Случай дебюта псориатического артрита с дактилитом и сакроилеитом на фоне вульгарного псориаза

Обновлено: 16.05.2024

В последнее время во всем мире отмечается тенденция к раннему появлению суставных симптомов и быстрому прогрессирующему течению псориатического артрита с последующей инвалидизацией. Современная медицина может приостановить прогрессирование болезни, поэтому так важно вовремя обращаться за медицинской помощью. Клиника «Парамита» в Москве окажет помощь пациентам на любой стадии заболевания.

Общие сведения

Псориатический артрит (ПсА) или псориатическая артропатия – это хроническое системное заболевание костно-суставной системы, ассоциированное с псориазом, то есть, сопутствующее ему. Коды по международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) - L 40.5, M07.0 - M07.3.

По данным статистики заболеваемость ПсА составляет 3 – 8 на 100000 населения. Воспалительные процессы в суставах при псориазе чаще появляются у людей на фоне уже имеющихся кожных высыпаний (70% от всех заболевших). Но бывает и наоборот, когда псориатический артрит является единственным проявлением заболевания, что значительно осложняет своевременную диагностику. Таких больных около 15%, у стольких же заболевших имели место одновременно кожные и суставные симптомы.

Почему и как развивается болезнь

Причины развития псориаза полностью не установлены. Считается, что в развитии псориатического артрита основная роль отводится иммунной системе и наследственной предрасположенности. Установлено, что около 40% больных ПсА имеют близких родственников, страдающих псориазом.

Под действием каких-либо пусковых факторов-триггеров (нервного стресса, инфекции, переохлаждения, злоупотребления спиртным и др.) у генетически предрасположенных лиц происходит сбой в работе иммунной системы. В норме иммунные клетки вырабатывают информационные молекулы – цитокины, регулирующие воспалительные реакции. Сбой в работе иммунитета приводит тому, что нормальное соотношение цитокинов, поддерживающих и подавляющих воспаление, нарушается, развивается цитокиновый шторм, и воспаление приобретает неконтролируемый характер.

Генетическая предрасположенность проявляется в наличии в организме определенных антигенов. Так, при наличии антигена В38 псориатический артрит быстро прогрессирует с развитием деструктивного процесса, разрушающего суставную поверхность. Наличие антигенов В17 и Cw6 говорит о возможном вовлечении в процесс небольшого количества суставов, а антигена В57 — множественного поражения.

Патогенез заболевания связан с выработкой к антигенам антител. Комплексы антиген-антитело откладываются в синовиальной оболочке, вызывая воспалительный процесс, который длительное время поддерживается при помощи цитокинового шторма. Продолжительно протекающий псориатический артрит разрушает хрящевую ткань, вызывает разрежение костной ткани (остеопороз) и ее разрастание с развитием деформации сустава, его неподвижности (анкилоза) и утратой функции.

Клинические формы псориатического артрита

Выделяют следующие варианты ПсА:

Дистальный. В патологический процесс вовлекаются конечные суставы пальцев. Встречается в 5% случаев.
Асимметричное поражение одного или нескольких (не более четырех) крупных суставов, а также проксимальных (расположенных ближе к конечности) суставов пальцев. Встречается у двух третей пациентов.
Симметричное поражение (ревматоидоподобная форма) встречается у пятой части пациентов.
Остеолитический. Проявляется растворением (лизисом) костной суставной ткани с уменьшением длины и подвывихами пальцев. Появление остеолиза возможно при всех формах псориатического артрита.
Спондилоартритический. Поражаются крестцово-подвздошные суставы и суставы позвоночника. Встречается в половине случаев. Сочетание с псориатическим артритом суставов конечностей развивается гораздо реже.

Симптомы псориатического артрита

Признаки псориатического артрита зависят от характера его течения.

Первые признаки

Псориатический артрит начинается в среднем через 6 лет после появления изменений на кожных покровах. Но в последние годы все чаще ПсА предшествует кожным высыпаниям.

Заболевание обычно начинается с появления лихорадки, недомогания, покраснения и отека дистальных межфаланговых суставчиков пальцев рук и ног с развитием редискообразной деформации кончиков пальцев. Поражение сразу нескольких межфаланговых суставчиков пальца с вовлечением в процесс мягких тканей носит название дактилита (воспаления пальца). Палец опухает, приобретает красновато-синюшный цвет и внешне напоминает сосиску. Все это сопровождается сильными болями.

Отек, покраснение сустава и лихорадка - первые признаки псориатического артрита

Гораздо реже первые симптомы псориатического артрита появляются в одном-двух крупных суставах. Поражения асимметричные, чаще всего поражаются голеностопы, а затем воспаление поднимается как по лестнице с поражением колена. Характерна утренняя скованность движений, которая через некоторое время проходит. Реже происходит симметричное поражение крупных суставов, чаще всего, коленных – ревматоидоподобная форма.

При появлении первых симптомов псориатического артрита следует немедленно обращаться к врачу, чтобы как можно быстрее остановить прогрессирование заболевания.

Явные симптомы

К характерным признакам псориатического артрита относятся:

дистальные поражения пальцев с одновременным поражением ногтей; развитие дактилитов с сосискообразными пальцами;
асимметричное поражение 2 – 3 крупных суставов с формированием моно- и олигоартритов (поражений одного или нескольких суставов) и энтезитов (воспаления места прикрепления сухожилий); боли при псориатическом артрите усиливаются утром и уменьшаются после начала двигательной активности; особенно часто в патологический процесс вовлекаются суставы нижних конечностей (коленные, голеностопные); иногда воспаление распространяется на множественные сочленения;
в процесс вовлекаются также суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника и крестцово-подвздошные сочленения; это сопровождается болями и нарушениями движений: спина не разгибается;
течение заболевания волнообразное: обострения чередуются с частичными (реже полными) ремиссиями; часто псориатический артрит обостряется на фоне прогрессирования кожных симптомов псориаза.

При появлении явных симптомов псориатического артрита еще не поздно обращаться за медицинской помощью: помочь пациенту можно в любом случае.

Опасные симптомы, рекомендации

К врачу нужно обращаться немедленно, если:

воспаляется сразу множество суставов – признак генерализации процесса;
появляются болевой синдром в пояснице - симптом псориатического артрита суставов позвоночника;
появление суставных вывихов и подвывихов.

Эти симптомы псориатического артрита говорят о неблагоприятном течении заболевания и требуют немедленной медицинской помощи.

Чем опасен ПсА

Псориатический артрит протекает по-разному. Но даже незаметное течение может привести со временем к стойкой утрате трудоспособности. Чтобы выяснить степень опасности заболевания, нужно пройти обследование.

Степени псориатического артрита

В течении заболевания выделяют следующие степени активности:

Незначительная. Проявляется небольшой болезненностью в пораженных суставах в период двигательной активности. Скованность движений утром после сна длится не более получаса или совсем отсутствует. Лихорадка отсутствует, лабораторные признаки воспалительного процесса минимальные: СОЭ не выше 20 мм/час.
Средняя. Во время обострений появляется небольшая лихорадка, суставы могут слегка опухать, боли умеренные, появляются и в покое, и в движении. Скованность после сна держится до трех часов, проходит на фоне двигательной активности. Лабораторные показатели изменены значительно: СОЭ до 40 мм/час, повышенное количество лейкоцитов.
Выраженная. Выраженная лихорадка во время обострения, суставы отекают, кожа над ними краснеет, боли очень сильные, постоянные. Скованность после сна держится больше трех часов. Лабораторные показатели сигнализируют о наличии тяжелой воспалительной реакции.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Боль в суставах в состоянии покоя

Возможные осложнения

Нелеченный псориатический артрит может прогрессировать и приводить к полной утрате суставной функции и инвалидности. Во время обострения в некоторых случаях возникают следующие осложнения:

возникновение суставных подвывихов и вывихов;
расплавление (лизис) дистальных концов костей пальцев кисти и стопы;
генерализация процесса - тяжелое прогрессирующее течение с множественным поражением суставов;
анкилоз - полная утрата суставной функции, нарушение подвижности конечности.

Что делать во время обострения псориатического артрита

При обострении, сопровождающемся высокой температурой, отеком, покраснением, суставными болями, необходимо выполнить следующие рекомендации:

принять внутрь таблетку лекарства из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) – Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс;
наносить несколько раз в день на больные суставы гель или крем с этими же средствами;
для уменьшения отека можно принять антигистаминное средство – Кларитин, Зодак и др.;
вызвать врача на дом.

При обострении заболевания можно принять противовоспалительные средства Найз, Диклофенак, Мелоксикам, Целебрекс, а также антигистаминное средство Кларитин или Зодак

Возможные локализации воспалительного процесса

Псориатический артрит может поражать разные суставы:

Артрит нижних конечностей – самая частая локализация. Поражаются суставы:
1. тазобедренный – редкая локализация, проявляется болями и скованностью движений; отечность и покраснение не характерны;
2. коленный – из крупных суставных сочленений поражается чаще всего; поражения часто асимметричны и появляются или сразу в одном колене, или развиваются после первичного псориатического артрита суставов стопы (признак лестницы); – очень часто поражение начинается именно с него; выраженные воспаление и отек сопровождается сильными болями и нарушением движений;
3. пятка – в области пятки при артрите голеностопа развивается энтезит – воспаление на внутреннем участке прикрепления к пяточной кости ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза; появляется небольшая припухлость и сильные боли в области пятки;
4. межфаланговые суставчики – могут поражаться в первую очередь сразу несколько на одном или нескольких пальцах; развивается дактилит – воспаление пальца, и он приобретает вид сосиски; характерно также поражение конечных отделов пальцев и ногтей.
Артрит верхних конечностей – встречается также часто. Поражаются суставы:
1. плечевой – частая локализация; иногда это единственный пораженных сустав; отек, покраснение, болезненность и утренняя скованность зависят от степени активности патологического процесса;
2. локтевой – чаще поражается после мелких суставчиков кисти (симптом лестницы);в области локтя часто развиваются энтезиты, усиливающие болезненность;
3. мелкие суставчики кисти и пальцев – псориатический артрит суставов пальцев поражает сразу несколько их на одном пальце, и они приобретают вид сосисок; поражаются также дистальные концы пальцев и ногтевые пластины;.
Пояснично-крестцовый артрит – поражаются суставы пояснично-крестцового отдела позвоночника. Появляются боли в пояснице и в области ягодиц, нарушается функция позвоночника – сгибание и разгибание сначала невозможно из-за боли, а затем из-за развития анкилоза.
Крестцово-подвздошный артрит – развивается достаточно часто, имеет асимметричный характер, проявляется болями в одной стороне спины, отдающими в паховую область.

Все об артрите и его симптомах читайте тут.

Как установить правильный диагноз?

Для диагностики псориатического артрита часто используют УЗИ и рентгенографику

Диагностика псориатического артрита проводится по данным анамнеза (опроса пациента) и характерных признаков заболевания. Подтверждается диагноз лабораторными и инструментальными исследованиями:

Лабораторные. Проводятся анализы крови – общеклинические, биохимические, генетические – выявляют признаки воспалительного процесса, наличие или отсутствие ревматоидного фактора (для исключения ревматоидного артрита), антигены, поддерживающие воспалительный процесс.
Инструментальная диагностика:
1. рентгенография - кистей, стоп, таза, пояснично-крестцового отдела позвоночника и всех остальных заинтересованных суставов;
2. УЗИ – определение объема суставной жидкости и энтезитов;
3. МРТ – для раннего выявления суставных изменений позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях.

Лечение псориатического артрита

После установление окончательного диагноза проводится лечение псориатического артрита. Оно должно быть комплексным и подбираться для каждого больного индивидуально. Цель лечения:

подавление активности воспаления и прогрессирования заболевания;
предупреждение разрушения суставных сочленений и утраты им своей функции.

Полностью вылечить псориатический артрит невозможно. Но современная медицина располагает возможностями контроля и управления этим заболеванием при условии проведения лечения по назначению и под контролем лечащего врача. Значительное увеличение продолжительности ремиссии вполне реально.

Применяются медикаментозные и немедикаментозные методы лечения псориатического артрита. При необходимости используют народные средства и хирургические методы.

Случай дебюта псориатического артрита с дактилитом и сакроилеитом на фоне вульгарного псориаза

На приём к ревматологу пришла 40-летняя женщина, которую в течение двух лет мучили боли в пальцах кистей.

Жалобы

Пациентка жаловалась на болезненные ощущения и ограничение движений в пятом пальце правой кисти и во втором пальце левой кисти. Реже её беспокоила боль в крестце с правой стороны, которая отдавала в область ягодичных мышц.

Движения пальцев рук, связанные с выполнением профессиональных обязанностей, усиливали болевые ощущения и ограничивали трудоспособность.

Анамнез

Первые симптомы в виде летучих болей пациентка заметила два года назад. В связи с этим лечилась у терапевта и невролога, принимала нестероидные противовоспалительные препараты, но эффект был временным. Невролог назначила приём "Мидокалма", "Нейробиона" и иньекции "Мильгаммы", но это тоже не улучшило ситуацию. Со временем к боли в пальцах присоединились признаки воспаления мягких тканей вокруг межфаланговых суставов пальцев с ограничением движений в кистях рук. Оценив осложнения, терапевт направила пациентку к ревматологу.

При сборе анамнеза выяснилось, что женщина из полной семьи, замужем, имеет двоих детей и работает экономистом. Также стало известно, что у бабушки пациентки — псориаз с суставными проявлениями.

Обследование

Женщина правильного нормостенического телосложения. На момент осмотра её состояние было удовлетворительным. При тщательном осмотре кожных покровов выявлены псориатические бляшки за ушной левой раковиной и на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов. Пятый палец на правой кисти и второй на левой имеют "сосискообразную" форму, они болезненные при пальпации, объём движений в суставах пальцев рук снижен на 40 %. В лучезапястных суставах с обеих сторон наблюдаются признаки умеренного синовита (воспаления). Других патологий не обнаружено.

Проведена рентгенография кистей рук: результат показывает наличие околосуставного остеопороза, сужение суставных щелей всех межфаланговых суставов, отёк параартикулярных тканей пятого пальца справа и второго пальца слева. На МРТ илеосакральных сочленений виден правосторонний сакроилеит. Флюорография лёгких без патологии. Боль по визуально-аналоговой шкале — 60 баллов. Результаты исследования крови: ⠀•⠀СОЭ (скорость оседания эритроцитов) — 40 мм/ч; ⠀•⠀СРБ (С-реактивный белок, который является индикатором воспаления) — 22 мг/л; ⠀•⠀РФ (ревматоидный фактор) — 5 МЕ/мл. Общий анализ крови и мочи в пределах нормы.

Диагноз

Псориатический артрит, дебют. Дактилит пальцев кистей рук. Сакроилеит справа, подострое течение. Индекс DAS28 = 5,16. ФНС–II (вторая степень). Вульгарный псориаз.

Лечение

Пациентке назначено следующее лечение: ⠀•⠀"Метотрексат" по 2,5 мг — 6 таблеток в понедельник в два приёма через 12 часов во время еды; ⠀•⠀"Фолиевая кислота" по 1 мг — 5 таблеток вечером во вторник и 5 таблеток вечером в среду (всего 10 таблеток в неделю) для восполнения фолатов (витамина B9); ⠀•⠀"Найзилат" по 600 мг (в качестве НПВП) — два раза в сутки натощак в течение двух месяцев; ⠀•⠀гель "Вольтарен" — местно утром и вечером; ⠀•⠀"Дипроспан" по 1,0 мл и лидокаин (2 %) по 4,0 мл — внутрисуставные инъекции в область правого илеосакрального сочленения; ⠀•⠀"Дипроспан" по 0,25 мл — параартикулярная блокада (внутрикожное и подкожное обкалывание) межфаланговых суставов пятого пальца правой кисти и второго пальца левой; ⠀•⠀мазь "Белосалик" — местно на псориатические бляшки ежедневно (по рекомендации дерматолога). Помимо этого женщине рекомендованы эфферентные методы лечения (плазмаферез), диета с ограничением аллергенных продуктов (цитрусовые, шоколад, яйца, морепродукты, мед) и спокойный образ жизни.

Через две недели лечения пациентка впервые за два года отметила выраженный положительный эффект. Боли уменьшились на 80 %, отёк и воспаление в пальцах рук были почти полностью купированы.

Сейчас пациентка наблюдается в течение года, ежемесячно сдаёт кровь и мочу для контроля побочных действий и переносимости "Метотрексата". За шесть месяцев подколки "Дипроспаном" не потребовались (не было показаний).

Заключение

Перед нами типичный случай псориатической артропатии, выявленный на приёме у ревматолога после безуспешного лечения артроза. Терапевт поставил пациентке неправильный диагноз, что с самого начала предполагало неблагоприятный прогноз лечения, в то время как точная диагностика заболевания, комплексная терапия, назначенная профильным специалистом, и последующее наблюдение дали положительный результат.

Клинический случай псориатического артрита, ассоциированного с экссудативным псориазом

В статье приведены литературные данные о распространенности и патогенезе псориатического артрита. Представлен клинический случай псориатического артрита, ассоциированного с экссудативным псориазом у больной 21 года.

Ключевые слова

Статья

Клинический случай псориатического артрита, ассоциированного с экссудативным псориазом

Научный руководитель: к.м.н., ассистент Шерстнёва В.Н.

ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра дерматовенерологии и косметологии

Цель работы: описание клинического случая псориатического артрита, ассоциированного с экссудативным псориазом.

Псориаз - системное хроническое заболевание мультифакториальной природы, характеризующееся наряду с воспалительными изменениями в коже, поражением висцеральных органов, суставов и периартикулярных структур. [1,2].

Распространенность псориатического артрита (ПсА) в популяции больных псориазом варьирует от 6,2% до 42%, дебют его отмечается в возрастном периоде 30-50 лет. Клинические проявления ПсА развиваются постепенно, приводя к инвалидизации и оказывая негативное влияние на продолжительность и качество жизни пациентов. [3,4,5].

Этиология этого заболевания неизвестна. Патогенетические механизмы ПсА, так же как псориаза, весьма сложные и до конца не изучены. Ведущая роль отводится иммунологическим нарушениям, в которых задействованы элементы врожденного и адаптивного иммунитета. [6,7,8]. Дендритические клетки являются ключевым звеном в обработке и презентации антигенов Т-лимфоцитам, инициируя образование цитокинов (iL-12, iL-23); участвующих в пролиферации и дифференцировке Th1 и Th17, секретирующие провоспалительные медиаторы iL-17, iL-22 и фактор некроза опухоли α. Согласно результатам, полученными разными исследователями, эти цитокины взаимодействуя с другими индукторами воспаления служат важнейшим звеном в развитии ПсА. [9,10,11], с характерными клиническими проявлениями в виде периферического артрита, энтезита, дактилита и спондилита. К основным, общим для этих вариантов симптомов ПсА относятся боль и отеки в области суставов, по ходу сухожилий, в точках прикрепления энтезисов, а также ограничение подвижности в суставах. [12].

Для периферического артрита наиболее характерны изменения нескольких дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, дактилит и деформации пальцев.

При дактилите воспаление формируется одновременно по ходу сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, при этом визуализируется плотный отек, багровая окраска пораженной кожи, «сосискообразная деформация» пальцев.

Энтезит представляет собой раннюю стадию ПсА с преимущественной локализацией в энтезисе ахиллова сухожилия и подошвенного апоневроза, при этом возникающая сильная боль затрудняет движения. Любая из перечисленных клинических форм ПсА может сочетаться с поражением позвоночника (спондилитом) и проявляться не только болью в спине, усиливающейся в ночное время, но также скованностью и ограничением подвижности в шейном, грудном или поясничном отделах. [13,14].

Пациенты, страдающие тяжелыми, в прогностическом отношении, воспалительными поражениями суставов имеют повышенный риск развития таких коморбидных состояний как: артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, дисфункция эндотелия магистральных сосудов и др. [15].

Описание клинического случая.

Больная К. 21 года госпитализирована 14.01.2019 года в клинику кожных и венерических болезней Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского с диагнозом: псориаз диссеминированный, экссудативный, папулезно-бляшечный, фаза прогрессирования, тяжелая стадия, псориатический полиартрит, ониходистрофия. Внесезонный.

При поступлении предъявляла жалобы на зудящие высыпания на коже волосистой части головы, верхних и нижних конечностях, туловища, отек и болезненность в суставах.

Считает себя больной в течение 3 лет, когда впервые появилась шелушащаяся сыпь розового цвета на коже волосистой части головы и постепенно распространилась на туловище и конечности. Начало заболевания связывает с сильным психоэмоциональным стрессом, сопровождавшимся потерей голоса в течение 3 недель. Обострение дерматоза отмечалось несколько раз в год, независимо от сезона. Лечилась в поликлинике по месту проживания. Получала гепатопротекторы, антигистаминные препараты, витамины группы B, наружные средства – с временным улучшением. Последние полтора года стали беспокоить боли в левом коленном суставе, а затем в суставах обеих кистей и левой стопы. Дважды находилась на лечении в областном кожно-венерологическом диспансере с вышеуказанным диагнозом. Положительная динамика была незначительной. Данный рецидив наблюдается с конца ноября 2018 года. К врачу не обращалась. Самостоятельно использовала средства наружной терапии - картолин и белосалик, без эффекта. Обратилась на консультацию в клинику кожных и венерических болезней Саратовского ГМУ им. В.И. Разумовского, и была госпитализирована в связи с прогрессированием патологического процесса на коже, наличием суставного синдрома и неэффективностью терапии, проводимой на амбулаторном этапе.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Контакты с инфекционными больными отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

Поражение носит распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей и волосистой части головы. Морфологические элементы представлены единичными нумулярными эпидермо-дермальными папулами, сливающимися в бляшки округлой формы диаметром до 10-12 см. с плотными, серовато-желтыми чешуйко-корками на поверхности и ярко-розовым венчиком по периферии, свободным от шелушения. Индекс PASi 40,4. (рис.1)

Визуальные изменения в виде отека мягких тканей имеются в области межфаланговых суставов кистей и стоп, а также левого коленного и голеностопного. Объем активных и пассивных движений в этих суставах затруднен. (рис.2). На ногтевых пластинках 5-х пальцев обеих кистей имеются точечные вдавления.

При обследовании в общем и биохимическом анализах крови отклонений от физиологических норм не выявлено, за исключением повышения СОЭ до 54мм/ч. Ревматоидный фактор отрицательный. На рентгенографии суставов кистей, стоп, коленных и голеностопных дегенеративно-дистрофических изменений не определяется.

Консультирована врачом гинекологом, терапевтом (неоднократно), физиотерапевтом. Ограничений для лечения основной дерматологической проблемы не выявлено.

Проведена комплексная терапия: цитостатические препараты (методжет 22,5мг в/м 1 раз в неделю, в сочетании с фолиевой кислотой 5мг в неделю – 3 тура), антигистаминные средства (Лоратадин 10 мг внутрь 1 раз в сутки), дезинтоксикационная терапия (раствор Реамберина 400.0 мл в/в капельно через день №5), антибактериальные препараты( р-р цефтриаксона 1,0 внутримышечно 2 раза в сутки 10 дней), гепатопротекторы( гептор 400мг внутрь 2 раза в день 10 дней), фотохимиотерапия (ПУВА) с аммифурином 4 раза в неделю №16, магнитотерапия на область измененных суставов №15, наружно (белосалик 1 раз в сутки).

На фоне проводимого в течение 4 недель лечения у пациентки отмечалась положительная динамика: уменьшение отеков и болезненности пораженных суставов, регрессирование высыпаний на коже, индекс PASi 20,4, понижение СОЭ до 35мм/ч.(рис.3)

Заключение: Описанный случай ПсА представляет интерес в связи с относительно ранним развитием патологических изменений опорно-двигательного аппарата у пациентки с экссудативным псориазом. Назначение адекватной и своевременной терапии может способствовать не только разрешению эффлоресценций на коже, но также прерыванию прогрессирования воспалительных изменений в суставах, снижению риска возникновения коморбидных состояний и, следовательно, – улучшению качества жизни.

Литература

1. Бакулев А.Л. Селективное внутриклеточное ингибирование сигнальных путей – новое направление системной терапии больных псориазом /А.Л. Бакулев. - Саратов.: Вестник дерматологии и венерологии. - 2016. - (5). –С. 55-62.

2. Кацамбас А.Д. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний/ А.Д. Кацамбас, Т.М. Лотти. – М.: Издательство МЕДпресс-информ. – 2008. –С. 392.

3. Мишина О.С. Заболеваемость псориатическим артритом в Российской Федерации: тенденции на современном этапе и перспективы/ О.С. Мишина, Т.В. Коротаева, В.И. Стародубов, Е.Л. Насонов// Научно-практическая ревматология. - 2015;(53)3. –С. 251-257.

4. Нелюбова О.И. Нозометаморфоз псориаза в Саратовском регионе/ О.И. Нелюбова, С.Р. Утц// Саратовский научно-медицинский журнал. 2016;12(3). –С. 467-475.

5. Знаменская Л.Ф. Заболеваемость и распространенность псориаза в Российской Федерации/ Л.Ф. Знаменская, Л.Е. Мелехина, Е.В. Богданова, А.А. Минаева// Вестник дерматологии и венерологии. – 2012. - (5). –С. 20-29.

6. Коротаева Т.В. Алгоритм диагностики псориатического артрита в клинической практике дерматолога/ Т.В. Коротаева, Э.А. Баткаев, М.Н. Чамурлиева. - М.: 2016.

7. Бакулев А.Л. Блокаторы сигнальных путей: механизм действия, эффективность, безопасность терапии у больных псориазом и псориатическим артритом/ А.Л. Бакулев.: Вестник дерматологии и венерологии. - 2017;(5). –С. 89-96.

8. Хайрутдинов В.Р. Иммунный патогенез псориаза/ В.Р. Хайрутдинов, И.Э. Белоусова, А.В. Самцов// Вестник дерматологии и венерологии. – Саратов.: 2016;(4). –С. 20-26.

9. Кубанова А.А. Иммуноморфология и морфогенез очагов поражений кожи при псориазе/ А.А. Кубанова, О.Р. Катунина// Вестник дерматологии и венерологии. 2010;1. –С. 70-80.

10. Ritchlin C.T. Pathogenesis of psoriatic arthritis/ C.T. Ritchlin// Curr. Opin Rheumatol. -2005;(7). –С. 406-412.

11. Свечникова Е.В., Жуфина С.Е. Опыт применения секукинумаба у пациента с распространенным вульгарным псориазом тяжелого течения и псориатическим артритом/ Е.В. Свечникова, С.Е. Жуфина// Клиническая дерматология и венерология. - 2018;17(3). –С. 97-102.

12. Кубанова А.А. Псориатический артрит/ А.А. Кубанова, А.А. Кубанов, Е.Л. Насонов, Е.В. Соколовский, Л.Ф. Знаменская, М.Р. Рахматулина, А.Л. Бакулев, М.М. Хобейш, В.В.Чикин, Т.В. Коротаева, Е.Ю. Логинова, Ю.Л. Корсаков. Клинические рекомендации РОДВК и Ассоциации ревматологов России. М. -2016. –С. 471.

15. Слесаренко Н.А., Утц С.Р., Штода Ю.М., Платонова А.Н. Эндотелиальная дисфункция при псориазе и сахарном диабете 2-го типа в условиях коморбидности. Саратовский научно-медицинский журнал. 2013;9(3). –С. 590-595.

Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания

Псориатический артрит (ПсА) занимает особое место в ряду тяжелых форм заболевания, т. к. существенно ухудшает качество жизни и функциональный статус пациентов. Заболевание является прогрессирующим и может приводить к инвалидизации больных. Распространенность ПсА у больных значительно варьирует, и точная ее оценка затруднительна в связи с минимальными клиническими проявлениями заболевания в дебюте, а также появлением у некоторых больных (около 15%) клинических проявлений псориаза только после поражения суставов. Возникая в любом возрасте, ПсА часто приводит к ограничению функциональной активности, развитию у больных выраженного физического и психологического дискомфорта. При отсутствии лечения у части пациентов может развиться стойкое воспаление с прогрессирующим повреждением суставов, что может привести к серьезным физическим ограничениям и инвалидности. Именно по этой причине ранняя диагностика у ревматолога и подбор адекватной терапии имеют решающее значение. Таким образом, ПсА является важной медицинской и социально-экономической проблемой, оказывая неблагоприятное влияние на физическое и психоэмоциональное здоровье пациентов, нередко в молодом, трудоспособном возрасте.

Ключевые слова: псориатический артрит, псориаз, клинические формы псориаза, лечение.

Для цитирования: Баткаева Н.В., Донченко И.Ю., Баткаев Э.А. Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(12):36-38.

Diagnosis of psoriatic arthritis without disease skin manifestations

N.V. Batkaeva, I.Yu. Donchenko, E.A. Batkaev

Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

Psoriatic arthritis occupies a special place among the severe disease forms, as it significantly worsens the life quality and physical function of patients. The disease is progressive and can lead to patient disability. The psoriatic arthritis prevalence in patients varies significantly and its precise assessment is difficult due to the minimal clinical manifestations of the disease onset, as well as psoriasis clinical manifestations in some patients (about 15%) only after the joint disease. Arising at any age, psoriatic arthritis often leads to functional limitation and expressed physical and psychological discomfort development in patients. If left untreated, persistent inflammation with progressive joint damage may develop in some patients, which can lead to severe functional limitations and disability. It is for this reason that early diagnosis by a rheumatologist and the selection of adequate therapy are crucial. Thus, psoriatic arthritis is an important medical and socio-economic problem, having an adverse impact on the physical and psycho-emotional health of patients, often at a young, working age.

Keywords: psoriatic arthritis, psoriasis, psoriasis clinical forms, therapy.

For citation: Batkaeva N.V., Donchenko I.Yu., Batkaev E.A. Diagnosis of psoriatic arthritis without disease skin manifestations. RMJ. Medical Review. 2019;12:36–38.

В статье представлены особенности диагностики псориатического артрита без кожных проявлений

Введение

Согласно данным официальной статистики (Росстат) различными формами псориаза страдают около 2% населения России, причем доля псориаза среди общей заболеваемости кожными болезнями достигает 15%. При псориазе нередко наблюдается прогрессирующее инвалидизирующее хроническое воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата — псориатический артрит (ПсА), распространенность которого варьирует в широких пределах — от 6 до 42%.

По данным исследований, заболеваемость ПсА в различных странах составляет 3–8 случаев на 100 тыс. населения, распространенность — от 0,001 до 1,5%. В 2013 г. общая заболеваемость в Российской Федерации среди взрослого и детского населения достигала 12,4 случая на 100 тыс. населения [1]. Учитывая трудности ранней диагностики, а также наличие суставных жалоб у 30% больных псориазом, можно предполагать, что настоящая распространенность ПсА намного выше.

В литературе имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и ПсА: более чем у 40% больных ПсА имеются ближайшие родственники, страдающие этими заболеваниями.

Клиническая картина

ПсА относят к подгруппе периферических спондилоартритов, в клинической картине которых преобладают артрит, энтезит, теносиновит, дактилит, часто в сочетании с поражением аксиального скелета [3]. У большинства пациентов (70%) кожные проявления псориаза предшествуют поражению суставов, у 20% — одновременно с ним и у 15–20% ПсА опережает первые клинические проявления псориаза [4]. Корреляции между тяжестью псориаза и ПсА не выявлено.

Клинические формы ПсА:
Дистальная форма характеризуется преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей и стоп. Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС, наряду с другими суставами, часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА.

Асимметричный моно- или олигоартрит отмечается у большинства (до 70%) больных ПсА. Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также проксимальные межфаланговые суставы кистей и стоп, плюснефаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4. Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма) наблюдается у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей, как при ревматоидном артрите. Часто можно видеть асимметричный полиартрит 5 или более суставов.

Псориатический спондилит — преимущественное поражение позвоночника. Характеризуется воспалительным поражением позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, как при анкилозирующем спондилите, часто (около 50% случаев) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4% случаев) наблюдается изолированный спондилит.

Мутилирующий артрит — редкая клиническая форма ПсА. Наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В то же время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.

Диагностика и лечение

ПсА диагностируется на основании критериев CASPAR, которые были разработаны W. Taylor et al. в 2006 г. [5]. Данные критерии показали высокую чувствительность и специфичность (0,987 и 0,914 соответственно) на ранней и поздней стадиях. В соответствии с ними у больных должны быть признаки воспалительного заболевания суставов, к которым относятся артрит, энтезит, спондилит, а также 3 или более баллов из пяти категорий, представленных в таблице 1.

Псориаз и ПсА относятся к группе Т-клеточноопосредованных заболеваний, в основе патогенеза которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовиальной жидкости с гиперпродукцией и дисбалансом ключевых цитокинов (провоспалительных и противовоспалительных), к которым относятся фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1, 1b, 6, 12, 17, 23 и хемокины [6], в связи с этим больные с тяжелыми формами псориаза, особенно с ПсА, нуждаются в длительной системной противовоспалительной и таргетной терапии, включая применение базисных противовоспалительных и современных генно-инженерных биологических препаратов. Поэтому правильная и своевременная диагностика поражения суставов и коморбидной патологии чрезвычайно
важна.

Ниже приводится описание клинического наблюдения в клинико-диагностическом отделении ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» филиала «Коломенский» в 2019 г.

Клиническое наблюдение

Пациентка Д., 11 лет, обратилась на консультацию с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей без субъективных ощущений.

История жизни пациента. Девочка от 1-й физиологической беременности, протекавшей удовлетворительно, 1-х срочных самопроизвольных родов. Психомоторное
развитие по возрасту. Условия проживания удовлетворительные. Питание регулярное.

Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ. Детские инфекции: ветряная оспа в 2012 г. Травм и операций не было. Сопутствующие заболевания: ювенильный ревматоидный артрит.

Профилактические прививки до заболевания проводились по возрастному календарю, реакции на них не отмечалось. Проба Манту 23.10.2018: отрицательная.

Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены. Туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли, психические заболевания отрицает. Наследственность: не отягощена.

Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента на момент осмотра активное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 52 кг, температура тела 36,6 °С, пульс 75 уд./мин, ритмичный, АД 110/85 мм рт. ст. Осмотр по органам и системам: без особенностей.

Лабораторные и инструментальные обследования
Повышение уровня тромбоцитов в крови (440×10 9 /л при норме 150–390×10 9 /л), моноцитов (0,75×10 9 /л при норме 0,09–0,6×10 9 /л), щелочной фосфатазы (306 ед/л при норме до 300 ед/л), ревматоидного фактора (849 МЕ/мл при норме 0–15 МЕ/мл), антител к циклическому цитруллированному пептиду (>300 Ед/мл при норме 0–5 Ед/л) от 27.05.2019.

ЭКГ от 27.05.2019: смена водителя ритма с нижнепредсердного на синусовый. ЧСС 51–66 уд./мин. Нормальное положение электрической оси сердца. Синдром ранней реполяризации желудочков. Нарушение процессов реполяризации желудочков. Нарушение процессов реполяризации миокарда в нижней стенке левого желудочка. В отведении V1 комплекс QRS в виде QS. В положении стоя ритм синусовый.

Рентгенография кистей и дистальных отделов стоп от 27.05.2019: мягкие ткани не изменены. Околосуставной остеопороз. Немногочисленные кисты и единичные эрозии в запястьях. Сужены щели отдельных суставов запястий. Деформация отдельных костей запястий. Заключение: рентгенологическая картина хронического эрозивного артрита с преобладанием изменений в костях запястий.

Рентгенография шейного отдела позвоночника от 27.05.2019: мягкие ткани не изменены. Выпрямлен физиологический лордоз. Щели межпозвонковых дисков не сужены. Опорные площадки тел позвонков ровные. Структура костной ткани не изменена. Заключение: структурных изменений в шейном отделе позвоночника не выявляется.

Status localis. Патологический кожный процесс носит островоспалительный распространенный характер. Локализуется на коже передней стенки живота, разгибательной поверхности локтей, передней поверхности бедер, разгибательной поверхности коленей. Представлен папулами розового цвета, размером до 0,1 см, сливающимися в инфильтрированные бляшки розового цвета, округлой формы, с четкими границами, с серебристым шелушением на поверхности. Псориатическая триада положительная. Дермографизм красный. Видимые слизистые розовые, чистые. Ногтевые пластины кистей имеют точечные вдавления по типу «наперстка», ногтевые пластины стоп не изменены. Дефигурация лучезапястных, мелких суставов кистей, коленей, голеностопных суставов, мелких суставов стоп.

Консультация профессора Баткаева Э.А. от 31.07.2019. Диагноз: «Псориаз, распространенная форма. Псориатический артрит». Рекомендовано: внутрь натуральный энтеросорбент отечественного производства 0,25 г 2 р./сут за 30 мин до еды 10 дней, цетиризин 15 капель 1 р./сут 10 дней, наружно лосьон с бетаметазоном + салициловой кислотой 2 р./сут 10 дней. На фоне проведенной терапии высыпания разрешились до пятен поствоспалительной гиперпигментации, сейчас пациентка находится на наблюдении у ревматолога.

Таким образом, мы наблюдаем больную с манифестацией ПсА суставным (полиартикулярным), а не кожным синдромом, с дебютом болезни в молодом возрасте, быстропрогрессирующим характером, эрозиями суставов, с выраженной лабораторной активностью, рефрактерностью к проводимой терапии и потребностью в активном лечении.

За последние 20 лет накопилось достаточно данных, свидетельствующих о том, что ПсА является эрозивным и деформирующим у 40–60% больных с повреждением суставов, которые проявляются в первые годы заболевания [7].

В частности, M. Haroon [8] et al. доказали высокую значимость раннего обращения больных псориазом к ревматологу для диагностики ПсА. Исследования в группе из 283 больных псориазом показали, что задержка в обращении к ревматологу даже на 6 мес. от начала симптомов является неблагоприятным фактором для развития эрозий, мутилирующего артрита, сакроилеита и ухудшения качества жизни и дальнейшего прогноза заболевания.

Поэтому следует помнить, что псориаз и ПсА относятся к одному заболеванию, и не всегда кожные проявления предшествуют суставному синдрому, это важно для своевременной диагностики и подбора адекватной терапии.

1. Мишина О.С., Коротаева Т.В. Заболеваемость псориатическим артритом в Российской Федерации: тенденции на современном этапе и перспективы. Научно-практическая ревматология. 2015;(53)3:251–257. [Mishina O.S., Korotaeva T.V. The incidence of psoriatic arthritis in the Russian Federation: current trends and prospects. Scientific and practical rheumatology. 2015 (53)3:251–257 (in Russ.)].
2. Баткаева Н.В., Коротаева Т.В., Баткаев Э.А. Структура кардиоваскулярной коморбидности у больных тяжелыми формами псориаза: данные ретроспективного анализа госпитальной когорты. Научно-практическая ревматология. 2017;55(5):493–499. [Batkaeva N.V. Korotaeva T.V., Batkaev E.A. The structure of cardiovascular comorbidity in patients with severe psoriasis: data from a retrospective analysis of a hospital cohort. Scientific and practical rheumatology. 2017;55(5):493–499 (in Russ.)].
3. Коротаева Т.В. Псориатический артрит: классификация, клиническая картина, диагностика, лечение. Научно-практическая ревматология. 2014;52(6):650–659. [Korotaeva T.V. Psoriatic arthritis: classification, clinical presentation, diagnosis, treatment. Scientific and practical rheumatology. 2014;52(6):650–659 (in Russ.)].
4. Olivieri I., Padula A., D’Angelo S. et al. Psoriatic arthritis sine psoriasis. J Rheumatol Suppl. 2009;83:282–289.
5. Taylor W., Gladman D., Helliwell P. et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2665–2673.
6. Mease P.J. Psoriatic Arthritis: update on pathophysiology, assessement and management. Ann Rheum Dis. 2011;70(suppl):77–84. 10.1136/ard.2010.140582.
7. McHugh N.J., Balachrishnan C., Jones S.M. Progression of peripheral joint disease in psoriatic arthritis: a 5-yr prospective study. Rheumatology (Oxford). 2003.42(6):778–783.
8. Haroon M., Gallagher P., FitzGerald O. Diagnostic delay of more than 6 months contributes to poor radiographic and functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2015;74(6):1045–1050. DOI: 10.1136/annrheumdis-2013-204858.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Выживаемость биологической терапии у пациентов с псориатическим артритом

Авторы: Лыткина К.А. 1 , Лукина Г.В. 2, 3 , Кольцова Е.Н. 4 , Шмидт Е.И. 5, 6 , Жиляев Е.В. 5, 7, 8
1 ГБУЗ «ГКБ № 4 ДМЗ», Москва, Россия
2 ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, Москва, Россия
3 ГБУЗ Московский клинический научный центр имени А.С. Логинова ДЗМ, Москва, Россия
4 ГБУЗ МКНЦ имени А. С. Логинова ДЗМ, Москва, Россия
5 РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
6 ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия
7 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Россия
8 АО «ЕМЦ», Москва, Россия

Цель исследования: анализ длительности удержания пациентов с псориатическим артритом (ПсА) на генно-инженерных биологических препаратах (ГИБП) и поиск возможных предикторов выживаемости терапии.

Материал и методы: пациенты с ПсА, включенные в Московский единый регистр артритов (МЕРА), получающие ГИБП. Некорригированный анализ удержания на терапии ГИБП проводился путем оценки среднего времени лечения до прекращения по любой причине методом Каплана — Майера. Поиск независимых предикторов риска прерывания терапии осуществлялся путем прямого пошагового отбора переменных в рамках многофакторной регрессионной модели пропорциональных рисков по Коксу. Корригированное сравнение риска отмены ГИБП проведено в многофакторной регрессионной модели по Коксу с включением выявленных предикторов в качестве кофаундеров. Поскольку некоторые препараты применяются для лечения ПсА только последние 2–3 года и преимущественно при недостаточной эффективности других препаратов, то дополнительно в модель введены поправки на год начала лечения и порядковый номер препарата в таргетной терапии.

Результаты исследования: проанализировано 236 эпизодов лечения ГИБП у 141 пациента с ПсА (мужчин 43,4%, женщин 56,7%; средний возраст 50,1±11,4 года). Проанализированные ГИБП — адалимумаб (50), голимумаб (11), инфликсимаб (51), этанерцепт (71), цертолизумаба пэгол (7), устекинумаб (55). При первичном анализе (некорригированный анализ) выживаемости генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) при ПсА лучшее удержание на ГИБТ показали этанерцепт, адалимумаб и ифликсимаб, несколько хуже — устекинумаб, голимумаб и цертолизумаба пэгол. В условиях многофакторного анализа (регрессия пропорционального риска по Коксу) выявлены независимые значимые предикторы отмены ГИБТ (кофаундеры) — уровень образования, боли в пяточной области, припухлость плечевых суставов в дебюте заболевания, клиническая форма ПсА, боли в шее. При анализе с поправкой на выявленные кофаундеры существенных различий между препаратами по риску их отмены не обнаружено.

Вывод: выявлены факторы, ассоциированные с риском отмены ГИБТ у пациентов с ПсА в реальной клинической практике.

Ключевые слова: псориатический артрит, регистры, выживаемость терапии, ГИБП, предикторы отмены.

Для цитирования: Лыткина К.А., Лукина Г.В., Кольцова Е.Н. и др. Выживаемость биологической терапии у пациентов с псориатическим артритом. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(11(II)):86-89.

1 City Clinical Hospital No.4, Moscow

2 V.A. Nasonova Scientific Research Institute of Rheumatology, Moscow

3 Scientific Research Institute of Health Organization and Medical Management, Moscow

4 N.I. Pirogov City Clinical Hospital No.1, Moscow

5 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education, Moscow

Aim: to study the retention duration of patients with psoriatic arthritis (PA) prescribed with genetically engineered biologic drugs (GIBD) and to search for possible predictors of therapy survival.

Patients and Methods: patients with PA, included in the Moscow Unified Register of Arthritis (MURA), receiving GIBD. Non-adjusted retention analysis of GIBD therapy was carried out by estimating the average treatment time until discontinuation for any reason using the Kaplan-Meier method. The search for independent risk predictors of therapy discontinuation was carried out by the direct step-wise selection of variables in the framework of a multivariate stratified Cox proportional regression model. An adjusted comparison of the GIBD cancellation risk was made in a multivariate stratified Cox proportional regression model with identified predictors inclusion as confounders. Since some drugs are used for the PA treatment only for the last 2–3 years, and mainly when the effectiveness of other drugs is insufficient, amendments have also been made to the model for the year of treatment initiation and to the serial number of the drug in targeted therapy.

Results: 236 episodes of GIBD treatment were analyzed in 141 patients (43.4% of men, 56.7% of women; average age 50.1±11.4 years). The analyzed GIBD were adalimumab (50), golimumab (11), infliximab (51), etanercept (71), certolizumab pegol (7), ustekinumab (55). In the initial analysis of the GIBD survival with PA (non-adjusted analysis), the best therapy retention was obtained for etanercept, adalimumab and ifliximab, while the indicators for ustekinumab, golimumab and certolizumab pegol were slightly worse. In the context of multivariate analysis (multivariate stratified Cox proportional regression model), independent significant predictors of GIBD cancellation (confounders) were identified — manifestation level, pain in the calcaneal region, swelling of the shoulder joints in the disease onset, PA clinical form, neck pain. In the analysis, adjusted for the identified confounders, no significant differences between the drugs (risk of their cancellation) were found.

Conclusion: factors associated with the risk of GIBD cancellation in patients with PA were identified in real clinical practice.

Keywords: psoriatic arthritis, registers, therapy survival, GIBD, cancellation predictors.

For citation: Lytkina K.A., Lukina G.V., Koltsova E.N. et al. Biologic therapy survival in patients with psoriatic arthritis. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):86–89.

В статье представлены результаты исследования, посвященного анализу длительности удержания пациентов с псориатическим артритом на генно-инженерных биологических препаратах и поиск возможных предикторов выживаемости терапии

Введение

Псориатический артрит (ПсА) — это хроническое воспалительное заболевание суставов, позвоночника и энтезисов, ассоциированное с псориазом.

Ранняя эффективная терапия ПсА, целью которой является достижение минимальной активности заболевания путем реализации стратегии treat-to-target («лечение до достижения цели»), может замедлить прогрессирование повреждения суставов [1].

Выживаемость терапии определяется как время от начала биологической терапии до ее прекращения по каким-либо причинам, в т. ч. в результате перехода на другой ГИБП, — это интегральная характеристика препарата, отражающая его эффективность, переносимость и общую приемлемость для пациента и врача [3]. Выживаемость терапии не может быть исследована в рандомизированных клинических исследованиях, т. к. в них она определяется дизайном исследования. Этот показатель удобен для оценки в условиях реальной клинической практики (в наблюдательных исследованиях).

Оценка выживаемости безусловно важна для определения места того или иного препарата в реальной клинической практике, а также для долгосрочного планирования потребности в препаратах различных популяций пациентов. Анализ причин отмены генно-инженерной биологической терапии (ГИБТ) может дать ключ к более эффективному применению ГИБП.

Цель данного исследования — анализ длительности удержания пациентов с ПсА на ГИБТ и поиск возможных предикторов выживаемости терапии.

Материал и методы

Московский единый регистр артритов (МЕРА) начал работать с 2011 г. Первоначально в регистр включались пациенты с ревматоидным артритом, с января 2015 г. включаются также пациенты с ПсА, а с 2018 г. — пациенты с анкилозирующим спондилоартритом. Критериями включения в МЕРА (ветвь ПсА) являются:

соответствие критериям СASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006) [4];

применение таргетного препарата для лечения ПсА или планируемое назначение таргетного препарата;

подписанное информированное согласие на участие в исследовании.

У пациентов, включенных в регистр, собираются демографические данные, анамнез жизни (в т. ч. уровень образования, социальный статус, статус курения, сопутствующие и перенесенные заболевания, используемые для их лечения препараты). Подробно фиксируется анамнез заболевания: время появления симптомов артрита, время появления кожных проявлений псориаза, время установления диагноза ПсА, характер дебюта заболевания (острый, постепенный), симптомы в дебюте заболевания и эволюция симптомов за время наблюдения (артриты, энтезиты, дактилиты, вовлечение позвоночника, поражение ногтей, наличие сакроилеита, поражение глаз), наличие антигена HLA B-27, терапия, назначавшаяся за весь период заболевания. Также на каждом визите отмечаются все изменения, произошедшие в проводимом медикаментозном лечении.

Статистический анализ. Некорригированный анализ удержания на ГИБТ проводился путем оценки среднего времени лечения до прекращения по любой причине методом Каплана — Майера. Поиск независимых предикторов риска прерывания терапии осуществлялся путем прямого пошагового отбора переменных в рамках многофакторной регрессионной модели пропорциональных рисков по Коксу. Корригированное сравнение риска отмены ГИБП произведено в многофакторной регрессионной модели по Коксу с включением выявленных вышеуказанных предикторов в качестве кофаундеров. С учетом того, что некоторые препараты (устекинумаб, цертолизумаба пэгол, голимумаб) стали использоваться для лечения ПсА в последние 2–3 года и применяются преимущественно при недостаточной эффективности других препаратов, дополнительно в модель введены поправки на год начала лечения и порядковый номер препарата в таргетной терапии (линия таргетного лечения). Статистический анализ проводился с помощью программы IBM SPSS Statistics ver. 22. (SPSS corp. 1989, 2013).

Результаты исследования

В анализ включено 236 эпизодов лечения ГИБТ по поводу ПсА у 141 пациента. Средний возраст пациентов составил 50,1±11,4 года, возраст заболевания артритом — 37,4±13,0 года. Общая характеристика включенных в исследование пациентов представлена в таблице 1.

В лечении использовались следующие таргетные препараты: адалимумаб, голимумаб, инфликсимаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол, устекинумаб. Наибольшее количество пациентов, включенных в регистр, получали этанерцепт, инфликсимаб и адалимумаб, реже назначался устекинумаб. Наименьшее число пациентов получали голимумаб и цертолизумаба пэгол.

Частота использования различных препаратов и характеристика эпизодов лечения представлены в таблице 2.

При первичном анализе выживаемости ГИБТ при ПсА (некорригированный анализ) получены следующие данные: лучшее удержание на терапии показали этанерцепт, адалимумаб и ифликсимаб, несколько хуже — устекинумаб, голимумаб и цертолизумаба пэгол. Данные о статистической значимости выявленных различий приведены в таблице 3 и на рисунке 1.

Проведенный поиск показателей, коррелирующих с длительностью удержания на ГИБТ и являющихся характеристиками пациента, выявил следующие взаимонезависимые значимые факторы:

уровень образования (лучше удерживались на терапии пациенты с высшим образованием);

боли в пяточной области в дебюте заболевания (пациенты с болями раньше прекращали лечение);

клиническая форма (пациенты со спондилоартритом лучше удерживались на терапии);

припухлость плечевого сустава в дебюте заболевания (пациенты, имевшие припухлость, раньше прерывали таргетную терапию);

боль в шее в дебюте заболевания (соответствовала лучшему удержанию на лечении).

Описание выявленных предикторов представлено в таблице 4.

Следует особо отметить, что не было выявлено значимой связи между длительностью удержания на ГИБТ и числом предшествующих таргетных препаратов.

При анализе с поправкой на указанные показатели, а также на время начала лечения и число предшествовавших таргетных препаратов существенных различий между различными ГИБП по риску их отмены не выявлено (р=0,74) (рис. 2).

Год первого эпизода лечения, а также количество предшествующих эпизодов применения ГИБП не продемонстрировали значимого влияния на риск отмены препарата.

В результате анализа не было выявлено значимых различий в риске отмены между отдельными препаратами. Различия, выявленные в некорригированном анализе, вероятнее, были обусловлены исходными различиями между группами пациентов, получавших те или иные биологические препараты. Пациенты включались в исследование в разное время, выбор препарата был не случайным и часто основывался на клинических особенностях пациентов. Обращает на себя внимание отличие полученных результатов от данных больших псориатических регистров. Различия могут быть обусловлены тем, что в нашем регистре мы анализировали данные только по ПсА в отличие от большинства международных регистров, в которые включены пациенты с ПС и ПсА, и ГИБП назначались им преимущественно по дерматологическим показаниям. Есть основания полагать, что устекинумаб превосходит иФНО по влиянию на кожу [5], и этот факт мог оказать существенное влияние на удержание на терапии пациентов с выраженными кожными поражениями.

В нашем исследовании мы не выявили различий между длительностью удержания на лечении и числом предшествующих таргетных препаратов. Это отличает ПсА от ревматоидного артрита, при котором показана четкая связь между линией ГИБП и выживаемостью терапии. Литературные данные о связи между выживаемостью терапии ПсА и линией проводимой биологической терапии разноречивы. Так, в датском регистре DANBIO у пациентов с ПсА второй из назначенных иФНО демонстрировал меньшую выживаемость по сравнению с первым [3]. В сетевом регистре EuroSpa, объединившем данные 15 европейских регистров, при изучении времени удержания на терапии иФНО пациентов с ПсА и спондилоартритами была также показана отрицательная связь между выживаемостью ГИБТ и линией терапии [6].

Данные, касающиеся линии терапии и риска отмены биологических препаратов, полученные в нашем регистре, согласуются с опубликованными данными наблюдательного исследования G. Haberhauer et al. (2010) результатов замены ГИБП у пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (АС), ПсА и ревматоидным артритом (РА). У пациентов с ПсА наблюдался лучший ответ на второй иФНО, чем у пациентов с АС и РА. Все пациенты с АС и все, кроме одного, пациенты с ПсА демонстрировали хороший ответ и на третий иФНО. Менее половины пациентов с РА продемонстрировали адекватный ответ на третий иФНО [7].

По данным МЕРА, одним из независимых предикторов отмены ГИБТ явилась клиническая форма заболевания. При этом наименьший риск отмены ассоциировался со спондилоартритической формой, а наибольший — с мутилирующей. Можно предположить, что пациенты с преобладанием аксиального вовлечения лучше отвечают на применяемые ГИБП. В пользу этого свидетельствует и позитивная связь с удержанием на лечении имеющейся у пациента боли в шейном отделе позвоночника в дебюте заболевания. Факторами неблагоприятного прогноза в отношении удержания на ГИБТ явились боли в пятке в дебюте заболевания, т. е. проявления энтезита.

МЕРА — это исследование реальной практики, имеющее высокую репрезентативность. В регистр включено более 90% пациентов с ПсА из Москвы, получающих биологическую терапию за счет средств федерального и регионального бюджетов, т. е. есть близкая к полной региональная выборка. Обращает на себя внимание разделение на ранее использовавшиеся и недавно включенные препараты, что может косвенно указывать на наличие невыявленного и, соответственно, нескорректированного кофаундера, возможно, связанного с изменениями в тактике лечения.

Выводы

В данном исследовании нами были выявлены факторы, которые ассоциированы с риском прекращения ГИБТ пациентов с ПсА в реальной клинической практике. К ним относятся: уровень образования, боли в пяточной области, припухлость плечевых суставов в дебюте заболевания, клиническая форма ПсА, боли в шее. Анализ выживаемости терапии ПсА и факторов, которые могут повлиять на удержание на терапии, может предоставить специалистам инструмент для индивидуализации ГИБТ. Дальнейшее изучение пациентов, включенных в МЕРА, исключительно важно для выявления возможностей улучшения оказания помощи пациентам с ПсА в условиях реальной клинической практики.

Читайте также: