Рентгенограмма, КТ при васкулите тонкого кишечника

Обновлено: 28.03.2024


КТ кишечника в клиниках СПб применяется для исследования толстого и тонкого кишечника, желудка, лимфатических узлов, соседних сосудов путем их сканирования с помощью рентгеновских лучей. В результате диагностики врач получает серию снимков, отображающих состояние органов ЖКТ по срезам. Метод относится к наиболее точным и высокоинформативным видам неинвазивного обследования и без внутреннего вмешательства в организм позволяет определить многие патологические процессы даже на начальном этапе, когда еще нет клинических признаков проявления недуга.

Компьютерная томография кишечника выполняется с помощью нескольких протоколов сканирования, позволяющих полностью или частично оценить определенные участки кишечника:

    или КТ прямой кишки - это процедура оценки последней части толстого кишечника; - это процедура оценки тонкого кишечника; позволяет частично оценить состояние двенадцатиперстной и ободочной кишки; позволяет частично оценить состояние прямой кишки.

Бесплатная консультация о диагностике

Если сомневаетесь, запишитесь на бесплатную консультацию.
Или проконсультируйтесь по телефону

Что покажет КТ кишечника

Компьютерная томография кишечника лучше всего предназначена для определения непроходимости кишки и выявления объемных образований и патологий всех стенок кишечника. Кроме того, данное исследование помогает определить воспалительные процессы и язвенные очаги. Лечащий врач может выдать пациенту направление на КТ обследование нужного участка кишечника для проведения дифференциальной диагностики:

  • причин кровотечения и повреждения стенок тонкого и толстого кишечника;
  • язвенных процессов и раздражений слизистой оболочки;
  • стенозов и дивертикулита;
  • воспаления тканевых слоев и колитов;
  • объемных образований доброкачественного или злокачественного характера;
  • аутоиммунных заболеваний с поражением ЖКТ, например, болезни Крона.

Также компьютерная томография назначается для оценки состояния пищеварительного тракта после травм и при попадании инородных тел внутрь в качестве экстренного метода диагностики. Данные МСКТ кишечника могут понадобиться и при планировании операционных вмешательств, например, резекции кишечника, чтобы точно визуализировать особенности анатомии и точно определить зону хирургического вмешательства.

КТ кишечника с контрастом

Контрастирование Вес пациента Стоимость
Стоимость введения контрастного вещества от 50 до 60 кг от 3200 руб.
Стоимость введения контрастного вещества от 60 до 70 кг от 3700 руб.
Стоимость введения контрастного вещества выше от 75 кг от 5500 руб.

Противопоказания

Беременность является абсолютным противопоказанием к любому КТ. Нежелательно делать компьютерную томографию маленьким детям из-за наличия лучевой нагрузки на организм. Пациентам с почечной недостаточностью перед применением контраста необходимо сделать анализ крови на креатинин. Если человек чувствителен к йоду, ему нужно сделать аллергические пробы для исключения непереносимости компонентов вещества. Иногда бывает трудно сделать качественную МСКТ полным пациентам. Большинство клиник СПб осуществляют диагностику пациентам с весом только до 150 кг из-за пропускной способности томографа. Когда проведение КТ кишечника невозможно из-за противопоказаний или весовых ограничений, альтернативными методами сканирования будут МРТ кишечника и УЗИ на аппарате экспертного класса.

Подготовка

Качественная КТ кишечника требует подготовки, направленной на снижение подвижности органов пищеварительного тракта. Подготовительный этап начинается за 2-3 дня до исследования с перехода на питание, снижающее газообразование. Предварительно следует купить слабительные препараты для очистки кишечной полости, которую в день диагностики следует освободить от излишков кала. Компьютерная томография кишечника с контрастом требует проведения сканирования натощак с минимальной паузой в приеме пищи в 6 часов.

Перед заходом в комнату с томографом следует снять все металлические предметы и украшения. Одежда должна быть свободной. В некоторых клиниках предусмотрена выдача комплекта одноразовой одежды, который включен в цену обследования.

Процедура

Перед исследованием пациенту необходимо удобно расположиться на выдвижном столе аппарата. Затем кушетку перемещают в сканирующую часть томографа и запускают программу скрининга. Длительность процедуры КТ кишечника в среднем занимает несколько минут. При применении контрастирования продолжительность сканирования увеличивается до получаса. Результатов компьютерной томографии нужно будет подождать 30-40 минут, пока врач закончит процедуру расшифровки и описание томограмм. По итогам обследования пациент на руки получит письменное заключение врача и запись КТ снимков на электронном или пленочном носителе. С этими данными ему нужно записаться на консультацию к лечащему врачу, чтобы тот закончил процедуру диагностики и определился с планом лечения.

От чего зависит цена КТ кишечника с контрастом и без

Стоимость КТ тонкого или толстого кишечника зависит от:

  • зоны сканирования - весь кишечник, толстая кишка и прямая кишка, тонкий кишечник;
  • применения контрастного протокола;
  • способа введения контраста;
  • срезовой мощности томографа.

Полный перечень клиник, где можно сделать КТ кишечника в СПб, с точными адресами и ценами Вы сможете найти на портале Общегородского центра записи на диагностику. Мы также будем рады подсказать Вам, где можно сделать МСКТ любого участка кишечника недорого с максимальным учетом акций и скидок. Звоните, мы обязательно поможем!

КТ брюшной полости (часть пищевода, желудок, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, тонкий кишечник)

КТ забрюшинного пространства (почки и надпочечники, мочеточники, мягкие ткани и лимфоузлы)

Рентгенограмма, КТ при васкулите тонкого кишечника

Рентгенограмма, КТ, ПЭТ при лимфоме тонкой кишки

Лимфома тонкой кишки у мужчины 70 лет.
(а) При КТ с контрастированием визуализируется циркулярная инфильтрирующая опухоль (стрелки) тонкой кишки с аневризматическим расширением вовлеченного просвета.
(б) При ПЭТ-КТ с использованием 18F-FDG выявляется гиперметаболизм лимфомы тонкой кишки (стрелки).
Множественные лимфомы тонкой кишки у мужчины 34 лет.
При КТ в коронарной проекции визуализируется циркулярное утолщение стенки (белые стрелки) в области терминального отдела подвздошной кишки с легким, гомогенным накоплением контрастного вещества.
Отмечается аневризматическое расширение вовлеченного сегмента. Выявляются множественные увеличенные лимфатические узлы (белые указатели) брыжейки.
Спаянные лимфатические узлы пережимают лимфатический сосуд (черные указатели) с образованием «симптома сэндвича».
Также сегментарное утолщение стенки отмечается в тощей кишке (черная стрелка). Визуализируется кишечно-кишечная инвагинация.
Было установлено, что опухоли тощей кишки и терминального отдела подвздошной кишки представляют собой лимфому Беркитта.
Лимфома тонкой кишки (диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома) у мужчины 66 лет.
(а) На прицельной рентгенограмме при пассаже бария по тонкой кишке выявляется неравномерное утолщение складок кишки (стрелки).
(б) При КТ с контрастированием в коронарной проекции визуализируется сегментарное циркулярное утолщение стенки (стрелки) вовлеченного сегмента тонкой кишки с гомогенным накоплением контрастного вещества.

Лимфома желудочно-кишечного тракта может быть как первичной, так и вторичной. Первичная лимфома ЖКТ является самым распространенным проявлением экстранодальной лимфомы и составляет 30-40% случаев. При первичных желудочно-кишечных лимфомах самым часто вовлекаемым органом является желудок (60-75%). Вторым по частоте поражения органом является тонкая кишка — около 20% случаев.

Вторичная лимфома желудочно-кишечного тракта как правило обусловлена диссеминированным поражением лимфатических узлов со вторичным вовлечением тонкой кишки. Лимфомы тонкой кишки обычно представлены В-клеточными лимфомами, в большинстве случаев — диффузными крупноклеточными В-клеточными лимфомами (ДКВЛ). Другим частым типом лимфомы тонкой кишки является экстранодальная лимфома из клеток краевой зоны, ассоциированная со слизистыми оболочками (MALT-лимфома). Т-клеточные лимфомы не характерны, однако все чаще встречаются среди пациентов, страдающих целиакией (Bautista-Quach et al., 2012).

При В-клеточных лимфомах тонкой кишки чаще поражается терминальный отдел подвздошной кишки, что предположительно обусловлено широкой представленностью в нем лимфоидной ткани, в то время как при Т-клеточных лимфомах чаще вовлекается тощая кишка (Chang и Menias, 2013). К клиническим признакам лимфомы тонкой кишки относятся боль в животе, анемия, потеря веса и пальпируемое объемное образование брюшной полости.

Лимфома тонкой кишкиа характеризуется большим разнообразием рентгенологических проявлений. Чаще всего она представляет собой циркулярно инфильтрирующую опухоль, которая может сопровождаться аневризматической дилатацией пораженного просвета. При КТ с контрастированием отмечается циркулярное утолщение стенки с легким или умеренным гомогенным накоплением контрастного вещества.

Аневризматическая дилатация тонкой кишки возникает в результате деструкции вегетативных нервных сплетений собственной пластинки, приводящей к снижению тонуса гладкой мускулатуры. Необходима дифференциальная диагностика с инфильтративным типом аденокарциномы, при котором аневризматическое расширение кишки не отмечается. При лимфоме тонкой кишки обычно отсутствует десмопластическая реакция. К другим вариантам лимфомы тонкой кишки относятся единичные или множественные узловые или полиповидные образования.

При этих узловых и полиповидных поражениях необходимо проводить дифференциальный диагноз с карциноидом, ГИСО или метастатическим поражением. Лимфома брыжейки может вовлекать тонкую кишку вторично. Такие опухоли лучше всего визуализируются при КТ с контрастированием. ПЭТ-КТ при лимфоме тонкой кишки достаточно широко применяют для первоначального определения стадии, прогноза и ответа на лечение.

КТ брюшной полости при васкулите

а) Определения:
• Общий термин, описывающий группу заболеваний, характеризующихся воспалением/некрозом кровеносных сосудов:
о Классификация васкулитов основана на размерах кровеносных сосудов, вовлекаемых в процесс - малого, среднего и крупного калибра
о Сосуды крупного калибра: артериит Такаясу
о Сосуды среднего калибра: узелковый полиартериит
о Сосуды малого калибра: пурпура Шенлейна-Геноха, васкулит при системной красной волчанке, болезнь Бехчета, грануле-матоз Вегенера
• Артериит Такаясу: хронический гранулематозный васкулит с локализацией воспалительного процесса в аорте и ее основных ветвях
• Узелковый полиартериит: фибриноидный некротизирующий васкулит, затрагивающий мелкие и средние сосуды с формированием множественных аневризм в области отхождения сосудистых ветвей
• Пурпура Шенлейна-Геноха: острый аллергический васкулит, затрагивающий сосуды малого калибра с отложением комплексов иммуноглобулина А в коже, суставах, почках, органах ЖКТ
• Гранулематоз Вегенера: гранулематозный васкулит, поражающий органы дыхания и почки
• Васкулит при системной красной волчанке: комплексное аутоиммунное заболевание с проявлениями некротизирующего васкулита в сосудах малого калибра
• Болезнь Бехчета: некротизирующий васкулит, затрагивающий сосуды малого калибра в различных органах

б) Визуализация:

1. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ-ангиография: метод первой линии (вне зависимости от размера пораженных сосудов):
- Позволяет визуализировать патологию сосудов и органные изменения
о Традиционная ангиография полезна в сомнительных случаях
о Дуплексное УЗИ: скрининговый метод выявления стеноза проксимальных отделов брыжеечных/почечных артерий, основанный на фиксации скорости кровотока
о ПЭТ/КТ: усиление накопления ФДГ в пораженных сосудах и в висцеральных органах

2. Общая характеристика изменений брюшной полости при васкулитах:

• Лучшие диагностические критерии:
о Артериит Такаясу:
- Неравномерное, стенозирующее или воспалительное утолщение стенки аорты или основных ветвей аорты при ангиографии или КТ
о Узелковый полиартериит:
- Множественные аневризмы почечных и брыжеечных артерий
о Пурпура Шенлейна-Геноха:
- Мультифокальное утолщение стенки кишки и сужение просвета кишечника при КТ у молодых пациентов

• Локализация:
о Артериит Такаясу:
- Типично поражение дуги аорты, также могут затрагиваться другие отделы аорты в 32% случаев
- Поражение только грудной и брюшной аорты в 12% случаев
- Может затрагивать любую основную ветвь грудной или брюшной аорты, также часто поражаются легочные артерии
о Узелковый полиартериит:
- Характерная локализация в области бифуркации артерий малого и среднего калибра с формированием аневризм в месте отхождения сосудистых ветвей
- Чаще всего поражаются почечные (80-90%) и брыжеечные артерии (50-70%)
- Иная локализация: печень, селезенка, поджелудочная железа
о Пурпура Шенлейна-Геноха:
- Брыжеечные сосуды малого калибра и ЖКТ поражаются в 60% случаев
- Кожные симптомы являются первоочередным проявлением заболевания, также часто возникают изменения со стороны суставов и почек
о Гранулематоз Вегенера:
- Почки поражаются в 80% случаев
- Может поражать любой отдел ЖКТ
о Васкулит при системной красной волчанке:
- Может затрагивать любой отдел ЖКТ
- Типичное поражение верхней брыжеечной артерии
о Болезнь Бехчета:
- Поражение ЖКТ наблюдается в 50% случаев
- Наиболее типичны изменения илеоцекальной области, затем - поражение пищевода

(Слева) На корональном изображении при КТ с контрастом у молодой женщины определяется окклюзия левой общей подвздошной артерии с коллатеральными сосудами, впадающими в левую бедренную артерию. Просвет верхней брыжеечной артерии также полностью перекрыт, сформированы коллатерали с расширенной нижней брыжеечной артерией.
(Справа) На сагиттальном изображении (КТ с контрастом) у этой же пациентки выявляется выраженное сужение начальных отделов чревного ствола, а также чередование участков стеноза и аневризматического расширения печеночной артерии. Эти изменения являются вторичными в результате артериита Такаясу.
(Слева) На представленном объемном изображении сосудов в корональной плоскости выявлено диффузное неравномерное сужение в виде «нитки бус» печеночной артерии и ее ветвей. Эти изменения обусловлены артериитом Такаясу, при котором намного чаще поражается дуга аорты.
(Справа) При аксиальной КТ с контрастным усилением выявлены большие аневризмы внутрипеченочой ветви печеночной артерии и смещенной в сторону левой печеночной артерии в ее начальных отделах у пациента с узелковым полиартериитом.
(Слева) При аксиальной нативной КТ у пациента с внезапно возникшими болями в боку с обеих сторон обнаружено двухстороннее кровоизлияние в паренхиму почек и в околопочечную клетчатку (скопление жидкости высокой плотности).
(Справа) При катетерной ангиографии у этого же пациента определяются множественные мелкие аневризмы ветвей почечной артерии, которые и стали причиной кровотечения. В последствии был подтвержден диагноз гранулематоза Вегенера. Кровоизлияние в паренхиму почек и в околопочечную клетчатку — типичные проявления васкулита при этом заболевании.

3. КТ изменений брюшной полости при васкулитах:

• Артериит Такаясу:
о Утолщение стенки пораженного сосудистого сегмента в острой стадии:
- Может имитировать атеросклеротическое поражение (особенно брыжеечных артерий), но обычно проявляется ровным, равномерным сужением просвета на протяжении сосудистого сегмента
о Хроническое воспаление приводит к стенозу, постстенотическому расширению, возникновению аневризм, окклюзии сосуда и образованию коллатералей

• Узелковый полиартериит:
о Аневризмы (из-за ослабления сосудистой стенки), обычно в области бифуркации сосудов:
- Типичные мелкие аневризмы (до 1 см)
- Наиболее часто поражаются почечные и брыжеечные сосуды, однако возможно также вовлечение почечных, селезеночных, околопанкреатических сосудов
- Образование псевдоаневризм внутрипочечной части артерий (80-90%) практически во всех случаях:
Может приводить к интрапаренхиматозному, подкапсульному или перинефральному кровотечению
о Инфаркт почки и атрофия (в результате ишемии) с «исчерченным» изображением почек при КТ
о Забрюшинное кровотечение при разрыве аневризмы

• Пурпура Шенлейна-Геноха:
о Чаще всего затрагивается ЖКТ, имеют место признаки ишемического поражения:
- Мультифокальное утолщение стенки кишки, изъязвление и сужение просвета (пораженная кишка при этом имеет нормальный размер)
- Нередко обнаруживается кровоизлияние в слизистую оболочку кишки
- У детей (13,6% всех пациентов) очень часто возникает инвагинация, особенно подвздошно-подвздошная (тонкокишечная) и подвздошно-ободочная
о Распространенный воспалительный процесс в брюшной полости с брыжеечной лимфаденопатией, помутнением брыжеечной клетчатки (брыжейки), повышенным кровенаполнением брыжеечных сосудов, асцитом
о Кровоизлияние под уротелий почечной лоханки, подкапсульная гематома почки (редко)

• Гранулематоз Вегенера:
о Микроаневризмы с рубцовым изменением почечной паренхимы, паренхиматозное/околопочечное кровоизлияние, ишемическое поражение кишечника

• Васкулит при системной красной волчанке:
о Риск осложнений со стороны кишечника/ишемии вследствие васкулита и гиперкоагуляции (антифосфолипидный синдром)
о Изменения со стороны кишечника, обусловленные ишемией:
- Фокальное либо диффузное утолщение стенки кишечника из-за подслизистого отека либо кровоизлияния в слизистую
- Выраженное усиление слизистой кишечника при контрастировании, избыточное кровенаполнение брыжеечных сосудов («симптом гребня»), отек брыжейки, асцит, брыжеечная лимфаденопатия
- Пневматоз тонкого кишечника, газ в брыжеечных венах: Вследствие инфаркта либо использования стероидов
о Гидронефроз
о Мезентериальный тромбоз (вторичный - в результате повышенной свертываемости крови на фоне антифосфолипидного синдрома)

• Болезнь Бехчета:
о Наиболее часто затрагивает дистальные отделы подвздошной кишки и проявляется крайне похоже на болезнь Крона или злокачественную опухоль
о Локальное утолщение стенки тонкой кишки может быть похоже на полиповидное объемное образование:
- Опухолеподобные изменения тонкого кишечника ассоциированы с повышенным риском осложнений
- Большие, асимметричные язвы неправильной формы
о Вариабельное помутнение брыжеечного жира (вследствие повышения проницаемости сосудистого русла)
о Увеличение количества осложнений со стороны ЖКТ (фистулы, свищевые ходы)

г) Патология. Стадирование, градация и классификация васкулитов:

• Базируются на размерах сосудов, преимущественно вовлеченных в процесс
о Сосуды крупного калибра: преимущественное поражение аорты и ее основных ветвей
- Артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит
о Сосуды среднего калибра: преимущественное поражение висцеральных артерий и их ветвей
- Узелковый полиартериит, синдром Кавасаки
о Сосуды мелкого калибра: поражаются преимущественно артериолы, венулы и капилляры:
- Гранулематоз Вегенера, полиартериит Черджа-Стросса, микроскопический полиангиит, пурпура Шенлейна-Геноха, васкулит при системной красной волчанке, болезнь Бехчета
- Ревматоидный артрит: у пациентов могут возникать васкулиты с поражением крупных и средних сосудов

д) Клинические особенности:

1. Проявления васкулитов:
• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Артериит Такаясу:
- Общее недомогание, лихорадка, потеря веса, артралгия
- Боли в животе, ишемическое поражение кишечника, желудочно-кишечное кровотечение

о Узелковый полиартериит:
- Лихорадка, недомогание, потеря веса, головные боли, боли в мышцах
- Почечная недостаточность, гипертония, периферическая нейропатия
- Боли в животе, желудочно-кишечное кровотечение, перфорация
- Может привести к летальному исходу без лечения при разрыве аневризмы

о Пурпура Шенлейна-Геноха:
- Петехиальная сыпь и пурпура (на нижних конечностях), артриты (крупных суставов), гематурия
- Коликообразные боли в животе, инвагинация
- Ишемия кишечника, перфорация (редко)

о Гранулематоз Вегенера:
- Гематурия, протеинурия, почечная недостаточность

о Болезнь Бехчета:
- Афтозные язвы гениталий и рта, увеиты, артриты
- Боли в животе, перитонит

2. Демография:

• Возраст:
о Артериит Такаясу:
- В молодом и среднем возрасте
о Узелковый полиартериит:
- В среднем и старшем возрасте
о Пурпура Шенлейна-Геноха:
- У детей 3-10 лет и молодых взрослых
- 30% пациентов в возрасте до 20 лет
о Васкулит при системной красной волчанке:
- У молодых взрослых и пациентов среднего возраста
о Болезнь Бехчета:
- Чаще в возрасте 20-40 лет

• Пол:
о Артериит Такаясу:
- М:Ж= 1:10
о Узелковый полиартериит:
- М:Ж= 1,5:1
о Пурпура Шенлейна-Геноха:
- М:Ж= 1,2-1,8:1
о Васкулит при системной красной волчанке:
- М«Ж
о Болезнь Бехчета:
- М40>>Ж в средиземноморском регионе и на Ближнем Востоке
- М

• Эпидемиология:
о Артериит Такаясу:
- Чаще всего у уроженцев Азии
- Распространенность в США: 1-3 на миллион
о Узелковый полиартериит:
- Распространенность: 2-33 на миллион
о Пурпура Шенлейна-Геноха:
- Распространенность: 20 на 100000 детей
- Мало распространена у афроамериканцев о Болезнь Бехчета:
- Намного более характерна для Восточной Азии и Ближнего Востока
- Распространенность: 1:500000 в США

3. Лечение:
• Стероиды ± иммуносупрессоры, такие как циклофосфамид

е) Диагностическая памятка:
1. Советы по интерпретации изображений:
• Изменения при КТ, подозрительные на ишемическое поражение кишечника или почек, должны настораживать в плане васкулитов

ж) Список использованной литературы:
1. Muto G et al: Large vessel vasculitis in elderly patients: early diagnosis and steroid-response evaluation with FDG-PET/СТ and contrast-enhanced CT Rheumatol Int. ePub, 2014

Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите

а) Терминология:
1. Синонимы:
• Острая ишемия брыжейки
2. Определение:
• Сужение просвета или окклюзия артериальных либо венозных сосудов брыжейки, приводящая к неадекватному снабжению тонкой кишки питательными веществами и кислородом

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Тромбоз либо сужение просвета верхней брыжеечной артерии (ВБА) или верхней брыжеечной вены (ВБВ) в сочетании с утолщением стенки кишечника

2. Рентгеноскопия при ишемическом энтерите:
• Исследования с бариевой взвесью:
о Утолщение складок Керкринга
о Внешний вид «отпечатка пальца»: накопление в стенке кишечника крови с растяжением подслизистой оболочки, приводящее к появлению скругления складок брыжейки на ограниченном участке, особенно вдоль брыжеечного края
о Внешний вид «стопки монет»: увеличенные, гладкие, ровные параллельные складки, расположенные перпендикулярно длинной оси тонкой кишки (подслизистый отек)
о При дилатации проксимальных отделов кишечника часто обнаруживаются стриктуры
о «Крапчатые» или линейные скопления газа, а также включения газа в виде «пены» или «пузырьков» в стенке кишки (пневматоз кишечника)

3. КТ при ишемическом энтерите:
• КТ с контрастным усилением:
о Тромбоз либо сужение просвета ВБА, ВБВ, или других сосудов брыжейки
о Сегментарное утолщение стенки кишечника (более 3 мм)
о Эмболы обычно обнаруживаются в месте отхождения ВБА либо на 3-10 см дистальнее ВБА в средней ободочной артерии
о Отсутствие контрастного усиления слизистой оболочки кишечника из-за нарушения артериального кровотока
о Помутнение брыжейки: инфильтрация брыжеечного жира вследствие отека, чаще наблюдается при венозном тромбозе
о Повышение плотности стенки кишечника вследствие подслизистого отека или гиперемии:
- Чаще возникает при венозном, а не артериальном тромбозе
о Пневматоз кишечника (чаще при венозном тромбозе по сравнению с артериальным):
- Включения газа в виде тяжей или пузырьков в стенке кишечника
- Линейные, криволинейные или кистозные полости, заполненные газом
- Возможно наличие газа в брыжеечных венах или воротной вене
- Петли кишечника растянуты с наличием жидкости

Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у мужчины 24 лет с жалобами на боль определяется тромб в просвете верхней брыжеечной и воротной вены. Тонкая кишка в значительной степени расширена и заполнена жидкостью. Стенка кишки утолщена, также определяется асцит: эти изменения позволяют заподозрить ишемию всех слоев стенки (трансмуральную).
(Справа) Обратите внимание на переполненные кровью брыжеечные вены и отек брыжейки у этого же пациента, что типично для венозного тромбоза и обусловленной им ишемии кишечника. Было обнаружено, что пациент находится в состоянии гиперкоагуляции, он дал ответ на анти коагуляционную терапию.

4. Ангиография при ишемическом энтерите:
• Острая ишемия, обусловленная артериальной недостаточностью: тромбоз/стеноз ВБА или ее ветвей
• Острая ишемия, обусловленная нарушением венозного оттока: окклюзия ВБВ с развитием коллатералей
• Ишемия, не обусловленная окклюзией: замедление тока крови в ВБА
• Хроническая ишемия: сужение просвета/окклюзия чревного ствола и/или ВБА:
о Развитие артериальных коллатералей

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о МСКТ (КТ-ангиография):
- Позволяет лучше визуализировать и количественно оценить степень венозной окклюзии
- Для обнаружения пневматоза кишечника используется легочное окно
о Катетерная ангиография:
- С целью диагностики и лечения

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется утолщение стенки тощей кишки в правой половине живота вследствие врожденного нарушения поворота. Обратите внимание на измененное положение верхних брыжеечных сосудов и ограниченный асцит . При операции были обнаружены ишемические изменения кишечника в сочетании со спайками.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастированием определяется асцит, а также инфильтрация брыжейки около сегментов тонкой кишки с утолщенной стенкой и расширением просвета, что позволяет сделать вывод об обструкции по типу закрытой петли и ишемии. Проксимальные отделы тонкой кишки и ободочная кишка имеют нормальный поперечный размер.
(Слева) На рентгенограмме в косой проекции, полученной во время рентгеноскопического исследования пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке, определяется сужение просвета и отсутствие нормальной складчатости, характерной для тонкой кишки, в подвздошной кишке, наряду с дилатацией более проксимальных отделов.
(Справа) На ангиограмме верхней брыжеечной артерии у этого же пациента определяется обрыв некоторых ветвей верхней брыжеечной артерии (ВБА) с отсутствием кровотока в направлении подвздошной кишки. Эти измене ния позволяют предположить эмболию ВБА, поскольку при тромбозе обычно изменения возникают в месте ее отхождения.

в) Дифференциальная диагностика ишемического энтерита:

1. Ангионевротический отек кишечника:
• Врожденный или спровоцированный приемом лекарственных препаратов (например, ингибиторов АПФ)
• Обусловливает массивный отек стенки кишечника, асцит; методы лучевой диагностики не позволяют отличить ангионевротический отек от изменений, обусловленных ишемией

2. Васкулит тонкой кишки:
• Сегментарное утолщение стенки тонкой кишки
• Посдлизистый отек, симптом «мишени»
• Только на основании лучевых методов диагностики дифференциальную диагностику произвести невозможно

3. Шоковая кишка:
• Ишемия, возможно, реперфузия тонкой кишки, обычно после травмы или других состояний, приводящих к снижению системного давления
• Интенсивное контрастное усиление слизистой оболочки, отек подслизистой основы и брыжейки
• Изменения сходят на нет после реанимационных мероприятий

4. Болезнь Крона:
• Обычно поражаются дистальные отделы тонкой кишки
• Асимметричное, прерывистое утолщение стенки кишечника, пролиферация брыжеечной жировой клетчатки
• Изъязвление слизистой на ограниченном участке воспалительного характера в сочетании с «пятнистым» подслизистым фиброзом, приводящее к искажению и прерывистости складок

5. Фиброзирующий мезентерит:
• Утолщение стенки кишечника является нетипичным признаком; оно возникает вследствие сдавливания брыжеечных вен и лимфатических сосудов, обусловленного фиброзом
• Помутнение брыжейки, «жировое гало» вокруг брыжеечных сосудов, не приводящее к их смещению
• Брыжеечные лимфоузлы, возможно, образования (в запущенных стадиях)

Рентгенограмма, КТ, ангиограмма при ишемическом энтерите

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением определяется выраженная дилатация длинного сегмента тонкой кишки в ее средних отделах наряду с инфильтрацией брыжейки и асцитом возле расширенных петель кишечника. Отделы кишечника, расположенные выше и ниже данного сегмента, имеют типичный размер. Эти изменения являются классическими для обструкции по типу закрытой петли, обусловливающей ишемию.
(Справа) На более каудальном КТ срезе у этого же пациента определяются признаки ишемии кишечника в сочетании с асцитом.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Окклюзия сосудистого русла: эмболия в результате фибрилляции предсердий, эндокардита, тромбоз в результате атеросклероза, механическая обструкция (странгуляция или опухоль)
о Особенно опасна обструкция по типу закрытой петли
о Состояния, проявляющиеся повышенной свертываемостью крови: прием оральных контрацептивов, дефицит протеина С, дефицит фактора V (Лейдена):
о Воспалительные причины: панкреатит, перитонит, васкулит
- Васкулит: часто обусловливает ишемические изменения у детей
- Системная красная волчанка, узелковый полиартериит, другие коллагеновые болезни сосудов
- Васкулиты могут обусловливать поражение почек и иных органов
о Ятрогенные причины: лучевая терапия и химиотерапия, прием лекарственных средств (препараты наперстянки, допамин, вазопрессин), наркотиков (героин, кокаин, амфетамины)
о Гипоперфузия (чаще обусловливает ишемический колит): состояния, проявляющиеся снижением кровообращения, давления; сепсис, сердечная недостаточность

2. Стадирование, градация и классификация ишемического энтерита:
• Классификация:
о Острая ишемия (в результате окклюзии артериального или венозного сосуда)
о Острая ишемия в результате причин неокклюзионного характера (например, шока)
о Хроническая ишемия: «васкулопатия» у пожилых людей, атеросклероз

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Некроз тонкой кишки, изменение ее цвета (на фиолетовый)

4. Микроскопия:
• Некроз, воспаление, ишемические изменения стенки тонкой кишки

1. Проявления ишемического энтерита:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о Острая ишемия:
- Триада клинических симптомов: боль в животе (острое начало), диарея, рвота
- Упорная боль в животе, не соотносящаяся с изменениями при физикальном исследовании
- Вздутие живота, тенезмы, примесь крови в кале
- Защитное напряжение мышц брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины (инфаркт/перфорация)
- При ишемии, обусловленной недостаточностью венозного оттока, изменения развиваются более медленно
о Хроническая ишемия:
- Болевой синдром, обусловленный изменениями со стороны кишечника: возникает после еды и постепенно затухает спустя 1-2 часа
- Тошнота, рвота, диарея, снижение веса
- Из-за интенсивной боли возникает ситофобия (страх перед приемом пищи)
о Лабораторные данные:
- Лейкоцитоз в 75% случаев, ацидоз в 50% случаев, повышение уровня амилазы в 25% случаев
о Диагностика:
- Основным моментом ранней постановки диагноза является высокий уровень клинического подозрения

2. Демография:
• Возраст:
о В большинстве случаев больше 50 лет
• Пол:
о М = Ж
• Эпидемиология:
о Ишемический энтерит обусловливает 1 % случаев «острого живота»
о Факторы риска хронической ишемии включают в себя гипертонию, заболевания коронарных артерий, цереброваскулярные болезни
о Окклюзия артериального сосуда является преобладающей причиной развития ишемии по сравнению с окклюзией вен (соотношение составляет 9:1)
о 60-70% случаев острой ишемии обусловлены окклюзией артериального русла, 5—10% возникают в результате окклюзии вены
о 20-30% случаев острой ишемии не обусловлены окклюзией

3. Течение и прогноз:
• Осложнения: стриктуры, инфаркт, некроз, перфорация
• Ишемические изменения на поздних стадиях могут привести к диффузному или ограниченному пневматозу кишечника
• Лучевые данные могут варьировать в зависимости оттого, являются ли ишемические изменения острыми или хроническими, возникают ли в результате артериального или венозного тромбоза
• Прогноз:
о При острой ишемии:
- Зависит от своевременности лечения, объема тонкой кишки, жизнеспособность который может быть восстановлена
- Смертность составляет 50-90%
- В случаях ишемии, обусловленной нарушением оттока венозной крови, исход в целом более благоприятный
о При хронической ишемии:
- Выживаемость зависит от степени выраженности коллатерального кровотока
- Диагноз хронической ишемии требует обнаружения окклюзии двух или большего количества крупных брыжеечных артерий и сужения просвета еще одной артерии
о Смертность при инфаркте достигает 69%

4. Лечение ишемического энтерита:
• Хирургическое:
о Эксплоративная лапаротомия, резекция кишки, обходное шунтирование брыжеечного сосуда с целью перераспределения кровотока
о Основной метод лечения при острой и хронической ишемии и осложнениях
• Эндоваскулярные вмешательства:
о Внутриартериальный тромболизис, чрескожная транслюминальная ангиопластика ± стентирование
о Тромболитики (стрептокиназа, урокиназа)
о Сосудорасширяющие средства (папаверин) с целью устранения спазма
• Системная антикоагуляционная терапия (варфарин, гепарин) при окклюзии венозных сосудов

е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Ишемия тонкой кишки является клинико-рентгенологическим диагнозом
• Необходима консультация соответствующего врача-клинициста относительно истории заболевания, симптоматики, ключевых лабораторных данных (ацидоз, лейкоцитоз)
2. Советы по интерпретации изображений:
• Лучевые изменения зависят от множества факторов (например, является ли ишемия острой или хронической; возникла ли она в результате окклюзии артериального или венозного сосуда)
• При окклюзии брыжеечных вен возникает более выраженное утолщение стенки, более значимая инфильтрация брыжейки и асцит, чем при окклюзии артерии

Узелковый периартериит у мужчины 61 года.
(а) При криволинейной мультипланарной реконструкции (CMPR) в сагиттальной проекции визуализирована аневризма ВБА (стрелка).
(б) При ангиографии выявлена аневризма в проксимальном отделе ВБА (стрелка), был установлен стент.
ПШГ у мальчика 11 лет. При контрастно-усиленной КТ в аксиальной проекции выявлены утолщение стенок тонкой кишки (указатели), тяжистое уплотнение брыжеечной жировой клетчатки и асцит. ШГ у мальчика 10 лет.
(а) При контрастно-усиленной КТ в аксиальной проекции выявлено сегментарное утолщение стенок тонкой кишки (стрелки).
(б) При рентгенографии тонкой кишки с пассажем бария отмечено сегментарное утолщение складок тонкой кишки (указатели).
Волчаночный энтерит. При КТ с контрастированием в аксиальной проекции выявлены сегментарное утолщение стенок тонкой кишки и симптом «мишени» (стрелки).
Внутренний накапливающий контраст слой, средний гиподенсивный слой и наружный накапливающий контраст слой представляют собой гиперемированную слизистую оболочку, отечный подслизистый слой и гиперемированные мышечный и серозный слои, соответственно. Отмечено также тяжистое уплотнение жировой клетчатки (указатели).
Волчаночный энтерит. При КТ с контрастированием в коронарной проекции выявлены сегментарное отечное утолщение петли тонкой кишки (стрелки) и застой в брыжеечный сосудах, проявляющийся симптомом «гребня» (указатели). Болезнь Бехчета у мужчины 54 лет.
(а) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: сегментарное утолщение стенок терминального отдела подвздошной кишки и накопление в них контраста (указатели).
(б) КТ с контрастированием, коронарная проекция: утолщенные и накапливающие контраст стенки слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки (стрелки).
(в) При рентгенографии с применением бария отмечены множественные дефекты наполнения в терминальном отделе подвздошной кишки, обусловленные изъязвлениями (короткие стрелки), и разрушение илеоцекального клапана (длинная стрелка).
Болезнь Бехчета у женщины 37 лет.
(а) КТ с контрастированием, аксиальная проекция: массивное утолщение стенки кишки в области илеоцекального клапана (стрелка).
(б) При рентгенографии с контрастированием выявлены массивный дефект наполнения с центральной язвой в области слепой кишки (длинная стрелка), изъязвления и утолщение стенки терминального отдела подвздошной кишки, а также разрушение илеоцекального клапана.
Синдром Чарга-Стросса (васкулит мелких сосудов), проявляющийся болью в животе и лейкоцитозом.
(а) При контрастно-усиленной КТ в коронарной проекции визуализированы сегментарное утолщение стенки тонкой кишки с накоплением в ней контраста и тяжистое уплотнение брыжеечного жира (указатели). Также выявлен пневмоперитонеум (стрелки), что предполагает наличие перфорации кишки.
(б) На резецированном участке тонкой кишки обнаружены множественные изъязвления, эрозии и перфорация. При микроскопии образца установлен некротизирующий и гранулематозный васкулит с эозинофильной инфильтрацией, что соответствует синдрому Чарга-Стросса.

Васкулиты представляют собой группу заболеваний, которые характеризуются воспалением и некрозом стенок кровеносных сосудов. В широком смысле они представляют собой спектр заболеваний, приводящих к местной ишемии брыжейки.

Однако несмотря на то что патоморфологический исход васкулитов и тромбоэмболии сосудов кишечника схож, в клинической практике важно различать эти два заболевания, так как патофизиология, а в связи с этим и лечебная тактика при них различаются.

Васкулиты, как правило, классифицируют согласно размеру пораженных сосудов. Васкулиты крупных сосудов поражают аорту и ее основные ветви. Васкулиты, вовлекающие сосуды среднего калибра, поражают основные висцеральные артерии и их ветви, а васкулиты мелких сосудов — артериолы, венулы и капилляры (На et al., 2000).

а) Васкулиты, поражающие крупные артерии. Болезнь Такаясу — хронический гранулематозный васкулит, вовлекающий крупные артерии. Женщины болеют гораздо чаще, чем мужчины. Обычно поражение локализовано в дуге аорты, но могут быть вовлечены также брюшная аорта и мезентериальные ветви. Диагностика поражения мезентериальных артерий при болезни Такаясу основана на стандартной ангиографии, однако выявление изменений мезентериальных сосудов также возможно при проведении МСКТ с 3D-peконструкцией.

В верхней брыжеечной артерии могут быть выявлены утолщение стенки, стеноз и постстенотическое расширение, образование аневризмы, а также окклюзия с развитием коллатеральной циркуляции (На et al., 2000).

б) Васкулиты, поражающие артерии среднего калибра. Узелковый периартериит относят к васкулитам, поражающим артерии среднего калибра, и чаще всего вовлекает мезентериальные артерии. Это фибриноидный некротизирующий васкулит, приводящий к образованию множественных аневризм в местах ветвления артерий. Чаще всего в патологический процесс вовлекаются почки и почечные артерии (80-90% пациентов), за ними следуют сосуды тонкой кишки и брыжеечные сосуды (50-70%), печень, селезенка и поджелудочная железа.

Диагностика основана на выявлении с помощью стандартной или КТ-ангиографии аневризм диаметром до 1 см в области почечных, брыжеечных и печеночных сосудов. Однако эти проявления не патогномоничны и могут быть выявлены при других васкулитах, например при гранулематозе Вегенера или системной красной волчанке (На et al., 2000).

в) Васкулиты, поражающие мелкие сосуды:

1. Пурпура Шенлейна-Геноха (ПШГ). ПШГ — это васкулит мелких сосудов, преимущественно поражающий детей. Сначала появляются кожные проявления в виде петехиальной сыпи и пурпуры, а вовлечение желудочно-кишечного тракта приводит к болям в животе, вызванным ишемией и кровоизлияниями. Поскольку желудочно-кишечные кровоизлияния в основном ограничены слизистым и подслизистым слоями, трансмуральный некроз и перфорация кишечника возникают редко и обычно купируются самостоятельно. При КТ выявляют неспецифичные признаки, такие как утолщение стенки и складок, дилатация тонкой кишки, мезентериальная лимфаденопатия и застой в брыжеечных сосудах (На et al., 2000).

2. Системная красная волчанка (СКВ). СКВ — аутоиммунное заболевание с мульгиорганным поражением. Большинство пациентов составляют женщины детородного возраста. При этом заболевании может вовлекаться любой отдел желудочно-кишечного тракта, однако наиболее часто отмечают поражение зоны, кровоснабжаемой ВБА. Васкулит мелких сосудов приводит к ишемии, кровоизлияниям, кишечной непроходимости, изъязвлениям, инфаркту и перфорации. При КТ выявляют мультифокальное утолщение стенки кишки, отек, интрамуральные кровоизлияния, патологическое накопление в стенке контрастного вещества и застой в брыжеечных сосудах, проявляющийся симптомом «гребня» (На et al., 2000; Lalani et al., 2004). Проявления при ишемических энтеритах, ассоциированных с СКВ, неспецифичны и зависят от длительности ишемии (Lalani et al., 2004).

3. Болезнь Бехчета. Болезнь Бехчета — некротизирующий васкулит с мультисистемным вовлечением, для которого характерны возникновение язв орогенитальной локализации и увеит. У половины пациентов описано поражение желудочно-кишечного тракта. Чаще всего отмечают поражение илеоцекальной области и терминального отдела подвздошной кишки, где образуются обширные глубокие пенетрирующие язвы, которые могут приводить к таким осложнениям, как перфорация, свищи, кровотечение и перитонит.

Поражение илеоцекальной зоны имитирует болезнь Крона, а значительное утолщение стенки кишки и накопление в ней контрастного вещества напоминает проявления лимфомы тонкой кишки или новообразование. К КТ-признакам относят концентрическое утолщение стенки кишечника со значительным накоплением контрастного вещества и полиповидные образования. Наличие выраженного тяжистого уплотнения жировой клетчатки позволяет предположить развитие осложнения — микроперфорации местного перитонита (На et al., 1998).

1. К острой мезентериальной ишемии относят артериальную окклюзию, венозную окклюзию и неокклюзивную мезентериальную ишемию.

2. Стойкая мезентериальная артериальная недостаточность приводит к истончению стенки кишечника, слабому накоплению или отсутствию накопления контрастного вещества стенкой и наличию интрамурального воздуха или воздуха в портомезентериальной венозной системе.

3. Транзиторная артериальная недостаточность и нарушение венозного оттока приводят к утолщению стенки кишки и появлению симптома «мишени».

4. «Шоковый кишечник» — это подтип неокклюзивной мезентериальной ишемии, который возникает при гиповолемическом шоке. В слизистой оболочке кишечника выявляют интенсивное накопление контрастного вещества вследствие проникновения контрастного вещества в интерстиций.

5. При хронической мезентериальной ишемии функционирование тонкой кишки зависит от состояния коллатерального кровотока.

6. Лучевой энтерит — вид ишемических энтеритов, при котором выявляют неспецифическое утолщение стенки кишки в зоне облучения.

7. Васкулиты — это группа заболеваний, которые приводят к местной ишемии брыжейки и классифицируются по диаметру вовлеченных сосудов.

8. При болезни Бехчета чаще всего отмечают поражение слепой кишки и терминального отдела подвздошной кишки; выявляют их выраженное утолщение.

Читайте также: