Родственники больных шизофренией. Воздействие родственников на шизофрению

Обновлено: 01.05.2024

Люди, зная, что многие болезни передаются от родителей к детям с помощью генов, очень боятся, что и шизофрения достанется им или их детям от кого-то из родственников.

С давних пор семьи, в которых были психически больные люди, считались проклятыми, а винили в этом их грехи и нечистую силу. С членами таких семей не хотели связываться, вступать в брачные отношения, опасаясь за душевное здоровье будущего потомства.

К сожалению, такая «дремучесть» жива и до сих пор, хотя теперь, когда общество более просвещенное, утверждают: «Против генов не попрешь»! Такое мнение подогревается многочисленными статьями из интернета, околонаучными передачами по телевизору и даже фильмами.

Адепты подобных знаний, понабравшись учености из вышеупомянутых источников, совершенно уверены, что шизофрения передается исключительно на генном уровне, но строго через поколение, то есть, от бабушек и дедушек. Но вот кто больше рискуют, девочки или мальчики, тут точных утверждений нет.

Постараемся найти истину.

Теории

Гипотез развития шизофрении, по мнению ученых, несколько, и, как говорят, каждая из них не подтверждена точно:

Дофаминовая. Психическая деятельность человека осуществляется при выработке в головном мозге медиаторов дофамина, серотонина, мелатонина, и их взаимодействии. Если в лимбической его области дофаминовые рецепторы испытывают повышенную стимуляцию, то у индивида возникают галлюцинации и бред – явные симптомы шизофрении.
Конституциональная. Тут имеются в виду особенности психофизического состояния человека.
Инфекционная. Есть мнение, что хронические вирусные болезни, стрептококк, туберкулезная палочка, стафилококк снижают иммунитет и тем самым дают толчок к развитию нарушения психики.
Нейрогенетическая. Дефект мозолистого тела в головном мозге нарушает согласованность в работе левого и правого полушария. Сюда же относят разрыв лобно-мозжечковых связей.
Экологическая. Негативное влияние загрязнение окружающей среды на формирование плода и нехватка витаминов в этот период.
Психоаналитическая. Воспитание ребенка деспотичным отцом, жесткой матерью, негативная, холодная атмосфера в семье.
Эволюционная. Природа, под влиянием увеличения интеллектуальных способностей людей и технократического развития общества, пытается подстроить под них работу мозга, но терпит фиаско.
Травмы мозга.
Генетическая. В семьях, родители которых или предки (дедушки и бабушки, родственники пра- пра- и так далее), наиболее возможно появление потомков с шизофренией.

Специалисты считают, что все эти факторы могут стать причиной развития шизофрении. Кроме них не следует убирать со счетов наркоманию, алкоголизм, острые стрессы.

Доводы «за» и «против»

Ученые давно и глубоко занимаются поисками наследственного фактора передачи гена шизофрении, но никаких точных доказательств они предъявить не могут.

Существует байка о найденных ими целых 74 генах этого психического заболевания, но они так и не были предъявлены медицинскому сообществу.

По результатам генетических анализов или крови диагноз установить невозможно, хотя есть такие шарлатаны, которые утверждают о владении такой методикой.

Исследователи выделили набор генов, нарушающих работу мозга, но нет свидетельств, что именно они ответственны за развитие шизофрении.

Наследственный фактор опровергается и тем, в генеалогии довольно большого количества заболевших нет родственников, страдающих этой патологией. При этом у 30 % больных таковые все-таки имеются.

Давайте ознакомимся со статистикой диагностированных шизофреников:

1% – впервые появившееся в семье заболевание;
2% – болеет племянник, дядя/тетя, кузен/кузина;
5% – заболевание было у прадедушки/прабабушки;
5% – страдает шизофренией родной брат/сестра;
10% – те же сестра или брат, но к ним добавляются родственники 1–3 линии имеют психические расстройства;
10% – больна бабушка/дедушка;
20% – шизофрения у мамы или папы.

Как видно из цифр, риск развития этого психического заболевания, имея соответствующих родственников, довольно велик, особенно если они близкие. Но это не свидетельствует на 100% о том, что у последующего поколения оно обязательно проявится. Кстати, ситуация с сахарным диабетом II типа и некоторыми видами рака гораздо плачевнее.

Шизофрения передается по наследству от матери или отца? Врачи-психиатры и ученые заявляют, что прямой закономерности передачи заболевания по женской или мужской линии не выявлено. И вообще, шизофрению они все же не относят к наследственным заболеваниям.

Однако специалисты предупреждают пары, планирующие ребенка: если у кого-то из будущих родителей или их родственников имеется это психическое расстройство, то целесообразно проконсультироваться у психиатра. Им будет проведено тщательное обследование и предупрежден возможный риск.

Бомба замедленного действия?

А вот тут начинается самое интересное. Обнаружить с помощью генетической экспертизы наличие «неправильного» гена невозможно. В профильной консультации специалисты распишут риски клиента, а также, исследовав плод в утробе будущей мамочки, могут указать на наличие или отсутствие дефекта.

Однако существуют заболевания, обусловленные несколькими генами, которых от двух до десяти. Давайте рассмотрим такую ситуацию на примере ревматизма. Есть ли наследственность по нему? Нет! Все дело в следующем: чтобы заболеть, недостаточно быть носителем генов ревматизма, нужно еще и подхватить гемолитический стрептококк группы А. То есть, это просто особенность иммунитета, который легко поражается.

Как же обстоит дело с шизофрениками, если у них набор «порченых» генов неодинаковый? Имеется в виду, что у одних это, к примеру, АВС, у других – АВ, а у третьих – только С и тому подобное. Есть и общее: их функции затрагивают развитие мозга, не давая процессу идти нормально. И, чем таких подозрительных генов больше, тем выше вероятность заболеть психическим расстройством. И еще: риск в 16 раз увеличивают дефекты в генах в третьей хромосоме, а в шестнадцатой – в 8.

Несмотря на многолетние усилия генетиков, профиль шизофреника они составить не могут. То есть, пока не существует теста, позволяющего ответить на вопрос о возможности заболеть.

Как уже упоминалось, для того чтобы «плохие» гены проявили себя, им нужен какой-то толчок. Если такового не будет, то носитель, имея их в большом количестве, не заболеет. Какие именно внешние факторы это должны быть, неизвестно.

Возьмем однояйцовых близнецов, у которых все одинаковое, в том числе и гены. Но у одного из них шизофрения, а другой совершенно здоров, а риск заболеть у него 46%. Почему не 100%, спросите вы? Ответ таков: у больного часть генов была закрыта метильной группой, и из-за этого «замка» они перестали функционировать, и развитие мозга нарушилось.

Откуда взялась эта группа? Неизвестно, но было высказано предположение, что в этом виноват вирус гриппа, так как мама мальчиков, будучи беременной, переболела им.

Согласно нынешним данным, риск появления шизофрении у ребенка в связи с перенесенным будущей матерью гриппом возрастает в 1,5-7 раз. Однако это не связано именно с вирусом, а со слишком сильной иммунной реакцией организма женщины, увеличившей количество интерлейкина-8. Но надо знать: не все подобные случаи могут спровоцировать развитие психического заболевания у потомства.

Игры природы

Существует заблуждение, что отсутствие «шизофренических генов», или, правильнее, тех, что отвечают за развитие мозга – это точная гарантия не заболеть этим страшным расстройством психики. Но не тут-то было! У 10% больных в анамнезе такие предки отсутствуют в обозримом прошлом напрочь. Но, что огорчительно для каждого человека, гены могут мутировать, и никто не знает, чем это может нам грозить.

«Гены разума», назовем их так, весьма чувствительны и, легко подвергаясь воздействию внешней среды, меняются. С одной стороны, это хорошо – благодаря такому свойству человек эволюционировал, а с другой, как видим, совсем плохо.

И еще раз: предсказать, что у индивида с дефектным геномом родится больной ребенок, невозможно. Как и то, что и здоровый у совершенно здоровых родителей. Увы…

Симптомы шизофрении (на всякий случай)

Прежде всего, успокоим напрягшихся: это заболевание психики лечится довольно успешно, особенно если его удается купировать в начальной стадии, и если терапия проводилась опытным психиатром. Бывшие пациенты, победившие шизофрению, заканчивают высшие учебные заведения, устраиваются на престижную работу и на хорошие должности, заводят семьи, в общем, их жизнь полноценна.

Специалисты определяют наличие болезни по таким трем типам симптомов, продолжающихся в течение месяца:

наличие посторонних голосов в голове, галлюцинаций, бредовых мыслей, которые сам больной считает гениальными;
расстройство когнитивных способностей – мышления, восприятия, слаженности речи, внимания и т.п.;
отсутствие желания, мотивации что-то делать, воли, наступление апатии.

Шизофренику тяжело общаться с другими людьми, он испытывает сложности в социуме. Никакие события его не интересуют, он теряет интерес и к жизни. Такой человек может либо застыть в неестественной позе, либо резко возбудиться.

Своевременное обращение к врачу позволяет купировать эти симптомы с помощью медикаментов и психотерапии. Методик лечения сейчас имеется огромное количество, поэтому важно попасть к опытному специалисту.

Следует иметь в виду, что с возрастом снижается возможность заболеть шизофренией. Согласно статистике это:

10–20 лет – 17 %;
20–30 лет – 39 %;
30–40 лет – 26 %
40–50 лет – 14 %.

Специалисты дают советы по профилактике шизофрении людям, которые особо беспокоятся о возможном развитии у себя этой болезни. Им рекомендуется:

не употреблять алкоголь и наркотики, не курить;
заниматься спортом, быть активным;
относится к жизни правильно, не держать в себе проблемы, не замыкаться. Целесообразно иметь своего психолога, чтобы в случае эмоционального расстройства, безразличия получить его консультацию;
отдавать себе отчет, что отягощенная наследственность вовсе не конец света, и ничего страшного может и не произойти.

Болезни, передающиеся от матери ребенку (для общей информации)

Раз мы уже говорим о наследственных болезнях, нелишними будут сведения о том, какие именно из них действительно совершенно точно передаются генами.

Астма и аллергия. Довольно серьезные заболевания и непредсказуемые. У мамы с тяжелой формой астмы может родиться ребенок с пищевой аллергией, а у той, у которой легкая аллергия на пыльцу – астматик.

Психические расстройства. Речь идет о депрессии – ее развитие на 10–30% зависит от того, страдала ли ею родительница. У нее, а потом у ребенка, уровень серотонина, гормона счастья, невысокий, а именно его вырабатывает определенная группа генов.

Сердечно-сосудистые заболевания. Случаев возможной передачи всего 20 %, то есть не слишком часто. Однако дочери есть смысл обращаться с сердцем и сосудами бережно.

Онкология. Рак развивается вследствие мутации генов, которые могут перейти ребенку. Особо рискуют детки женщин с диагностированным в раннем возрасте заболеванием.

Склонность к полноте. У полных родителей чадо будет таким же в 70% случаев. Интересно, что мать передает это дочери, а отец – сыну. Но многие специалисты утверждают, что гены здесь ни при чем, а все дело в рационе. Родители просто перекармливают своих чад, так как сами привыкли переедать, в итоге у последних нарушается обмен веществ.

Мигрень, головная боль. Оказывается, существует отдельный ген мигрени, и он с 80% вероятности будет и у ребенка.

Ранний климакс. За наступление менопаузы отвечает 4 гена, поэтому скорректировать ее никак не получится. Поэтому у матери, у которой климакс наступил раньше 50 лет, дочь на 80% будет такой же.

По наследству передается и физическая форма. Известно очень много спортивных династий, в таких семьях, как правило, рождаются выдающиеся атлеты. К генам и способностям накачивать мышцы добавляются традиционные в таких семьях привычки правильного рационального питания, четкого режима дня, проведения активного досуга.

Родственники больных шизофренией. Воздействие родственников на шизофрению

Достоверные результаты исследования по изучению «выражаемых эмоций» (ВЭ), проведенного в нескольких странах (как развитых, так и развивающихся), показали, что у больных шизофренией, проживающих с критически настроенными или сверхвовлеченны-ми (и то и другое определялось как высокий уровень ВЭ) близкими людьми (кровными родственниками или приобретенными вследствие вступления в брак), гораздо чаще наблюдались рецидивы, чем у тех, кто проживает с менее склонными к критике или к навязчивости близкими (низкий уровень ВЭ) (Leffand Vaughn, 1985; Parker and Hadzi-Pavlovic, 1990).

Высокий уровень ВЭ у родственников, кроме того, сочетается с обостренным ощущением ими тяжести бремени своих опекунских обязанностей (Scazufca and Kuipers, 1996). При проведении этого исследования уровень ВЭ у членов семьи оценивался на основе анализа записанного на магнитофонную ленту структурированного интервью с членом семьи, в ходе которого он формулировал свои суждения о больном шизофренией: исследователь подсчитывал количество высказанных замечаний, свидетельствующих о критичности, враждебности, сверхвовлеченности, теплоте или положительных характеристиках.

В итоге метаанализа материалов 26 исследований по изучению роли ВЭ при шизофрении (проведенных в 11 странах), оказалось, что в течение двухгодичного периода наблюдения частота рецидивов у пациентов в семьях, где есть лицо с высоким уровнем ВЭ, более чем вдвое превышала соответствующий показатель в случае домочадцев с низким уровнем ВЭ (66% против 29%) (Kavanagh, 1992). Другие исследования свидетельствуют о том, что близкие, не проявляющие критицизма и сверхвовлеченности, оказывают положительное терапевтическое воздействие на человека с шизофренией, и их присутствие приводит к снижению уровня возбуждения у больного (Tarrier et al., 1979; Sturgeon et al., 1981). Есть и другие подобные факты.

Так, у людей с шизофренией, которые видят со стороны своих родителей любящее, теплое отношение без предъявления каких-то жестких требований, наблюдается низкая частота рецидивов, если они контактируют с родителями, — и наоборот, при отсутствии таких контактов они, как правило, чувствуют себя плохо и у них чаще возникают рецидивы (Warner and Atkinson, 1988).

Нет никаких данных, которые указывали бы на то, что критически настроенные и сверхвовлеченные родственники являются анормальными по принятым в Западном обществе меркам. Судя по накопленным фактам, тенденция к критицизму и навязыванию своих требований более сильно проявляется в тех семьях, где у психически больного резко выражены некоторые качества личности, осложняющие совместное проживание с ним (Warner et al., 1991). Представляется вероятным, что семьи, в которых люди с шизофренией чувствуют себя хорошо, приспособились к наличию в доме лица с психотическим заболеванием, максимально умерив обычную в других условиях авторитарность и требовательность и став исключительно терпимыми (Cheek, 1965; Angermeyer, 1983).

Согласно данным нескольких исследований, психопросветительные вмешательства (просветительная работа с членами семей, направленная на расширение их знаний о психических расстройствах и по психологии) могут привести к снижению уровня критицизма и сверхвовлеченности у родственников больных шизофренией, способствуя, таким образом, сокращению частоты рецидивов (Falloon et al., 1982; Berkowitz et al., 1981). Низкострессовая домашняя обстановка оказывает на частоту рецидивов при шизофрении, по-видимому, не менее мощное благотворное влияние, чем лечение антипсихотическими средствами. У больного шизофренией, принимающего антипсихотики и проживающего в семье с высоким уровнем ВЭ, риск рецидива в течение года составляет примерно 50%; если же домашнюю обстановку удается изменить, создав окружение с низким уровнем ВЭ, этот показатель падает до 10% и даже менее (Leff and Vaughn, 1981, 1985).

Эффективные психопросветительные вмешательства предусматривают три основных компонента: (1) предоставление членам семьи и самому пациенту подробной информации о болезни; (2) оказание семье помощи в выработке механизмов разрешения проблем; (3) предоставление практической и эмоциональной поддержки (McFarlane (ed.), 1983; Falloon et al., 1984; Leff and Vaughn, 1985; Leff, 1996). Подходы могут различаться между собой по степени структурированности.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Влияние больных шизофренией на семью. Проблемы семей с члеными страдающими шизофренией

Еще один фактор, который может иметь немалое значение, — финансовый. В Италии опекун (будь то родитель, супруг или супруга либо лицо, не состоящее с пациентом ни в родстве, ни в браке) получает пособие в размере около 800 дол. США в месяц для оказания поддержки человеку с инвалидностью (вследствие психических или соматических нарушений) в данном домохозяйстве (de Girolamo, 1998).

Хотя больным шизофренией итальянцам проживание с семьей, очевидно, приносит пользу, следует задаться также вопросом: выигрывает ли или страдает от такого жизненного уклада сама семья? Как показал ряд исследований, тем, кто берет на себя заботу о психически больном, приходится нести нелегкое бремя, причем в случае шизофрении нагрузка на членов семьи, как правило, тяжелее, чем при других психических расстройствах (Jenkins and Schumacher, 1999), особенно если у пациента преобладают негативные симптомы, такие как апатия и социальная отгороженность (Fadden et al., 1987; Provencher and Mueser, 1997).

Более того, согласно недавним исследованиям, лица, опекающие больных шизофренией, больше других подвержены инфекционным болезням; подобного рода соматические заболевания чаще наблюдаются у членов семьи больных с преимущественно позитивными симптомами (например, галлюцинациями). И все же бремя забот, связанных с оказанием помощи родственнику с шизофренией, оказывается наиболее тяжелым (как с объективной, так и с субъективной точки зрения) при резко выраженных негативных симптомах у больного и при отсутствии адекватной социальной поддержки (Dyck et al., 1999).

Результаты опроса группы членов семей больных шизофренией (сформированной методом случайной выборки), недавно проведенного в Боулдере (штат Колорадо, США) и в итальянских городах Болонье и Анконе, дают повод к беспокойству (Piccione, 1999). Это исследование, как и более раннее — «боулдеро-болонское», — показало, что в Италии, по сравнению с Колорадо, намного больше больных шизофренией живут дома.

В выборке опрошенных членов семей в Италии почти все (96%) проживали вместе со своим страдающим шизофренией родственником, тогда как члены американских семей, проживающие с больным родственником, составляли менее четверти общего количества обследованных. Члены итальянских семей намного чаще сообщали о том, что им приходилось отказываться от своего обычного времяпровождения из-за проблем, вызванных болезнью родственника, либо о том, что возникали трудности, мешающие им отлучаться из дома, или заниматься домашним хозяйством, или взять отпуск.

Более половины членов итальянских семей говорили о том, что не уверены, смогут ли и дальше выносить такое положение, или же признавались, что нередко плачут либо ощущают подавленность (для членов американских семей эти показатели составляют по 10% в каждом случае). В Италии, по сравнению со США, в пять раз больше родственников испытывают чувство, что все у них было бы хорошо, если бы не состояние больного члена семьи.

Пожалуй, наиболее тревожным открытием, сделанным в ходе этого исследования, стали данные, выявляющие глубину негативных чувств, испытываемых членами итальянских семей по отношению к их родственнику, страдающему шизофренией. В Италии родственники больного намного более, чем в Америке, склонны были считать, что он намеренно им досаждает или не проявляет желания сотрудничать со своими помощниками; при этом они намного реже обнаруживали у пациента особые таланты или способности.

Члены итальянских семей в гораздо меньшей степени ощущали, что родственник с шизофренией вносит определенный позитивный вклад в жизнь семьи, например помогая по хозяйству, или будучи внимательным слушателем и хорошим советчиком, или составляя компанию либо оказывая эмоциональную поддержку.

Эти факты особенно огорчают нас потому, что мы знаем: так не должно быть. Исследование, проведенное в Мадисоне (штат Висконсин) (Greenberg et al., 1994), показало — как и наше исследование в Боулдере, — что многие американские семьи, в составе которых есть страдающий шизофренией, получают от него, по словам их членов, практическую и эмоциональную поддержку. Согласно данным мадисонского исследования, семьи регулярно контактировали с больным шизофренией, но (как и в Боулдере) менее чем в четверти случаев они фактически проживали в одном доме.

В Мадисоне большинство членов семей упоминали о пользе, которую приносит больной, составляя компанию, помогая в приготовлении пищи и в уборке, и положительно оценивали его умение выслушать, дать совет и т. п. Судя по всему, когда речь идет о семьях и шизофрении, некоторая степень дистанции способствует более теплым и сердечным взаимоотношениям.

Возможно, в Италии семьи получали менее адекватную профессиональную поддержку, чем в США, в частности в Боулдере и Мадисоне. Члены итальянских семей в экстренных случаях с гораздо большей готовностью обращались к друзьям или родственникам, тогда как семьи в Боулдере больше полагались на помощь специалистов. Представляется также вероятным, что итальянцы (в данном случае прежде всего итальянские матери) более склонны к выражению своих эмоций и высказыванию нареканий, чем американцы.

- Вернуться в оглавление раздела "Психиатрия."

Семейная терапия

Семья играет важную роль на этапе развития и течения шизофрении. С точки зрения ряда психиатров второй половины ХХ столетия, это заболевание развивается при сложных доминантно-подчиненных отношениях в семье.

G. Bateson et al. (1956) и Т. Lidz et al. (1957) полагали, что родители больных шизофренией отличаются холодностью, стремятся доминировать и часто провоцируют в семье конфликты и ссоры.

G. Bateson (1978) писал о феномене взаимоисключающего принуждения («двойная связь»), часто встречающегося в семье больного шизофренией.

Отношения между родителями больного шизофренией в большинстве случаев носят конфликтный характер, в то же время они достаточно запутанные, и, несмотря на напряженность семейных отношений, разводы здесь сравнительно редкое явление.

В семьях, которые включают в себя больных шизофренией, почти всегда имеют место искаженные коммуникации, своеобразные взаимодействия: позитивная и негативная коалиция, игнорирующая позиция.

При позитивной коалиции доминирует стратегия контроля над поведением, состоянием больного, продолжением курса терапии. При негативном типе коалиции ведущими являются установки отрицания болезни, отвергающая позиция по отношению к диагностике психического расстройства, лечению, помощи со стороны других членов семьи. При игнорирующей позиции отмечается холодное, безразличное отношение, неприятие душевнобольного родственника. В этом случае контакты между членами семьи часто имеют формальный оттенок. Отношения в семье обычно характеризуются полярностью, как по отношению к больному, так и к проблемам, связанным с принятием факта наличия заболевания, выработкой правильного поведения, понимания необходимости продолжительной терапии (Кулешова Н.А., 2005).

Многие психотерапевты полагают, что стоит регламентировать время общения членов семьи больного шизофренией между собой.

Семьи больных шизофренией, с точки зрения даже самих больных, достаточно иерархизированны и закрыты. Этому способствуют: стремление внешне представить семью как благополучную и сверхвовлеченность близких, чаще всего матери, в жизнь больного (Долныкова А.А. с соавт., 2007).

Абсолютно ясно, что члены семьи больного шизофренией могут страдать различными психическими расстройствами. Это могут быть расстройства шизофренического спектра, а также невротические, аффективные и психосоматические расстройства. Возможно наличие у родственников больного шизофренией личностных расстройств, алкоголизма, наркоманией. В связи с вышесказанным почти всегда необходимо параллельное лечение родственников человека, страдающего шизофренией.

Отношение к больному в кругу семьи часто носит сложный характер, с одной стороны, близкие люди проявляют излишнюю жалость, с другой — не замечают отчетливые для чужого глаза психические расстройства.

Важную роль в процессе оказания помощи семье больного шизофренией играет психообразование ее членов.

Большинство людей имеют смутное представление о клинических проявлениях и особенностях течения шизофрении.

Еще меньше сведений у родственников больного о медикаментозном и особенно психотерапевтическом лечении и формах психосоциальной помощи при шизофрении.

Часто больной отвергает диагноз шизофрении, считает его пугающим, безнадежным, ошибочным.

Подобное отношение к болезни может иметь место и у членов семьи пациента. Кроме того, сам смысл диагноза остается скрытым от больного и его окружения. Обычно чрезмерное преувеличение опасности шизофрении, боязнь этого психического расстройства. Мы также встречаемся с ошибочной диагностикой болезни, особенно являющейся следствием чрезмерного расширения границ шизофрении, игнорированием данных исследований нервной системы, результатов, полученных при психологической оценке состояния больного.

Нередко стигма диагноза препятствует его пересмотру, даже если особенности течения болезни исключают диагноз шизофрении.

Особое значение имеет семейная терапии на этапе первого психотического эпизода. В этот период реакция больного шизофренией и его родственников на диагноз заболевания бывает крайне острой. Они испытывают сильный стресс, пребывая в психотравмирующей ситуации, в этот период могут обостряться скрытые семейные конфликты. Недостаточность представлений о болезни и особенностях ее лечения нередко усугубляет состояние стресса у членов семьи больного. Необходимо смягчить эту реакцию, сформировав адекватное отношение к болезни, подчеркнув необходимость ее продолжительной терапии, а также важность соблюдения режима дня, правильного чередования работы и отдыха.

Близкие больного могут оказать негативное влияние на состояние больного шизофренией, если они эмоционально экспрессивны, бурно выражают свои чувства, придирчивы, агрессивны или враждебны к пациенту, не понимают его поступков и высказываний.

С определенной долей условности следует считать, что семья больного шизофренией так же поражена заболеванием, как и он сам. В то же время семья может быть для пациента и источником социальной поддержки, поэтому ее члены должны быть максимально вовлечены в лечебно-реабилитационный процесс.

В ряде случаев психотерапевт сталкивается со стремлением возложить ответственность за микроклимат в семье на психотерапевта или с закрытыми отношениями между членами семьи больного. Нередко с самого начала терапии родственники пациента и он сам стремятся к раздельному общению со специалистом, ошибочно полагая, что в данном случае разговор будет более откровенным, а психотерапия более результативной. При подобной ситуации психотерапевт должен обратить внимание на укрепление доверительных отношений между пациентом и его родственниками.

Пациент может манипулировать членами семьи и психотерапевтом, требуя закрытия информации о процессе психотерапии для родственников, настаивая на частой смене психотерапевта. В подобных случаях важно разъяснить негативные последствия такой тактики, затрудняющей процесс психотерапии и снижающей уровень ее эффективности. На наш взгляд, даже при сопротивлении больного, без его одобрения, психотерапевт имеет право сообщать членам семьи больного о ходе процесса психотерапии, при условии сохранения ими врачебной тайны.

Особенно актуальна работа с членами семьи на этапе формирования ремиссии, сразу же после купирования рецидива шизофрении или при его угрозе.

Наш опыт показал эффективность параллельной терапии родственников больного уже на этапе купирования психотического эпизода.

Семейная терапия при шизофрении особенно актуальна для семей больных молодого возраста, однако она требует особой подготовки персонала.

Для членов семьи больного шизофренией в ряде случаев характерна тенденция к самообвинению и поискам причин возникновения заболевания. Нередко родственники переоценивают возможности терапии и обвиняют врача в ее неудаче.

В семьях больных шизофренией отмечается излишняя эмоциональная экспрессивность, особенно со стороны матери (враждебность, нервозность), уход от решения семейных проблем отца, излишняя критика больного с его стороны.

Чрезмерная «выраженность эмоций» членов семьи больного шизофренией (expressed emotion) сказывается на частоте рецидивов этого психического расстройства. Близкое окружение пациента, сказывается на особенностях течения болезни. Частая критика, враждебность, чрезмерная вовлеченность одного члена семьи в личную жизнь другого и отсутствие тепла — все это способствует возникновению рецидива шизофрении (Brown G., Birley J., 1968). Яркая выраженность эмоций представляет собой достаточно устойчивый феномен, как правило, отражающий привычный стиль общения в семье (Miklowitz D. et al., 1984). Более того, этот феномен воспроизводим транскультурально и отражает разницу в течении шизофрении между индустриально развитыми и развивающимися странами (Barrelet L., et.al., 1988). По мнению H. Grunebaum (1986), девиантное поведение родителей является для больного шизофренией дополнительным стрессором, создавая у него когнитивный диссонанс и способствуя усилению психопатологических симптомов, которые, в свою очередь, усиливают эмоциональную экспрессию у родителей, тем самым замыкая порочный круг.

Ригидность и псевдосолидарность — частые признаки семьи больного шизофренией (Эйдемиллер Э.Г., 1978).

Отношения между матерью и ребенком, страдающим шизофренией, как правило, очень близкие, отношения с отцом — чаще близкие, реже-отдаленные. Психиатры заметили, что больной шизофренией обычно единственный ребенок в семье (Исполатова Е.Н., Денисенко М.А., Софронов И.П., 2005).

Большинство специалистов уверены, что «мать шизофреника» обычно лидер семьи, нередко наделена паранойяльными чертами характера (Личко А.Е., 1985).

Эмоциональный накал отношений с матерью, обычно доминирующей в семье и чрезмерно опекающей больного, — типичное явление, при этом больной стремится вырваться из под этой опеки, а мать то жалеет его, то проявляет раздражительность, жалуясь на отсутствие личной жизни.

Более 80% матерей больных шизофренией избегают обсуждать проблемы болезни даже с близкими, упрекают себя за нее, опасаются за судьбу больного после своей смерти, видят основные проявления болезни в бытовой беспомощности, замкнутости, рассеянности больных. При этом 40% матерей полагают, что врачи общей практики пренебрегают жалобами их близких, 45% не находят понимания у психиатров, 70% стремятся быть услышанными при выборе лечения, нуждаются в информации о болезни и ее лечении, льготах для семей и хотят часто видеть своего врача. Смиряются с фактом психической болезни 85% матерей и видят пользу лечения в основном в редком помещении больного в стационар. Эти матери полагают, что больным необходим полезный досуг, занятость и обучение навыкам самостоятельного проживания (Левина Н.Б., Любов Е.Б., 2006).

Агрессия больного по отношению к матери часто является следствием той гиперопеки, которую проявляет последняя. Больной нередко демонстрирует амбивалентное отношение к матери, с одной стороны, чрезмерную зависимость от нее, с другой — враждебность.

Со стороны отца больного мы чаще всего встречали отстраненность, «бегство в работу», в «автономный мир увлечений», при этом больной стремится добиться внимания отца, больше проводить с ним времени. Холодность братьев и сестер, их отстраненная позиция к проблемам больного шизофренией-частая картина в его семье.

Среди задач семейной терапии шизофрении — коррекция ожиданий членов семьи в отношении прогноза течения болезни, социально-трудового статуса пациента и эффективности лечения.

Следует корректировать точку зрения родственников больных в отношении фатального отношения к наследственной отягощенности шизофренией.

Члены такой семьи бывают шокированы диагнозом болезни, часто пытаются переложить ответственность за результаты лечения на врача, испытывая недоверие к психотерапевтическим методам воздействия и уклоняясь от семейной терапии. Однако психотерапевт, проявляя достаточную настойчивость, должен стремиться к психотерапевтической работе с семьей пациента.

Во многих странах считается крайне важным с первых моментов постановки диагноза шизофрении поддерживать частый контакт с семьей больного. Так, в частности, Норвежская Психиатрическая Ассоциация, рекомендует взаимодействовать с родственниками больного по телефону в течение трех суток после госпитализации пациента в стационар. Ассоциация также рекомендует в течение одной-двух недель после идентификации диагноза не начинать лечить больного медикаментами, для того чтобы иметь возможность уточнить диагноз и сделать более нужной оценку статуса пациента. Оценка статуса в динамике процесса лечения также считается важной составляющей последнего.

Терапия семьи при наличии в ней больного шизофренией требует определенной гибкости психотерапевта. Здесь трудно дать какой-то конкретный рецепт, но чаще всего семейная психотерапия начинается с индивидуальных встреч психотерапевта с каждым членом семьи в отдельности. Подобная тактика особенно может быть рекомендована начинающим психотерапевтам.

В большинстве источников литературы рекомендуется проводить семейную терапию на протяжении года, при частоте один раз в неделю или в две недели.

Традиционно семейная терапия начинается с диагностики семейной системы, определения ее типа, периода развития, оценки внутрисемейных отношений, выяснения ролевого поведения членов семьи.

При работе с членами семьи больного шизофренией психотерапевты стараются придерживаться «концепции выраженных эмоций».

При «лечении семьи» уместны: «бифокальная терапия», структурная семейная терапия, очерчивающая границы между поколениями. Большинство терапевтов высказываются негативно в отношении системной и аналитической терапии семьи больного шизофренией.

Варианты терапии семьи больного шизофренией:

Групповая когнитивно-бихевиоральная терапия больных и их родственников на этапе пребывания пациентов в стационаре, включающая элементы психообразования, копинг-тренинга и обучения навыкам контроля за приемом медикаментов.
Сессии бихевиоральной семейной терапии в домашних условиях.
Амубалаторные психодинамические группы.
Комбинирование групповой и индивидуальной терапии членов семьи, направленной на снижение выраженности эмоциональной экспрессии.
Дискуссионый клуб для больных и их родственников.

Популярны методики бихевиоральной семейной терапии, развивающие навыки правильного общения в семье, и парадоксальные формы семейной терапии, как бы оставляющие в тени истинные намерения психотерапевта.

Неоднократно проверена эффективность проблемно-ориентированной терапии семьи больного шизофренией, включающая в себя специально разработанные техники. Отчасти проблемно-ориентированная терапия пересекается с социотерапией, психообразованием. Обычно проблемно-ориентированная терапия подразумевает обучение семьи навыкам взаимной поддержки и умению оказать самому себе помощь. Психотерапевт, работающий в русле проблемно-ориентированной терапии, может рассматривать различные стратегии решения проблем с помощью ролевых игр.

Положительно зарекомендовала себя краткосрочная позитивная терапия, включающая родных и близких пациента в решение его проблем и направленная на поддержку его активности (Ahola T., Furman B., 1985).

С группами членов семьи можно работать, используя «разговорные формы психотерапии», предоставляя для родственников больных необходимую информацию. Подобные группы могут функционировать и без пациентов. Отмечена эффективность таких групп в плане эмоциональной разгрузки членов семьи. Однако эти формы помощи родственникам больных шизофренией не могут быть альтернативой полноценной семейной терапии.

Семья больного шизофренией должна быть интегрирована в широкую социальную сеть помощи лицам, страдающим этим психическим расстройством.

Социальные модели

«Повседневные трудности повседневной жизни могут, в конце концов, расшатать неустойчивое равновесие», писал E. Bleuer (1911), подчеркивая значение социальных факторов в генезе шизофрении.

Не вызывает сомнения мысль, что в развитии шизофрении существенная роль принадлежит психосоциальным влияниям, относящимся к событиям жизни и нарастании сенсибилизации к факторам, способствующим возникновению заболевания особенно при наличии биологической уязвимости (Zubin J., Spring B., 1977) или «шизофренического диатеза» (Снежневский А.В., 1972).

По мнению некоторых психиатров, влияние социального фактора на течение шизофрении заметно и в том, что страдавший шизофренией человек вдруг, после сильного потрясения, демонстрирует заметное улучшение свого состояния.

Стресс как причина шизофрении

По мнению преверженцев социальных моделей развития шизофрении травмирующие эмоциональные события, с точки зрения сторонников психоанализа, являясь причиной психологического стресса, могут заставить больного регрессировать на более раннюю стадию своего эмоционального развития. Подобная регрессия и является причиной развития шизофрении. Подчеркнем, что раннее расстройство структуры «Я» при шизофрении, отмеченное S. Freud (1911), отчасти связывалось с психотравмирующими факторами.

В литературе одно время была популярна гипотеза, согласно которой люди, у которых возникла шизофрения, испытали в своей жизни большое количество стрессовых ситуаций. В генезе шизофрении многие психиатры отмечали важную роль психотравмирующих ситуаций, особенно возникающих в преморбидном периоде на протяжении длительного времени.

В исследовании D. Braun и Д. Berly (1992) было показано, что больные шизофренией до развития болезни действительно чаще попадали в подобные ситуации, чем здоровые люди, однако другие авторы не подтвердили эту точку зрения.

Семья больного шизофренией

С точки зрения социальной модели семью больного шизофренией можно рассматривать как причину возникновения шизофрении. Многие психологи и психиатры полагают, что развитие шизофрении предполагает ведущее значение в генезе и течении заболевания отношениям внутри семьи (Laing R., 1972; Mishler E., Waxler N., 1975; Wild C., Shapiro L., Abelin T., 1977).

По мнению G. Ungvari., E. Czeizel (1986), воспитание потомства больных шизофренией приемными психически здоровыми родителями снижает риск возникновения этого психического расстройства практически до среднего уровня в популяции в целом.

В семьях больных шизофренией часто отмечаются ролевые нарушения: однополюсное распределение власти, наличие симбиотических или чрезмерно выраженных отношений опеки (Levy D., 1938), «высокий уровень эротичности» отношений между родителями и ребенком (Lidz Th., 1976).

Характерные признаки семьи больного шизофренией

Однополюсное распределение власти
«Эротичность отношений», симбиоз одного из родителей с ребенком противоположного пола, искажения половой идентичности
Агрессивность, тревожность и амбивалентность поведения матери
Экспрессивное выражение чувств («накал эмоций»)
«Негативный аффективный стиль» (оскорбительная критика, назойливые замечания, необоснованные требования, индукция чувства вины, невербальные знаки пренебрежения)
Постоянные «выяснения отношений»
Гиперопека больного, проявляющаяся запретами и ограничениями попыток самостоятельной активности
Взаимодействие членов семьи по механизму «двойной связи»: предоставление в процессе общения противоречивой информации, одновременно стимулирующей и запрещающей («взаимоисключающие требования»)
Скрытность, «псевдовзаимность» отношений" между членами семьи
Аморфность, неструктурированность отношений
«Бессмысленность общения» (повторяющиеся разговоры без определенной цели)
Ограниченный характер отношений семьи с социальным окружением («резиновый забор», «скрытая изоляция»)

По мнению Th. Lidz с соавт. (1956), при шизофрении можно выделить два типа семейных отношений: «расщепление» или «эмоциональный развод» между родителями, при котором один из них очень близок к ребенку противоположного пола, и «перекос» в сторону связи ребенка с одним из родителей. В этих случаях ребенок начинает выступать либо в роли подобия супруга, удовлетворяющего эмоциональные потребности одного из родителей, либо в роли одного из родителей, когда на него переносится ответственная родительская роль (Walsh F., 1979).

В семьях больных шизофренией сравнительно часто имеют место напряженные, эмоциональные взаимоотношения. Процесс воспитания характеризуется запретами, в частности запретом на комментирование происходящих в семье событий, или попытками прояснения отношений.

Экспрессивное выражение чувств, частые оскорбления без конструктивного разрешения конфликтной ситуации также встречаются в тех семьях, где воспитывался будущий больной шизофренией.

Однако последние исследования достаточно скептично оценивают значимость перечисленных выше особенностей семейных коммуникаций для этиологии шизофрении (подобные отношения встречаются не во всех семьях больных), но допускают что этот фактор способствует ускорению патологического процесса. Во всяком случае общеизвестно, что психологическая коррекция семейных отношений оказывает позитивное влияние на течение шизофрении.

По данным С.И. Розума (1998), патологические образцы коммуникаций в семье способствуют нарушению взаимной координации действий и регуляции отношений между ее членами, что в конечном счете приводит к специфическим изменениям когнитивной сферы будущего больного шизофренией.

О нарушениях коммуникаций в семье больного шизофренией на протяжении нескольких поколений писала M. Selvini-Palazzoli (1985).

В свое время большой популярностью пользовалась теория коммуникативных нарушений по типу «двойной связи».

Предполагалось, что для семьи больного шизофренией характерны искажения взаимодействий между членами семьи по типу «двойной связи» («double — bind») (невербальные — вербальные) (Bateson G. et al., 1956; Dixon L., Lechman A., 1995), при которых зависимое в общении лицо (потенциальный пациент) получает от доминирующего партнера противоречивую и двусмысленную информацию. Эта информация несет в себе стимулирующие, но взаимоисключающие ожидания или требования с одновременным запретом выхода на мета-коммуникативный (затрагивающий обсуждение характера взаимоотношений) уровень для получения уточнения, обсуждения возможности соответствия предъявляемым ожиданиям.

К коммуникативным нарушениям, встречающимся при шизофрении, можно также отнести «псевдовзаимные отношения» (Wynne L. et al., 1958; Wynne L., Singer M., Toohey M., 1976) — стремление к сокрытию между членами семьи друг от друга проблем, несогласованности, расхождений в установках, оценках, ожиданиях, потребностях с демонстрацией окружающим мнимого единства всей семьи по этим вопросам, камуфлируемого ритуалами участия и заботы.

К «коммуникативным девиациям» («communication deviance — CD) (Miklowitz D. et al., 1991; Nicholson I., Neufeld R., 1992) относят аморфные, недостаточно точные, некорректные в плане использования слов, характеризующиеся бессмысленностью разговора без определенной цели, фрагментарные (разорванные, повторяющиеся, плохо интегрированные, скачкообразные с отсутствием плавности в общении), смешанные и сжатые (содержание речи понятно, но находится вне контекста ситуации) типы коммуникаций.

В случае наличия «коммуникативных девиаций» во время общения одного члена семьи с другим фокус внимания становится расплывчатым, что, в частности, фиксируется в процессе интерпретации родственниками пациента теста Роршаха или ТАТ. При этом диагностическое значение придается двум характеристикам: искажению перцепции предъявляемого стимула и неспособности составить рассказ по предъявляемому стимулу.

При всех вышеперечисленных вариантах нарушений коммуникаций в семье ребенок не получает четких критериев, позволяющих ему правильно ориентироваться в различных ситуациях, прогнозировать последствия своего поведения, что способствует дефициту навыков коммуникативного и проблемно-решающего поведения (Doane J. et al., 1986). Такой ребенок с трудом общается вне семьи и потенциально может стать психически больным человеком.

Крайней точкой зрения на психосоциальный генез шизофрении является позиция R. Laing (1967), который полагал, что шизофрения представляет собой реакцию на непереносимый стресс в семье и обществе.

Нарушения отношений, касающиеся эмоциональности членов семьи, играют важную роль в генезе шизофрении.

Неправильное воспитание детей, которые впоследствии демонстрируют симптомы шизофрении, многие психиатры связывают с характером их матерей. Эти женщины отличаются агрессивность, повышенным уровнем тревоги, чрезмерной заботливостью. По отношению к своим детям они часто ведут себя амбивалентно. В 60% случаев у больных шизофренией в детстве отмечается излишняя материнская опека, распространяющаяся за пределы юности.

К эмоциональным нарушениям в семье относят «негативный аффективный стиль» — («negative affective style») (Doane J. et al., 1986). Он отражает критичность, индукцию вины и настойчивость в отношении будущей судьбы ребенка. Согласно Weakland (1969), критическое отношение к ребенку («козел отпущения») делает его уязвимым по отношению к возникновению психического расстройства.

На практике семья определяется как носитель негативного аффективного стиля, если в течение 10-минутной дискуссии хотя бы один из родственников критикует пациента, высказывает замечание в его адрес, пытается вызвать чувство вины, делает назойливые замечания.

«Выраженные эмоции» — «expressed emotion» (Vaughn C., Leff C., 1976; Kick H., Richter R., 1993) используются как критерий интерактивного стиля в семье и отражают враждебность, критичность или чрезмерную эмоциональную вовлеченность в жизнь больного, недостаток положительных, одобрительных замечаний в его адрес.

Экспрессивность, значительная выраженность эмоций, оскорбления, критические и враждебные по отношению к членам семьи высказывания, демонстративная манера поведения, повышенная обидчивость и ранимость, «сверзащита» от незначительной напряженности, чрезмерно тесные («короткие отношения»), излишняя требовательность, «необходимость постоянно находиться в накале эмоций»-все те факторы, которые значительно повышают риск не только возникновения, но и рецидива психического расстройства. Напротив, правильно «выраженные эмоции» считаются в терапии семьи больного таким же ценным феноменом, как и адекватное медикаментозное лечение пациента (Kavaganach D., 1992).

Не меньшую значимость, чем слова, играют невербальные компоненты общения, тон, экспрессивность высказываний. Замечено, что больные шизофренией, выписанные из стационара в семью, где ее члены общаются на повышенных тонах, более склонны к рецидивам, чем те пациенты, которые жили в более спокойных семьях.

Расстройства взаимоотношений семьи с социальным окружением, так называемый «резиновый забор», могут стать фактором, благоприятствующим развитию шизофрении (Brown G., Birley J., Wing J., 1972). «Резиновый забор» проявляется стремлением семьи демонстрировать окружающим семейную гармонию при одновременном отдалении от социума из-за попытки ограждения от тех ситуаций, которые могут вскрыть ложность показного благополучия. Это обстоятельство создает и поддерживает скрытую изоляцию ребенка вне семейного окружения.

В результате изучения 5-летнего катамнеза 37 семей с коммуникативными нарушениями J. Doane с соавт. (1977) пришли к выводу, что самым ценным предиктором шизофрении является наличие в семье сочетания коммуникативных девиаций с негативным критикующим или назойливым аффективным стилем.

Представляет интерес точка зрения R. LaTorre (1984), согласно которой у будущих больных шизофренией в результате наследственной органической неполноценности височной доли головного мозга и сопутствующих искаженных отношений в родительской семье возникает нарушение восприятия собственной половой принадлежности.

Дисгармоничность семейных отношений заставляет мальчиков с «предшизофреническими» особенностями искать заботу и поддержку, провоцируя окружение на отношение к себе, как к девочке.

Вероятнее всего, нарушения семейных отношений лишь отчасти являются предиктором возникновения шизофрении. Однако не вызывает сомнения, что диагностика семейной системы больного шизофренией имеет особую значимость в лечебно-реабилитационном процессе.

В дальнейшем гипотеза «двойной связи», как и другие семейные теории происхождения шизофрении, не выдержала экспериментальной проверки. Кроме того, обвиняя родителей в том, что они стали причиной развития болезни у ребенка, эта гипотеза оказалась не только морально несостоятельной, но даже опасной.

В настоящее время ни реактивная, ни интерактивная гипотезы семейного происхождения шизофрении не получили научного подтверждения. Этиологическое значение искажений коммуникаций «родитель — ребенок» сомнительно. Это подтверждается исследованиями приемных детей, с отягощенных наследственностью шизофренией. Здесь даже в благополучных семьях риск заболевания остается достаточно высоким. Более того, в настоящее время, акцент в работе с семьей больного шизофренией смещается с обвинения ее членов, на их поддержку, реабилитацию и квалифицированную коррекцию семейной системы.

Скорее всего, в семье больного шизофренией имеет место взаимное потенцирование коммуникативных особенностей по механизму положительной обратной связи. Кроме того, невозможно оторвать прогностическое значение гипотетических семейных факторов, способствующих возникновению шизофрении, от генетических. Даже те авторы, которые придают приоритетное значение в генезе этого психического расстройства коммуникативным нарушениям в семье, отмечают высокий процент больных (86%) в выборках, где имеет место сочетание нарушенных семейных коммуникаций с наследственной отягощенностью (Goldstein M., 1987). Большинство исследователей полагают, что нет достаточных оснований для того, чтобы рассматривать внутрисемейные аберрации в качестве не только единственного, но даже просто достаточно значимого фактора в этиологии шизофрении (Gottesman I., Shields J., 1976).

Читайте также: