Рентгенограмма, МРТ при эпифизеолизе головки бедренной кости

Обновлено: 27.03.2024

Анатомо-физиологические особенности растущей детской кости и происходящие в ней активные процессы перестройки могут настолько видоизменять течение и проявление патологического процесса, что иногда возникают значительные трудности в диагностике травмы.

Непрочность метафизарного отдела трубчатой кости, наличие рентгено-прозрачных ростковых зон, основных и добавочных ядер окостенения, многочисленные варианты строения растущей кости обусловливают еще одну особенность детской травмы, иногда весьма затруднительную в диагностике – эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы. Эпифизеолиз – нарушение целости кости в несозревшем скелете, которое проходит полностью или частично по эпифизарной пластинке роста (полоска хряща, за счет которой у детей осуществляется рост трубчатых костей в длину. Остеоэпифизеолиз – травматический отрыв и смещение эпифиза с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения.

У новорожденных и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядря окостенения в эпифизах, поэтому рентгенологическая диагностика эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения затруднена. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удается выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента (осколка) метафиза трубчатой кости.

При диагностике эпифизеолизов и остеоэпифизеолизов имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: они возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах же, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом ее прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает.

Эпифизеолиз может быть и не травматического генеза – юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости, типичный возраст развития которого составляет 12-14 лет. При этом травма в анамнезе может вообще отсутствовать, либо это небольшая травма, которая лишь позволяет выявить имеющийся эрифизеолиз. В таких случаях отмечается боль в тазобедренном суставе, хромота, ограничение движений в суставе. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании. Юношеский эпифизеолиз – «чистый» эпифизеолиз, который при отсутствии смещения отломков рентгенонегативен и поэтому вызывает трудности диагностики. В распознавании таких эпифизеолизов полезна магнитно-резонансная томография.

В области плечевого сустава головка плечевой кости окостеневает за счет трех ядер окостенения – головки, большого и малого бугорков. Ядро малого бугорка существует очень недолго и почти не улавливается. До 7-8 лет имеются два ядра окостенения, которые затем сливаются, образуя целостную костную головку. Так как ростковая зона головки плечевой кости по передней поверхности расположена горизонтально, а сзади под углом поднимается кверху, то на задней рентгенограмме она образует фигуру треугольника. Основание этого треугольника нередко принимают за линию перелома. В силу анатомических особенностей (капсула сустава прикрепляется у анатомической шейки) в плечевом суставе чаще возникают остеоэпифизеолизы.

Особенно сложным в диагностическом плане является локтевой сустав; для избежания ошибок в трактовке повреждений этого сустава у детей необходимо знать сроки появления ядер окостенения и возрастные особенности каждого из них. В затруднительных случаях необходимо провести сравнительную рентгенографию обоих локтевых суставов. Однако встречаются анатомические варианты односторонней фрагментации ядер окостенения, при которых основную роль в диагностике играют данные анамнеза и результаты клинического обследования.

Неровность очертаний и множественность точек окостенения в блоке плечевой кости являются причиной частых диагностических ошибок. Диагноз перелома блока плечевой кости установить трудно, но возможно. Г.М. Тер-Еглизаров (1978) считает, что косвенным признаком перелома блока является нарушение правильных соотношений костей, образующих локтевой сустав, в боковой проекции. Проксимальный конец локтевой кости вместе с отломком блока смещен кверху и кпереди, что на рентгенограмме проявляется наслаиванием тени метафиза локтевой кости на головчатое возвышение и головку лучевой кости.

Довольно часто у детей наблюдаются надмыщелковые переломы плечевой кости. Это объясняется возрастными анатомическими особенностями ее дистального конца, который изогнут по отношению к диафизу под углом, открытым кпереди. Кость в этом месте истончена, кортикальный слой развит недостаточно, что обусловливает малую прочность данного отдела, особенно у детей в возрасте 7-9 лет. На рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции при этом выявляется следующее: в норме проекция головки мыщелка находится кпереди от продольной оси диафиза плеча, при надмыщелковом переломе - она смещена кзади.

Эпифизеолиз и метаэпифизеолиз головки мыщелка плечевой кости у детей – внутрисуставные переломы, наиболее часто происходящие в возрасте от 4 до 10 лет.

В возрасте 4-8 лет появляется ядро окостенения внутреннего надмыщелка плечевой кости. Внутренний надмыщелок изредка окостеневает из нескольких точек, причем это может наблюдаться лишь на одной стороне. При наличии травмы в анамнезе подобную картину нередко расценивают как перелом. Распознавание остеоэпифизаолиза внутреннего надмыщелка нередко затруднено. В пользу отрыва может свидетельствовать следующее: на рентгенограмме в задней проекции расстояние между апофизом и метафизом плеча увеличивается, но неравномерно; контуры апофиза со стороны метафиза становятся неравномерными, ось апофиза смещается относительно исходного состояния; надмыщелок смещается главным образом медиально и дистально. Синостоз внутреннего надмыщелка наступает в возрасте 15-19 лет.

Ядро окостенения наружного надмыщелка плеча существует непродолжительно: появляется в 9-10 лет и в 12-13 лет сливается с головчатым возвышением. Перелом наружного надмыщелка обычно связан с непрямым механизмом травмы: ребенок падает на кисть вытянутой руки, и основная сила удара передается на локтевой сустав по продольной оси лучевой кости, головка которой упирается в головку мыщелка плечевой кости и откалывает меньшую или большую часть дистального метафиза с наружной стороны, происходит смещение костного отломка (осколка). Причем, если плоскость перелома проходит только через ростковую зону, речь идет об эпифизеолизе головки мыщелка плечевой кости, но чистый эпифизеолиз возникает достаточно редко. Чаще плоскость перелома проходит в косом направлении через дистальный метаэпифиз плечевой кости (снизу и снутри, кнаружи и кверху). Поскольку метафизарный отдел кости менее прочен чем ростковая зона, то обычно наступает эпифизеолиз.

Локтевой отросток, как правило, имеет не менее двух точек окостенения; первая появляется в 7-9 лет, вторая в 10-11 лет. При дифференцировке их от травматических осколков необходимо помнить, что они, как правило, лишены нормальной костной структуры и имеют вид интенсивной тени (глыбки извести).

Синостоз локтевого отростка локализуется, как правило, у его основания, т.е. дистальнее ростковой зоны апофиза.

Значительные трудности нередко представляет диагностика подвывиха головки лучевой кости у детей. Д.Г.Рохлин (1936) предложил следующее правило: ось проксимального конца лучевой кости (выше уровня бугристости), продолженная до головчатого возвышения плечевой кости, делит последнее на две равные части. Это определяется и в профильной, и в атипичной проекциях. При смещениях лучевой кости ось делит головчатое возвышение на две неравные части.

В области тазобедренного сустава в возрасте 13-15 лет появляется ядро окостенения верхненаружного отдела вертлужной впадины, которое может быть принято за отрыв костного фрагмента. Что касается травмы тазобедренного сустава у детей, то наиболее трудными для диагностики являются разрывы У-образного хряща и травматические эпифизеолизы головки бедренной кости без смещения. Нередко диагноз устанавливают только по более поздним рентгенологическим симптомам: преждевременному синостозированию зон роста, резорбции в области головки или появлению периостальной мозоли. Вместе с тем необходимо дифференцировать травматический эпифизеолиз головки бедра от юношеского эпифизеолиза. Отличительным признаком является то, что травматический эпифизеолиз – всегда остеоэпифизеолиз, выявляется в возрасте 6-8 лет и ему предшествует значительная травма. Юношеский эпифизеолиз – только эпифизеолиз («чистый» эпифизеолиз) и травма в анамнезе может вообще отсутствовать.

Определенные диагностические трудности могут возникнуть и при исследовании коленного и голеностопного суставов в случае их травматизации.

Дольчатый надколенник, особенно двудольчатый, иногда ошибочно трактуют как перелом. При дольчатом надколеннике смежные контуры гладкие, покрыты замыкающей пластинкой, контуры фрагментов закруглены. Из травматических повреждений в области коленного сустава у детей чаще всего встречается эпифизеолиз дистального эпифиза бедренной кости. Его диагностика до 4-5 лет затруднительна, поскольку эпифиз по ширине значительно меньше метафиза и отделен от него широкой эпифизарной зоной. Однако в этом возрасте эпифизеолиз данной локализации встречается крайне редко.

В проксимальном эпифизе большеберцовой кости эпифизеолизы возникают крайне редко, так как проксимальный конец кости окружен мощными связками и сухожилиями. Окостенение дистального эпифиза большеберцовой кости происходит за счет костного зачатка, появляющегося через 1,5-2 года после рождения. Так по данным Н.С.Косинской (1958), точка окостенения возникает в медиальной половине хрящевого эпифиза и нередко у детей до 5-6 лет сохраняет это эксцентричное положение, которое иногда ошибочно расценивают как эпифизеолиз.

У верхушки внутренней лодыжки в 9-13 лет появляется добавочное ядро окостенения os subtibialis, которое обычно сливается с основной частью эпифиза в 12-14 лет. Os subtibialis нередко принимают за отрыв костного фрагмента. Все связки голеностопного сустава прикрепляются ниже эпифизарной линии, в связи с чем при травме создаются благоприятные условия для эпифизеолиза. При травме медиального отдела сустава происходит эпифизеолиз медиального фрагмента эпифиза. При этом медиальный отдел ростковой зоны выглядит расширенным, а в центральном отделе эпифиза нередко видна вертикальная линия перелома.

При травме латерального отдела сустава чаще всего происходит остеоэпифизеолиз наружной лодыжки. При остеоэпифизеолизе большеберцовой кости линия перелома метафиза поднимается вверх от ростковой зоны и происходит отрыв довольно крупного фрагмента клиновидной формы от заднее-наружного отдела метафиза большеберцовой кости. На рентгенограмме в задней проекции этот вид перелома улавливается с трудом, при этом очень информативна боковая рентгенограмма (Сhigot P.L., Estcve P., 1967). В тех случаях, когда ядер окостенения еще нет или эпифизарные зоны широкие, диагноз эпифизеолиза устанавливают по рентгенограмме, произведенной на 10-й день после травмы, поскольку в это время появляется периостальная мозоль. В сомнительных случаях производят рентгенограмму аналогичного сустава неповрежденной конечности. Иногда эпифизеолизы не проявляются рентгенографически.

Таким образом, рентгенодиагностика повреждений длинных трубчатых костей и суставов конечностей у детей, должна основываться, прежде всего, на знании их анатомо-физиологических, клинических и рентгенографических особенностей. Правильная и своевременная диагностика костной травмы является залогом не только правильного выбора врачом лечебной тактики, но также позволит судебно-медицинскому эксперту в содружестве с рентгенологом делать обоснованные выводы о ее механизме.

Вместе с тем, как показывает практика, производство рентгенограмм в двух стандартных общепринятых проекциях не всегда дает возможность эксперту четко определить механизм образования переломов в связи с тем, что может происходить смещение отломков не только по ширине и длине, но и изменение положения при вращении – это во первых; во вторых – морфологическая структура переломов костей в детском возрасте отличается от таковой у взрослых лиц, что требует определенных знаний детской травмы, а также выявление этих признаков и их трактовка на рентгенограммах. Все выше изложенное позволяет сделать вывод о том, что для более точного установления перелома и механизма его образования, рентгенографию костей необходимо производить в трех положения конечности, как например производится сигналитическая фотосъемка в судебной фотографии.

Рентгенограмма, МРТ при эпифизеолизе головки бедренной кости

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Дефекты развития проксимальных отделов бедренной кости (ДРПОБК)

2. Определение:
• Аномалии и пороки развития опорно-двигательного аппарата, проявляющиеся в диапазоне от некоторого укорочения и варусной деформации бедренной кости до полного отсутствия вертлужной впадины и большей части диафиза бедренной кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Укорочение проксимальных отделов бедренной кости ± дисплазия/отсутствие головки бедренной кости и вертлужной впадины
• Локализация: двухсторонняя в 15% случаев

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Постановка первичного диагноза проводится по данным УЗИ плода, его подтверждение-по данным рентгенографии
о Для объективной оценки изменений необходимо выполнять МРТ; при проведении рентгенографии в грудном возрасте можно переоценить протяженность дефекта
• Рекомендации по выбору протокола:
о Протокол должен обеспечивать визуализацию хрящевых структур

Рентгенограмма, КТ, МРТ при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости

(Слева) При УЗИ плода в продольной проекции определяется укорочение правой бедренной кости по сравнению елевой и ее искривление, что позволяет заподозрить ДРПОБК. УЗИ также позволяет выявить эпифиз головки бедренной кости.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции в постнатальном периоде: подтверждается укорочение и искривление правой бедренной кости. Эпифиз головки правой бедренной кости не оссифицирован. Поскольку вертлужная впадина мелкая, можно заподозрить отсутствие эпифиза или его деформацию. Если по данным МРТ будет подтверждено наличие хрящевого эпифиза, то такая картина будет соответствовать ДРПОБК класса В по классификации Эйткена.

3. Рентгенография при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости:
• Вертлужная впадина может быть не изменена, может быть дисплазирована, а может вообще отсутствовать:
о Признаки дисплазии вертлужной впадины: уменьшение угла Виберга, ретроверсия вертлужной впадины, увеличение запирательного отверстия на стороне поражения
• Выраженность дисплазии эпифиза головки бедренной кости: от поздней оссификации до отсутствия головки бедренной кости:
о При ДРПОБК оссификация эпифиза головки бедренной кости обычно заканчивается только к 25 месяцам
о Эпифиз головки бедренной кости в случае отделения от диафиза может прикрепляться к вертлужной впадине либо свободно перемещаться
• Нарушение развития диафиза бедренной кости: от поздней оссификации до отсутствия почти всего диафиза:
о При слабовыраженном дефекте развития шейки или подвертельной части бедренной кости может выявляться интактный хрящ, оссификация которого наступает в соответствующие сроки во время достижения скелетной зрелости
о Варусное положение шейки бедренной кости
о У пациентов с более выраженным дефектом развития проксимальных отделов диафиза формируется ложный сустав
о Дефектные проксимальные отделы диафиза бедренной кости могут иметь форму луковицы, заточенного карандаша или кисточки в случае выраженных изменений
• Также могут быть выявлены дефекты развития дистальных отделов бедренной кости, приводящие к вывиху бедра

4. Артрография при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости:
• Может проводиться для оценки размера, формы и подвижности эпифиза головки бедренной кости:
о Следует отметить, что при наличии ложного сустава в диафизе эпифиз головки бедренной кости может, по-видимому, фиксироваться к вертлужной впадине

5. КТ при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости:
• КТ-ангиография позволяет в предоперационном периоде обнаружить морфологические изменения сосудов

6. МРТ при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости:
• Дополняет рентгенографию; позволяет снизить степень тяжести изменений, выявленных при рентгенографии; влияет на тактику лечения и прогноз:
о МРТ позволяет выявить:
- Неоссифицированный хрящ вертлужной впадины
- Неоссифицированный эпифиз головки бедренной кости
- Неоссифицированные хрящевые части проксимальных отделов диафиза бедренной кости
• Сохранены все мышцы выше тазобедренного сустава; могут быть гипоплазированы:
о Может наблюдаться гипертрофия портняжной мышцы (объясняет сгибание, отведение и наружную ротацию бедра) о Класс А по классификации Эйткена: увеличение наружных мышц-ротаторов бедра, уменьшение приводящих мышц, выпрямление наружной запирательной мышцы
о Классы В-С по классификации Эйткена: L-образная форма наружной запирательной мышцы
• Нестабильность в коленном суставе: отсутствие крестообразных связок и менисков

7. УЗИ при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости:
• УЗИ плода: укороченная бедренная кость нормальной эхогенности:
о Бедренная кость может отсутствовать, а может быть укороченной и искривленной
о Также могут выявляться прочие патологические изменения конечностей и других органов
• Метод позволяет у детей грудного возраста выявлять эпифиз головки бедренной кости и оценивать его подвижность в вертлужной впадине

Рентгенограмма, КТ, МРТ при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости

(Слева) При УЗИ плода в продольной проекции определяется отсутствие бедренной кости в ожидаемом месте между подвздошной и большеберцовой костями. Кроме того, выявляется инверсия стопы. Такая картина, по-видимому, соответствует тяжелой форме ДРПОБК.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: в постнатальном периоде подтверждается отсутствие правой бедренной кости и вертлужной впадины, а также наличие косолапости, что полностью соответствует полученным при УЗИ плода данным. Выявленные изменения соответствуют крайне тяжелой форме ДРПОБК класса D по классификации Эйткена.

в) Дифференциальная диагностика дефектов развития проксимальных отделов бедренной кости:

1. Дисплазия тазобедренного сустава:
• Выраженная дисплазия вертлужной впадины в сочетании с вывихом головки бедренной кости может имитировать ДРПОБК
о Оссификация эпифиза головки бедренной кости может происходить в более поздние сроки
• Укорочение конечности
• Отличительным признаком является нормальная длина диафиза бедренной кости

2. Травматический эпифизеолиз головки бедренной кости:
• Обнаруживается у новорожденных
• Отек паховой складки и мягких тканей проксимальных отделов бедра

3. Врожденное укорочение бедренной кости:
• Следует дифференцировать с врожденной варусной деформацией шейки бедренной кости
• В обоих случаях отсутствуют специфические изменения вертлужной впадины, головки, шейки или диафиза бедренной кости

4. Менингококцемия:
• Эмболия часто приводит к ишемии проксимальных отделов бедренной кости
• Фрагментация и деформация головки и шейки бедренной кости
• Укорочение конечности
• Отличительным признаком обычно служит ишемическое поражение других областей

Рентгенограмма, КТ, МРТ при дефекте развития проксимальных отделов бедренной кости

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются укорочение диафиза левой бедренной кости и деформация его проксимальных отделов в виде луковицы. В головке бедренной кости выявляется центр оссификации. Несмотря на то что конечность значительно укорочена, наличие эпифиза позволяет отнести этот случай к ДРПОБК класса А по классификации Эйткена.
(Справа) Этой же пациентке через три года (в возрасте четырехлет) была выполнена рентгенография в ПЗ проекции. Выраженная варусная деформация бедренной кости была впоследствии скорригирована хирургическим путем. Визуализируется протез, который девочка носит для удлинения нижней конечности. Цель - восстановление способности к передвижению - была достигнута.

г) Патология:

2. Стадирование и классификация дефектов развития проксимальных отделов бедренной кости:

• Наиболее распространена классификация Эйткена: в ее основе лежит наличие и расположение головки и шейки бедренной кости, выявленные по данным рентгенографии:
о Класс А (38%): наличие вертлужной впадины и головки бедренной кости; дефект проксимальных отделов диафиза бедренной кости:
- У грудных детей диафиз бедренной кости не связан с головкой; переход подвергается оссификации по достижении скелетной зрелости
о Класс В (32%): наличие вертлужной впадины и головки бедренной кости; эпифиз головки бедренной кости подвергается оссификации в более поздние сроки; дефект проксимальных отделов диафиза бедренной кости:
- Хрящевое соединение между головкой и диафизом бедренной кости отсутствует; элементы двигаются независимо друг от друга и по достижении скелетной зрелости костный переход между ними также отсутствует
о Класс С (17%): выраженная дисплазия вертлужной впадины, отсутствие головки бедренной кости; дефект проксимальных отделов диафиза бедренной кости
о Класс D (13%): отсутствие вертлужной впадины и головки бедренной кости; диафиз бедренной кости резко укорочен, коленный сустав изменен

• Классификация Энтона:
о Умеренная дисплазия: классы А и В по Эйткену (головка бедренной кости находится в вертлужной впадине):
- Этой категории соответствует 70% случаев
о Выраженная дисплазия: классы С и D по Эйткену (головка бедренной кости отсутствует, вертлужная впадина или выраженно дисплазирована, или отсутствует):
- Этой категории соответствует 30% случаев

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Различная выраженность перехода между диафизом и головкой бедренной кости:
о Костно-хрящевое соединение
о Прерывание перехода: подвертельная зона (27%), область шейки (15%), их сочетание (4%)

4. Микроскопия:
• Нарушение выстраивания пролиферирующих гипертрофированных хондроцитов в продольно расположенные колонны
• Нарушение васкуляризации, колонноподобная трабекулярная структура заменяется на структуру в виде пчелиных сот

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Укорочение, сгибание, отведение, наружная ротация бедра
о Сгибательная контрактура тазобедренного и коленного суставов
о В тазобедренном и коленном суставах часто развивается нестабильность
о Укорочение нижней конечности

2. Демография:
• Возраст: обнаруживают у плода или новорожденного
• Пол: М:Ж = 2:1
• Эпидемиология: 0,5-2,0 случая на 100000 населения

3. Течение и прогноз:
• Тяжесть прогноза зависит от выраженности и расположения дефекта:
о Ложный сустав в области шейки бедренной кости часто так и не подвергается консолидации
о Ложный сустав в подвертельной зоне диафиза бедренной кости может консолидироваться спонтанно; хирургическая коррекция ложного сустава достаточно эффективна

4. Лечение:
• Тактика лечения зависит от протяженности и типа дефекта
• Лечение направлено на обеспечение способности передвигаться:
о Реконструктивное хирургическое вмешательство для стабилизации тазобедренного и коленного суставов
о Удлинение конечности при отсутствии нестабильности прилежащих суставов
о В тяжелых случаях выполняются ротационная пластика, ампутация нижней конечности, протезирование
• Обычно раннее лечение эффективно:
о МРТ позволяет с высокой точностью определять анатомические особенности

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Если при рентгенографии выявляется нормально сформированная вертлужная впадина, то существует большая вероятность того, что имеется и эпифиз головки бедренной кости (хрящевой)

Эпифизеолиз головки бедренной кости - лучевая диагностика

а) Терминология:
• Эпифизарный перелом головки бедренной кости I типа по Салтеру-Харрису со смещением вследствие напряжения сдвига

б) Визуализация:
• Двухсторонний в 20-40% случаев
• Рентгенография в ПЗ проекции:
о Ранние изменения: слабовыраженное расширение и неравномерность зоны роста
о Поздние изменения: эпифиз «соскальзывает» кзади и медиально
о Линия Кляйна: проходит параллельно латеральному краю шейки бедренной кости и должна пересекать ее эпифиз
• Рентгенография тазобедренного сустава в боковой проекции по Лауэнштейну: большая чувствительность, чем при исследовании в передне-задней проекции:
о Увеличение угла Саусвика между эпифизом и диафизом бедренной кости
о Увеличение степени линейного смещения эпифиза в процентах по Уилсону
• На ранней стадии МРТ более чувствительна:
о Расширение зоны роста даже при отсутствии «соскальзывания»
о Повышение интенсивности сигнала от зоны роста, при активном процессе наблюдается отек прилежащего костного мозга
о ± отрыв надкостницы при травматическом генезе

(Слева) Рисунок: эпифизеолиз головки левой бедренной кости (ЭГБК). Обратите внимание на плавное уменьшение толщины при переходе от головки к шейке правой бедренной кости; слева наблюдается резкий переход вследствие «соскальзывания» эпифиза кзади и медиальной.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется «соскальзывание» эпифиза головки левой бедренной кости кзади, медиально и книзу по сравнению с нормальной правой стороной. Слева наблюдается явное расширение зоны роста, при этом сама нижняя конечность короче правой (сравните уровень расположения вертелов).
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: у пациента 15 лет, по возрасту соответствующего группе риска развития ЭГБК, определяется «соскальзывание» эпифиза головки левой бедренной кости кзади и медиально. По этой причине нижняя конечность укорочена (обратите внимание на уровень расположения малого вертела слева и справа). Такие изменения соответствуют тяжелому ЭГБК: при первичной рентгенографии изменения отсутствовали.
(Справа) При рентгенографии в косой проекции по Лекену у этого же пациента хорошо видно «соскальзывание» эпифиза головки бедренной кости. Степень этого смещения при рентгенографии в ПЗ проекции может быть обманчиво небольшой.

в) Патология:
• Считается, что в большинстве случаев этиологическим фактором является напряжение сдвига:
о Зона роста, расположенная под углом: высокий риск развития перелома I типа по Салтеру-Харрису, результатом чего является формирование ЭГБК, особенно в период активного роста
о Скачок роста у детей приходится на возраст, при котором угол между шейкой и диафизом бедренной кости увеличивается до значения, характерного для взрослых
о Избыточная масса тела усиливает напряжение сдвига

1. Аббревиатура:
• Эпифизеолиз головки бедренной кости (ЭГБК)

2. Определение:
• Эпифизарный перелом головки бедренной кости I типа по Салтеру-Харрису со смещением вследствие напряжения сдвига

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Смещение кзади и медиально эпифиза головки бедренной кости
• Локализация:
о Двухсторонняя в 20-40% случаев (если учитывать выявляемое при МРТ «предсоскальзывание» эпифиза контрлатеральной конечности, то процент может возрасти):
- Эпифизеолиз в контрлатеральной конечности обычно возникает в течение двух лет

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Обычно диагноз ставят по результатам рентгенографии (чувствительность метода повышается при выполнении исследования в боковой проекции по Лауэнштейну)
о На ранней стадии заболевания (слабовыраженные изменения или «предсоскальзывание») большей чувствительностью обладает МРТ

(Слева) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну: определяется слабовыраженный ЭГБК - головка левой бедренной кости смещена кзади, а зона роста несколько увеличена. Также слева наблюдаются остеопения и уменьшение мышечной массы бедра.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну, этот же пациент через три месяца: состояние после эпифизеодеза канюлированным винтом. Следует отметить развитие ЭГБК справа. Несмотря на то что изменения выражены слабо, четко видна разница с предыдущим исследованием.
(Слева) При МРТ в коронарной плоскости в режиме STIR определяется эпифизеолиз головок обеих бедренных костей. Эпифизы выглядят укороченными вследствие смещения кзади. Кроме того, эпифиз слева смещен медиально в большей степени, чем справа. Слева наблюдаются повышение интенсивности сигнала от зоны роста и выпот, свидетельствующие об активности процесса. Признаки остеонекроза отсутствуют.
(Справа) При МРТ в косоаксиальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется смещение эпифиза левой бедренной кости кзади. «Соскальзывание» эпифиза кзади и медиально является типичным для этого заболевания.
(Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на ППВИ в режиме FS определяется «соскальзывание» эпифиза головки бедренной кости кзади. Вследствие смещения эпифиза кзади он при рентгенографии в ПЗ проекции выглядит укороченным.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции: заметны следы от спиц, оставшиеся после эпифизеодеза по поводу ЭГБК. Эпифизеолиз можно заподозрить по медиальному смещению головки бедренной кости. К сожалению, у пациента развился хондролиз - часто выявляемое осложнение. Следует отметить полное разрушение хряща, вследствие чего бедро находится в вынужденном положении: согнуто и отведено. Справа был проведен превентивный эпифизеодез спицами.

3. Рентгенография при эпифизеолизе головки бедренной кости:
о Рентгенография в ПЗ проекции:
- Ранние изменения: слабовыраженное расширение и неравномерность контура зоны роста
- Поздние изменения: эпифиз головки бедренной кости «соскальзывает» кзади и медиально
- Линия Кляйна: проходит параллельно латеральному краю шейки бедренной кости и должна пересекать эпифиз бедренной кости:
Отсутствие пересечения с эпифизом указывает на его медиальное смещение
Смещение может быть слабовыраженным: в 60% случаев его не выявляют
- В качестве ориентира предложено использовать модифицированную линию Кляйна:
Измеряют ширину эпифиза латеральнее линии Кляйна; разница более 2 мм между пораженной и непораженной сторонами указывает на «соскальзывание» эпифиза
Позволяет повысить чувствительность до 79%
- Вследствие смещения кзади эпифиз выглядит укороченным
о Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну:
- Увеличение угла Саусвика между эпифизом и диафизом бедренной кости:
Методика: измеряют угол между осью диафиза бедренной кости и осью эпифиза
При ЭГБК угол Саусвика между осью эпифиза и осью диафиза бедренной кости составляет > 0°
У пациентов в группе риска (с избыточной массой тела или получающих гормон роста) данный угол может увеличиваться даже до того, как произошло «соскальзывание»; эта особенность может использоваться для прогнозирования развития эпифизеолиза
- Увеличение степени линейного смещения эпифиза в процентах по Уилсону:
Измеряют ширину метафиза на уровне зоны роста
Измеряют величину смещения эпифиза
Оценивают степень смещения в процентах
о Экскавация метафиза, клювовидная его деформация по задней поверхности

4. МРТ при эпифизеолизе головки бедренной кости:
• Расширение зоны роста (даже без «соскальзывания») позволяет поставить диагноз раньше, чем по данным рентгенографии:
о «Предсоскальзывание»: слабовыраженная неравномерность контура зоны роста
• «Соскальзывание» визуализируется в трех плоскостях:
о Протяженность ЭГБК при рентгенографии часто недооценивают
• В активную фазу при использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, наблюдается повышение интенсивности сигнала от зоны роста, а также отек прилежащего костного мозга
• В активной фазе «соскальзывания» обычно выявляется выпот
• При травматическом генезе эпифизеолиза может определяться отрыв надкостницы
• Выявление осложнений:
о Хондролиз: истончение хряща, отек костного мозга, выпот и синовит
о Остеонекроз:
- При использовании последовательностей, чувствительных к жидкости, визуализируется симптом «двойной линии»
- Субхондральный перелом, уплощение области головки бедренной кости, несущей наибольшую нагрузку
- Выпот

5. Радинуклидная диагностика:
• Остеонекроз: снижение накопления РФП в центральной зоне в фазе исследования пула крови
• Хондролиз: повышение накопления РФП с обеих сторон сустава

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются диффузное изменение плотности костной ткани и увеличение зоны провизорной кальцификации. Метафизы имеют «потрепанный» вид. Эти изменения соответствуют остеомаляции при почечной остеодистрофии. Эпифизы головок бедренных костей явно уменьшены в размере, причем справа эпифиз еще и смещен.
(Справа) Рентгенография в ПЗ проекции через 2,5 года: визуализируется более выраженное «соскальзывание» эпифизов головок бедренных костей. Оно обусловлено снижением прочности зоны роста вследствие остеомаляции.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется крайне выраженное смещение эпифиза головки бедренной кости, нехарактерное для этого заболевания. При переломе I типа по Салтеру-Харрису репозицию не выполняют из-за риска нарушения кровоснабжения эпифиза, что может привести к развитию остеонекроза головки бедренной кости. По этой причине эпифиз был зафиксирован в этом положении.
(Справа) При рентгенографии в ПЗ проекции через шесть месяцев после операции у этого же пациента визуализируется повышение плотности верхней половины головки бедренной кости по сравнению с нижней половиной. Такие изменения соответствуют остеонекрозу.
(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяется феморо-ацетабулярный импиджмент (ФАИ), возникший вследствие ранее перенесенного ЭГБК. Винт был установлен пациенту в молодом возрасте, о чем свидетельствует его плотное залегание в шейке бедренной кости. Головка бедренной кости расположена несколько медиальнее и кзади по сравнению с шейкой, по причине чего переход между головкой и шейкой утолщен за счет костного гребня, располагающегося в точке соприкосновения с вертлужной впадиной.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну: лучше виден костный выступ, возникший в результате эпифизиодеза. Наличие выступа обусловливает развитие ФАИ.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Травматический перелом I типа по Салтеру-Харрису:
• Достоверное наличие травмы в анамнезе

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Считается, что в большинстве случаев этиологическим фактором является напряжение сдвига:
- Зона роста с высоким риском развития перелома I типа по Салтеру-Харрису - формирование ЭГБК, особенно в период активного роста
- Скачок роста у детей приходится на возраст, при котором угол между шейкой и диафизом бедренной кости увеличивается до значения, характерного для взрослых
- Избыточная масса тела усиливает напряжение сдвига
о Гипотетически привести к развитию заболевания может нарушение формирования коллагена в зоне роста:
- Патологические изменения, которые могут влиять на структуру зоны роста:
У пациентов с ЭГБК количество мРНК коллагена II типа достигает лишь 13% от уровня в норме
У пациентов с ЭГБК количество аггрекана составляет лишь 26% от нормального уровня
Оба фактора могут быть либо причиной, либо следствием ЭГБК
о Проведение заместительной терапии гормоном роста повышает риск развития ЭГБК
о Риск развития ЭГБК также повышается при рахите
- Расширение зоны провизорной кальцификации: уменьшение прочности зоны роста, повышение риска развития перелома I типа по Салтеру-Харрису
о Риск развития ЭГБК повышается при остеомиелите бедренной кости/септическом артрите тазобедренного сустава:
- Очаг инфекции часто локализуется в метафизе, распространяется на эпифиз
- Уменьшение прочности зоны роста, повышение риска развития перелома I типа по Салтеру-Харрису
• Сопутствующие патологические изменения:
о В редких случаях ЭГБК встречается при пангипопитуитаризме, гипотиреозе, синдроме Дауна
о Риск развития заболевания может повышаться при проведении лучевой терапии или химиотерапии

2. Стадирование и классификация эпифизеолиза головки бедренной кости:
• Классификация стабильности зоны роста по Додеру:
о Стабильная: возможно опираться на пораженную конечность ± с использованием костылей (85% случаев на момент выявления заболевания)
о Нестабильная: слишком выраженный болевой синдром не позволяет опираться на пораженную конечность
• Угол Саусвика между осью эпифиза и осью диафиза бедренной кости (рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну):
о Норма или «предсоскальзывание»: 0°
о Слабовыраженное «соскальзывание»: о Умеренное «соскальзывание»: 30-50°
о Выраженное «соскальзывание»: >51°
• Степень линейного смещения эпифиза в процентах по Уилсону при рентгенографии в боковой проекции по Лауэнштейну:
о Слабая (1 степень тяжести): о Умеренная (2 степень тяжести): 1/3-2/3 ширины метафиза
о Тяжелая (3 степень тяжести): >2/3 ширины метафиза

3. Микроскопия:
• Перелом происходит в области расположения гипертрофированных хондроцитов

(Слева) Рентгенография в ПЗ проекции: определяются типичное умеренное смещение эпифиза головки бедренной кости, остеопения левой бедренной кости плевой вертлужной впадины. Зона роста увеличена, однако «соскальзывание» эпифиза на этой рентгенограмме не очевидно. Если оценивать снимок только в этой проекции, то выявленные изменения ошибочно можно интерпретировать, как «предсоскальзывание».
(Справа) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну, тот же случай: смещение эпифиза головки бедренной кости кзади определяется лучше. Тяжесть ЭГБК может быть недооценена, если изучать рентгенограммы только в ПЗ проекции.
(Слева) Рентгенография неизмененного правого тазобедренного сустава в ПЗ проекции: определяется пересечение эпифиза бедренной кости линией Кляйна, проведенной вдоль латерального края шейки бедренной кости.
(Справа) Рентгенография патологически измененного левою тазобедренного сустава в ПЗ проекции: визуализируется широкая зона роста с неровным контуром. Следует отметить, что в этом случае линия Кляйна тоже проходит через эпифиз, однако по сравнению со здоровой стороной линия отсекает меньшую ею часть. Пороговым значением разницы между размерами отсеченных латеральных частей эпифизов с обеих сторон считают 2 мм, что позволяет повысить чувствительность выявления ЭГБК.
(Слева) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну, тот же случай: определяется увеличение угла Саусвика между юловкой и диафизом бедренной кости. Красная линия является осью диафиза; черная линия перпендикулярна желтой линии и является осью головки бедренной кости. Величина угла между юловкой и диафизом бедренной кости составляет менее 29°, что указывает на умеренное смещение эпифиза.
(Справа) Рентгенография в боковой проекции по Лауэнштейну: показана методика измерения степени линейною смещения эпифиза. Красная линия соответствует ширине метафиза; расстояние между черной и желтой линиями отражает величину смещения эпифиза. Эпифиз смещен менее чем на треть ширины метафиза, что по классификации Уилсона соответствует 1 степени тяжести ЭГБК (наименьшей).

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Усиление болей в области тазобедренного сустава
о В редких случаях (15%) проявляется болями в колене
о При нестабильном эпифизеолизе наблюдается выраженный болевой синдром, который не позволяет опираться на пораженную конечность
о Ограничение внутренней ротации бедра
о Вынужденное положение бедра: наружная ротация в сочетании со сгибанием

3. Течение и прогноз:
• В 80% случаев при наличии 3 степени смещения эпифиза (тяжелой) адекватный эпифизеодез спицами (при отсутствии осложнений) позволяет достичь удовлетворительных среднесрочных результатов (5,5 лет после хирургического вмешательства)
• У лиц молодого возраста ЭГБК может привести к развитию феморо-ацетабулярного импиджмента (ФАИ):
о В 32% случаев у пациентов с ЭГБК по достижении скелетной зрелости возникают симптомы ФАИ
- По-видимому, импиджмент развивается при величине угла Саусвика >35°:
Эта особенность может учитываться при выборе эпифизеодеза или частичной репозиции
о При медиальном смещении эпифиза обычно выполняют эпифизеодез
- Приводит к потере плавного сужения при переходе от головки к шейке бедренной кости
- Возникает кулачковая деформация бедренной кости, как при ДТС, результатом чего является развитие ФАИ
о У таких пациентов повышен риск разрыва вертлужной губы, формирования дефекта хрящевой ткани и развития ОА
о Развитие ФАИ не зависит от степени смещения эпифиза у подростков
• Хондролиз (7-10%):
о Чаще возникает в результате эпифизеодеза спицами при ЭГБК
о Хондролиз также наблюдают после травмы, а также после наложения кокситной гипсовой повязки
• Может осложняться остеонекрозом (ОН) (1%):
о Во избежание остеонекроза головки бедренной кости лучше выполнять эпифизеодез, а не репозицию
о Риск развития ОН повышается при проведении открытой репозиции, использовании большого количества спиц или их введении в верхний латеральный квадрант эпифиза

4. Лечение:
• При умеренном смещении эпифиза выполняется эпифизеодез
• При выраженном смещении эпифиза: частичная репозиция головки бедренной кости до положения умеренного смещения
• Превентивный эпифизеодез на контрлатеральной стороне: дискутабельный вопрос:
о Применяется выжидательная тактика, при необходимости проводится динамический контроль с помощью МРТ
о В одном исследовании порогом к выполнению превентивного эпифизеодеза спицами было предложено считать угол наклона кзади в 15°

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости – это патология, при которой эпифиз полностью или частично отделяется от остальной части кости в проекции ростковой зоны. Возникает в пубертатном периоде на фоне эндокринных нарушений. Реже наблюдается при ХПН, после проведения радиотерапии или развивается идиопатически. Проявляется усиливающимися болями, к которым в последующем присоединяются ограничение движений, хромота и повышенная утомляемость конечности. В исходе формируется контрактура. Диагноз выставляется с учетом жалоб, данных осмотра и результатов рентгенографии. Лечение хирургическое – открытый остеосинтез, остеотомия, алло- или аутопластика.

МКБ-10


Общие сведения

Юношеский эпифизеолиз головки бедренной кости (ЮЭГБК) – достаточно редкое ортопедическое заболевание. Распространенность патологии составляет 4-5 случаев на 100 тыс. человек. Мальчики страдают в полтора раза чаще девочек. Первые проявления болезни обнаруживаются у девочек 11-12 лет и мальчиков – 13-14 лет, возникают одновременно с признаками полового созревания, но в литературе есть указания на возможность манифестации болезни в 5-7-летнем возрасте. Поражение обоих тазобедренных суставов выявляется у 20% пациентов, вторая нога вовлекается в процесс в течение 1 года.

Причины

Причины возникновения юношеского эпифизеолиза изучены недостаточно. Выявлена достоверная связь патологии с гормональными расстройствами и наследственной предрасположенностью. Считается, что в основе этиологии болезни лежит дисбаланс между гормонами роста, выделяемыми передней долей гипофиза, и половыми гормонами в фазе пубертата. В число факторов риска формирования юношеского эпифизеолиза входят:

  • ожирение;
  • заболевания эндокринной системы;
  • половое недоразвитие;
  • сахарный диабет;
  • крипторхизм;
  • гипогонадизм;
  • недоразвитие наружных половых органов.

Изредка юношеский эпифизеолиз встречается у худых подростков. Подобные случаи рассматриваются как идиопатические, при применении визуализационных методик обнаруживаются локальные нарушения минерального обмена и ухудшение кровообращения головки бедра. По данным исследователей, иногда заболевание провоцируется рентгенотерапией или ХПН.

Патогенез

Нарушение соотношения между группами гормонов, влияющими на состояние эпифизарной пластинки, повышенная масса тела и определенные анатомические особенности бедренной кости приводят к соскальзыванию эпифиза. Эпифиз медленно смещается кзади и книзу. Шейка бедра вместе с нижним отделом бедренной кости лишается упора и разворачивается кнаружи. Степень нарушения функции тазобедренного сустава напрямую зависит от выраженности смещения эпифизарной зоны.

Классификация

Выделяют 5 последовательных рентгенологических этапов развития эпифизеолиза головки бедра:

  • 1 стадия – предсоскальзывания или предлистеза. Характеризуется патологическими изменениями ростковых зон эпифиза головки, апофизов большого и малого вертелов, гиперостозом верхней части шейки бедра.
  • 2 стадия – смещения до предела толерантности сустава. Отмечается хроническое течение, сопровождающееся смещением эпифиза кзади до 30°, уменьшением эпицервикального угла до 60°.
  • 3 стадия – смещения за пределы толерантности сустава. Хроническое смещение прогрессирует, головка смещается кзади на 30° и более, эпицервикальный угол составляет менее 60°, шеечно-диафизарный – менее 120°.
  • 4 стадия – острого смещения эпифиза. Головка полностью отделяется от шейки, угол между диафизом и шейкой составляет 90-75°, на снимках определяется линия перелома, ранние признаки сращения между шейкой и головкой с сохранением смещения.
  • 5 стадия – остаточных деформаций. Верхние отделы бедренной кости полностью срастаются в порочном положении.

Симптомы

Из-за неспецифичности, неяркой выраженности симптомов и незначительной распространенности патологии ранние стадии юношеского эпифизеолиза нередко остаются недиагностированными. Заболевание начинается постепенно с периодических болей в паху либо коленном суставе после физических нагрузок. В последующем развивается хромота, пациенты отмечают быструю утомляемость конечности. Выявляется нарастающее ограничение движений.

При общем объективном обследовании часто обнаруживается тучность, стрии на коже, повышение АД, уменьшение размеров половых органов. При локальном осмотре определяется незначительная или умеренная атрофия мышц в области голени, бедра и ягодицы. Основным клиническим признаком эпифизеолиза является стойкая наружная ротация бедра. Объем вращения кнутри ограничен, кнаружи – увеличен.

Попытки вывести конечность в правильное положение безуспешны, сопровождаются усилением боли. Отведение прямой ноги и наклон туловища кпереди ограничены. Наблюдается положительный симптом Тренделенбурга. Длина пораженной конечности уменьшается на 2-3 см. При попытке встать ровно с симметрично расположенными стопами больная сторона таза смещается кпереди, большие вертелы располагаются не на одной линии.

На 4 стадии симптомы напоминают перелом шейки бедренной кости. Пациенты предъявляют жалобы на сильную боль в проекции тазобедренного сустава. Конечность находится в вынужденном положении, опора невозможна. В анамнезе часто выявляется травма, тяжесть которой не соответствует обнаруженным патологическим изменениям: попытка сесть на шпагат, удар по большому вертелу, падение с велосипеда. На поздних стадиях определяется тугоподвижность.

Осложнения

Основным осложнением заболевания является ранний тяжелый артроз тазобедренного сустава. Ограничение подвижности, обусловленное юношеским эпифизеолизом и прогрессирующими дегенеративными изменениями в суставе, а также нарушение опоры на ногу становятся причиной инвалидизации пациентов.

Диагностика

Поражение головки бедра диагностируется травматологами-ортопедами на основании жалоб, результатов объективного обследования и визуализационных методик. Основным методом обследования является рентгенография тазобедренного сустава. Процедура выполняется в 2 проекциях, наиболее информативна боковая проекция. Изменения зависят от стадии заболевания.

Сначала ростковый хрящ на рентгеновских снимках расширяется, шейка становится слоисто-пятнистой из-за чередования участков остеосклероза и остеопороза. Затем обнаруживается прогрессирующее смещение головки, после этого просматривается линия перелома. На заключительной стадии выявляются признаки консолидации перелома, ремоделирование шейки бедра, сужение суставной щели.

Рентгенографию дополняют компьютерной томографией тазобедренного сустава, проводимой для детализации патологических изменений и оценки жизнеспособности головки бедра. Пациентам назначают консультацию эндокринолога и дополнительные исследования для диагностики гормональных нарушений. Дифференциальную диагностику юношеского эпифизеолиза осуществляют с болезнью Пертеса.

Лечение юношеского эпифизеолиза

По данным многочисленных исследований, не существует консервативных способов лечения, способных предотвратить соскальзывание головки относительно шейки и нижележащих отделов бедренной кости. Смещение нарастает даже при продолжительной разгрузке и иммобилизации конечности. Поэтому основным методом лечения является хирургическое вмешательство, в ходе которого производится фиксация головки и шейки. Металлоостеосинтез дополняется следующими оперативными методами:

  • 1 степень – внесуставной эпифизеодез;
  • 2 степень – установка алло- либо аутотрансплантатов в ростковую зону;
  • 3 степень – межвертельная вальгизирующая деторсионно-ротационная остеотомия;
  • 4 степень – закрытая репозиция, установка трансплантатов;
  • 5 степень – эпифизеодез в сочетании с корригирующей остеотомией.

Продолжительность строгого постельного режима после операций на бедренной кости составляет 3 недели. Затем назначают расширенный постельный режим еще на 6 недель. Через 1,5 месяца разрешают ходьбу с костылями без опоры на пораженную конечность. Ходьба без костылей возможна через 3 месяца с момента вмешательства.

При поступлении больных с острым смещением эпифиза начале накладывают скелетное вытяжение сроком на 2 недели. В последующем изменяют положение конечности и продолжают вытяжение в течение еще 8 недель, накладывают гипсовую повязку сроком на 12 недель либо выполняют упомянутое выше оперативное вмешательство.

Прогноз

Прогноз определяется временем начала лечения и положением головки бедра в исходе заболевания. При ранней оперативной коррекции возможно выздоровление с достаточным сохранением функции сустава. При попытках консервативной терапии или позднем проведении оперативных мероприятий функциональность конечности снижается. Наиболее неблагоприятный исход наблюдается у больных ХПН, у которых процесс в 90% случаев носит двухсторонний характер, смещение эпифиза превышает 50°.

Профилактика

Первичные профилактические мероприятия не разработаны. Для раннего выявления патологии требуется настороженность специалистов при обнаружении неясных болей в тазобедренном суставе у подростков из группы риска. Профилактика неблагоприятных последствий ЮЭГБК заключается в адекватном выборе метода хирургического лечения с учетом стадии болезни.

Читайте также: