Рентгенограмма, КТ при несостоятельности анастамоза и культи двенадцатиперстной кишки
Обновлено: 18.05.2024
2-я кафедра клинической хирургии (заведующий профессор Борис Корнильевич Осипов), Центральный институт усовершенствования врачей, Москва, Россия.
Публикация посвящена памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005).
THE PREVENTION OF DUODENAL STUMP FAILURE FOLLOWING RESECTION OF THE STOMACH
I. B. Rozanov, V. D. Stonogin
The 2-nd faculty of clinical surgery (managing professor Boris Korniljevich Osipov), The Central Institute of improvement of doctors, Moscow, Russia.
The publication is devoted to memory of Vasily Dmitrievich Stonogin (1933-2005).
For the prevention of failure of the duodenal stump in instances when difficulties are encountered during its treatment at the time of gastric resection - in low localization of ulcer, in ulcer penetration into the pancreas or hepatoduodenal ligament in a short upper horizontal branch of the duodenum, when its treatment is effected on the open stump and the surgeon is not sure that the sutures will be hermetic - the authors performed decompression of the stump by means of a thin tube introduced during the operation through the nose into the duodenum. During the first 3-4 postoperative days about one liter of the duodenal contents was removed through the tube. At the end of the 4th day the tube was taken out. This method was employed in 12 patients. In all the cases the postoperative period ran without complications. As the result of using this method during the last 2 years there occurred not a single instance of duodenal stump-failure after resection of the stomach.
Одним из грозных осложнений после резекции желудка является несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки.
Частота расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, весьма различна. Так, И. А. Маянц по сборной статистике на 59026 резекций желудка при язве, выполненных 179 отечественными и зарубежными авторами, отметил 210 случаев расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, что составляет 0,4%. В. К. Климова на 2178 резекций недостаточность швов культи двенадцатиперстной кишки наблюдала в 10 случаях. Н. А. Телков собрал сведения 59 хирургов, сделавших 21 726 резекций желудка во поводу хронической язвы. Среди умерших от перитонита после резекции желудка недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, по данным различных авторов, наблюдалась в 10,9-47,8% случаев. По сведениям многих исследователей (М. П. Постолов; В. П. Лепельский; А. Ф. Анисимов; Д. А. Арапов и Н. С. Утешев и др.), опубликовавших свои наблюдения в последние годы, частота данного осложнения составляет 1,1-3,4%.
Вопрос о причине недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки полностью не решен. Большинство авторов выделяет несколько факторов, играющих определенную роль в возникновении рассматриваемого осложнения.
Причинами, обусловливающими недостаточность культи двенадцатиперстной кишки, по мнению большинства авторов, являются:
1. Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки и локализация язвы Д. А. Арапов и Н. С. Утешев, А. И. Каган, И. А. Маянц и др. особое значение придают анатомическому варианту короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, который встречается в 13.3% (Г. Д. Иосселиани).
2. Повышение давления внутри культи, которое может вызвать прорезывание и расхождение замыкающих швов (С. И. Спасокукоцкий; А. В. Мельников; Г. П. Ковтунович; Warschaw; Henson; Eusterman и Balfour и др.). Патогенез застоя в культе двенадцатиперстной кишки неясен. Большинство авторов указанное осложнение связывают с перерезкой ветвей блуждающего нерва и солнечного сплетения, при этом возникают патологические рефлексы, особенно в местах с большим числом лигатур. Имеют значение также механические причины.
3. Нарушение питания кишечной стенки вследствие чрезмерного её скелетирования или повреждения сосудов (Е. М. Гусева; Bircher, С. Д. Попов и Др.).
4. Травма поджелудочной железы. Е. М. Гусева, А. Г. Пилипенко, Н. А. Телков, Г. С. Топровер, С. С. Юдин, Т. Н. Щербакова, Stich и др. перфорацию швов объясняют переваривающим действием на стенку кишки панкреатического сока, излившегося в брюшную полость при повреждении поджелудочной железы во время операции.
5. Проведение швов через патологически измененные ткани (Г. Д. Иосселиани; П. Л. Колобов; Kittelson; Г. Г. Федоров, и др.).
6. Погрешности в технике обработки культи двенадцатиперстной кишки и неправильный выбор метода её обработки и техники наложения гастроэнтероанастомоэа также нередко являются причиной её несостоятельности (В. И. Годик; Г. Д. Иосселиани; Г. П. Ковтунович; Maingot, и др.).
Придают также значение таким факторам, как атония желудка, анастомозиты, парез, раздутие газами кишок, резкое их опущение, забрасывание желудочного содержимого в приводящую петлю, грубые нарушения правил асептики, неправильное наложение гастроэнтероанастомоза.
Мы проанализировали материал клиники, охватывающий более 900 резекций желудка, из них 486 по поводу язвенной болезни.
На 486 резекций несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки отмечена в 7 (1,4%) случаях. Из этих больных 5 были повторно экстренно оперированы и 4 выздоровели. У 3 больных, оперированных по поводу рака, послеоперационное течение также осложнилось дуоденальным свищом.
Нам кажется, что одной из основных причин недостаточности швов при низко расположенных язвах и атипических закрытиях культи двенадцатиперстной кишки является атония последней с застоем желчи и панкреатического сока, а нередко и сопутствующий, даже невыраженный, анастомозит, вызывающий нарушение эвакуации из приводящей петли и двенадцатиперстной кишки. Эти явления часто механически обусловливают прорезывание швов или нарушение их герметичности. С другой стороны, застойные явления в дуоденальной культе способствуют развитию панкреатита, в чем мы неоднократно могли убедиться по данным диастазурии. Конечно, мы ни в коей мере не отрицаем и другие факторы, приводящие к несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.
А. В. Мельников считал, что лучшим методом предупреждения стаза двенадцатиперстной кишки является наложение свища в момент резекции. Для этого он предложил вводить в просвет культи тонкую резиновую трубку диаметром 2-3см на глубину 5-8см, после чего культю зашивать и узловыми швами фиксировать к париетальной брюшине. Через дренаж в течение 3 дней выделяется до 2л желчи и панкреатического сока.
Henrich в случаях, когда ушивание культи двенадцатиперстной кишки затруднено и ненадежно, рекомендует вводить в просвет двенадцатиперстной кишки через небольшое отверстие в здоровой стенке кишки ниже ушитой культи Т-образный дренаж. Д. А. Арапов и Н. С. Утешев, Г. И. Фельдман и др. в сомнительных случаях отдают предпочтение постоянному отсосу через зонд, введенный в желудок.
В течение последних лет мы часто после резекции желудка для профилактики атонии культи желудка производим постоянную аспирацию желудочного содержимого с помощью зонда, введенного в желудок на операционном столе и соединенного с источником отрицательного давления. Отмечая, в общем положительные стороны данного мероприятия, мы установили, что постоянный зонд, введенный в желудок, не всегда предупреждает стаз двенадцатиперстной кишки.
Поэтому в случаях, когда при обработке культи двенадцатиперстной кишки встречаются затруднения, т. е. при низкой локализации язвы, при пенетрации язвы в поджелудочную железу или печеночно-двенадцатиперстную связку, при короткой верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, когда обработку ее ведут на открытой культе и нет уверенности в прочности и герметичности швов, мы в последнее время стали применять тонкий зонд (дуоденальный или тонкий желудочный), который проводим через нос в анастомоз, приводящую петлю и в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда соединяем с источником постоянного отрицательного давления (3-баночная система). В течение первых 4 суток после операции через зонд отделялось большое количество дуоденального содержимого (до 1л. а иногда и больше). Зонд удаляли обычно к концу 4-х суток, так как к этому времени появляется перистальтика двенадцатиперстной кишки и угроза стаза обычно ничтожна.
За последние 2 года эта методика была применена у 10 больных с дуоденальными язвами, у одной больной раком желудка, широко прорастающим в двенадцатиперстную кишку (потребовалась весьма широкая её мобилизация), и у одной больной полипозом желудка с очень короткой верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки и ожирением.
За этот период мы ни разу не наблюдали несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки, а также не прибегали к подведению тампонов и дренажей к её культе. Послеоперационный период у всех этих больных протекал гладко. Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.
Больной К., 35 лет, поступил в клинику 24.VI.1963г. с диагнозом язвенного стеноза привратника. Болен с 1949 г. В 1954 г. оперирован по поводу прободения язвы. Произведено ушивание. При обследовании диагноз подтвержден.
5.VII произведена операция (И. Б. Розанов), во время которой обнаружено, что желудок резко эктазирован, стенки его гипертрофированы. В области двенадцатиперстной кишки плотные рубцовые спайки. Двенадцатиперстная кишка рубцово сужена и на задней стенке её язва, пенетрирующая в поджелудочную железу, окруженная плотным инфильтратом. Ниже язвы задняя стенка двенадцатиперстной кишки инфильтрирована, передняя рубцово изменена. Двенадцатиперстная кишки пересечена и ушита открытым способом двухрядными швами. Произведена резекция 2/3 желудка и наложен гастроэнтероанастомоз на короткой петле по Гофмейстеру-Финстереру. В приводящую петлю и двенадцатиперстную кишку до ушивания передней стенки анастомоза через нос проведен тонкий зонд для последующего отсоса.
По зонду в течение 1-х суток выделилось 600мл, за 2-е сутки - 500мл, за 3-й сутки - 750мл, за 4-е сутки - 400мл дуоденального содержимого. К концу 5-х суток зонд удалили. Послеоперационное течение гладкое. Выздоровление.
В 2 случаях нами применен постоянный тонкий зонд, проведенный при реконструктивных операциях через нос в двенадцатиперстную кишку с включением последней в пищеварение за счет вставки из тонкой кишки.
При резекции желудка по Бильрот I мы в последнее время использовали двухпросветный зонд, при этом один канал зонда, более длинный, проводили в двенадцатиперстную кишку, а второй оставляли в культе желудка. Надо отметить, что такая постоянная декомпрессия двенадцатиперстной кишки и культи желудка в течение 3-4 дней значительно облегчает послеоперационный период. У этих больных в послеоперационном периоде мы ни разу не наблюдали анастомозита и нарушения эвакуации, что нередко бывает после резекции желудка по Бильрот I.
При использовании постоянного зонда для декомпрессии двенадцатиперстной кишки ведение послеоперационного периода ничем не отличается от такового у больных без отсоса. Сам же метод служит хорошим средством профилактики несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки.
Таким образом, метод декомпрессии двенадцатиперстной кишки посредством постоянного тонкого зонда, проводимого через нос в двенадцатиперстную кишку, в случаях ненадежно ушитой культи двенадцатиперстной кишки служит средством профилактики дуоденального стаза и недостаточности культи двенадцатиперстной кишки.
ЛИТЕРАТУРА
1) Анисимов А. Ф. Вестн. хир., 1962, т. 89, № 7, стр. 66.
2) Арапов Д. А., Утешев Н. С. В кн.: Вопросы хирургии. Рига, 1963, стр. 233.
3) Гусева Е. М. Труды Воен.-морск. мед. акад. Л., 1955, т. 51, стр. 148.
4) Иосселиани Г. Д. Вестн. хир., 1955. № I, стр. 20.
5) Климова В. К. В кн.: Сборник работ Свердловск, мед. ин-та, 1961, в. 31. стр. 28.
6) Ковтунович Г. П. Сов. хир., 1936, № 8, стр. 242.
7) Маянц М. А. Техника резекции желудка при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и результаты этой операции. Л., 1948.
8) Мельников А. В. Хирургия, 1955, №7, стр. 3.
9) Пилипенко А. Г. Вести, хир., 1957, № 2. стр. 56.
10) Попов С. Д. Там же, 1956, Л 8, стр. 46.
11) Спасокукоцкий С. И. Нов. кир. арх., 1926, т. II, кн. 1-2, стр. 185.
12) Телков Н. А. Сов. мед., 1961, № 9, стр. 112.
13) Топровер Г. С. Сов. хир., 1935, № 4, стр. 88.
14) Федоров Г. Г. В кн.: Сборник диссертационных работ Украинского ин-та усовершенствования врачей Харьков, 1960, т. 2, стр. 183.
15) Фельдман Г. И. В кн.: Осложнения язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, острая кишечная непроходимость. Курган, 1960, стр. 55.
16) Щербакова Т. Н. Вестн. хир., 1962, № 9, стр. 45.
17) Юдин С. С. Этюды желудочной хирургии. М., 1955.
18) Еustеrman G., Вalfоur D. С., The Stomach and Duodenum. Philadelphia, 1935, p. 405; 863.
19) Henrich Цит. Д. А. Арапов, Н. С. Утешев.
20) Hanson G. F., Lancet, 1955, v. I, p. 595.
21) Кi11e1sоn J. A., Surg. Gynec. Obstet., 1933, v. 56, p. 1056.
22) Maingot R., Abdominal Operations. New York, 1948; p. 121; 232.
23) Warschaw D., Am. J. Surg., 1935, v. 27, p. 139.
Данные об авторах:
Data on authors:
Восстановление текста, компьютерная графика - Сергей Васильевич Стоногин.
Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.
Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав Российской Федерации.
Restoration of the text, computer schedule - Sergey Vasiljevich Stonogin.
Any copying of the material is forbidden without the written sanction of authors and the editor.
Work is protected by the Federal law on protection of copyrights of the Russian Federation.
Рентгенограмма, КТ при несостоятельности анастамоза и культи двенадцатиперстной кишки
Пери- и послеоперационная заболеваемость при хирургии рака желудка довольно распространена из-за обширности вмешательств. В целом большинство осложнений возникает в ближайший послеоперационный период и связано с инфекцией или со сложностями хирургических техник. Подавляющее большинство этих осложнений возникает вследствие естественного и неотъемлемого риска хирургического вмешательства, однако встречаются и ятрогенные случаи (Kim et al., 2002).
Несостоятельность анастомоза при ЭЕ-стомии с образованием небольшого абсцесса в сальниковой сумке. Мужчина 67 лет, перенесший тотальную резекцию желудка, обратился в пункт неотложной помощи с жалобой на боль в эпигастрии.
(а) При КТ, проведенной через две недели после операции, выявлены внепросветные пузырьки воздуха и небольшое скопление жидкости (указатель) позади ЭЕ-анастомоза.
(б) При эндоскопии обнаружены поврежденные шовные скобы (указатели) и дефект шва анастомоза.
(в) На рентгенограмме, выполненной после перорального введения гастрографина, установлено вытекание контрастного вещества (стрелка) в области ЭЕ-анастомоза (указатели). Несостоятельность анастомоза при ЭЕ-стомии с формированием крупного абсцесса в левой поддиафрагмальной области. Женщина 77 лет, подвергшаяся тотальной резекции желудка, на 4-й день после операции предъявляет жалобы на лихорадку.
(а) Рентгенография с применением водорастворимого контрастного средства: фокальное вытекание (стрелка) контрастного средства в области левой латеральной части ЭЕ-анастомоза в крупное содержащее газ скопление жидкости (указатели) в левом поддиафрагмальном пространстве.
(б) При КТ, выполненной после рентгенографии, выявлены утечка контрастного вещества в левое поддиафрагмальное пространство (стрелка), а также пневмоперитонеум (указатели). (в) При эндоскопии обнаружена внепросветная полость абсцесса, содержащая гной. Несостоятельность анастомоза при гастрогастростомии вдоль малой кривизны. Мужчина 76 лет, подвергшийся лапароскопической резекции желудка с сохранением пилорического жома по поводу МРЖ, на 16-й день после операции предъявляет жалобы на мелену.
(а—в) При КТ в аксиальной (а), сагиттальной (б) и коронарной (в) проекциях выявлен протяженный разрыв линии шва в области гастрогастростомии (указатели) вдоль малой кривизны желудка. Просвет культи желудка полностью сообщается с брюшной полостью.
(г) При эндоскопии обнаружен разрыв линии шва, эндоскоп проходит непосредственно в брюшинную полость, заполненную гноем.
(д) На рентгенограмме, выполненной после введения контрастного вещества через дренажный катетер, выявлено массивное вытекание контрастного вещества в брюшную полость (указатели).
(е) При КТ, проведенной после рентгенографии, отмечено скопление контрастного вещества в крупной полости абсцесса (*), сформированной стенкой желудка и брюшиной.
а) Несостоятельность анастомоза. Практически при всех реконструктивных желудочно-кишечных операциях имеется риск развития несостоятельности анастомоза, что может привести к отграниченному скоплению жидкости или абсцессу в операционном ложе. Несостоятельность анастомоза чаще всего возникает при тотальной гастрэктомии (Budisin et al., 2001). КТ весьма информативна для распознавания пневмоперитонеума, внепросветного скопления перорального контрастного вещества и ассоциированного внутрибрюшного абсцесса.
Однако изолированный пневмоперитонеум служит чрезвычайно частой послеоперационной находкой, а просачивание контраста возникает редко при невыраженной несостоятельности. Отграниченное скопление жидкости или абсцесс, т.е. единственные характерные проявления несостоятельности анастомоза, невозможно достоверно отличить от транзиторного послеоперационного скопления экссудата только при помощи КТ (Kim et al., 2002). При поиске доказательств несостоятельности анастомоза важно помнить об изменениях нормальных анатомических границ, происходящих вследствие пересечения связок брюшины и брыжеек во время операции, в связи с чем скопления жидкости и абсцессы могут возникать в необычных и неожиданных местах.
Ассоциированная патология — экссудативный плеврит и базальный пневмофиброз — часто сопутствует поддиафрагмальным абсцессам (Kim et al., 2002).
Несостоятельность культи ДПК легкой степени. Мужчина 76 лет, перенесший лапароскопическую дистальную резекцию желудка по поводу МРЖ, обратился в пункт неотложной помощи с жалобами на боль в эпигастрии и рвоту (22-й день после операции).
(а) При КТ кпереди от культи ДПК выявлены небольшое скопление жидкости с пузырьками воздуха и утолщение стенки (стрелки).
(б) После назначения антибиотиков, а также отказа от перорального приема пищи в течение недели проведено KТ: полное разрешение осложнений (отсутствие жидкости и воздуха). Прогрессирующая несостоятельность культи ДПК. Мужчина 42 лет, перенесший лапароскопическую дистальную резекцию желудка по поводу РРЖ, на 10-й день после операции обратился в пункт неотложной помощи с жалобами на боль в животе.
(а) При КТ вблизи культи ДПК обнаружены абсцесс диаметром 5,5 см, пузырьки воздуха, утолщение стенки (указатели) и небольшой пневмоперитонеум (*).
(б) Были назначены антибиотики, запрещен пероральный прием пищи, однако при КТ, проведенной через неделю выявлено увеличение количества жидкости и воздуха (указатели).
(в) Проведено перкутанное дренирование абсцесса (*). (г) В месте несостоятельности культи проведено также эндоскопическое клипирование.
(д) При последующей рентгеноскопии отмечены отсутствие вытекания контрастного вещества и нормальный пассаж контрастного вещества через ДПК (Д).
(е) При КТ, проведенной через 5 мес, установлено полное рассасывание полости абсцесса.
б) Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки. Несостоятельность культи ДПК — наиболее тревожное техническое осложнение операции по Бильрот II при резекции желудка или тотальной гастрэктомии (Greenfield, 1990). Просачивание желчи или секрета поджелудочной железы вызывает местное раздражение брюшины, а присоединение бактериальной инфекции при отсутствии адекватной терапии может в дальнейшем осложнить течение послеоперационного периода.
Несостоятельность культи ДПК приводит к послеоперационному скоплению жидкости или формированию абсцесса в правом подпеченочном пространстве с частым распространением в перипанкреатическое пространство. Широкое применение КТ облегчило постановку диагноза несостоятельности культи ДПК за счет визуализации скопления жидкости или абсцесса в этих пространствах, окружающих культю.
КТ, ПЭТ при рецидиве опухоли после операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
Местный рецидив опухоли в области анастомоза. Пациент 76 лет, подвергшийся субтотальной гастрэктомии по поводу РРЖ (pT4aN2). При патоморфологическом исследовании образца, полученного после первой операции, отмечена фокальная инфильтрация опухолевыми клетками субсерозной жировой ткани. Пациенту была проведена лучевая терапия.
(а, б) При КТ, проведенной через 9 месяцев после первой операции, визуализировано выступающее в просвет образование на широком основании, локализованное вдоль линии металлического шовного материала в области ГЕ-анастомоза (указатель).
(в) При эндоскопии на задней стенке культи желудка обнаружены гиперемированные возвышающиеся образования (*). Результаты биопсии подтвердили рецидив аденокарциномы.
(г) При патоморфологическом исследовании образца выявлен рецидив РРЖ (указатели), локализованный вдоль линии шва (стрелки) культи желудка. Итоговая морфологическая стадия — rpT3N0. Рецидив РРЖ: метастазирование в печень. Мужчина 67 лет, которому два года тому назад была выполнена тотальная гастрэктомия с резекцией печени по поводу РРЖ с инвазией в печень (pT4bN2).
(а) При КТ в аксиальной проекции, проведенной после химиотерапии, выявлено гиподенсивное образование в области купола печени (указатель).
(б) При ПЭТ/КТ это образование демонстрирует активное накопление, что указывает на его метастатическую природу.
(в) При ультрасонографии выявлено гиперэхогенное образование в правой доле печени. При помощи биопсии, проведенной под контролем УЗИ, подтверждено, что образование является метастазом РРЖ. Рецидив опухоли: поражение брюшины.
(а) При КТ выявлены диффузная инфильтрация брюшины и мелкие узелки (указатели), расположенные вдоль большого сальника и париетальной брюшины.
(б) При диагностической эндоскопии на брюшине в полости малого таза обнаружены диссеминированные небольшие узелки.
(в) Вследствие появления околомочеточпиковых метастазов развился гидронефроз (указатели).
(г) При КТ в аксиальной проекции визуализированы неравномерное утолщение брюшины (указатель) и патологический выступ в прямой кишке (стрелка). Рецидив опухоли: метастазирование в лимфатический узел. Мужчине 61 года два года тому назад была выполнена лапароскопическая дистальная гастрэктомия по поводу МРЖ (pT1bN0).
(а) При очередной ежегодно выполняемой КТ кпереди от верхней брыжеечной вены выявлен увеличенный лимфатический узел (указатель).
(б) При ПЭТ/КТ отмечен активный захват ФДГ (фтордезоксиглюкозы) лимфатическим узлом (указатель). При диагностической лапароскопической биопсии выявлен метастаз МРЖ.
а) Рецидив опухоли в области анастомоза. Местный рецидив рака желудка чаще всего вовлекает культю желудка или область анастомоза. Поперечные томограммы отражают структурные изменения в области анастомоза, вторичные по отношению к оперативному вмешательству. Рецидив в области культи желудка или анастомоза при КТ проявляется в виде локализованного утолщения стенки. Несмотря на то что для диагностики рецидива опухоли важно определение степени и распространенности утолщения стенки, выявленного при КТ, основную проблему составляет низкая специфичность.
К ошибочной диагностике может привести такая потенциальная патология, как перерастянутые петли кишечника, хирургическая пликация, спайки кишечника и полиповидный гипертрофический гастрит (На et al., 1993). Другие распространенные места локализации рецидива опухоли — поджелудочная железа и место операционного доступа. Однако местный рецидив в области поджелудочной железы при КТ может быть неотличим от первичной опухоли поджелудочной железы или увеличенного перипанкреатического лимфатического узла, а послеоперационный фиброз может имитировать рецидив опухоли в области операционного доступа (На et al., 1993; Miller et al., 1997).
б) Рецидив опухоли: гематогенные метастазы. Гематогенные метастазы рака желудка чаще всего встречают в печени (Miller et al., 1997; Gore, 1997). Поскольку опухоль обычно гиповаскулярна, оптимальным методом КТ служит спиральное сканирование во время венозной фазы контрастирования, так как при этом улучшается визуализация опухоли за счет усиления сигнала от нормальной печени. Чувствительность метода составляет более 90% для опухолей, размер которых превышает 1 см (Kuszyk et al., 1996).
Иногда у гиподенсивных метастазов выявляют гиперденсивность ободка. К другим реже встречаемым местам гематогенного распространения относят легкие, надпочечники и яичники. Опухоль Крукенберга чаще крупная и двусторонняя, ее визуализируют в виде солидной опухоли придатков с гетерогенным накоплением контрастного вещества (Gore, 1997).
в) Рецидив опухоли: распространение по брюшине. Желудочно-кишечные опухоли имеют тенденцию к рецидивированию вдоль поверхности брюшины, возникающему вследствие проникновения опухолевых клеток в брюшинную полость во время операции,ретроградного попадания опухолевых эмболов в пересеченные лимфатические сосуды во время послеоперационного периода либо вследствие пенетрации стенки кишечника при местном рецидиве опухоли (Nelson et al., 1992).
Асцит — одно из самых распространенных проявлений таких опухолей. Асцитическая жидкость может располагаться в отдельных камерах, может быть разделена перегородками или может вовсе отсутствовать в типичных областях, таких как полость газа. Такой злокачественный асцит (диффузный карциноматоз брюшины) хорошо визуализируют на КТ-изображениях. В последнее время интерес представляет редкое явление — диффузное вовлечение прямой кишки (метастатический пластический линит).
Распространенность и механизмы вовлечения прямой кишки изучены недостаточно, однако в одном исследовании показано, что наиболее частой характеристикой, установленной с помощью КТ, было концентрическое утолщение стенки кишечника на протяженном сегменте (> 10 см) (На et al.,2000).
г) Рецидив опухоли: метастазирование в лимфатический узлы. Метастазирование в лимфатические узлы возникает у 90% пациентов с не леченным распространенным раком желудка, а также встречается у большинства пациентов с рецидивом опухоли, хотя точная распространенность среди этих пациентов неизвестна. Поскольку регионарные перигастральные лимфатические узлы во время радикальных операций обычно удаляют, метастазы при рецидиве опухоли, как правило, вовлекают забрюшинные лимфатические узлы.
Наиболее частые места возникновения метастатической лимфаденопатии — области вдоль общей печеночной артерии, чревного ствола и печеночно-двенадцатиперстной связки (Miller et al., 1997), а также периаортальная область. Метастазы в лимфатических узлах могут быть легко распознаны с помощью КТ в случаях, когда узлы увеличены или спаяны в конгломераты, однако небольшие единичные или фокальные лимфатические узлы, пораженные метастазами, могут быть не распознаны или неотличимы от непораженных лимфатических узлов.
Часто лимфаденопатия в области общей печеночной артерии, чревного ствола и печеночно-двенадцатиперстной связки вследствие внешней компрессии может вызвать обструкцию внепеченочного желчного протока, приводя к дилатации внутрипеченочного желчного протока от средней до выраженной степени.
д) Холелитиаз. Резекция печеночной ветви переднего ствола блуждающего нерва вызывает нарушение моторики желчного пузыря и потенцирует формирование камней желчного пузыря.
е) Резюме:
1. В хирургии желудка выделяют различные способы наложения анастомоза и реконструкции тонкой кишки.
2. Знание послеоперационных изменений анатомии желудочно-кишечного тракта необходимо для интерпретации послеоперационных проявлений при визуализационных исследованиях.
3. Для оценки послеоперационных осложнений информативно проведение КТ вместе с рентгенографией с применением перорального контрастного вещества.
4. Послеоперационные осложнения, специфичные для хирургии желудочно-кишечного тракта, включают несостоятельность анастомоза, его стриктуры и обструкцию, желудочно-кишечное кровотечение и ишемию кишечника.
Томнюк Н.Д. 1 Рябков И.А. 2 Данилина Е.П. 1 Ховалыг B.C. 3 Здзитоветский Д.Э. 1 Кембель В.Р. 1 Борисов Р.Н. 1
1 ГБОУ ВПО «Красноярский Государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России»
2 КБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича»
В статье рассмотрены причины развития несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки (ДПК) после резекции желудка по Бильрот II. Результаты исследования основаны на анализе 1022 клинических случаев: 848 (83 %) пациентам выполнена резекция желудка по Бильрот II в модификации Гофмейстер-Финстера, 174 (17 %) случаев в модификации по Бальфуру, Ру, Поль-Райхель, Дыхно. Развитие несостоятельности швов культи ДПК зависело от характера и локализации язвы, способа ушивания культи, срочности операции, возраста пациента и характера сопутствующей патологии.
1. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю., Смирнов А.Д. Стратегия хирургического лечения язвенной болезни // Хирургия. – 2006. – № 5. – С. 26–30.
2. Власов А.П., Сараев В.В., Степанов Ю.П. Комплексная профилактика несостоятельности швов культи ДПК // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 24–28.
3. Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян H.H. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хиругия. – 2011. – № 5 – С. 56–60.
4. Григорян Р.А. Релапаротомия в хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки / Р.А. Григорян: – М.: Мед. информ. агентство, 2005. – 399 с.
5. Демко А.Е. Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки и ее профилактика // Неотложная хирургическая гастроэнтерология: рук. для врачей / под ред. А.А. Курыгина, Ю.М. Стойко, С.Ф. Багненко. – СПб.: Питер, 2001. – С. 308–310.
6. Кадир М.Г. Резекция желудка по Бильрот-I с однорядным швом при пенетрирующих язвах двенадцатиперстной кишки: дис. канд. мед. наук. – СПб., 2000. – 150 с.
7. Каншин Н.Н. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов / Н.Н. Каншин. – М.: Профиль, 2004. – 64 с.
9. Никитин Н.А. Недостаточность швов дуоденальной культи в ургентной хирургии язвенной болезни / Н.А. Никитин. – Киров: Вятка, 2002. – 215 с.
11. Савельев В.В. Резекция желудка по Бильрот-II в модификации B.C. Савельева по поводу перфоративной язвы желудка / В.В: Савельев, М.М. Винокуров, Н.М. Гоголев // Материалы V Российского научного форума «Хирургия 2004». – С. 171–172.
12. Синенченко Г.И. Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка / Г.И. Синенченко, М.И. Долгоруков, А.П. Михайлов, В.И. Кулагин, А.В. Пичуев, В.Н. Адаменко // Хирургия. – 2005. – № 11. – С. 37–41.
13. Тарасенко С.В. Хирургическое лечение «трудных» язв двенадцатиперстной кишки / С.В. Тарасенко, О.В. Зайцев, О.Д. Песков, А.А. Копейкин // Хирургия. – 2005. – № 1. – С. 29–32.
14. Шевченко Ю.Л. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ю.Л. Шевченко, А.А. Корзникова, Ю.М. Стойко, Б.Ш. Бадуров // Хирургия. – 2006. – № 11. – С. 18–23.
Известно, что радикальным методом лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) является хирургический. Резекция желудка по Бильрот II в ее различных модификациях – одна из наиболее часто выполняемых во врачебной практике. Также известно, что несостоятельность швов культи ДПК является частым грозным осложнением раннего послеоперационного периода после этих операций. Согласно литературным данным, несостоятельность встречается от 0,9 % до 18,8 %, а летальность при развившемся перитоните – от 25,1 % до 70 % и более [1, 2, 5, 8].
Кажущиеся успехи в консервативном лечении язвенной болезни за последние десятилетия способствовали лишь значительному уменьшению плановых оперативных вмешательств у больных с хроническими язвами, что не отразилось на ее частоте и осложнениях. К сожалению, переломного периода не наступило. По данным ряда авторов [6, 11, 14] в последнее время отмечен стремительный рост этих операций во всех возрастных группах и особенно у больных пожилого и преклонного возраста, но уже с осложненной язвенной болезнью (перфорация, пенетрация и другие). Увеличилась частота этих осложнений не только у больных при отсутствии язвенного анамнеза, но и у больных, которые «успешно» лечились в терапевтических отделениях [1, 8, 10].
Неблагоприятные результаты консервативного лечения, возрастающее количество осложнений язвенной болезни способствуют резкому увеличению экстренных операций, что в свою очередь приводит к росту ранних послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельности швов культи ДПК [4, 7, 12, 13].
В мировой литературе известно около 340 методов и приемов ушивания культи ДПК, но ни один из них не является надежным и универсальным.
Цель исследования: обосновать лечение и профилактику несостоятельности швов культи ДПК у больных с резекцией желудка.
Материалы и методы исследования
Проведен мультифакториальный анализ результатов 1022 операций – резекций желудка, проведенных на базах хирургических отделений Красноярской межрайонной клинической больницы скорой медицинской помощи имени Н.С. Карповича г. Красноярска и Республиканской больницы города Кызыла (Республика Тыва) за 2002-2014 гг. Это были больные с различными формами осложнений пилородуоденальных язв, которым выполнялись резекции желудка по БильротII в различных ее модификациях: по Гофмейстер-Финстереру – 848 (83 %) случаев; Бальфуру, Ру, Поль-Райхель, Дыхно – 174 (17 %) случая. В последние годы отданы предпочтения операциям резекции желудка по Ру и Бильрот I, как наиболее «физиологическим» и дающим меньшее количество осложнений в отдаленном периоде.
Характеристика больных: мужчин было – 676 (66,2 %), женщин 346 (33,8 %), их возраст составлял от 28 до 81 года. Основная часть больных госпитализирована по экстренным показаниям – 857 (83,8 %) пациентов и лишь 165 (16,2 %) – в плановом порядке. Язва желудка отмечена у 298 (29,2 %); ДПК (пилороантральный отдел) – 724 (70,8 %) больных. Несостоятельность швов культи ДПК имела место у 51 (5 %) больных. Умерло 46 (4,5 %) пациентов в раннем послеоперационном периоде от развившегося перитонита, а у 3 (6,5 %) из них на фоне недостаточности швов был диагностирован инфаркт миокарда. В 5 (0,5 %) случаях удалось несостоятельность перевести в свищевую форму и добиться выздоровления без хирургического вмешательства; 46 (4,5 %) больным производились повторные экстренные операции.
Результаты исследования и их обсуждение
Несостоятельность швов культи ДПК чаще имела место у больных с такими осложнениями как: пенетрация– 237 (23,2 %) больных, умерло 14 (5,9 %); после повторных ушиваний (деформация и стенозирование) – 104 (10,2 %) случая, умерло 6 (5,8 %); низкие, стенозирующие и каллезные язвы ДПК и антрального отдела желудка – 491 (48 %), умерло 15 (3 %); профузные кровотечения (неоднократные в анамнезе) – 122 (11,9 %) случая, умерло 10 (8,2 %); хронические (суспиционные) язвы желудка, ДПК – 71 (6,9 %) больных, умерло 1 (1,4 %).
Хронические пенетрирующие каллезные язвы чаще отмечены в пожилом и старческом возрасте с длительным язвенным анамнезом – от 10 и более лет, в то время как кровотечения и перфорация характерны для более молодого и среднего возраста.
Вероятность развития несостоятельности швов культи ДПК определяли не только такими факторами, как характер и локализация язвы, но и степень срочности операции, способ ушивания, возраст и сопутствующие заболевания больного (фон на котором производилась резекция желудка), а также время суток и квалификация хирурга. Эти факторы, на наш взгляд, имеют не только прогностическое значение, но и определяют условия заживления швов, выздоровления больного.
При анализе историй болезни (протоколов операций) мы попытались выделить те конкретные причины, которые повлияли на развитие такого грозного осложнения, как несостоятельность швов культи ДПК после резекции желудка.
Все причины условно можно разделить на две группы: это местные факторы, как основные непосредственно влияющие на исход операции, так и общие факторы, которые способствуют развитию осложнений.
К местным факторам, как наиболее часто вызывающим осложнения, мы относим чрезмерную мобилизацию культи ДПК при наличии рубцовой деформации и инфильтраты с нарушением кровообращения в стенке культи, натяжение ткани по линии шва, что является технической ошибкой, а также раздавливание тканей при аппаратном ушивании культи, нарушение эвакуации, аутолиз при повреждении поджелудочной железы и др. Эти нарушения явились причиной несостоятельности у 32 (3,1 %) больных, в основном у пациентов с пенетрирующими, стенозирующими, каллезными язвами, локализовавшимися на задней стенке ДПК и на малой кривизне желудка, а также язвы от 2 и более см в диаметре.
К общим причинам, способствующим развитию осложнений, относили анемии, белковые и водно-электролитные нарушения, а также возраст пациентов (старше 60 лет), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (8 (0,8 %) больных). В остальных 6 (0,6 %) случаях – сочетание тех и других предрасполагающих факторов риска осложнений, хотя более все-таки перевес технических ошибок (операции производились в ночное время дежурными бригадами; и не всегда в полной мере учитывались возможности и объем оперативного вмешательства, их корректность).
Принято считать, что при ушивании культи ДПК требуется соблюдение механической и биологической герметизации шва. Для этого необходимо сохранять жизнеспособность стенок кишки, четко определять уровень пересечения при ее мобилизации, предполагаемое количество «этажей» и видов применяемых кисетных швов, дренирование зоны культи, тщательный гемостаз и соблюдение асептики. Иногда следует воздержаться от наложения зажима на культю ДПК, учитывая работу на открытой культе. Вышеперечисленные мероприятия можно рассматривать и как профилактику несостоятельности швов в послеоперационном периоде.
Помимо метода собственно ушивания культи ДПК существует множество (больше 40) способов ее укрытия – перитонизации (сальником по Сену, обвивной шов по Мейо, Мельникову, Финстереру и др.), которые широко используются в хирургической практике.
Однако, как отмечает Н.А. Никитин [9] и др., перитонизация культи может способствовать не только заживлению и ограничению воспалительного процесса, уменьшению дефекта, но и послужить причиной полного расхождения шва.
Так по срокам развития несостоятельности: у 40 (3,9 %) больного несостоятельность выявлена к концу 3-4 суток, у 7 (0,7 %) больных – на 6-7 сутки и у 4 (0,4 %) – на 9-12 сутки. По этим срокам косвенно можно судить о величине дефекта. Полная несостоятельность была у 21 (2 %) больного, частичная – у 17 (1,6 %), у 3 (0,3 %) случаев отмечен некроз стенки кишки, у остальных – ограниченная «малая». На величину дефекта также указывало и количество отделяемого из свища.
В связи с тем, что возникают наибольшие трудности технического характера при ушивании дуоденальной культи, в целях профилактики несостоятельности и ряда других тяжелых осложнений, решающее значение имеет вопрос о признании язвы ДПК в некоторых случаях неудалимой, а резекцию желудка трудной и сложной. В этих случаях используются альтернативные варианты оперативного лечения. Резекция для выключения, резекция с экстериоризацией язвы, органосохраняющая операция (ваготомия + дренирующая операция), хотя окончательный выбор основывается на конкретной клинико-анатомической ситуации [2, 3, 6, 15].
Следует напомнить, что такие операции, как наложение гастроэнтероанастомоза, выключение по Дауну, Ейсбергу-Дауну, двухэтапная по Финстеру- ранее применяемые, в настоящее время утратили свою актуальность; не прошли испытание практикой.
Диагностика различных форм несостоятельности основывается на ряде клинических, лабораторных и инструментальных показателях. Важным для этого имеет значение подведение дренажа к зоне культи ДПК.
Клинически несостоятельность швов проявляется в 2-х вариантах. Первый: сильные боли в верхних отделах живота с нарастанием симптомов раздражения брюшины – развитие перитонита (21 (2 %) случай); второй: появление кишечного содержимого на повязке в области дренажа на 3-5 день. Для убедительности через зонд (или нить) даем метиленовую синь (в редких случаях после 7 и более суток), разводим кожный шов и маточным зондом или эндоскопом выполняем ревизию брюшной полости (8 (0,8 % ) случаев).
При наличии несостоятельности швов и развития перитонита «шли» на экстренную релапаротомию (46 (4,5 %) случаев). В 5 (0,5 %) случаях течение было менее агрессивным – ограничилось образованием свища, который удалось «заживить» без хирургического вмешательства. Суть релапаротомии сводилась в основном к дренированию брюшной полости, ограничению воспалительного процесса. Попытки ушивания, дополнительной перитонизации, которые успехов не имели. Проводилась интенсивная консервативная терапия: постуральное положение больного, трубчатая диета, коррекция водно-электролитного и белкового обмена, антибиотики, препараты, блокирующие функцию поджелудочной железы. Эти мероприятия способствовали выздоровлению у 5 (0,5 %) больных.
Таким образом, причин несостоятельности швов ДПК после резекции желудка по Бильрот II, множество, как местных, так и общих и, следовательно, решение проблемы должно быть комплексным. Необходимо учитывать, в первую очередь, показания к резекции желудка, которые должны быть сугубо индивидуальными, патогенетически обоснованы; и выполняться ведущими хирургами. Не менее важно стремиться к упреждающему оперативному лечению больных с язвенной болезнью желудка и ДПК до развития осложнений.
Варианты пластического закрытия "трудной" культи двенадцатиперстной кишки
Выбор метода ушивания «трудной» культи ДПК – отдельная и нестареющая проблема желудочной хирургии. Не ставя перед собой задачу подробного освещения данной проблемы, мы сочли необходимым сделать по данному вопросу ряд замечаний. Прежде всего, следует заметить, что ушивание культи ДПК является этапом типового для начала XXI столетия вмешательства – резекции желудка. Поэтому никакие, даже выраженные в максимальной степени морфологические изменения («трудная культя»), при доброкачественном процессе не являются оправданием гибели больных от перитонита, связанного с несостоятельностью культи ДПК. Мероприятия по профилактике несостоятельности культи ДПК, прежде всего – способы ушивания культи и декомпрессия ДПК, в настоящее время детально разработаны и являются стандартными. Поэтому как апеллирование к факту «атипичного ушивания» культи ДПК при развитии ее несостоятельности, так и сам факт импровизации на этом крайне ответственном этапе вмешательства отражают только лишь «несостоятельность» знаний и технических навыков конкретного хирурга. С другой стороны никаких сверхъестественных приемов и оснащения для профилактики несостоятельности культи ДПК не требуется. Достаточно лишь «делать добротные копии с выдающегося оригинала» (С.С. Юдин).
Из всего многообразия способов ушивания «трудной» культи ДПК мы в повседневной клинической практике используем лишь три: метод «капюшона» по Ниссену (1933), метод «манжетки» по Сапожкову (1950), метод «улитки» по Юдину (1936). Остальные способы ушивания культи ДПК, в том числе и современные, представляются нам видоизменением в деталях и усложнением вышеуказанных.
Общими правилами для всех методик ушивания «трудной» культи ДПК являются:
1)полный гемостаз, хорошая экспозиция и освещенность зоны манипуляций, использование атравматичного инструментария, синтетического рассасывающегося шовного материала 000 – 0000 на атравматичных иглах;
2)наличие у оператора четкого представления об имеющихся в данном конкретном случае анатомических взаимоотношениях: края язвенного кратера – граница слизистой оболочки и серозно-мышечного футляра ДПК по всей окружности кишечной стенки – большой дуоденальный сосочек – гепато-дуоденальная связка;
3)соединение между собой только однородных тканей (сероза с серозой, слизистая со слизистой), наложение швов без натяжения, использование для пластики только неишемизированных тканей;
4)использование любых близко расположенных брюшинных покровов (большой сальник, передний листок мезоколон) для дополнительной перитонизации ушитой культи.
При ушивании культи ДПК по методу Nissen (цит. по автору) «двенадцатиперстная кишка мобилизуется до уровня язвы, на этом уровне вскрывается, чтобы видеть язву. Кишка пересекается поперечно на уровне язвы. Передний ряд швов подшивается к аборальному краю язвы. Второй ряд швов накладывается над первым между передней поверхностью культи двенадцатиперстной кишки и проксимальным краем язвы, в результате чего дно язвы тампонируется стенкой кишки. Прилежащий серозный покров культи способствует заживлению язвы, а в случае кровотечения из нее – гемостазу. Сверху накладывается третий ряд между капсулой поджелудочной железы и стенкой культи».
В методике ушивания культи ДПК «улиткой» С.С. Юдина различают два этапа. На первом этапе из передней, верхней и нижней стенок культи ДПК формируется конус. Для этого ДПК пересекается косо от пилоруса вниз к аборальному краю язвы, где сходятся два разреза, проведенные по верхней и нижней стенкам. Затем (цит. по автору) «частично иссекается край вывернувшейся слизистой кишки, даже частично на ¼ - ½ см, отступая внутрь кишки. Иссекается дочиста остающаяся часть стенки кишки по краю ниши и особенно в нижнем крае язвы. Зашивание начинается у угла, прилегающего к нише. Для этого в высшей степени желательно осторочным сечением скальпеля или ножниц мобилизовать кишку у самого угла и освободить ее край от поджелудочной железы, от края ниши, еще хотя бы на 1 – 2 см. Здесь закрепляют узел кетгутового шва, которым ввернутся и сошьются края кишки вплоть до верхнего острого угла швом Шмидена. Ушитая таким образом дуоденальная культя представляет конус, слегка изогнутый по своей оси, выпуклой по латеральной поверхности и несколько вогнутой с медиальной стороны. Лишний кончик кетгута у язвенного угла отрезается коротко, тогда как у верхушки конуса, после завязывания шва, остаток кетгута оставляется с иглой». Вторым этапом ушивания является формирование собственно «улитки» одним из двух способов. При первом способе «иглу эту вкалывают в нижний угол сшитого разреза внутрь кишки, причем, если кишку заранее удалось заранее в этом месте отделить от поджелудочной железы, то вкол делается прямо в кишечную стенку, если таковой не было отвоевано достаточно, то игла должна пройти в кишку сквозь самый нижний край язвенной ниши. Игла проникает в полость кишки и выкалывается с противоположной стороны, т.е. сквозь латеральную ее стенку. Вслед за иглой выводится нить и прошивается медиальный край язвы. Таким образом ниша тампонируется культей, завязывается узел, культя прочно фиксирована. Остается провести еще один ряд отдельных узловых швов, которые соединяют в поперечном направлении к длиннику кишки дуоденальную стенку и брюшинный покров поджелудочной железы». При втором способе формирования «улитки» прошивание конуса и свертывание его начинается не с основания конуса, а с его верхушки. Второе прошивание кишки проводится в середине конуса, третье – у его основания, через аборальный край язвы. Этой же нитью культя ДПК, свернутая в виде «улитки», фиксируется к ткани орального края язвы. Затем накладываются швы, фиксирующие по полуокружности серозно-мышечный футляр кишки к капсуле поджелудочной железы. По личному опыту автора методики несостоятельность культи ДПК возникла в 1 случае из 100 ушиваний.
При ушивании по методу «манжетки» Сапожкова (цит. по автору) «сущность способа сводится к следующему: при обнаружении больших спаек, сращений и инфильтратов вокруг дуоденальной язвы все они оставляются на месте нетронутыми, двенадцатиперстная кишка не мобилизуется, а просто полностью рассекается в поперечном направлении через язву. Кровоточащие сосуды слизистой оболочки захватываются изолированно зажимами и затем острым путем, а именно ножом, в той части их окружности, которая приросла к рубцу, слизистую высвобождают от рубцовой ткани и высвобожденный лоскут захватывают зажимом Пеана. Дальнейшее высвобождение слизистой производят под контролем введенного в кишку пальца тупым путем, отодвигая книзу серозно-мышечный чехол с помощью зонда Кохера. Таким образом удается легко выделить слизистую оболочку в виде цилиндра (манжетки) высотой 2 – 3 см. По выделении цилиндра на его основание накладывают кисетный шов. Цилиндр инвагинируют в просвет кишки, кисетный шов стягивают до отказа и очень крепко завязывают. Поверх этого шва без всякого труда накладывается второй кисетный шов. В дальнейшем мышечный слой сшивают узловыми швами. Культю перитонизируют путем сшивания брюшины, покрывающей поджелудочную железу, с брюшиной кишки». По данным автора методики на 120 ушиваний не возникло ни одного случая несостоятельности.
Выбор одного из трех методов ушивания «трудной» культи ДПК диктуется конкретными анатомическими условиями. Так, при широком диаметре ДПК, умеренном отеке ее стенки, незначительном избытке передней стенки и плотной капсуле поджелудочной железы мы используем ушивание по Ниссену. При выраженном отеке стенки ДПК, наличии перидуоденального инфильтрата и связанных с этим трудностей в выделении стенки кишки, а также при наличии гипертрофированной слизистой и (или) при дефиците передней стенки мы отдаем предпочтение методу Сапожкова. Тонкая стенка и малый диаметр ДПК, наличие хорошо кровоснабжаемого избыточного лоскута передней стенки является основанием для ушивания ДПК методом «улитки» по Юдину. Следует заметить, что ни дополнительная перитонизация, ни применение фибринового клея или пластин «ТахоКомб®» при некачественно произведенном ушивании, по нашему опыту не является гарантией от несостоятельности культи ДПК.
Несмотря на наличие достаточно большого количества классических методик ушивания культи ДПК, вплоть до настоящего времени появляются новые и модифицируются прежние варианты пластики. Справедливости ради заметим, что большинство из них так и не нашло признания широкой хирургической общественности. Однако несколько новых оригинальных методик все же зарекомендовали себя в клинике как надежные и технически вполне осуществимые варианты пластики культи ДПК. В качестве примера приведем пластический дупликатурный способ обработки дуоденальной культи при пенетрирующей дуоденальной язве (Н.А. Никитин и В.А. Журавлев, 1999). Показанием к применению данного способа является ушивание культи ДПК при пенетрирующих бульбарных и постбульбарных язвах, расположенных на расстоянии более 1 см от большого дуоденального сосочка. Техника выполнения способа следующая. После мобилизации желудка по обеим кривизнам в необходимых пределах и мобилизации начального отдела ДПК до пенетрирующей язвы свободную от язвенного дефекта, обычно переднюю или передне-боковую стенку ДПК, рассекают на величину полуокружности кишки до слизистой оболочки. Без вскрытия просвета кишки острым путем производят отсепаровку слизистой оболочки от серозно-мышечной «манжетки» по всей длине разреза на высоту 1,0 – 1,5 см, после чего слизистую оболочку рассекают. Со стороны просвета кишки визуализируют язвенный дефект и разрез слизистой оболочки продолжают по нижнему краю язвы, замыкая окружность «слизистого цилиндра». Фиксированную к серозно-мышечной «манжетке» полуокружность цилиндра отслаивают от последней, оставшуюся непересеченной часть «манжетки» пересекают. Мобилизации ее со стороны серозного покрова в аборальном направлении от предлежащих анатомических структур не требуется.
После отделения мобилизованной дистальной части ДПК от верхнего края язвы на привратник накладывают зажим и желудок откидывают вверх и влево, дно язвенного дефекта при этом остается на пенетрируемом органе. Отслоенный «слизистый цилиндр» открытой культи ДПК ушивают отдельными узловыми швами, при этом сформированная линия швов должна быть ориентирована перпендикулярно к последующим линиям швов серозно-мышечной «манжетки».
«Манжетку» по границам полуокружности продольно рассекают на 2/3 своей высоты для лучшей адаптации при дальнейшем формировании дупликатуры. Край свободной стенки «манжетки» подшивают отдельными швами по границе отсепарованной слизистой оболочки к мышечному слою противоположной стенки, разобщенной с дном язвы. Следующим этапом стенки «манжетки» накладывают друг на друга по типу дупликатуры и сшивают в этом положении серозно-мышечными швами. Таким образом, второй ряд швов оказывается смещенным относительно первого на величину высоты «манжетки», а линия швов слизистой оболочки – послойно закрытой обеими стенками последней.
В зависимости от локализации язвенного дефекта швы стенок «манжетки» могут быть ориентированы как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости. К дну язвы на пенетрируемом органе подводят прядь сальника на ножке и фиксируют несколькими швами к ее рубцовым краям по типу оментопластики. Этой же прядью сальника может быть дополнительно перитонизирована сформированная культя ДПК.
В противоположность представленному трехрядному способу ушивания культи ДПК при низких, граничащих с зоной большого дуоденального сосочка, дуоденальных язвах В.И. Оноприев (1995) рекомендует применять однорядный прецизионный вариант пластики. При этом выделенная в аборальном направлении вплоть до зоны большого дуоденального сосочка задняя стенка ДПК соединяется с передней стенкой одиночными узловыми швами через все слои нитью 0000 – 00000 с тщательной адаптацией слизистой и серозно-мышечной оболочек. Линия прецизионных швов укрывается прядью большого сальника, использованного для оментопластики язвенного кратера.
В исключительных случаях, когда ушивание культи ДПК представляется оператору невозможным, крайне рискованным экспериментом будет изобретение экспромтом «нового» способа пластики. Текучесть желчи и агрессивность панкреатического секрета оставляют мало шансов на чудесное заживление беспорядочно соединенных тканей. В данной ситуации (хотя решиться на это психологически бывает очень непросто) следует воспользоваться приемом Welch или его модификациями, предусматривающими установку в культю ДПК или подведение к ушитой культе дренажной трубки диаметром не менее 0,8 см, окутанной прядью большого сальника, фиксированного к стенке ДПК и париетальной брюшине в месте выведения дренажа наружу.
В заключение следует особо подчеркнуть, что, учитывая принципиальное влияние на патогенез несостоятельности культи ДПК повышения интрадуоденльного давления, методом выбора реконструкции при «трудной» культе, равно как при суб- и декомпенсированных формах ХНДП и при резекции гастро-энтероанастомоза с кровоточащей пептической язвой должно являться формирование Y-образного анастомоза по Ру.
Читайте также: