Рентгенограмма, КТ, МРТ при внесуставном переломе пяточной кости

Обновлено: 02.05.2024

В зависимости от положения стопы вторичная линия перелома может располагаться:

При дорсальном сгибании стопы: вдавление задней суставной поверхности в главный заднебоковой фрагмент (перелом с вдавлением сустава).

При подошвенном сгибании стопы: горизонтальная линия перелома через бугор пяточной кости с ротацией отломанного фрагмента.

Подразделяются на периферические и центральные переломы (обычно поражают таранно-пяточный сустав)

Классификация центральных переломов Сандерса (Sanders) (на основании данных КТ):

I тип: переломы без смещения.

II тип: переломы со смещением, двухфрагментные переломы или скользящие переломы.

III тип: переломы со смещением, трехфрагментные переломы или компрессионно/скользящие переломы.

IV тип: переломы со смещением, четырехфрагментные или оскольчатые переломы.

Периферические переломы: изолированный перелом передней суставной поверхности таранной кости, опоры таранной кости или пяточного бугра, отрывные переломы (клювовидный перелом вызван отрывом места прикрепления ахиллова сухожилия).

Какой метод диагностики перелома пяточной кости выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

Что покажут рентгеновские снимки при переломе пяточной кости

• Рентгенологическое исследование голеностопного сустава в двух проекциях
• Аксиальная проекция пяточной кости
• Классическим и не всегда встречающимся рентгенологическим признаком является уменьшение угла Белера менее 20° (физиологический угол - 35°) в боковой проекции
• Угол может быть отрицательным у пациентов с выраженным сдавлением
• Наиболее достоверная оценка ширины пяточной кости (норма 30-35 мм) в аксиальной проекции
• Расширение также может визуализироваться в прямой проекции голеностопного сустава, если латеральный край пяточной кости проецируется за верхушкой латеральной лодыжки.

Что покажут снимки КТ пяточной кости при переломе

• Точная оценка типа перелома и планирование хирургического вмешательства
• Оценка таранно-ладьевидного, пяточно-кубовидного суставов и опоры таранной кости в аксиальной проекции
• Изображение задней суставной поверхности во фронтальной плоскости
• Оценка типа перелома (перелом пяточной кости со смещением и без смещения) и фрагментов оскольчатого перелома
• Планирование хирургического вмешательства (ключевой фрагмент - таранно-пяточный сустав с опорой таранной кости, так как они обычно не изменяют положения относительно таранной кости).

Что покажут снимки МРт пяточной кости при переломе

• При наличии подозрения на стрессовый перелом, несмотря на отсутствие патологических рентгенологических признаков.

а-d Оскольчатый перелом пяточной кости. Рентгенологическое исследование правой пяточной кости в (а) боковой и (b) аксиальной проекциях, (с) Фронтальная и (d) сагиттальная КТ. Уменьшение угла Белера (а, b) и расширение пяточной кости (b, с).

Клинические проявления

• Припухлость
• Гематома
• Деформация
• Болезненное ограничение объема движений
• Боль при пальпации
• Боль при поколачивании (перкуссии)
• Боль при сдавлении.

Методы лечения

• Цель лечения перелома пяточной кости: восстановление суставной поверхности с возвратом прежней формы и функции.

Консервативная терапия : при всех переломах, когда не показано хирургическое сопоставление. А именно ношение гипсового ортеза при закрытом переломе пяточной кости.

Хирургическое лечение : клювовидные переломы требуют фиксации стягивающим винтом

• Относительными показаниями к хирургическому лечению являются внутрисуставные и оскольчатые переломы пяточной кости с компрессией или смещением фрагментов
• Операция при оскольчатом переломе пяточной кости - открытое сопоставление с фиксацией пластиной или винтом
• Наружная фиксация.

Течение и прогноз

• Главный прогностический фактор - степень внутрисуставного смещения
• Благоприятный долговременный прогноз в 90% внесуставных переломов и внутрисуставных переломов без смещения
• Травмы с повреждением сустава всегда вызывают развитие посттравматического артрита, что требует дальнейшей реабилитация после перелома пяточной кости.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Повреждение суставной поверхности
• Размеры и расположение главных фрагментов
• Расширение, укорочение, уплощение и варусное положение пяточной кости
• Повреждение пяточно-кубовидного сустава

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с переломом пяточной кости

Добавочная пяточная кость

- Склеротически измененная граница кости

Стрессовый перелом

- Вертикальная линия перелома перпендикулярна задневерхнему кортикальному слою

Рентгенограмма, КТ, МРТ при внесуставном переломе пяточной кости

а) Определение:
• Передний отросток пяточной кости: внесуставной клиновидный выступ кости возле пяточно-кубовидного сустава
• Задний отросток пяточной кости: крупный выступ квадратной формы позади подтаранного сустава, также известный как пяточный бугор

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Локализация:
о Различная
о Отрывной перелом:
- Область прикрепления ахиллова сухожилия, пяточно-малоберцовой связки, раздвоенной связки, короткого разгибателя пальцев стопы
о Импрессионный перелом:
- Задненижний край заднего отростка, опора таранной кости, передний край пяточной кости

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется линия перелома, пересекающая основание переднего отростка пяточной кости в поперечном направлении. В этом случае линия перелома достигает пяточно-кубовидною сустава.
(Справа) При рентгенографии пяточной кости в косой проекции визуализируется небольшой костный фрагмент, типичный для перелома переднего отростка пяточной кости. В этой области - между передним отростком, ладьевидной и кубовидной костями-находится точка прикрепления раздвоенной связки. Отличить отломок от добавочной пяточной кости, которая может здесь находиться, достаточно трудно. (Слева) При МРТ в сагиттальной плоскости на Т2ВИ в режиме FS определяется острая фаза перелома переднего отростка пяточной кости: линия перелома окружена зоной отека костного мозга. Следует отметить слабо выраженный отек дорсальной части волокон раздвоенной связки.
(Справа) При КТ в сагиттальной плоскости визуализируется перелом переднею отростка пяточной кости. Наличие в пазухе предплюсны небольших костных фрагментов обусловлено отрывным переломом области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы. Оба перелома возникли в результате избыточной внутренней ротации стопы и достаточно часто сочетаются. (Слева) При рентгенографии голеностопною сустава в передне-задней проекции определяется отрывной перелом области прикрепления короткою разгибателя пальцев стопы. Латеральнее костною фрагмента выявляется выраженный отек мягких тканей, который локализуется ниже, чем отек при повреждении связок голеностопного сустава.
(Справа) При рентгенографии стопы в передне-задней проекции визуализируется небольшой костный фрагмент, наличие которою обусловлено отрывным переломом области прикрепления короткою разгибателя пальцев стопы. Данные фрагменты часто могут быть обнаружены при рентгенографии в передне-задней проекции либо стопы, либо голеностопною сустава.

2. Рентгенография при внесуставном переломе пяточной кости:
• Перелом переднего отростка пяточной кости:
о Линия перелома перпендикулярна отростку
о Лучше всего видна при рентгенографии стопы в косой проекции
о Иногда выявляется в боковой проекции
• Перелом переднего края пяточной кости:
о Размозжение суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава
о Может встречаться при отрывном переломе медиального возвышения ладьевидной кости:
- «Щипцовая» травма
• Отрывной перелом области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы:
о Тонкий костный фрагмент по латеральному или переднему краю тела пяточной кости
о Может визуализироваться при рентгенографии голеностопного сустава или стопы в передне-задней проекции
• Отрывной перелом области прикрепления ахиллова сухожилия:
о Линия перелома проходит через задний отросток в косом направлении
о Поскольку ахиллово сухожилие прикрепляется к нижней половине отростка, при отрывном переломе крупный фрагмент вместе с сухожилием смещается вверх
• Импрессионный перелом заднего отростка:
о Склеротическая линия по нижнему краю пяточной кости
о Ступенеобразная деформация кортикального слоя пяточной кости чаще видна лишь в аксиальной проекции
• Перелом опоры таранной кости:
о Может встречаться при переломе латерального отростка таранной кости
о Обнаружение при исследовании голеностопного сустава в стандартных проекциях затруднено

3. КТ при внесуставном переломе пяточной кости:
• Позволяет обнаружить не выявленные при рентгенографии переломы
• Используется для дифференциальной диагностики между добавочной костью (есть кортикальный слой) и ранним периодом перелома (отсутствует кортикальный слой на противолежащих краях отломков)

4. МРТ при внесуставном переломе пяточной кости:
• Гипоинтенсивная линия перелома
• Окружена отеком, гиперинтенсивным на Т2 ВИ и в режиме STIR и гипоинтенсивным на Т1 ВИ
• Отек облегчает установление давности перелома

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография

(Слева) При МРТ в коронарной плоскости на ППВИ определяется импрессионный перелом нижнего края пяточной кости. Первоначально боли в пяточной области у данного пациента были расценены, как проявление подошвенного фасциита.
(Справа) У этого же пациента при МРТ в коронарной плоскости на Т2ВИ в режиме FS визуализируется отек костного мозга, однако на его фоне линия перелома не видна. Если бы не были оценены изображения, взвешенные по ПП или Т1, был бы поставлен ошибочный диагноз реактивной артропатии или тяжелого подошвенного фасциита. (Слева) Пациент, страдающий сахарным диабетом, внезапно почувствовал болезненный щелчок. При рентгенографии пяточной кости в боковой проекции определяется отрывной перелом ее заднего отростка с минимальным смещением. У пациентов, не страдающих сахарным диабетом, чаще всего возникает разрыв ахиллова сухожилия.
(Справа) При КТ в аксиальной плоскости визуализируется импрессионный перелом переднего края пяточной кости. Он часто возникает в результате избыточного отведения среднего отдела стопы. (Слева) Сноубордист, получивший травму при внутренней ротации стопы. При рентгенографии голеностопного сустава, выполненной в проекции суставной щели, определяется перелом опоры таранной кости. Такие переломы заметить достаточно трудно. В данном случае обнаружить перелом в некоторой степени помог соответствующий анамнез.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости подтверждается наличие выявленного при рентгенографии перелома Кроме того, выявляется перелом латерального отростка таранной кости.

в) Дифференциальная диагностика внесуставного перелома пяточной кости:

1. Подошвенный фасциит:
• Боли в проекции подошвенного края пяточной кости, обусловленные стресс-переломом, могут имитировать фасциит

2. Разрыв ахиллова сухожилия:
• Встречается намного чаще, чем отрывной перелом

3. Добавочная пяточная кость:
• Небольшая кость, располагающаяся возле переднего отростка пяточной кости
• Имитирует перелом переднего отростка пяточной кости, однако в отличие от отломка характеризуется наличием кортикального слоя

4. Повреждение связок голеностопного сустава:
• Отрывной перелом переднего отростка пяточной кости или области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы по клинической симптоматике схож с повреждением связок голеностопного сустава

5. Стресс-перелом:
• Склеротическая линия проходит перпендикулярно основному направлению трабекул заднего отростка (наиболее частая локализация)
• Линия перелома может проходить возле и параллельно задней суставной поверхности подтаранного сустава

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Перелом переднего отростка пяточной кости:
- Избыточная внутренняя ротация стопы; сочетается с отрывным переломом области прикрепления раздвоенной связки
- Избыточная наружная ротация стопы; сочетается с размозжением отростка между ладьевидной и пяточной костями
о Отрывной перелом области прикрепления короткого разгибателя пальцев стопы или пяточно-малоберцовой связки:
- Избыточная внутренняя ротация стопы
о Отрывной перелом области прикрепления ахиллова сухожилия:
- Избыточное тыльное сгибание стопы
о Импрессионный перелом подошвенного края пяточной кости:
- Избыточная осевая нагрузка
о Перелом опоры таранной кости:
- Избыточная внутренняя ротация стопы
о Перелом переднего края пяточной кости возле пяточно-кубо-видного сустава:
- Избыточное отведение среднего отдела стопы
• Сопутствующие патологические изменения:
о Сахарный диабет: отрывной перелом заднего отростка пяточной кости

Рентгенограмма, КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости

а) Определение:
• Постоянный фрагмент: медиальный отломок пяточной кости, который включает в себя опору таранной кости
• Таламический фрагмент: вдавленная часть суставной поверхности заднего подтаранного сустава (ЗПТС)
• Угол Белера:
о На рентгенограмме в боковой проекции угол составляют:
- Линия, проведенная от заднего края пяточного бугра до заднего края подтаранного сустава
- Линия, проведенная от переднего края пяточной кости до заднего края подтаранного сустава
о В норме равен 20-40°
• Угол Гиссана:
о В боковой проекции соответствует верхнему вогнутому контуру пяточной кости на уровне переднего края ЗПТС
о В норме составляет • Линия основного перелома (вследствие сдвигающего усилия) проходит через пяточную кость в сагиттальной плоскости
• Линия компрессионного перелома проходит через пяточную кость в коронарной плоскости

1. Общая характеристика:
• Морфологические особенности:
о Линия основного перелома проходит через ЗПТС в сагиттальной плоскости
о Линии оскольчатого перелома (компрессионного) радиально расходятся от линии перелома в центре
о Линия перелома может достигать пяточно-кубовидного сустава или заднего отростка пяточной кости

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется нормальный угол Велера. Угол образуют линия, соединяющая задний отросток пяточной кости и задний край подтаранного сустава, и линия, проведенная между передним отростком пяточной костив и задним краем подтаранного сустава.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции визуализируется уменьшение угла Белера вследствие тяжелого оскольчатого импрессионного перелома пяточной кости. Следует отметить наличие крупного вдавленного фрагмента субхондральной пластинки ЗПТС. (Слева) У этого же пациента при рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции по Харрису определяются две линии перелома, достигающие суставной поверхности ЗПТС. При этом выявляется некоторое смещение фрагментов. Такой перелом соответствует перелому IIIAB типа по классификации Сандерса.
(Справа) У этого же пациента при КТ в аксиальной плоскости подтверждается наличие перелома IIIAB типа. Следует отметить латеральное смещение фрагмента заднего отростка относительно опоры таранной кости. (Слева) При рентгенографии пяточной кости в боковой проекции определяется линия внутрисуставного перелома, распространяющаяся на задний отросток, что соответствует языковидному перелому по классификации Эссекса-Лопрести. Крупный фрагмент субхондральной пластинки вдавлен и ротирован кпереди. Кроме того, линия перелома достигает пяточно-кубо-видного сустава.
(Справа) У этого же пациента при КГ в аксиальной плоскости визуализируется ротация центрального отдела субхондральной пластинки пяточной кости. Также выявляется повреждение суставной поверхности пяточно-кубовидного сустава.

2. Рентгенография при внутрисуставном переломе пяточной кости:
• Боковая проекция:
о Обычно снижается высота центрального отдела пяточной кости
о Как правило, угол Белера уменьшается, а угол Гиссана увеличивается:
- В редких случаях углы могут не изменяться
о Суставная поверхность пяточной кости на уровне ЗПТС принимает положение, близкое к вертикальному
о Линия перелома при смещении отломков выглядит как линия просветления, а при импрессионном переломе-как склеротическая линия
о Следует обращать внимание, достигает ли линия перелома пяточно-кубовидного сустава или заднего отростка пяточной кости
• Аксиальная проекция по Харрису:
о Увеличение ширины пяточной кости: при импрессионном переломе отломки выдавливаются наружу
о Виден переход линии перелома на суставную поверхность
о Позволяет оценить глубину вдавления суставной поверхности
о Может использоваться вместо КТ для классифицирования перелома по Сандерсу
о Позволяет выявить смещение и угловую деформацию фрагмента пяточной кости, содержащего опору таранной кости
о Позволяет выявить костные фрагменты в канале предплюсны
• Проекция по Бродену:
о Пучок излучения направляется косо к пяточной кости; позволяет получить изображение ЗПТС в профиль
о Альтернативная укладка, позволяющая обнаружить распространение перелома на суставную поверхность заднего подтаранного сустава

3. КТ при внутрисуставном переломе пяточной кости:
• Позволяет выявить большее число осколков, чем рентгенография
• Позволяет оценить оскольчатый перелом медиальной и латеральной стенок пяточной кости:
о Информация важна для планирования хирургической фиксации
• Позволяет обнаружить фрагменты кортикального слоя, попавшие между более крупными отломками и препятствующие выполнению репозиции
• Позволяет выявить распространение перелома на пяточно-кубовидный сустав
• Чтобы классифицировать перелом по Сандерсу, необходимо изучить томограмму в коронарной плоскости:
о Оценить количество линий переломов, проходящих в сагиттальной плоскости через задний подтаранный сустав
о Оценить глубину вдавления фрагментов суставной поверхности
• Измерять угол Белера следует на томограммах в сагиттальной плоскости
• Отрывной перелом области прикрепления удерживателя сухожилий малоберцовых мышц виден в аксиальной плоскости:
о Мягкотканная полоса, отходящая от латерального края малоберцовой кости
о Может выявляться небольшой фрагмент кортикального слоя
о Может визуализироваться смещение сухожилия одной или обеих малоберцовых мышц кпереди и латерально
• Ущемление сухожилий малоберцовых мышц при латеральном переломе: выявляется в аксиальной и коронарной плоскостях:
о Обычно на уровне малоберцового бугорка
• Может наблюдаться разрыв сухожилий малоберцовых мышц:
о Гиподенсный участок в структуре сухожилия
о Истончение сухожилия
• Костные фрагменты, располагающиеся ниже опоры таранной кости, видны в аксиальной и коронарной плоскостях:
о Между ними может ущемляться сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы
о Может повреждаться большеберцовый нерв
о Может возникать разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы:
- Гиподенсный участок в структуре сухожилия
- Истончение сухожилия

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с реконструкцией изображений в сагиттальной, коронарной плоскостях
• Рекомендации по выбору протокола:
о Проекция по Бродену: стопа находится в положении внутренней ротации под углом 40°:
- Изменение угла, под которым исходит пучок излучения в краниальном направлении, позволяет оценивать разные отделы сустава
- При угле 40° виден передний отдел сустава
- При угле 10° виден задний отдел сустава
о Аксиальная проекция:
- Стопа находится в положении тыльного сгибания
- Пучок излучения центрируется на область, располагающуюся чуть выше заднего отростка пяточной кости
- Пучок излучения в каудальном направлении исходит под углом 35-45°
о КТ:
- Аксиальный и коронарный срезы должны проходить перпендикулярно шейке таранной кости (перпендикулярно ЗПТС)
- Получать томограммы следует не только в костном, но и в мягкотканном режимах:
Позволяет обнаружить сопутствующее повреждение сухожилий и их удерживателей

(Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется линия внутрисуставного перелома. Угол Белера не изменен. Линия перелома распространяется на задний отросток пяточной кости. Линию перелома, ориентированную более вертикально, заметить достаточно трудно.
(Справа) У этого же пациента при КТ в сагиттальной плоскости, помимо выявленного при рентгенографии перелома заднего отростка пяточной кости, лучше видно линию перелома, проходящую через угол Гиссана. (Слева) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции определяется в давление фрагмента задней суставной поверхности пяточной кости. Сравните расположение вдавленного фрагмента и неповрежденной части суставной поверхности. Угол Велера уменьшен лишь минимально.
(Справа) У этого же пациента при КТ в коронарной плоскости визуализируется ротация вдавленного фрагмента суставной поверхности, за счет чего происходит увеличение ширины пяточной кости. Еще одним признаком, важным для планирования операции, является наличие оскольчатого перелома медиальной стенки пяточной кости. (Слева) При рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции по Харрису определяется распространение линии перелома пяточной кости на заднюю суставную поверхность подтаранного сустава. Удобными ориентирами в данной проекции являются опора таранной кости и шиловидный отросток 5-й плюсневой кости.
(Справа) При КТ в коронарной плоскости визуализируется типичная картина расщепления пяточной кости в сагиттальном направлении. При этом наблюдается радиальное отхождение линий перелома в сторону медиальной и латеральной стенок, что обусловливает характерное увеличение размера пяточной кости.

в) Дифференциальная диагностика внутрисуставного перелома пяточной кости:

1. Стресс-перелом:
• Как правило, подтаранный сустав не повреждается
• Может повреждаться задний отросток (бугор) или центральный отдел пяточной кости
• Склеротическая линия часто проходит параллельно суставной поверхности и перпендикулярно основному направлению трабекул

2. Патологический перелом:
• Линия перелома располагается на фоне округлого участка просветления
• Чаще всего возникает при наличии простой кисты или липомы в центральном отделе пяточной кости

3. Вывих подтаранного сустава:
• Отсутствует конгруэнтность суставных поверхностей
• Часто сочетается с переломами таранной кости

4. Перелом опоры таранной кости:
• Изолированный перелом выявляется редко, чаще он сочетается с внутрисуставным переломом пяточной кости

5. Перелом заднего отростка пяточной кости:
• При отрывном переломе заднего отростка повреждение ЗПТС может отсутствовать
• Как правило, выявляется у пациентов, страдающих сахарным диабетом
• Отрывной перелом области прикрепления ахиллова сухожилия

(Слева) Пациент, перенесший перелом пяточной кости. При КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме на уровне малоберцовой кости определяется смещение сухожилий малоберцовых мышц, обусловленное отрывным переломом области прикрепления их удерживателя во время перелома пяточной кости.
(Справа) Другой пациент, перенесший перелом пяточной кости. При КГ в косоаксиальной плоскости в мягкотканном режиме на уровне канала предплюсны визуализируется интерпозиция сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы между костными фрагментами. Кроме того, наличие костных фрагментов в этой области может привести к ущемлению большеберцового нерва и развитию синдрома канала предплюсны. (Слева) При КТ в аксиальной плоскости в мягкотканном режиме определяется смещение короткой малоберцовой мышцы в промежуток между костным фрагментом и латеральным отростком таранной кости. Длинная малоберцовая мышца расположена правильно.
(Справа) У другого пациента при КТ в коронарной плоскости в мягкотканном режиме над областью перелома малоберцового бугорка визуализируются обе малоберцовых мышцы. Поскольку повреждения сухожилий часто сочетаются с переломами пяточной кости, для их оценки следует всегда выполнять томографию и в мягкотканном режиме. Результатом повреждения сухожилий малоберцовых мышц может стать развитие стенозирующего тендовагинита. (Слева) При рентгенографии пяточной кости в аксиальной проекции по Харрису определяется состояние после остеосинтеза внутрисуставного перелома пяточной кости модифицированной Н-пластиной и винтами. Выявляется небольшая ступенеобразная деформация суставной поверхности ЗПТС. Линия перелома все еще видна. Именно эта проекция позволяет с наибольшей достоверностью оценить консолидацию перелома.
(Справа) При рентгенографии голеностопного сустава в боковой проекции через год после получения травмы наблюдается неполная консолидация перелома пяточной кости после проведенного консервативного лечения. Угол Белера уменьшен.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Сопутствующие патологические изменения:
о Прочие травмы, связанные с избыточной осевой нагрузкой:
- Переломы костей таза, бедренных костей, нижней суставной поверхности и дистального метаэпифиза большеберцовых костей, пяточных костей и других костей стопы гомолатеральной и контрлатеральной конечности
- Компрессионный/»взрывной» перелом позвонков
- Повреждение черепа
о Разрыв верхнего удерживателя сухожилий малоберцовых мышц:
- В норме фиксирует длинную и короткую малоберцовые мышцы позади малоберцовой кости
- Часто не выявляют в остром периоде
- Приводит к подвывиху сухожилий, развитию болей в области латеральной лодыжки
- При рентгенографии или КТ может выявляться костный фрагмент, к которому прикрепляется удерживатель сухожилий
- При КТ визуализируется нарушение целостности удерживателя сухожилий, как правило, в области его прикрепления к малоберцовой кости
о Ущемление сухожилий малоберцовых мышц между отломками:
- На уровне малоберцового бугорка
о Стенозирующий тендовагинит малоберцовых мышц вследствие возникновения гематомы, рубцевания
о Ущемление сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы между отломками (редко)

2. Классификация внутрисуставного перелома пяточной кости:
• Классификация Эссекса-Лопрести:
о Языковидный тип:
- Линия перелома в горизонтальной плоскости распространяется кзади на пяточный бугор, располагаясь позади от линии перелома, проходящей в коронарной плоскости на уровне угла Гиссана
о Импрессионный тип:
- Линии перелома располагаются в центре суставной поверхности ЗПТС; наблюдается выраженное ее вдавление
• Классификация Сандерса:
о За основу взято количество линий переломов, проходящих через суставную поверхность заднего подтаранного сустава:
- I: отсутствие смещения вне зависимости от количества линий перелома
- II: одна линия перелома со смещением отломка → две части суставной поверхности
- III: две линии перелома со смещением отломков → три части суставной поверхности, средняя, как правило, вдавлена
- IV: оскольчатый перелом с большим количеством фрагментов
о Кроме того, учитывается расположение линии (линий) основного перелома, проходящей через задний подтаранный сустав:
- А: линия перелома проходит через латеральную треть суставной поверхности
- В: линия перелома проходит через среднюю треть суставной поверхности
- С: линия перелома проходит через медиальную треть суставной поверхности

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Клинический профиль:
о Падение с высоты, приземление на пятку
о Часто данная травма является двухсторонней
о Составляет 75% от всех переломов пяточной кости

2. Течение и прогноз:
• Частым осложнением в остром периоде является возникновение компартмент-синдрома
• Часто формируются раны
• Обычно развивается остеоартроз подтаранного сустава
• Может возникать спонтанный артродез подтаранного сустава
• В случае консервативного лечения расширение пяточной кости вследствие ее перелома может затруднить ношение обуви

3. Лечение:
• При наличии смещения или сопутствующих патологических изменений, как правило, выполняется ОРИФ

е) Диагностическая памятка:

1. Советы по интерпретации изображений:
• Угол Велера может не меняться при некоторых переломах
• Следует помнить о возможных переломах других костей стопы

2. Рекомендации по отчетности:
• Рентгенография:
о Уменьшение угла Велера
о Распространение линии перелома на пяточно-кубовидный сустав, задний отросток
о Тяжесть оскольчатого перелома латеральной и медиальной стенок (в аксиальной проекции)
• КТ:
о Распространение линии перелома на пяточно-кубовидный сустав, задний отросток
о Тяжесть оскольчатого перелома латеральной и медиальной стенок
о Наличие внутрисуставных фрагментов, которые могут препятствовать выполнению репозиции
о Повреждение удерживателя сухожилий малоберцовых мышц: следует обращать внимание на отрывной перелом области прикрепления удерживателя к малоберцовой кости, смещение сухожилия
о Ущемление сухожилия или его разрыв
о Классификация Сандерса

Перелом пяточной кости ( Перелом пятки )

Переломы пяточной кости – это нарушение целостности пяточной кости вследствие травматического воздействия. Симптомы включают боли и отечность пяточной области, расширение и уплощение пятки, невозможность оперы на пятку при сохранности объема движений голеностопного сустава. Диагностика перелома пяточной кости производится травматологом на основании жалоб, результатов осмотра и рентгенографии стопы в 3-х проекциях. Лечение включает наложение гипсовой лонгеты от пальцев до колена, затем проведение ЛФК и массажа.

МКБ-10

Общие сведения

По данным последних исследований, переломы пяточной кости составляют 5,8% от общего числа переломов. Имеют серьезный прогноз, в отдаленном периоде нередко наблюдается посттравматическое плоскостопие и другие последствия. Патология часто сочетается с переломами поясничных и грудных позвонков, переломовывихами и переломами лодыжек. В 15% случаев выявляются двухсторонние переломы пяточных костей. Лечение осуществляют специалисты в сфере травматологии.

Причины

Причиной перелома пяточной кости практически всегда является падение с высоты в положении стоя. Целостность кости нарушается при ударе пятками о землю. Очень редко наблюдаются повреждения в результате удара по подошве снизу (например, при взрыве). Тяжесть перелома определяется высотой, особенностями поверхности и прочностными характеристиками пяточной кости. У пожилых больных с остеопорозом травма может возникать при незначительном воздействии, например, соскальзывании ноги со ступеньки или падении с табуретки.

Патогенез

Пяточная кость – самая крупная кость стопы, несущая основную часть нагрузки при стоянии и ходьбе. Выделяют две основные части пяточной кости: тело и расположенный сзади бугор. Сверху пяточная кость соединяется с таранной костью, спереди – с кубовидной. Таранная кость выполняет функцию связующего звена между пяточной костью и костями голени. При падении на пятки сила тяжести всего тела передается через кости голени на таранную кость, которая вклинивается в пяточную кость и раскалывает ее на части.

Вид перелома пяточной кости и направление смещения ее отломков зависят от высоты падения и положения стопы в момент удара о землю. Воздействие травмирующей силы и тяга трехглавой мышцы голени приводят к смещению задних отделов кости кверху, в результате чего продольный свод уплощается. При отсутствии репозиции или наличии остаточной деформации это может стать причиной нарушения функций опоры и ходьбы после сращения отломков.

Классификация

Переломы пяточных костей могут быть компрессионными, изолированными и краевыми, без смещения и со смещением отломков. В современной травматологии и ортопедии выделяют две большие группы повреждений:

• Внутрисуставные – составляют 80% от общего количества травм пяточной кости, включают переломы, линия которых распространяется в область подтаранного сустава.
• Внесуставные – подразделяются на переломы тела и бугра пяточной кости, доля таких повреждений составляет 20%.

Переломы бугра, в свою очередь, делятся на четыре группы:

• горизонтальные;
• вертикальные;
• отрывы срединного бугорка;
• переломы по типу «клюва».

КТ стопы (3D реконструкция). Оскольчатый перелом пяточной кости с разнонаправленным смещением осколков.

Симптомы перелома пятки

Пациент предъявляет жалобы на боли в области пятки. При осмотре выявляется разлитой отек пяточной области, быстро распространяющийся до ахиллова сухожилия, уплощение и расширение пятки, гематома в центре подошвы. Контуры ахилла сглаживаются. Высота стопы уменьшается, а ширина в задней части увеличивается. Через несколько часов после травмы иногда появляются кровоподтеки по боковым поверхностям стопы (ниже лодыжек)

Опора на ногу невозможна. Движения в голеностопном суставе сохранены. Пальпация пятки резко болезненна. При сдавливании пяточной области в поперечном направлении болевой синдром усиливается, становится нестерпимым. При компрессионных переломах и травмах без смещения отломков крепитация не определяется. В остальных случаях наличие костного хруста является вариативным признаком.

Осложнения

Вероятность развития осложнений возрастает прямо пропорционально степени смещения отломков пятки, зависит от качества репозиции – при неполном вправлении фрагментов и их вторичном смещении риск негативных последствий увеличивается. В отдаленном периоде у пациентов часто выявляется посттравматическое плоскостопие. Внутрисуставные переломы пяточной кости нередко становятся причиной развития артроза подтаранного сустава.

Диагностика

Диагноз выставляется врачом-травматологом на основании анамнеза, данных объективного осмотра и результатов визуализационных исследований. Повреждения пяток иногда остаются незамеченными на фоне травм позвоночника и лодыжек, сопровождающихся яркой симптоматикой, поэтому все пациенты с характерным механизмом травмы (падение на ноги с высоты более 1,5 м) должны быть осмотрены для исключения переломов пяточных костей. План обследования включает:

• Внешний осмотр. В пользу перелома свидетельствует деформация пяточной области, наличие разлитого отека и резкой болезненности. Патогномоничным признаком является костный хруст.
• Рентгенография пяточной кости. Для подтверждения диагноза и уточнения степени смещения фрагментов выполняют рентгенографию в четырех проекциях: латеральной, аксиальной, косой и переднезадней. О выраженности патологических изменений судят по изменению угла Белера (угол бугра пяточной кости) и угла Гиссана (угол между верхним краем латеральной части кости и наружным краем суставной поверхности).
• КТ пяточной кости. Позволяет уточнить расположение первичной линии перелома пятки, количество характер и смещения отломков. Назначается для выбора оптимальной тактики лечения. Производится в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.

Дифференциальную диагностику повреждения пятки проводят с переломами таранной кости. Решающую роль играют результаты визуализационных исследований.

Лечение перелома пяточной кости

Лечение обычно осуществляется в условиях травматологического отделения, может быть консервативным или оперативным. Программа лечения определяется видом и тяжестью перелома пятки, включает открытую или закрытую репозицию (при наличии смещения), иммобилизацию, обезболивание, специальный режим, использование дополнительных средств (костылей).

Переломы без смещения

Компрессионные и оскольчатые переломы

Лечение сложных внутрисуставных переломов пяточной кости связано с существенными затруднениями, обусловленными сложностью восстановления нормального взаиморасположения отломков и их удержания до момента сращения. С учетом вида перелома и характера смещения могут применяться следующие методы:

• Закрытая репозиция. Проводится с использованием специальных ручных приемов. Вначале устраняют смещение по длине, затем – уплощение пятки, в заключение – боковое смещение фрагментов. Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой.
• Одномоментное скелетное вытяжение. Позволяет усилить тягу, повысить точность манипуляций. Осуществляется с помощью одной или двух спиц, которые проводят через отломки. Спицы закрепляют на скобы, выполняют перечисленные выше приемы, фиксируют костные фрагменты другими спицами, накладывают гипсовую повязку.
• Репозиция аппаратом Илизарова. Показана при несвежих повреждениях пятки, которые невозможно устранить путем одномоментного вправления. Производится в течение 1-2 недель под регулярным рентгенологическим контролем. В дальнейшем лечение осуществляется по тем же принципам, что при одномоментном вытяжении.

При неэффективности консервативного лечения проводят оперативные вмешательства. Остеосинтез пяточной кости выполняют с использованием шурупов и реконструктивных пластин, металлоконструкции применяют с осторожностью из-за большой опасности осложнений. При наличии костных дефектов дополнительно осуществляют трансплантацию ауто- или гомокости. При сложных застарелых повреждениях накладывают аппарат Илизарова для микродистракции отломков в течение 2,5-3 месяцев.

В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибактериальные средства. Обязательной частью лечения является лечебная физкультура. Из физиотерапевтических методов показаны:

• локальная криотерапия;
• ультрафиолетовое облучение;
• лазеротерапия;
• магнитотерапия.

Срок иммобилизации сложных переломов пяточной кости составляет 3-4 месяца. После снятия гипсовой повязки рекомендуется ношение стелек-супинаторов для предупреждения плоскостопия. Общая продолжительность периода нетрудоспособности достигает 5-6 месяцев.

Прогноз

При повреждениях пятки без смещения прогноз относительно благоприятный, при сложных переломах со смещением костных фрагментов – сомнительный. В отдаленном периоде часто развивается посттравматическое плоскостопие, деформации стопы, артрозы сустава Шопара и подтаранного сустава. Возможно образование костных выступов, нарушающих опорную функцию конечности.

Профилактика

Превентивные мероприятия предусматривают меры по предупреждению падений с высоты в быту и на производстве. Профилактика развития осложнений при переломах пяточной кости включает раннее обращение за медицинской помощью, строгое соблюдение врачебных рекомендаций относительно опоры на ногу в различные фазы лечения, ношение супинаторов или ортопедической обуви в реабилитационном периоде.

1. Патогенетическое лечение перелома пяточной кости/ Гарбуз И.Ф.// Международный журнал экспериментального образования. – 2017 – № 5

Перелом пяточной кости причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Перелом пятки — патологическое состояние, при котором нарушается целостность пяточной кости. Травма вызывает боль, деформацию костной ткани и нарушение опорной функции нижней конечности. Рассмотрим основные методы диагностики и лечения.

Причины перелома пятки

Такая травма часто сочетается с повреждением поясничного отдела позвоночника. Механизм нарушения целостности кости — интенсивное внешнее воздействие, превышающее максимальную прочность ткани. Возможно формирование осколков с их смещением.

• падение на ноги с высоты
• транспортный или производственный инцидент
• спортивная травма

В старческом возрасте такое патологическое состояние диагностируется чаще. Остеопороз — фактор риска повреждения нижней конечности. При таком заболевании для возникновения перелома достаточно незначительного внешнего воздействия.

Статью проверил

Дата публикации: 05 Мая 2022 года

Дата проверки: 05 Мая 2022 года

Дата обновления: 26 Августа 2022 года

Содержание статьи

Симптомы перелома
пяточной кости

Болезненность в подошвенной области — основное проявление патологического состояния. Возникает отечность тканей, достигающая голеностопа. Кровоизлияние сопровождается формированием гематомы.

Другие признаки травмы у взрослого или ребенка:

• опухлость ступни
• сглаживание контуров ахилла
• нарушение опорной функции
• усиление боли при прикосновении к поврежденным тканям

Поскольку в норме эта кость отвечает за опору конечности во время ходьбы, мобильность резко нарушается. Пациент не может нормально передвигаться.

Виды повреждения пятки

Классификация болезни в травматологии в первую очередь основана на локализации патологических изменений. Нарушение целостности пяточной кости может быть:

• внутрисуставным, когда повреждены компоненты костного сочленения
• внесуставным, при котором выявляют повреждение тела или бугра

Отдельно выявляют краевые, компрессионные и оскольчатые травмы.

Врач осматривает нижнюю конечность и обнаруживает характерный отек. Необходимо уточнить характер симптомов и собрать анамнестические сведения. Важно исключить другие травмы, которые могут возникнуть при падении с высоты или ином происшествии. Поставить окончательный диагноз врач сможет только после расшифровки результатов дополнительных исследований.

Уточняющие диагностические процедуры:

Рентген. Полученная рентгенограмма в 4 проекциях помогает специалисту уточнить особенности травматического повреждения, определить область смещения осколков, оценить значение угла Белера.

Магнитно-резонансная томография. Данный метод дает возможность выявить стресс-переломы (маршевый, усталостный).

Компьютерная томография. Точный метод визуализации, дающий врачу возможность детально оценить степень повреждения анатомических структур.

В клинике ЦМРТ работают квалифицированные специалисты в области лучевой диагностики.

МРТ (магнитно-резонансная томография)

УЗИ (ультразвуковое исследование)

Дуплексное сканирование

Компьютерная топография позвоночника Diers

Чек-ап (комплексное обследование организма)

КТ (компьютерная томография)

К какому врачу обратиться

Пациенту следует обратиться к травматологу. При необходимости назначается консультация ортопеда или врача другого профиля.

Тремаскин Аркадий Федорович

Яровский Ярослав Иванович

Барктабасов Самат Тургунбекович

Кученков Александр Викторович

Хачатрян Игорь Самвелович

Шантырь Виктор Викторович

Лечение перелома пятки

Если пациент сломал кости нижней конечности, врачу следует восстановить их целостность. По показаниям выполняется закрытая или открытая репозиция под местным обезболиванием. Травматолог иммобилизует конечность на несколько недель с помощью гипса, чтобы ткани успели полностью зажить при условии отсутствия нагрузок. В ходе коррекции врач учитывает полученные с помощью визуализации клинические сведения: угол Белера, сколько сформировалось отломков, линию повреждения костной ткани.

Другие методы лечения:

Скелетное вытяжение. Это инвазивная процедура, подразумевающая восстановление целостности анатомической структуры с помощью спиц, скоб и других приспособлений.

Остеосинтез. Это оперативное вмешательство, в ходе которого травматолог восстанавливает кость с использованием ортопедических конструкций.

Консервативное лечение. Врач применяет физиотерапию, медикаменты, массаж. Полноценная реабилитация после лечения — нужный этап восстановления, направленный на улучшение качества жизни. Многие пациенты забывают об этом.

Реабилитация после перелома пятки в клинике ЦМРТ

Врачи ЦМРТ специализируются на подборе эффективной схемы восстановления после травмы, учитывая индивидуальные показания и данные, полученные с помощью высокоточных обследований данные.

• Физиотерапевтические процедуры
• Мануальная терапия. Массаж нижней конечности устраняет боль и нормализует ее кровоснабжение.
• Лечебная физкультура. Специальные упражнения направлены на восстановление движений ноги и ее опорной функции

Последствия

Перелом пятки со смещением или без изменения положения отломков вызывает следующие осложнения:

• нарушение мобильности
• воспаление
• посттравматическое плоскостопие
• артроз

Необходимо соблюдать врачебные рекомендации в ходе реабилитационного курса для предупреждения негативных последствий.

Читайте также:

  
• Поражение органов цитостатиками (противоопухолевыми средствами)
  
• Гипогликемия. Нарушения липидного обмена
  
• Признаки перелома диафизов большеберцовой и малоберцовой костей
  
• Неходжкинская лимфома лимфоузлов поднижнечелюстного пространства - лучевая диагностика
  
• Диагностика и лечение ротавирусного гастроэнтерита. Профилактика ротавирусного гастроэнтерита