Смерть при хилотораксе. Течение послеоперационного хилоторакса

Обновлено: 03.05.2024

Пикин О.В., Трахтенберг А.Х., Глушко В.А., Колбанов К.И., Вурсол Д.А., Белко А.Д.

Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена, Москва, Россия

Хилоторакс является относительно редким осложнением оперативных вмешательств, проводимых больным по поводу злокачественных новообразований легкого и средостения, однако все более агрессивная хирургическая тактика лечения в отношении опухолей данной локализации обусловливает более частое развитие данного осложнения у больных в послеоперационном периоде.

Материал и методы. В МНИОИ им. П.А. Герцена было выполнено 945 операций по поводу злокачественных новообразований легкого и средостения. Хилоторакс диагностирован у 12 (1,26%) больных, причем частота его возникновения составила 3,2% (2 из 61) после операций на средостении и 1,1% (10 из 884) после операций на легком. Лечение начинали с консервативной терапии, которая включала прекращение приема пищи через рот, полное парентеральное питание и подкожное введение октреотида.

Результаты. Консервативная терапия оказалась эффективной у 6 (50%) больных, причем всем им была выполнена лобэктомия. У 6 (50%) больных в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнена реторакотомия, перевязка грудного лимфатического протока проксимальнее и дистальнее места повреждения. Объем хилорреи у этих больных превышал 1000 мл в сутки. У 5 из 6 пациентов (83,3%) удалось идентифицировать источник хилорреи: у 4 это оказалась основная ветвь грудного лимфатического протока, у 1 – его приток. У 1 больного выявить место повреждения не удалось, в связи с чем проток был перевязан в наддиафрагмальном отделе на протяжении.

Летальных исходов не было. У одного больного после пневмонэктомии и после реторакотомии по поводу хилоторакса развилась эмпиема плевры, которая потребовала длительного дренирования и санации плевральной полости.

Выводы. Лечение хилоторакса должно начинаться с консервативной терапии, что в ряде случаев приводит к желаемому результату и позволяет избежать повторного оперативного вмешательства. При отсутствии эффекта от проводимой терапии и сохранении высоких темпов хилорреи в течение 2 недель, а также при развитии прогрессирующей лимфопении и начинающемся истощении больного прибегают к хирургическому лечению. Если темпы поступления хилуса в течение 3-5 суток после операции на фоне проводимой консервативной терапии остаются более 1000 мл/сутки, особенно после пневмонэктомии, больному показана повторная операция в более ранние сроки с целью перевязки грудного лимфатического протока.

Ключевые слова: хилоторакс, торакальная хирургия, лечение.

Хилоторакс, или скопление лимфы в плевральной полости, является грозным осложнением оперативных вмешательств, проводимых больным по поводу злокачественных опухолей легких и средостения. В послеоперационном периоде он часто приводит к серьезным нарушениям сердечно-сосудистой, дыхательной и иммунной систем, а без лечения в 50% заканчивается летальным исходом [8, 11]. В основе развития хилоторакса лежит ятрогения. Причина – интраоперационное повреждение грудного лимфатического протока или его притоков, что в свою очередь обусловлено рядом факторов: во-первых, сложным топографическим взаимоотношением грудного лимфатического протока с метастатически пораженными лимфатическими узлами средостения, которые зачастую образуют единый опухолевый конгломерат и прорастают прилежащие органы и структуры (пищевод, аорта, непарная вена и др.); во-вторых, небольшим диаметром протока и затруднениями, возникающими при его идентификации, частично из-за отсутствия лимфы вследствие голода при подготовке больного к операции; наконец, дефектами оперативной техники [3].

Хилоторакс является относительно редким осложнением и, по данным литературы, частота его возникновения в послеоперационном периоде составляет 0,5-2,4% [11, 14]. Однако год от года число хилотораксов в клинике растет. В основе этой тенденции, с одной стороны, лежит рост заболеваемости населения злокачественными опухолями легкого и средостения, а также расширение показаний для их хирургического лечения, что приводит к увеличению общего количества операций, а, следовательно, и общего количества осложнений. С другой стороны, имеет место пересмотр принципов радикализма, появление дополнительных показаний к проведению расширенных операций, что повышает риск травматизации грудного лимфатического протока или его притоков и увеличивает частоту развития подобных осложнений [6, 19].

Обычно хилоторакс выявляют в течение первых нескольких суток после оперативного вмешательства, и его появление, как правило, совпадает с переводом больного на обычное питание. Его диагностика, наряду с клинической картиной, основывается на лабораторных, ультразвуковых, лучевых и радиоизотопных методах исследования. Нередко основными жалобами больных являются одышка, тяжесть в груди, общее недомогание. Скопление жидкости в плевральной полости приводит к цианозу, тахикардии и другим признакам легочно-сердечной недостаточности. Потеря хилуса сопровождается бледностью, потерей массы тела, гиповолемией, гиполипопротеидемией, лимфопенией, иммунодепрессией. Выраженность клинических проявлений коррелирует с темпами потери, а также с количеством потерянной лимфы [2, 15]. Ультразвуковое исследование и рентгенография грудной клетки дают возможность выявить смещение средостения и скопление жидкости в плевральной полости, не позволяя, однако, судить о ее характере, то есть являются неспецифичными. Подтвердить хилезный характер жидкости в плевральной полости можно с помощью радионуклидного метода. Для этого в первый межпальцевой промежуток каждой стопы вводят 50тКи Аu198. Спустя 24 часа выполняют сцинтиграфию. Повышение радиоактивности над скопившейся в плевральной полости жидкостью свидетельствует о проникновении в нее радионуклида золота и доказывает ее хилезное происхождение. Это доказательство может быть получено гораздо проще с использованием КТ. Так как в хилезной жидкости содержится много жира и значительно меньше белка коэффициент абсорбции ее приобретает отрицательные значения. Такие показатели плотности могут считаться патогномоничными для хилоторакса. Решающую роль в распознавании хилоторакса играет изучение плевральной жидкости. Полученная при пункции или по дренажу, она имеет специфический молочный вид с желтоватым оттенком, но не имеет запаха. При отстое она быстро разделяется на два слоя: верхний – сливкообразный, нижний – напоминающий снятое молоко, слегка опалесцирующий. При лабораторном исследовании хилус имеет много устойчивых показателей: его относительная плотность превышает 1,012 г/мл, реакция – щелочная, он хорошо эмульгируется, образуя жировые частицы, при окраске суданом III в нем обнаруживаются капельки нейтрального жира, имеющие при микроскопии характерный вид [1, 2, 4]. Для хилуса также характерны высокое содержание триглицеридов (более 110 мг/л), низкий уровень холестерина и повышенное содержание лимфоцитов (до 4-6 млн/мл) по сравнению с показателями крови. Концентрация триглицеридов от 50 до 110 мг/л ставит под сомнение, а уровень менее 50 мг/л практически полностью исключает вероятность того, что в плевральной полости действительно скапливается хилус [5, 10].

Материалы и методы

В МНИОИ им. П.А. Герцена за период с 2000 по 2011 гг. было выполнено 945 операций по поводу злокачественных новообразований легкого и средостения. Хилоторакс диагностирован у 12 (1,3%) больных, причем частота его возникновения составила 3,2% (2 из 61) после операций на средостении и 1,1% (10 из 884) после операций на легком. Правосторонний хилоторакс диагностирован у 7, левосторонний – у 4 больных. У 1 пациентки возникла хилоррея по средостенному дренажу после полной продольной стернотомии по поводу опухоли средостения.

У всех больных хилоторакс был выявлен на 2-3 сутки после операции. Всем пациентам на первом этапе проводили консервативную терапию, которая включала в себя активную аспирацию плевральной полости, переход на парентеральное питание и инъекции октреотида. Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса составляла 14 суток, однако при отсутствии положительной динамики и сохранении высоких темпов отделяемого по дренажу (более 1000 мл/сутки) в течение 5 суток после начала консервативной терапии больным выполняли реоперацию с целью перевязки грудного лимфатического протока. Всем больным перед повторной операцией давали «завтрак по Огневу» (200 мл сливок со сметаной и сахаром) для улучшения визуализации места повреждения.

Приводим клинические наблюдения

Б-ая Ш., 50 лет, и. б. № 10-3473, госпитализирована в 1 х/о МНИОИ им. П.А. Герцена 11.06.2010 по поводу рака вилочковой железы III стадии. 28.06.2010 больной выполнено оперативное вмешательство в объеме: стернотомия, удаление опухоли передне-верхнего средостения, резекция левой плечеголовной вены (рис. 1).

Рис. 1. Стернотомия. Вид средостения после удаления опухоли
(стрелкой указано предполагаемое место повреждения грудного лимфатического протока).

В послеоперационном периоде у пациентки возникла хилоррея по средостенному дренажу, по поводу чего проводили консервативное лечение в виде полного перевода больной на парентеральное питание, инфузионной терапии, инъекций октреотида. На фоне проводимого лечения количество отделяемого по дренажу хилуса нарастало и составило за 1 сутки 400 мл, за 2 – 700 мл, за 3 – 1200 мл. Принято решение об оперативном вмешательстве. 02.07.2010 выполнена правосторонняя торакотомия, в клетчаточном пространстве между непарной веной и нисходящей аортой выделен и дважды перевязан грудной лимфатический проток. Поступление хилуса по средостенному дренажу прекратилось. Выписана на 10 сутки после повторной операции в удовлетворительном состоянии.

Б-ой Х., 52 года, и. б. РА-185, поступил в 1 х/о МНИОИ им. П.А. Герцена 05.04.2006 по поводу центрального рака верхней доли правого легкого T2N2M0 III А стадии. 10.04.2006 больному выполнено оперативное вмешательство в объеме: верхняя лобэктомия справа с клиновидной резекцией главного и промежуточного бронхов, медиастинальная лимфаденэктомия.

В послеоперационном периоде за 1 сутки по плевральным дренажам выделилось 700 мл, за 2 – 450 мл серозно-геморрагического отделяемого. На 3 сутки после операции отмечено увеличение количества отделяемого по дренажу до 800 мл за сутки, причем отделяемое приобрело хилезный характер.

Диагностирован хилоторакс, выработана консервативная тактика лечения: полное парентеральное питание, инъекции октреотида. На фоне проводимой терапии отмечена положительная динамика: за 4 сутки по дренажу выделилось 650 мл отделяемого, за 5 – 600 мл, 6 – 450 мл, 7 – 150 мл, 8 – 100 мл. На 9 сутки отделяемое по дренажу приобрело серозно-геморрагический характер, и дренаж из плевральной полости был удален. Больной выписан на 12 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

Консервативная терапия оказалась эффективной у 6 (50%) больных, причем всем им была выполнена лобэктомия. Объем хилорреи за сутки не превышал 700 мл, что косвенно свидетельствовало о повреждении не самого основного ствола, а какого-то из его притоков. Через несколько дней после начала консервативного лечения отмечена положительная динамика в виде уменьшения количества отделяемого по дренажам, вплоть до полного прекращения поступления хилуса.

У 6 (50%) больных в связи с неэффективностью консервативной терапии выполнена реторакотомия, перевязка грудного лимфатического протока проксимальнее и дистальнее места повреждения. Объем хилорреи у этих больных превышал 1000 мл в сутки. У 5 из 6 пациентов (83,3%) удалось идентифицировать источник хилорреи: у 4 это оказалась основная ветвь грудного лимфатического протока, у 1 – его приток. У одного пациента выявить место повреждения не удалось, и проток был перевязан в наддиафрагмальном отделе на протяжении.

Лечение хилоторакса должно начинаться с консервативной терапии, что в ряде случаев приносит желаемый результат и позволяет избежать повторного оперативного вмешательства. Неэффективность такой терапии является показанием к хирургическому лечению. Однако следует помнить, что длительная консервативная терапия не только значительно увеличивает количество проведенных пациентом койко-дней, но и снижает резервы и без того уже ослабленного организма, препятствуя ранней активизации больного и повышая риск развития других осложнений (эмпиема плевры, внутрибольничная пневмония, тромбозы вен нижних конечностей и тромбоэмболии). Таким образом, хирургическое лечение должно проводиться своевременно, а не откладываться на неопределенный срок при незначительных положительных тенденциях в уменьшении количества отделяемого хилуса. По нашему мнению, принятие решения о хирургическом лечении должно происходить в первые несколько суток с момента диагностики хилоторакса. Если темпы поступления хилуса в течение 3-5 суток после операции на фоне проводимой консервативной терапии остаются более 1000 мл/сутки, больному показана повторная операция с целью перевязки грудного лимфатического протока.

Chalret du Rieu M, Mabrut JY. Management of postoperative chylothorax. J Vise Surg. 2011; Oct 25.
Kumar S, Kumar A, Pawar DK. Thoracoscopic management of thoracic duct injury: Is there a place for conservatism? J Postgrad Med. 2004; 50(1): 57-59.
Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009; 332.
Paul S, Altorki NK, Port JL, Stiles BM, Lee PC. Surgical management of chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57(4): 226-228.
Akin H, Olcmen A, Isgorucu O, Denizkiran I, Dincer I. Approach to Patients with Chylothorax Complicating Pulmonary Resection. Thorac Cardiovasc Surg. 2011; May 9.
Zabeck H, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Management of chylothorax in adults: when is surgery indicated? Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 59(4): 243-246.
Перельман М.И., Юсупов И.А., Седова Т.Н. Хирургия грудного протока. М.: 1984.
Tojo T, Nezu K, Kushibe K, Takahama M, Kitamura S. Clipping of the thoracic duct with video-assisted thoracic surgery in the treatment of chylothorax after pulmonary resection. Nihon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1997; 45(8): 1102-1106.
Zabeck H, Muley T, Dienemann H, Hoffmann H. Management of chylothorax in adults: when is surgery indicated? Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 59(4): 243-246.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. М.: Гиппократ, 2004; 1480-1496.
Шевченко Ю.Л. Частная хирургия. М.: Специальная литература. 1998; 240-243.
Agrawal V, Doelken Р, Sahn SA. Pleural fluid analysis in chylous pleural effusion. Chest 2008; 133(6): 1436-1441.
Huggins JT. Chylothorax and cholesterol pleural effusion. Semin Respir Crit Care Med. 2010; 31(6): 743-750.
Al-Zubairy SA, Al-Jazairi AS. Octreotide as a therapeutic option for management of chylothorax. Ann Pharmacother. 2003; 37(5): 679-682.
Shimizu J, Hayashi Y, Oda M, Morita K, Arano Y, Nagao S, Murakami S, Urayama H, Watanabe Y. Treatment of postoperative chylothorax by pleurodesis with the streptococcal preparation OK-432. Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 42(4): 233-236.
Ochando M, Villodre P, Seguf MJ. Nutritional support and treatment of chylothorax with octreotide. Nutr Hosp. 2010; 25(1): 113-119.
Matsumoto H, Mitani N, Ogawa H, Horikawa Y, Nishijima H, Shimotakahara T, Shimazu H, Oyama T. A case of postoperative chylothorax successfully treated by chemical pleurodesis with ОК-432. Kyobu Geka. 1993; 46(11): 987-989.
Paul S, Altorki NK, Port JL, Stiles BM, Lee PC. Surgical management of chylothorax. Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 57(4): 226-228.
Haniuda M, Nishimura H, Kobayashi O. et al. Management of chylothorax after pulmonary resection. J Am Coll Surg. 1995; 180(5): 537-540.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Хилоторакс ( Хилезный плеврит )

Хилоторакс – это патологическое скопление лимфатической (хилезной) жидкости в полости плевры, возникающее вследствие лимфореи из грудного протока. Развитие хилоторакса сопровождается одышкой, прогрессирующим ухудшением самочувствия, коллаптоидным состоянием, истощением, дыхательной недостаточностью. Хилоторакс диагностируется по клинико-анамнестическим данным, результатам рентгенографии, торакоцентеза, цитологической оценки хилезной жидкости, торакоскопии. Лечение хилоторакса включает повторные пункции или дренирование плевральной полости для удаления хилуса, при упорной лимфорее - перевязку грудного лимфатического протока, плевроперитонеальное шунтирование, плевродез, наложение лимфовенозного анастомоза и др.

МКБ-10

Общие сведения

Хилоторакс - достаточно редкая патология, которая развивается в результате нарушения целостности грудного лимфатического протока и поступления в полость плевры циркулирующей по нему лимфатической (хилезной) жидкости. Хилоторакс может сопровождаться значительной лимфореей (истечением лимфы) - до 4-5 л в сутки и приводить к глубоким респираторным, обменным и иммунологическим нарушениям в организме, представляющим угрозу для жизни пациента в связи с потерей жиров, белков, витаминов, электролитов, лимфоцитов.

Хилоторакс отмечается во всех возрастных группах, в т ч. и у новорожденных. В клинической практике с хилотораксом приходится сталкиваться специалистам в области торакальной хирургии, травматологии, кардиохирургии, гастроэнтерологии, онкологии, фтизиатрии, флебологии и лимфологии.

Причины

Хилоторакс является вторичным заболеванием или осложнением, связанным с патологией лимфатических сосудов. В зависимости от этиологических факторов различают следующие виды хилоторакса: врожденный, травматический и нетравматический. Также выделяют идиопатический хилоторакс, развивающийся у курильщиков с многолетним стажем. Возможные причины:

Врожденные патологии. Хилоторакс, проявляющийся в период новорожденности и в детском возрасте, может быть обусловлен наследственной атрезией грудного лимфатического протока, наличием свища между его нижним отрезком и плевральной полостью. При первичном персистирующем хилотораксе плода не всегда возможно установить явную причину заболевания (в редких случаях это могут быть наследственные лимфангиэктазии).
Ятрогенные повреждения. Ятрогенный хилоторакс развивается при механическом повреждении грудного лимфатического протока или его главных ветвей во время оперативных вмешательств (торакальных, кардиохирургических, абдоминальных, спинальных), диагностических процедур (транслюмбальной артериографии, катетеризации подключичной вены или левых отделов сердца, эзофагоскопии)
Травмы. Травматический хилоторакс - результат тупой травмы или проникающего ранения грудной клетки и области шеи. При повреждении грудного лимфатического протока выше уровня V-VI грудных позвонков формируется левосторонний хилоторакс, ниже – правосторонний. В основе идиопатического хилоторакса лежит спонтанный разрыв стенки лимфатического сосуда при кашле и повышении давления в наддиафрагмальной области.
Опухоли. Хилоторакс нетравматического генеза часто возникает при наличии различных доброкачественных и злокачественных новообразований, затрагивающих лимфатическую систему области средостения и шеи (медиастинальной злокачественной неходжкинской лимфомы, доброкачественной лифангиомы протока, лимфангиоматоза средостения, рака плевры).
Заболевания органов грудной и брюшной полости. К развитию хилоторакса может приводить внутригрудной туберкулез и саркоидоз, медиастинит, восходящий лимфангит, амилоидоз, диафрагмальная грыжа и др. Скопление хилезной жидкости в плевральной полости может отмечаться при синдроме верхней полой вены, сопровождающемся повышением венозного давления и гипертензией в системе грудного лимфатического протока. Иногда хилоторакс может быть результатом распространившегося хилезного асцита при сочетанном лимфангиолейомиоматозе легких, средостения, органов брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Псевдохилоторакс развивается вследствие хронизации плеврального выпота (при туберкулезе, ревматоидном артрите). Псевдохилезный экссудат имеет мутный молочно-белый цвет со своеобразным опалесцирующим блеском и высоким содержанием холестерина.

Патогенез

Хилезная жидкость имеет беловатую окраску, содержит большое количество хиломикронов, являющихся основной транспортной формой триглицеридов, холестерина и экзогенных жирных кислот. Хиломикроны образуются в эпителиальных клетках слизистой кишечника; после всасывания по лимфатическим путям поступают в грудной лимфатический проток и далее в систему кровообращения. При хилотораксе, кроме высокого содержания липидов (более 1,1 ммоль/л), в плевральном хилезном экссудате наблюдается превышение общего количества клеточных элементов (более 1000 в мкл) и лимфоцитов (более 90 %).

Симптомы хилоторакса

Для послеоперационного хилезного плеврита характерно постепенное развитие: это связано со щадящим режимом питания в реабилитационный период, незначительным количеством лимфы, небыстрым ее проникновением в плевральную полость. Поэтому послеоперационный хилоторакс, как правило, распознается лишь на 2-10 сутки после оперативного вмешательства. Клинические проявления возникают тогда, когда объем хилезного выпота достигает 200 и более мл.

Первым признаком служит одышка, которая по мере нарастания хилоторакса может прогрессировать до дыхательной недостаточности. Отмечается тяжесть в соответствующей половине грудной клетки, тахикардия, гипотония, развитие коллаптоидного состояния. В отличие от экссудативного плеврита, для хилоторакса нетипичны боли в грудной клетке и гипертермия, поскольку лимфа не вызывает раздражения плевры и благодаря своим бактериостатическим свойствам способна длительно не инфицироваться.

Критической является лимфорея до 1,5-2 л в день, т. к. вместе с лимфой теряется значительное количество белка, жиров, электролитов, лимфоцитов. Длительное или массивное истечение лимфы вызывает развитие метаболических нарушений и иммунодефицита, истощение пациента, поэтому может привести к его гибели.

Диагностика

Физикальные данные при хилотораксе напоминают признаки плеврита. Определяется притупление перкуторного звука и ослабление дыхания на стороне, соответствующей поражению. Данные физикального обследования уточняются с помощью инструментальной диагностики:

Лучевые методы.Рентгенография легких определяется наличие выпота в плевральной полости, поджатие легкого и смещение средостения. Для выяснения причин хилоторакса необходимо проведение УЗДГ лимфатических сосудов, лимфангиографии, лимфосцинтиграфии и КТ грудной клетки.
Диагностическая плевральная пункция. Проводится на основании рентгенологической картины и данных УЗИ плевральной полости. При хилотораксе получают хилезную жидкость молочно-белого цвета. Анализ плеврального выпота обнаруживает маслянистый характер экссудата, типичное для лимфы высокое содержание лимфоцитов, триглицеридов, общего количества клеточных элементов.
Анализы крови. При хилотораксе в крови нарастает лимфопения и гипопротеинемия.
Инвазивная диагностика. Для выяснения точной причины нетравматического хилоторакса может потребоваться проведение биопсии лимфоузла, плевры, ткани легкого, диагностической торакоскопии или медиастиноскопии с морфологическим исследованием биопсийного материала.

Лечение хилоторакса

Консервативная тактика

Лечение начинают с консервативных методов: с их помощью удается достичь спонтанного прекращения лимфореи почти у 50% пациентов с малосимптомным или бессимптомным хилотораксом. При консервативном ведении хилоторакса производят дренирование плевральной полости с установкой постоянного дренажа или серию плевральных пункций с эвакуацией хилезной жидкости. Тем самым достигается декомпрессия легкого и органов средостения, уменьшение дыхательных расстройств.

Для уменьшения выработки хилуса больного полностью переводят на парентеральное питание или назначают высококалорийную диету с ограничением жиров. С целью коррекции гипопротеинемии и электролитных расстройств при хилотораксе проводится инфузионная терапия белковыми и солевыми препаратами. Для рассасывания выпота успешно используется внутривенное введение соматостатина.

Хирургическое лечение

При безуспешности консервативных мероприятий и продолжающейся лимфорее целесообразен переход к хирургической тактике. Основными видами операций, выполняемыми при хилотораксе, являются:

плевроперитонеальное шунтирование;
перевязка грудного лимфатического протока выше и ниже фистулы;
облитерация плевральной полости тальком (плевродез);
наложение лимфовенозного анастомоза.

Описаны успешные случаи эмболизации лимфатического протока у взрослых пациентов. При хилотораксе, обусловленном туберкулезным процессом, показано специфическое лечение; при опухолевой этиологии – химиолучевая терапия.

Прогноз и профилактика

Летальность при хилотораксе составляет от 15 до 50%. Прогностически неблагоприятно течение хилоторакса при злокачественных новообразованиях грудной полости. При своевременной диагностике и комплексном лечении травматического хилоторакса в большинстве случаев удается достичь положительных результатов.

Предупреждение ятрогенного хилоторакса заключается в осторожном и оправданном проведении диагностических манипуляций, инвазивных лечебных процедур, оперативных вмешательств. При травмах грудной клетки всегда необходимо помнить о возможности повреждения грудного лимфатического протока и развития хилоторакса. Профилактика идиопатического хилоторакса диктует необходимость отказа от курения.

Гемоторакс

Гемоторакс – это кровотечение в полость плевры, скопление крови между ее листками, приводящее к сдавлению легкого и смещению органов средостения в противоположную сторону. При гемотораксе отмечается боль в грудной клетке, затруднение дыхания, развиваются признаки острой кровопотери (головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония, холодный липкий пот, обмороки). Диагностика гемоторакса основана на физикальных данных, результатах рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки, КТ, диагностической плевральной пункции. Лечение гемотракса включает гемостатическую, антибактериальную, симптоматическую терапию; аспирацию скопившейся крови (пункции, дренирование плевральной полости), при необходимости – открытое или видеоторакоскопическое удаление свернувшегося гемоторакса, остановку продолжающегося кровотечения.

Гемоторакс является вторым по частоте (после пневмоторакса) осложнением травм грудной клетки и встречается у 25 % больных с торакальной травмой. Довольно часто в клинической практике наблюдается комбинированная патология - гемопневмоторакс. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающей дыхательной недостаточности, обусловленной сдавлением легкого, так и в развитии геморрагического шока вследствие острого внутреннего кровотечения. В пульмонологии и торакальной хирургии гемотракс расценивается как неотложное состояние, требующее оказания экстренной специализированной помощи.

Причины гемоторакса

Выделяют три группы причин, наиболее часто приводящих к развитию гемоторакса: травматические, патологические и ятрогенные.

Под травматическими причинами понимают проникающие ранения или закрытые повреждения грудной клетки. К торакальной травме, сопровождающейся развитием гемоторакса, относятся ДТП, огнестрельные и ножевые ранения грудной клетки, переломы ребер, падения с высоты и др. При подобных травмах довольно часто происходит повреждение органов грудной полости (сердца, легких, диафрагмы), органов брюшной полости (травмы печени, селезенки), межреберных сосудов, внутренней грудной артерии, внутригрудных ветвей аорты, кровь из которых изливается в плевральную полость.
К причинам гемоторакса патологического характера причисляют различные заболевания: рак легкого или плевры, аневризму аорты, туберкулез легких, абсцесс легкого, новообразования средостения и грудной стенки, геморрагический диатез, коагулопатии и др.
Ятрогенными факторами, приводящими к развитию гемоторакса, выступают осложнения операций на легких и плевре, торакоцентеза, дренирования плевральной полости, катетеризации центральных вен.

Скопление крови в полости плевры вызывает компрессию легкого на стороне поражения и смещение органов средостения в противоположную сторону. Это сопровождается уменьшением дыхательной поверхности легкого, возникновением расстройств дыхания и гемодинамики. Поэтому при гемотраксе нередко развивается клиника геморрагического и кардио-пульмонального шока с острой дыхательной и сердечной недостаточностью.

Уже в ближайшие часы после попадания крови в плевральную полость развивается асептическое воспаление плевры - гемоплеврит, обусловленный реакцией плевральных листков. При гемотораксе возникает отек и умеренная лейкоцитарная инфильтрация плевры, набухание и слущивание клеток мезотелия. В начальном периоде излившаяся в плевральную полость кровь практически не отличается по составу от периферической крови. В дальнейшем в ней происходит снижение гемоглобина, уменьшение эритроцитарно-лейкоцитарного индекса.

Попадая в плевральную полость, кровь вначале сворачивается. Однако затем вскоре наступает процесс фибринолиза, и происходит повторное разжижение крови. Этому способствуют антикоагулянтные факторы, содержащиеся в самой крови и плевральной жидкости, а также механическое дефибринирование крови за счет дыхательной экскурсии грудной клетки. По мере истощения механизмов антикоагуляции происходит свертывание крови и формирование свернувшегося гемоторакса. В случае присоединения микробного инфицирования на фоне гемоторакса довольно быстро может возникать эмпиема плевры.

Классификация

В соответствии с этиологией различают травматический, патологический и ятрогенный гемоторакс. С учетом величины внутриплеврального кровотечения гемоторакс может быть:

малый - объем кровопотери до 500 мл, скопление крови в синусе;
средний - объем до 1,5 л, уровень крови до нижнего края IV ребра;
субтотальный - объем кровопотери до 2 л, уровень крови до нижнего края II ребра;
тотальный - объем кровопотери свыше 2 л, рентгенологически характеризуется тотальным затемнением плевральной полости на стороне поражения.

Количество крови, излившейся в плевральную полость, зависит от локализации ранения и степени разрушения сосудов. Так, при повреждении периферических отделов легкого, в большинстве случаев возникает малый или средний гемоторакс; при ранениях корня легкого обычно повреждаются магистральные сосуды, что сопровождается массивным кровотечением и развитием субтотального и тотального гемоторакса.

Кроме этого, также выделяют ограниченный (обычно малый по объему) гемоторакс, при котором излившаяся кровь скапливается между плевральными спайками, на изолированном участке полости плевры. С учетом локализации ограниченный гемоторакс бывает верхушечным, междолевым, паракостальным, наддиафрагмальным, парамедиастинальным.

В случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения говорят о нарастающем гемотораксе, в случае прекращения кровотечения – о ненарастающем (стабильном). К осложненным видам относят свернувшийся и инфицированный гемоторакс (пиогемоторакс). При одновременном попадании в полость плевры воздуха и крови, говорят о гемопневмотораксе.

Симптомы гемоторакса

Клиническая симптоматика гемоторакса зависит от степени кровотечения, сдавления легочной ткани и смещения органов средостения. При малом гемотораксе клинические проявления выражены минимально или отсутствуют. Основными жалобами служат боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, умеренная одышка.

При гемотораксе среднего или большого размера развиваются дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства, выраженные в различной степени. Характерна резкая боль в груди, иррадиирующая в плечо и спину при дыхании и кашле; общая слабость, тахипноэ, снижение АД. Даже при незначительной физической нагрузке происходит усиление симптоматики. Больной обычно принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение.

При тяжелом гемотораксе на первый план выступает клиника внутриплеврального кровотечения: слабость и головокружение, холодный липкий пот, тахикардия и гипотония, бледность кожных покровов с цианотичным оттенком, мелькание мушек перед глазами, обмороки.

Гемоторакс, сопряженный с переломом ребер, как правило, сопровождается подкожной эмфиземой, гематомами мягких тканей, деформацией, патологической подвижностью и крепитацией отломков ребер. При гемотораксе, протекающем с разрывом легочной паренхимы, может возникать кровохарканье.

В 3-12% случаев формируется свернувшийся гемоторакс, при котором в полости плевры образуются кровяные сгустки, фибринные наслоения и шварты, ограничивающие дыхательную функцию легкого, вызывая развитие склеротических процессов в легочной ткани. Клиника свернувшегося гемоторакса характеризуется тяжестью и болью в грудной клетке, одышкой. При инфицированном гемотораксе (эмпиеме плевры) на первый план выходят признаки тяжелого воспаления и интоксикации: лихорадка, ознобы, вялость и др.

Для постановки диагноза уточняются подробности истории заболевания, проводится физикальное, инструментальное и лабораторное обследование. При гемотораксе определяется отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, притупление перкуторного звука над уровнем жидкости, ослабление дыхания и голосового дрожания. При рентгеноскопии и обзорной рентгенографии легких выявляется коллабирование легкого, наличие горизонтального уровня жидкости или сгустков в полости плевры, флотация (смещение) тени средостения в здоровую сторону.

С диагностической целью выполняется пункция плевральной полости: получение крови достоверно свидетельствует о гемотораксе. Для дифференциации стерильного и инфицированного гемоторакса проводят пробы Петрова и Эфендиева с оценкой прозрачности и осадка аспирата. С целью суждения о прекращении или продолжении внутриплеврального кровотечения выполняют пробу Рувилуа-Грегуара: свертывание полученной крови в пробирке или шприце свидетельствует о продолжающемся кровотечении, отсутствие коагуляции говорит о прекращении кровотечения. Образцы пунктата направляют в лабораторию для определения гемоглобина и проведения бактериологического исследования.

При банальном и свернувшемся гемотораксе прибегают к лабораторному определению Нb, количества эритроцитов, тромбоцитов, исследованию коагулограммы. Дополнительная инструментальная диагностика при гемотораксе может включать УЗИ плевральной полости, рентгенографию ребер, КТ грудной клетки, диагностическую торакоскопию.

Лечение гемоторакса

Пациенты с гемотораксом госпитализируются в специализированные хирургические отделения и находятся под наблюдением торакального хирурга. С лечебной целью для аспирации/эвакуации крови производится дренирование плевральной полости с введением в дренаж антибиотиков и антисептиков (для профилактики инфицирования и санации), протеолитических ферментов (для растворения сгустков). Консервативное лечение гемоторакса включает проведение гемостатической, дезагрегантной, симптоматической, иммунокорригирующей, гемотрансфузионной терапии, общей антибиотикотерапии, оксигенотерапии.

Малый гемоторакс в большинстве случаев может быть ликвидирован консервативным путем. Хирургическое лечение гемоторакса показано в случае продолжающегося внутриплеврального кровотечения; при свернувшемся гемотораксе, препятствующем расправлению легкого; повреждении жизненно важных органов.

В случае ранения крупных сосудов или органов грудной полости производится экстренная торакотомия, перевязка сосуда, ушивание раны легкого или перикарда, удаление излившейся в плевральную полость крови. Свернувшийся гемоторакс является показанием к плановому выполнению видеоторакоскопии или открытой торакотомии для удаления сгустков крови и санации плевральной полости. При нагноении гемоторакса лечение проводится по правилам ведения гнойного плеврита.

Успешность лечения гемоторакса определяется характером травмы или заболевания, интенсивностью кровопотери и своевременностью хирургической помощи. Прогноз наиболее благоприятен при малом и среднем неинфицированном гемотораксе. Свернувшийся гемоторакс повышает вероятность развития эмпиемы плевры. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение или одномоментная большая кровопотеря могут привести к гибели пациента.

Исходом гемоторакса может являться образование массивных плевральных сращений, ограничивающих подвижность купола диафрагмы. Поэтому в период реабилитации пациентам, перенесшим гемоторакс, рекомендуются занятия плаванием и дыхательной гимнастикой. Профилактика гемоторакса заключается в предупреждении травматизма, обязательной консультации пациентов с торакоабдоминальной травмой хирургом, контроле гемостаза при операциях на легких и средостении, осторожном выполнении инвазивных манипуляций.

Смерть при хилотораксе. Течение послеоперационного хилоторакса

Вагальный шок. Травмы грудного протока - хилоторакс

Нужно отметить еще одно осложнение, возникающее при травме блуждающего нерва, — так называемый вагальный шок, который проявляется главным образом при травме шейного его отдела.

Оперируя на шее по поводу аневризм и опухолей, мы 4 раза наблюдали тяжелый вагальный шок, который характеризовался симптомами снижения артериального давления, урежения пульса (брадикардия), аритмией, цианозом и иногда потерей сознания. При этом с помощью обычных противошоковых мероприятий удалось вывести из шока всех больных.

При травме внутригрудных отделов вагусов явления шока встречаются реже, за исключением тех случаев, когда основной ствол или ветви нерва случайно захватываются в лигатуру. У таких больных после операции развиваются явления тяжелого шока, иногда со смертельным исходом (одно наше наблюдение).

А. А. Полянцев, а также мы в своей клинике наблюдали судорожное состояние больных во время операций на пищеводе под местной анестезией. У больного появляются клонические судороги, цианоз, падение артериального давления, потеря сознания. Это осложнение обычно проходит после применения сердечных средств, переливания крови, усиленной ингаляции кислорода. Аналогичные симптомы иногда имеют место и после вагосимпатической шейной блокады (А. А. Полянцев) и являются, по-видимому, следствием хотя и временного, но значительного понижения функции блуждающего нерва.

Все эти наблюдения говорят о необходимости учитывать возможность травмы вегетативной нервной системы при ранениях грудной полости и средостения, а также при торакальных операциях.

Весьма актуальным вопросом является профилактика и лечение осложнений, возникающих в результате травмы блуждающих и симпатических нервов.

Травмы грудного протока - хилоторакс

Грудной лимфатический проток — ductus thoracicus — почти целиком располагается в средостении. Поэтому его травма, а также часто следующий за нею хилоторакс рассматриваются в разделе патологии средостения, хотя это осложнение развивается в плевральной полости и может быть отнесено к патологии плевры.

Чаще всего ранение грудного протока наблюдается при операциях на шее и органах средостения (в литературе описано свыше 200 подобных осложнений). Реже эти повреждения встречаются при закрытой травме, ножевых и особенно редко при огнестрельных ранениях шеи и груди.

Повреждения шейной части грудного лимфатического протока имеют свои особенности. Обычно эти ранения наблюдаются при удалении опухолей, туберкулезных лимфатических узлов и аневризм левой половины шеи и левой надключичной области. Цезас (Zesas) к 1912 г. собрал 58 случаев таких повреждений ductus thoracicus во время операций, а В. М. Назаров (1913) — 62 случая.
По Мосту (Most, 1917) ранения грудного протока чаще всего имеют место после удаления туберкулезных лимфатических узлов.

П. Никотин (1947) из 20 операций по поводу аневризм левых подключичной и общей сонной артерий 11 раз наблюдал ранение грудного лимфатического протока. У 9 из этих 11 раненых перевязка протока в ране выполнена с благоприятными результатами. У 2 больных после этого развились лимфатические свищи, инфекция протока и септическое состояние, закончившееся летальным исходом.

Н. И. Махов (1952) описал 3 случая повреждения грудного протока при левостороннем удалении звездчатого симпатического узла. У этих больных с успехом была применена тампонада места ранения протока жировой клетчаткой.

По данным сборной статистики В. Н. Шевкуненко, из 20 больных с ранениями грудного протока, при которых использовался метод тампонады раны, у 17 развился свищ, а из 11 случаев применения лигатуры протока в 7 наступило выздоровление.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

У больной Ф., 46 лет, на 2-е сутки после радикальной экстирпации пищевода обнаружен хилоторакс. Ввиду тяжелого состояния больной нельзя было предпринять радикальную операцию перевязки протока. Многократные пункции и эвакуация хилезной жидкости (в общей сумме 9000 мл) не привели к успеху. Ввиду инфицирования плевры потребовалась торакотомия. Несмотря на активные мероприятия общеукрепляющего характера, переливания крови (8 раз) и лечение антибиотиками, больная умерла на 34-й день после операции от истощения.

Исследования гемодинамики, характер хилезной жидкости имели те же показатели, что и у первой больной. Количество белка в хилотораксе достигало 10,8%, удельный вес 1026, проба Ривольта 3 раза была положительной.

В данном случае наблюдалось истощение больной до операции, которое резко усилилось в результате образования хилоторакса.
Еще у 2 больных из 5 хилоторакс после торакальной резекции пищевода по поводу рака привел к плохим результатам. У всех больных мы не могли предпринять повторную операцию ввиду крайне тяжелого состояния.

Из 5 больных, у которых производились пункции плевры при послеоперационном хилотораксе, 3 умерли и 2 выздоровели.
В одном случае хилоторакс явился следствием незамеченного ранения ductus thoracicus во время перевязки открытого боталлова протока. Этой больной (14 лет) была произведена принятая в клинике обычная двойная перевязка боталлова протока из левостороннего доступа в третьем межреберье. Операция производилась под наркозом, в спокойных условиях, атравматично. Хилоторакс выявлен на 2-е сутки. Повторно удалялось при пункции до 300 мл стерильной хилезной жидкости, характер которой был типичным для этого осложнения. Жидкость скапливалась в плевральной полости в течение 7 суток. Всего было удалено 10 550 мл хилезного содержимого. Наступило выздоровление, и больная была выписана из клиники через 2 месяца после операции.

Анализируя клиническое течение послеоперационного хилоторакса, нужно подчеркнуть, во-первых, что диагноз этого осложнения не представляет больших трудностей, если производится плеврапьняа пункция. От обычного плеврита хилоторакс отличается быстротой и большим накоплением жидкости в плевральной полости, что вызывает тяжелые изменения гемодинамики — снижение артериального и повышение венозного давления, нарушение сердечной деятельности, цианоз.

При пункции обычно получуют большое количество жидкости, чаще всего желтовато-белого цвета, иногда с примесью крови, которая может затушевывать характерные признаки хилоторакса. Эта жидкость, если хилоторакс стерилен, не свертывается. Свертывание наблюдается при инфицировании хилоторакса. Под микроскопом видно большое количество мелких жировых капель, скопления эритроцитов, единичные лейкоциты. Чаще всего встречаются нейтрофилы и лимфоциты.
При химическом анализе хилуса определяется наличие в нем белка до 4—10%, жирных кислот, солей.

Читайте также: