Резиденциальное лечение шизофрении. Преимущества резиденциального лечения
Обновлено: 18.05.2024
Резиденциальное лечение шизофрении. Преимущества резиденциального лечения
Очень важным первым шагом на подступах к лечению лиц, принимаемых в «Сидер-хаус», является оценка социальной сети и обстоятельств клиента. Какие события привели его к ситуации, наблюдаемой на данный момент? Каковы его финансовое положение, условия проживания, обстановка на работе? Какие изменения произошли в последнее время?
Цель в каждом случае состоит в том, чтобы клиент; выписавшись из «Сидер-хауса», оказался в надлежащих условиях проживания и получал скоординированную помощь и лечение, направленные на предотвращение синдрома «вращающихся дверей» и обеспечение достойного качества жизни. После этого заведения практически никто не попадает в приют для бездомных.
Явное преимущество интенсивного резиденциального лечения перед больничной помощью — гораздо меньшие затраты, что позволяет проводить лечение в более размеренном темпе. Это означает, что можно уделить больше времени изучению характерных особенностей и наблюдению за течением болезни конкретного пациента, выбору лекарств и подбору их оптимальной дозировки, устранению побочных эффектов и оценке результатов лечения.
Возбужденным клиентам предлагаются лекарства или госпитализация, если в этом есть необходимость. От каждого жильца ожидают, что он будет относиться к остальным с уважением. Клиенты, как правило, поддерживают друг друга и вместе с сотрудниками работают на упрочение в доме атмосферы ненасилия и безопасности.
Сотрудники действуют как единая бригада, каждый член которой не только имеет возможность участвовать в планировании лечения, но и обязан вносить свой вклад в этот процесс.
Резиденциальное лечение такого уровня интенсивности требует штатного расписания, аналогичного больничному. Санитар и медсестра несут круглосуточное дежурство. По будням три опытных дипломированных специалиста в области психологии или социальной работы предлагают жильцам свои услуги (психотерапия, семейная терапия, помощь в решении практических вопросов, таких как получение пенсии по инвалидности, и т. п.).
Помимо этого они делают необходимые приготовления для возвращения клиента в сообщество. Психиатр присутствует в «Сидер-хаусе» по три часа в день, а в остальное время с ним можно связаться по телефону. Руководитель бригады следит за выполнением программы, а секретарь-референт отвечает за делопроизводство, ремонт здания, снабжение, закупку продовольствия и оснащения. Множество разнообразных функций выполняют студенты и волонтеры, помощь которых играет большую роль в заведении. Еду готовит работающий по режиму неполного рабочего дня повар вместе с санитаром.
Постоянно на дежурстве должны находиться как минимум два члена персонала, одним из которых обязательно является медицинская сестра. Ночью медсестра спит, но при необходимости к ней можно обратиться. В штат принимают сотрудников различного профиля, с высоким уровнем профессиональной подготовки, проявляющих оптимистический настрой и гибкость, способных справляться с кризисными ситуациями, а также работать в условиях стресса.
Это должны быть уверенные в себе и доброжелательные к окружающим, умеющие хорошо ладить с коллегами люди, которые получают удовольствие от работы с клиентурой и относятся к пациентам с уважением, поддерживая в них чувство человеческого достоинства.
- Вернуться в оглавление раздела "Психиатрия."
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Резидуальная шизофрения
При остаточном типе шизофрении (резидуальная шизофрения) (F20.5) отмечается:
- Отсутствие выраженного бреда, галлюцинаций, бессвязности мышления или значительно дезорганизованного поведения;
- Выявляются устойчивые симптомы заболевания, характерные для шизофрении.
Резидуальная шизофрения
- Слабая выраженность, но стойкость позитивной симптоматики
- Склонность к сверхценным образованиям
- Признаки нейрокогнитивного дефицита
- Изменение мировоззрения после первого эпизода проявления заболевания
- Асоциальность
К этой категории относят случаи, при которых наблюдался по меньшей мере один эпизод шизофрении (аффективно-бредовой, кататоно-бредовой).
Резидуальная шизофрения по сравнению с ее другими формами встречается сравнительно редко, всего лишь в 2,9% случаев среди всех пациентов психоневрологического диспансера с диагнозом «остаточная ремиссия» (Смулевич А.Б. с соавт., 2006).
В клинической картине резидуальной шизофрении отсутствуют выраженные симптомы психоза. Иллюзии и галлюцинации, бред и кататонические расстройства могут быть незначительными, рудиментарно выраженными и не сопровождаться яркими аффективными переживаниями.
Типичным является стабильное эмоциональное уплощение (плоский или неадекватный аффект), социальная изоляция.
Больного отличает эксцентричное поведение: бродяжничество, сбор мусора, разговоры с самим собой в присутствие посторонних, недостаточное внимание к личной гигиене.
Обращает на себя внимание компенсаторная психологическая обработка больным своих переживаний.
Заметно нелогичное и неясное мышление, отражающее нарушение ассоциативного процесса, речь больного перегружена сложными выражениями или, напротив, бедна.
Обращают на себя внимания странные убеждения больного, которые оказывают влияние на его поведение и чаще всего не совпадают с нормами общества. Нередко встречаются различные суеверия, веры в телепатию, сверхценные идеи, касающиеся каких-либо людей или событий.
В рамках резидуальной шизофрении можно говорить о «новой» (Mayer-Gross W., 1920) или «второй» (Vie J., 1939) жизни больного после перенесенного острого психотического эпизода. Здесь отмечается кардинальная смена мировоззрения, сопровождающаяся изменением жизненного уклада после пережитого психоза.
Изменения личности характеризуются «нажитой» шизоидизацией, психической слабостью, проявляющейся пассивностью, повышенной утомляемостью, ранимостью, чувством неуверенности.
Развитие личности по типу «новой жизни» характеризуется появлением в зрелом возрасте полностью несоотвествующих прежним интересам увлечений, нередко приобретающих характер профессиональной деятельности (целители, экстрасенсы и др.) и приводящим к отказу от прежнего образа жизни. Подобное развитие личности происходит в рамках стабилизации патологического процесса, не требующего активной фармакотерапии и сопоставимо с синдромальной ремиссией при шизофрении (Andreasen N. et al., 2005).
По мнению Л.К. Павловой и Н.А. Ильиной (2007), «почвой» для «новой жизни» может являться сменяющая постприступную депрессию стойкая длительная гипомания, а также изменения личности по типу Verschrobene: странности поведения с признаками «регрессивной синтонности»; снижение интеллекта и уровня профессиональной адаптации с формированием прагматизма и практических социальных установок; амплификация преморбидно свойственной склонности к сверхценным образованиям.
Течение резидуальной шизофрении обычно носит хронический характер.
Особенно заметны изменения личности в период обострения соматических заболеваний или пребывания в психотравмирующих ситуациях.
Согласно МКБ-10 в группе расстройств шизофренического спектра также выделяют шизотипическое расстройство (F21), временное острое психотическое расстройство (F23), шизоаффективное расстройство (F25), другие неорганические психотические расстройства (F28) и некоторые другие психотические состояния, проявляющие себя некоторыми симптомами шизофрении.
Лечение шизофрении
Несмотря на распространенное мнение о неизлечимости шизофрении, эта болезнь успешно поддается грамотной терапии. Современное лечение может сократить или полностью устранить проявления симптомов шизофрении. Это позволяет пациенту продолжить полноценную жизнь в обществе.
Статистически установлено, что эффективное лечение после первого психотического эпизода заканчивается в 25% случаев – полным устранением симптомов, в 50% случаев - течение болезни благоприятное, и только у 25% больных развивается неблагоприятная форма шизофрении с обострениями и ухудшением состояния в периоды между обострениями.
Правильное лечение начинается с правильной диагностики. Иногда симптомы, которые ошибочно приписываются шизофрении, на самом деле являются проявлениями совсем других заболеваний. В таких случаях последующие неудачи в лечении закономерно объясняются изначально неверно поставленным диагнозом.
Как проверить, правильно ли поставлен диагноз шизофрении? Подробнее
В зависимости от состояния пациента, лечение шизофрении в нашей психиатрической клинике проводится в стационаре или амбулаторно.
Стационарное лечение шизофрении
Стационарное лечение необходимо при обострении шизофрении, или психозе.
Именно успешность лечения первого психотического эпизода зачастую определяет прогноз дальнейшего течения шизофрении. Лечить психоз возможно только в стационарных условиях: так можно произвести комплексное лечение болезни, в которое будут входить фармакотерапия, инструментальная терапия и психотерапия.
Одна из основных целей при обострении шизофрении – максимально быстро снять психоз. Для этого применяются сильнодействующие препараты, которые зачастую имеют серьезные побочные эффекты. Почему снять острое состояние необходимо именно в короткий срок?
Во-первых, чем дольше наблюдается психоз, тем сильнее нарушаются функции мозга, и тем сложнее будет проходиться восстановление.
Во-вторых, иногда заболевший может представлять опасность для себя или для окружающих.
Лечить психоз в амбулаторных условиях – не только неэффективно, но и опасно.
Такое лечение всегда сопряжено с огромными рисками:
1. При психозе больной может нанести вред себе или окружающим
Как описывал свое состояние сам пациент: «В это время ни о чём другом не думаешь, всё делаешь как робот, механизм. Я боялся и думать о том, что меня могли заставить убить свою родную мать. А ведь убил бы, тут собой не владеешь, тебя самого как бы и нет».
Такое состояние сложно понять близким, ведь они знают больного много лет, и не осознают, что психическое расстройство делает человека совсем другим. Точно предсказать, на что пациент может пойти, невозможно, ведь «приказы» со стороны голосов могут толкнуть больного на любые поступки, а бредовые идеи могут развиваться в любом, самом неожиданном направлении.
Лечение пациента в стационаре гарантированно предотвращает такие случаи.
2. Риск тяжелых побочных эффектов
Всегда существует риск возникновения опасных побочных эффектов от препаратов, которые, к сожалению, не поддаются прогнозу даже в случае назначения новых классов антипсихотиков. Большинство используемых препаратов могут вызвать злокачественный нейролептический синдром – состояние, опасное для жизни. Молодые пациенты мужского пола, которым препарат назначается впервые, в высокой дозировке – основная группа риска ЗНС. В стационаре пациенту гарантирована незамедлительная помощь при появлении самых первых признаков этого синдрома.
3. Последствия для будущего
Пребывание пациента в стационаре помогает застраховать его от поступков и решений, которые он, будучи здоров, никогда бы не совершил. Некоторые пациенты ссорятся с коллегами и друзьями, бросают работу, семью, продают квартиры, теряют накопления. Кроме того, в период обострения шизофрении велик риском стать жертвой преступников, ведь зачастую в состоянии психоза человек не осознает возможных опасностей.
Стоит понимать, что поведение человека в психозе невозможно предсказать: он может сбежать из дома, и родственники не смогут контролировать его лечение.
В некоторых случаях необходима недобровольная госпитализация в психиатрическую клинику. Помещение больного в психиатрический стационар необходимо в как можно более короткие сроки, если у больного наблюдаются:
- слуховые галлюцинации командного типа (голоса, диктующие пациенту, что делать);
- бред преследования;
- мысли о суициде.
Медикаментозное лечение, физиотерапия и психотерапия в стационаре
При медикаментозном лечении большое значение отводится правильному подбору препарата: он должен обладать минимальными побочными эффектами при минимальной дозировке, которая подходила бы конкретному пациенту. При лечении шизофрении в нашей клинике применяется метод монотерапии – назначение одного лекарственного препарата. Это позволяет значительно снизить количество побочных эффектов. К сожалению, нередко происходит так, что без необходимости больному назначается несколько препаратов одного класса. Такая терапия не приносит ожидаемого положительного результата, а только, напротив, увеличивает число побочных эффектов, что негативно сказывается на состоянии пациента.
Не менее важен подбор подходящей дозировки препарата: одна и та же доза для одних пациентов может быть недостаточной и низкоэффективной, а для других – избыточной и вызывающей побочные эффекты. Чтобы определить оптимальную дозу препарата, исследуется концентрация препарата в крови пациента. Если у препарата есть действующие метаболиты (продукты распада в организме), то концентрация метаболитов также анализируется.
Помимо медикаментозного лечения, в стационаре применяются физиотерапевтические методы терапии: транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС), лечение постоянными и переменными токами низкой амплитуды (tDCS) и другие методы.
В стационаре также используются специализированные психотерапевтические методики, призванные помочь пациенту понять ошибочность его бредовых идей. Перечисленные методики показывают наиболее эффективный результат после снятия обострения.
Лечение шизофрении психотропными препаратами
Медикаментозная терапия необходима для снятия психоза, устранения галлюцинаций и бреда, а также как поддерживающая мера, чтобы избежать обострений в дальнейшем. Зачастую психоз снимают одним сильным препаратом. Потом пациента переводят на другой, более слабый препарат, с меньшим количеством побочных эффектов. На его основе проводится поддерживающая терапия.
В некоторых клиниках назначают сразу несколько антипсихотических препаратов. Это вызывает большое количество побочных эффектов. В особенности, страдает сердечно - сосудистая система. В нашей клинике психиатр подбирает один препарат, который будет наиболее эффективен у данного пациента. Такой подход называется монотерапией. Мы не назначаем препарат «на глаз» - подбор препарата происходит на основании данных диагностики.
Кроме выбора самого препарата, необходимо верно подобрать его дозировку. Для этого в клинике используются тесты на концентрацию препарата в крови и генетический анализ. В последнем определяются варианты генов, которые связаны с разрушением лекарственных препаратов в печени. Если у пациента вариант гена, способствующий быстрому разрушению препарата, необходимо назначить более высокую дозу.
В клинике обязательно определяется концентрация препарата и его метаболитов (производных) в крови. Концентрация препарата должна располагаться в определенном установленном интервале, называемом «терапевтическим окном». При превышении концентрации возникают побочные эффекты, при недостатке препарат не действует в полной мере.
Стандартными препаратами для лечения шизофрении считаются современные антипсихотики. В отличие от нейролептиков, они не воздействуют на моторные функции. Традиционные нейролептики часто усиливают заторможенность, отрицательно влияют на внимание, память, вызывают сонливость, тремор, спазмы мышц шеи и лица.
Антипсихотики также имеют серьезные побочные эффекты, связанные с гормональной сферой, но последствия их приема поддаются коррекции. Минимальное количество побочных эффектов вызывает атипичный антипсихотик арипипразол, однако он подходит преимущественно для поддерживающей терапии и не всем пациентам.
Психотерапия при шизофрении
С самого начала лечения важным методом является психотерапия. Психотерапия позволяет пациенту осознать, что он болен, а его бредовые идеи не соответствуют действительности. Цель психотерапии при шизофрении – коррекция мышления пациента. Наибольшую эффективность показало применение когнитивно-поведенческой психотерапии.
В нашей психиатрической клинике, помимо стандартной психотерапии, используют метакогнитивные тренинги. Этот метод позволяет проследить ошибки мышления пациента и начать работу по их коррекции. Он проводится психотерапевтом и содержит 8 модулей:
В первом модуле происходит работа над пониманием пациентом причинно-следственных связей. Психотерапевт дает пациенту задания на определение причин различных событий – из его жизни или жизни других людей. При этом психотерапевт делает акцент на том, что причин того или иного события может быть несколько, а некоторые причины могут быть неизвестны пациенту. Такая работа помогает осознать ошибки мышления при бреде отношения.
Во втором и седьмом модуле пациенты учатся понимать опасность поспешных выводов. Это понимание особенно важно при шизофрении, поскольку пациент под влиянием сильных эмоций всегда делает больше когнитивных ошибок, что может привести к усилению бреда. Также психотерапевт учит пациента избегать стрессовых ситуаций и контролировать эмоции.
Третий модуль учит пациентов гибкости своих убеждений. Выводы, сделанные поспешно, на скорую руку, без получения полной информации о ситуации, часто оказываются неверными. Пациенты учится руководствоваться полной информацией для принятия решений.
В четвертом и шестом модулях пациенты получают представление о причинах поведения других людей. Психотерапевт обучает пациента выстраивать модель мышления и эмоциональной сферы другого человека, чтобы лучше понимать его поведение и намерения.
Пятый модуль учит больных отличать истинные воспоминания от ложных, возникших под влиянием бреда или галлюцинаций.
В восьмом модуле психотерапевт работает с самооценкой и настроением пациентов. Пациент вырабатывает адекватную самооценку, перестает чувствовать себя «хуже всех», а также учится справляться с негативными эмоциями.
По мере снижения дозировки подобранного препарата, роль психотерапии в лечении шизофрении возрастает.
Другие методы лечения шизофрении в нашей психиатрической клинике
При необходимости в лечении шизофрении используются биофизические методы. После медикаментозного лечения применяются методы ТМС и микрополяризации.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС)
Микрополяризация
Микрополяризация – это действие на мозг слабого постоянного тока для изменения функционирования нейронов. Это позволяет восстановить речь, психическую деятельность пациента, его мыслительные процессы. Биофизические методы также позволяют уменьшить дозировки лекарств. Вместе с этим уменьшается и негативное воздействие больших доз препаратов на организм пациента.
Благодаря стационарному лечению, происходит купирование острого психотического состояния. Когда психоз снят, больного можно переводить на амбулаторное лечение.
Амбулаторное лечение шизофрении в психиатрической клинике
Когда психоз снят, состояние стабилизируется, а у больного появляется осознание своего заболевания, становится возможным переход на амбулаторное лечение. На этом этапе пациент продолжает принимать лекарства и проходить психотерапию. Также продолжается лечение с помощью биофизических методов, если это необходимо. В процессе амбулаторного лечения шизофрении основной целью становится профилактика новых обострений. Это важный этап, поскольку более 80% пациентов после стационара прекращают принимать лекарства, что ведет к новому психозу. В свою очередь, среди тех, кто продолжает лечение, как показывают исследования, около трети людей полностью восстанавливаются, и у трети наблюдались улучшения. При повторных обострениях прогноз ухудшается, и шансы на достижение ремиссии или благоприятное течение заболевания снижаются, поэтому предотвратить новые обострения – важная задача.
На амбулаторном этапе лечение шизофрении носит поддерживающий характер. Для психиатра первостепенной задачей является мотивация пациента к продолжению лечения, чему способствует его психообразование. Это способ донесения до пациента и членов его семьи информации о болезни и ее лечении. Врач-психиатр объясняет пациенту, что может служить причиной обострения, к чему оно ведет. Пациенту важно знать, по каким признакам определить ухудшение своего состояния и как избегать ситуаций, провоцирующих начало обострения.
В амбулаторный период лечения шизофрении пациент посещает психиатра для контроля своего состояния. При наличии у пациента жалоб врач может вовремя скорректировать лечение: он контролирует концентрацию препарата, которая зависит от большого количества факторов, например, от приема других препаратов или курения. В некоторых случаях препарат может накапливаться в организме, что ведет к интоксикации. Подробнее об измерении концентрации препарата
В том случае, если больной не хочет или просто не в состоянии систематически принимать лекарства, ему назначаются депо-препараты. Это препараты продленного действия, которые позволяют поддерживать в организме пациента требуемый уровень концентрации препарата. Однако такие препараты имеют и определенные недостатки – побочные эффекты хотя и менее частотны, но гораздо более выражены и труднее поддаются коррекции. Кроме того, установка подходящей дозы и частоты введения препарата – весьма сложный процесс, для которого требуется длительное наблюдение.
Вместе с медикаментозной терапией значительное место в амбулаторном лечении занимают немедикаментозные методы, основной из которых является психотерапия. Она способствует пониманию ошибочности бредовых идеи и исправлению когнитивных нарушений (ухудшение памяти, внимания, мышления).
Психотерапия имеет множество разновидностей: семейная, индивидуальная и групповая, поведенческая, коммуникативно-корригирующая, когнитивная. Важную роль играет психотерапия бреда – метакогнитивные тренинги. Наша клиника использует тренинги, разработанные проф. Моритцем, Германия. Подробнее о метакогнитивных тренингах
Существуют случаи, когда, невзирая на продолжающееся лечение, симптомы пациента по-прежнему не отступают. Такой вариант течения болезни называют резистентностью больного к терапии. Что делать в случае резистентной шизофрении? Прежде всего, важно еще раз убедиться в правильности поставленного диагноза, действительно ли эти симптомы – следствие шизофрении, а не, например, эпилепсии или опухоли мозга. В этих случаях лечение должно быть изменено.
Если диагноз подтвердился, и лечение как минимум двумя антипсихотиками не привело к положительному эффекту, возможно назначение больному клозапина. Клозапин способствует видимым улучшениям в лечении резистентной шизофрении, но его прием вызывает серьезные осложнения – имеется риск развития миокардита, нейтропении и агранулоцитоза. Клозапин иногда сочетают с другими препаратами, преимущественно антипсихотиками третьего поколения.
При лечении позитивных симптомов шизофрении может быть назначена транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Этот метод состоит в безболезненной стимулировании коры головного мозга при помощи коротких магнитных импульсов. Процедура транскраниальной магнитной стимуляции довольно безопасна и успешно используется для лечения резистентных галлюцинаций. Подробнее о ТМС
В лечении резистентной шизофрении также используется электросудорожная терапия (ЭСТ). Она состоит в стимулировании судорожных припадков у больного при помощи электрического тока. При определённых условиях ЭСТ абсолютно противопоказана: она запрещена при недавнем инфаркте миокарда, опухоли головного мозга, инсульте. После ЭСТ могут наблюдаться побочные эффекты, такие, как, например, спутанность сознания и кратковременная потеря памяти.
Можно ли со временем отменить психотропные препараты или снизить дозу препарата?
Этот вопрос – наиболее важный для большинства пациентов и наиболее часто задаваемый врачу. Такая ситуация неудивительна, ведь психотропные препараты обладают массой побочных эффектов.
Обычно после первого обострения шизофрении рекомендуется прием препарата не менее 1,5–2 лет. Этот срок можно снизить, если состояние пациента улучшилось до уровня, характерного до обострения, и результаты исследований подтверждают улучшение состояния. Снижение концентрации препарата должно быть плавным. При резкой отмене повышается риск обострения, так как нейроны и сети, на которые действовал препарат, успели адаптироваться к нему.
Если у пациента было несколько обострений, полная отмена препаратов не рекомендуется, но возможны «лекарственные каникулы» – периоды, когда препарат отменяют. Возможность временной отмены препарата определяет врач на основании результатов обследования.
Часты случаи, когда пациент и/или его родственники самостоятельно начинают отменять препарат или снижать дозировку. Без анализа объективной информации – результатов исследований – это русская рулетка, в большей части случаев приводящая к обострению.
Реабилитация больных шизофренией
Заключительным этапом лечения шизофрении является реабилитация. На этом этапе основной целью становится возвращение пациента в общество, обучение его навыкам, утраченным во время болезни.
Реабилитация больных шизофренией проходит по нескольким направлениям. Основные из них:
Когнитивная реабилитация
Включает тренинги когнитивных функций, которые способствуют восстановлению мышления, внимания и памяти больного. Тренинги можно проводить как очно, в кабинете психолога, так и дистанционно.
Социальная реабилитация
Трудовая (профессиональная) реабилитация
Это постепенное вхождение в работу, позволяющее восстановить трудовые навыки пациента, полученные до болезни. Пройдя трудовую реабилитацию, пациент получает возможность вернуться к привычной трудовой деятельности, будь это учеба или работа.
Таким образом, пройдя полный курс лечения шизофрении, пациент может вернуться в полноценную жизнь.
Частная психиатрическая клиника доктора Минутко располагает всеми необходимыми условиями для грамотного и эффективного лечения шизофрении. Мы лечим психические расстройства с 2003 года, и за эти годы помогли вернуться к полной и счастливой жизни множеству людей. Поможем и Вам.
Звоните нам — мы готовы помочь! Наш телефон
Современные подходы к разработке новых методов лечения шизофрении
Особенности современной психофармакологии, коммерческие интересы фирм — производителей медикаментозных средств создают своеобразную ситуацию. Негативные результаты исследований клинической эффективности публикуются сравнительно редко, а положительные результаты новых достижений в области терапии шизофрении не обнародуются до завершения клинических испытаний и одобрения массового внедрения.
Крайне мало не предвзятых сравнительных исследований эффективности того или иного метода лечения шизофрении.
В настоящее время к перспективным исследованиям в области терапии шизофрении относят: разработку препаратов, избирательно влияющих на рецепторы дофамина и серотонина; медикаментов, воздействующих на пептидные рецепторы и G-протеины; средств, обладающих свойствами нейропротекторов, влияющих на глутаматную систему и ослабляющих проявления экзотоксичности (NMDA-участки, глициновые участки, сигма-участки, ионные каналы, подтипы глутаматных рецепторов, «сборщики» свободных радикалов — лазароиды и др.). Активно ведутся исследования, касающиеся различных аспектов нейробиологии, молекулярных подходов к разработке новых медикаментов. Перспективен нейроэволюционный путь получения новых методов лечения шизофрении (Stahl S., 2001).
Особый интерес вызывают исследования, в которых освещаются варианты комбинированного лечения больных шизофренией, например, сочетанной фармакотерапии и когнитивной терапии расстройств когнитивного спектра.
Препараты, влияющие на обмен серотонина и дофамина
Новым направлением психофармакологии шизофрении является применение частичных агонистов дофамина. Эти препараты имитируют дофамин, однако они по сравнению с данным нейротрансмиттером проявляют лишь частичную активность по отношению к его рецепторам. Вышеуказанные соединения наделены свойством выступать в качестве агониста или же в качестве антагониста — в зависимости от содержания дофамина —естественного, абсолютного агониста.
Не полный агонист дофамина становится чистым агонистом в отсутствие дофамина, когда предположительно выражена негативная симптоматика и имеют место структурные изменения в дорсолатеральных префронтальных отделах коры мозга. Здесь происходит как бы модулирование содержания дофамина в оптимальном количестве в тех структурах мозга, которые вовлечены в патологический процесс при шизофрении. В то же время частичный агонист может выступать как чистый антагонист при избытке дофамина, предположительно возникающего в мезолимбическом пути дофамина, с чем в настоящее время связывают проявления позитивной симптоматики шизофрении. Там, где активность дофамина не выходит за пределы нормального его количества, как например, в нигростриатальных нейронах, частичный агонист не вызывает побочной экстрапирамидной симптоматики.
Одним из возможных вариантов терапии шизофрении, связанных со снижением избыточной активности дофамина, является синтез таких препаратов-агонистов, которые обнаруживали бы пресинаптические ауторецепторы, не оказывая влияния на постсинаптические рецепторы дофамина. Это представляется важным в связи с тем, что пресинаптический рецептор дофаминового нейрона ответствен за уровень дофамина в синапсе и также влияет на прекращение дальнейшего высвобождения дофамина из пресинаптического нейрона, когда активность последнего становится излишней.
Еще одним способом влияния на рецепторы дофамина и серотонина при шизофрении является синтез препаратов, блокирующих серотонин 5HT3-рецепторы, которые одновременно влияют и на рецепторы дофамина.
Перспективным направлением психофармакологии, возможно, станет синтез препаратов — латентных антагонистов серотонина, избирательно влияющих на его рецепторы типа 1А, поскольку при посмертном исследовании коры мозга больных шизофренией выявлено увеличение количества серотонин 1А-рецепторов. Представляет интерес изучение эффективности при шизофрении препаратов, сочетающих в себе два эффекта: серотонин-1А-частичных агонистов и дофамин-2-антагонистов, а также серотонин-1с-антагонистов.
Одним из перспективных направлений синтеза новых антипсихотиков может стать включение в механизм их действия антихолинергического эффекта, влияние которого может выразиться в значительной редукции выраженности когнитивных нарушений и негативной симптоматики.
Препараты, влияющие на глутаматную систему
Новым методом лечения шизофрении является воздействие на глутаматную систему, функциональная активность которой связана с прогрессирующей дегенерацией нейронов, обусловленной механизмами экзогенной токсичности.
Антагонисты процесса дегенерации нервной ткани влияют на ряд участков рецепторов НМДА (Н-метил-D-аспартатного) типа глутаматных рецепторов, включая модуляторные глициновые участки. Среди агентов, воздействующих на глутаматную систему в последнее время активно изучается препарат Д-циклозерин Многие исследователи отмечают, что селективные агонисты глутамата оказывают влияние как на позитивную, так и на негативную симптоматику.
Препараты, влияющие на активность цитокинов
Как отмечалось выше, цитокины принимают активное участие в процессах регенерации нервной ткани. Они оказывают влияние на состояние трансмиссии медиаторов центральной нервной системы. Вследствие вышесказанного представляются перспективными исследования препаратов, обладающих противовоспалительным эффектом. Таким препаратом, в частности, является целекоксиб — селективный ингибитор циклооксигеназы — 2 (COX −2), обладающий небольшим количеством побочных эффектов.
Активация СOX-2 способствует воспалительному процессу, активно выделяясь при этом в ткани центральной нервной системы. Выделение СOX-2 может быть спровоцировано цитокинами IL-2, IL-6, IL-10, а обусловленная цитокинами экспрессия COX-2, в свою очередь, индуцирует воспалительный процесс. В работах J. Licinio et al. (1993) было показано, что содержание IL-2, sIL-2R, sIL-6R и IL-10 в спинномозговой жидкости больных шизофренией повышено.
В плацебо-контролируемом и рандомизированном исследовании S. Marder, R. Maibach (1994) сравнивались две группы пациентов: одна получала рисперидон и плацебо, вторая — рисперидон и целикоксиб. Результаты исследования свидетельствовали, что дополнительная терапия целекоксибом значительно улучшала состояние пациентов, оцениваемое по шкале PANSS, причем наиболее выраженный эффект целекоксиба проявлялся в среднем периоде лечения, между 2 и 4 неделями терапии.
Следует иметь в виду, что в настоящее время механизм действия целекоксиба при шизофрении остается до конца не выясненным, однако можно полагать, что данный препарат регулирует обусловленную цитокинами активацию COX-2 в центральной нервной системе.
Во всех случаях при назначении больным шизофренией препаратов, влияющих на активность цитокинов, следует особое внимание уделять дозировке этих медикаментов, поскольку при различных аутоиммунных заболеваниях они варьируют в широком диапазоне. Так, в частности, при ревматоидном артрите их эффект проявляется при а при семейном полипозе при дозе, равной 800 мг в сутки.
Некоторые исследователи, работающие в рамках психонейроиммунологии, полагают, что при шизофрении существенный эффект может дать липофильная антиинфламматорная субстанция (Muller N. et al., 2003).
Препараты полиненасыщенных жирных кислот
В отдельных исследованиях сообщается об эффективном лечении шизофрении с помощью полиненасыщенных жирных кислот. Среди больных, принимающих пищевые добавки, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты (рыбий жир), было отмечено уменьшение потребности в нейролептиках через 12 недель, по сравнению с больными, получавшими плацебо. Среди тех, кто получал рыбий жир, было также отмечено улучшение средних показателей тяжести состояния (Joy C., Mumby-Croft R., Joy L., 2000).
Полипептиды
Определенные пептидные модуляторы нервной системы являются ко-трансмиттерами тех нейронов, которые потребляют дофамин. Возможно, что на нейронную активность дофамина можно влиять путем воздействия на рецепторы, а именно на ко-трансмиттеры. Наиболее значимыми из них являются холицистокинин и нейротензин.
Оптимизации терапии у больных шизофренией с интолерантностью к лечению способствует применение полипептида (мозгового цитомедина) кортексина.
Кортексин обладает максимальной тропностью к тканям мозга и влияет на иммунореактивность больных шизофренией. Кортексин назначают по 10 мг в течение 10 дней по одному или два курса в зависимости от клинического эффекта и показателей нейроиммунных параметров (уровня иммуноглобулинов, концентрации цитокинов, уровня и функциональной активности субпопуляции лимфоцитов). Терапевтический эффект от введения кортексина развивается постепенно, начиная с суток терапии, и достигает своего максимума к концу недели при этом отмечается редукция экстрапирамидной симптоматики, повышение психической активности больных. Положительный клинический эффект сопровождается увеличением абсолютного количества CD3+ лимфоцитов и уменьшением числа естественных киллеров с маркерами CD16+, тенденцией к нормализации CD22+, нормализацией реакции лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии и снижением уровня противовоспалительных цитокинов (Говорин Н.В., Коновалова Н.А., 2005).
Гормональные препараты
Гипотеза о защитном эффекте эстрогена в отношении возникновения шизофрении и ее рецидивов привела к экспериментальным исследованиям эффективности эстрогенных препаратов при лечении шизофрении. Австралийская исследовательская группа сообщила об успешном применении эстрогеновых пластырей с целью усиления эффективности антипсихотиков.
Показания к поступлению в Сидер-хаус. Подходы к терапии шизофрении в Сидер-хаусе
К числу проблем, которые определенно не препятствуют (сами по себе) поступлению в «Сидер-хаус», относятся:
(1) тяжелый психоз;
(2) сопутствующие соматические заболевания;
(3) органическая патология головного мозга;
(4) суицидальные идеи или действия;
(5) возраст (любой начиная с 16 лет; часто принимаются лица старше 65 лет);
(6) социальное положение (хотя иногда новым клиентам из высших слоев общества, а также членам их семей требуется некоторое время для осознания преимуществ «Сидер-хауса» по сравнению с частной лечебницей);
(7) способность оплатить лечение (те, у кого есть хорошая больничная страховка, могут не опасаться, что их под этим предлогом отошлют отсюда в больницу; и тем, у кого нет никакой страховки, здесь не откажут в приеме: обслуживание предоставляется в соответствии с обычной скользящей шкалой расценок, принятой в центре, а некоторые клиенты вносят плату за питание и проживание);
(8) неприятный характер;
(9) педикулез, инфекционный гепатит, СПИД или любые заразные заболевания, которые можно контролировать с помощью обычных мер предосторожности против инфекции.
Некоторые пациенты «Сидер-хауса» наверняка подвергались бы мерам принуждения, таким как применение средств стеснения и содержание в изоляторе, если бы попали в больницу, где все это имеется в наличии и постоянно используется в повседневной практике. Избегание принуждения — исключительно важное достоинство данной резиденциальной (обеспечивающей проживание) программы, поскольку это имеет огромное значение для поддержания у человека с психическим заболеванием чувства самоуважения и контроля над своей жизнью.
Нормализующий подход к лечению во многом сходен с подходом терапевтической общины, наделяющим потребителей реальными полномочиями. Обитатели «Сидер-хауса» принимают участие в повседневных делах по хозяйству. У каждого из них есть свои постоянные обязанности по дому, а один из жильцов выполняет руководящие функции, контролируя работу остальных.
Пациенты с более высоким уровнем функционирования оказывают определенную помощь в процессе лечения и часто, например, сопровождают людей с более тяжелыми нарушениями в поездках за пределы дома, если в этом возникает необходимость. Вовлечение клиентов в ведение домашнего хозяйства и в лечебный процесс, безусловно, представляет собой форму наделения их полномочиями; однако диапазон полномочий состоящего из пациентов правления «Сидер-хауса» ограничен. Дело в том, что средний срок пребывания пациента в заведении невелик, и персоналу приходится практиковать строгий контроль за решениями о приеме и выписке, чтобы обеспечить постоянное наличие мест для вновь поступающих.
«Сидер-хаус» работает напряженно. Пациенты поступают в любое время дня и ночи, как в больнице. Все вновь поступающие проходят положенную процедуру приема, и в 24-часовой срок их осматривает психиатр. Обычно бывает по 20-25 поступлений в месяц. Необходимость обеспечивать резерв свободных коек для очередных пациентов, которым требуется неотложная помощь, оказывает давление как на сотрудников, так и на клиентов, вынуждая ограничивать продолжительность пребывания по возможности кратким периодом, достаточным для получения желаемого эффекта. Большинство пациентов проводят здесь одну-две недели, однако некоторые остаются гораздо дольше. Лишь в отдельных исключительных случаях клиенты живут здесь месяцами; в эту группу входят, как правило, пациенты с высокой степенью риска, иногда потенциально опасные, а также больные с неустойчивым соматическим состоянием, которым, как показал опыт, трудно адаптироваться к жизни в сообществе даже при интенсивной поддержке и тщательно продуманном лечении.
Читайте также: