Рентгенограмма, КТ при осложнении фундопликации
Обновлено: 24.04.2024
а) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Большое количество рентгеноскопических исследований пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки сейчас выполняется пациентам с анатомическими изменениями, обусловленными оперативными вмешательствами
• Некоторые вмешательства являются настолько распространенными, что рассматриваются отдельно:
о Состояние после оперативных вмешательств на пищеводе
- В т. ч. эзофагэктомия с интерпозицией желудка о Осложнения после фундопликации
о Бариатрические операции
• Цели при оценке других вмешательств:
о Характеристика анатомических изменений после оперативного вмешательства
о Описание диагностических подходов для оценки изменений у пациентов после операции
о Описание лучевых и клинических признаков, характерных для различных осложнений
2. Хирургические вмешательства:
• Резекция желудка по Бильрот 1 (Б1):
о Антрумэктомия и гастродуоденостомия
о Модификация Полна: анастомоз накладывается на оставшуюся часть культи желудка на всю ее ширину
о Модификация Гофмейстера: используется только часть желудка (обычно большая кривизна)
(Слева) На рентгенограмме, полученной после 30-минутной задержки при исследовании пассажа бариевой взвеси по тонкой кишке пожилому мужчине, перенесшему резекцию желудка по Бильрот 2 по поводу доброкачественной язвенной болезни 15 лет назад, определяется, что контраст поступает преимущественно в приводящую петлю, в то время как отводящая петля заполняется контрастом в меньшем количестве и с задержкой.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется расширение просвета и утолщение стенки культи желудка возле желудочно-тонкокишечного анастомоза, обусловленное раком желудка. Визуализируется также метастаз в печень.
3. Операции, выполняемые при раке желудка:
• Выбираются в зависимости от локализации и размера опухоли
• Могут использоваться различные модификации резекции желудка по Б1 и Б2 или гастрэктомия:
о После гастрэктомии обычно формируется эзофагоеюнальный анастомоз
• Обычно предполагается практически полная денервация желудка:
о Что приводит к изменению перистальтики желудка и кишечника, и нарушению абсорбции
4. Осложнения резекции желудка по Бильрот:
• Рецидивный или вновь возникший рак:
о У пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу рака, имеется высокий риск рецидива опухоли
- Рецидив может возникать в области анастомоза или культи желудка, часто обусловливая утолщение стенки или обструкцию
- Метастазы в лимфоузлах (чревных, забрюшинных, брыжеечных)
- Метастазы по брюшине (узелковое утолщение брюшины или сальника, отграниченный асцит)
- Гематогенные метастазы в печени, легких, надпочечниках, яичниках (опухоль Крукенберга)
о Пациенты, перенесшие резекцию желудка по Б2 по поводу доброкачественной язвы, также относятся к группе высокого риска:
- У них в 3-6 раз выше риск развития рака культи желудка со скрытым периодом продолжительностью 15-20 лет
- Вызван хроническим желчным гастритом и ахлоргидрией
• Застой содержимого желудка:
о Приводит к вздутию живота после приема пищи, рвоте, снижению веса тела
о Не всегда возникает в результате механической обструкции:
- Может быть исходом вагусной денервации, гастрита и т. д.
• Демпинг-синдром:
о Симптомы: слабость, головокружение, потливость, тошнота, резкая боль, диарея
о Желание немедленно прилечь после приема пищи
о Объясняется вазомоторными и сердечно-сосудистыми причинами
о Распространенность составляет 5-50% в зависимости от типа вмешательства
о Обычно проявления демпинг-синдрома корректируются путем изменений диеты:
- Реже требуется повторная операция
• Формирование безоара:
о Частота возникновения безоаров увеличивается после вмешательств Б1 и Б2
о Предрасполагающие факторы: ахлоргидрия, денервация, отсутствие зубов, стриктура в области анастомоза
о Безоар нужно отличать от полупереваренной пищи, которая в конечном счете проходит через анастомотическое отверстие:
- Безоар принимает форму желудка, содержит включения газа, «плавает» на поверхности жидкого содержимого желудка, не проходит вместе с пищей
(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется выраженная брыжеечная лимфаденопатия в результате лимфогенного метастазирования опухоли.
(Справа) На аксиальной КТ с контрастом у этого же пациента визуализируется большая опухоль в брыжейке, обрастающая отводящую петлю. Виден также просвет приводящей петли, заполненный контрастом. Частота возникновения рака желудка увеличивается после оперативного вмешательства по Бильрот 2, особенно спустя 15 и более лет.
• Нарушение герметичности анастомоза:
о Может возникать после любого вмешательства:
- Чаще после операций по поводу рака желудка, особенно после тотальной гастрэктомии с формированием гастроеюноанастомоза
- В возникновении утечки играют роль множество факторов, в т. ч. истощение пациента
о Раннее осложнение:
- Возникает через несколько дней или недель после вмешательства
о Распознается на основании наличия внепросветного газа, контрастного вещества, жидкости:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ в некоторых случаях является лучшим методом диагностики нарушения герметичности анастомоза
- КТ необходима для оценки распространенности жидкости или абсцессов в целом
- На КТ можно выявить непрямые признаки утечки, пропущенные при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ (до 50% случаев)
- Отграниченные скопления жидкости и газа, экстравазация контрастного вещества
• Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки:
о Отграниченное скопление жидкости в поддиафрагмальном пространстве на КТ:
- Редко выявляется при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ
о Желчь и панкреатический «сок» приводят к воспалению брюшины, что проявляется ее утолщением и контрастным усилением
• Язва в области анастомоза:
о Может возникать после Б1 и Б2
о Обычно со стороны тонкой кишки в области анастомоза
о Из-за измененной анатомии и утолщения складок язва плохо определяется при использовании методов лучевой диагностики
- Предпочтение отдается эндоскопическому исследованию
• Еюногастральная инвагинация:
о Редкое осложнение резекции желудка по Б2
о Возникает в результате выпадения тощей кишки через анастомотическое отверстие в культю желудка
о Может привести к обструкции кишечника, а также, возможно, к ишемии:
- На КТ или рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ распознается как дефект наполнения в желудке с наличием складок тощей кишки и перистальтики
• Синдром приводящей петли:
о Обструкция приводящей петли в области анастомоза или возле него обусловливает дилятацию о Петля растягивается из-за поступления в нее желчи и панкреатического секрета
о Симптомы: боль, тошнота, признаки билиарной обструкции
о Синдром приводящей петли может быть пропущен при рентгеноскопии верхних отделов ЖКТ либо может быть заподозрен на основании косвенных признаков:
- Приводящая петля не заполняется контрастным веществом, принятым через рот (может быть вариантом нормы)
о На КТ обнаруживается растяжение приводящей петли (вторая и третья часть двенадцатиперстной кишки):
- Может обнаруживаться опухоль культи желудка или кишки, являющаяся причиной возникновения обструкции
• Хронический гастрит культи желудка:
о Постоянное воздействие на слизистую желудка желчи и панкреатического «сока»:
- Практически всегда приводит к возникновению гастрита
- Затем процесс может прогрессировать с возникновением кишечной метаплазии и рака
- На КТ или при рентгеноскопии (-графии) верхних отделов ЖКТ определяется утолщение складок, возможна также визуализация язв или опухоли
(Слева) Еюногастральная инвагинация как осложнение резекции желудка и создания анастомоза по Бильрот 2. На КТ определяется петля тощей кишки с толстой стенкой и признаками ишемии, находящаяся внутри растянутой культи желудка.
(Справа) На корональной КТ с контрастным усилением у этого же пациента определяется ретроградная инвагинация с внедрением кишки, жировой клетчатки брыжейки и сосудов в культю желудка. Это достаточно редкое осложнение, которое, тем не менее, может привести к кишечной обструкции и ишемии.
5. Рекомендации по визуализации:
• Выбор протокола исследования:
о Непосредственно после операции:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ или КТ с водорастворимым контрастом:
Следует применять неионные низкоосмолярные контрастные средства, если есть вероятность аспирации
- Оценить несостоятельность анастомоза можно на основании следующих признаков: расхождения цепочки швов, перфорации кишки, наличия абсцесса
- Предварительно выполняется ориентировочная рентгенограмма органов брюшной полости:
С ее помощью можно обнаружить хирургические клипсы, дренажи и т. д.
Позволяет более очевидно идентифицировать негерметичность анастомоза на рентгенограммах после оперативного вмешательства
о Более поздние способы оценки:
- Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью
- Исследование с тугим заполнением контрастом позволяет дать ответ на наиболее важные клинические вопросы
- При двойном контрастировании лучше визуализируются поверхностные язвы, однако этот метод исследования сложнее в плане выполнения и интерпретации
б) Клинические особенности. Проявления резекции желудка по Бильрот:
• Другие признаки/симптомы:
о Другие осложнения:
- Присоединение инфекции:
Самая частая причина заболеваемости и смертности после оперативных вмешательств на желудке
о Инфекции легких, органов мочевыделительной системы:
Инфицирование операционной раны; инфекция часто свидетельствует о нарушении герметичности анастомоза
Не дренированная жидкость может инфицироваться (на КТ при этом определяется периферическое контрастное усиление и включения газа)
Пневмоперитонеум может определяться в норме после операции или быть признаком нарушения герметичности анастомоза
- Нарушение моторики пищевода:
Обусловлено ваготомией или интраоперационным повреждением
- Эзофагит:
Возникает в результате заброса в пищевод кислого либо щелочного содержимого
- Нарушение опорожнения желудка:
Гастропарез или обструкция выходного отдела
Безоар
Генерализованный илеус
Фистулы (желудочно-ободочная, желудочно-тонкокишечная)
- Мальабсорбция:
Недостаточное смешивание панкреатического сока, желчи и содержимого кишечника
Непреднамеренное формирование гастроилеостомы
- Кровотечение:
Сторожевой сгусток-кровь высокой плотности (45-65 единиц Хаунсфилда), имеющий неоднородную структуру, возле источника кровотечения
- Панкреатит:
Возникает в результате повреждения поджелудочной железы во время операции или при прорастании в нее опухоли желудка; необходима частичная панкреатэктомия
в) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ является методом первой линии в выявлении осложнений механического характера, обусловленных оперативными вмешательствами на желудке:
о Нарушение герметичности анастомоза, обструкция и др.
о Пропуски нарушения герметичности анастомоза имеют место в 50% случаев (в отдельных исследованиях)
• КТ является оптимальным методом контроля осложнений после операции в целом:
о Позволяет обнаружить инфекционные, механические осложнения, опухоль и т.д.
• ПЭТ /КТ: оптимальный метод, используемый с целью контроля рецидива рака желудка
• Абсцессография:
о Контрастное вещество вводится через дренаж, установленный хирургическим путем или под рентгеновским контролем
о Может определяться затемнение кишки или желудка:
- Что свидетельствует о том, что причиной инфицированного скопления жидкости является нарушение герметичности анастомоза
2. Советы по интерпретации изображений:
• Необходимо попытаться идентифицировать анатомические изменения на КТ, используя медицинскую документацию (протокол операции и т.д.):
о Важно определить, например, чем образована приводящая петля:
- Приводящая петля всегда включает в себя третью часть двенадцатиперстной кишки
- Находится между аортой и верхними брыжеечными сосудами, пересекая их уровень
г) Список использованной литературы:
1. Han Y et al: Cure and prevention strategy for postoperative gastrointestinal fistula after esophageal and gastric cardiac cancer surgery. Hepatogastroenterology. 61 (133):1253-6, 2014
Рентгенограмма, КТ при осложнении фундопликации
Лучевая диагностика осложнения фундопликации
а) Терминология:
• Фундопликация по Ниссену: полная (на 360°)
• Фундопликация по Тупе: частичная (270°), с задней стороны
• Операция Бэлси Марк IV: фундопликация на 240° латерально с левой стороны
• Операция Ниссена-Коллиса с формированием «неоэзофагуса»:
о Пищеводно-желудочный переход (на уровне кольца В) перемещается выше диафрагмы; формируется интактная манжета вокруг проксимальных отделов желудка («неоэзофагус»), находящаяся под диафрагмой
б) Визуализация осложнения фундопликации:
• Перед операцией: определяется «короткий пищевод», ГПОД и признаки нарушения моторики
• Осложнения, обусловленные наличием «манжеты»:
о Тугая манжета, вызывающая фиксированное сужение и задержку опорожнения пищевода
о Полное расхождение швов, наложенных при фундопликации, обусловливает рецидив грыжи и рефлюкс; частичное расхождение проявляется наличием одного или более свободно выбухающих участков фундопликационной манжеты
о Интактная манжета может соскальзывать вниз на желудок, придавая ему вид «песочных часов»
о Может также наблюдаться миграция манжеты через ворота диафрагмы вверх - в грудную полость
• Скопления жидкости в брюшной полости или средостении:
о Жидкость в брюшной полости: лимфа, кровь, инфицированная жидкость ± признаки утечки в зоне анастомоза, абсцесс
• Рентгеноскопия (-графия) пищевода с контрастным усилением в ближайшее время после операции является обязательной:
о Позволяет получить информацию о структурных изменениях после операции, нарушениях анатомии
о А также об осложнениях, обусловленных фундопликационной манжетой; о нарушении герметичности анастомоза, сохранении рефлюкса
• КТ выполняется при сильной боли в животе или грудной клетке, при подозрении на повреждение внутренних органов или при наличии абсцесса
(Слева) Фундопликация по Ниссену, при которой дно желудка полностью (на 360°) обертывается вокруг пищеводно-желудочного перехода.
(Справа) На рентгенограмме, полученной при рентгеноскопии пищевода в положении пациента стоя вскоре после фундопликации по Ниссену, определяется интактная манжета в зоне ее предполагаемого нахождения под диафрагмой в виде дефекта наполнения в области дна желудка, заполненного газом. Определяется компрессия просвета дистального отдела пищевода на протяжении 3 см в области манжеты. (Слева) На рентгенограмме, полученной в положении пациента лежа на спине во время рентгеноскопии в этом же случае, визуализируется интактная манжета в виде дефекта наполнения в просвете заполненного бариевой взвесью дна желудка.
(Справа) На аксиальной КТ без контрастного усиления визуализируется интактная фундопликационная манжета в виде образования мягкотканной плотности в области дна желудка. В манжете визуализируется цепочка металлических швов. Объемное воздействие манжеты имеет тенденцию уменьшаться с течением времени после операции.
в) Диагностическая памятка:
• Контрольная рентгеноскопия после операции должна выполняться как можно более часто, либо даже становиться рутинным методом исследования
• КТ выполняется при подозрении на нарушение герметичности и утечку содержимого или кровотечение
а) Терминология:
1. Аббревиатура:
• Фундопликация (ФП)
2. Определения:
• Осложнения антирефлкжсных вмешательств, применяемых у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ)
• ФП по Ниссену: полная (на 360°):
о Подход: выполняется лапароскопически и открытым способом о Дно желудка обертывается на 360° вокруг внутрибрюшной части пищевода с целью создания антирефлюксного клапана
о Одновременно вправляется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, на диафрагму в области пищеводного отверстия накладываются швы
• ФП по Туле: частичная (на 270°):
о Создается задний клапан, частично охватывающий пищевод
• Операция Бэсли Марк IV: открытое хирургическое вмешательство, которое подразумевает создание манжеты, на 240° окружающей дистальные отделы пищевода латерально с левой стороны:
о Часть пищевода, расположенная в брюшной полости, пришивается ко дну желудка, вследствие угол пищеводно-желудочного перехода становится острым (угол Гиса)
о Можно выполнить минимально инвазивное вмешательство
б) Визуализация:
1. Рентгенография при осложнении фундопликации:
• Рентгеноскопия
• Перед операцией необходимо определить:
о Наличие, тип и размер ГПОД:
о Невправимость ГПОД или «короткий пищевод»:
- Желудок смещен в грудную клетку и не возвращается обратно в брюшную полость при принятии пациентом горизонтального положения
- Может потребоваться гастропластика по Коллису (эффективное удлинение пищевода путем создания желудочной трубки)
- При ФП по Ниссену-Коллису манжета обворачивается вокруг вновь сформированного «пищевода» (неоэзофагуса) в брюшной полости
о Также оценивается рефлюкс и перистальтика пищевода:
- ФП относительно противопоказана при выраженной дискинезии
• Нормальные (ожидаемые) изменения после операции:
о Фундопликационная манжета по Ниссену: четко очерченное образование в области дна желудка с ровными контурами и гладкой поверхностью:
- Дистальный отдел пищевода конически равномерно сужен в центре манжеты, равномерно сдавливающей его
- Длина конически суженного сегмента составляет 2-3 см
- «Псведоопухолевый» дефект наполнения в области дна желудка, обусловленный фундопликационной манжетой:
Дефект более выражен при полной манжете после ФП по Ниссену, чем при частичной после ФП по Тупе или Бэсли
Лучше выявляется на рентгенограммах в положении пациента стоя, т. к. края манжеты очерчиваются газом в области дна желудка, или лежа на спине, когда манжета выглядит как дефект наполнения на фоне бариевой взвеси
о ФП по Тупе (частичная, задняя):
- Часть манжеты может быть заполнена бариевой взвесью:
Это не следует ошибочно принимать за утечку контрастного вещества или расхождение швов
Дистальные отделы пищевода должны оставаться «сдавленными»
о Операция Ниссена-Коллиса:
- Пищеводно-желудочный переход (на уровне кольца В) располагается над диафрагмой
- Интактная манжета вокруг проксимальных отделов желудка (неоэзофагус) находится под диафрагмой:
Можно обнаружить складки желудка в «неоэзофагусе»
о Операция Бэлси Марк IV:
- Размер дефекта наполнения меньше, чем после ФП по Ниссену
- Сформированы два отдельных угла в области пищевода, прикрытой манжетой
• Осложнения, обусловленные фундопликационной манжетой:
о Тугая манжета:
- Фиксированное сужение дистальных отделов пищевода и задержка его опорожнения
- Может также быть выявлено растяжение желудка газом (синдром вздутия)
о Полное нарушение целостности (расхождение) фундопликационных швов:
- Лучевая картина может быть нормальной и напоминать таковую у пациентов, которым не выполнялось какое-либо оперативное вмешательство
- Рецидив ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса
- Выбухание желудка над диафрагмой
- Не определяются ожидаемые после ФП изменения: дефект наполнения, обусловленный фундопликационной манжетой и сужение дистального отдела пищевода
о Частичное расхождение фундопликационных швов:
- Не полностью интактная манжета, отсутствие сдавливания дистального отдела пищевода
- Один или большее количество маленьких выбухающих участков в области дна желудка
о Соскальзывание манжеты, наложенной по Ниссену:
- Интактная манжета может соскальзывать относительно желудка
- Из-за сдавливания желудка соскользнувшей манжетой он принимает вид «песочных часов»
о Миграция манжеты в грудную полость:
- Интактная манжета может частично/полностью смещаться в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы
• Осложнения, не обусловленные манжетой:
о Нарушение герметичности, формирование фистулы:
- Определяются при экстравазации перорального контраста
- Нетипичное осложнение, т. к. обычно не выполняются разрезы ни стенки пищевода, ни стенки желудка
(Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии в положении пациента полулежа, определяется интактная, но «тугая» фундопликационная манжета, обусловливающая стойкое расширение пищевода и задержку его опорожнения. Нижний контур манжеты визуализируется как дефект наполнения в области дна желудка.
(Справа) На рентгенограмме в положении пациента стоя определяется значительное расширение пищевода и задержка его опорожнения — признаки «излишне тугой» фундопликационной манжеты, наложенной по Ниссену. (Слева) На рентгенограмме определяется смещение интактной манжеты, наложенной при фундопликации по Тупе, в грудную полость. Контраст заполняет часть дна желудка, из которой сформирована манжета, но компрессия дистальных отделов пищевода сохраняется.
(Справа) На рентгенограмме визуализируется «соскользнувшая» фундопликационная манжета с нарушенной целостностью, наложенная по Ниссену- Коллису. Бариевая взвесь заполняет часть манжеты сформированной из дна желудка, которая «соскользнула» в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы. Нарушение целостности швов повлекло ослабление компрессии вновь сформированного «пищевода». Область пищеводно-желудочного перехода «отмечена» кольцом. (Слева) «Соскальзывание» интактной фундопликационной манжеты Тупе проявляется в виде сдавливания дистального отдела пищевода, расположенного над диафрагмой.
(Справа) На рентгенограмме, выполненной в положении пациента лежа на спине во время этого же исследования, определяется, что бариевая взвесь заполняет часть манжеты Тупе, что не следует ошибочно расценивать как перфорацию. Обратите внимание на интактные складки желудка в манжете. Фундопликация по Тупе часто применяется у пожилых пациентов с ослабленной перистальтикой пищевода, признаки которой в виде замедленного опорожнения и третичных сокращений определяются и у этого пациента.
3. КТ при осложнении фундопликации:
• Манжета: образование мягкотканной плотности, окружающее дистальные отделы пищевода в брюшной полости:
о Распространяется каудально на протяжении - 3 см
о В норме после вмешательства пищевод находится в спавшемся состоянии без газа или жидкости, вызывающих его растяжение
• Расхождение манжеты: отсутствие циркулярного утолщения, обусловленного манжетой, вокруг дистальных отделов пищевода:
о Может обнаруживаться рецидив ГПОД, обратный заброс контрастного вещества в пищевод
• При выходе интактной фундопликационной манжеты через пищеводное отверстие диафрагмы на реформатированных изображениях в корональной плоскости она выглядит как объемное образование средостения
• Повреждение ближайших органов в результате ретракции:
о Может возникать разрыв печени или селезенки
о Разрыв правого желудочка, тампонада сердца:
- Повреждается ретрактором печени во время лапароскопической ФП
о Кровотечение и гематома в стенке желудка/в забрюшинном пространстве поблизости от желудка и 12-перстной кишки
• Скопления жидкости в брюшной полости или средостении:
о Асцит, нарушение оттока лимфы, гематома, присоединение инфекции, возможна также утечка содержимого, абсцесс
о Дренирование под контролем КТ позволяет избежать повторного вмешательства
• Перфорация полого органа:
о Контраст вне просвета органа, свободный газ в грудной или брюшной полости
• Тромбоз верхней брыжеечной и портальной вены:
о Возникает редко, спустя 2 недели после лапароскопической ФП
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический критерий:
о Видеорентгеноскопия пищевода с контрастным усилением и выполнением рентгенограмм:
- Позволяет оценить изменения структуры, морфологии
- Осложнения со стороны манжеты, нарушение герметичности, наличие стойкого рефлюкса
о КТ выполняется при сильной боли в животе или груди, подозрении на повреждение внутренних органов, при абсцессе
• Выбор протокола:
о Рентгеноскопию пищевода сразу после оперативного вмешательства необходимо проводить с водорастворимым контрастным препаратом
о Рентгенограммы выполняются изначально в косых проекциях, в положении пациента стоя
о А также в положении пациента лежа на спине с целью исключить утечку контраста или рефлюкс
(Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии пищевода, определяется утечка контраста и газа в средостение, что свидетельствует о перфорации пищевода или манжеты.
(Справа) На аксиальном КТ срезе, относящемся к этому же случаю, визуализируются скопления газа и жидкости в средостении в результате перфорации фундопликационной манжеты, наложенной по Ниссену. (Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии пищевода пациенту, которому недавно была выполнена операция по поводу околопищеводной грыжи большого размера в сочетании с фундопликацией, определяется утечка контрастного вещества в средостение из дистальных отделов пищевода, и малое количество контрастного вещества, попавшее в желудок.
(Справа) На КТ без контрастного усиления в этом же случае визуализируется большое скопление жидкости, имеющей плотность, близкую к плотности воды, в средостении, а также остаточное грыжевое выпячивание желудка. Плотное контрастное вещество, находящееся вне просвета органа, свидетельствует о нарушении герметичности возле зоны оперативного вмешательства. (Слева) На рентгенограмме полученной при рентгеноскопии пищевода пожилой женщине, у которой после фундопликации появилась боль в грудной клетке и повысилась температура тела, определяется утечка контрастного вещества в средостение и плевральную полость слева, что свидетельствует о нарушении герметичности дистальных отделов пищевода. В желудок контраст попадает в очень малом количестве.
(Справа) На аксиальной нативной КТ визуализируется трубка в левой половине грудной клетки, установленная с целью дренирования отграниченного левостороннего гидропневмоторакса (который здесь не показан). Определяется левосторонняя нижнедолевая пневмония; видны также включения газа и контраста в средостении. (Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления, выполненной пожилому мужчине, у которого наблюдалось снижение гематокрита после оперативного лечения по поводу большой околопищеводной грыжи, определяется гематома в средостении — в том месте, где ранее находился выпавший в грудную полость желудок. Также определяется гемоторакс.
(Справа) У этого же пациента визуализируются металлические якоря после пластики дефекта диафрагмы сетчатым протезом по поводу грыжи большого размера, видна также гематома средостения, которую нельзя ошибочно интерпретировать как утечку контрастного вещества. (Слева) В этом случае фундопликация была выполнена мужчине 67 лет неопытным хирургом. Во время операции возник разрыв селезенки, что потребовало выполнения спленэктомии. На КТ после операции определяется газ и жидкость в ложе селезенки.
(Справа) На более каудальном КТ срезе визуализируется отграниченное скопление газа и жидкости, которое, как выяснилось позже, было обусловлено утечкой в зоне оперативного вмешательства. Виден также небольшой разрыв печени. (Слева) На более каудальном КТ срезе визуализируется большее количество свободного газа и жидкости в результате нарушения герметичности зоны фундопликации.
(Справа) На реформатированном сагиттальной КТ определяется скопление внепросветного газа и жидкости под диафрагмой возле зоны фундопликации.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Неопытность хирурга, техника операции
• Показания к выполнению антирефлюксных вмешательств:
о Неэффективность медикаментозного лечения
о Побочные эффекты, возникшие в результате длительного приема лекарственных препаратов
о Осложнения ГЭРБ, эзофагит, стриктура, рецидивная аспирационная пневмония, астма и т. д.
• При оперативном вмешательстве также проводится устранение больших околопищеводных грыж, ассоциированных с ГЭРБ
д) Клинические особенности:
1. Проявления осложнений фундопликации:
• Тугая манжета вызывает дисфагию, является преходящим состоянием в раннем послеоперационном периоде:
о Синдром вздутия, чувство переполнения в верхних отделах живота, невозможность отрыжки, раннее насыщение, метеоризм
• Тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея
• Миграция манжеты в грудную полость:
о В 64% случаев миграция манжеты в грудную полость обусловливала наличие клинической симптоматики
• Смещение желудка в грудную полость после ФП является крайне редким, потенциально жизнеугрожающим состоянием:
о Может приводить к завороту желудка, ущемлению желудка в грудной полости, острой перфорации желудка
• При недостаточно туго наложенной манжете или при ее расхождении вновь возникают симптомы рефлюкса
• Нарушение герметичности: боль, ↑ температуры, лейкоцитоз
• Повреждение внутренних органов: боль, падение гематокрита
2. Демография:
• Эпидемиология:
о Число осложнений увеличивается, т. к. нередко лапароскопическая ФП проводится без четкого отбора пациентов:
- Миграция манжеты в грудную полость: возникает в 30% случаев после ФП по Ниссену, в 9% случаев после открытого хирургического вмешательства:
Зависит от опыта и навыков хирурга
- Частота развития околопищеводной грыжи выше после лапароскопического вмешательства, чем после открытого
3. Течение и прогноз:
• Преимущества лапароскопической ФП: безопасность, эффективность, уменьшение времени нахождения в стационаре и длительности восстановительного периода:
о Контрольные исследования даже через длительное время после лапароскопической ФП подтверждают ее эффективность, сопоставимую с открытым вмешательством, при более низкой смертности
• Лапароскопическая ФП по Тупе и по Ниссену:
о Характеризуются схожими краткосрочными результатами
о В отдаленном периоде не наблюдается различий в частоте возникновения постфундопликационной симптоматики, обусловленной синдромом вздутия
о Рецидив ГЭРБ после ФП по Ниссену: в 8% наблюдается симптоматический рефлюкс, в 4% рефлюкс объективно подтверждается:
- После ФП по Тупе: симптоматическая ГЭРБ (20%), объективно подтвержденная (51%)
- Уровень удовлетворенности пациентов результатами вмешательства ниже, может потребоваться возобновление приема ингибиторов протонной помпы
• Лапароскопическая ФП: уровень ранних послеоперационных осложнений составляет 3,5-5%:
о Число неудачных операций, при которых необходимо повторное вмешательство, составляет 2-17%
• Исход: благоприятный, пока фундопликационная манжета остается интактной:
о Общий уровень смертности составляет 0,3%
• Антирефлюксные операции выполняются в основном с целью улучшения качества жизни путем устранения симптомов ГЭРБ:
о Существует небольшая вероятность усиления симптомов рефлюкса после ФП у 1-2% пациентов
о Другие симптомы, являющиеся побочными эффектами операции, могут неблагоприятно сказываться на качестве жизни
4. Лечение осложнений фундопликации:
• Минимизация осложнений достигается путем наработки хирургом опыта и отработки им практических навыков:
о Использование соответствующих оперативных техник и методов диагностики
о Низкий «порог» для выполнения раннего повторного лапароскопического вмешательства, раннее осуществление рентгеновских исследований с контрастом
о В 5-10% случаев при лапароскопическом вмешательстве требуется смена доступа и выполнение «открытой» операции
• При дилатации пищевода, если сохраняются дисфагия или синдром вздутия, необходимо повторное вмешательство с целью ослабления манжеты, сформированной вокруг пищевода
• Повторная лапароскопическая ФП по Ниссену может быть успешно выполнена после первичной с низким уровнем осложнений
• Для предотвращения рецидива грыжи после лапароскопической ФП по Ниссену:
о Необходимо адекватное закрытие дефекта путем сшивания ножек диафрагмы и наложения якорных швов между желудком и диафрагмой
о Использование сетчатых протезов для укрепления ножек диафрагмы
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Предоперационная рентгеноскопия имеет решающее значение:
о Для идентификации наличия, типа, размера ГПОД, особенно при невправимых грыжах (короткий пищевод)
о Для выявления стриктуры, пищевода Барретта, рака пищевода
о Для определения степени нарушения моторики пищевода
• Контрольная рентгеноскопия после операции должна стать практически рутинным методом исследования:
о КТ выполняется при подозрении на утечку, обусловленную нарушением герметичности, или кровотечение
Фундопликация
Фундопликация представляет собой одну из самых распространенных хирургических операций. Её проводят при расстройствах функционирования и нарушениях анатомического строения нижнего пищеводного сфинктера, также при рефлюксе, то есть забросе в пищевод пищи и желудочного сока, что приводит к раздражению и воспалению.
Заболевание подобного рода может быть врожденным и приобретенным. Часто недуг связан с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, то есть мышечной границы между брюшной и грудной полостями. Фундопликация считается одним из «эталонов» хирургии и проводится в подавляющем числе случаев.
Когда рекомендуется фундопликация
Операцию чаще всего назначают: для устранения серьезных проблем с пищеводом, которые возникли вследствие длительного воздействия желудочного сока и пищи на слизистую пищевода; для коррекции и устранения грыжи пищевого отверстия диафрагмы; для подавления приступов изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), которые наблюдаются после приема лекарственных средств.
Возможные послеоперационные осложнения и побочные эффекты фундопликации
Фундопликация верный способ прекращения рефлюкса, однако не исключает возникновения послеоперационных осложнений, в число которых входят:
- дисфагия или расстройство акта глотания (в большинстве случаев проходит в течение полугода);
- язва желудочной манжеты;
- вздутие живота;
- смещение фундопликации в тело желудка или в грудную клетку;
- диарея;
- дискомфорт в животе;
- изжога;
- расхождение фундопликации;
- боли за грудиной и так далее.
Большая часть осложнений обусловлена ошибочным назначением фундопликации по некомпетентности, поскольку существует ряд противопоказаний, при которых операция строго не рекомендуется.
Фундопликация противопоказана пациентам с нескоординированной моторикой, тяжелым эзофагитом, нарушениями моторики пищевода, стриктурой и укорочением пищевода.
Подготовка к процедуре
Перед проведением фундопликации, в обязательном порядке назначается ряд лабораторных и диагностических процедур, а также проводится особая подготовка пациента.
В качестве обследования применяется:
- физический осмотр;
- манометрия (специальный тест для измерения мышечных сокращений пищевода в ответ на глотание);
- суточный рН-мониторинг;
- эзофагогастродуоденоскопия (для визуализации состояния слизистых пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также, при необходимости, для биопсии образцов тканей);
- рентгенография желудочно-кишечного тракта.
Перед операцией пациент должен:
- Проконсультироваться относительно употребления лекарственных средств, за неделю до предполагаемой операции следует отказаться от приема следующих препаратов: клопидогрель, варфарин и другие антикоагулянты, противовоспалительные препараты.
- За 12 часов отказаться от приема пищи и воды.
- Организовать все необходимое для восстановления в домашних условиях после операции.
Описание процедуры
Для проведения операции используется общая анестезия.
Фундопликация осуществляется лапароскопическим и традиционным путями. Предпочтение отдается первому способу. Суть операции заключается в том, чтобы создать пятисантиметровую «манжету», которая будет предотвращать рефлюкс, а также последующее развитие эзофагита — раздражения и воспаления пищевода.
Для конструирования манжеты фундальным отделом желудка опоясывают пищевод. Далее сшиваются ножки диафрагмы, в результате чего уменьшается диаметр пищевого отверстия. Следующим этапом формируют муфту, путем соединения задней стенки желудка с передней. Она опоясывает брюшной отдел пищевода. Параллельно с этим, для фиксации созданной манжеты и предупреждения рецидива, захватывается оболочка передней стенки пищевода. В результате чего передняя стенка желудка и передняя брюшная стенка фиксируются швами.
В ходе операции улучшается опорожнение и снижается число преходящих расслаблений при растяжении желудка, восстанавливается анатомическое строение и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера, его тонус.
Вся процедура в зависимости от сложности и наличия осложнений может длиться в пределах 2-4 часов.
Восстановление и рекомендации по уходу
Период восстановления после операции сопровождается дискомфортными ощущениями. Для того чтобы улучшить самочувствие пациента, назначаются обезболивающие препараты.
Пациент после фундопликации нуждается в особом уходе:
- ходить с посторонней поддержкой можно только на вторые сутки после процедуры;
- разрезы должны регулярно обрабатываться и накрываться сухой и стерильной повязкой;
- в период купания место разрезов накрывается специальной водонепроницаемой пленкой (мочить разрезы можно будет только через неделю);
- питание в основном жидкое (диета «стол №1»);
- врачом назначается курс лечения противовоспалительными и антибактериальными препаратами;
- важно с максимальной точностью соблюдать все рекомендации врача.
Период полного восстановления составляет от шести до восьми недель.
Осложнения после процедуры
Срочно следует обратиться за медицинской консультацией, если после оперативного вмешательства беспокоят следующие симптомы:
- сильные боли в груди, одышка, кашель;
- частое мочеиспускание с болевыми признаками, с жжением и с примесями крови в моче;
- болевые ощущения в области живота, которые не реагируют на употребление спазмолитических препаратов;
- наличие затруднительного глотания;
- наличие отеков в брюшной полости;
- частые приступы тошноты и рвоты, которые не проходят после приема соответствующих лекарств;
- кровотечения, опухоли, покраснения, сильные боли, нагноение разреза;
- разнообразные признаки инфицирования, включая озноб и лихорадку;
- иные дискомфортные и болевые симптомы.
Профилактика развития ГЭРБ
Лечение гастроэзофагеального рефлюкса начинается с изменения образа жизни. Для начала необходимо выяснить, что влияет на возникновение симптомов.
Если есть симптомы ГЭРБ, необходимо воспользоваться следующими советами.
- Избегать приема напитков и продуктов, стимулирующих расслабление нижнего пищеводного сфинктера, например, продуктов с добавлением мяты, шоколада и алкоголя.
- Избавиться от избыточного веса. Лишний вес и ожирение способствуют возникновению ГЭРБ, так как избыточный вес увеличивает давление на желудок и нижний пищеводный сфинктер, это приводит к забросу кислого желудочного сока в пищевод и раздражению его слизистой оболочки.
- Не ложиться в течение двух или трех часов после еды. После еды рекомендуется прогуляться. Это не только препятствует возникновению симптомов ГЭРБ, но и улучшает пищеварение, сжигает лишние калории.
- Избегать в питании продуктов, которые провоцируют симптомы ГЭРБ. Не употреблять жареные и жирные продукты, майонез, сливочные соусы или мороженое. К другим продуктам, употребление которых может усилить симптомы, относятся чай, кофе, газированные напитки, цитрусовые и помидоры.
- Бросить курить. Курение нарушает работу пищеварительной системы и, по результатам некоторых исследований, происходит расслабление нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие курения снижается содержание гидрокарбоната в слюне и ее способность защищать пищевод от желудочной кислоты. Некоторые типы никотинозаместительной терапии (никотиновая жевательная резинка, никотиновый пластырь) могут вызвать боль в животе, несварение желудка и рвоту. Перед использованием нужно обсудить с врачом возможные побочные эффекты никотинозаменителей.
- Не носить одежду, которая давит на живот, например, узкие джинсы, тугие ремни, эластичные пояса, из-за которых увеличивается давление на нижний пищеводный сфинктер и желудок.
- Приподнимить изголовье кровати на 15-20 см или использовать клиновидную подушку, чтобы под действием силы тяжести кислота поступала в желудок.
- Не наклоняться после приема пищи. Если нужно что-то поднять с пола, то лучше присесть на полусогнутых коленях и попытаться не сгибаться в поясе. Не заниматься спортом и физическим трудом после еды.
- Проверить препараты, которые принимаются. Из-за приема некоторых препаратов, симптомы могут обостряться. К таким препаратам относится блокаторы кальциевых каналов, теофиллин, антихолинергические средства, альфа-блокаторы и бета-блокаторы. Они могут присутствовать в препаратах для лечения болезни Паркинсона, астмы, а также некоторых средства от насморка и кашля, отпускаемых без рецепта. При подозрении влияния принимаемого препарата на симптомы, нужно обсудить это с лечащим врачом. Не прерывать назначенное лечение не проконсультировавшись у врача.
- Чистяков Д. Б. Эндовидеохирургические технологии лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложнённой гастроэзофагеальным рефлюксом. / Чистяков Д. Б., Мовчан К. Н. // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 4.
- Блашенцева С. А. Определение показаний к эндоскопическим антирефлюксным операциям по результатам суточной рН-метрии у больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. / Блашенцева С. А., Цветков Б. Ю., Мешков С. В. и др. // Медлайн Экспресс. – 2003. – № 11. – С. 7-8.
- Пучков К. В. Результаты хирург. лечения больных ГЭРБ и некоторые аспекты выбора метода фундопликации и профилактики послеоперационной дисфагии. / Пучков К. В., Филимонов В. Б., Иванова Т. Б. и др. // Эндоскопическая хирургия. – 2004. – Т.10, №4. – С. 3-11.
- Медицинская энциклопедия. – Лапароскопия, что это?
Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .
Общий стаж: 35 лет .
Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .
Фундопликация по Ниссену
Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода (Васнёв О.С.). При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.
Рис.1. Общая схема фундопликации по Ниссену
Фундопликация по Ниссену может выполняться как лапароскопически, так и открытым способом. Фундопликация по Ниссену, включая её модификации и в настоящее время считается «золотым стандартом» антирефлюксной хирургии.
Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе (J. Richter et al. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах).
Основным постулатом подхода к антирефлюксной хирургии сегодня является тщательная предоперационная диагностика. Перед проведением антирефлюксных операций необходимо подтвердить, что симптомы у больного вызваны воздействием патологического кислого или щелочного рефлюкса на слизистую оболочку пищевода и отсутствует нейромышечное заболевание пищевода и кардии. Исследование функции пищевода включает в себя эзофагогастродуоденоскопию, рентгеновское исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, суточное рН-мониторирование (в идеале — импеданс-мониторирование), манометрию пищевода (Васнёв О.С.).
Недостатки фундопликации по Ниссену
Фундопликация по Ниссену является наиболее часто выполняемой антирефлюксной операцией, однако стойкого сдерживания гастроэзофагеального рефлюкса не происходит в 30-76% наблюдений. До 30% больных после перенесенной антирефлюксной операции нуждаются в повторной операции в связи с развитием стойкой дисфагии. Причинами её могут быть угнетение релаксации нижнего пищеводного сфинктера перетянутой манжеткой, нарушение миграции кардиальной части желудка при глотании или нарушение моторики пищевода вследствие денервации абдоминального отдела пищевода, а также «соскользнувшая» антирефлюксная манжетка (Черноусов А.Ф. и др.).
Рис. 3. Рентгенограмма. Осложнения после фундопликация по Ниссену. а — дисфагия, обусловленная излишне туго сформированной манжеткой; б — дисфагия, вызванная излишне длинной фундопликационной манжеткой. В обоих случаях видны признаки нарушения проходимости в области пищеводно-желудочного перехода и супрастенотическое расширение пищевода выше наложенной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.)
Другим важным и довольно частым осложнением операции фундопликации по Ниссену является соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки (рис. 4, б). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом. Ушивание ножек диафрагмы при укорочении пищевода и фиксация к ним антирефлюксной манжетки также приводят к «соскальзыванию», поскольку пищевод, сократившись после операции, втянет за собой кардию вместе с расправленной манжетой в заднее средостение. Рентгенологически это выглядит в виде феномена «песочных часов», когда одна часть манжетки находится выше диафрагмы, а другая — ниже (рис. 5). Осложнение сопровождается выраженной дисфагией, регургитацией и изжогой, что, безусловно, требует повторной корригирующей операции. Частой ошибкой при использовании эндоскопической техники является использование тела или даже антрального отдела желудка при формировании антирефлюксной манжетки (см. рис. 4, в). Если короткие желудочные сосуды не пересечены, хирург вынужден использовать при фундопликации на 360° не дно желудка, а переднюю его стенку. Все это ведет к перекруту, выраженной деформации желудка, который, по понятным причинам, не способен выполнять антирефлюксную функцию и является основной причиной высокой частоты послеоперационных осложнений в виде дисфагии (11-54%) при этом способе операции.
Рис. 4. Осложнения после фундопликации по Ниссену: а — полный разворот манжетки при прорезывании швов; б — соскальзывание кардиального отдела и дна желудка с терминальным отделом пищевода относительно манжетки; в — сформированная вокруг кардиального отдела желудка манжетка; г — втягивание антирефлюксной манжетки в заднее средостение при укорочении пищевода (Черноусов А.Ф. и др.)
Рис. 5. Рентгенограмма. «Соскользнувшая» фундопликационная манжетка: а - соскользнувшая манжетка расположена ниже уровня диафрагмы и сдавливает кардиальный отдел желудка, пищеводно-желудочный переход находится над диафрагмой; б, в - при двойном контрастировании отчетливо видны складки слизистой желудка внутри соскользнувшей манжетки с образованием дивертикулоподобной деформации (подобный дивертикул нередко становится источником желудочно-пищеводного рефлюкса и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита) (Черноусов А.Ф. и др.)
Наиболее простым для диагностики и лечения является осложнение «недостаточный» Ниссен. При этом излишне поверхностно наложенные швы на фундопликационной манжетке надрываются, и последняя разворачивается (см. рис. 4, а). С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Миграция дна желудка в грудную полость может произойти в раннем послеоперационном периоде, даже в момент выхода больного из наркоза. Происходит это по ряду причин, в частности вследствие необоснованной тракции укороченного пищевода для создания фундопликационной манжетки ниже диафрагмы (рис. 4, г). Неадекватная фиксация фундопликационной манжетки к ножкам диафрагмы предрасполагает к дальнейшему развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы либо к развитию параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с перемещением в грудную полость селезеночного изгиба толстой кишки вдоль фундопликационной манжетки (Черноусов А.Ф. и др.).
Позиция гастроэнтерологов-терапевтов в отношении лечения ГЭРБ с помощью фундопликации по Ниссену
Несмотря на то, что гастроэнтерологи-терапевты во всем мире говорят о нецелесообразности лечить ГЭРБ хирургически с помощью фундопликации по Ниссену, гастроэнтерологи-хирурги продолжают делать такие операции. Послеоперационные осложнения возникают в 60% случаев.
- синдром скопления газа и вздутия верхних отделов живота
- послеоперационный гастропарез
- послеоперационный демпинг синдром.
Проф. Е.К. Баранская рассказывает об осложнениях операции фундопликации по Ниссену (конференция Пищевод-2014)
Позиция гастроэнтерологов-хирургов в отношении антирефлюксных операции, включая фундопликации по Ниссену
Большое количество антирефлюксных операций не эффективны. Неудачной следует признавать антирефлюксную операцию, после которой сохраняются первичные симптомы (изжога, отрыжка, боль и т.д.) или появляются новые (дисфагия, боль, вздутие живота, диарея и др.). Сохранение симптомов рефлюкс-эзофагита или их скорый рецидив после фундопликации описаны у 5-20 % больных после операции из лапаротомного доступа, и у 6-30 % пациентов после лапароскопической фундопликации. Наиболее частыми симптомами неэффективной антирефлюксной операции являются гастроэзофагеальный рефлюкс (30-60 %) и дисфагия (10-30 %), а также комбинация рефлюкса и дисфагии (около 20 %).
Многообразие причин неудач и осложнений антирефлюксных операций, техническая сложность повторных вмешательств и проблематичность их хороших результатов обусловливают целесообразность концентрации больных с ГПОД и рефлюкс-эзофагитом в специализированных стационарах и диктуют необходимость дальнейших клинических исследований в этой области (Черноусов А.Ф. и др.).
Материалы для профессионалов здравоохранения, касающиеся проблем фундопликации по Ниссену
Статьи и авторефераты
Видео
Читайте также: