Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки

Обновлено: 17.05.2024

Какие методы лучевой диагностики используются при травмах стопы и голеностопного сустава? Какие преимущества имеет компьютерная томография по сравнению с рутинной рентгенографией? Возможно ли при помощи компьютерной томографии определить эффективность про

Какие методы лучевой диагностики используются при травмах стопы и голеностопного сустава?
Какие преимущества имеет компьютерная томография по сравнению с рутинной рентгенографией?
Возможно ли при помощи компьютерной томографии определить эффективность проводимого лечения?

Переломы костей стопы и голеностопного сустава являются самыми частыми травматическими повреждениями скелета. Их доля, по свидетельству разных авторов, составляет не менее 10-15%.

Особенностью переломов костей области голеностопного сустава является высокая частота внутрисуставных повреждений. Разрушение суставных хрящей и субхондральных пластин существенно отягощает течение заболевания, ухудшает прогноз лечения и реабилитации таких больных. Неудовлетворительные результаты при лечении внутрисуставных переломов голеностопных суставов составляют до 28%.

Аналогичная тенденция прослеживается при переломах костей стопы. Наибольшее клиническое значение имеют повреждения пяточной и таранной костей. Так, переломы пяточной кости составляют около 60% от переломов костей предплюсны и 2% — от всех переломов. Результаты консервативного лечения чаще неудовлетворительные. Переломы пяточной кости в 75% случаев вовлекают подтаранный сустав, при этом 80% из них сопровождается смещением отломков. Отсюда несоответствие и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, ранние дегенеративные изменения, поздние болевые атаки и инвалидизация.

Учитывая, что большая часть больных с переломами костей стопы и голеностопного сустава — трудоспособные люди, становится ясным необходимость их расширенного и детального лучевого обследования.

При исследовании голеностопного сустава используются стандартные укладки в боковой наружной, задней и задней с внутренней ротацией (на 10-150) проекциях. Методики их проведения описаны во многих руководствах по рентгенологии и не требуют отдельного рассмотрения.

Однако рентгенография не может предоставить всю необходимую для травматолога информацию. Поэтому пациенту с переломом голеностопного сустава показано проведение рентгеновской компьютерной томографии (КТ).

Точность КТ-исследования во многом зависит от толщины «среза» и шага подачи стола. Ширина коллимации более 3 мм многими авторами считается неадекватной для выявления переломов без смещения отломков. Идеальная толщина «среза» при традиционной КТ составляет 2 мм и менее. Шаг подачи стола также не должен превышать 2 мм.

Спиральная компьютерная томография предпочтительна ввиду короткого времени исследования.

Во всех случаях исследование проводится в аксиальной плоскости. При шаговой КТ с толщиной «среза» 3 мм дополнительно может использоваться коронарная проекция. Томография с шириной коллимации 1-2 мм позволяет ограничиться аксиальными исследованиями. Возможность мультипланарных и трехмерных реконструкций улучшает информативность КТ без дополнительного облучения.

Следует отметить достаточно низкую лучевую нагрузку на пациента при компьютерной томографии голеностопного сустава или стопы. Так, при выполнении 60 аксиальных сканов на томографе Somatom plus 4 (Siemens) эффективная поглощенная доза составляет менее 0,1 м3в, что сопоставимо с рентгеновским исследованием.

Главным преимуществом компьютерной томографии является возможность детального изучения горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости. Нередко при КТ выявляются дополнительные линии перелома и отломки. КТ позволяет точно определить общую площадь суставной поверхности отломков, диастаз между ними, угловое и мультипланарное смещение, положение мелких осколков.

Данные томографии определяют тактику лечения. Так, при переломах заднего отростка (третьей лодыжки) уточняется примерная площадь его суставной поверхности (рис. 1, 2). В случаях, когда площадь отломка превышает 1/3 всей горизонтальной суставной поверхности большеберцовой кости и имеется смещение отломка назад и кверху более 2 мм, больному показан остеосинтез.

Разрушение суставной поверхности большеберцовой кости происходит не хаотично, а определяется механизмом травмы и в соответствии с действием сил натяжения связок голеностопного сустава. Выделяют переломы большеберцовой кости с образованием четырех видов отломков: передневнутреннего, задневнутреннего, передненаружного, задненаружного.

Чаще всего выявляются задневнутренние переломы.

КТ позволяет визуализировать переход линий перелома на внутреннюю лодыжку, не определяемых на рентгенограммах.

На серии последовательных сканов с точностью до 1 мм измеряется рентгеновская суставная щель между лодыжками и блоком таранной кости на обеих ногах.

Безусловным преимуществом компьютерной томографии является возможность визуализации повреждения дистального межберцового сочленения. Количественная оценка диастаза рентгеновской щели между берцовыми костями и ротации малоберцовой кости позволяет выявить еще одну возможную причину нестабильности голеностопного сустава и болевого синдрома (рис. 3).

Компьютерная томография — хороший инструмент в оценке эффективности проводимого консервативного или оперативного лечения. Даже несмотря на множественные линейные артефакты от металлических фиксирующих конструкций, практически всегда возможно определить правильность сопоставления отломков, устранение патологического диастаза между отломками или костями (рис. 3).

Топографо-анатомически и функционально стопа неотделима от голеностопного сустава. В большей степени это относится к задней части стопы.

Рентгенография пяточной и таранной кости и суставов, образуемых ими, происходит одновременно с исследованием голеностопного сустава. Дополнительно может проводиться рентгенография пяточной кости в аксиальной проекции. Однако чаще она затруднена из-за выраженного болевого синдрома.

Обязательными в исследовании переднего и среднего отделов стопы являются ее рентгенография в подошвенной, косой и строго боковой проекциях. Однако ввиду сложности анатомического строения стопы и проекционного наложения костей, участвующих в формировании нескольких суставов, рентгенография не может удовлетворить хирургов. Лишь частично эту проблему решает рентгенография с прямым многократным увеличением. Поэтому переломы костей стопы являются показанием для проведения компьютерной томографии.

Методика КТ стопы не отличается от исследования голеностопного сустава. Область сканирования включает всю стопу, начиная от горизонтальной суставной щели голеностопного сустава.

Участие пяточной кости в формировании трех суставов, а также действующая на нее гравитационная нагрузка всего тела определяют повышенное внимание травматологов к этой кости.

Перелом пяточной кости обычно происходит вследствие компрессии на подтаранный сустав между таранной костью и землей. Линия перелома проходит косо через заднюю таранную суставную поверхность (рис. 4). При этом образуется два основных внутрисуставных отломка: передневнутренний (сустентакулярный) и задненаружный. Сустентакулярный фрагмент прочно крепится к таранной кости межкостной связкой пазухи предплюсны. Фиксирующая роль передневнутреннего отломка имеет принципиальное значение. Одна из основных задач травматолога сводится к сопоставлению с ним свободного задненаружного фрагмента.

Вне зависимости от способа предполагаемой фиксации отломков — внутрикостного или внекостного — существует ряд клинически актуальных вопросов, на которые компьютерная томография может дать однозначные ответы.

Прежде всего это касается количества внутрисуставных отломков. Прогноз лечения ухудшается, если визуализируются более двух фрагментов.

Второй важный аспект — близость линии перелома к медиальной поверхности пяточной кости. Наихудший прогноз имеют переломы, проходящие через пазуху предплюсны. Фиксация обоих фрагментов к таранной кости может оказаться недостаточной для полноценного функционирования суставов.

В отличие от сустентакулярного отломка задненаружный, как правило, имеет подвывих по отношению к таранной кости, плоскостное и угловое смещение. Точное количественное их измерение при КТ конкретизирует задачу травматологу при фиксации отломков.

При внутрикостном остеосинтезе при боковом доступе важно заранее знать, будет ли задненаружный фрагмент скрыт латеральной стенкой тела пяточной кости. Их взаиморасположение лучше визуализируется в коронарной плоскости (рис. 5).

На аксиальных изображениях оценивается сохранность отростка, поддерживающего таранную кость. Это объясняется тем, что металлические конструкции, фиксирующие отломки, оптимально проводить через sustentaculum.

Для восстановления длины стопы необходима целостность латеральной стенки тела пяточной кости. Аксиальные топограммы предоставляют возможность рентгенологу оценить целостность кортикального слоя латеральной стенки.

Пяточная кость участвует в образовании пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов. При этом основная нагрузка со стороны тела человека распределяется на пяточно-кубовидный сустав. Наличие внутрисуставных переломов этих суставов является плохим прогностическим признаком.

Кроме детализации выявленных переломов, важно изучить форму поврежденной пятки для ее нормализации. Количественно измеряется переднезаднее укорочение, верхненижний коллапс и угловая (варусная или вальгусная) ротация пяточной кости.

Стресс-переломы костей предплюсны выявляются не более чем в 9% случаев. Они носят название «маршевых переломов», хотя встречаются не только у военных, но и у спортсменов и просто тучных людей.

Таким образом, травматическое повреждение стопы и голеностопного сустава требует расширенного рентгенологического исследования. Компьютерная томография должна стать рутинным методом исследования этой области ввиду высокой ее информативности. Появляющееся в последние годы новое программное обеспечение компьютерных томографов позволяет прогнозировать еще больший интерес к данному методу исследования со стороны травматологов. Так, компьютерная дизартикуляция предоставит полную пространственную информацию о состоянии суставных поверхностей. Режим флюороскопической компьютерной томографии позволит проводить малые инвазивные мероприятия под контролем КТ в реальном режиме времени. Все это обещает рост числа научных исследований по рентгеновской компьютерной томографии больных травматологического профиля в ближайшие годы.

Рентгенограмма, КТ при переломе лодыжки

Рентгенограмма, КТ, МРТ при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису

а) Определение:
• Перелом по Салтеру-Харрису (СХ): линия перелома пересекает неассимилированную зону роста
• Бугор Кампа: выпуклый в краниальную сторону контур дистальной зоны роста большеберцовой кости

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Морфология:
о Характер ассимиляции зоны роста большеберцовой кости достаточно сложен:
- Сначала происходит ассимиляция бугра Кампа в центре зоны роста
- Затем ассимиляция протекает в медиальном направлении (сзади наперед)
- После этого ассимиляция идет в латеральном направлении вдоль задней части зоны роста
- Последней ассимилируется переднелатеральная часть зоны роста
о Трехплоскостной перелом:
- Перелом СХ-IV
- Включает в себя:
Сагиттальный перелом эпифиза
Горизонтальный перелом неассимилированной части зоны роста
Коронарный перелом задней части метафиза и ассимилированной части эпифиза
Может образовываться два или три отломка
- Часто сочетается с переломом СХ-1 малоберцовой кости
о Четырехплоскостной перелом:
- Трехплоскостной перелом + косой метафизарный перелом
о Ювенильный перелом Тилло (CX-III):
- Отрывной перелом области прикрепления передней межберцовой связки к большеберцовой кости

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом малоберцовой кости I типа по Салтеру-Харрису (СХ-1) и перелом медиальной лодыжки III типа, обусловленные супинационно-аддукционной травмой.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом СХ-1 дистального отдела малоберцовой кости вследствие супинационно-аддукционной травмы. Ключевыми признаками, позволяющими поставить диагноз, являются отек мягких тканей с латеральной стороны на уровне зоны роста и слабо выраженное ее расширение относительно латеральной части дистальной зоны роста большеберцовой кости. Клинически данные переломы были расценены как переломы СХ-1. (Слева) При КТ в аксиальной плоскости определяется ювенильный перелом Тилло - перелом CX-III, обусловленный супинационно-ротационной травмой. Последней ассимилируется переднелатеральная часть зоны роста, так как данный угол кости подвержен отрывному перелому вследствие тянущего усилия передней нижней межберцовой связки.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости визуализируется распространение перелома вдоль зоны роста на эпифиз. (Слева) Трехплоскостной перелом большеберцовой кош. При КТ на 3D-реконструкции (вид спереди) определяются сагиттальный перелом эпифиза и горизонтальный перелом, проходящий через зону роста. Спереди такую травму можно ошибочно расценить как ювенильный перелом Тилло.
(Справа) При КТ на 3D-реконструкции (вид сзади) визуализируется костный фрагмент задней чаш метафиза. Линия перелома ориентирована косо в коронарной плоскости.

2. Рентгенография при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Отек мягких тканей на уровне зоны роста
• Смещение эпифиза
• Расширение зоны роста:
о В норме ширина зоны роста малоберцовой кости соответствует ширине латерального края большеберцовой кости
• Линия перелома распространяется на метафиз и эпифиз
• Трехплоскостной перелом:
о При рентгенографии в боковой проекции определяется характерный заостренный костный фрагмент задней части метафиза
о Увидеть сагиттальный перелом эпифиза достаточно трудно
• Ювенильный перелом Тилло (CX-III):
о Сагиттальный перелом переднелатерального края дистального эпифиза большеберцовой кости, распространяющийся горизонтально на неассимилированную часть зоны роста

3. КТ при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Для оценки трехплоскостного перелома при КТ полезно выполнять многоплоскостную и 3D-реконструкцию

4. МРТ при переломе костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Используется для диагностики перелома CX-V (размозжение):
о Отек костного мозга на уровне зоны роста
• Позволяет выявлять костные мостики и перетяжки в зоне роста

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография голеностопного сустава ± КТ при тяжелой травме

(Слева) При КТ на 3D-реконструкции (вид спереди) определяется двухфрагментный трехплоскостной перелом дистального отдела большеберцовой кости. Сагиттальная линия перелома проходит через эпифиз, поперечная - через неассимилированную зону роста, коронарная - через метафиз и открытую зону роста.
(Справа) У этого же пациента при КТ на 3D-реконструкции (вид с латеральной стороны) линия перелома, проходящая в коронарной плоскости, видна лучше. Заднемедиальный фрагмент кости смещен кзади. 3D-реконструкция облегчает оценку взаиморасположения отломков при сложных переломах. (Слева) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости на срезе, проведенном через латеральный отломок, видно, что перелом проходит через зону роста, поскольку она еще не ассими лирована. Эпифиз смещен кзади.
(Справа) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости на срезе, проведенном через медиальный отломок, видно, что с этой стороны зона роста ассимилирована. Вследствие этого перелом проходит в коронарной плоскости через метафиз и эпифиз. (Слева) Пациент, получивший травму при прыжках на батуте. При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом СХ-1 дистального отдела большеберцовой кости. Эпифиз наполовину смещен латеральной. Кроме того, выявляется перелом дистального отдела диасриза малоберцовой кости.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции после закрытой репозиции сохраняются некоторая неконгруэнтность зоны роста и слабо выраженное латеральное смещение эпифиза. В таком случае следует заподозрить интерпозицию мягких тканей вдоль зоны роста и указать в заключении, что репозиция не является полной. При выполнении ОРИФ между отломками была выявлена надкостница, которая в последствии была удалена.

в) Дифференциальная диагностика перелома костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:

1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Воздействие избыточной осевой нагрузки, приводящее к расщеплению нижней суставной поверхности большеберцовой кости
• У детей встречается редко, однако может проявляться размозжением зоны роста

2. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Прочность зоны роста ниже, чем прочность связок голеностопного сустава
• Если зона роста открыта, то вероятность возникновения перелома малоберцовой кости СХ выше, чем повреждения связок

г) Патология. Классификация перелома костей голеностопного сустава по Салтеру-Харрису:
• Классификация СХ для описания повреждений зоны роста:
о Тип I: повреждение только зоны роста
о Тип II: повреждение зоны роста и угла метафиза
о Тип III: повреждение зоны роста и эпифиза
о Тип IV: повреждение зоны роста, метафиза и эпифиза
о Тип V: размозжение зоны роста
• Для описания механизма травмы может использоваться классификация Лауге-Хансена:
о Трехплоскостной перелом и перелом Тилло возникают вследствие супинационно-ротационной травмы
о Переломы СХ-1 малоберцовой кости и CX-IV медиальной лодыжки возникают при супинационно-аддукционной травме
о Перелом СХ-1 большеберцовой кости возникает обычно вследствие пронационно-абдукционной травмы
• Трехплоскостные переломы классифицируют по числу отломков:
о Двухфрагментный: встречается наиболее часто:
- 1-й фрагмент: ассимилированная медиальная часть эпифиза большеберцовой кости + прикрепленный метафиз большеберцовой кости
- 2-й фрагмент: неассимилированная латеральная часть эпифиза большеберцовой кости + ассимилированная заднелатеральная часть метафиза
о Трехфрагментный:
- 1-й фрагмент: метафиз большеберцовой кости
- 2-й фрагмент: медиальная часть эпифиза большеберцовой кости и прикрепленный метафиз
- 3-й фрагмент: латеральная часть эпифиза большеберцовой кости

д) Клинические особенности. Демография:
• Возраст: переломы такого типа возникают примерно в возрасте скелетной зрелости (12-15 лет)

е) Диагностическая памятка. Рекомендации по отчетности:
• При наличии трехплоскостного перелома следует указывать количество образовавшихся костных фрагментов
• Обратите внимание на неполную репозицию; она может быть вызвана интерпозицией мягких тканей

а) Определение:
• Переломы дистальных отделов большеберцовой и малоберцовой костей делятся на:
о Переломы дистального метаэпифиза: обусловлены действием осевой нагрузки:
- Вторично могут повреждаться лодыжки
о Переломы лодыжек: обусловлены сдвигающим или вращающим усилием
• Перелом Мезоннева: перелом проксимальной части малоберцовой кости при пронационной травме голеностопного сустава:
о Обусловлен повреждением межберцового синдесмоза и межкостной мембраны
• Перелом Потта или Дюпюитрена (устаревший термин): перелом дистального отдела малоберцовой кости выше синдесмоза
• Перелом Фолькмана (Ирла): перелом латерального края «задней лодыжки» (заднего отдела большеберцовой кости):
о Представляет собой отрывной перелом области прикрепления задней нижней межберцовой связки (ЗНМС)
• Перелом Тилло-Шапута: перелом латерального края передней части большеберцовой кости:
о Соответствует отрывному перелому области прикрепления передней нижней межберцовой связки (ПНМС)

1. Рентгенография при переломе лодыжки:
• Точность исследования голеностопного сустава в 3-х проекциях (включая проекцию суставной щели) выше, чем в 2-х
• Боковая проекция используется недостаточно часто:
о В этой проекции лучше всего визуализируются переломы «задней лодыжки», однако достоверность определения размеров и положения отломков выше при КТ
о Во многих случаях позволяет выявить перелом типа В по Веберу
о Некоторые переломы латеральной и «задней» лодыжек выявляются только в боковой проекции
• Исследование с нагрузкой:
о Выявить повреждение синдесмоза можно при исследовании с наружной ротацией стопы, но выполнить его в остром периоде травмы достаточно трудно
о Было показано, что исследование с использованием собственного веса характеризуется сравнимой точностью:
- Пациент лежит на боку на стороне поврежденной конечности
- Под ногу подкладывается блок, который заканчивается выше голеностопного сустава
- На рентгенограмме следует искать смещение отломков или расширение суставной щели
• Рентгенографические признаки разрыва дельтовидной связки:
о Ширина медиального свободного пространства превышает 4 мм:
- Значения 4-6 мм являются пограничными
о Латеральное смещение купола таранной кости
• Признаки разрыва межберцового синдесмоза:
о Величина перекрытия большеберцовой и малоберцовой костей о Смещение малоберцовой кости из малоберцовой вырезки большеберцовой кости
• Травма Мезоннева:
о Перелом проксимальной части малоберцовой кости вследствие пронационной травмы голеностопного сустава при повреждении межберцового синдесмоза
о Может выявляться изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжек при отсутствии повреждения латеральной
о Может наблюдаться расширение синдесмоза без перелома

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется горизонтальный перелом латеральной лодыжки, медиальная лодыжка не изменена. Это повреждение соответствует перелому типу А по Веберу и супинационно-аддукционному перелому I стадии. Латеральнее уровня перелома выявляется выраженный отек мягких тканей.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется перелом типа А по Веберу: линия перелома малоберцовой кости, расположенная ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости, сочетается с косой линией перелома медиальной лодыжки ЕЯ. По классификации Лауге-Хансена это супинационно-аддукционный перелом II. (Слева) Рентгенограмма, выполненная в проекции суставной щели голеностопною сустава. Определяется перелом типа В по Веберу с минимальным смещением. Отнести данный перелом к типу В можно по уровню обрыва кортикального слоя в медиальном крае малоберцовой кости. В этой области к ней прикрепляются связки синдесмоза. В латеральном крае малоберцовой кости линия перелома всегда располагается проксимальнее нижней суставной поверхности большеберцовой кости.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции визуализируется перелом типа В по Веберу. Поскольку смещение отломков отсутствует, линии переломов медиальной и латеральной лодыжек различить трудно. (Слева) Этот же пациент. На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, линии переломов обеих лодыжек видны лучше. Кроме того, выявляется небольшой костный фрагмент, возникший в результате перелома Фолькмана. Данный перелом по классификации Лауге-Хансена можно отнести к типу CP III стадии.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции хорошо различим перелом типа В по Веберу. В этой проекции линия перелома видна сбоку, что позволяет выявлять перелом даже при отсутствии смещения отломков и оценивать консолидацию при динамическом наблюдении. Однако в боковой проекции достаточно трудно обнаружить перелом медиальной лодыжки.

2. КТ при переломе лодыжки:
• Используется редко:
о Позволяет подтвердить наличие перелома, плохо визуализирующегося при рентгенографии
о Позволяет оценить эффективность репозиции

3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография

в) Дифференциальная диагностика перелома лодыжки:

1. Перелом дистального метаэпифиза большеберцовой кости:
• Воздействие избыточной осевой нагрузки
• Линия перелома достигает нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
о Как правило, определяются вдавление и фрагментация суставной поверхности
• Нижняя суставная поверхность большеберцовой кости повреждается и при переломах «задней лодыжки»:
о Однако в этом случае визуализируется короткая линия перелома, пересекающая в косом направлении лишь задний отдел нижней суставной поверхности
• При переломе медиальной лодыжки линия перелома может достигать медиального отдела нижней суставной поверхности

2. Вывих голеностопного сустава:
• Смещение таранной кости относительно большеберцовой
• Для подтверждения наличия вывиха не обязательно видеть полное смещение суставных поверхностей
• Как правило, сочетается с переломами лодыжек

3. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Повреждение латерального коллатерального комплекса связок [передней таранно-малоберцовой связки (ПТМС), пяточно-малоберцовой связки (ПМС), задней таранно-малоберцовой связки]
• Часто выявляется отрывной перелом области прикрепления ПМС

4. Стресс-перелом лодыжки:
• Чаще возникает в латеральной лодыжке, реже-в медиальной
• Изолированный неполный перелом

5. Перелом Салтера-Харриса:
• Повреждение зоны роста при переломе до достижения скелетной зрелости

6. Перелом латерального отростка таранной кости:
• Проявляется болями в латеральном отделе голеностопного сустава при внутренней ротации стопы

7. Перелом шиловидного отростка пятой плюсневой кости:
• Помимо голеностопного сустава, следует оценивать состояние и плюсневых костей

8. Фрагментирование суставной поверхности голеностопного сустава:
• Часто изменения при рентгенографии едва различимы

9. Добавочные кости голеностопного сустава и стопы:
• Подмалоберцовая кость
• Добавочный центр оссификации медиальной лодыжки

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются спиральный перелом малоберцовой кости с минимальным смещением и поперечный перелом медиальной лодыжки с выраженным латеральным смещением. Поскольку при осуществлении репозиции возникли трудности, была выполнена КТ.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости в синдесмозе визуализируется костный фрагмента, который препятствовал выполнению репозиции. Также выявляется перелом медиальной лодыжки. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяется спиральный перелом типа С по Веберу. Пронационная травма в данном случае привела еще и к разрыву дельтовидной связки, о чем можно судить по расширению медиального свободного пространства.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется перелом «задней лодыжки», проявляющийся образованием «ступеньки» в области кортикального слоя суставной поверхности. Также на фоне тени большеберцовой кости выявляется перелом малоберцовой кости. (Слева) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, определяются перелом малоберцовой кости типа С по Веберу (пронационно-абдукционный по Лауге-Хансену), косой перелом медиальной лодыжки и перелом угла большеберцовой кости, свидетельствующий об отрывном переломе области прикрепления связки синдесмоза.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости визуализируется фрагмент угла большеберцовой кости, отделившийся в результате отрывного перелома Тилло-Шапута. Следует отметить наличие волдыря, часто встречающегося при переломе лодыжек. Причиной его возникновения является повреждение дермо-эпидермального соединения, вследствие чего он напоминает волдырь при ожогах второй степени.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Повреждение связок голеностопного сустава
о Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц или сгибателей

2. Классификация перелома лодыжки:

• Основные классификации: по Лауге-Хансену и Веберу

• Классификация Лауге-Хансена:
о За основу взят механизм травмы
о Для описания каждого типа перелома применяют два параметра
- 1-й характеризует усилие, направленное на таранную кость
- 2-й характеризует положение стопы во время травмы
о Четыре основных типа переломов:
- Супинационно-аддукционный (СА):
Стадия I: поперечный перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип А по Веберу) или разрыв латерального коллатерального комплекса связок
Стадия II: стадия I + вертикальный/косой перелом медиальной лодыжки
Также может выявляться импрессионный перелом медиального отдела нижней суставной поверхности большеберцовой кости
- Супинационно-ротационный (СР): наиболее частый тип травмы:
Стадия I: разрыв ПНМС
Стадия II: стадия I + спиральный перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (тип В по Веберу) или несколько выше этого уровня (тип С по Веберу)
Стадия III: стадии I-II + разрыв ЗНМС или перелом «задней лодыжки»
Стадия IV: стадии I-III + перелом медиальной лодыжки или разрыв глубокого слоя дельтовидной связки
- Пронационно-абдукционный (ПА):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС и ЗНМС или отрывной перелом области их прикрепления к большеберцовой кости (отсутствуют патологические изменения синдесмоза выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости)
Стадия III: стадии I-II + перелом дистального отдела малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности (тип В по Веберу)
- Пронационно-ротационный (ПР):
Стадия I: перелом медиальной лодыжки или разрыв дельтовидной связки
Стадия II: стадия I + разрыв ПНМС
Стадия III: стадии I-II + косой перелом дистального отдела большеберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости
Стадия IV: стадии I-II + разрыв ЗНМС или отрыв «задней лодыжки»

• Классификация Вебера (правильнее АО-Дениса-Вебера):
о За основу взята локализация повреждения кортикального слоя медиального края малоберцовой кости при ее переломе
о Тип А: перелом малоберцовой кости ниже уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Линия перелома идет горизонтально
- Соответствует типу СА по классификации Лауге-Хансена
- Перелом является нестабильным только при сочетании с переломом медиальной лодыжки
о Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости (обычно линия перелома распространяется и выше):
- Наиболее часто встречающийся тип перелома
- Линия перелома идет по спирали
- Соответствует типу СР по классификации Лауге-Хансена (в редких случаях - ПР)
о Тип С: перелом малоберцовой кости выше уровня нижней суставной поверхности большеберцовой кости:
- Часто, но не всегда сочетается с повреждением синдесмоза
- Данный перелом может возникать также в результате прямого удара или представлять собой стресс-перелом
- Некоторые авторы делят тип С по Веберу на подтипы С1 и С2:
С1 соответствует типу ПА при переломе чуть выше уровня суставной щели
При С2 линия перелома расположена выше; соответствует типу ПР

3. Краткие анатомические сведения:
• Голеностопный сустав: типичный блоковидный сустав (соединение по типу «шип-паз»)
• Медиальная лодыжка:
о Медиальная часть дистального отдела большеберцовой кости
• Латеральная лодыжка:
о Дистальный отдел малоберцовой кости, верхняя граница которого расположена на уровне нижней суставной поверхности большеберцовой кости
о Спереди прикрепляются:
- ПНМС, ПТМС, ПМС
о Сзади прикрепляются:
- ЗНМС, ЗТМС, межлодыжковая связка
• «Задняя лодыжка»:
о Отграничена менее отчетливо по сравнению с латеральной и медиальной лодыжками
о Задний край дистального отдела большеберцовой кости
о Место прикрепления ЗНМС

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции определяются поперечный перелом медиальной лодыжки и наклон таранной кости. В латеральных отделах наблюдается отек мягких тканей, однако перелом не выявляется. Такая картина позволяет заподозрить травму Мезоннева без перелома дистального отдела малоберцовой кости.
(Справа) У этого же пациента при рентгенографии голени в передне-задней проекции визуализируются переломы медиальной лодыжки в и проксимального отдела малоберцовой кости, соответствующие травме Мезоннева. На уровне перелома малоберцовой кости выявляется разрыв синдесмоза. Голеностопный сустав в таком случае нестабилен. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции с наружной ротацией определяется перелом малоберцовой кости типа В по Веберу. Расширение медиального свободного пространства свидетельствует о разрыве дельтовидной связки. В норме ее ширина составляет 6 мм достоверно соответствует разрыву дельтовидной связки.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, визуализируется состояние после остеосинтеза. Синдесмоз фиксирован двумя винтами, отломки медиальной лодыжки - пластиной и межфрагментными винтами, отломки латеральной лодыжки-пластиной, винтами и межфрагментными винтами. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в передне-задней проекции в структуре большеберцовой и малоберцовой костей определяется канал, в котором проходит рентгенонегативная нить, удерживаемая кортикальными фиксаторами-пуговицами. Нить внедрена с целью стабилизации синдесмоза после травмы.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в проекции суставной щели голеностопного сустава, между большеберцовой и малоберцовой костями визуализируются гетеротопические оссификаты, которые образовались после перелома лодыжек. Такие изменения встречаются достаточно часто и свидетельствуют о повреждении синдесмоза. Как правило, клинические проявления отсутствуют.

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Невозможность опираться на травмированную конечность, местная болезненность над поврежденной лодыжкой
• Оттавские правила облегчают прогнозирование риска возникновения перелома при травме голеностопного сустава:
о При наличии как минимум одного признака из нижеперечисленных требуется выполнить рентгенографию:
- Ограниченный болезненный участок над задним краем латеральной или медиальной лодыжки, расположенный на расстоянии - Ограниченный болезненный участок над ладьевидной костью или основанием пятой плюсневой кости
- Невозможность опираться на поврежденную конечность

2. Лечение:
• Закрытая репозиция либо ОРИФ в зависимости от типа перелома и выраженности деформации
• Восстановление длины малоберцовой кости и расположения латеральной лодыжки являются ключевым при выполнении ОРИФ
• Как правило, синдесмозные винты мигрируют, и чтобы предотвратить их поломку, винты часто приходится удалять
• Чтобы избежать нестабильности голеностопного сустава при большой площади повреждения суставной поверхности (>20-25%) в результате перелома «задней лодыжки», отломки фиксируют
• Методика укрепления синдесмоза гибкой рентгенонегативной нитью, удерживаемой кортикальным фиксатором-пуговицей
о Позволяет сохранить некоторый объем движения в синдесмозе

3. Частые осложнения:
• Нестабильность голеностопного сустава и вторичный остеоартроз
• Синостоз большеберцовой и малоберцовой костей:
о Повреждение синдесмоза → образование костного мостика

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Изолированный перелом медиальной или «задней» лодыжки указывает на повреждение синдесмоза и нестабильность голеностопного сустава:
о ± перелом Мезоннева

2. Советы по отчетности:
• За стандарт принята классификация Вебера

ж) Список использованной литературы:
1. Gardner MJ et al: Technical considerations in the treatment of syndesmotic injuries associated with ankle fractures. J Am Acad Orthop Surg. 23(8):510-8, 2015
2. Mulligan ME: Ankleandfoottrauma.SeminMusculoskeletRadiol.;4(2):241-53, 2000

Рентген, КТ или МРТ при переломе лодыжки - что покажет

Рентгенография, КТ и МРТ являются аппаратными методами диагностики перелома лодыжки. Исходя из первичных симптомов, истории болезни, противопоказаний и диагностических целей, врач травматолог назначает необходимые способы обследования. В большинстве случаев рентген и КТ голеностопного сустава выбирается как первичный метод диагностики. Если результаты исследования и первичного осмотра показывают наличие повреждений суставных и мягко-тканных структур, дополнительно назначается:

Перелом лодыжки — это повреждение кости, которое варьируется от небольших трещин до открытых переломов, перфорирующих кожный покров.Лечение перелома лодыжки зависит от точного места и тяжести перелома. При серьезном переломе может потребоваться операция по имплантации металлических пластин или стержней в сломанную кость для сохранения правильного положения во время заживления.

Симптомы перелома лодыжки

При переломе лодыжки актуальны следующие признаки и симптомы:

острая, пульсирующая боль;
припухлость;
синяки;
чувствительность кожи в области перелома;
деформация;
трудности или боль при ходьбе.

Если имеет место очевидная деформация, а боль и отек не уменьшаются после самолечения, то следует обратиться за медицинской помощью к травматологу. Травматолог осматривает лодыжку для выявления точек болезненности. Локализация боли позволяет определить ее причину. Также врач может перемещать ногу в разные положения для проверки безболезненного диапазона движений. Кроме того, выявляются отклонения при ходьбе, если пациент в состоянии перемещаться самостоятельно. Если признаки и симптомы указывают на разрыв или перелом, врач может провести диагностические тесты.

Причины

Сломанная лодыжка обычно возникает в результате вывиха, но также может быть вызвана прямым ударом по лодыжке.

Наиболее распространенные причины перелома лодыжки: авария. Травмы с размозжением, распространенные в автомобильных авариях, могут привести к переломам, требующим хирургического вмешательства; физическая активность. Падение и приземление на ноги после прыжка с небольшой высоты может стать причиной перелома лодыжки.

Факторы риска

Факторы увеличения риска перелома лодыжки:

активные виды спорта. Стрессы, прямые удары и скручивающие травмы, возникающие в таких видах спорта, как баскетбол, футбол, гимнастика, теннис и футбол, могут вызвать переломы лодыжек. Неправильные методы тренировки, такие как отсутствие разминки и растяжки, также могут привести к травмам лодыжки;
резкое увеличение физических нагрузок. Внезапное увеличение частоты или продолжительности тренировок может увеличить риск стрессового перелома;
остеопороз. Снижение плотности костной ткани (остеопороз) увеличивает риск возникновения травм костей лодыжки; табакокурение. Употребление никотина может увеличить риск развития остеопороза. Исследования также показывают, что заживление после перелома у курящих людей может занять больше времени.

Осложнения

Осложнения перелома лодыжки встречаются редко, но могут включать: артрит. Переломы, распространяющиеся на сустав, спустя годы могут вызвать артрит; костную инфекцию (остеомиелит). При открытом переломе кость может подвергаться воздействию бактерий, вызывающих инфекцию; синдром компартмента. Это состояние редко может возникать при переломах лодыжки, — вызывает боль, отек и иногда инвалидность пораженных ног; повреждение нерва или кровеносного сосуда. Травма лодыжки может привести к повреждению нервов и кровеносных сосудов, иногда даже к их разрыву. Состояние сопровождается онемением ткани. Отсутствие кровотока может привести к гибели и разрушению кости.

Рентген, КТ или МРТ при переломе лодыжки - что лучше выбрать?

Лодыжка - это костное образование дистального отдела голени, которая является основным стабилизирующим элементом голеностопного сустава. КТ голеностопа и рентгенография - это два основных метода диагностики повреждений костных структур лодыжки. Рентгенологические методы позволяют очень точно оценить состояние костной ткани, поэтому они будут предпочтительным способами диагностики при переломе лодыжки. Дополнительными преимуществами КТ и рентгенографии в диагностике перелома являются:

продолжительность процедуры всего 2-3 минуты;
проведение точного сканирования без хирургического вмешательства;
отсутствие дискомфорта во время обследования;
никаких требований к предварительной подготовке больного;
быстрая доступность результатов сканирования.

По этой причине КТ и рентген является предпочтительной формой исследования в экстренных ситуациях, когда хирургу необходимо принимать быстрые меры.

МРТ голеностопного сустава является приоритетным методом диагностики повреждений сухожилий, связок и мышц . Поэтому при переломе лодыжки, сопряженном с суставными травмами, следует сделать магнитно-резонансную томографию.

Что покажет рентген при переломе лодыжки

Большинство переломов лодыжки можно визуализировать на рентгеновских снимках. Стрессовые переломы часто не видны на рентгеновских снимках до тех пор, пока перелом не начнет заживать

Что покажет компьютерная томография при переломе лодыжки

КТ делает рентгеновские снимки под разными углами и объединяет их для получения изображений внутренних структур тела в поперечном сечении. Компьютерная томография предоставляет более подробную информацию о поврежденной кости и окружающих мягких тканях. Компьютерная томография позволяет травматологу назначить наиболее эффективное лечение сломанной лодыжки.

Что покажет магнитно-резонансная томографияпри переломе лодыжки

МРТ голеностопа использует сильное магнитное поле для создания очень подробных изображений связок, которые помогают удерживать лодыжку вместе.

Перелом лодыжек

Перелом лодыжек – это нарушение целостности лодыжек в результате травматического воздействия. Обычно возникает при подворачивании стопы кнаружи или кнутри. Проявляется болью, отеком, кровоподтеками, ограничением опоры и движений. В ряде случаев наблюдается крепитация, деформация и патологическая подвижность. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию голеностопного сустава. Лечение чаще консервативное: по показаниям осуществляется репозиция, на лодыжки накладывается гипсовая повязка. При неэффективности закрытой репозиции требуется операция.

МКБ-10

Общие сведения

Перелом лодыжек – одна из самых распространенных скелетных травм. Может возникать у пациентов любого возраста и пола, однако чаще страдают люди среднего и пожилого возраста, что обусловлено ухудшением координации движений и общей физической формы. Частота переломов лодыжек резко увеличивается зимой, особенно в период гололедицы. Повреждение может сопровождаться или не сопровождаться разрывом связок, подвывихом и смещением отломков. Бывает одно-, двух- или трехлодыжечным. Прогноз, а также тактика и сроки лечения зависят от особенностей перелома.

Патология может сочетаться с переломами других костей конечностей, повреждением грудной клетки, ЧМТ, переломом таза, тупой травмой живота, повреждением почки и т. д. Изолированные переломы лодыжек, как правило, закрытые. При сочетанной травме нередко наблюдаются открытые повреждения и размозжения. Лечение осуществляют врачи-травматологи.

Обычно перелом лодыжек является изолированным повреждением, возникает в результате подкорачивания ноги. Реже патология обнаруживается в составе сочетанной травмы. В последнем случае перелом может быть обусловлен ударом, падением тяжелого предмета или сдавлением области голеностопного сустава при автодорожной либо производственной аварии.

Классификация

В зависимости от механизма повреждения в травматологии и ортопедии различают следующие виды переломов лодыжек:

Пронационно-абдукционные. Возникают при чрезмерном насильственном поворачивании стопы кнаружи. Характерны отрывы внутренней лодыжки у основания в сочетании с переломом наружной лодыжки на уровне сустава или на 5-7 см выше него, в самой тонкой части малоберцовой кости. Возможен разрыв передней межберцовой связки с незначительным (1-2 мм) расхождением берцовых костей. В тяжелых случаях наблюдается разрыв обеих межберцовых связок с образованием выраженного подвывиха кнаружи.
Супинационно-аддукционные. Возникают при насильственном чрезмерном повороте стопы кнутри. Характерен перелом наружной лодыжки на уровне сустава либо отрыв верхушки наружной лодыжки. Линия излома внутренней лодыжки располагается выше, чем при пронационно-абдукционных переломах, и нередко захватывает нижневнутреннюю часть большеберцовой кости. Возможен подвывих стопы кнутри.
Ротационные переломы. Образуются при чрезмерном выворачивании стопы (как правило, кнаружи, реже – кнутри). Обычно наблюдается перелом обеих лодыжек на уровне сустава, при форсированном воздействии возможен также отрыв заднего края большеберцовой кости с образованием треугольного отломка.
Изолированные сгибательные переломы заднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном подошвенном сгибании стопы, выявляются очень редко. Сопровождаются образованием треугольного отломка. Смещение, как правило, отсутствует.
Изолированные разгибательные переломы переднего края большеберцовой кости. Образуются при насильственном тыльном сгибании стопы или при прямом ударе по передней поверхности голеностопного сустава. При такой травме треугольный отломок образуется не по задней, а по передней поверхности большеберцовой кости, обычно наблюдается смещение фрагмента кпереди и кверху.
Комбинированные (сочетанные). Возникают при одновременном действии нескольких перечисленных выше механизмов.

В клинической практике переломы одной лодыжки называют однолодыжечными, переломы обеих лодыжек (внутренней и наружной) – двухлодыжечными, переломы обеих лодыжек и переднего или заднего края большеберцовой кости – трехлодыжечными. Одно- и двухлодыжечные повреждения в 50-70% случаев не сопровождаются смещением фрагментов. Трехлодыжечные переломы относятся к категории тяжелых повреждений, при них, как правило, наблюдается выраженное смещение, расхождение вилки голеностопного сустава, подвывих и разрыв связок.

Симптомы перелома лодыжек

Пациент жалуется на боль в голеностопе или области травмированной лодыжки. Выраженность симптомов напрямую зависит от степени повреждения связочного аппарата, а также от смещения лодыжек, стопы и периферического конца большеберцовой кости. При повреждениях без смещения (особенно однолодыжечных) клиническая картина может напоминать ушиб или надрыв связок. Отек локальный, кровоизлияния в области сустава выражены незначительно или отсутствуют. Опора и движения умеренно затруднены. Осевая нагрузка по оси голени болезненна, но возможна. При пальпации боль локализуется выше верхушки лодыжек. Выявляется положительный «симптом иррадиации» - боль в области лодыжек при сжатии костей голени в средней трети.

При переломах со смещением сустав сильно отечен, деформирован. Кожа с синюшным или багровым оттенком, имеются выраженные кровоподтеки, иногда распространяющиеся на тыл стопы и подошву. Лодыжки не контурируются из-за отека. Между голенью и стопой образуется угол, открытый кнаружи или кнутри (в зависимости от вида подвывиха). Отмечается патологическая подвижность, в некоторых случаях определяется крепитация. Движения и опора невозможны из-за боли.

Диагностика

Переломы лодыжек следует дифференцировать с повреждением связок голеностопного сустава. При переломах боль, как правило, локализуется выше, максимальная болезненность определяется при пальпации костей, а не мягкотканных образований. Для постановки окончательного диагноза назначается рентгенография голеностопного сустава в двух стандартных проекциях (боковой и переднезадней). На снимках определяются линии изломов, направление и степень смещения отломков, вид подвывиха и степень расхождения берцовых костей. В сомнительных случаях назначают КТ голеностопного сустава, при необходимости оценить состояние мягкотканных структур – МРТ голеностопного сустава.

Лечение перелома лодыжек

Репозиция и гипсовая иммобилизация

Основной задачей при лечении повреждений лодыжек является точное восстановление нарушенных анатомических соотношений между различными элементами голеностопного сустава, поскольку без такого восстановления нормальное функционирование сустава невозможно. При переломах без смещения соотношение между элементами сустава не нарушено, поэтому достаточно наложить гипсовую повязку сроком на 4-8 недель. При переломах со смещением проводится одномоментная закрытая репозиция.

Репозиция осуществляется под местной анестезией в условиях стационара. При подвывихе сустава кнаружи травматолог одной рукой надавливает на наружную поверхность сустава, а другой – на внутреннюю поверхность голени выше лодыжки. После вправления подвывиха он сдавливает вилку голеностопного сустава, устраняя расхождение берцовых костей. При подвывихе сустава кнутри проводятся аналогичные манипуляции, но руки травматолога располагаются наоборот: одна – на внутренней поверхности сустава, вторая – на наружной поверхности голени выше лодыжки.

При повреждении заднего края большеберцовой кости стопу выводят вперед, производя тыльное сгибание, при повреждении переднего края – назад, производя подошвенное сгибание. Затем на ногу накладывают гипсовый сапожок в положении гиперкоррекции и выполняют контрольные снимки. Пациенту назначают обезболивающие и УВЧ. После спадания отека гипс циркулируют. Срок иммобилизации зависит от характера повреждения и составляет 4 недели при однолодыжечных переломах, 8 недель – при двухлодыжечных переломах и 12 недель – при трехлодыжечных переломах.

Хирургическое лечение

Показанием к хирургическому вмешательству является неустранимое смещение лодыжек, подвывих стопы и расхождение вилки сустава, а также невозможность удержания фрагментов в правильном положении. Кроме того, операции проводят при несросшихся переломах, интенсивных болях, выраженных нарушениях функции и статики. При свежих повреждениях хирургическое вмешательство обычно осуществляется на 2-5 день после травмы, при застарелых – в плановом порядке.

Внутреннюю лодыжку фиксируют двухлопастным гвоздем или винтами. При разрывах межберцового синдесмоза производят сближение берцовых костей, используя длинный винт или специальный болт. Для фиксации наружной лодыжки применяют гвоздь или спицу. При переломах заднего и переднего края производят остеосинтез лодыжек винтом или гвоздем. Затем рану послойно ушивают и дренируют, на ногу накладывают гипс. В послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, назначают анальгетики, УВЧ и лечебную физкультуру. После снятия гипса осуществляют мероприятия по разработке сустава.

Прогноз и профилактика

Переломы лодыжек без смещения, как правило, хорошо срастаются и в дальнейшем не доставляют неудобства пациентам. Иногда отмечаются нерезкие боли, связанные с изменением погоды или со значительной нагрузкой на сустав. При правильно отрепонированных переломах со смещением изредка развивается посттравматический дистрофический болевой синдром – выраженные боли в стопе и голеностопном суставе, делающие невозможной опору на ногу. Причиной развития такого синдрома являются сосудистые и нейротрофические нарушения. Лечение консервативное – электрофорез с новокаином, парафин, новокаиновые блокады, ЛФК и витаминотерапия. Обычно выздоровление наступает в течение года.

Исходом нерепонированных переломов лодыжек со смещением становятся постоянные боли, деформация и отек сустава, ограничение движений, неустойчивость и неуверенность при ходьбе, хромота. Быстро развивается деформирующий артроз, который еще больше затрудняет опору и движения в голеностопном суставе. В подобных случаях требуются восстановительные операции, которые могут предусматривать иссечение рубцовых тканей, остеосинтез с применением различных металлоконструкций, использование костных трансплантатов и пластику связок. Профилактика заключается в проведении мероприятий по снижению уровня травматизма.

Читайте также: