Рентгенограмма, КТ при генерализованном затемнении челюсти
Обновлено: 07.05.2024
НИО гибридных технологий лучевой медицины Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия, 119991
Лучевая диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита
Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(2): 46‑50
Цель исследования — проанализировать возможности таких методов лучевой диагностики, как рентгенография, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) в диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита, а также описать изменения верхнечелюстных синусов, выявляемые с помощью вышеуказанных методов. Были обследованы 166 пациентов с верхнечелюстным синуситом в возрасте от 21 до 81 года, всем пациентам было проведено рентгенологическое исследование. Выявлена низкая эффективность проекционных методов рентгенографии. Применение компьютерной томографии позволило из 166 обследованных пациентов у 110 (66,2%) больных верифицировать диагноз, определить рентгенологические признаки одонтогенной этиологии выявленных изменений и грамотно подобрать дальнейшую тактику лечения. МСКТ и КЛКТ является наиболее информативными методами в диагностике изменений верхнечелюстных синусов одонтогенной этиологии.
Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, в последние годы отмечается увеличение заболеваемости одонтогенным верхнечелюстным синуситом (ОВЧС), что связано со стремительным развитием интервенционной стоматологии [1, 2]. ОВЧС занимает одно из ведущих мест среди воспалительных процессов одонтогенной этиологии [1—4]. Связь ОВЧС с заболеванием зубов зачастую недооценивается специалистами, особенно если она не является очевидной, а зачастую ОВЧС рассматривается как риногенный, что может приводить к неправильному ведению пациентов. В первую очередь это касается хронических форм одонтогенного синусита при относительно бессимптомном его течении [4—8].
По данным отечественных и зарубежных исследователей, ОВЧС составляет не менее 5—8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [9, 10]. Это объясняется тем, что очаги хронической одонтогенной инфекции не всегда удается установить при визуальном осмотре полости рта. Также они могут быть сопутствующими при риногенной форме синусита и усугублять его течение. Нередко хронический ОВЧС выявляется случайно при рентгенологическом исследовании костей лицевого черепа по поводу другой патологии [5, 7].
Частой причиной развития ОВЧС являются ошибки в эндодонтическом лечении зубов и стоматологической имплантации — проведение инструментов для обработки корневых каналов (корневые иглы, дрильборы, каналонаполнители, пульпэкстракторы), а также пломбировочного материала и импланта за верхушку корня зуба в полость пазухи. Реже инородными телами в полости синусов являются фрагменты корней зубов [1, 2, 5, 12]. К причинам развития ОВЧС также относят инфицирование пазухи при оперативном вмешательстве с перфорацией дна полости верхнечелюстного синуса: наиболее часто (до 80%) при случайном вскрытии пазухи при экстракции и кюретаже лунки после экстракции первого и второго моляров верхней челюсти, реже — при резекции верхушки корня, цистэктомии, удалении ретинированных зубов, секвестрэктомии, подсадке зубного имплантата, удалении новообразования этой области [1, 10, 15].
Ведущая роль в диагностике ОВЧС по-прежнему остается за лучевыми методами исследования. Традиционно для оценки околоносовых синусов, в том числе верхнечелюстных, применяется рентгенография в носо-подбородочной проекции, обзорные рентгенограммы черепа в прямой и боковых проекциях. Для визуализации зубов используются ортопантомография или внутриротовая контактная рентгенография, которые не позволяют достоверно оценить состояние верхнечелюстных синусов [11—14]. С внедрением современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики — мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) — многие врачи стали отказываться от классических рентгенологических методик ввиду их малой информативности [12—14]. При этом в протоколы описания околоносовых синусов не всегда включаются данные о состоянии альвеолярного отростка, зубов верхней челюсти [11, 13]. Это может привести к несвоевременной диагностике и различным местным и общим осложнениям у таких пациентов [15, 16].
Цель исследования — определение возможностей современных лучевых методов исследования — МСКТ и КЛКТ — в диагностике воспалительных изменений верхнечелюстных синусов (ВЧС) одонтогенной этиологии.
Пациенты и методы
В период с 2013 г. по 2015 г. в отделении лучевой диагностики УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова были обследованы 166 пациентов с верхнечелюстными синуситами различной этиологии. У 110 больных (66,2%) была подтверждена одонтогенная этиология заболевания. Анализ распределения больных в соответствии с возрастом и полом показал, что из обследованных больных с ОВЧС большинство — 91 (54,8%) человек — были в молодом и зрелом возрасте от 21 года до 60 лет. Пациентов старше 60 лет было 19 (11,4%) человек, средний возраст пациентов составил 48 лет (от 21 до 81 года). Преобладали лица женского пола (62 (37,3%) женщины и 48 (28,9%) мужчин) трудоспособного возраста.
Сопоставление клинических проявлений одонтогенного ВЧС и рентгенологической картины позволило условно объединить пациентов в две группы: 66 (39,7%) пациентов с острым воспалительным процессом в верхнечелюстном синусе имели соответствующие клинические симптомы заболевания, а 44 (26,5%) пациента жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли (воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе был хроническим).
Комплексное рентгенологическое исследование проводилось во всех случаях. Всем больным была выполнена компьютерная томография (МСКТ или КЛКТ): МСКТ — 76 (45,8%) пациентам, КЛКТ — 90 (54,2%) пациентам. 122 (73,5%) пациентам была выполнена рентгенография околоносовых синусов в носо-подбородочной, полуаксиальной проекциях. Для уточнения состояния зубов верхней челюсти проводилась ортопантомография (n=166, 100%) и внутриротовая контактная рентгенография (n=12, 7,3%).
При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или имплантату в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов методов лучевой диагностики позволил выявить признаки ОВЧС в 110 (66,2%) из 166 случаев. 66 (39,7%) пациентов имели характерные клинические симптомы заболевания (головная боль, субфебрильная температура, нарушение сна, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, заложенность носа только с одной стороны); эти больные были направлены на лучевое обследование оториноларингологами. Остальные 44 (26,5%) человека жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли; ранее они были направлены на обследование стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами по следующим показаниям: 22 (13,2%) пациента — для уточнения стоматологического статуса, 12 (7,3%) пациентов — перед дентальной имплантацией, 10 (6%) пациентов — для послеоперационного контроля после хирургических вмешательств на верхней челюсти. В этих случаях выявленное воспаление верхнечелюстного синуса было диагностической находкой.
Как известно, острое одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса развивается в течение 1—3 дней. Достаточно часто причиной является воспалительный процесс верхней челюсти (острый или обострение хронического). К таким состояниям относят осложнения кариеса зубов, периодонтиты, периостит, остеомиелит, а также нагноение кист зубов или гранулем [7, 8].
Характерными жалобами пациентов с острым верхнечелюстным синуситом были: затруднение носового дыхания, ринорея, потеря обоняния, головная и лицевая боль, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, субфебрильная лихорадка, а также ночной кашель и нарушение сна. Одонтогенный синусит в отличие от риногенного имеет следующие отличительные признаки: изолированное поражение одного из верхнечелюстных синусов, боль в зубе или в пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, нарушение конфигурации лица в результате отека мягких тканей щеки и боль при пальпации переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
При остром синусите на рентгенограммах определялась утолщенная слизистая оболочка, затемнение и уровень жидкости. При хроническом синусите отмечалось снижение прозрачности синуса.
При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или импланту в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов, а также частичная адентия верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса.
При рентгенологическом исследовании у 44 (26,5%) пациентов с острым верхнечелюстным синуситом на обзорной рентгенограмме определялись утолщенная слизистая оболочка и/или субтотальное затемнение с горизонтальным уровнем жидкости. У 78 (47%) пациентов отмечалось тотальное снижение прозрачности синуса, из них у 38 (22,8%) пациентов в полости синуса были обнаружены инородные тела металлической плотности (соответствующие пломбировочному материалу). Однако низкая контрастность жидкости и мягких тканей, суммация теней затрудняли объективную оценку полученных рентгенограмм. Для дополнительной оценки состояния зубов верхней челюсти всем пациентам выполнялась ортопантомография, которая не позволяла достоверно судить о состоянии верхнечелюстных синусов, а у 13 (7,8%) пациентов — точно интерпретировать изменения в области верхушек зубов верхней челюсти (вследствие отражения проекционного наслоения сложных анатомических структур).
По результатам нашего исследования у 24 (14,5%) пациентов были обнаружены признаки хронического периодонтита в области премоляров и моляров верхней челюсти (рис. 1). Глубокий кариес был диагностирован у 4 (2,4%) пациентов, кисты верхней челюсти в области корней премоляров и моляров визуализировались в 6 (3,6%) случаях.
Рис. 1. КЛКТ. Панорамная (а) и мультипланарные реконструкции правого (б) и левого (в) верхнечелюстных синусов пациента М., 37 лет. Диагноз: двусторонний одонтогенный хронический верхнечелюсной синусит. Отмечаются КТ-признаки хронического гранулематозного периодонтита зубов 1.8, 2.7, 2.8 (в виде очагов деструкции у верхушек корней, округлой формы, с четкими ровными контурами). Нижние костные стенки синусов истончены, не прослеживаются в области периодонта зубов 1.8 и 2.8 (указаны стрелками). В нижнем отделе правого верхнечелюстного синуса определяется пристеночное мягкотканное образование гомогенной структуры с полицикличным верхним контуром. Левый верхнечелюстной синус субтотально заполнен мягкотканным содержимым гомогенной структуры с округлым верхним контуром.
Пломбировочный материал был обнаружен у 38 (22,8%) пациентов (рис. 2). Из них у 34 (20,4%) больных в подслизистом слое нижней стенки синуса, у 4 (2,4%) — в верхнем отделе у медиальной стенки синуса (рис. 3). У 8 (4,8%) пациентов диагностированы ошибки стоматологической имплантации: верхушка импланта была погружена в полость синуса, что стало причиной развития хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, а также осложнений в виде хронического полисинусита (n=4; 2,4%).
Рис. 2. МСКТ. Коронарная (а) и сагиттальная (б) реконструкции правого верхнечелюстного синуса пациента К., 29 лет. Диагноз: правосторонний одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит. Корни зубов 1.6, 1.7 и 1.8 погружены в полость верхнечелюстного синуса. Состояние после эндодонтического лечения зубов 1.6 и 1.7, с выведением пломбировочного материала за верхушку небного корня 1.7. В области корней зубов 1.6 и 1.7 отмечается разрежение костной ткани с нечеткими неровными контурами (рентгенологические признаки гранулирующего периодонтита). В нижнем отделе синуса определяется пристеночное мягкотканное образование с полицикличным контуром, костные стенки синуса в данной области не прослеживаются.
Рис. 3. КЛКТ. Сагиттальная реконструкция, правый верхнечелюстной синус. Пациент У., 48 лет. Диагноз: правосторонний одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит. Зубы 1.6 и 1.7 после эндодонтического лечения, отмечается выведение пломбировочного материала за верхушки корней зуба 1.6 (материал располагается в костной ткани альвеолярного отростка и в подслизистом слое синуса). Определяется разрежение костной ткани в области корней 1.6 и 1.7, костная стенка синуса в данной области не прослеживается (стрелка). В нижнем отделе синуса определяется утолщение слизистой оболочки до 10 мм, в верхнемедиальном отделе синуса визуализируется инородное тело неправильной формы металлической плотности (соответствует фрагментам пломбировочного материала).
В нашем исследовании у 30 (18,1%) пациентов наблюдалось отсутствие зубов верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса, что также позволяло судить об одонтогенности верхнечелюстного синусита.
Выводы
1. Высокотехнологичные методы лучевой диагностики (МСКТ или КЛКТ) являются необходимой составляющей комплексной диагностики ОВЧС.
2. Применение компьютерной томографии (МСКТ или КЛКТ) позволяет определить причину ОВЧС и, таким образом, выбрать правильную тактику ведения пациентов.
3. МСКТ или КЛКТ должны быть рекомендованы пациентам до и после эндодонтического лечения зубов и стоматологической имплантации, а также при хирургических вмешательствах на верхней челюсти с целью своевременного выявления возможных патологических изменений верхнечелюстных синусов (в том числе бессимптомных).
Конфликт интересов: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Рентгенограмма, КТ при генерализованном затемнении челюсти
а) Дифференциальная диагностика:
1. Типичные варианты:
• Периапикальный склерозирующий остеит
• Идиопатический остеосклероз
• Периапикальная костная дисплазия
• Гиперцементоз
• Одонтома
2. Менее типичные варианты:
• Цветущая костная дисплазия
• Цементобластома
• Цементооссифицирующая фиброма
3. Редкий, но важный вариант:
• Остеоид-остеома
б) Важная информация:
1. Дифференциальный диагноз:
• Проба на жизнеспособность для дифференциальной диагностики периапикального склерозирующего остеита и других рентгеноконтрастных очагов
(Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется склерозирующий остеит в области корней первого моляра нижней челюсти слева. Определяется также рарефицирующий остеит в области корней зуба. Обратите внимание на остеосклероз, «смешивающийся» с окружающей нормальной костью.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется хорошо отграниченное однородное затемнение с неровными краями у вершины первого моляра нижней челюсти справа. Пространства периодонтальной связки и твердые пластинки не изменены. (Слева) На периапикальных рентгенограммах нижних передних зубов определяется прогрессирующая периапикальная костная дисплазия. На рентгенограмме справа, выполненной через семь лет после левой, определяется постепенное нарастание минерализации очагов.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется луковицеобразное расширение кор ня с сохранением твердой пластинки и пространств ПДС, сопоставимое с гиперцементозом.
2. Особенности типичных вариантов:
• Периапикальный склерозирующий остеит:
о Ключевая информация: продукция плотной кости в ответ на воспалительный процесс у вершины погибшего или погибающего зуба
о Визуализация: расширение пространства периодонтальной связки (ПДС) между корнями зубов и склероз
• Идиопатический остеосклероз:
о Ключевая информация: локальный рентгеноконтрастный участок неизвестной этиологии
о Визуализация: неэкспансивное однородное просветление с четкими контурами без рентгенонегативного «ободка»
• Периапикальная костная дисплазия:
о Ключевая информация: неопухолевое замещение нормальной костной ткани у вершины зуба диспластическим цементом и/или патологической костью
о Визуализация: полностью рентгенонегативный очаг вначале, со временем становящийся более рентгеноконтрастным с просветлением на периферии
• Гиперцементоз:
о Ключевая информация: избыточная продукция цемента, преимущественно вокруг вершины корня зуба
о Визуализация: неизмененное пространство ПДС вокруг цемента выглядит как тонкое периферическое просветление, корень напоминает луковицу или дубинку
• Одонтома:
о Ключевая информация: опухоль, продуцирующая зрелые костные структуры (эмаль, дентин, цемент, пульпу)
о Визуализация: составная одонтома выглядит как множественные мелкие структуры, напоминающие зубы, окруженные рентгенонегативным «ободком»:
- Сложная одонтома: аморфное образование из материала с плотностью зуба
(Слева) На панорамной реформатированной КЛКТ определяется очаг смешанной плотности, образованный мелкими структурами, напоминающими зубы окруженный рентгенонегативным «ободком» и кортикальной пластинкой. Это составная одонтома - самая частая одонтогенная опухоль.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется однородный рентгеноконтрастный очаг, окруженный рентгенонегативным «ободком», связанный с мезиальным корнем второго временного моляра нижней челюсти справа и приводящий к его резорбции. Эта цементобластома смещает второй премоляр. (Слева) На окклюзионной рентгенограмме определяется экспансивный рентгеноконтрастный очаг однородной структуры с рентгенонегативным «ободком». Корни клыка и первого премоляра нижней челюсти слева изогнуты в язычную сторону в результате воздействия этой цементооссифицирующей фибромы.
(Справа) На кадрированной панорамной рентгенограмме визуализируется хорошо отграниченный очаг смешанной плотности, который был ошибочно принят за цементобластому, несмотря на наличие выраженной болевой симптоматики и отсутствие фиксации к корню зуба.
3. Особенности менее типичных вариантов:
• Цветущая костная дисплазия:
о Ключевая информация: аналогична периапикальной костной дисплазии (ПКД); очаги имеют больший размер, возможно поражение всех квадрантов; зубы жизнеспособны
о Визуализация: рентгенонегативные очаги вначале возникают в области вершин корней, постепенно становясь более рентгеноконтрастными
• Цементобластома:
о Ключевая информация: крепится к поверхности корня, может приводить к его резорбции; обычно связана с первым моляром нижней челюсти
о Визуализация: затемнение у вершины корня, окруженное просветлением на периферии; резорбция или отсутствие визуализации вершины зуба
• Цементооссифицирующая фиброма:
о Ключевая информация: медленный экспансивный рост и смещение зуба
о Визуализация: четкие границы, периферическая кортикальная пластинка, рентгеноконтрастный компоненте равномерным распределением
4. Особенности редких вариантов:
• Остеоид-остеома:
о Ключевая информация: выраженная боль
о Визуализация: реактивный остеосклероз с просветлением в центре, не связанный с корнем зуба
в) Список использованной литературы:
1. Krishnan U et al: Cone beam CT as an aid to diagnosing mixed radiopaque radiolucent lesions in the mandibular incisor region. BMJ Case Rep. 2015, 2015
1. Типичные варианты:
• Цветущая костная дисплазия
• Остеомиелит
• Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит
• Фиброзная дисплазия
2. Менее типичные варианты:
• Болезнь Педжета
• Синдром Гарднера
• Вторичный гиперпаратиреоз
3. Редкие, но важные варианты:
• Остеопетроз
• Склерозирующая костная дисплазия
• Младенческий кортикальный гиперостоз
• Флюороз
(Слева) На панорамной рентгенограмме в нижней и верхней челюсти справа определяются очаги цветущей костной дисплазии нижней челюсти визуализируются шаровидные включения цемента, окруженные рентгенонегативным «ободком».
(Справа) На аксиальной КТ без КУ определяются изменения, обусловленные остеомиелитом: отек лица, утолщение мягких тканей вокруг нижней челюсти, тяжистость жировой клетчатки. Костный мозг склерозирован. (Слева) На корональной реформатированной КЛКТ у пациента с остеомиелитом на уровне ветвей нижней челюсти определяется склероз костного мозгаслева с выраженной периостальной реакцией. Сравните с неизмененной кортикальной и губчатой костью справа.
(Справа) На корональной КЛКТ на уровне передних отделов ветви у ребенка с хроническим рецидивирующим мультифокальным остеомиелитом определяется формирование новой костной ткани со стороны надкостницы, приводящее к утолщению кости во всех направлениях, на фоне генерализованного склероза нижней челюсти. (Слева) На КЛКТ (панорамная реконструкция) нижней челюсти справа у этого же пациента визуализируются два отдельных литических очага без склеротического «ободка».
(Справа) На сагиттальной КЛКТ (под углом) нижней челюсти слева у этого же пациента на фоне генерализованного остеосклероза видны множественные литические «островки». Определяется вновь сформированная костная ткань со стороны надкостницы. (Слева) На КТ у мальчика-подростка с синдромом МакКьюна-Олбрайта определяется вздутие всех костей и повышение их плотности в виде «матового стекла». Присутствуют разбросанные рентгенонегативные очаги (иногда могут обнаруживаться при фиброзной дисплазии). Поражены также мыщелки и венечные отростки нижней челюсти.
(Справа) На аксиальной КТ у этого же пациента определяется вздутие губчатого вещества нижней челюсти. Картина очень напоминает «матовое стекло» при фиброзной дисплазии.
1. Особенности типичных вариантов:
• Цветущая костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Распространенная форма периапикальной костной дисплазии с поражением трех или более квадрантов или диффузным вовлечением одной челюсти
- Поражение только областей, несущих зубы
- Выше нижнего альвеолярного канала в нижней челюсти
о Визуализация:
- Замещение нормальной трабекулярной кости плотной ацеллюлярной цементной и костной тканью в фиброзной строме
• Остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Воспаление костного мозга
- Лихорадка, лимфаденопатия, свищевые ходы
о Визуализация:
- Секвестрация (ключевой признак): диффузная или пластинчатая периостальная реакция
• Хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит:
о Ключевая информация:
- Повторяющиеся эпизоды мультифокального «стерильного» аутовоспалительного заболевания костей и мягких тканей
- Синоним: хронический небактериальный остеомиелит
- Воспаление костей, возникающее преимущественно у детей и подростков
- Этиология неизвестна:
Предполагается аутовоспалительный характер и генетическая предрасположенность (локус хронического рецидивирующего мультифокального остеомиелита в хромосоме 18q21.3—18q22)
о Визуализация:
- Три варианта поражений:
Фокальные литические
Смешанные литические и склеротические
Склеротические
• Фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Неопухолевое поражение с формированием диспластиче-ской кости в фиброзной соединительной ткани
- Страдают преимущественно девочки и девушки
- Моно- или полиостотическая форма
о Визуализация:
- Края очага смешиваются с окружающей костью
- Внутренняя структура зернистая и часто описывается как «матовое стекло» на рентгенограммах и КТ
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с болезнью Педжета определяется диффузное поражение основания черепа с расширением диплоических пространств, огрублением трабекул, утолщением кортикальных пластинок. Картина хлопковой ваты типична для поздней стадии болезни Педжета.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме у пациента с болезнью Педжета определяется гиперцементоз корней зубов на фоне генерализованного повышения плотности костей и отсутствия твердых пластинок. (Слева) На корональной КТ в костном окне у пациента с синдромом Гарднера визуализируются импактные зубы в уплотненной альвеолярной кости, а также остеомы в верхнечелюстных и решетчатых пазухах. Остеомы челюстей предшествуют появлению предзлокачественных полипов тонкой кишки.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у пациента с синдромом Гарднера визуализируются множественные остеомы верхней и нижней челюсти. (Слева) На корональной КТ в костном окне (под углом) определяется диффузное вздутие и равномерное повышение плот-ности нижней челюсти. Обратите внимание на очаговое вздутие справа, обусловленное коричневой опухолью.
(Справа) На кадрированной панорамной КЛКТ у четырехлетнего ребенка со злокачеавенным младенческим остеопетрозом определяется замещение трабекулярной кости плотной костной тканью. Зубы неправильно сформированы, прорезывание затруднено. Контуры нижнего альвеолярного кана -ла сглажены.
2. Особенности менее типичных вариантов:
• Болезнь Педжета:
о Ключевая информация:
- Поражение всех костей, особенно черепа
- Верхняя челюсть > нижняя челюсть; тотальное поражение челюсти
- Мужчины европейского происхождения
- 50-60 лет
- Повышение уровня щелочной фосфатазы в крови
о Визуализация:
- Картина зависит от фазы заболевания:
Очаги становятся более плотными по мере созревания (описываются как хлопковая вата)
• Сидром Гарднера:
о Ключевая информация:
- Аутосомно-доминантное генетическое заболевание
- Множественные остеомы предшествуют появлению полипов в тонкой кишке с абсолютным потенциалом к злокачественному перерождению; эпидермоидные кисты
о Визуализация:
- ↑ плотности альвеолярной кости и отсутствие пространств периодонтальных связок
- Сверхкомплектные зубы
- Сочетается с гиперцементозом и одонтомами
• Вторичный гиперпаратиреоз:
о Ключевая информация:
- Реакция на снижение уровня кальция в крови, обусловленное недостатком витамина D, мальабсорбцией, нарушением метаболизма в печени или почках
- Ж>М
- 30-60 лет
- В диагностике помогают данные анамнеза
о Визуализация:
- Разрежение кости с выделением зубов на этом фоне, в некоторых тяжелых случаях возможна генерализованная зернистая или склеротическая картина
3. Особенности редких вариантов:
• Остеопетроз:
о Ключевая информация:
- Наследуется по аутосомно-рецессивномутипу (врожденный остеопетроз) и аутосомно-доминантномутипу (поздний остеопетроз)
- Дисфункция остеокластов приводит к нарушению формирования первичного скелета и ↑ костной массы
- Плотные и ломкие кости — переломы и инфицирование
- Задержка гемопоэза; возможно сдавление черепно-мозговых нервов
о Визуализация:
- ↑плотности костей двухстороннее и симметричное
- На фоне высокой плотности кости корни зубов и другие структуры могут никак не выделяться
- Твердые и кортикальные пластинки утолщены или смешиваются с окружающей плотной костью
- Замедление прорезывания, отсутствие, гипокальцификация зубов
• Склерозирующая костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Пикнодизостоз:
Низкий рост, гипоплазия наружных концов ключиц, гипоплазия терминальных фаланг, бугристый череп, позднее закрытие переднего родничка
- Краниотубулярные дисплазии:
Нарушение формирования скелета ± повышение плотности костей
Примеры; метафизарная дисплазия, краниометафизарная дисплазия, краниодиафизарная дисплазия, остеодисплазия Мелника-Нидпса
- Краниотубулярный гиперостоз:
Разрастание костной ткани с деформацией контура и по вышением плотности кости
Примеры: эндостальный гиперостоз (ван Бухема и Уорза), скперостеоз, диафизарная дисплазия (Камурати-Энгельмана)
- Остеопетроз также рассматривается как костная дисплазия
о Визуализация:
- Генерализованное повышение плотности костей преимущественно у детей
• Младенческий кортикальный гиперостоз:
о Ключевая информация:
- Дети в возрасте до шести месяцев
- Преимущественное поражение нижней челюсти, ребер, ключиц
о Визуализация:
- Повышение плотности костей вследствие формирования большого количества костной ткани со стороны надкостницы
• Флюороз:
о Ключевая информация:
- Отравление фтором (у взрослых людей)
- Обычно в области головы и шеи изменения отсутствуют
о Визуализация:
- Генерализованное повышение плотности костей и периостальная реакция
- Выдающиеся участки прикрепления мышц
- Обызвествление связок и межкостных мембран
1. Типичные варианты:
• Фиброзная дисплазия
• Аугментация гребня с использованием трансплантата
2. Менее типичные варианты:
• Цветущая костная дисплазия
• Периапикальная костная дисплазия
• Цементооссифицирующая фиброма
3. Редкие, но важные варианты:
• Гиперпаратиреоз
• Болезнь Педжета
• Лейкоз
• Болезнь Кушинга
1. Дифференциальный диагноз:
• Затемнения в виде «матового стекла»: опухолеподобные, кальцинированные, матрикс-продуцирующие очаги в кости:
о Могут быть однородными или неоднородными с промежуточной плотностью на КТ
о Большинство очагов являются фиброзно-костными
о Без агрессивной деструкции кости, периостальной реакции, внекостного мягкотканного компонента
• Трансплантат, использованный для аугментации атрофированного альвеолярного отростка до имплантации зубов, может выглядеть аналогично фиброзно-костным очагам на рентгенограммах и КТ:
о Подготовка к имплантации зубов в анамнезе:
- После синус-лифтинга могут обнаруживаться зернистые затемнения в области дна верхнечелюстной пазухи
(Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме определяется смещение нижнечелюстного канала кверху - патогномоничный признак фиброзной дисплазии. Костная ткань выглядит как «матовое стекло». Нижняя кортикальная пластинка в и твердые пластинки не видны.
(Справа) На корональной КТ в костном окне определяется экспансивный очаг в верхней челюсти. Обратите внимание на вовлечение глазницы и полости носа облитерацию верхнечелюстной пазухи, смещение зубов верхней челюсти книзу и обрастание подглазничного канала. (Слева) На 3D КТ (вид спереди под углом с правой стороны) определяется диффузное педжетоидное неоднородное повышение плотности по типу «матового стекла» у пациента с полиостотической фиброзной дисплазией.
(Справа) На КЛКТ (поперечный срез) визуализируется зернистый трансплантат в лунке отсутствующего зуба. Контуры кости сохранены, резорбция и ремоделирование предотвращены. (Слева) На КЛКТ (панорамное реформатированное изображение), выполненной пациенту, которому планируется имплантация зубов, визуализируется трансплантат, введенный в дно верхнечелюстной пазухи («синус-лифтинг») с целью наращивания в значительной степени атрофированных задних отделов альвеолярного отростка. Визуализируются рентгенографические метки в области предполагаемой установки имплантов.
(Справа) На аксиальной КЛКТ у этого же пациента визуализируется зернистый материал в обла сти дна верхнечелюстной пазухи. Слизистая оболочка вокруг трансплантата утолщена. Кортикальные пластинки и контуры пазухи интактны. (Слева) На аксиальной КТ в костном окне определяется цветущая костная дисплазия (ЦКД) с поражением задних отделов нижней челюсти слева. Объемные образования, состоящие из цемента, нечеткие и неоднородные, и придают очагу зернистый вид. Обратите внимание на рентгенонегативный компонент по заднему краю очага.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяется ЦКД. Очаг в области отсутствующего зуба выглядит зернистым. Визуализируется еще один рентгенонегативный очаг в сочетании с гиперцементозом.
• Фиброзная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Моностотическая (80-85%), полиостотическая (15-20%)
- Термин «моностотическая» сложно применить ко краниофациальной фиброзной дисплазии (ФД), поскольку изолированная ФД может пересекать швы и распространяться в соседние кости
- В большинстве случаев при созревании костной ткани в раннем взрослом возрасте очаги стабилизируются
- У взрослых людей редко наблюдается реактивация
- Краниофациальная ФД чаще всего подвергается саркоматозной дегенерации
о Визуализация:
- Поражения при краниофациальной ФД часто не столь хорошо отграничены и более рентгеноконтрастны по сравнению с ФД длинных костей
- Матрикс с плотностью «матового стекла» и веретеновидным вздутием пораженной кости (преимущественно нижней челюсти)
- Пораженная кость сохраняет свою форму за исключением случаев кистозной дегенерации (аневризматической костной кисты)
- Может приводить к сужению отверстий и каналов, пропускающих нервы и сосуды; смещает нижнечелюстной канал кверху
- Поражение зубов при ФД: сужение пространства периодонтальной связки, вовлечение твердой пластинки
- Очаги ФД окружают зубы, но часто не приводят к их смещению или резорбции, в то же время альвеолярный гребень может быть смещен массивным очагом
- Саркоматозная дегенерация ФД: пермеативная литическая картина, разрушение кортикальных пластинок, расширение пространства периодонтальной связки, лучистая периостальная реакция
• Материалы для аугментации гребня:
о Ключевая информация:
- Для аугментации гребня перед имплантацией зубов применяются трансплантаты трех типов
- Аутотрансплантат: материал забирается у этого же пациента блоком и фиксируется в дефектном участке винтами или измельчается и используется в виде крошки
- Аллотрансплантат: деминерализованная высушенная из замороженного состояния кость трупа в виде крошки
- Ксенотрансплантат: материалы на основе фосфата кальция, карбоната кальция, сульфата кальция, полимеров; биоактивная стеклокерамика
о Визуализация:
- Все материалы для трансплантации в виде крошки выглядят как зернистые затемнения, напоминающие «матовое стекло», в пазухе, в лунке отсутствующего зуба или на лицевой поверхности альвеолярного отростка
- Трансплантат не приводит к вздутию или ремоделированию стенок верхнечелюстной пазухи в отличие от фиброзно-костных очагов
- Трансплантат в лунке отсутствующего зуба выглядит как корни зуба, но имеет зернистую структуру
(Слева) На КТ (MIР, вид спереди и под углом справа) определяются ранние периапикальные просветления, связанные с жизнеспособными зубами. В одном из очагов визуализируется едва заметный периапикальный кальцинат.
(Справа) Насагиттальной КТ в коаном окне (под углом) определяются пятниаые участки высокой плотности в нижней и верхней челюсти слева (поздняя аадия ЦКД). (Слева) На периапикальной рентгенограмме определяется зернистая картина альвеолярной коаи у пациента с ЦКД (промежуточная - поздняя стадия), часто сочетающаяся с гиперцементозом корней.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне у женщины 30 лет визуализируются два отдельных очага ПКД на фоне вздутия и иаончения кортикальных плааинок нижней челюсти и тонкой зернистой структуры костной ткани. (Слева) На КЛКТ (поперечный срез очага в правом клыке) у этой же пациентки определяется вздутие и истончение кортикальных пластинок наряду с зернистой внутренней структурой. Волнистый внутренний край язычной кортикальной пластинки типичен для простых костных кист, которые могут возникать при ПКД.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяются признаки поздней стадии периапикальной костной дисплазии. Виден плотный обызвествленный зернистый материал у вершин передних резцов нижней челюсти. Обратите внимание, что пространства периодонтальных связок зубов сохранены.
3. Особенности типичных вариантов:
• Цветущая костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Диффузная (три квадранта и больше) форма периапикальной цемента-костной дисплазии
о Визуализация:
- «Ворсинчатые» склеротические очаги в альвеолярной кости возле вершин корней или в области отсутствующих зубов
- Очаги часто симметричные, экспансивные, с волнистыми краями; размеры их больше по сравнению с периапикальной формой
- Могут сочетаться с простыми костными кистами или осложняться остеомиелитом
• Периапикальная костная дисплазия:
о Ключевая информация:
- Женщины среднего возраста; чаще заболевают люди с черной кожей и азиаты, чем люди с белой кожей
о Визуализация:
- Наиболее типичная локализация - резцы нижней челюсти; поражение часто мультифокальное, между соседними зубами, обычно - Изначально рентгенонегативный очаг прогрессирующе становится склеротическим с рентгенонегативными краями; на промежуточной стадии может выглядеть зернистым
- Возможна связь с простыми костными кистами, которые могут разрешаться, создавая зернистую картину
• Цементооссифицирующая фиброма:
о Ключевая информация:
- Симптоматика: возникает преимущественно у женщин, чаще у людей с черной кожей
- Проявляется в 3-4 десятилетии (позже, чем ФД)
- Гистологически представлена пластинчатой костью, остеобластами, цементоподобной тканью
- Редкую множественную ОФ можно спутать с полиостоти-ческой ФД
о Визуализация:
- Хорошо отграниченная сферическая опухоль, фокально более экспансивная по сравнению с ФД вследствие центрифугального роста, приводящая к истончению кортикальных пластинок, в остальном остающихся интактными
- Часто наблюдается смещение и резорбция зубов
(Слева) На аксиальной КТ с КУ с обеих сторон у пациента с гиперпаратиреозом на фоне рака околощитовидной железы визуализируются экспансивные цементооссифицирующие фибромы с плотностью матового стекла. С гиперпаратиреозом связаны не только коричневые опухоли, но и цементооссифицирующие фибромы.
(Справа) На окклюзионной рентгенограмме визуализируется очаговая экспансивная цементооссифицирующая фиброма с плотностью матовою стекла, окруженная рентгенонегативным ободком. Корни связанных зубов смещены в язычную сторону. (Слева) На корональной КТ в костном окне визуализируется цементооссифицирующая фиброма, состоящая из двух долей, с множественными псаммоматоидными кальцинатами, наиболее выраженными на периферии.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с гиперпаратиреозом на фоне рака паращитовидной железы визуализируются экспансивные цементооссифицирующие фибромы с плотностью матового стекла. С гиперпаратиреозом связаны не только коричневые опухоли, но и цементооссифицирующие фибромы. (Слева) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется экспансивный очаг с плотностью матового стекла, с тонкой, но в остальном интактной кортикальной пластинкой и массивным обызвествлением в центре.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне визуализируется опухоль нижней челюсти, выглядящая агрессивной, с участками высокой плотности в центре и множественными зонами нарушения целостности кортикальной пластинки. Была заподозрена остеосаркома; однако окончательный патологический диагноз оказался иным - ювенильная агрессивная оссифицирующая фиброма. (Слева) На корональной КТ в костном окне (под углом) определяется диффузное вздутие и равномерное повышение плотности нижней челюсти у пациента с почечной остеодиарофией. Справа определяется экспансивный очаг (сопутствующая коричневая опухоль).
(Справа) На панорамной рентгенограмме у женщины 27 лет с вторичным гиперпаратиреозом на фоне заболевания почек определяется картина «матового стекла» с отсутавием твердых пластинок вокруг всех зубов. (Слева) На периапикальной рентгенограмме у этой же пациентки определяется картина «матового стекла» в альвеолярном отростке; твердые пластинки отсутствуют.
(Справа) На панорамной рентгенограмме нижней челюаи справа определяются признаки склеротической фазы болезни Педжета. Плотность кости равномерно повышена, нижняя кортикальная пластинка не дифференцируется. Нижнечелюстной канал легко различим, но кортикальные пластинки и твердые пластинки отсутствуют. (Слева) На периапикальной рентгенограмме у этого же пациента определяется гиперцементоз корней второго моляра нижней челюсти справа и изменения твердых пластинок, соответавующие педжетоидной картине костной ткани. Пространства периодонтальных связок сужены или отсутствуют.
(Справа) На аксиальной КТ в костном окне определяется диффузное вздутие нижней челюсти и неравномерное повышение ее плотности/картина «хлопковой ваты». Обратите внимание на истончение и вздутие кортикальной пластинки спереди, глыбчатые обызвествления, напоминающие куски ваты, а также склеротические очаги.
• Гиперпаратиреоз:
о Повышение продукции паратгормона → ↑ активности и количества остеокластов
о Первичный гиперпаратиреоз обусловлен аденомой, гиперплазией или раком паращитовидной железы; может быть врожденным
о Вторичный гиперпаратиреоз возникает в ответ на снижение уровня кальция в крови и недостаточного поступления витамина D извне или нарушения его всасывания в тонкой кишке, либо нарушения его метаболизма в печени либо почках
о Кистозно-фиброзный остеит (КФО): прогрессирующее поражение костей при гиперпаратиреозе в отсутствие лечения, возникающее у 50% пациентов с терминальной почечной недостаточностью:
- Уменьшение костной массы в результате чрезмерной активности остеокластов, ослабление костей вследствие замещения поддерживающих минерализованных структур фиброзной тканью (перитрабекулярный фиброз) и формирования коричневых опухолей, напоминающих кисты
- В отсутствие кист картина напоминает диффузную ФД
о Коричневые опухоли: гистологически и рентгенологически аналогичны центральной гигантоклеточной гранулеме
о Почечная остеодистрофия:
- Рассматривается как следствие гиперпаратиреоза, обусловленного гиперфосфатемией в сочетании с гипокальциемией вследствие ↓ выделения фосфатов пораженными почками
о КФО — типичное проявление почечной остеодистрофии
о Визуализация:
- Диффузная деминерализация, «кружевная» поднадкостничная резорбция, утолщение костей с формированием «зернистой» картины «матового стекла» или «соли с перцем»
- Мультифокальное истончение кортикальных пластинок, отсутствие дифференцировки твердых пластинок
- Зубы могут отчетливо выделяться на фоне снижения плотности окружающей костной ткани
- Коричневая опухоль при фиброзно-кистозном остеите приводит к очаговому утолщению кости
• Болезнь Педжета:
о Ключевая информация:
- В 17% случаев поражается нижняя или верхняя челюсть
- Мужчины старшего возраста
- Обычно наблюдается поражение черепа о Визуализация:
- Часто двухстороннее асимметричное поражение; верхняя челюсть вовлекается в два раза чаще, чем нижняя
- Истончение кортикальных пластинок и трабекул, склеротические островки плотной кости, разбросанные посреди «матового стекла»
- Гиперцементоз вокруг корней зубов имитирует цементо-костную дисплазию; возможна облитерация пространства периодонтальной связки
• Лейкоз:
о Ключевая информация: злокачественная опухоль гемопоэтических стволовых клеток
о Визуализация: очень редко может обнаруживаться зернистость и разрежение костной ткани в сочетании с вытеснением нормального костного мозга злокачественными клетками
• Болезнь Кушинга:
о Ключевая информация: избыточная секреция глюкокортикоидов надпочечниками
о Визуализация: генерализованный остеопороз, «зернистая» картина костной ткани
1. Типичные варианты:
• Конденсирующий остеит
• Идиопатический остеосклероз
• Ретинированная вершина корня
• Нижнечелюстной валик
• Небный валик
• Экзостоз
• Инородное тело
2. Менее типичные варианты:
• Остеома нижней или верхней челюсти
• Пролиферативный периостит
3. Редкие, но важные варианты:
• Остеоид-остеома нижней или верхней челюсти
• Остеобластома
• Валики, экзостозы и остеомы часто рентгенологически идентичны:
о Вспомогательный признак-локализация:
- Нижнечелюстной валик: с язычной стороны от премоляров нижней челюсти
- Небный валик: по срединной линии неба
- Экзостозы: альвеолярный отросток с щечной и язычной сторон:
Вариант: гиперостоз под зубными протезами
- Остеома: часто обнаруживается в области угла и ветви нижней челюсти
• Множественные остеомы позволяют предположить семейный полипоз толсто кишки (синдром Гарднера):
о Аномалии скелета
о Аномалии кожи (кисты)
о Аденоматоидные колоректальные полипы с высоким злокачественным потенциалом
• Пролиферативный периостит рентгенологически аналогичен некоторым злокачественным опухолям (саркоме Юинга, остеосаркоме):
о Обусловлен воспалением
(Слева) На КЛКТ срезе (ограниченное поле зрения) определяется рарефицирующий остеит в области первого моляра нижней челюсти. Уплотнение прилежащей твердой пластинки и трабекулярной кости обусловлено конденсирующим (склерозирующим) остеитом.
(Справа) На сагиттальной КЛКТ и поперечном срезе в области правого клыка нижней челюсти определяется гиперденсный участок с четкими краями, сливающийся с окружающей костью и продолжающийся в язычную кортикальную пластинку со стороны эндостального края. Вздутие отсутствует. (Слева) На периапикальной рентгенограмме в области вершины дистального корня первого моляра нижней челюсти, подвергшегося резорбции, определяется затемнение неправильной формы. Резорбция корня иногда наблюдается при остеосклерозе. Апикальное пространство периодонтальной связки не изменено.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме визуализируется остаток дистального корня второго временного моляра. Обратите внимание на пространство периодонтальной связки вокруг него. Остатки корней временных моляров чаще встречаются в нижней челюсти, чем в верхней. (Слева) На периапикальной рентгенограмме визуализируются округлые затемнения, накладывающиеся на среднюю треть корней клыков с обеих сторон. Это типичная картина нижнечелюстных валиков на периапикальных рентгенограммах передних зубов.
(Справа) На аксиальной КЛКТ визуализируются нижнечелюстные валики с бугристыми краями, образованные плотной компактной костью. Нижнечелюстные валики обычно являются двухсторонними и располагаются спереди от первого моляра. Слизистая оболочка над ними часто истончена и легко повреждается. Перед протезированием зубов может возникнуть необходимость в удалении валиков. (Слева) На корональной реформатированной КЛКТ визуализируется небный валик, образованный плотной компактной костью. Виден также небный экзостоз В возле моляра. Экзостозы могут возникать на щечной или небной поверхности альвеолярного отростка.
(Справа) На корональной реформатированной КЛКТ в области клыка-премоляров слева отчетливо визуализируется экзостоз, окруженный утолщенным слоем компактной кости. Экзостозы альвеолярного отростка связаны с чрезмерной окклюзионной нагрузкой.
• Конденсирующий остеит:
о Синонимы: хронический очаговый склерозирующий остеомиелит: очаговый периапикальный остеопетроз; периапикальный склерозирующий остеит; склерозирующий остеит
о Ключевая информация:
- Связь с обширным кариесом зубов и/или некрозом пульпы
- Пролиферативная реакция кости в ответ на хроническое воспаление
- Часто наблюдается во 2 и 3 десятилетии
о Визуализация:
- Чаще возникает в задних отделах нижней челюсти
- Равномерное затемнение, неотделимое от окружающей кости
- Костный мозг в пораженной области отсутствует или выражен минимально
- Очаг имеет неправильную форму или повторяет контуры корня возле периодонтальной связки
• Идиопатический остеосклероз:
о Синонимы: гиперостоз, эностоз, плотный костный островок
о Ключевая информация:
- Несущественная случайная находка неизвестной этиологии
- Преимущественно в области клыков-премоляров нижней челюсти
о Визуализация:
- Связь с зубом не обязательна
- Равномерное затемнение, часто с неровными контурами
- Не отделено от окружающей кости; нет рентгенонегативной фазы
• Ретинированная вершина корня:
о Ключевая информация:
- Фрагмент корня, оставшийся после удаления зуба или обширной деструкции коронки, обусловленной кариесом
о Визуализация:
- Равномерное затемнение с плотностью дентина, окруженное пространством периодонтальной связки
- Остатки временных моляров нижней челюсти могут сохраняться в области премоляров нижней челюсти у взрослых людей
• Нижнечелюстной валик:
о Ключевая информация:
- Распространенный экзостоз язычной поверхности нижней челюсти
- Частота: 10-15% в США
- Часто двухсторонний, иногда имеет больший размер с одной стороны
- Может постепенно увеличиваться со временем
о Визуализация:
- Округлое затемнение равномерной плотности без периферического просветления, накладывающееся на среднюю треть корня премоляров на панорамных рентгенограммах
- Чаще всего выявляется на периапикальных рентгенограммах
- На КЛКТ может обнаруживаться экзофитный характер
• Небный валик:
о Ключевая информация:
- Часто встречающийся экзостоз срединной линии неба
- Частота:-20-35% в США
- Ж:М = 2:1
о Визуализация:
- Затемнение равномерной плотности с ровными контурами без периферического просветления
- Обнаруживается на рентгенограммах, в т.ч. периапикальных изображениях зубов верхней челюсти, когда пленка располагается позади валика
• Экзостоз:
о Ключевая информация:
- Костный выступ на кортикальной пластинке альвеолярного отростка:
Может обнаруживаться гиперостоз под фиксированным протезом (мостом)
- Часто наблюдается в области челюстей; размер варьирует
- Частота у взрослых людей: -1:1000, может быть выше
- Считается, что множественные щечные экзостозы обусловлены парафункциональными привычками (бруксизмом)
- Отличается от валика своим расположением
о Визуализация:
- Округлое затемнение без просветления не периферии, накладывающееся на альвеолярный гребень верхней челюсти на рентгенограммах
- Щечный экзостоз нижней челюсти может напоминать язычный нижнечелюстной валик на интраоральных рентгенограммах
• Инородное тело:
о Ключевая информация:
- Металл, некоторые пластики, стекло рентгеноконтрастны
- Зубная амальгама: наиболее типичный пломбировочный металл
- Могут обнаруживаться остатки цемента и/или пластикового филлера
- На кость могут накладываться фрагменты стекла, погруженные в мягкие ткани:
У пациентов, пострадавших в ДТП
о Визуализация:
- Обнаруживается в любом участке кости или накладывается на кость
(Слева) На КЛКТ (поперечный срез) передних отделов нижней челюсти определяется металлический объект высокой плотности, напоминающий внутрикостный имплант. После удаления обнаружился отломок хирургического инструмента.
(Справа) На периапикальной рентгенограмме определяются затемнения крайне высокой плотности и неправильной формы - фрагменты зубной амальгамы, вероятно, отломленные во время удаления моляра. Такие фрагменты могут окрашивать слизистую оболочку над ними, приводя к появлению голубоватого пятна. (Слева) На кадрированной панорамной рентгенограмме у пациента с синдромом Гарднера визуализируется большая остеома. Остеомы часто наблюдаются в области угла и ветви нижней челюсти.
(Справа) На рентгенограм ме в прямой проекции у ребенка с кариозным зубом определяется вздутие нижней челюсти слева. Рентгенограмма умышленно недоэкспонирована для визуализации пролиферативного периостита. (Слева) На панорамной рентгенограмме визуализируется остеоид-остеома с рентгенонегативным «гнездом» и окружающей его зоной склероза. Обратите внимание на смещение нижнего альвеолярного канала.
(Справа) На панорамной рентгенограмме определяется очаг смешанной плотности, сопоставимый с остеобластомой, напоминающей цементобластому. Пространство периодонтальной связки вокруг корней дифференцируется. Рентгеновская картина остеобластомы варьирует от рентгенонегативною очага до объемного образования крайне высокой плотности.
• Остеома нижней или верхней челюсти:
о Ключевая информация:
- Доброкачественная опухоль губчатой или компактной кости
- Чаще всего в области угла/ветви нижней челюсти или мыщелка
- Может быть связана с синдромом Гарднера (аномалии скелета, эпидермоидные кисты, семейный аденоматозный полипоз)
о Визуализация:
- Рентгеноконтрастная опухоль с четкими контурами
- Может иметь равномерную плотность или склеротический «ободок» и трабекулы в центре
- Мелкие остеомы напоминают идиопатический остеосклероз или валики
• Пролиферативный периостит:
о Синонимы: остеомиелит Гарре, оссифицирующий периостит Гарре, оссифицирующий периостит без нагноения, остеомиелит с пролиферативным периоститом
о Ключевая информация:
- Формирование кости в надкостнице в ответ на воспаление
- Чаще всего у детей и молодых взрослых; средний возраст 13 лет
- Часто связан с периапикальным или периодонтальным воспалением, особенно в нижней челюсти
- Также наблюдается при неодонтогенной инфекции, переломе
- Обычно разрешается за 6-12 месяцев после устранения источника воспаления
о Визуализация:
- Параллельные костные наслоения
- Картина «луковой шелухи»
- Тонкие лучи, перпендикулярные надкостнице («волосы дыбом»)
- Необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями (саркомой Юинга или остеосаркомой)
• Остеоид-остеома нижней и верхней челюсти:
о Ключевая информация:
- М>Ж (от 3:1 до 2:1)
- Чаще всего во 2 десятилетии
- Размер - Боль, купируемая аспирином
- Гистологически идентична остеобластоме
о Визуализация:
- Хорошо отграниченный очаг с различной минерализацией
- Часто наблюдается реактивный склероз вокруг рентгенонегативного «гнезда» в центре
• Остеобластома:
о Ключевая информация:
- Редкая опухоль (- Чаще всего в задних отделах нижней челюсти, обычно 2-4 см
- М>Ж, обычно до 30 лет
- Характеризуется болью, не купируемой аспирином
- Гистологически идентична остеоид-остеоме
о Визуализация:
- Хорошо отграниченная опухоль с минерализацией различной степени выраженности (от «пятнистой» до крайне плотной)
- Компактная кость по краю или ее отсутствие
- Может напоминать цементобластому или отеоид-остеому
в) Список использованной литературы:
1. Emanuelsson J et al: Osteoblastoma of the temporal articular tubercle misdiagnosed as a temporomandibular joint disorder. Int J Oral Maxillofac Surg. ePub, 2016
2. Infante-Cossio P et al: Mandibular osteoid osteoma. J Emerg Med. ePub, 2016
3. Cortes AR et al: Mandibular tori are associated with mechanical stress and mandibular shape. J Oral Maxillofac Surg. 72(11):21 15-25, 2014
Читайте также: