнала, нарушения порога стимуляции [28, 29]. Таким образом, помимо диспансерного наблюдения у кардиолога с обязательным соблюдением всех рекомендаций по медикаментозной терапии, необходимы плановые проверки КД у хирурга-аритмолога 1 раз в год, а также внеплановые проверки КД после каждого его срабатывания.
Наряду с тем, что система УМ помогает оптимизировать наблюдение за пациентом с КД, она не позволяет перепрограммировать КД удаленно и имеет ряд нерешенных вопросов, в первую очередь связанных с отсутствием стандартов и клинических руководств по использованию УМ в России. Кроме того, проблемы с телемониторингом зачастую связаны с организационными аспектами, что не позволяет в полной мере реализовывать данную методику в различных субъектах РФ.
Заключение
Таким образом, за последние 20 лет был достигнут огромный прогресс в применении КД-терапии для профилактики ВСС. В настоящее время существуют различные варианты выбора устройства, в том числе подкожные и носимые КД. В дальнейшем технологические достижения должны заключаться в интеграции экстраваскулярного КД с кардиостимуляторами, использовании аккумуляторных батарей, в развитии и широком внедрении УМ и телемедицинских технологий, что позволит повысить эффективность применения КД в реальной клинической практике. Необходимо создание регистров и проведение их адекватного мониторинга и анализа данных, что позволит понять, насколько полно соблюдаются существующие клинические рекомендации по профилактике ВСС в реальной клинической практике, поможет выявить существующие проблемы отбора пациентов, их последующего амбулаторного наблюдения и определить пути оптимизации практического использования КД.
Сведения об авторах:
Талибуллин Ильяс Вильямович — аспирант ФГБНУ НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый б-р, д. 6; ORCID iD 0000-0001-5790-1158.
Лебедева Наталия Борисовна — д.м.н., доцент, старший научный сотрудник лаборатории реабилитации
НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый б-р, д. 6; ORCID iD 0000-0003-2769-3807.
Парфенов Павел Геннадьевич — ординатор-кардиолог НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый б-р, д. 6; ORCID iD 0000-0003-0019-766X.
Мамчур Сергей Евгеньевич — д.м.н., заведующий лабораторией нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции НИИ КПССЗ; 650002, Россия, г. Кемерово, Сосновый б-р, д. 6; ORCID iD 0000-0002-8277-5584.
Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.
Конфликт интересов отсутствует.
Статья поступила 09.12.2021.
Поступила после рецензирования 10.01.2022.
Принята в печать 02.02.2022.
About the authors:
Ilyas V. Talibullin — postgraduate student of the Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-5790-1158.
Nataliya B. Lebedeva — Dr. Sc. (Med.), senior researcher of the Laboratory of Rehabilitation, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-2769-3807.
Pavel G. Parfenov — resident of the Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-0019-766X.
Sergey E. Mamchur — Dr. Sc. (Med.), Head of the Laboratory of Abnormal Heart Rhythm and Electric Heart Stimulation, Research Institute for Complex Issues of Cardiovascular Diseases; 6, Sosnoviy blvd, Kemerovo, 650002, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8277-5584.
There is no conflict of interests.
Received 09.12.2021.
Revised 10.01.2022.
Accepted 02.02.2022.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Варианты электротерапии имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов (ИКД)
Особенности работы имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при желудочковой тахикардии
Устройство также может сохранить данные, отражающие количество наблюдавшихся эпизодов аритмии, число срабатываний и информацию о том, были ли они эффективными или нет.
Желудочковая тахикардия (ЖТ) часто может быть купирована при помощи антитахикардитической стимуляции, т.е. последовательности из 6-12 импульсов, следующих с высокой частотой. ФЖ может быть купирована только при помощи электрического разряда высокой энергии.
Преимуществами купирования желудочковой тахикардии (ЖТ) с использованием антитахикардитической стимуляции являются ее безболезненность и экономия энергии источника питания. Однако такая стимуляция не всегда оказывается эффективной и иногда приводит к нарастанию частоты тахикардии, что может потребовать нанесения электрического разряда.
Распознавание желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ) базируется прежде всего на частоте сокращений и продолжительности аритмического события, воспринимаемого через правожелудочковый электрод. Для дифференцирования СВТ и ЖТ используются другие критерии: стабильность ритма, внезапность начала тахикардии и взаимоотношения между воспринимаемой активностью предсердий и желудочков.
По критерию частоты ритма воспринятое прибором аритмическое событие «помещается» в одну из трех «зон».
Кардиовертер-дефибриллятор в зоне медленной желудочковой тахикардии
Желудочковая тахикардия (ЖТ) с частотой сокращений 130—170 уд./мин называется «медленной». При этом вероятность, что антитахикардитическая стимуляция окажется эффективной, весьма велика.
Обычно устройство программируется таким образом, чтобы перед применением кардиоверсии предпринималось несколько попыток купировать тахикардию методом стимуляции. Несмотря на эффективность разрядов малой энергии (5-10 Дж), они столь же болезненны, как и разряды высокой энергии. Поэтому в большинстве случаев ИКД программируется так, чтобы при необходимости сразу произвести разряд высокой энергии (35 Дж).
Важно убедиться в том, что нижний предел частотного диапазона детекции желудочковой тахикардии (ЖТ) не «пересекается» с высокой частотой синусового ритма сердца, которая может быть достигнута пациентом во время нагрузки. В противном случае устройство будет срабатывать неадекватно.
Кардиовертер-дефибриллятор в зоне быстрой желудочковой тахикардии
Под быстрой желудочковой тахикардией (ЖТ) обычно понимают желудочковую тахикардию (ЖТ) с частотой сокращений 170-200 уд./мин. Вероятность того, что такая тахикардия купируется при помощи антитахикардитической стимуляции, весьма умеренная. Кроме того, время, отпущенное на попытки стимуляции, невелико, так как ЖТ с такой частотой сокращений желудочков, вероятнее всего, будет сопровождаться коллапсом.
Поэтому ИКД обычно программируют так, чтобы в этой ситуации произвести не более 4 попыток антитахикардитической стимуляции, при безуспешности которых устройство переходит к нанесению электрического разряда.
На нижней электрограмме представлена желудочковая тахикардия (ЖТ) с длиной цикла 330 мс, которая прерывается с помощью серии желудочковых стимулов с длиной цикла 280 мс.
На верхней электрограмме представлена независимая активность предсердий во время тахикардии. Внутрижелудочковая электрограмма до и после купирования желудочковой тахикардии (ЖТ) (зона быстрой ЖТ) с помощью разряда 28,6 Дж
Кардиовертер-дефибриллятор в зоне фибрилляции желудочков
Частота сокращений желудочков, превышающая 200 уд./мин, расценивается как ФЖ. Электрограмма при ФП имеет низкую амплитуду, что затрудняет ее восприятие устройством. Чтобы избежать ошибки в распознавании ФЖ, диагностический алгоритм организован таким образом, что для подтверждения этой формы нарушения ритма сердца считается достаточным, когда только часть из воспринятых устройством комплексов (например, 18 из 24) удовлетворяет вышеуказанному критерию.
Недавно было показано, что увеличение этой пропорции до 30 из 40 комплексов снижает количество необоснованных разрядов. Примерно через 7-9 с после распознавания ФЖ производится разряд высокой энергии (35 Дж). При сохранении ФЖ наносятся повторные разряды.
Было выявлено, что антитахикардитическая стимуляция может быть эффективной даже при желудочковой тахикардии (ЖТ) с очень высокой частотой. Если внутри частотной зоны, соответствующей ФЖ, длина каждого цикла тахикардии превышает 240 мс, более вероятно, что будет диагностирована ЖТ, а не ФЖ.
Сообщалось, что в такой ситуации в 80% случаев аритмия может быть купирована одиночным залпом из 8 импульсов с длиной цикла, равной 88% собственной длины цикла тахикардии. Это позволяет предотвратить нанесение болезненного разряда. При нанесении серии стимулов не происходит потери времени, в течение которого устройство накапливает энергию для нанесения разряда.
Режим электрокардиостимуляции имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора
Выбор режима стимуляции осуществляется так же, как и при имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Как и в случае с ЭКС, для предотвращения стимуляции верхушки ПЖ, способствующей развитию сердечной недостаточности, следует избегать неоправданной стимуляции желудочков. Там, где это возможно, следует применять режим DDIR с большой АВ-задержкой.
Выявление фибрилляции желудочков (ФЖ), в то время как по предсердному каналу (верхняя кривая) продолжает регистрироваться нормальный ритм предсердий.
Фибрилляция желудочков (ФЖ) купирована разрядом в 31 Дж, после чего устройство стимулирует желудочек для предотвращения брадикардии. Разряд в 29 Дж купирует фибрилляцию желудочков (ФЖ) (нижняя кривая), а также случайно и фибрилляцию предсердий (ФП) (верхняя кривая).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД)
Показания рассматриваются с точки зрения необходимости первичной и вторичной профилактики внезапной смерти. Первичная профилактика - это лечебное вмешательство, проводимое у пациентов с высоким риском смерти от ЖТ или ФЖ, у которых, однако, эти тахиаритмии еще никогда не возникали. Вторичная профилактика - это лечение пациентов, у которых уже наблюдались эпизоды ЖТ и ФЖ.
Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора в Великобритании
(Национальный институт здоровья и клинического мастерства)
а) С целью вторичной профилактики. Вопрос об имплантации дефибриллятора следует рассмотреть в отношении следующих пациентов при условии, что аритмия не связана с острым ИМ или устранимой причиной: 1.Лица, пережившие внезапную сердечную смерть, вызванную ФЖ или ЖТ
2. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, сопровождавшуюся синкопальным состоянием или выраженными нарушениями гемодинамики
3. Пациенты, перенесшие устойчивую ЖТ, не сопровождавшуюся синкопальным состоянием или остановкой кровообращения, у которых ФВ ЛЖ
б) С целью первичной профилактики. Вопрос об имплантации дефибриллятора следует рассмотреть в отношении следующих пациентов:
1. Пациенты, перенесшие острый ИМ (более 4 нед. назад) и имеющие симптомы хронической сердечной недостаточности не тяжелее III класса по классификации NYHA и все из нижеперечисленного:
а) неустойчивую ЖТ при амбулаторном мониторировании ЭКГ
б) ЖТ, индуцированную при электрофизиологическом исследовании
в) ФВЛЖ120 мс
2. Пациенты, страдающие следующими заболеваниями сердца при наличии факторов высокого риска внезапной смерти:
а) синдром удлиненного интервала QT
б) ГКМП
в) синдром Бругада
г) аритмогенная кардиомиопатия ПЖ
д) состояние после хирургической коррекции врожденного порока сердца
В ряде крупных клинических исследований было показано, что у данных пациентов установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) обеспечивает снижение смертности по сравнению с антиаритмической терапией. В целом, по данным этих исследований, смертность от сердечных причин снижается на 50%, а общая смертность - примерно на 24%.
Проведенный анализ показал, что за 3-летний период на каждые 4-5 ИКД приходится одна сохраненная жизнь. Эти рекомендации основаны на результатах исследований, в которых было показано, что у данных пациентов установка ИКД приводит к уменьшению смертности по сравнению с антиаритмической терапией (в основном с использованием амиодарона).
Относительно пункта д было показано, что у больных с тетрадой Фалло, перенесших хирургическое вмешательство с целью коррекции порока, предикторами внезапной смерти являются увеличение продолжительности комплекса QRS и дисфункция желудочков.
Трансвенозная кардиоверсия по поводу желудочковой тахикардии (ЖТ)
Дополнительные показания для первичной профилактики, не противоречащие рекомендациям Великобритании
Анализ результатов этих исследований показал, что тактика лечения, предусматривающая имплантацию ИКД у больных с резко выраженной желудочковой дисфункцией, будет способствовать продлению жизни в среднем на 2-6 лет и является экономически целесообразной.
В упомянутых исследованиях также было продемонстрировано, что антиаритмическая лекарственная терапия (в основном с использованием амиодарона) хотя и может уменьшить частоту возникновения желудочковых аритмий, не улучшает прогноз.
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор при недавно перенесенном инфаркте миокарда
Пациенты с недавно перенесенным ИМ в представленные выше исследования не включались. В другом исследовании принимали участие больные, недавно перенесшие ИМ, с ФВ ЛЖ
Трепетание желудочков:
а Трепетание желудочков. Частота сокращений желудочков 230 в минуту. Комплексы QRS уширены и деформированы.
b Желудочковая тахикардия, появившаяся после электрошоковой терапии. Позднее появился устойчивый синусовый ритм.
Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора по руководству Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца
Ниже перечислены основные рекомендации (т.е. рекомендации I класса).
Имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) показана пациентам:
1) выжившим после остановки сердца вследствие ФЖ или устойчивой ЖТс нарушением гемодинамики (только после обследования с целью установления этиологии данных аритмий и исключения всех полностью обратимых причин)
2) с органическим заболеванием сердца и спонтанной устойчивой ЖТ независимо от того, протекала ли она с нарушением гемодинамики или без такового
3) с синкопальным состоянием неустановленной природы и клинически значимой, гемодинамически нестабильной устойчивой ЖТ или ФЖ, индуцированной в ходе электрофизиологического исследования
4) с ФВ ЛЖ 5) с дилатационной кардиомиопатией неишемического генеза и ФВ ЛЖ 6) с дисфункцией ЛЖ и ФВ ЛЖ 7) с неустойчивой ЖТ вследствие перенесенного ранее ИМ и ФВ ЛЖ 540%, у которых в ходе электрофизиологического исследования удалось индуцировать ФЖ или устойчивую ЖТ
Устранение фибрилляции желудочков (ФЖ) при помощи имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД)
Уточнения, касающиеся имплантации кардиовертера-дефибриллятора с целью первичной профилактики
Перед применением результатов клинических исследований на практике необходимо обсудить с пациентом как негативные аспекты установки имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), так и существенную пользу данного вмешательства.
Недостатками являются возможность развития осложнений, связанных с установкой имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД), как в ближайшем, так и в отдаленном периоде, вероятность неадекватного срабатывания устройства, возможность отрицательного влияния на психику пациента, а также ограничения, связанные с управлением автотранспортом (см. ниже).
С возрастом у пациента увеличивается вероятность развития других «некардиальных» заболеваний, которые могут сократить жизнь (к ним относятся, например, инсульт или рак). Таким образом, с точки зрения ожидаемой продолжительности жизни, у пожилого пациента с нарушенной функцией желудочков вероятность того, что установка ИКД окажется полезной, меньше, чем у лиц молодого или среднего возраста.
Недавно в одном исследовании было продемонстрировано, что установка имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) больному, удовлетворяющему трем и более критериям (возраст старше 70 лет, класс NYHA выше II, мочевина сыворотки >26 мг/дл, продолжительность QRS >120 мс, наличие ФП), вероятнее всего, окажется бесполезной с позиции первичной профилактики.
Мономорфная ЖТ, купированная с помощью короткой серии частых желудочковых стимулов: артефакты стимулов лучше всего видны в отведениях V3 и V4.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) способен автоматически прервать ЖТ или ФЖ, применив соответствующий режим работы в виде частой электростимуляции желудочков или разряда электрического тока. Кроме того, устройство может функционировать и как ЭКС. Показания к имплантации рассматриваются с точки зрения необходимости первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти.
Первичная профилактика проводится при состояниях, ассоциированных с высоким риском смерти от ЖТ или ФЖ, когда эти тахиаритмии у пациента еще не возникали, например у больных с выраженной дисфункцией ЛЖ, обусловленной перенесенным ИМ или кардиомиопатией, а также при наличии состояний, характеризующихся высоким риском внезапной смерти, включая врожденные синдромы удлиненного интервала QT и ГКМП.
Вторичная профилактика проводится у пациентов, которые уже перенесли остановку сердца, синкопальный эпизод или кардиогенный шок, обусловленные желудочковой тахиаритмией, не связанной с какой-либо обратимой причиной или ИМ, перенесенным в течение последних 6 недель, или у которых имеется желудочковая тахикардия (ЖТ) на фоне резко сниженной фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) (<35%).
Возможные осложнения включают инфекцию, несвоевременные разряды, эмоциональный стресс, ошибки установки и отказ аппарата.
Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) представляет собой устройство, которое может распознавать и автоматически купировать ЖТ и ФЖ путем соответствующей электротерапии. Разновидностями такой терапии являются:
1. Кратковременный(ые) эпизод(ы) частой стимуляции желудочков для купирования ЖТ.
2. Разряд постоянного тока малой энергии (0,5-10 Дж) для купирования ЖТ (т.е. кардиоверсия).
3. Разряд постоянного тока большой энергии (10-35 Дж) для купирования ЖТ или ФЖ.
Кроме того, для предотвращения брадикардии и обеспечения хронотропной реакции на нагрузку имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора (ИКД) может функционировать и как кардиостимулятор.
Первый дефибриллятор имплантирован в 1980 г. Ранние модели этих устройств были очень большими (в связи с чем имплантировались в апоневроз прямой мышцы живота) и были снабжены эпикардиальными электродами.
Размеры современных устройств лишь немного превышают габариты кардиостимуляторов и обычно имплантируются подкожно - над большой грудной мышцей (у худощавых пациентов возможна имплантация позади нее). Электротерапевтическое воздействие осуществляется через правожелудочковый электрод, введенный через подключичную вену или латеральную подкожную вену руки.
Как и в электродах для ЭКС, на конце расположена контактная головка-электрод для кардиостимуляции и восприятия спонтанной электрической активности сердца. Проксимальнее, в непосредственной близости от контактного электрода, расположена спираль, выполняющая функцию катода, и, таким образом, разряд наносится между этим катодом и корпусом устройства, выполняющим функцию анода.
В электродах с двумя спиралями дополнительная спираль находится на несколько сантиметров проксимальнее первой по ходу электрода, что обеспечивает ее расположение в верхней полой вене. Эта дополнительная спираль наряду с корпусом устройства также выполняет функцию анода. Теоретически, электрод с двумя спиралями позволяет снизить энергию эффективного разряда, однако большинство исследований не обнаруживают преимуществ электродов с двумя спиралями над электродами с одной спиралью.
При отсутствии персистирующей ФП часто применяются двухкамерные системы ИКД, для работы которых требуется дополнительный предсердный электрод. При наличии брадикардии такие двухкамерные ИКД выполняют те же функции, что и двухкамерные стимуляторы. Кроме того, возможность восприятия спонтанной предсердной активности позволяет повысить надежность дифференцирования суправентрикулярных и желудочковых аритмий.
Читайте также: