Стоматит и эпиглотит у гематологических пациентов с лейкозом - диагностика, лечение
Обновлено: 18.05.2024
Кафедра терапевтической стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», Иркутск, Россия
Острый лейкоз в практике врача-стоматолога
Практика врача-стоматолога подразумевает прием пациентов с патологией пародонта и слизистой оболочки рта. В современной литературе имеется множество данных о взаимосвязи общесоматических заболеваний со стоматологическими патологиями. Представленный клинический пример подтверждает, что язвенно-некротические поражения слизистой оболочки рта могут являться признаками острых лейкозов и требуют обязательной дифференциальной диагностики перед назначением любого вида медикаментозного лечения.
Ежедневная практика врача-стоматолога подразумевает прием пациентов не только с кариозными и некариозными поражениями зубов, но также с патологией пародонта и слизистой оболочки полости рта [7, 5].
В современной литературе имеется множество данных о взаимосвязи таких заболеваний, как сахарный диабет, острый лейкоз, хроническая почечная недостаточность и многих других со стоматологическим здоровьем человека [2, 4, 5, 7, 9].
Частота поражения слизистой оболочки рта у больных острым лейкозом составляет от 25 до 91% [1, 6, 10]. Для пациентов с острым лейкозом характерны анемический, геморрагический, язвенно-некротический и гиперпластический синдромы в полости рта. Нередко проявления острых лейкозов в полости рта маскируются развитием одонтогенных воспалительных процессов, таких как острые и обострившиеся хронические периодонтиты, острые периоститы, абсцессы и флегмоны [8]. Кроме того, острые лейкозы имеют схожие проявления с другими общесоматическими патологиями, усугубляющимися присоединением некротических, язвенных процессов (анемии, тромбоцитопении, ВИЧ-инфекции и др.) [3].
Однако, к сожалению, врачи-стоматологи недооценивают влияние общесоматических заболеваний на состояние в полости рта [4].
В ноябре 2010 г. на кафедру терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ИГМУ обратилась пациентка с жалобами на быструю утомляемость, одышку, головокружение, лихорадку, проливные поты, ознобы, боль в горле при глотании, боли при жевании, незначительную подвижность зубов и, как следствие, невозможность принятия пищи, значительное истощение (похудение в течение месяца более чем на 10 кг).
Из анамнеза: несколько лет назад больная перенесла гепатит В и была проведена операция в области шейных лимфоузлов слева. Однако причину оперативного вмешательства она назвать затруднялась.
Заболевание началось, со слов пациентки, около 4 нед назад с болей в области зубов 1.4, 1.5, 4.6, после чего она обратилась к стоматологу по месту жительства. Пациентке удаляли зубы, однако состояние только ухудшалось, боли усиливались. Появился неприятный запах изо рта, незначительная кровоточивость десны. Были назначены антибиотики, антигистаминные препараты. Однако улучшения не наступало. После чего она обратилась в другую стоматологическую поликлинику, где также был назначен курс антибиотиков. После 7-дневного курса она была направлена на консультацию на кафедру терапевтической стоматологии.
При осмотре состояние больной оценивалось как тяжелое: больная вялая, выражена значительная кахексия. Температура тела 38,5 °С. Пульс 86 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного качества. АД 100/70 мм рт.ст. Определялась резкая бледность кожных покровов с желтоватым отливом, сухость кожи и видимых слизистых оболочек (в том числе склеры глаз).
Подчелюстные лимфоузлы незначительно увеличены, мягкие, безболезненны. Регионарные лимфатические узлы подъязычные, поднижнечелюстные, подбородочные увеличены, при пальпации безболезненны. Глубина преддверия полости рта средняя (8 мм). Прикрепление уздечек губ — в норме, эпителиальные тяжи слизистой оболочки выражены.
При осмотре полости рта определялись обильные мягкие и твердые над- и поддесневые зубные отложения. Слизистая оболочка десневых сосочков, альвеолярной части десны преддверия полости рта покрыта фибринозным зловонным налетом грязно-серого цвета, под которым обнаруживались кровоточащие, резко болезненные, неправильной формы язвы. Зубы подвижны (1—2-я степень).
Учитывая лихорадку (39 °С), наличие эрозивно-язвенных поражений десневых сосочков, был поставлен предварительный диагноз «Язвенно-некротический стоматит». Однако, принимая во внимание анамнез, местные и общие клинические проявления, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии и, самое главное, необходимость проведения при такой патологии общего анализа крови, пациентка была направлена для проведения исследований с грифом «Cito» в лабораторию. В результате в крови были выявлены бластные клетки и зрелые гранулоциты при отсутствии переходных форм. Отмечалось увеличение СОЭ, анемия, тромбоцитопения, отсутствие эозинофилов и базофилов.
Пациентка была срочно перенаправлена в гематологическое отделение МУЗ ОКБ Иркутска, где был поставлен диагноз острого лимфобластного лейкоза.
Представленный клинический пример подтверждает, что язвенно-некротические поражения слизистой оболочки рта могут являться признаками таких серьезных заболеваний, как лейкозы, ВИЧ-инфекция, сифилис, и требуют обязательной тщательной дифференциальной диагностики перед назначением любого вида медикаментозного лечения. Кроме того, к данной проблеме необходимо привлекать внимание не только стоматологов, но и врачей смежных специальностей.
Стоматит и эпиглотит у гематологических пациентов с лейкозом - диагностика, лечение
Клетки слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, как и все активно делящиеся клетки организма, достаточно часто поражаются при цитостатической терапии с целью лечения острого лейкоза. Повреждение слизистых оболочек приводит к нарушению их функций (барьерной, всасывающей, секреторной и т. д.), что отрицательно сказывается на возможности пациента принимать пищу, может приводить к обезвоживанию, кровотечениям и т. д. Кроме того, учитывая постоянный контакт слизистых оболочек с субстратами, содержащими большое количество микроорганизмов (пища, кал, секреты ротовой полости и т. д.), при их повреждении крайне велик риск развития инфекции, в том числе и системной (особенно у больных с нейтропенией).
а) Стоматит. Поражение слизистой оболочки ротовой полости (стоматит) обычно клинически проявляется через 5—7 дней после введения цитостатической терапии и длится около 2—3 нед. Наиболее часто поражается слизистая оболочка, покрывающая щеки, губы, мягкое небо, боковые поверхности языка и десны. Обычно первичное поражение слизистых оболочек обусловлено прямым цитостатическим воздействием, однако в дальнейшем клинические проявления могут быть обусловлены и вторичным инфицированием. Развитие стоматита обычно проходит 4 фазы: воспалительная (сосудистая), эпителиальная, язвенная (инфекционная) и реконвалесценция. Факторами, усугубляющими течение стоматита, являются нейтропения и иммуносупрессия.
Риск развития и выраженность стоматита зависят от вида и дозы цитостатиков, наличия патогенных микроорганизмов в ротовой полости, функции слюнных желез и т. д. Значительно повышают риск развития стоматита и присоединение вторичной инфекции несоблюдение гигиены полости рта, наличие кариеса или заболеваний десен, плохо подогнанные зубные протезы и т. д. Проведение осмотра ротовой полости и опрос больного в большинстве случаев позволяют выявить наличие факторов, предрасполагающих к развитию стоматита. При возможности эти проблемы рекомендуется устранить перед началом цитостатической терапии. В случае развития стоматита оценка тяжести поражения слизистых оболочек должна проводиться с учетом не только данных осмотра (наличие эритемы, отека, язв), но и жалоб больного (боль, дискомфорт), а также способности принимать пищу.
Рутинное проведение бактериологического анализа микрофлоры ротовой полости обычно малоинформативно в связи с наличием большого количества микроорганизмов, обитающих в ротовой полости.
Было проведено большое количество исследований, направленных на выявление препаратов и методик, способных предотвратить развитие стоматита или уменьшить тяжесть его течения. С целью профилактики (цитопротекции) использовался сукральфат, простагландины и ингибиторы их синтеза (нестероидные противовоспалительные средства), кортикостероиды, антиоксиданты (витамины А и Е, глутамин), экстракт ромашки и т. д. Эффективность некоторых препаратов была показана в рандомизированных плацебоконтролируемых исследованиях (аппликации растворов витамина Е и р-каротина, нестероидные противовоспалительные средства), однако в данные исследования было включено крайне незначительное количество больных (10—20), что не позволяет рекомендовать эти методики для рутинного использования. Несмотря на предположение, что ускорение восстановления уровня лейкоцитов позволит сократить выраженность и длительность стоматитов, обусловленных интенсивной химиотерапией, использование Е-КСФ и ГМ-КСФ не позволило достичь данного результата.
Неутешительными оказались результаты исследований, посвященных эффективности хлоргексидина. Регулярное полоскание рта раствором этого антисептика приводило к снижению колонизации ротовой полости некоторыми микроорганизмами, однако не снижало (а в некоторых исследованиях и повышало) выраженность стоматита. Не было выявлено снижения частоты инфекций ротовой полости и системных инфекций. Использование нистатина также не привело к снижению частоты стоматитов. Ряд других препаратов (эпидермальный фактор роста, фактор роста кератоцитов, ИЛ-11 и т. д.) и методик (использование лазерного излучения) показали некоторую эффективность в экспериментальных и ранних клинических исследованиях, однако этих данных недостаточно для внедрения в широкую клиническую практику.
Стоматит у ребенка
Болевой синдром, наблюдающийся у большинства больных со стоматитом, зачастую значительно ограничивает способность пациента употреблять пищу и жидкость. Для предотвращения обезвоживания и истощения пациентов с длительными тяжелыми стоматитами необходимы адекватное парентеральное питание и регидратация.
У пациентов, получающих химиотерапию или лучевую терапию, достаточно тяжело отличить инфекции ротовой полости и глотки от стоматита, обусловленного прямым цитостатическим поражением слизистых оболочек. Клинические проявления инфекции многообразны, а наличие большого количества микроорганизмов, колонизирующих ротовую полость, зачастую осложняет определение патогена. Например, у больных с нейтропенией вирус простого герпеса может приводить к образованию язв в ротовой полости, а также к некротизирующему гингивиту, что трудноотличимо от стоматита, вызываемого цитостатиками. Кандидозное поражение слизистых оболочек ротовой полости также не является редкостью у онкологических больных, однако грибы рода Candida являются представителями обычной микрофлоры ротовой полости и получение культуры этих грибов из мазков со слизистой оболочки рта малоинформативно для диагностики кандидоза. Диагностика кандидозного поражения ротовой полости обычно базируется на визуальной картине при осмотре, в неясных случаях рекомендуется микроскопия отпечатка с области поражения (при наличии псевдогиф диагноз можно считать подтвержденным).
Инфекции, вызываемые плесневыми грибами (Aspergillus и Zygomycete species), обычно более легки для диагностики, так как проявляются деструкцией структур ротовой полости и подлежащих тканей.
Участки поврежденной слизистой оболочки могут являться входными воротами для системной инфекции, что зачастую упускают клиницисты, ищущие очаг инфекции в других областях (легкие, мочевыводящие пути, мягкие ткани, катетер и т. д.). Большую опасность представляют инфекционные поражения зубов и окружающих их тканей. В случае выявления на фоне нейтропении инфекции структур ротовой полости и системных проявлений инфекции (лихорадка, гипотензия и т. д.) антибактериальная терапия должна проводиться по принципам лечения нейтропенической инфекции, однако при выборе препаратов необходимо учитывать и спектр наиболее вероятных возбудителей (грибы, анаэробы, грамположительная флора).
б) Эпиглоттит у гематологических пациентов. У пациентов, получающих химиотерапию схемой, способную вызывать мукозиты, существует риск развития поражения надгортанника (эпиглоттит). Риск развития эпиглоттита особенно велик на фоне нейтропении. Данное потенциально опасное для жизни осложнение должно быть заподозрено у больных с лихорадкой, болью в горле, болезненностью при глотании, трудностью эвакуации секрета из верхних дыхательных путей или нарушением их проходимости. В случае подозрения на развитие эпиглоттита необходима экстренная консультация ЛОР-врача. Исследование верхних дыхательных путей и получение посевов должны проводиться опытным специалистом, желательно при техническом обеспечении, позволяющем при необходимости экстренно провести интубацию и/или трахеотомию.
Терапия должна быть направлена на лечение инфекции (чаще всего эпиглоттит вызывается S. pneumoniae, Н. influenzae или Candida spp.) и поддержание проходимости верхних дыхательных путей.
Эпиглоттит. Причины, симптомы и лечение
Эпиглоттит – флегмонозное, разлитое острое воспаление надгортанника и смежных с ним тканей.
Острый эпиглоттит протекает тяжело и всегда представляет потенциальную угрозу жизни в связи с риском обтурации (перекрытия, блокировки просвета) дыхательных путей.
Страдают преимущественно дети дошкольного возраста, хотя регистрируются случаи эпиглоттита и в других возрастных категориях. На рубеже ХIХ-ХХ веков эпиглоттит рассматривался, главным образом, в контексте острого стенозирующего воспаления гортани, или крупа. Предполагалось, что возбудителем является тот же патоген, что вызывает дифтерию или грипп (вирусы были открыты существенно позже). В 1883 году выдающимся микробиологом Робертом Кохом в лабораторных образцах, отобранных у больных конъюнктивитом, была идентифицирована неизвестная ранее грамотрицательная палочка; десятилетием спустя Р.Пфайффер обнаружил ту же палочку у больных гриппом, в связи с чем и закрепилось название Haemophilus influenzae (дословно, гемофильный грипп). Сегодня этот болезнетворный микроорганизм, – к гриппу, как мы понимаем, отношения не имеющий, – известен как гемофильная палочка группы «b» (можно встретить также название «палочка Пфайффера») и считается основным возбудителем острого эпиглоттита.
Два вида гемофильной палочки являются агрессивными и опасными для человека патогенами, способными вызывать целую группу тяжелых инфекций: менингиты, острые пиелонефриты, гнойные артриты, поражения различных структур миокарда, пневмонию и др. В настоящее время иммунизация против гемофильной палочки входит в календарь обязательных прививок практически в любой цивилизованной стране, что существенно изменило эпидемиологическую ситуацию и позволило кардинально сократить, в частности, ассоциированную с эпиглоттитом детскую смертность.
2. Причины
Гемофильная палочка b высевается при детских эпиглоттитах в 90% случаев. Однако это не единственный возможный возбудитель острого воспаления надгортанника: патогеном в разных случаях оказываются также гноеродные стрептококки, стафилококки, клебсиеллы, псевдомонады, вирусы. При глубоком иммунодефиците возможен эпиглоттит грибковой (кандидозной) этиологии.
Вообще, ослабленный иммунитет является наиболее значимым фактором риска: эпиглоттит часто вспыхивает у лиц, страдающих анемией, перенесших термическую травму или механическую травму гортани; у пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, удаленной селезенкой или иммунопатологическими расстройствами.
Инфекция распространяется только от человека к человеку – воздушно-капельным путем.
Согласно различным источникам, одним из факторов риска выступает мужской пол: мальчики заболевают эпиглоттитом от полутора до двух раз чаще девочек.
3. Симптомы и диагностика
К характерным особенностям эпиглоттита относятся стремительное развитие и быстро нарастающие дыхательные затруднения, обусловленные отеком надгортанника и черпало-надгортанных складок. Отмечается сильная боль в горле и затруднения глотательного акта, гипертермия, стридорозное дыхание (шумное с присвистом), нередко – цианотичный оттенок губ и окологубных тканей, дисфония или афония (невозможность издавать речевые звуки), общее лихорадочное возбуждение и беспокойство. Типичной является вынужденная поза с вытянутой шеей, наклоном вперед, высунутым языком, раздувающимися на вдохе ноздрями.
Различают три основные формы эпиглоттита, которые могут сменять друг друга как последовательные стадии одного и того же процесса: отечная, инфильтративная и абсцедирующая.
Диагноз устанавливают по клиническим данным, с учетом доступного анамнеза и жалоб. Если позволяет ситуация, проводят рентгенографию, фиброларингоскопию.
Отбираются мазки для лабораторной идентификации возбудителя.
4. Лечение
Учитывая вышесказанное, остается только повторить: эпиглоттит относится к неотложным жизнеопасным состояниям, и при первых признаках «Скорая помощь» должна быть вызвана немедленно. У маленьких детей эпиглоттит нередко начинается внезапно, в вечернее или ночное время, когда ребенок уже уснул – и просыпается с высокой температурой и затрудненным дыханием; от быстрой адекватной реакции родителей в данной ситуации зависит очень многое. В отсутствие медицинской помощи полная блокировка дыхательных путей при эпиглоттите может наступить уже через 2-5 часов с момента появления первых симптомов.
Больного немедленно госпитализируют, дыхательную недостаточность купируют в условиях отделения интенсивной терапии. Под мощным антибактериальным прикрытием применяют искусственную вентиляцию легких, принимают меры к дезинтоксикации, профилактике отека легких, предотвращению сепсиса, внутричерепных осложнений, полиорганной недостаточности. По показаниям назначают иммунокорректоры, противовоспалительные и другие средства. В реабилитационном периоде продолжают антибиотическую профилактику реинфицирования (показано пребывание в изолированном боксе), в дополнение назначают физиопроцедуры.
Изменения слизистой оболочки рта при заболеваниях кроветворной системы
Слизистая оболочка полости рта характеризуется рядом отличительных особенностей.
Она находится в непосредственной близости от жизненно важных органов, эндокринных желез, лимфатических узлов; служит покрытием «входных ворот» для пищеварительного тракта и дыхательных путей; интенсивно иннервируется, кровоснабжается, увлажняется, – и очень быстро обновляется. Поэтому данный слизистый слой, чрезвычайно чувствительный к любым физиологическим, гормональным, биохимическим изменениям в организме, может служить надежным ранним индикатором патологического процесса, начинающегося порой совсем в другой зоне и системе. Более того, именно специфические изменения на слизистой полости рта, обнаруженные, например, в ходе стоматологического осмотра или лечения, зачастую оказываются первым и на тот момент единственным признаком того или иного заболевания, подчас грозного и тяжелого, но до определенного этапа прогрессирующего бессимптомно.
Из всех заболеваний кроветворной системы слизистая оболочка полости рта (СОПР) наиболее чувствительна к двум группам болезней, одна из которых касается красных кровяных телец (эритроцитов) и ассоциированного с ними гемоглобина, другая – белых форменных элементов крови, или лейкоцитов.
В группу анемий входит ряд болезней и патологических состояний, при которых уменьшается количество эритроцитов и снижается содержание гемоглобина в крови.
В группу лейкозов входят злокачественные заболевания кроветворной системы, при которых пролиферация (аномальное умножение и разрастание) клеток крови или костного мозга, а также активность кроветворной паренхимы, опережает созревание и дифференциацию кровяных телец (т.е. обретение ими того или иного функционального типа), в связи с чем в крови появляется большое количество измененных, атипичных, незрелых лейкоцитов – лейкобластов, миелобластов и т.д.
Как анемии, так и лейкозы, – при всем их этиопатогенетическом и клиническом разнообразии, безусловно заслуживающем отдельного рассмотрения, – отражаются на состоянии СОПР более чем у 90% пациентов, и нередко предварительный диагноз ставится именно на основании специфических изменений слизистой оболочки полости рта.
Для железодефицитных анемий характерно притупление вкусовых ощущений, бледность слизистой оболочки, болезненная реакция СОПР на кислую или острую пищу, различные ложные ощущения (пощипывание, покалывание и т.д.), отечность и, реже, кровоточивость языка, а также воспаления вдоль красной каймы губ (хейлит) и множественный кариес.
При гипопластической анемии наблюдаются геморрагические очаги, отечность и цианозный оттенок межзубных сосочков, тенденция к обнажению околозубных карманов; в более тяжелых случаях на СОПР появляются эрозии или язвочки, участки локального некроза.
В12-фолиеводефицитная анемия Аддисона-Бирмера характеризуется изжелта-бледным оттенком СОПР, глосситом (воспалением языка), в некоторых случаях – точечными геморрагиями на слизистой оболочке.
Что касается лейкозов, то существующие их классификации (построенные на этиологическом, цитогенетическом и других критериях) включают несколько десятков клинических форм, анализ которых выходит за рамки данного материала. Даже традиционное для медицины деление по типу течения, – на острый и хронический лейкоз, – в данном случае приобретает несколько иной смысл: по сути, это два разных заболевания, причем они никогда не трансформируются друг в друга.
Если не касаться основной симптоматики и ограничиться лишь изменениями на СОПР (как и в случае с анемиями, см. выше), то острые лейкозы проявляются выраженной кровоточивостью слизистой оболочки на деснах, щеках (вдоль линии зубной окклюзии), на верхнем небе, языке. Нередко наблюдается рыхлое гиперпластическое разрастание десен в виде валиков, кровоточащих при малейшем прикосновении или спонтанно. Кроме того, зачастую наблюдаются бледные, окруженные синюшным ореолом некротические участки с грязно-белым или серым скверно пахнущим налетом. Глотание затруднено, прием пищи вызывает боль в участках некротического изъязвления; к трофическим нарушениям нередко присоединяется активизация хронической инфекции (герпетической, кандидозной).
Для хронических лейкозов, которые могут длительное время протекать латентно, также характерна кровоточивость слизистой ротовой полости, однако выражена она меньше, чем при острых лейкозах, и геморрагии возникают преимущественно при травматизации или микротравматизации. Диагностически информативным признаком служит сочетание кровоточивости, синюшности, бледности СОПР в отсутствие признаков воспаления.
При миелолейкозе зачастую преобладают эрозивно-язвенные поражения СОПР, при хроническом лимфолейкозе – узлы-инфильтраты неплотной консистенции и синюшного оттенка.
В случае, если при осмотре у стоматолога, ортодонта, оториноларинголога, терапевта или иного специалиста возникает подозрение, что специфические изменения на слизистой оболочке полости рта могут быть вызваны заболеваниями кроветворной системы, в строго обязательном порядке назначается консультация гематолога, – с последующим углубленным лабораторным исследованием крови, результаты которого и являются наиболее информативными и решающими в постановке диагноза. По мере необходимости назначаются другие лабораторные и инструментальные исследования (методы визуализирующей диагностики, пункции костного мозга с последующим гистологическим анализом, и др.).
Лечение патологических изменений слизистой в ротовой полости может носить только симптоматический или, вернее, дополнительный характер в общей терапевтической стратегии, нацеленной на излечение основного заболевания.
Поражение слизистой оболочки кишечника у гематологических пациентов - диагностика, лечение
Диарея является частым осложнением цитотоксической терапии. Повреждение слизистой оболочки цитостатиками может приводить как к увеличению секреции жидкости в просвет кишки, так и замедлению ее реабсорбции. В связи с невозможностью поврежденных эпителиальных клеток поддерживать нормальное осмотическое давление в просвете кишки прием пищи усугубляет проявления диареи. Развивающаяся в результате этого диарея называется секреторной. Данный тип диареи может вызывать и лучевая терапия на область брюшной полости.
Примерно у 20 % больных, получающих антибиотики, наблюдается диарея, обусловленная подавлением сапрофитной анаэробной флоры толстой кишки, в норме утилизирующей углеводы, не полностью усвоенные в вышележащих отделах кишечника. Данная проблема может усиливаться при наличии одновременно и секреторной диареи, так как количество невсосавшихся углеводов, поступающих в толстую кишку, еще больше увеличивается. При таком типе диареи жидкий стул наблюдается практически сразу после приема пищи.
Основной целью лечения перечисленных выше видов диареи (при условии, что полностью исключен ее инфекционный генез, псевдомембранозный колит или тифлит) является снижение потерь жидкости при помощи торможения секреции и перистальтики. Наиболее часто с этой целью используют препарат из группы агонистов опиоидных рецепторов — лоперамид (имодиум), который назначают в дозе 4 мг каждые 6 ч до прекращения жидкого стула. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами, получающими данный препарат, так как он снижает перистальтику и возможно развитие кишечной непроходимости.
Еще раз необходимо отметить, что при малейшем подозрении на тифлит, псевдомембранозный колит или инфекционную диарею данный препарат не должен назначаться, так как торможение моторики кишечника в этой ситуации может лишь ухудшить состояние больных.
В случае резистентной к терапии лоперамидом диареи рекомендуется синтетический аналог соматостатина октреотид.
Важным моментом в лечении выраженной секреторной диареи является проведение этим пациентам только внутривенного введения электролитов, воды и питательных веществ с полным запрещением приема пищи и воды через рот до момента разрешения клинической симптоматики.
Кишечные инфекции, вызываемые «банальными» возбудителями (сальмонелла, шигелла и т. д.), обычно редки у пациентов с гематологическими заболеваниями в связи с интенсивным эмпирическим использованием антибиотиков и антибиотикопрофилактики.
Пациенты с длительной нейтропенией имеют высокий риск развития некротизирующего энтероколита, встречающегося в литературе под названиями «нейтропенический энтероколит» или «тифлит». Последнее название обусловлено тем, что чаще всего поражаются дистальные части подвздошной кишки и слепая кишка. К развитию данного осложнения приводит сочетание длительной нейтропении и наличия дефектов слизистой оболочки кишечника, вызванных проведенной ранее цитотоксической терапией.
Наиболее часто некротизирующий энтероколит наблюдается у больных с острыми лейкозами, причем у этих больных возможно возникновение некротизирующего энтероколита и без проведения цитостатической терапии. Основным патогеном, ответственным за развитие данного осложнения, является Ps. aeruginosa, клостридиальная инфекция встречается гораздо реже. При гистологическом исследовании некротизирующий энтероколит характеризуется наличием изъязвлений, кровоизлияний и некрозов в кишечной стенке, а также большим количеством микроорганизмов, пенетрирующих стенку кишки.
К симптомам, позволяющим заподозрить развитие некротизирующего энтероколита, относят лихорадку, боль и напряженность живота, рентгенографические признаки воспаления правых отделов толстой кишки у больных с нейтропенией. Болезненность и напряженность живота чаще локализуется в проекции слепой кишки (правый нижний квадрант живота), однако может быть и диффузной. У пациентов также часто наблюдаются тошнота, рвота и диарея (иногда с примесью крови).
Наблюдаемая при некротизирующем энтероколите системная инфекция часто отличается молниеносным течением, так как обусловлена высокопатогенными грамотрицательными микроорганизмами (Ps. aeruginosa и Enterobacteriaceae) и их токсинами, в большом количестве попадающими из просвета кишечника в кровь. Иногда первыми признаками развивающегося энтероколита являются быстрое ухудшение состояния больного и гипотензия. Септицемия может иметь и комбинированный аэробно-анаэробный характер с участием представителей возбудителей рода Clostridia.
Учитывая высокую смертность больных некротизирующим энтероколитом без специфического лечения, для подтверждения данного осложнения рекомендовано проведение КТ или УЗИ брюшной полости всем пациентам с перечисленными выше симптомами. Приблизительно в 80 % случаев предполагаемый диагноз может быть подтвержден на основании этих исследований. Характерными изменениями при КТ или УЗИ являются наличие воспалительного конгломерата в правом нижнем квадранте живота, жидкость вокруг слепой кишки, воспалительные изменения, отек стенки кишки и окружающих тканей, наличие динамической кишечной непроходимости (паралитический илеус). Как было сказано ранее, чаще всего заболевание ограничено слепой кишкой, однако возможно вовлечение всей толстой кишки и терминальных отделов подвздошной.
Проведение ирригоскопии может дать дополнительную информацию в сложных случаях, однако данная манипуляция сопряжена с высоким риском перфорации кишки и не рекомендована для рутинного применения.
Лечение некротизирующего колита в основном консервативное, в связи с чем своевременное проведение необходимых обследований и правильная интерпретация их данных позволяют избежать ненужных оперативных вмешательств у больных с нейтропенией. Терапия некротизирующего энтероколита включает назначение антибиотиков широкого спектра действия с обязательной активностью в отношении грамотрицательных палочек и анаэробов. Имипенем/циластатин, меропенем или цефтазидим в комбинации с метронидазолом являются наиболее часто используемыми режимами.
Важную роль играет и поддерживающее лечение, включающее борьбу с шоком, внутривенную гидратацию, обеспечение покоя кишечника (голод), назогастральную интубацию с целью декомпрессии. Назначение Г-КСФ или ГМ-КСФ может быть рекомендовано при данной тяжелой патологии, так как восстановление уровня нейтрофилов является критичным для благоприятного исхода. К сожалению, не существует единого подхода, определяющего показания для хирургического лечения данного заболевания. Существуют рекомендации как раннего проведения операции, так и максимально длительного использования консервативного подхода и проведения хирургического лечения только в случае развития массивного некроза кишки.
Учитывая высокий риск проведения операции на фоне нейтропении, жесткие критерии для определения показаний к хирургическому лечению позволили R. С. Shamberger и соавт. избежать проведения операции у 20 из 25 детей с тифлитом, и лишь один пациент умер в результате некротизирующего энтероколита. В данном исследовании хирургическое лечение откладывалось до разрешения нейтропении даже в случае отграниченного локализованного перитонита, выпота вокруг слепой кишки или подозреваемой прикрытой перфорации. Показаниями к операции служило наличие прободения с разлитым перитонитом, неконтролируемое кишечное кровотечение или неконтролируемый сепсис. В случае необходимости хирургическое пособие чаще всего включает резекцию некротизированной кишки (чаще всего правосторонняя гемиколэктомия) или декомпрессионную илеостомию.
В связи с тем что пациенты с онкогематологическими заболеваниями часто получают антибиотики широкого спектра действия, у них значительно повышается риск развития псевдомембранозного колита, вызываемого С. difficile. Колонизацию кишечника этим патогеном чаще имеют пациенты, длительно находящиеся в стационаре, что обусловлено возможностью внутрибольничного заражения. Клиническая картина данного осложнения достаточно разнообразна и может варьировать от бессимптомного носительства до фульминантно текущего колита. Обычно развитие псевдомембранозного колита сопровождается диареей (водянистой или с примесью крови), болями в животе, лихорадкой и интоксикацией. При проведении обзорной рентгенографии обычно выявляется расширенная толстая кишка с отеком слизистой оболочки.
При эндоскопическом исследовании (ректороманоскопия) у пациентов с псевдомембранозным колитом обычно выявляются сливающиеся между собой желтые бляшки на слизистой оболочке кишечника (псевдомембраны). «Золотым стандартом» диагностики является определение токсина С. difficile в стуле. В настоящий момент для этого могут быть использованы весьма удобные в обращении тест-системы с чувствительностью около 80% и специфичностью, близкой к 100%.
Как показывают исследования, при псевдомембранозном колите значительно увеличивается риск развития бактериемии (в том числе обусловленной ванкомицинрезистентными энтерококками), что обусловлено транслокацией патогенов через воспаленную стенку кишечника. При отсутствии специфической терапии заболевание прогрессирует с развитием паралитической кишечной непроходимости, перфорации кишки, сепсиса, перитонита. Необходимо отметить, что псевдомембранозный колит может развиваться как в процессе антибиотикотерапии, так и спустя 2—3 нед после ее окончания. Учитывая, что без проведения специфической терапии псевдомембранозный колит представляет реальную угрозу для жизни больного, это заболевание должно присутствовать в дифференциально-диагностическом ряду у всех пациентов, имеющих диарею на фоне или после антибиотикотерапии. Диагностические манипуляции, направленные на выявление данного осложнения, должны проводиться немедленно после того, как оно заподозрено. В случае специфической клинической картины или тяжелого состояния пациента лечение должно быть начато эмпирически до получения результатов обследования.
Таблетированный метронидазол является препаратом выбора для лечения псевдомембранозного колита. Данный препарат назначается в дозе 250 мг каждые 6 ч в течение 10 дней. Пациентам, которые не могут получать препарат через рот, он назначается внутривенно в дозе 500 мг каждые 8 ч. Ванкомицин, который при лечении псевдомембранозного колита равноэффективен метронидазолу, не рекомендуется использовать в качестве 1-й линии терапии, так как это может приводить к селекции ванкомицинрези-стентных энтерококков. Кроме того, стоимость терапии ванкомицином значительно выше. Данный препарат должен назначаться лишь в случае неэффективности или непереносимости метронидазола.
Ванкомицин вводят через рот в дозе 125 мг каждые 6 ч в течение 7—10 дней. При внутривенном введении не удается достичь достаточной концентрации ванкомицина в стенке кишечника, и данный путь введения не рекомендуется. Как метронидазол, так и ванкомицин эффективны у подавляющего большинства пациентов (95—100%), эффект терапии обычно наступает достаточно быстро (медиана до улучшения состояния или исчезновения симптомов 2—3 дня). Риск рецидива псевдомембранозного колита составляет от 10 до 30 %, в связи с чем при возобновлении диареи необходимо повторное исследование на токсин С. difficile. Терапия рецидива может проводиться препаратами, использовавшимися изначально.
В одном из плацебоконтролируемых исследований было показано, что добавление к стандартной антибиотикотерапии капсул, содержащих споры S. Boulardii (энтерол), позволяет увеличить эффективность лечения рецидивов псевдомембранозного колита. В случае развития токсической дилатации кишки, рефрактерной кишечной непроходимости, массивного кровотечения или перфорации прибегают к хирургическому лечению, которое включает субтотальную колэктомию или отводящую илеостомию.
Читайте также: