Стадии рака эндометрия и их прогноз

Обновлено: 19.04.2024

Стадии рака эндометрия и их прогноз

Стадирование онкологического заболевания перед началом лечения имеет прогностическое значение и осуществляется на основании определения размера и распространенности опухоли. Зависимость выживаемости от стадии заболевания четко выражена и носит закономерный характер; показатели 5-летней выживаемости при различных стадиях рака эндометрия (РЭ), представленные FIGO, приведены в таблице и рисунке ниже.

Для больных раком эндометрия (РЭ) с вовлечением в патологический процесс шейки матки (II стадия) прогноз гораздо хуже, чем для пациенток с более ранними стадиями. Выскабливание слизистой оболочки цервикального канала продолжают использовать для определения или исключения II стадии РЭ. Недостаток этого подхода заключается в большом количестве ложноположительных результатов.

Окончательный вывод о переходе процесса на цервикальный канал строится на основнии результатов гистологического исследования удаленной матки в соответствии с методом хирургического стадирования, разработанного FIGO. Тем не менее результат исследования слизистой оболочки эндоцервикса перед началом лечения помогает определить тактику лечения.

Локализация опухоли в полости матки имеет большое значение. Опухоли, расположенные в нижней части органа, скорее вовлекают в патологический процесс шейку матки, чем новообразования в области дна. Согласно данным GOG о 621 больной с I стадией, при локализации РЭ в истмической зоне отмечается более высокая частота метастазирования в лимфоузлы таза (16%) по сравнению с расположением очага в области дна матки (8 %).

Аналогичная тенденция прослеживается и для метастазов в парааортальных лимфоузлах — 16 и 4 % случаев соответственно.
По-видимому, объем поражения шейки матки вследствие перехода на нее РЭ также имеет большое значение. Surwit и соавт. установили, что 3-летняя выживаемость больных с инвазией в строму шейки матки была гораздо ниже (47 %), чем у пациенток, у которых патологический процесс распространялся только на эндоцервикальные железы или у которых в соскобе, полученном из цервикального канала, отсутствовала строма (74%).

Однако по данным исследовательской группы M.D. Anderson, различий между выживаемостью больных со II стадией рака эндометрия (РЭ) при макроскопически определяемом и микроскопическом вовлечении шейки матки в патологический процесс выявлено не было. Кроме того, они обнаружили, что вовлечение стромы при микроскопическом поражении эндоцервикса не влияет на выживаемость.

Однако все эти больные получили предоперационную ЛТ, поэтому результаты исследования не отражают истинный характер злокачественного процесса. По данным обзора GOG, более чем у 75 % больных с клинически установленной II стадией, которым было проведено хирургическое стадирование, шейка матки не была вовлечена в опухолевый процесс или имелись едва определяемые очаги рака.

Распространение заболевания за пределы матки наблюдалось реже (39 %) у тех пациенток, у которых процесс был ограничен эндоцервикальной железистой тканью, по сравнению с теми, у кого имелась инвазия в строму (50%). После поправки на истинную патоморфологическую (хирургическую) стадию уровень рецидивирования был одинаковым при IIа и IIb стадиях.

Классификация стадий рака эндометрия

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Рак эндометрия (рак тела матки) - симптомы и лечение

Что такое рак эндометрия (рак тела матки)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ильина Антона Алексеевича, онколога-гинеколога со стажем в 13 лет.

Над статьей доктора Ильина Антона Алексеевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Рак эндометрия (endometrial cancer) — это злокачественная опухоль, которая развивается из клеток внутреннего слоя матки. Основным симптомом, который появляется уже на начальной стадии болезни, являются кровянистые выделения из половых путей.

Рак эндометрия ещё называют раком тела матки и аденокарциномой эндометрия.

Распространённость

Рак эндометрия — это самая частая злокачественная опухоль женских половых органов. Но если болезнь выявлена своевременно и проведено адекватное лечение, большинство пациенток выздоравливает [1] .

В основном раком эндометрия заболевают женщины в постменопаузе: более 90 % случаев диагностируются после 50 лет. Чаще всего болезнь встречается среди пациенток в возрасте 65–69 лет — заболеваемость среди них составляет 98,1 на 100 тыс. женщин. Средний возраст на момент начала болезни — 63 года. До 49 лет рак эндометрия встречается относительно редко: в 4–5 % от всех случаев [11] .

Факторы риска

Около 5 % случаев рака эндометрия имеют наследственный характер. Злокачественная опухоль эндометрия может развиться при наследственном неполипозном колоректальном раке (синдроме Линча) [12] . Болезнь возникает из-за поломки генов MLH1, MSH2, MSH6 или PMS2. При таких мутациях риск развития рака эндометрия и колоректального рака составляет 24–51 %, рака яичников — 11–15 % [13] .

Помимо генетической предрасположенности, на заболеваемость влияют следующие факторы:

лишний вес (риск развития рака эндометрия повышается в 1,32 раза); (в 2,54 раза); (в 2,1 раза);
раннее начало и позднее прекращение менструаций: до 10–12 и после 55 лет (в 2,1 раза); (в 2,9 раза);
приём Тамоксифена — гормонального препарата для лечения рака молочной железы (в 2,5 раза);
монотерапия эстрогенами более пяти лет (в 10–30 раз); ;
лучевая терапия на органы малого таза.

Ожирение является одним из основных факторов риска. Жировая ткань преобразует в эстрогены другие гормоны — андрогены. Если уровень эстрогенов значительно повышен, то риск развития опухолей эндометрия также увеличивается. Получается, чем больше жировой ткани, тем выше вероятность заболеть раком эндометрия.

Тамоксифен — это препарат, который используется при лечении рака груди. В ткани молочной железы он действует как антиэстроген, но в матке механизм действия иной, аналогичный гормону эстрогену. При лечении Тамоксифеном рекомендуется ежегодно наблюдаться у гинеколога.

При синдроме поликистозных яичников значительно повышается уровень андрогенов и эстрогена, а также снижается уровень прогестерона. Изменение соотношения эстрогена и прогестерона является одной из основных причин развития рака эндометрия.

Предшествующая лучевая терапия. Радиация используется для лечения некоторых типов опухолей. При облучении сложно, а иногда невозможно не затронуть смежные органы. Радиация повреждает ДНК здоровых тканей и может приводить к развитию рака в прежде здоровых органах.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы рака эндометрия

Эффективных программ скрининга рака эндометрия пока не существует. Единственный способ обнаружить заболевание на ранней стадии — это ежегодно посещать гинеколога. Также к доктору нужно обратиться, если болит низ живота или появились кровянистые выделения из половых путей между менструациями или в постменопаузе. Кровянистые выделения при раке эндометрия встречаются у 90 % пациенток. Чаще всего выделения слабые или умеренные, их характер зависит от распространения опухоли.

Признаком злокачественной опухоли также может быть изменение характера выделений, даже без примеси крови [2] . Боль, потеря веса и тяжесть в животе появляются уже на поздних стадиях болезни.

Патогенез рака эндометрия

Матка состоит из двух частей: тела и шейки. В теле матки выделяют три слоя:

наружный — серозная оболочка;
средний — миометрий, или мышечный слой;
внутренний — эндометрий, который частично отторгается вместе с кровью при каждой менструации.

Аденокарцинома развивается непосредственно из эндометрия.

В 1963 году была предложена и обоснована теория о двух основных типах аденокарциномы матки. Первый вариант наблюдается у 60–70 % пациенток и протекает с нарушениями углеводного и жирового обмена на фоне избыточного количества эстрогенов [14] [15] . Женщины с этим типом рака страдают маточными кровотечениями, бесплодием, ожирением и сахарным диабетом. У них поздно наступает менопауза и развиваются гиперпластические процессы в эндометрии (качественно-количественное изменение его клеток).

Второй патогенетический вариант болезни встречается у 30–40 % пациенток. У них описанные выше нарушения выражены слабо или отсутствуют [14] [15] . Изменения в эндометрии носят атрофичный характер, развиваются полипы, атипическая гиперплазия и рак.

Отнести заболевание к первому типу можно в следующих случаях:

присутствует более половины перечисленных признаков;
симптомы гиперэстрогении (болезненные менструации и маточные кровотечения вне их) сочетаются с обменными нарушениями, например с ожирением и сахарным диабетом.

Согласно другому разделению, к первому типу рака эндометрия относят эндометриоидный рак, ко второму — неэндометриоидный (серозный или светлоклеточный). Они встречаются в 80–90 % и 10–20 % случаев соответственно [3] . Такое разделение связано с различиями в молекулярном профиле опухолей, методах лечения и прогнозе.

Чаще всего раковые опухоли образуются из-за повреждения гена-супрессора PTEN, который подавляет развитие и рост раковых клеток. Данная аномалия встречается у 83 % пациенток с раком эндометрия [4] .

Болезнь также может развиваться при поломке в системе репарации (т. е. исправления) ошибок спаривания нуклеотидов. Эта система отвечает за важный этап нормального деления здоровых клеток. Рак эндометрия первого типа, как правило, связан с мутациями в генах KRAS и CTNNB. Второй тип часто протекает на фоне хромосомной нестабильности, генетических расстройств и мутации в гене р53.

Классификация и стадии развития рака эндометрия

В онкологии существуют две системы TNM, т. е. стадирования рака — FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics) и AJCC (American Joint Committee on Cancer). Обе системы используют следующие ключевые параметры для описания рака и установки стадии:

размер опухоли (Tumor);
наличие или отсутствие опухоли в лимфатических узлах (Node);
наличие или отсутствие метастазов опухоли (Metastasis) [5] .

Исходя из этих признаков, выделяют четыре основные стадии. Чем меньше стадия, тем лучше прогноз. Рак обычно стадируется дважды. Первый раз — до лечения, такое стадирование называется клиническим. Второй раз — после операции, такое стадирование называется патологоанатомическим и считается более точным и окончательным. Со временем опухоль может расти или распространяться на органы, в которых её раньше не было, а также повторно развиваться после полного излечения. В этом случае стадия, установленная однажды, меняться не будет.

Стадии рака эндометрия по системе TNM

Более схематично стадии рака эндометрия отражены на рисунке:

Согласно международной гистологической классификации рака тела матки, выделяют несколько видов опухолей:

Злокачественные эпителиальные опухоли. В эту группу входят различные виды рака, среди которых эндометриальная аденокарцинома, серозный и светлоклеточный рак.
Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли — аденосаркома и карциносаркома.
Мезенхимальные опухоли — леймиосаркома, эпителиоидная и миксоидная леймиосаркома, эндометриальная стромальная саркома низкой и высокой степени злокачественности.

Лучший прогноз имеет эндометриоидная форма, худший — серозная и светлоклеточная, но основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Например, выживаемость с IV стадией эндометриоидного рака ниже, чем с I стадией светлоклеточного.

Рак тела матки также классифицируется на основании вида клеток, из которых он развился. Чтобы установить разновидность рака и его дифференцировку, исследуются удалённые органы или их части. Тип опухоли устанавливает эксперт-патолог, работающий с тканями под микроскопом.

Дифференцировка — это схожесть раковой клетки со здоровой. Она отражает, насколько быстро опухоль может расти и распространяться. Описаны три степени дифференцировки: G1, G2, G3, где G3 — самая неблагоприятная с быстрым ростом опухоли. Сейчас чаще выделяют только два класса: низкой злокачественности (low grade) и высокой (high grade). Low grade включает G1 и G2, a high grade — G3.

Осложнения рака эндометрия

Без специализированного лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует: боль и кровотечение из половых путей усиливаются, мочевой пузырь и прямая кишка сдавливаются, их функции нарушаются. У пациенток учащается мочеиспускание и стул либо, наоборот, возникают запоры.

Если опухоль проросла в мочевой пузырь и кишку, в моче и кале может появиться кровь. Очаги опухоли могут также образоваться в других органах и тканях: печени, лёгких и брюшной полости. При метастазах в лёгких появляется кашель, боль в грудной клетке и одышка; метастазы в печени проявляются болью в правом подреберье [6] .

Диагностика рака эндометрия

В отличие от рака шейки матки для рака эндометрия не существует программ скрининга. Диагноз устанавливается после комплексного обследования, которое включает:

осмотр на гинекологическом кресле;
подтверждение наличия опухолевых клеток;
магнитно-резонансную томографию (МРТ) с контрастированием;
ультразвуковое исследование (УЗИ);
компьютерную томографию (КТ).

Осмотр на гинекологическом кресле позволяет оценить, где расположена и насколько распространилась опухоль, а также выявить, поражены ли смежные органы малого таза.

Подтверждение наличия опухолевых клеток, или верификация, — это необходимый компонент обследования. Получить клетки можно двумя способами:

Пайпель-биопсия — процедура, при которой эндометрий забирается из полости матки с помощью тонкого зонда. Не требует общего наркоза и специальных условий.
Гистерорезектоскопия — операция, при которой перед забором эндометрия врач может осмотреть полость матки. Гистероскопия предпочтительна при безоперационном лечении, проводится под наркозом и редко занимает более 15 минут. Точность гистероскопии выше, чем пайпель-биопсии, и составляет около 72 % [7] .

Ультразвуковое исследование может быть выполнено через брюшную стенку и интравагинально, т. е. через влагалище. Интравагинальное УЗИ позволяет лучше оценить состояние эндометрия, аномальное утолщение которого может косвенно указывать на онкологическое заболевание. Данная процедура является относительно простой и не требует специальной подготовки, поэтому часто назначается пациенткам на первом этапе диагностики. Правильно интерпретировать результаты УЗИ может только врач-онкогинеколог.

Магнитно-резонансная томография с контрастированием является более точным методом диагностики по сравнению с УЗИ. МРТ назначается при планировании лечения и позволяет определиться с объёмом операции.

Компьютерную томографию (КТ) с контрастированием применяют, чтобы определить, есть ли метастазы в органах грудной клетки и брюшной полости.

Специфических онкомаркеров для диагностики рака эндометрия не существует. Один из немногих маркеров с относительной чувствительностью — Са-125, но такой анализ не входит в стандартное обследование. Этот онкомаркер выявляется при лимфоме, раке яичников, поджелудочной и молочной железы. Также его уровень может повышаться при беременности, различных воспалительных заболеваниях или доброкачественных образованиях, например кистах яичников и миоме матки.

Лечение рака эндометрия

Основной метод лечения рака эндометрия — это операция, при которой удаляются тело и шейка матки с придатками.

Операция может проводиться через три вида доступа:

лапаротомный (разрез передней брюшной стенки);
лапароскопический (через проколы 5–10 мм);
влагалищный.

Чаще всего применяется лапароскопия, так как после неё пациентки быстрее всего восстанавливаются.

Необходимость лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов) зависит от наличия факторов риска метастазирования опухоли, результатов морфологического заключения и данных инструментальной диагностики. При удалении лимфатических узлов важно оценить, есть ли в них опухолевые клетки, что имеет решающее значение при планировании лечения после операции.

Чем больше объём операции, тем выше риски послеоперационных осложнений. При удалении лимфоузлов примерно в половине случаев образуются лимфокисты — отграниченные скопления лимфатической жидкости в малом тазу [8] . Чтобы минимизировать риски их развития и избежать лимфодиссекции, в некоторых клиниках используется технология определения сигнальных лимфоузлов (СЛУ). Во время процедуры в шейку матки вводится краситель, который по лимфатическим сосудам попадает в лимфоузлы. Затем хирург находит лимфоузлы, в которых накопился краситель, и удаляет узел, расположенный ближе всего к матке. Далее, непосредственно во время операции, проводится гистологическое исследование, позволяющее подтвердить или исключить наличие метастазов в СЛУ и избежать их полного удаления.

Если женщина планирует беременность, то в некоторых случаях допустимо безоперационное лечение. Оно возможно при эндометриоидном типе рака, стадии IA и высокой дифференцировке. Лечение проводится гормональными препаратами, которые блокируют работу яичников и оказывают терапевтический эффект на опухоль. Применяются два основных препарата: Мегестрола ацетат и Медроксипрогестерон.

Продолжительность гормонального лечения, как правило, составляет 6–12 месяцев. Затем при хорошем эффекте врач может разрешить беременность. После родов зачастую рекомендуется удалить матку, так как опухоль часто развивается повторно.

Лучевая терапия или химиотерапия на первом этапе менее эффективны, чем хирургическое лечение. Они назначаются, если нельзя провести операцию, например при тяжёлых хронических заболеваниях, распространённости опухоли и лечении рецидивов.

Чтобы предотвратить повторное появление опухоли, после операции могут проводиться дистанционное облучение малого таза и брахитерапия (контактная лучевая терапия, при которой источник излучения вводится внутрь поражённого органа).

Метод подбирается врачом в зависимости от типа и стадии рака, состояния лимфатических узлов. Например, при неэндометриоидном раке после операции назначается химиотерапия в сочетании с брахитерапией, а при эндометриальном раке I стадии может быть достаточно брахитерапии или наблюдения.

Прогноз. Профилактика

Без лечения рак эндометрия неизбежно прогрессирует и со временем приводит к гибели пациентки.

Для оценки прогнозов в онкологии используется термин «пятилетняя выживаемость», который сравнивает пациентов с конкретной стадией болезни с людьми из общей популяции. Например, если пятилетняя выживаемость при первой стадии болезни достигает 95 %, то такие пациенты по сравнению со здоровыми людьми с вероятностью 95 % проживут пять лет.

При своевременном выявлении и лечении рак эндометрия имеет самые благоприятные прогнозы среди всех злокачественных опухолей женских половых органов:

для I стадии пятилетняя выживаемость составляет 85–95 %;
для II — 65–70 %;
для III — 29 % [9] .

Стадия болезни является самым значимым фактором при определении прогноза, но далеко не единственным. Онкологи оценивают гистологический тип опухоли, её дифференцировку, размеры, расположение в матке, прорастание или метастазирование в другие органы и лимфатические узлы. Точный прогноз врач сможет дать только после всестороннего анализа этих параметров.

Прогноз рака эндометрия

Клиническое обследование больных со злокачественными опухолями перед началом лечения наряду с данными гистологического исследования помогают врачу индивидуализировать терапию с целью достичь наилучших результатов. Идентифицированы многие факторы, которые при раке эндометрия (РЭ) имеют большое прогностическое значение.

Оценивали и клинические проявления, имеющие значение для прогноза. В нескольких исследованиях указано, что возраст напрямую определяет прогноз заболевания, который более благоприятен для более молодых женщин, что, вероятно, обусловлено большей частотой высокодифференцированного рака у этой возрастной группы. После поправки па степень дифференцировки опухоли возраст теряет важное прогностическое значение.

Bokhman предложил выделять два патогенетических варианта рака эндометрия (РЭ). Первый возникает у женщин с ожирением, гиперлипидемией и признаками гиперэстрогении, а именно: с ановуляторными маточными кровотечениями, бесплодием, поздней менопаузой и гиперплазией стромы яичников и эндометрия. Второй патогенетический вариант РЭ характерен для женщин, у которых перечисленные патологические состояния отсутствуют или слабо выражены.

По данным Bokhman, больные с первым патогенетическим вариантом имеют преимущественно умеренно или высокодифференцированные опухоли с поверхностной инвазией в миометрий, высокой чувствительностью к прогестинам; прогноз благоприятный: по данным автора, 5-летняя выживаемость составляет 85%.

Для пациенток со вторым патогенетическим вариантом характерны низкодифференцированные опухоли с глубокой инвазией в миометрий, высокой частотой метастазирования в лимфоузлы, низкой чувствительностью к прогестинам; прогноз неблагоприятный: 5-летняя выживаемость составляет 58%. К сожалению, Bokhman не проводил разделение по стадиям при двух патогенетических вариантах, хотя более 70% его больных имели I стадию рака эндометрия (РЭ).

Из публикаций автора следует, что большинство пациенток со вторым патогенетическим вариантом рака эндометрия (РЭ) имели более выраженные стадии заболевания, а это, в свою очередь, может быть причиной неблагоприятного прогноза. Тем не менее этиологическая роль гиперэстрогении, предложенная в этом исследовании, вызывает огромный интерес, особенно если принять во внимание большое число пациенток с высокодифференцированным РЭ, с поверхностной инвазией в миометрий и благоприятным прогнозом, на который могли повлиять и экзогенные эстрогены.

Kauppila, Gronroos и Nieminen, используя для анализа только массу тела, обнаружили, что при I стадии рака эндометрия (РЭ) наилучшая 5-летняя выживаемость наблюдалась у женщин с большой массой тела (> 75 кг). Объяснением этому феномену может служить тот факт, что у больных с большей массой тела реже встречаются анапластические опухоли, чем у более худых.

Классификация стадий рака эндометрия

Рак эндометрия матки

Рак эндометрия означает злокачественное поражение слизистого слоя, выстилающего полость матки изнутри. Являясь одним из распространенных онкогинекологических заболеваний, рак эндометрия матки большей частью поражает женщин в период пре- и постменопаузы. Однако не исключено развитие заболевания у более молодых пациенток: болезнь диагностируется у 10% женщин, не достигших 40-летия.

Причины

Существует несколько версий злокачественного перерождения эндометрия. Одной из причин рака эндометрия матки считается гормональная теория: развитие заболевания вследствие гиперэстрогении и обменных нарушений, которые диагностируются у 70% пациенток. Для гормонозависимой опухоли, как правило, характерными являются бесплодие, поздняя менопауза, наличие гиперпластических процессов в яичниках и матке, отягощенная наследственность по раку яичника, молочной железы, кишечника. Нередко фоновым заболеванием являются полипы матки.

У трети пациенток с диагностированным раком эндометрия матки эндокринно-обменные нарушения отсутствуют, и заболевание развивается на фоне атрофических изменений в ткани и иммунодепрессии. У таких пациенток менопауза, как правило, наступает до 50 лет. Рак эндометрия также может быть связан с генетическими факторами, например, развитие патологии при синдроме Линча — наследственном заболевании вследствие мутации генов.

Классификация

Согласно гистопатологической классификации, существуют несколько видов рака эндометрия матки: аденокарцинома, светлоклеточная аденокарцинома, плоскоклеточный, серозный, муцинозный, железистоплоскоклеточный рак, а также недифференцированные опухоли.

Рак эндометрия также отличается по степени дифференцировки клеток опухоли и может быть высокодифференцированным G1, умереннодифференцированным G2 и низкодифференцированным G3, что влияет на прогноз. В зависимости от типа роста опухоли различают рак эндометрия с эндофитным, экзофитным и смешанным ростом. Чаще всего патологический процесс локализован в области дна матки, гораздо реже — в зоне нижнего сегмента — опухоль перешейка матки. Кроме того, как указывалось выше, опухоль может быть гормонозависимая или гормононезависимая.

Определение патогенетического варианта опухоли, степень дифференцировки и другие характеристики учитываются при выборе тактики лечения. Не менее важной в клинической онкологии является классификация по стадиям, позволяющая оценить распространенность первичной опухоли, поражение лимфатических узлов и метастазирование в отдаленные структуры.

0 стадия (Tis)	преинвазивный рак (in situ)
I	опухоль в пределах тела матки
II	процесс распространяется на шейку матки, но не выходит за ее пределы
III	отмечается местное или регионарное распространение опухоли
IV	распространение клеток опухоли на мочевой пузырь или кишечник, а также с поражением отдаленных лимфоузлов и органов

От стадии рака эндометрия матки зависит объем хирургического вмешательства. Но у 38% пациенток, поступивших на операцию по поводу первой стадии, в ходе хирургического вмешательства выясняется, что поражение гораздо обширнее. У 16% пациенток метастазы обнаруживаются в лимфатических узлах.

Симптомы

На начальном этапе развития у 20% женщин характерные симптомы рака эндометрия матки отсутствуют. У оставшейся части пациенток на ранних этапах болезни появляются кровяные выделения. При сохраненной менструальной функции кровотечения становятся нерегулярными, обильными и длительными. У женщин с наступлением климакса появление кровяных выделений — обильных или скудных — всегда должно настораживать, поскольку являются характерным признаком рака эндометрия матки. Также возможно появление обильных водянистых выделений — лейкорея. В запущенных случаях выделения напоминают по виду мясные помои и сопровождаются гнилостным запахом.

Боли в нижней части живота, в области поясницы или крестца, постоянные или схваткообразные, появляются на поздних стадиях болезни. Причиной их появления является сдавливание опухолью нервных соединений.

При вовлечении в патологический процесс шейки матки существует вероятность развития стеноза цервикса. Появление крови в моче означает прорастание опухоли в мочевой пузырь. Сдавление мочеточника увеличившейся опухолью приводит к нарушению оттока мочи и развитию гидронефроза. Нарушение пищеварения, появление в испражнениях частиц крови возникает при вовлечении в процесс кишечника. На поздних стадиях рака эндометрия матки, когда опухоль распространяется на органы таза, развивается асцит.

Диагностика

Простым и доступным методом обследования является УЗИ, в ходе которого определяются размеры, контуры и структура матки, локализация и степень распространения опухоли, а также наличие поражения яичников и лимфоузлов. Однако одним из методов диагностики, на основании которого планируется лечение, является гистологическое исследование. Для взятия материала на гистологию проводится гистероскопия с раздельным выскабливанием слизистой полости матки и ее шейки.

Кроме того, существует целый ряд методик, способных не только с высокой точностью подтвердить патологию, но и определить степень распространения опухоли в организме. МРТ, КТ, ПЭТ, эндоскопические методы обследования кишечника, остеосцинтиграфия для исключения метастатического поражения костей, исследование на онкомаркеры — в нашей клинике пациентам доступны все диагностические методики.

Лечение

Если нет противопоказаний, то при раке эндометрия матки операция — основной метод лечения. Противопоказанием к оперативному лечению является:

запущенная форма болезни, когда метастазы распространил ись в отдаленные органы и структуры,
наличие тяжелых сопутствующих заболеваний.

Целью операции является радикальное удаление опухоли. Выполненное до того, как клетки опухоли распространятся в регионарные лимфоузлы, хирургическое вмешательство приводит полному излечению у большей части пациенток.

Если же распространение клеток опухоли ограничено пределами органа и регионарных лимфоузлов 1-го порядка, показано использование расширенного оперативного вмешательства. В зависимости от стадии болезни, тактика оперативного лечения включает:

Стадия	Тактика лечения
I	экстрафасциальная экстирпация матки и придатков, удаление большого сальника, лимфаденэктомия (тазовая и парааортальная)
II	расширенная экстрафасциальная экстирпация матки III типа (операция Вертгейма-Мейгса) с поясничной лимфаденэктомией с последующей адъювантной терапией
III	экстирпация матки с придатками, тазовая и поясничная лимфодиссекция с адъювантной химиотерапией после операции
IV

Мой подход к лечению рака эндометрия матки

Как показывает практика, у части пациенток в ходе операции выявляется более масштабное поражение тканей злокачественным процессом, чем предполагалось до начала оперативного вмешательства. Поэтому на первом этапе хирургического вмешательства с целью стадирования я беру смывы из полости брюшины и таза для цитологического анализа. Также в ходе ревизии полости брюшины, таза и забрюшинного пространства проводится биопсия всех выявленных объемных образований.

Я отдаю предпочтение лапароскопическому доступу; в этом случае все действия выполняются через несколько небольших разрезов на животе. Лапароскопия обладает целым рядом преимуществ:

использование видеоэндоскопического оборудования позволяет проводить все манипуляции с высокой точностью;
риск интраоперационных осложнений исключен;
длительность операции — около 90 минут;
безболезненность в послеоперационный период;
быстрое восстановление.

Не существует одинакового метода лечения, при планировании объема операции я всегда учитываю целый ряд нюансов. Например, при высоко- и умереннодифференцированном раке эндометрия 1 стадии лимфаденэктомия может не проводиться. У пациенток до 45 лет при отсутствии метастазирования при раке эндометрия 1 стадии возможно удаление матки с трубами, но с сохранением яичников.

Благодаря оснащенности клиники новейшим оборудованием все манипуляции проводятся максимально бережно. Например, при удалении клетчатки с лимфоузлами и сосудами, окружающей органы, я использую аппарат Thunderbeat (производства Японии), сочетающий ультразвуковую и биполярную энергии, за счет этого удается добиться абсолютно сухого поля, что исключает риск осложнений, а также сокращает время операции.

Использование аппарата дозированного электротермического действия LigaSure (Covidien, Швейцария) позволяет надежно лигировать сосуды, что также исключает вероятность кровотечения или истечения лимфы с формированием лимфоцеле в послеоперационном периоде. Для предотвращения формирования спаек в дальнейшем я использую в ходе операции противоспаечные барьеры. Для предупреждения распространения клеток опухоли на здоровые ткани биологический материал удаляется, предварительно помещенный в специальный пластиковый контейнер.

Хирургическое вмешательство также может быть первым этапом лечения при раке эндометрия матки. Например, после операции назначается адъювантная химиотерапия, цель которой — удаление клеток опухоли, оставшихся после оперативного лечения, что важно для предупреждения развития рецидива в дальнейшем. Необходимость проведения радио- и химиотерапии обсуждается после получения результатов гистологического анализа и окончательного стадирования процесса.

Прогноз

Выживаемость при раке эндометрия матки зависит от стадии болезни, степени дифференцировки клеток опухоли, их гистологического строения. У пациенток с высокодифференцированной гормонозависимой опухолью прогноз более благоприятен, чем у женщин с гормононезависимым раком. Кроме того, одним из важных критериев выживаемости является адекватность проведенного лечения. Радикальная операция в сочетании с лимфаденэктомией повышает шансы пациентки на выздоровление. И, конечно, лечение, начатое до появления метастазирования — одно из главных условий излечения. Среди женщин, начавших лечение на 1 стадии, пятилетняя выживаемость составляет более 80%. На 2 стадии излечение возможно у 70% пациенток, на 3 — лишь у 42%. Шансы женщин, обратившихся за медпомощью на 4 стадии, не превышают 9%.

Рак эндометрия — одна из актуальных проблем, которая требует от хирурга опыта и уверенного владения сотнями оперативных методик. Одним из условий успешного оперирования является опыт проведения не только гинекологических и онкологических операций, но и выполнение хирургических вмешательства в сфере урологии и колопроктологии.

Я сертифицирован по специальностям: хирургия, гинекология, урология, колопроктология и онкология. Мною проведено более 160 лапароскопических операций по поводу рака эндометрия, у всех пациенток удалось достичь отличных и хороших результатов. Итоги лечения обобщены в монографиях и научных публикациях, которые размещены в различных рецензируемых изданиях.

Больше информации по теме рак тела матки:

Отзывы пациентов

07.12.2021 09:54:00 Вавилова Татьяна

Здравствуйте, Константин Викторович.
Вавилова Татьяна, г. Уфа
В 2011 году 30 ноября в Волынской больнице Вы избавили меня от рака эндометрия.
Я благодарная Вам за Ваши руки, которые сделали эту тонкую хирургическую операцию ювелирно точно, не оставив за собой никаких проблем. Я благодарная Вам за Вашу светлую голову, которая позволяет осознавать то, что будущее медицине уже наступило, вот оно, Вашем лице. Причем в нашей стране.
Я благодарна Вам за Ваши личные глубокие ценности, которые делают Вас уникальным доктором. Врачом, который действительно не оставляет сомнений в том, что все будет хорошо. Врачом, который умеет фокусировать пациента только на позитивный результат.
Спасибо Вам за качественную работу.
Желаю Вам дальнейшего развития, ведь именно такие люди как Вы делают наше будущее.

18.12.2017 14:10:00 Тучкова Н.П.

Константин Викторович!
В первую очередь хочу выразить, что испытываю крайнюю форму признательности, которую не возможно выразить словами.
Ваш профессионализм; убедительные слова и утверждения,что все исправимо в моей ситуации; за готовность в кротчайший срок прийти мне на помощь; за силы во время проведения самой операции мне; за столь короткий этап восстановления после самого вмешательства на этом этапе лечения ---- НИЗКИЙ ВАМ ПОКЛОН. Благодарю Вас! Благодарю Ваших родителей! Благодарю Бога за Ваш талант!
Благодарность всем Вашим помощникам,всему персоналу.
Но мои слова в описании столько скудны относительно того, что пришло осознание и объема, и сложности манипуляции уже после всего.
Всех БЛАГОДАРЮ И НИЗКО КЛАНЯЮСЬ!

Дополню пожелания: чтоб пациенты,не следуя моему примеру,были более решительны во временных интервалах.

07.11.2017 10:49:00 Лидия Алексеевна

Здравствуйте!
Мне 82 года. Весной 2017г. У меня возникли проблемы по гинекологии. Обращалась в поликлинику по месту жительства, 1-й медицинский институт им. Сеченова (гинекология), 62 онкобольницу и везде получала советы — нужна операция, но по возрасту и моим хроническим заболеваниям могу не выдержать операции.
Беспокойство оставалось. В поисках решения этой проблемы узнала, что можно проконсультироваться в Швейцарской Университетской Клинике. Была на консультации у Пучкова Константина Викторовича 25.09.2017. Уже при 1-ом общении с этим человеком у меня возникли надежда и доверие, что здесь мне могут помочь. И действительно, они согласились оказать мне помощь, но нужно обследоваться, подлечиться. Профессор кардиолог Серебрянский Юрий Ефстафьевич очень внимательно подошел к решению вопросов подготовки к операции.
Мой возраст (82 года) плюс сопутствующие заболевания и определили виды обследования и лечения: капельницы, суточный мониторинг АД и ЭКГ, УЗИ, МРТ, подбор препаратов для нормализации АД. И только после этого была назначена дата операции 17.10.2017г., которая прошла успешно благодаря высокому профессионализму профессора К.В. Пучкова и его желанию помочь мне.
Я очень рада, что попала именно в эти золотые руки, и согласна с мнениями многих пациентов, что он — гордость нашей медицины.
Подготовка к операции, сама операция и последующее пребывание в клинике да и сама клиника оставили очень хорошие впечатления.
Квалифицированный и добрый персонал внимательны, заботливы, дружелюбно настроены. Врач анестезиолог-реаниматолог Игорь Борисович Холодов, Вы помогли мне перенести все без боли: и операцию, и период после нее. А Ваши теплые слова поддерживали, лечили и укрепляли веру во мне в выздоровление.
Елена Анатольевна Любимова — врач гинеколог. Приятно видеть красивую женщину и высококлассного специалиста в одном лице. Большущее Вам спасибо, дорогая, за внимание и такое отношение к пациентам.
Благодарю весь медицинский персонал клиники: постовых медицинских сестер, ассисентов, администрацию.
Низкий Вам поклон!
Константин Викторович, огромное спасибо. Вы действительно человек «золотые руки». Счастья и здоровья Вам! Берегите себя. Да хранит Вас Господь!

05.07.2017 18:43:00 Цымбал Ольга Васильевна и дочь Елена

Здравствуйте, уважаемый Константин Викторович!

5 июня 2017 года в Швейцарскую университетскую клинику к Вам на консультацию я привела самого дорогого мне человека, мою любимую мамочку. Не возможно передать словами, как сильно я волновалась и переживала. Сейчас все хорошо и все самое страшное и сложное позади и мне хочется поделиться своим впечатлением о Клинике.
Как только мы вошли в Клинику, Ольга Троицкая доброжелательно(!) меня с мамой встретила, оперативно решила все организационные вопросы и пригласила меня с мамой к Регине Андреевне. Со словами: "Не переживайте. Все будет хорошо", Регина Андреевна внимательно(!) выслушала жалобы мамы, изучила выписки из других медицинских учреждений, задала вопросы и всю информацию внесла в медицинскую карту. После беседы с Региной Андреевной, буквально через пару минут, маме сделали УЗИ малого таза - это показатель того, как все хорошо предусмотрено в Клинике для комфортного пребывания, быстрой диагностики и лечении пациентов.
Константин Викторович, после осмотра мамы, пригласил меня с мамой на беседу. В беседе, Константин Викторович, четко и понятно объяснил ход предстоящей операции, что и каким образом планирует делать, ответил на все наши вопросы. Исходящий от Константина Викторовича позитивный настрой и оптимизм вселяет надежду на выздоровление!
Операция: Лапароскопия. Пангистерэктомия. Тазовая лимфаденэктомия - была назначена на 13 июня.
Перед операцией в Клинике амбулаторно маме провели расширенное диагностическое обследование. Большую(!) роль в подготовке мамы к операции сыграл Юрий Евстафьевич Серебрянский - внимательный, душевный, чуткий Человек и Профессионал! Из кабинета Юрия Евстафьевича мама всегда выходила с улыбкой и "боевым" настроем на победу над болезнью! Так мы подготовились к операции.
В тот момент я для себя сделала вывод - мама в надежных руках - в руках команды Профессионалов!
Наступил день операции.
После завершения операции, Константин Викторович меня успокоил: "Операция прошла по плану - все сделано, как планировалось. Все сделано вовремя. Мама операцию перенесла хорошо!"
Уважаемый Константин Викторович, безграничное Вам спасибо за проведенную операцию, за возвращение здоровья моей маме. Вы Эталон современного Хирурга, Высокопрофессиональный Врач. От Вас исходит неподдельное сопереживание и желание помочь.
Большое спасибо Игорю Борисовичу Холодову - Высокопрофессиональному врачу анестезиологу-реаниматологу, который операцию сделал безболезненной, а также первые сутки после операции с большой заботой и вниманием следил за состоянием мамы!
Через сутки после операции мне разрешили навещать маму. Она улыбалась и уже вставала с кровати! В стационаре Клиники маму весь персонал окружил заботой.
Елена Анатольевна Любимова наблюдала в стационаре Клиники за состоянием мамы после операции, давала рекомендации по восстановлению в послеоперационный период. Беседа с Еленой Анатольевной - это беседа с Высококвалифицированным профессионалом, это душевная беседа, это "заряд" позитивом и оптимистичным настроем! Огромное Вам спасибо, Елена Анатольевна, за Вашу преданность и любовь к профессии, за внимание и чуткость к своим пациентам!
Через 6 дней моя мамочка была уже дома! С помощью Высококвалифицированной команды профессионалов Швейцарской университетской клиники мы победили болезнь.
Мы с мамой будем наблюдаться в Клинике. Мы уверены в том, что Врачи Швейцарской университетской клиники помогут сохранить самое ценное - Здоровье.

Аденокарцинома матки — симптомы, стадии, лечение, операция и прогноз

Аденокарцинома матки — опухоль злокачественного характера, берущая начало из железистых клеток эндометрия, в которых под действием различных факторов происходят патологические изменения. Аденокарцинома эндометрия матки занимает третье место среди онкологических заболеваний. У 80-90% пациенток с раком тела матки диагностируется именно аденокарцинома.

Виды аденокарцином

Эти опухоли можно разделить на два вида. К первому патогенетическому типу относятся эстрогенчувствительные опухоли, выявляемые в большинстве случаев у женщин в период менопаузы, а также у пациенток, страдающих ожирением, имеющих в анамнезе онкологические заболевания яичников, молочной железы, кишечника. Большей частью опухоли первого типа являются высокодифференцированными. Эндометриоидная аденокарцинома матки 2 типа диагностируется реже, ее особенностью является более глубокая инвазия в миометрий. Этот вид опухоли, как правило, низкодифференцированный, обладает более высокой потенцией к лимфогенному метастазированию.

Также аденокарциномы можно разделить на виды в зависимости от степени дифференцировки опухолевых клеток:

Течение заболевания — стадии

Стадирование необходимо для выбора адекватной тактики лечения. Стадия аденокарциномы матки определяется на основе гистологической дифференциации и распространенности злокачественного процесса.

I стадия — опухоль ограничена телом матки, в зависимости от инвазии в миометрий различают стадию 1 А — опухоль в пределах эндометрия или с инвазией миометрия менее ½ его толщины, 1 В — поражение миометрия на ½ толщины и более;
2 стадия — опухоль распространяется на шейку матки. При локализации опухоли в цервикальном канале речь идет о 2 А стадии, при распространении на строму шейки матки — 2 В;
3 стадия — аденокарцинома матки распространяется на придатки (стадия 3 А), могут выявляться метастазы во влагалище (3 В) и тазовых или поясничных лимфоузлах — 3 С;
4 стадия — аденокарцинома матки распространяется за пределы малого таза, прорастает в прямую кишку или мочевой пузырь, могут появляться отдаленные метастазы.

Стадии аденокарциномы матки

Определить стадию заболевания можно только в ходе обследования. Существующие сегодня методы диагностики (УЗИ, томография, гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и полости матки и др.) позволяют быстро и точно определить степень развития опухоли, уровень ее дифференцировки, наличие метастазирования и др. Окончательный диагноз выставляется на основании гистологии, при аденокарциноме матки, как при любом злокачественном заболевании, гистологическое исследование частиц опухоли также служит для прогнозирования лечения.

Симптомы аденокарциномы матки

В некоторых случаях заболевание на начальных этапах протекает бессимптомно и является случайной находкой при обследовании: либо профилактическом, либо по поводу другого заболевания. Но большая часть пациенток обращается к врачу, когда появляются настораживающие признаки, при аденокарциноме матки — это кровяные выделения. У женщин, не достигших менопаузы, возникают обильные и длительные менструации, появляются выделения в межменструальный период. Также возможно появление водянистых выделений с неприятным запахом, болей тянущего характера внизу живота, отмечается диспареуния — дискомфорт и боли при половом акте. После наступления климакса характерным симптомом аденокарциномы эндометрия матки является маточное кровотечение.

На более поздних стадиях присоединяется слабость, потеря аппетита, необъяснимая потеря веса, повышение температуры. При распространении злокачественного процесса на кишку и мочевой пузырь возникают нарушения, связанные с работой этих органов. Однако эти признаки не относятся к характерным, они могут появляться и при других заболеваниях, поэтому для определения причины их появления необходимо комплексное обследование.

Основным методом лечения аденокарциномы матки является операция, цель которой — радикальное удаление опухоли. Объем оперативного вмешательства планируется в зависимости от локализации опухоли, ее гистологической структуры, вероятности формирования регионарных метастазов и т.п.

При аденокарциноме метастазы распространяются в основном лимфогенным путем, лимфоузлы, служащие в качестве естественного барьера, на какое-то время могут задержать широкое распространение раковых клеток в другие структуры. При удалении опухоли до образования регионарных метастазов возможно стойкое излечение в большинстве случаев. При поражении регионарных лимфоузлов необходимо расширенное хирургическое вмешательство, что улучшает прогноз при аденокарциноме матки. На поздних этапах заболевания, когда пораженными оказываются отдаленные лимфоузлы, появляются метастазы в других органах, удаление первичной опухоли и регионарных лимфоузлов является частью лечения. Помимо операции, также может назначаться химиотерапия, гормонотерапия, облучение.

Хирургическое лечение

Объем оперативного вмешательства зависит от стадии болезни, которая определяется на этапе дооперационного обследования.

На первой стадии проводится экстрафасциальное удаление матки и придатков, также выполняется тазовая и парааортальная лимфаденэктомия с удалением клетчатки.
На второй — показана расширенная экстрафасциальная экстирпация матки с удалением придатков, верхней части влагалища, в сочетании с подвздошно-тазовой и поясничной лимфаденэктомией с последующей адъювантной химиотерапией.
На третьей стадии проводится операция в комбинации с тазовой и поясничной лимфодиссекцией на первом этапе, после чего назначается адъювантная химиотерапия.

В нашей клинике при планировании тактики лечения у конкретного пациента принимает участие консилиум специалистов: кроме хирурга привлекаются также химиотерапевты и радиологи — независимо от предполагаемой стадии болезни.

Мой подход к лечению

Непременным условием для меня является индивидуальный подход к лечению пациентки, при этом я учитываю целый ряд деталей: возраст пациентки, наличие сопутствующих заболеваний, личные пожелания, касающиеся лечения, и др. Например, у женщин до 45 лет с диагностированной высокодифференцированной опухолью 1 стадии, при отсутствии данных об имеющихся метастазах, мутации гена BRCA или при отсутствии синдрома Линча может быть проведена экстирпация матки и удаление маточных труб с сохранением яичников. При наличии умеренно- или высокодифференцированной опухоли 1 А или 1 В стадии возможно проведение операции без тазовой и парааортальной лимфаденэктомии и т.д.

Если нет противопоказаний, я отдаю предпочтение лапароскопическому доступу, при котором все манипуляции выполняются через несколько небольших разрезов на передней брюшной стенке. Благодаря малотравматичности вмешательства восстановительный период существенно короче, чем после открытой операции. Пациентка через 2-4 дня может выписаться из клиники. При необходимости химиотерапии и облучения лечение может быть начато в более ранние сроки, что снижает риск рецидива. Минимальная травматизация тканей при лапароскопии также позволяет быстрее активизировать пациенток, что важно в тех случаях, когда высок риск развития после операции тромбоэмболии или пневмонии. При наличии противопоказаний к использованию интубационного наркоза или наложению пневмоперитонеума, необходимого при проведении лапароскопии, операция проводится открытым методом с использованием перидуральной анестезии.
У более чем трети пациенток с первой стадией заболевания в ходе операции выявляется большее распространение злокачественного процесса, чем предполагалось до начала оперативного вмешательства. Метастазирование в лимфоузлы обнаруживается более чем у 16% оперируемых. Поэтому на первом этапе операции я беру смывы из брюшной полости для цитологического анализа. Также проводится ревизия брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства с биопсией всех обнаруженных объемных образований.
Для надежного лигирования сосудов в зоне вмешательства я использую современные электрохирургические системы Force Triad «LigaSure» (производства Швейцарии), таким образом уменьшается время операции, кровопотеря практически исключена, а в послеоперационный период риск истечения лимфы и ее скопления в брюшной полости также сведен к минимуму.
Для бережного, но полного удаления клетчатки, окружающей органы, с лимфатическими узлами и сосудами, я использую аппарат Thunderbeat (Olympus, Япония), в котором комбинируются ультразвуковая и биполярная энергии, что позволяет добиться абсолютно сухого операционного поля. Во время операции я использую также другие аппараты и инструменты, их выбор зависит от цели манипуляций и ткани, на которой в данный момент происходит работа.
На заключительном этапе операции по поводу аденокарциномы эндометрия, после удаления матки я восстанавливаю связочный аппарат малого таза, удерживающий внутренние органы в естественном положении, путем послойного сшивания структур из соединительной ткани и стенок влагалища, что служит для профилактики пролапса в отдаленном послеоперационном периоде.
Извлечение биологического материала производится в специальном контейнере, что предотвращает попадание клеток опухоли в брюшную полость и связанный с контаминацией рецидив в дальнейшем.
Для профилактики формирования спаек после операции я использую современные противоспаечные гели и барьеры от известных зарубежных производителей.

Прогноз после операции при аденокарциноме матки

Выживаемость после оперативного лечения зависит от целого ряда факторов. В первую очередь имеет значение своевременное начало терапии. Также на прогноз влияет степень дифференцировки опухоли. При высокодифференцированном раке прогноз более благоприятный, чем при низкодифференцированной опухоли. Одним из факторов прогноза является также возраст пациентки, у более молодых женщин выживаемость выше, чем у пациенток старше 70 лет.

По сводным данным Международной федерации гинекологии и акушерства, усредненные показатели пятилетней выживаемости составляют:

на 1 стадии — у 80% пациенток;
на второй стадии — около 70%;
на третьей стадии — полное излечение возможно у 41% больных;
для пациенток с четвертой стадией выздоровление возможно не более чем у 9%.

Хирургическое удаление аденокарциномы матки считается одним из наиболее сложных в гинекологической онкологии. Наличие в зоне операции важных для организма нервных и кровеносных структур, риск заброса частиц опухоли на здоровые ткани и т.п. — все это требует максимально бережного оперирования и огромного опыта.

За более чем 30-летний опыт работы техника операции отработана мною детально по всем этапам. Мною лично проведено более 160 лапароскопических операций у пациенток со злокачественными опухолями матки. Полученные результаты обобщены в многочисленных научных трудах и монографиях. Для гинекологов и онкологов я также ежегодно провожу мастер-классы, темой которых является хирургическое лечение рака матки.

Читайте также: