Стеноз подскладочного пространства гортани и трахеи - лучевая диагностика

Обновлено: 18.04.2024

КТ, МРТ при постлучевом синдроме гортани

а) Определения:
• Изменения мягких тканей и хрящей гортани, развивающиеся после лучевой терапии злокачественных опухолей головы и шеи:
о Последствия облучения:
- Острая-подострая стадии: отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой
- Хроническая стадия: фиброз и атрофия
о Осложнения облучения:
- Отек длительностью более шести месяцев
- Хондронекроз

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Диффузный отек гортани без отграниченного образования + пострадиационные изменения на шее
• Локализация:
о Все ткани в поле облучения подвергаются лучевым изменениям:
- Наиболее выражен отек надскпадочного отдела гортани
• Морфология:
о Острая-подострая стадии: диффузный отек подслизистого слоя, увеличение интенсивности накопления контраста в слизистой без наличия отграниченного образования
о Хроническая стадия: генерализованные фиброз и атрофия тканей

(Слева) КТ с КУ, плоскоклеточный рак надсвязочного отдела гортани слева, ранний период после лучевой терапии. Выраженное накопление контраста в слизистой оболочке правого грушевидного синуса и утолщение черпалонадгортанной складки. Обратите внимание на выраженное накопление контраста в правой поднижнечелюстной слюнной железе, что является ожидаемым эффектом радиации.
(Справа) Этот же пациент три года спустя. Контраст в слизистой оболочке больше не накапливается, то черпалонадгортанная складка остается утолщенной. Утолщение структур надскладочного отдела гортани достаточно часто встречается у пациентов, перенесших курс лучевой терапии.

3. МРТ при постлучевом синдроме гортани:
• МР-картина отражает те же стадии процесса, что и КТ
• Картина в острую-подострую стадии:
о Отек подслизистого слоя → гиперинтенсивный Т2 сигнал
о Нечеткость клетчатки: гипоинтенсивный сигнал на Т1ВИ, гиперинтенсивный на Т2ВИ
о Выраженное диффузное накопление контраста слизистой
о DWI: Коэффициент взвешенной диффузии опухоли ниже, чем тканей, подвергшихся воздействию радиации
• Картина в хроническую стадию:
о Постепенное исчезновение гиперинтенсивного сигнала на Т2ВИ
о Сигнал от жировой клетчатки постепенно становится нормальным; объем жировой ткани снижается
о Снижается интенсивность накопления контраста в слизистой
• Осложнения: хондронекроз:
о Повышение интенсивности сигнала на Т2ВИ и накопление контраста в хрящевой ткани
о Небольшие скопления газа: Низкий сигнал во всех последовательностях
о Признаки фрагментации хрящевой ткани при МРТ могут быть незаметными

4. Сцинтиграфия при постлучевом синдроме гортани:
• ПЭТ/КТ:
о В норме после проведенной лучевой терапии захвата ФДГ тканями гортани не происходит:
- Отрицательное предсказательное значение: 91%
о Возможная ошибка: ложноположительный результат вследствие инфекционного процесса, недавней биопсии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о В раннюю стадию интерпретация любых изображений будет представлять сложность
о КТ с контрастированием обычно гораздо легче переносится пациентами, поскольку проблемы с глотанием, которые возникают из-за сложностей с контролем слюны, меньше влияют на информативность
о ПЭТ используется для уточнения диагноза в неясных случаях
• Протокол исследования:
о Первичную КТ/МРТ следует выполнять через 8 недель после лучевой терапии:
- Неэффективность лечения-сохранение опухоли или ее продолжающийся рост по данным первичной постлучевой КТ/МРТ
- При выполнении КТ с контрастированием следует выждать небольшое время после введения препарата, чтобы накопление контраста в мягких тканях было максимальным

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент спустя четыре месяца после химиолучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака гортаноглотки. Правый черпаловидный хрящ склерозирован, позади него имеется газ и мягкие ткани.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент три месяца спустя. Аутоампутация правого черпаловидного хряща, от которого остался лишь небольшой костный останок. Отек в гортаноглотке значительно менее выражен. Данные признаки характерны для неопухолевого радионекроза черпаловидного хряща и тканей гортаноглотки. Хондронекроз является одним из осложнений лучевой терапии.

в) Дифференциальная диагностика постлучевого синдрома гортани:

1. Плоскоклеточный рак гортани:
• Солидное образование неправильной формы, накапливающее контраст и расположенное на уровне голосовой щели
• Инфильтрация окологолосовой клетчатки и хрящей гортани
• Часто также имеется лимфаденопатия

2. Эпиглоттит:
• Отек тканей надголосового отдела гортани
• У взрослых возможно формирование небольших абсцессов
• Другие ткани шеи выглядят нормальными

3. Травма гортани:
• Переломы хрящей гортани, подвывихи суставов
• Изменение плотности тканей вследствие отека, гематом
• Локальные изменения в гортани

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. Пациент после курса лучевой терапии по поводу плоскоклеточного рака надсвязочного отдела гортани. Имеется выраженный отек обеих черпалонадгортанных складок, ведущий к выраженному сужению дыхательных путей. Подъязычная кость выглядит фрагментированной, что является признаком остеораднекроза или опухолевой эрозии. Солидных мягкотканных образований поблизости не имеется.
(Справа) КТ в костном окне, аксиальная проекция, тот же пациент. Деструкция подъязычной кости определяется более четко. Оказалось, что ее причиной является остеораднекроз, достаточно редкая форма радионекроза гортани.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о При увеличении дозы выраженность изменений и риск осложнений возрастают
о Проведение химиотерапии улучшает результат лечения, но усиливает выраженность острых эффектов лучевой терапии:
- Вероятно повышается риск поздних тяжелых осложнений
о Имеющиеся сосудистые заболевания, курение, инфекционные заболевания повышают риск осложнений

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Утолщение и индурация слизистой оболочки и подслизистого слоя

3. Микроскопия:
• Острая-подострая стадия: повреждение эндотелия с повышением его проницаемости и интерстициальным отеком, воспалительная инфильтрация
• Хроническая стадия: фиброз, отложения коллагена, эндартериит, фиброз лимфатических сосудов:
о Формирование новых кровеносных и лимфатических сосудов по мере разрешения отека
о Дезорганизация коллагеновых и мышечных волокон, повышение содержания коллагена и фибронектина
• Нарушение кровотока к хрящевой ткани может привести к ее ишемическому повреждению, хондриту, и, возможно, хондронекрозу

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Симптомы могут быть минимальными
о Осиплость голоса, сухость слизистой, дисфагия
о Боль и одышка при выраженных нарушениях
• Другие признаки/симптомы:
о У пациентов с хондронекрозом могут отмечаться дыхательная недостаточность, боль, одинофагия, потеря веса
• Клиническая картина:
о Пациент с лучевой терапией ± химиотерапией в анамнезе, предъявляющий жалобы на осиплость и дисфагию

2. Течение и прогноз:
• Эффекты лучевой терапии:
о Отек и воспаление со временем разрешаются
о При выраженной симптоматике может потребоваться наложение гастростомы
• Осложнения лучевой терапии:
о У 10% пациентов имеется поздний отек (>6 месяцев)
- Встречаемость повышается при увеличении дозы
о Хондронекроз развивается у < 5% больных:
- Наибольшая встречаемость в течение первого года, может возникать более чем через 10 лет после проведения лучевой терапии
- Чаще возникает при крупных опухолях, при прорастании опухоли в хрящ, а также при повреждении надхрящницы
- Также чаще возникает у курильщиков, на фоне сосудистых или инфекционных заболеваний
- Может привести к коллапсу гортани и смерти

3. Лечение:
• Поддерживающая терапия: увлажнители воздуха, голосовой покой, отказ от курения, лечение рефлюксной болезни
• При выраженной дисфагии/одинофагии может потребоваться наложение гастростомы
• При радиационном хондронекрозе может потребоваться ларингэктомия или трахеотомия:
о В качестве возможного метода лечения можно предложить гипербарическую оксигенацию

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Очень важно иметь представление о возможных эффектах лучевой терапии:
о Позволяет вовремя определить наличие опухоли или возможных осложнений
• В раннюю стадию интерпретация любых изображений сложна

2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевая терапия → отек и воспаление тканей → фиброз, рубцевание и атрофия
• Оценить состояние хряща на предмет фрагментации, наличия газа или склероза
• Все ткани в поле облучения подвергаются характерным изменениям
• При хондронекрозе развивается фрагментация хряща с накоплением газа
• Хондронекроз и длительный отек являются осложнениями лучевой терапии
• Неэффективность лечения - сохранение опухоли или ее продолжающийся рост поданным первичной постлучевой КТ/МРТ

Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии

Для цитирования: Кирасирова Е.А., Горбан Д.Г., Мамедов Р.Ф. Значение компьютерной томографии в диагностике стеноза гортани и трахеи различной этиологии. РМЖ. 2012;9:467.

Компьютерная томография (КТ) является современным методом лучевой диагностики, позволяющим получить послойное изображение органов и тканей человеческого организма (толщина среза – от 0,5 до 10 мм), оценить их состояние, локализацию и распространенность патологического процесса.

Преимуществами КТ по сравнению с традиционной рентгенографией являются:
• отсутствие теневых наложений на изображении;
• более высокая точность измерения геометрических соотношений;
• более высокая чувствительность, чем при обычной рентгенографии.
Краткая история развития КТ
Впервые задача реконструкции изображения была рассмотрена в 1917 г. австрийским математиком И. Радоном, который вывел зависимость поглощения рентгеновского излучения от плотности вещества на некотором луче зрения. Данная задача не находила своего решения в течение многих лет. В 1963 г. американский физик А. Кормак повторно (но отличным от Радона способом) разработал математический метод реконструкции головного мозга с помощью рентгеновского излучения. В 1969 г. английский инженер–физик Г. Хаунсфилд из компании EMI сконструировал «ЭМИ–сканер» (EMI–scanner) – первый компьютерный рентгеновский томограф. Первая вполне качественная томограмма головного мозга человека получена в 1972 г. В 1979 г. за разработку компьютерной томографии Кормак и Хаунсфилд были удостоены Нобелевской премии в области медицины.
Убедительные результаты, полученные при применении КТ в диагностике поражений головного мозга, послужили стимулом для создания КТ с целью исследования всего тела человека, и в 1974 г. Р.С. Ледлей разработал новый вариант компьютерного томографа, названного АСТА–сканером, для исследования всего организма.
С 1988 г. в клинической практике используется спиральная КТ. Исследование заключается в одновременном непрерывном вращении рентгеновской трубки вокруг тела пациента и непрерывном поступательном движении стола с пациентом вдоль продольной оси сканирования. Траектория движения рентгеновской трубки имеет форму спирали. Технология спирального сканирования позволила повысить разрешающую способность, улучшить качество изображения, значительно сократить время исследования и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.
В настоящее время широко применяется мультиспиральная КТ (МСКТ), принципиальным отличием которой от спиральной томографии является то, что по окружности расположены не один, а два и более ряда детекторов. Было увеличено количество оборотов рентгеновской трубки с одного до двух в секунду. Таким образом, появились двух– и четырехспиральные компьютерные томографы пятого поколения. Для улучшения дифференцировки органов друг от друга, а также нормальных и патологических структур используются различные методики контрастного усиления (чаще всего с применением йодсодержащих контрастных препаратов).
Возможности КТ–исследования
КТ дает изображения в трех плоскостях: аксиальной, сагиттальной и фронтальной. Существенно повысить информативность полученных при КТ данных позволяет использование различных методов трехмерной реконструкции, что дает возможность рассмотреть интересующие участки исследуемого объекта под произвольным углом. Благодаря различной плотности тканей можно получить объемные изображения внутренних структур исследуемого объекта. Трехмерные реконструкции дают наглядную картину пространственного расположения структур, повышают распознавание диагностически значимых деталей, полезны при планировании операций.
В томографии используются следующие основные алгоритмы построения объемных реконструкций:
• проекция максимальной интенсивности;
• реконструкция с затененной наружной поверхностью;
• объемное представление;
• виртуальная эндоскопия.
Метод проекции максимальной интенсивности позволяет показать положение в трехмерном пространстве наиболее ярких участков трехмерного объекта – такого, как опухоль.
Эффект затенения усиливает ощущение глубины, однако теряется исходная информация о плотности.
Метод объемного представления позволяет реконструировать 3D–модель из набора срезов. Благодаря трехмерному моделированию имеется возможность детально исследовать зону поражения полых органов.
Виртуальная эндоскопия используется для получения изображений полых органов. В этом режиме интересующие полости отображаются с помощью объемного представления в перспективе, что дает ощущение «полета» через отображаемую область. В отличие от традиционной эндоскопии виртуальная эндоскопия позволяет видеть на экране монитора как внутреннюю, так и наружную поверхность полых органов, а иногда области, не доступные обычной эндоскопии (например, цистерны мозга). С помощью виртуальной эндоскопии можно исследовать желудок, двенадцатиперстную кишку, тонкий и толстый кишечник, гортань, трахею, бронхи, а также крупные сосуды.
Использование различных методов реконструкции позволяет существенно повысить информативность полученных данных, в том числе за счет наглядности пространственного расположения исследуемых тканей.
Компьютерная томография в диагностике
заболеваний гортани и трахеи
До 1980–х гг. изображения гортани и трахеи получали с помощью рентгенографии и томографии. Рентгенотомография и эндоскопическое исследование являются основными методами диагностики патологии гортани и трахеи. Однако эти методы имеют ограничения:
• при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных может развиться асфиксия;
• рентгенография и томография неинформативны при интрамуральном патологическом процессе;
• рентгенография не позволяет точно определить границу, локализацию и степень рубцового стеноза гортани, особенно при локализации патологического процесса в области задней стенки и грудном отделе трахеи.
Этими обстоятельствами обусловлена значимость развития КТ в диагностике патологии гортани и трахеи.
КТ гортани получила наиболее широкое применение после появления спиральной КТ, позволяющей избежать благодаря короткому времени сканирования возникновения двигательных артефактов при проведении исследования во время одной задержки дыхания и с подавлением глотательного рефлекса.
Методика компьютерного
исследования верхних дыхательных путей
КТ дает информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения.
КТ гортани проводится в трех основных режимах: во время небольшого вдоха, при фонации звука «и» и в условиях пробы Вальсальвы. Вдох дает КТ–изображение голосовых складок в положении наибольшего их расхождения, выявляет степень и равномерность их подвижности, а также ширину голосовой щели. Фонация звука «и» приводит голосовые складки в положение наибольшего их сближения. Проба Вальсальвы наилучшим образом позволяет оценить состояние грушевидных синусов и их стенок.
Исследование гортани выполняется с толщиной среза 3–5 мм от подъязычной кости до нижнего края пластины щитовидного хряща. Время исследования занимает до 5 сек. На серии срезов хорошо дифференцируются все структурные элементы гортани. Более детально, чем при традиционном рентгенологическом исследовании, отображаются хрящи гортани. Возможна детальная оценка мягких тканей шеи, сосудов, лимфатических узлов и позвонков на исследованных уровнях.
Компьютерные томограммы гортани в норме
На уровне подъязычной кости визуализируется вход в гортань, ограниченный по бокам просветами грушевидных синусов. Латеральнее тела позвонка с двух сторон располагаются внутренняя яремная вена и общая сонная артерия. Кпереди от воздушного столба гортани определяются надгортанник, преднадгортанниковое пространство, тело подъязычной кости (рис. 1).
Ниже отображаются желудочковые и голосовые складки, передняя комиссура, пластины щитовидного хряща и перстневидный хрящ. Голосовые складки имеют однородную структуру, свободные края симметричны (рис. 2).
На томограммах подскладкового пространства с обеих сторон от гортани появляются дуга перстневидного хряща и нижние рога щитовидного хряща (рис. 3).
Трахеальная стенка обычно видна на КТ, как тонкая линия. Передняя и боковые стенки представлены плотными хрящевыми кольцами, задняя (мембранозная) – плотными эластичными волокнами. Наиболее четкое изображение имеет трахея от нижнего края седьмого шейного позвонка до уровня верхнего края пятого грудного позвонка.
Форма нормальной внутригрудной части трахеи на КТ очень вариабельна у различных людей и на разных уровнях. Обычно она либо круглая, либо овальная, может быть подковообразной или квадратной. Диаметр трахеи в норме – 15–18 мм, у взрослых не превышает 22 мм (средний диаметр у женщин – 17,5 мм, у мужчин – 19,5 мм). У детей трахея круглая или почти круглая. Кальцификация трахеальных хрящей заметна на КТ у лиц старше 40 лет. Мягкие ткани стенки трахеи плохо визуализируются (только у 2% лиц).
КТ–диагностика патологических
процессов полых органов шеи
Благодаря высокой диагностической эффективности КТ можно выявить проявления разнообразных патологических состояний гортани и трахеи, недоступные для обычных рентгенологических и эндоскопических методов исследования.
МСКТ обладает наибольшей информативностью в дифференциальной диагностике как гиперпластических, так и неопластических процессов гортани. При обследовании больных с подозрением на злокачественное новообразование гортани выполняется МСКТ с болюсным контрастным усилением, так как без этого невозможно диагностировать опухолевый процесс на фоне воспалительного компонента.
Злокачественные образования гортани представляют собой одну из актуальных и социально значимых проблем в современной клинической онкологии. Рак гортани занимает 7–е место среди всех злокачественных опухолей, составляя 2–5%. Среди злокачественных опухолей ЛОР–органов рак гортани занимает 1–е место и встречается в 50–60% случаев.
КТ имеет еще одно принципиальное отличие от обычной рентгенограммы – с помощью денситометрии определяется плотность тканей, что позволяет дифференцировать, например, рубцы гортани и папилломы. Экзофитная опухоль или экзофитный компонент роста опухоли выглядят как образования, вдающиеся в просвет гортани. Эндофитный рост опухоли диагностируется на основании комплекса симптомов: инфильтрации стенки гортани на фоне ограничения подвижности, а при распространении опухоли за пределы органа – инфильтрации стенки гортаноглотки и ротоглотки (рис. 4).
В случае локализации процесса в грушевидном синусе при фонации синус не расправляется или расправляется в ограниченной степени по сравнению с противоположной стороной.
МСКТ позволяет не только диагностировать повреждения гортанно–трахеальных структур, но и с помощью трехмерного изображения создать модель для реконструкции хрящевого остова гортани и трахеи.
При травмах гортани наибольшую опасность представляют подкожные поперечные разрывы гортани и трахеи, ее отрыв от перстневидного хряща или гортани от подъязычной кости. За счет сокращения мышц дна полости рта и шеи происходит расхождение краев раны, что приводит к образованию обширного дефекта. При заживлении такого дефекта нередко возникает атрезия глотки, гортани и трахеи (рис. 5, 6).
Проведение виртуальной бронхоскопии (и трехмерное изображение трахеобронхиального дерева) у пациентов с рубцовыми стенозами трахеи является необходимым дополнением к эндоскопическим методам обследования в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационный период с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 7, 8).
При опухолевой обструкции дыхательных путей волоконно–оптическая бронхоскопия дает возможность проведения биопсии, однако оценить состояние просвета ниже уровня обструкции не во всех случаях представляется возможным, тогда как виртуальная эндоскопия позволяет зайти за уровень стеноза (рис. 9).
Рубцовый стеноз трахеи – патологический процесс, в основе которого лежит замещение нормальных структур стенки трахеи соединительной тканью, что приводит к сужению ее просвета с развитием явлений дыхательной недостаточности и, как правило, требует хирургической коррекции.
Посттравматические повреждения гортани и трахеи, сопровождающиеся нарушением дыхательной и голосовой функции, в последнее десятилетие составляют 2–3% среди причин стенозирования этих органов. Причинами рубцового стенозирования воздухопроводных путей в 90% случаев являются длительная искусственная вентиляция воздуха, в 5% – струмэктомия с последующей трахеостомией и в 3% случаев – системные и онкологические заболевания гортани и трахеи.
Рубцовый стеноз гортани или трахеи отдела отображается дополнительной мягкотканной тенью, плотность которой, по показателям денситометрии, превышает плотность ткани слизистой оболочки (рис. 10). Измерение плотности ткани помогает также достоверно установить локализацию патологического очага, его размеры и степень прорастания в окружающие ткани, сужение дыхательных путей.
Основными в диагностике стенозов гортани и трахеи являются рентгенотомографический и эндоскопический методы исследования. Однако при стенозе гортани или трахеи II–III степени во время введения эндоскопа через суженный участок у больных без трахеостомы может развиться асфиксия. Рентгенография не во всех случаях позволяет определить уровень и степень стеноза грудного отдела трахеи (рис. 11).
Проведение виртуальной бронхоскопии у пациентов с рубцовым стенозом трахеи является хорошим дополнением к эндоскопическим методам обследования, особенно в ситуациях, когда прохождение бронхоскопа через зону стеноза затруднено, либо в послеоперационном периоде с целью уменьшения неприятных ощущений у пациента от фибротрахеоскопии (рис. 12).

Выводы
1. КТ дает возможность выявить особенности опухолевых, воспалительных, травматических, объемных образований гортани, трахеи и средостения.
2. С помощью КТ можно установить точную локализацию, распространенность, характер патологического процесса, взаимоотношения с соседними органами, степень стенозирования просвета гортани и трахеи, определить характер и объем хирургического вмешательства.
3. Как щадящий метод исследования КТ может применяться даже у больных с затруднением дыхания.
4. Трехмерная реконструкция и виртуальная бронхоскопия могут использоваться в качестве критерия эффективности проведенного хирургического лечения у больных со стенозом гортани и трахеи.
5. Перспективным является метод моделирования хрящей гортани и трахеи по данным 3D–реконструкции.
Заключение
КТ дает незаменимую информацию о степени и протяженности сужения, позволяет оценить диаметр просвета гортани и трахеи выше и ниже стеноза, утолщение, уплотнение и деформацию стенок, выявить изменения паратрахеальной клетчатки, органов переднего и заднего средостения. Не подлежит сомнению, что проблема диагностики и лечения стенозов гортани и трахеи различной этиологии в настоящее время остается одной из центральных в торакальной хирургии, оториноларингологии и гематологии. Результаты нашей работы подтвердили высокую информативность КТ при диагностике заболеваний гортани, шейного и грудного отделов трахеи различной этиологии. Применение КТ наравне с традиционными эндоскопическими и рентгенотомографическими методами исследования расширяет возможности врачей при постановке диагноза и выработке тактики и методов лечения.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций)

Авторы: Геппе Н.А. 1 , Колосова Н.Г. 2 , Малахов А.Б. 3 , Волков И.К.
1 Клинический институт детского здоровья им. Н.Ф. Филатова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
2 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва
3 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

Для цитирования: Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Малахов А.Б., Волков И.К. Острый обструктивный ларингит (круп) у детей: диагностика и лечение (по материалам клинических рекомендаций). РМЖ. Мать и дитя. 2014;22(14):1006.

Острый обструктивный ларингит (круп) объединяет группу сходных посимптомам заболеваний, среди которых удетей раннего возраста ведущую позицию занимает стенозирующий ларинготрахеит (СЛТ). Причиной крупа чаще всего становится вирусная инфекция, которую вызывают вирусы гриппа или парагриппа, аденовирусы, иногда вирусы, микоплазма пневмонии, атакже ассоциации. Однако превалирующим этиологическим фактором, обусловливающим воспалительный процесс вгортани итрахее, который сопровождается развитием синдрома крупа, является вирус гриппа ипарагриппа [4]. Бактериальный ларингит встречается крайне редко. Бактериальная флора, активизирующаяся при острой инфекции (ОРВИ) или присоединяющаяся врезультате внутрибольничного инфицирования, имеет большое значение вразвитии неблагоприятного (тяжелого и/или осложненного) течения ларинготрахеобронхита.

Распространенность крупа в различных возрастных периодах неодинакова: у детей 2–3 лет круп развивается часто (более 50% заболевших), несколько реже — в грудном возрасте (6–12 мес.) и на году жизни, и редко в возрасте старше 5 лет. Клиническими маркерами этого патологического состояния являются симптомы ОРВИ и СЛТ. При отсутствии признаков ОРВИ следует проводить дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, сопровождающимися стенозом гортани.

Круп относится к угрожающим жизни заболеваниям верхних дыхательных путей и независимо от этиологии характеризуется стенозом гортани различной степени выраженности, сопровождающимся «лающим» кашлем, дисфонией, инспираторной или смешанной одышкой. В некоторых случаях возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей. Согласно международной классификации болезней () заболевание кодируется: J05.0 — острый обструктивный ларингит (круп). Большая часть детей со СЛТ выздоравливает без специального лечения, однако примерно 15% больных нуждаются в госпитализации, среди них 5% детей может потребоваться интубация.

Предрасполагающими факторами развития крупа являются особенности детской гортани и трахеи:

малый диаметр, мягкость и податливость хрящевого скелета;
короткое узкое преддверие и воронкообразная форма гортани;
высоко расположенные и непропорционально короткие голосовые складки;
гипервозбудимость , замыкающих голосовую щель;
функциональная незрелость рефлексогенных зон и гиперпарасимпатикотония.

Воспаление и отек слизистой оболочки гортани и трахеи, а иногда бронхов, вызванные инфекцией, могут быстро привести к обструкции дыхательных путей. Обилие лимфоидной ткани у детей раннего возраста с большим количеством тучных клеток, сосудов, слабое развитие эластических волокон в слизистой оболочке и подслизистой основе способствуют отеку подскладочного пространства и развитию острого СЛТ (ОСЛТ). Предрасполагающими факторами развития крупа также являются: атопический фенотип, лекарственная аллергия, аномалии строения гортани, сопровождающиеся врожденным стридором, паратрофия, перинатальное поражение ЦНС, недоношенность и др. [5].

Источником инфекции является больной человек, особенно с выраженным катаральным синдромом. Выделение возбудителя у больного продолжается в течение 7–10 дней, а при повторном инфицировании сокращается на 2–3 дня. Вирусоносители не представляют большой эпидемической опасности отсутствия катаральных явлений.

Для крупа, как правило, характерна сезонность ( период). Вместе с тем случаи парагриппа встречаются круглогодично, с повышением заболеваемости в холодный период (парагрипп и типов в осенний период, типа — весной). Парагриппу свойственна определенная периодичность, равная 2 годам при заболеваниях, вызванных вирусами 1–2 типов, и 4 годам — при инфицировании вирусом типа. Заболевания регистрируются в виде спорадических случаев или групповых вспышек в детских коллективах.

Круп начинается с проявлений ОРВИ, сопровождается температурной реакцией субфебрильного или фебрильного уровня и катаральными симптомами в течение 1–3 дней. Начало болезни внезапное, преимущественно в вечерние или ночные часы. Ребенок просыпается от пароксизма грубого «лающего» кашля, шумного затрудненного дыхания. Клинические проявления ОСЛТ динамичны и могут прогрессировать во времени от нескольких минут до 1–2 сут, от стадии компенсации до состояния асфиксии. Осиплость и изменение голоса (дисфония) нарастают по мере прогрессирования отека в подскладочном пространстве. Характерно появление инспираторного или стридора — стенотического дыхания, обусловленного затрудненным прохождением вдыхаемого воздуха через суженный просвет гортани. Вдох (либо вдох и выдох) удлинен и затруднен, дыхание становится шумным, отмечаются раздувание крыльев носа и последовательное включение дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных и яремных ямок, эпигастральной области и межреберных промежутков). Объективно можно подтвердить сужение подскладочного отдела гортани с помощью рентгенографии шеи в и боковой проекциях (можно обнаружить «симптом шпиля» или «симптом пирамиды»). Основной повод для рентгенологического исследования — исключение других причин стридора при атипичном течении крупа.

Наличие густой мокроты в просвете дыхательных путей, отек и воспалительные изменения слизистой оболочки подскладочного пространства гортани, и в области голосовых складок, приводят к нарушению смыкания голосовых складок при фонации и усугубляют дисфонию. При нарастании стеноза гортани изменяется окраска кожных покровов, появляются бледность, периоральный цианоз, усиливающийся во время приступа кашля. В результате развивается гипоксемия, что сопровождается реакцией ЦНС (появляется вялость или возбуждение) [5].

Выделяют следующие степени стеноза, определяющие тяжесть крупа

I степень клинически характеризуется легкой охриплостью с сохранением голоса, периодическим «лающим» кашлем. При беспокойстве, физической нагрузке появляются признаки стеноза гортани (шумное, стридорозное дыхание). Компенсаторными усилиями организм поддерживает газовый состав крови на нормальном уровне. Продолжительность стеноза гортани I степени — от нескольких часов до 1–2 сут.

При II степени происходит усиление всех клинических симптомов ОСЛТ. Характерное стенотическое дыхание, которое хорошо слышно на расстоянии, отмечается в покое. Одышка инспираторного характера постоянная. Увеличивается работа дыхательной мускулатуры с втяжением уступчивых мест грудной клетки в покое, которое усиливается при напряжении. Ребенок периодически возбужден, беспокоен, сон нарушен. Кожные покровы бледные, появляются периоральный цианоз, нарастающий во время приступа кашля, тахикардия. За счет гипервентиляции легких газовый состав крови может быть в норме. Развиваются дыхательный ацидоз, гипоксемия при нагрузке. Явления стеноза гортани II степени могут сохраняться более продолжительное время (до 3–5 дней).

При III степени общее состояние тяжелое. Характеризуется признаками декомпенсации дыхания и недостаточности кровообращения, резким усилением работы дыхательной мускулатуры с развитием гипоксемии, гипоксии, гиперкапнии, снижается уровень окислительных процессов в тканях, появляется смешанный ацидоз. Выраженное беспокойство сменяется заторможенностью, сонливостью. Голос резко осипший, вплоть до афонии. Кашель, вначале грубый, громкий, по мере уменьшения просвета гортани становится тихим, поверхностным. Одышка постоянная, смешанного характера. По мере нарастания стеноза дыхание становится аритмичным, с неравномерной глубиной и парадоксальными экскурсиями грудной клетки и диафрагмы. Шумное, глубокое дыхание сменяется тихим, поверхностным. Сатурация кислорода —

Для IV степени стеноза характерно крайне тяжелое состояние, развивается глубокая кома, могут быть судороги, температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр. Дыхание частое, поверхностное или аритмичное с периодическими апноэ. Тоны сердца глухие, возникает брадикардия, а затем асистолия. Гипоксемия и гиперкапния достигают крайних значений, развивается глубокий комбинированный ацидоз. Кроме обструктивной дыхательной недостаточности тяжесть состояния определяется выраженностью токсикоза и наличием осложнений.

В отечественной и международной практике широко используется шкала Уэстли, которая позволяет дать унифицированную объективную оценку клинических симптомов и помогает в последующем мониторировании (табл. 1). Суммарная балльная (от 0 до 17 баллов) оценка основных параметров позволяет определить тяжесть крупа: легкий — ≤2 балла, средняя тяжесть — от 3 до 7 баллов, тяжелый — ≤8 баллов. Подходы к назначению базисной терапии СЛТ также осуществляются в зависимости от балльной оценки тяжести [9].

Верификация диагноза крупа обычно не представляет сложностей и основывается преимущественно на сочетании симптомов ОРВИ и наличии характерной триады: дисфонии, «лающего» кашля, инспираторной одышки. При вовлечении трахеи и бронхов возможно развитие обструкции нижних дыхательных путей. В этом случае одышка будет иметь характер. Основные диагностические мероприятия включают сбор анамнеза и жалоб, сведений о вакцинации (АКДС), общий осмотр ребенка, термометрию, измерение частоты дыхания, аускультацию легких, измерение АД, данных пульсоксиметрии. Круп — это клинический диагноз, который при типичном течении не требует рентгенологического подтверждения. По показаниям возможно проведение общего анализа периферической крови (число лейкоцитов обычно в пределах нормы, могут отмечаться лимфоцитоз или лейкопения), исследования газов крови [5].

Консультация и проведение фиброэндоскопии необходимы в случаях дифференциальной диагностики крупа с другими заболеваниями, протекающими с обструкцией верхних дыхательных путей и имеющими сходную клиническую картину (заглоточный абсцесс, эпиглоттит). При заглоточном абсцессе возможно развитие симптомов острого стридора в течение 1–3 дней. Отличия от крупа: выраженная интоксикация, наличие слюнотечения, отсутствие кашля и охриплости, характерно вынужденное положение головы (запрокинута назад и в больную сторону), возможен тризм жевательной мускулатуры. При фарингоскопии выявляются отек и асимметричное выпячивание задней стенки глотки. Эпиглоттит — острое воспаление надскладочного отдела гортани, преимущественно обусловленное гемофильной палочкой (реже стрептококковой, стафилококковой), которое сопровождается выраженными симптомами обструкции верхних дыхательных путей. В пользу эпиглоттита свидетельствуют быстрое, в течение нескольких часов прогрессирование симптомов стенозирования дыхательных путей на фоне выраженной дисфагии (ребенку трудно глотать даже слюну), бурно нарастающая интоксикация с лихорадкой, тахикардией, беспокойством или спутанностью сознания. В отличие от крупа интоксикация более выраженная, отмечаются воспалительный сдвиг в гемограмме, «сдавленный» голос, слюнотечение. При ларингоскопии можно увидеть отек и утолщение надгортанника, гиперемию его краев. При рентгенографии шеи в боковой проекции выявляется увеличение надгортанника — «симптом большого пальца» [7].

В ряде случаев проводится вирусологическая диагностика (при атипичной картине крупа, смешанном характере дыхательных нарушений, наличии сопутствующих катаральных изменений в легких). При подозрении на дифтерийный круп (ребенок из очага дифтерии; сочетание стеноза гортани с ангиной и отеком подкожной клетчатки шеи) необходимы бактериоскопия мазков и бактериологическое исследование на наличие возбудителя дифтерии — бациллы Леффлера.

Оценка степени стеноза гортани обусловливает медицинскую тактику и объем вмешательства, оказываемого ребенку (табл. 2). Объем медицинской помощи больному зависит также от этапа оказания помощи. Лечебные мероприятия при крупе направлены на как можно более быстрое восстановление дыхательной функции и улучшение состояния больного, предупреждение прогрессирования стеноза гортани, обструктивного трахеобронхита и летального исхода.

При обращении родителей за медицинской помощью в поликлинику (вызов врача на дом) врач уточняет давность появления симптомов ОРВИ, осиплости, затрудненного дыхания, беспокойства или вялости ребенка, оценивает степень стеноза с помощью балльной оценки симптомов по шкале Уэстли. При наличии показаний к госпитализации вызывается бригада неотложной медицинской помощи и решается вопрос о госпитализации ребенка. Показания к госпитализации:

II и последующие степени крупа;
возраст до 1 года независимо от степени стеноза;
отсутствие эффекта от проводимой терапии;
невозможность обеспечить наблюдение и лечение ребенка на дому [1, 6].

Патогенетически обоснованно использование глюкокортикостероидов, оказывающих противовоспалительный эффект, уменьшающих отек гортани и экссудацию, снижающих проницаемость капилляров. Первая линия терапии крупа — ингаляции через небулайзер суспензии будесонид в дозе 2 мг однократно или 1 мг дважды с интервалом в 30 мин [2].

Будесонид суспензия — глюкокортикостероид с возможным однократным назначением в сутки, демонстрирует быстрый клинический эффект и улучшение функциональных показателей уже в течение 15–30 мин с максимальным улучшением через 3–6 ч. Эффект будесонида обусловлен быстрым поступлением кортикостероида непосредственно в дыхательные пути, его высокой местной противовоспалительной активностью, выраженным сосудосуживающим эффектом. Для доставки будесонида следует использовать струйные или мембранные небулайзеры.

Преимущества небулайзерной терапии у детей:

обеспечение более надежной доставки препарата в дыхательные пути вне зависимости от активности вдоха ребенка;
простая техника ингаляции;
возможности доставки большей дозы препарата;
получение эффекта за более короткий промежуток времени.

У детей раннего возраста при проведении небулизации необходимо использовать маску соответствующего размера [2, 3, 6].

При неэффективности ингаляционной терапии показано назначение системных глюкокортикостероидов парентерально: дексаметазона 0,3–0,6 мг/кг, преднизолона 2–5 мг/кг. Лечебный эффект от введения стероидов наступает спустя 15–45 мин. Действие кортикостероидов длится 4–8 ч. При возобновлении симптомов необходимо их повторное введение в той же дозе. Терапия глюкокортикостероидами может проводиться в течение нескольких дней. При улучшении состояния дозу кортикостероидов снижают [10].

При крупе степени бригадой скорой медицинской помощи может быть использован эпинефрин 0,1% — 0,1–0,2 мг/кг (не более 5 мг!), разведенный в 3 мл физиологического раствора, ингаляционно через небулайзер [1, 8, 11]. Седативные средства назначать не рекомендуется, их применение затрудняет объективную оценку состояния больного и тяжести стеноза, а значит, не позволяет определить адекватную терапию. В связи с этим повышается риск неблагоприятного течения болезни.

Показаниями к назначению антибактериальной терапии при ОСЛТ являются: признаки бактериальных осложнений или сопутствующих состояний. При клинических симптомах обструкции нижних дыхательных путей показаны ингаляции через небулайзер растворов бронхолитических препаратов (фенотерол + ипратропия бромид, сальбутамол) [2, 6]. У детей с атопией оправданно включение в комплексную терапию стеноза гортани степени антигистаминных препаратов поколения. После ликвидации острых проявлений стеноза гортани с целью разжижения и удаления мокроты из дыхательных путей при сохраняющемся кашле назначают бронхолитические препараты совместно с мукоактивными средствами внутрь или в ингаляциях (амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин) или комбинированные препараты (сальбутамол + бромгексин + гвайфенезин).

Отвлекающая терапия (паровые ингаляции и другие методы) может быть использована на догоспитальном этапе, когда нет возможности назначить более эффективные лечебные мероприятия. Однако эффективность этих методов не была подтверждена в клинических исследованиях. Успешное лечение детей с СЛТ предполагает раннюю госпитализацию со своевременной и полноценной этиопатогенетической терапией.

Клинические рекомендации рассмотрены и одобрены на:

общей конференции Межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (Казань, 2013);
III Образовательном международном консенсусе по респираторной медицине (М) (Коломна, 2014);
правлении общества по инфекционным болезням (, 2014);
III Петербургском международном форуме оториноларингологов России (Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов) (, 2014).

Блохин оказания неотложной и скорой догоспитальной помощи детям и подросткам: Педиатрия. Национальное руководство / под ред. . М., 2009.
Геппе небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей. М., 2000. 82 с.
Зайцева крупа при ОРВИ: современные аспекты терапии // Медицина неотложных состояний. 2006. № 5 (6).
Комплексный подход к лечению и профилактике острых респираторных инфекций у детей: Практическое руководство для врачей / под ред. проф. , проф. . М., 2012. 47 с.
Савенкова М.С., Богомильский М.Р., Фомина В.Л. и др. Круп у детей. Методические рекомендации. М.: МЗ РФ, 2009.
Царькова неотложной терапии крупа у детей на догоспитальном и госпитальном этапах. / , , // Здравоохранение Урала. 2002. № 2. С. 19–25.
Bjornson C.L., Johnson // Lancet. 2008. Vol. 371. Р. 329–339.
Johnson D. Croup // Clin Evid (Online). 2009 Mar 10. doi:pii: 0321.
Pitluk J.D., Uman H., Safranek S. What’s best for croup? // J Fam Pract. 2011. — Vol. 60. Р. 680–681.
Russell K., Wiebe N., Saenz A., Segura M., Johnson D., Hartling L., Klassen P. Glucocorticoids for croup // Cochrane Database of Systemic Reviews. 2004. Vol. (1). CD001955.
Wyatt J. et al. Oxford Handbook of Emergency Medicine. Oxford University Press. Fourth edition published, 2012.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Стеноз подскладочного пространства гортани и трахеи - лучевая диагностика

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Подскладочный стеноз
• Ларинготрахеальный стеноз

2. Определение:
• Приобретенное сужение шейного отдела верхних дыхательных путей на уровне ниже голосовых складок:
о Может быть внутренним и внешним (сдавливание дыхательных путей или прорастание в них)

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Сужение просвета дыхательных путей ниже голосовых складок
• Локализация:
о Чаще всего поражены подскладочный отдел гортани или проксимальная часть трахеи
• Размер:
о Протяженность участка стеноза зависит от этиологии
• Морфология:
о Концентрическое или экцентрическое сужение, правильной или неправильной формы

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Сужение просвета трахеи
о Трахея может быть смещена в сторону при наличии асимметричной или односторонней опухоли щитовидной железы

(Слева) Виртуальная КТ-бронхоскопия, просвет трахеи в норме. Обратите внимание на мембранозную часть трахеи. Томограмма ориентирована так, что врач смотрит в каудальную сторону, в направлении карины.
(Справа) Виртуальная КТ-бронхоскопия. Выраженный стеноз трахеи с неправильными контурами, вызванный формированием грануляционной ткани на уровне трахеостомы.

3. КТ при приобретенном стенозе подскладочного пространства глотки и трахеи:
• Данные зависят от причины стеноза
• Внутренний стеноз: чаще является следствием интубации или трахеотомии:
о Концентрическое или экцентрическое сужение за счет образования мягких тканей кнутри от перстневидного хряща/трахеи
о Правильная или неправильная форма
о Стеноз вследствие трахеотомии чаще имеет неправильную форму и большую протяженность, чем стеноз вследствие интубации
• Внимательно оценить состояние перстневидного хряща и трахеи на предмет деформации или деструкции:
о Некроз хряща при ятрогенном стенозе
о Перелом хряща вследствие травмы
о Коллапс хряща при рецидивирующем полихондрите, гранулематозе Вегенера
о Прорастание в хрящ при плоскоклеточном раке
• Возможно наличие кальцификатов в подкожных тканях:
о Рецидивирующий полихондрит, амилоидоз
• Внешний стеноз: наиболее частой причиной является опухоль щитовидной железы:
о Многоузловой зоб: увеличенные неоднородные узлы ± кальцификаты, участки кровоизлияний, кисты
о Рак щитовидной железы или неходжкинская лимфома: сдавливают дыхательные пути или прорастают в них:
- Тщательно оценить наличие мягких тканей в просвете дыхательных путей, деструкцию хряща
- Дифференцированный рак: ± кальцификаты
- Анапластический рак: инфильтраты, чаще некроз, поражение лимфоузлов
- Неходжкинская лимфома щитовидной железы: инфильтраты, редко некроз, часто поражаются лимфоузлы

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ является оптимальным методом оценки состояния дыхательных путей, контуров их хрящей и их диаметра
• Протокол исследования:
о Тонкие (1-2 мм) спиральные срезы позволяют выполнять двухмерные и трехмерные реконструкции:
- Объемные реконструкции и «виртуальная эндоскопия»
о Контрастирование важно для диагностики опухолей и сосудистых образований
о Исследование на вдохе и на выдохе полезно при подозрении на трахеомаляцию

(Слева) Коронарная трехмерная реконструкция у пациента с многоузловым зобом. Определяется поперечный протяженный, стеноз трахеи, контуры которой остаются гладкими. Причиной стеноза является внешнее давление.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с одышкой и осиплостью голоса. Больной страдает сосочковым раком левой доли щитовидной железы. Образование прорастает в шейную часть трахеи. Опухолевый узел, расположенный в просвете трахеи, вызывает сужение дыхательных путей.

в) Дифференциальная диагностика приобретенного стеноза подскладочного пространства глотки и трахеи:

1. Подскладочная младенческая гемангиома:
• Образование подскладочного отдела гортани, расположенное под слизистой оболочкой и интенсивно накапливающее контраст
• Окружное или экцентрическое
• Клинически проявляет себя в младенческом возрасте во время пролиферативной стадии

2. Сосудистые кольца и аномалии:
• Сосудистые кольца, аберрантная легочная артерия, сдавливание трахеи безымянной артерией
• Для обнаружения сосудистых аномалий используются КТ с контрастированием, КТ- и МР-ангиография

3. Врожденный стеноз:
• Формирование полных колец трахеи; мембранозная часть отсутствует
• На аксиальных срезах трахея имеет округлые очертания
• Может сочетаться с трахеопищеводной фистулой

(Слева) КТ без КУ, аксиальная проекция. Сужение просвета трахеи с утолщением ее стенок и неправильными контурами у пациента, страдающего рецидивирующим полихондритом. Подобные изменения отмечаются на протяжении всей трахеи.
(Справа) КТ с КУ, двухмерная нелинейная реконструкция. Сужение просвета трахеи с изменением ее контуров. В подслизистом слое визуализируются кальцифицированные узлы, причиной возникновения которых является остеохондропластическая трахеобронхопатия.

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Внутренние и внешние факторы:
- Ятрогенный стеноз является следствием трахеотомии или длительной интубации:
Основная причина приобретенного стеноза (более 90%)
Сдавливание/ишемический некроз слизистой оболочки и нижележащей стенки трахеи манжетой или трубкой
- Травма гортани:
Перелом перстневидного хряща с гематомой
Последствием перелома перстневидного хряща может стать фиброз и деформация его контуров
- Плоскоклеточный рак гортани:
Первичная опухоль подскладочного отдела или прорастание ее из других отделов гортани
- Гранулематозные заболевания:
Саркоидоз, гранулематоз Вегенера
- Заболевания хрящевой ткани или слизистых оболочек:
Системная красная волчанка, рецидивирующий полихондрит, амилоидоз
Воспаление, фиброз ± кальцификаты
- Остеохондропластическая трахеобронхопатия
о Внешние сдавливание подскладочного отдела/трахеи или прорастание в них:
- Заболевания щитовидной железы:
Сдавливание дыхательных путей или их смещение при многоузловом зобе
Дифференцированный или анапластический рак может прорастать в дыхательные пути
Для неходжкинской лимфомы более характерно сдавливание дыхательных путей
- Поражение шейных лимфоузлов:
Пораженные лимфоузлы при лимфоме или раке щитовидной железы могут сдавливать дыхательные пути

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стеноз, вызванный интубацией или трахеотомией:
о Концентрический рубец с нарушением целостности колец трахеи; плотный фиброз
о Изъязвление слизистой

3. Микроскопия:
• Стеноз, вызванный интубацией или трахеотомией:
о Деструкция колец хряща с разрушением коллагена I типа и аггрекана, плотный фиброз, инфильтрация плазмоцитами
о Кальцификаты в кольцах трахеи ± потеря эластических волокон, нарушение целостности базальной мембраны
о Гипетрофия слизистого и подслизистого слоев, разрушение реснитчатого слизистого эпителия

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Одышка, стридор:
- Обычно через несколько недель после интубации
- Возможно развитие через несколько месяцев и даже лет
о Одышка при физической нагрузке появляется при сужении просвета до 50%
о Для появления симптомов в покое требуется сужение > 75%
• Другие признаки/симптомы:
о Кровохарканье, хрипы, кашель
о Рецидивирующие инфекции дыхательных путей
• Клиническая картина:
о Одышка и стридор у пациента, которому ранее выполнялась интубация

2. Эпидемиология:
о Постинтубационный стеноз, встречаемость до 20%:
- Риск стеноза ниже при использовании мягких, более податливых манжет с низким давлением
о Стеноз после трахеотомии, встречаемость до 20%:
- Риск стеноза снижается при хорошем туалете трахеостомы и при частых сменах трубки

3. Течение и прогноз:
• В первую очередь зависит от причины стеноза:
о Ятрогенный стеноз может постепенно прогрессировать
о При многоузловом зобе стеноз нарастает медленно:
- Часто симптомы со стороны дыхательных путей минимальные
о Рак щитовидной железы и неходжкинская лимфома отличаются быстрым ростом:
- Первая необходимость - обеспечение проходимости дыхательных путей

4. Лечение:
• Эндоскопические или открытые доступы
• Эндоскопические методики:
о Балонная дилатация
о Стентирование
о Лазерная резекция
• Открытые методики:
о Резекция стенозированного сегмента с реанастамозом
о Скользящая трахеопластика о Хрящевые трансплантаты
• Эндоскопические методики имеют меньшую вероятность осложнений, но для достижения результата может потребоваться несколько сеансов
• При поражении подскладочного отдела гортани лечение обычно более сложное, чем при изолированном поражении трахеи
• Протяженные и/или множественные участки стеноза лечатся сложнее

1. Следует учесть:
• Чаще всего имеет ятрогенную причину: интубация или трахеотомия
• Внешнее давление чаще всего вызвано новообразованиями щитовидной железы или лимфатических узлов

2. Советы по интерпретации изображений:
• При внутреннем стенозе:
о Оценить степень и протяженность стеноза о Наличие деформации хряща
о Степень и протяженность стенозированного участка удобно оценивать на двух- и трехмерных реконструкциях
• При прорастании процесса в трахею также нужно оценить протяженность пораженного участка:
о Оценить состояние перстневидного хряща

Читайте также: