Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости

Обновлено: 23.04.2024

Использование магнитно-резонансной томографии хорошо зарекомендовало себя при определении степени травмирования человека в результате удара, падения, ушибов и других вариантов внешнего негативного воздействия.

Последствий травм может быть очень много – от появления гематомы, до растяжения связок, нарушения целостности костей. Часто при экстренном обращении пациента в травмпункт, первое, что назначают врачи – выполнение магнитно-резонансной томографии. Это позволяет с минимальными затратами времени определить, в каком состоянии находится человек и насколько сильные повреждения получили его кости.

Также распространенным вариантом исследования становится применение компьютерной томографии. Этот метод также базируется на использовании рентгеновского излучения, помогает гарантированно качественно визуализировать состояние костной ткани.

В некоторых случаях удается ограничиться только рентгеном или КТ. Но чтобы получить максимум полезной информации о текущем состоянии пациента, потребуется применять магнитно-резонансную томографию.

Так как МРТ стоит дороже, чем рентген и при этом сама процедура занимает больше времени, многие пациенты задают вопрос о том, имеет ли смысл использовать такое средство при определении перелома и уровня вреда, который был нанесен организму человека в результате такой травмы.

Использование правильно подобранного метода исследования позволяет в будущем выбрать оптимальный вариант лечения.

Можно ли увидеть на МРТ переломы

В основе магнитно-резонансной томографии лежит использование создаваемого магнитного поля. Оно воздействует на организм человека, при этом меняется движение атомов водорода. Так как молекулы воды присутствуют в большинстве тканей, удается получить наиболее информативный набор сведений для постановки корректного диагноза.

Процесс проведения магнитно-резонансной томографии предполагает создание большого количества мелких срезов, из которых удается успешно сформировать трехмерную модель поврежденной области. Таким образом удается проверить:

Сосуды.
Лимфатические структуры.
Связки и мышцы.
Спинной и головной мозг.
Нервные волокна.

В отличие от проведения рентгенографии, информативность при обследовании костной ткани становится значительно ниже. Также уровень точности получаемой информации снижается в том случае, если в обследуемой области содержится мало влаги. Как результат – в некоторых случаях попросту не удается зафиксировать повреждение и оценить негативное влияние травмирования на организм человека.

Если говорить об ответе на вопрос о том, покажет ли МРТ перелом, стоит обратить внимание на структуру костной ткани. Но иногда разрушение можно отследить по результатам анализа сопутствующих повреждений.

Магнитно-резонансная томография применяется значительно реже в том случае, если нужно первично установить наличие перелома или другого варианта травмирования. Есть несколько причин, по которым такой вариант не используется в качестве ведущего метода диагностики. К ним относятся такие, как:

Продолжительное время процедуры. Она может занимать несколько десятков минут в зависимости о того, какая область будет обследоваться в процессе.
Малая распространенность томографов. Они встречаются реже, чем рентгены. Потому не всегда есть возможность быстро среагировать.
Стоимость. Так как МРТ стоит достаточно дорого, часто намного более практичным вариантом становится обращение за проведением рентгенографии.
Малая информативность о состоянии костной ткани. МР-диагностика лучше всего показывает себя в том случае, если нужно обследовать мягкие ткани.

Обычно травматологи назначают обследование с использованием МРТ в том случае, если у пациента начинает проявляться неврологическая симптоматика. Это также хороший способ понять масштабы повреждения позвонков, нервов, кровеносной системы.

МРТ часто используется в качестве дополнительного метода диагностики, чтобы выяснить, как проходит лечение, насколько успешно сращиваются ткани.

Как проводится МР-диагностика при наличии перелома

Магнитно-резонансная томография проводится в стандартном режиме для такого варианта внешней диагностики. Есть три основных стадии:

Рентгенограмма, КТ, МРТ при срастании перелома кости

а) Определения:

• Клиническое срастание: достаточный рост кости поперечно перелому независимо от рентгенологического закрытия линии перелома с восстановлением исходной функции:
о Стабильность при физикальном исследовании, отсутствие боли в месте перелома, способность использовать сломанную конечность в повседневной деятельности
о Ожидаемое время срастания перелома зависит от возраста пациента и кости, где произошел перелом

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, что и нормальная кость:
о Рентгенологическое срастание часто отстает от клинического срастания
о Рентгенологические критерии не всегда коррелируют с прочностью и жесткостью кости на месте перелома

• Несрастание: костные отломки не соединились за счет зрелой кости и процесс срастания остановился

• Замедленное срастание: отсутствие клинического или рентгенологического срастания в течение ожидаемого периода времени, но соответствующее лечение может привести к максимальному срастанию перелома

• Псевдоартроз: ложный сустав, который может образоваться при условии несрастания, препятствующий дальнейшему срастанию, пока не будет удалена синовиальная ткань

• Неправильное срастание: костные отломки срастаются под углом и/или с вращением поперечно перелому, с изменением длины конечности или неконгруэнтностью сустава, которая функционально или косметически неприемлема

• Остеосинтез: процесс усиления срастания перелома за счет хирургической фиксации в некоторых случаях с добавлением костного трансплантата или других ускорителей

б) Визуализация срастания перелома кости:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический метод:
о Оссифицированная мозоль связывает линию перелома с такой же или почти такой же плотностью, что и нормальная кость
о Подтверждено, по меньшей мере, в двух проекциях

(Слева) На рентгенограмме в ладьевидной проекции (заднепередняя проекция с отклонением локтевой кости) запястья у мальчика 15 лет, который травмировал запястье во время игры в футбол, определяется острый перелом без смещения шейки ладьевидной кости. Необходимо указать степень смещения, поскольку практически при любом смещении необходимо проводить хирургическую фиксацию.
(Справа) На рентгенограмме в ладьевидной проекции у этого же пациента через три месяца наблюдается первичное срастание. Линия перелома практически закрыта, но без периферической мозоли и лишь с минимальным склерозом, указывающим на внутреннюю мозоль. Внутрисуставные переломы не образуют наружную мозоль. (Слева) На переформатирую-щей КТ во фронтальной проекции видна сохраняющаяся линия перелома шейки ладьевидной кости с кортикацией краев перелома и вторичным дегенеративным формированием кисты, все признаки несрастания. КТ точнее, чем рентгенография при определении несрастания.
(Справа) На КТ с реформатированием в косой сагиттальной проекции, разработанной для визуализации всей ладьевидной кости, виден несросшийся перелом. Неустойчивый винт с резьбой расслабился, о чем свидетельствует просветление около проксимальной части, и винт выступает в дистальном направлении. (Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции визуализируются запястье и дистальная часть предплечья у мужчины 41 года, направленного для лечения несросшегося перелома лучевой кости более чем через год после фиксации. Несмотря на обильную мозоль. в области перелома, линия перелома остается частично заметной.
(Справа) На КТ с переформатированием во фронтальной (слева) и сагиттальной проекции у этого же пациента обнаруживается полное отсутствие мозоли, пересекающей перелом в этом гипертрофическом несрастании. Многоплоскостная КТ лучше подходит для определения областей костных мостиков и сохраняющихся щелей. Изображения являются диагностическими, несмотря на наличие металлических винтов.

2. Рентгенологические данные:
• Рентгенография:
о Острый перелом: острые, неровные края в просветлении перелома в сочетании с отеком мягких тканей
о Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются первыми рентгенологическими признаками срастания, в то время как омертвевшая кость резорбируется на концах перелома в результате воспалительного ответа
о Можно наблюдать на 10-14 день
о Частично кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль) вокруг и поперек перелома
о Через 10 дней у детей раннего возраста, через две недели у взрослых
о Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости
о По мере созревания у незрелой мозоли появляются рентгенологические свойства/костная структура
о В большинстве случаев периферическая мозоль развивается при: переломах длинных трубчатых костей (в противоположность коротким трубчатым костям, краевым выступам, как например, бугристость, переломы костей запястья и предплюсны), диафизарных переломах, широкой щели перелома и неадекватной иммобилизации
о При переломах губчатых костей и внутрисуставных переломах периферическая мозоль не образуется; линия перелома становится менее отчетливой и в костномозговом канале может образоваться склеротическая внутренняя мозоль
- Этот процесс называется «первичное срастание перелома» в противоположность вторичному срастанию перелома, при котором образуется периферическая мозоль
- Кроме того, может встречаться при очень жестко фиксированных переломах: для образования первичной мозоли требуется, по меньшей мере, минимальное движение в переломе
о Ожидается появление дисфункциональной атрофии кости (дисфункционального остеопороза) при иммобилизации и срастании перелома; встречается у всех пациентов через 7-8 недель иммобилизации, часто раньше
о Генерализованная деминерализация костей в месте перелома и дистально
о Несрастание: отсутствие костного мостика по линии перелома в ожидаемый период времени (клинический диагноз):
- Гипертрофическое несрастание: вырастает избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома
- Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется
- Концы костей в линии перелома образуют корковый слой вдоль всей поверхности, препятствуя последующему срастанию без оперативной ревизии
- Фиброзное срастание: успешное клиническое срастание, но с образованием фиброзной ткани в линии перелома вместо костной:
Несостоятельность металлоконструкции однозначно свидетельствует о несрастании или неполном срастании

(Слева) На рентгенограмме плечевого сустава в проекции Грасгея у мужчины 66 лет через 10 месяцев после проксимального перелома плечевой кости видна оссификация краев перелома и сохраняющееся неправильное расположение отломков. Местами имеются небольшие точки кальцификации, но отсутствует выраженная связывающая мозоль.
(Правый) КТ с реформатированием во фронтальной плоскости у этого же пациента подтверждает оссификацию несросшихся краев перелома без мозоли. Это атрофическое несрастание, которое встречается значительно реже, чем гипертрофическое несрастание. (Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и передне-задней проекции голени виден внутримозговой штифт через срастающийся спиральный перелом в дистальной части большеберцовой кости. Хотя проксимальная часть большеберцовой кости правильно расположена на обеих снимках, дистальные части расположены не по оси.
(Справа) Осевые томограммы верхней (выше) и нижней части большеберцовой кости получены у этого же пациента для оценки ротации. Проксимальная часть большеберцовой кости больше ротирована внутрь справа , чем нормальная левая сторона, а дистальная часть большеберцовой кости в больше ротирована кнаружи, указывая на неправильное срастание с ротацией. (Слева) На снимке в передне-задней (слева) и латеральной проекции визуализируется голень у пациента после фиксации перелома большеберцовой кости в результате несчастного случая на кроссовом мотоцикле 19 лет назад. Пациент не выполнял рекомендации по ограничению нагрузки на конечность, что привело к неправильному срастанию с кривизной, направленной латерально и кпереди. Неправильное сопоставление привело к раннему остеоартриту коленного сустава.
(Справа) На снимке бедренной кости в передне-задней проекции визуализируется избыточная периферическая мозоль вокруг сросшегося перелома. Избыточная мозоль часто встречается в бедренной кости, большеберцовой кости и плечевой кости и часто, в конечном итоге, ремоделируется.

3. КТ:
• Часто используются при первичной оценке перелома, особенно для определения тяжести внутрисуставных переломов и для планирования операции
• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности срастания/несрастания, методом выбора является КТ:
о Необходимо многоплоскостное переформатирование изображений
о Во-первых, определение наличия пересечения и связывания мозолью линии перелома; во-вторых, оценка процента связывания линии перелома мозолью
о Увеличивающаяся большая периферическая мозоль бесполезна, если она не пересекает линию перелома
о Зачастую первичной находкой при исследовании срастания посредством КТ является простой каркас периферической мозоли, который полностью пересекает линию перелома:
- Об этой находке могут сообщать как о доказательстве раннего срастания
о Пересечение линии перелома незрелой мозолью является положительным прогностическим признаком:
- Первоначально более плотная (большее поглощение), чем перелом, но не такой же плотности, как и нормальная кость
- В конечном итоге, созревает до кости

4. МРТ:
• МРТ, как правило, не используется или бесполезно при оценке срастания перелома
• Может быть полезно при оценке осложнений, которые препятствуют срастанию, как например, инфекция, интерпозиция мягких тканей
• Псевдоартроз: определяется жидкость в щели несросшегося перелома:
о Получение высокого сигнала от жидкости, который не усиливается контрастом

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Обычно достаточно рентгенографии
о КТ является надежным средством в случае, когда рентгенография и клинические данные неубедительные
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: для оценки срастания перелома требуется, по меньшей мере, две проекции
- Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом
о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений
- Дополнительные проекции, в том числе косые, часто необходимы для полной оценки линии перелома, в частности, если фиксация металлоконструкцией закрывает перелом
о КТ: если имеется металлоконструкция значительных размеров, то рекомендуется увеличить экспозицию; необходим мультисрезовый сканер с реконструкцией накладывающихся изображений, многоплоскостное переформатирование изображений

в) Дифференциальная диагностика:

1. Фиброзное срастание:
• При сохраняющемся просветлении в месте перелома может наблюдаться клинически сросшийся/стабильный перелом
• По ошибке может быть принят за несросшийся перелом при рентгенографии
• Часто полностью срастается со временем

г) Патология. Стадирование, градации и классификация:
• Стадии срастания:
о Явление острого перелома:
- Включает разрушение тканей, связанных с переломом, образованием гематомы и воспалительный ответ
- Нежизнеспособная кость по краю перелома резорбируется
о Образования грануляционной ткани по линии перелома и около нее:
- Продолжающаяся резорбция омертвевшей кости вдоль краев перелома
о Формирование зрелой мозоли:
- Хондробласты и остеобласты начинают образовывать хрящевой и костный матрикс
- Минерализация матрикса может начаться через неделю
- Состоит из плетеной (незрелой) кости
о Переход мозоли в пластинчатую кость:
- Это длительный процесс, который продолжается в течение нескольких месяцев или лет
о Ремоделирование кости в нормальный контур, имевшийся до перелома:
- Более эффективный и полный процесс у молодых пациентов
- Дети могут переносить перелом с большим смещением, поскольку у них в процессе ремоделирования создается нормальный контур

д) Клинические особенности срастания перелома:

1. Демография:
• Возраст:
о У детей переломы срастаются быстрее и эффективнее, чем у взрослых
о Способность к срастанию перелома уменьшается у пожилых

2. Течение и прогноз:
• К факторам, задерживающим срастание, относятся
о Повреждения с высокой энергией с большим раздроблением кости и большим повреждением окружающих мягких тканей
о Васкуляризация дистальной трети плечевой кости, локтевой кости и большеберцовой кости снижена → более медленное срастание, чем другие кости
о Двойные переломы
о Щель между костными отломками
о Неадекватная иммобилизация
о Инфекция в месте перелома
о Этиология перелома связана с заболеванием: доброкачественное образование, болезнь Педжета, фиброзная дисплазия, лучевой некроз
о Внутрисуставная локализация: синовиальная жидкость вызывает лизис тромбов; и поэтому отсутствует периостальная реакция внутри сустава
о Пожилой возраст, при котором наблюдается остеопороз и уменьшение мышечной массы
о Другие методы лечения и препараты: лучевая терапия, химиотерапия, НПВС-а, бисфосфонаты (обсуждается)
о Курение
о Сопутствующие заболевания, в том числе сахарный диабет и недостаточное питание

3. Лечение:
• Одним из условий срастания перелома является стабильность костных фрагментов, а также достаточно близкое сопоставление костных отломков для эффективного процесса срастания:
о Если при смещении костных отломков требуется репозиция, ее можно достичь за счет закрытых или открытых (хирургических) вмешательств
о Стабилизацию перелома можно достигнуть за счет закрытых (поддерживающая повязка, шина, гипсовая повязка), подкожных (наружный фиксатор, спицы Киршнера) или открытых хирургических методов
• Неправильное срастание: требуется ревизионная операция для устранения неправильного срастания:
о К таким операциям обычно относятся остеотомия, реконструкция, костный трансплантат
• Несрастание: существуют различные тактики, которые зависят от возраста пациента, клинического статуса, места перелома и временного интервала с момента первичного перелома/операции: о Хирургическая обработка несросшегося перелома, после которой проводят иммобилизацию перелома со свежими костными поверхностями и часто костным трансплантатом:
- Часто добавляют костный морфогенетический протеин (BMP) и другие ускорители
о Продолжающиеся исследование многих новых методов лечения, как например, экстракорпоральная шоковая терапия, тканевая инженерия, генная терапия и системная активация срастания костей

ж) Список использованной литературы:
1. Dijkman BG et al: When is a fracture healed? Radiographic and clinical criteria revisited. J Orthop Trauma. 24 Suppl 1:S76-80, 2010

а) Определение:
• Перелом через патологическое костное образование:
о Опухоль
о Инфекция
о Послеоперационный
о Метаболический
о Врожденный

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Линия перелома проходит через локальное деструктивное образование в кости
о Отрывной перелом в необычной локализации
• Локализация:
о Метастатический очаг или миеломная болезнь: как правило, бедренная или плечевая кость:
- Отрыв малого вертела или седалищной бугристости у взрослых
- Подвертельная область диафиза бедренной кости
о Энхондрома: фаланги пальцев
о Однокамерная костная киста: длинные кости у детей, особенно, проксимальной трети плечевой кости
• Размер:
о От небольшого кортикального образования до крупного деструктивного процесса
о Повреждение может быть от трещины кортикального слоя до раздробленного перелома
• Морфология:
о Поперечный перелом встречается часто
- В сравнении с косыми или спиральными видами, которые обычно наблюдаются при травме длинных костей

2. Рентгенография при патологическом переломе:
• Изменение проницаемости окружающей кости
• Светлое образование
о Может иметь хрящевой, костный или матовый матрикс
• Фестончатость внутреннего контура кортикального слоя
• Ассоциированная опухоль мягких тканей

3. КТ при патологическом переломе:
• Разрушение кортикального слоя
• Опухолевый матрикс
• Агрессивная периостальная реакция
• Фестончатость внутреннего контура кортикального слоя
• Ассоциированная опухоль мягких тканей

4. МРТ при патологическом переломе:
• Факторы, свидетельствующие о патологическом переломе
о Хорошо различимый, опухолеподобный ↓ Т1 сигнал костного мозга при патологическом переломе (83% в сравнении с 7% при непатологических переломах)
о Патологический сигнал от мышц при патологическом переломе (83% в сравнении с 48%)
о Опухоль мягких тканей при патологическом переломе (67% в сравнении с 0%)
о Могут наблюдаться дополнительные опухолевые очаги при метастатическом заболевании или миеломной болезни
• Гематому, связанную с переломом, можно принять за опухоль мягких тканей:
о Постконтрастная МРТ может быть неточной; посттравматическое кровотечение и неоваскуляризация может имитировать опухоль
• Т1W1 в и вне фазы может быть полезным при дифференцировке отека костного мозга от инфильтративного процесса:
о Отек костного мозга: падение сигнала на изображения вне фазы вследствие задержки желтым костным мозгом
о Инфильтративный процесс: сигнал не падает вследствие замещения желтого костного мозга
• Диффузно-взвешенное изображение:
о Опухолевая инфильтрация костного мозга → снижение диффузии

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография + высокий уровень подозрения как к первичному методу
о МРТ для выявления имеющегося локального образования
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография: несколько проекций для оценки образования
о МРТ: Т2 ВИ без FS для оценки возможной опухоли и дифференцировки от гематомы

(Слева) На рентгенограмме в заднепередней проекции определяется оскольчатый перелом через увеличенное светлое образование с истончением кортикального слоя дистальной фаланги пальца у взрослого пациента. Пациент получил легкую травму Это образование является энхондромой, наиболее часто встречающейся опухолью костей кисти.
(Справа) На рентгенограмме голеностопного сустава в передне-задней проекции видно выходящее за нормальные границы пористое светлое образование, переходящее от метафиза к эпифизу, с патологическим переломом Ш на проксимальной границе. Это была гигантоклеточная опухоль с вторичной аневризматической кистой кости. (Слева) На рентгенограмме ребенка в передне-задней проекции определяется патологический перелом через крупное выходящие за нормальные границы образование проксимальной трети плечевой кости после незначительной травмы. Это была однокамерная киста кости, самое распространенное образование длинных костей у детей.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции правой плечевой кости у пациента, принимающего бифосфонаты в течение семи лет, визуализируется локальное утолщение ла терального кортикального слоя кости с поперечной линией, характерной для остеопоретического перелома. О такой находке необходимо срочно сообщить лечащему врачу. (Слева) На рентгенограмме грудного отдела позвоночника в полубоковой проекции определяется патологический выраженный клиновидный перелом Т8 с диффузной пятнистостью позвонков, характерной для миеломной болезни.
(Справа) На боковой рентгенограмме черепа этого же пациента видны бесчисленные «штампованные» светлые очаги костной деструкции, подтверждающие диагноз миеломной болезни. Часто рентгенография других частей тела может помочь определить диагноз мультифокального или системного поражения.

в) Дифференциальная диагностика патологического перелома:

1. Остеопоротический перелом:
• Перелом через остеопоротическую/ослабленную кость
• Обычно без локального патологического образования
• «Атипичный перелом бедренной кости» может наблюдаться в середине проксимальной трети бедренной кости у пациентов, длительно принимающих бифосфонаты:
о Локальное истощение латерального коркового вещества середины проксимальной трети бедренной кости иногда с линией поперечного остеопоретического перелома

2. Усталостный перелом:
• Травма в результате действия избыточной повторной силы
• Исходная нормальная кость

3. Операционный дефект:
• Важен операционный анамнез:
о Предшествующая биопсия, остеотомия, место взятия костного трансплантата

(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется патологический перелом через хорошо различимое светлое образование в латеральном мыщелке бедренной кости. Образование переходит на суставную поверхность бедренной кости. В образовании не виден матрикс.
(Справа) На осевой неконтрастной КТ определяется увеличение надкостницы латерального мыщелка бедренной кости вокруг опухоли с множественными переломами кортикального слоя. Плотность образования соответствует скелетной мышце. В биоптате была выявлена гигантоклеточная опухоль. (Слева) На рентгенограмме тазобедренною сустава в передне-задней проекции определяется вальгусный вколоченный перелом шейки бедра, несмотря на отсутствие у пациента признаков общего остеопороза. Имеется слабое просветление и повышенная прозрачность шейки бедра, характерные для низкодифференцированной саркомы с отдаленными метастазами.
(Справа) На томограмме во фронтальной проекции STIR MR у этою же пациента через три недели до перелома визуализируется множество метастатических очагов , в том числе таких, которые скоро станут причиной перелома правой шейки бедра. (Слева) На сагиттальной томограмме Т1ВИ MR определяется перелом пяточной кости, переходящий в хорошо различимый, но неправильной формы участок сигнала от жировой ткани, окруженный извилистым низким сигналом. Это патологический перелом через инфаркт кости. Другой инфаркт виден в блоке таранной кости у этого же пациента с волчанкой.
(Справа) На боковой рентгенограмме определяется спиральный перелом через светлое образование с хрящевым матриксом (кольца и дуги) и фестончатостью внутреннего контура кортикального слоя. Это энхондрома послужила причиной перелома в результате низкоэнергетической вращательной травмы.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная костная опухоль:
- Доброкачественная: однокамерная (одиночная) костная киста, энхондрома, фиброзный кортикальный дефект/не-офиссицирующая фиброма, липома
- Злокачественная: плазмоцитома, хондросаркома, остеосаркома, фибросаркома, первичная лимфома кости
о Многоочаговый процесс:
- Метастатическое заболевание, миеломная болезнь, лимфома
о Послеоперационный дефект:
- Место биопсии, взятие костного трансплантата, остеотомия
о Метаболический: хрупкая кость при нефрогенной остеодистрофии
о Лучевой остит: хрупкая кость с риском перелома
о Инфаркт кости: обычно остеонекроз конца кости с коллапсом
о Артрит: дегенеративная или воспалительная киста
о Врожденный: несовершенный остеогенез
о Инфекция:
- Абсцесс кости
- Остеомиелит: перелом встречается редко; необходимо исключить плоскоклеточный рак
• Сопутствующая патология:
о Опухоль смежных мягких тканей о Костные образования другой локализации

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Злокачественное фоновое заболевание:
о Опухоль может распространиться вдоль плоскостей перелома
о Опухоль может попасть в кровоток через поврежденные кровеносные сосуды

(Слева) На рентгенограмме в передне-задней проекции у женщины 66 лет, страдающей раком молочной железы, виден отрыв малого вертела от бедренной кости. Края отрыва кости неправильной формы и плохо определяются. Отрыв малого вертела у взрослого пациента вызывает сильное подозрение на имеющееся опухолевое образование.
(Справа) На осевой томограмме Т1В И MR у этой же пациентки виден смещенный малый вертел. Определяется сигнал с патологически низкой интенсивностью от костного мозга как вертела, так и бедренной кости. (Слева) На фронтальной томограмме Т1ВИ MR таза у той же пациентки определяется сигнал диффузно низкой интенсивности от всего костного мозга таза и проксимальной трети бедренной кости, соответствующий диффузному костному метастатическому заболеванию.
(Справа) На рентгенограмме в передне-задней проекции определяется косой перелом проксимальной трети плечевой кости через плохо различимое светлое образование. Хирургические клипсы в подмышечной области указывают на предшествующую мастэктомию по поводу рака молочной железы. Биопсия подтвердила, что это метастаз рака молочной железы. (Слева) На фронтальной томограмме Т1 ВИ MR у другого пациента визуализируется разрастающаяся опухоль в месте перелома, подтверждающая его патологический генез. В плечевой кости можно увидеть несколько других деструктивных костных очагов.
(Справа) На снимке сканирования костей скелета в передне-задней и заднепередней проекциях определяются несколько областей повышенного захвата в плечевой кости и дополнительные очаги в грудном отделе позвоночника. Отсутствие почки указывает на ранее проведенную нефрэктомию по поводу почечноклеточного рака.

д) Клинические особенности патологического перелома:

1. Проявления:
• Типичные симптомы:
о Острая боль, часто без значительной травмы
о Припухлость и боль в области образования часто предшествует травме

2. Демография:
• Возраст:
о У любого пожилого пациента более вероятно метастатическое заболевание кости
• Эпидемиология:
о Опухоли у взрослых пациентов, которые наиболее часто метастазируют в кость:
- Молочные железы
- Предстательная железа
- Легкие
о Частые доброкачественные образования с патологическим переломом:
- Однокамерная (одиночная) костная киста
- Энхондрома (особенно пальцев)
- Фиброзная дисплазия

3. Лечение:
• Доброкачественное образование:
о Выскабливание
о Костный трансплантат или цемент
о Металлоконструкция для поддержки при необходимости
о Некоторые исследователи полагают, что при ряде доброкачественных образований в случае перелома наблюдается ответ в виде срастания: однокамерная костная киста и неоссифицирующая фиброма (фиброксантома) может срастаться только при внешней поддержке (гипсовая лонгета)
о Как правило, даже при доброкачественной фиброзной дисплазии выскабливание не эффективно: лечатся только осложнения этого заболевания
• Злокачественное образование (первичное):
о Репозиция и иммобилизация перелома:
- Примечание: необходимо выявлять переломы с подозрением на патологическое образование; следует избегать внутрикостномозгового (ВМ) штифтования, чтобы предупредить местное распространение опухоли
о Биопсия; при положительном результате на опухоль определяют стадию заболевания
• Злокачественное образование (метастатическое):
о В случае с опорной длинной костью внутрикостномозговое штифтование считается более подходящим, чем открытая репозиция с внутренней фиксацией
о Необходимо рассмотреть возможность облучения, если нет ответа со стороны образования; боль может уменьшиться, но может замедлить срастание кости
о Цемент или костный трансплантат можно использовать для заполнения крупного дефекта
о Термическая аблация с визуальным контролем может быть полезна при определенных образованиях для контроля боли:
- В некоторых случаях в сочетании с цементированием

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• Патологический перелом в случае, когда перелом произошел в необычной локализации, в том числе отрывной перелом таза у взрослых; с поперечной ориентацией без существенной травмы; или любой вид перелома при отсутствии соответствующего анамнеза травмы

2. Советы по интерпретации изображения:
• Поиск других локальных образований для подтверждения метастатического заболевания
• Могут возникнуть трудности при характеристике имеющегося образования в связи с травмой, гематомой, ответом на лечение или операцией

3. Рекомендации по отчетности:
• Предлагается провести исследование на метастазы в соответствующих условиях
• До перелома более чем в 50% случаев с фестончатостью внутреннего контура кортикального слоя или поражением околовертельной части бедренной кости следует подумать о направлении к хирургу для оценки угрожающего патологического перелома

а) Терминология:

• Клиническое срастание: достаточный рост кости вокруг перелома независимо от рентгенологического закрытия линии просветления перелома с восстановлением исходной функции

• Рентгенологическое срастание: костная мозоль соединяет линию перелома, объединяя фрагменты; мозоль такой же плотности или почти такой же плотности, как и нормальная кость

Постепенное срастание кости.
А: Острый перелом сопровождается повреждением тканей; гематома наполняет щель, поднимает надкостницу и начинается воспалительная фаза.
Б: Грануляционная ткань превращается в незрелую костную (голубой) и хрящевую мозоль, соединяющую щель снаружи и внутри. Омертвевшая кость продолжает резорбироваться (этот процесс начался в фазе воспаления).
В: Происходит замещение незрелой мозоли зрелой костью и продолжается ремоделирование. Кость заполняет всю щель.

• Расширение линии перелома, расплывчатость краев перелома являются основными рентгенологическими признаками срастания

• Частично вокруг и поперек перелома появляется кальцифицированная незрелая мозоль (первичная мозоль или мягкая мозоль)

• Дуга периферической мозоли должна протянуться поперечно линии перелома до центрального схватывания кости

• Гипертрофическое несрастание: образуется избыточная мозоль, не пересекающая линию перелома

• Атрофическое несрастание: значительная мозоль не образуется

• В случаях клинической и рентгенологической неопределенности относительно срастания/несрастания методом выбором для оценки перелома является КТ

(Слева) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекции можно видеть запястье у мальчика 11 лет через месяц после перелома Салте-ра-Харриса II учевой кости в типичном месте. Линия перелома не совсем четкая и имеется незрелая мозоль пересекающая снаружи линию перелома. Репозиция перелома неполная .
(Справа) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекции у этого же пациента через месяц определяется интенсивный рост мозоли и нечеткость линии перелома. Смещение все еще заметно, но уже не так выражено, несмотря на иммобилизацию в течение всего периода времени. (Слева) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекции у этого же па -циента через месяц определяется почти полное закрытие линии перелома с ремоделированием мозоли. Мозоль уже напоминает здоровую кость. В этот момент перелом, вероятно, клинически стабилен.
(Справа) На рентгенограммах в заднепередней (слева) и латеральной проекциях у этого же пациента через девять месяцев можно видеть полное срастание перелома Салтера-Харриса II лучевой кости в типичном месте. Правильное положение восстановлено, несмотря на кажущееся значительное смещение на исходных снимках. У молодых пациентов переломы ремоделируются в большей степени, чем у пожилых пациентов. (Слева) На рентгенограммах в латеральной (слева) и заднепередней проекциях запястья у мальчика 14 лет после наложения гипсовой лонгеты при переломе обеих костей предплечья виден выступающий изгиб перелома как лучевой, так и локтевой кости.
(Справа) На рентгенограммах в латеральной (слева) и заднепередней проекциях в динамике у этого же пациента через шесть месяцев можно видеть полное срастание обеих переломов. Процесс ремоделирования уменьшил степень смещения обеих переломов. Учитывая возраст пациента, при дальнейшем ремоделировании, вероятно, через несколько лет перелом не будет заметен.

в) Диагностическая памятка:

• Нарушение фиксации металлоконструкции свидетельствует о несрастании или неполном срастании

• Ожидаемое время срастания зависит от возраста пациента и кости, в которой произошел перелом

КТ при переломах

Компьютерная томография (КТ, или МСКТ) является наиболее информативным методом визуальной оценки посттравматических изменений костей, суставов и окружающих тканей. В отличие от других видов лучевой диагностики, при КТ тело человека сканируется поперечно тонкими срезами, на сканах визуализируются ткани различной морфологической структуры (кости, внутренние органы, системы кровообращения и лимфотока), а на основании полученных изображений создается трехмерная модель-реконструкция исследуемой части тела и сканы в трех плоскостях.

Таким образом, будучи пространственным, а не плоскостным (как рентген) методом визуализации любых костных анатомических структур, КТ позволяет достоверно определить тип травмы, увидеть возможные осложнения и повреждения соседних тканей. Поэтому среди врачей это исследование считается предпочтительным для диагностики переломов, особенно осложненных, в том числе внутрисуставных, не рутинных. Плюсом КТ также является оперативность и простота обследования для пациента.

В этой статье мы ответим на вопрос, когда при переломах костей и суставов достаточно обычного рентгена, а когда следует делать КТ, и расскажем об особенностях посттравматических изменений.

Признаки перелома

По ощущениям легкие переломы мало чем отличаются от ушибов — пострадавший так же испытывает довольно сильную боль, ограничение подвижности, а в месте травмы наблюдается припухлость, отек, гематома. При наличии этих признаков диагностика проводится с целью исключения перелома.

В свою очередь переломы различаются по степени тяжести, к общим симптомам относятся:

Боль (ноющая, усиливается при нагрузке, острая и резкая при разрыве кости);
Отек и припухлость в месте травмы;
Гематома;
Неестественная подвижность травмированной конечности, аномальный сгиб, деформация;
Похрустывание, нетипичные звуки костей и суставов при аускультации;
Нарушение подвижности конечности / сустава.

Виды переломов

Для описания перелома и важных особенностей клинической картины врачи, не только травматологи, но и рентгенологи, обращаются к общепринятым классификациям научно-доказательной медицины. В этой связи, на приеме специалиста или читая заключение, пациент может столкнуться с новыми терминами.

Открытые и закрытые переломы

Открытые переломы достаточно легко определяются при визуальном осмотре травмы — в месте повреждения имеется нарушение целостности кожи, формируется открытая кровоточащая рана, в которой виден обломок кости. Закрытые переломы неочевидны, внешним признаком является гематома и сильная боль. Кость может быть сломана, однако о переломе говорят и в том случае, если имеет место только трещина, идущая, как правило, поперек кости.

По линии перелома:

Поперечные — линия перелома перпендикулярна трубчатой кости.
Косые — кость сломана не перпендикулярно, а под углом, который не равен 90 градусам.
Винтообразные (спиральные) — линия перелома не прямая, а изогнутая, неровная, поскольку произошло осевое скручивание костных отломков.
Оскольчатые — нет единой линии перелома, произошло дробление кости.

По механике перелома, движению костных отломков:

Компрессионные переломы — диагностируют, если произошло сжатие: отломки костей в месте разрыва сближаются и надавливают друг на друга. Такое часто наблюдается при травме позвоночника и бедренной кости.
Отрывные переломы — диагностируют, если, напротив, костные отломки отдалились друг от друга в результате перелома.
Винтообразные (спиральные, торзионные) переломы — диагностируют, если костные отломки смещаются по отношению друг к другу по кругу, спирали.

По степени тяжести:

Осложненные переломы — о них говорят, если происходит повреждение соседних органов и тканей, расположенных в месте травматического перелома кости или сустава.
Простые переломы — сопутствующие значимые повреждения не наблюдаются. Следует отметить, что при переломах поражение соседних тканей имеет место всегда, однако не всегда требуется предпринимать какие-либо дополнительные меры, со временем ткани восстанавливаются самостоятельно.

По локализации

Диафизарные переломы — рутинные переломы трубчатых костей. Самые распространенные в клинической практике.
Внутрисуставные (эпифизарные) переломы — абсолютные переломы суставов, при которых происходит разрыв суставной капсулы с повреждением прилегающих хрящевых структур и суставной поверхности кости. Считаются наиболее тяжелыми, поскольку такие травмы лечатся долго, а последствия могут быть необратимыми — в таком случае форма и подвижность сустава меняются навсегда. Симптоматика сходна с разрывом суставной капсулы, однако в этом случае сроки восстановления быстрее и ход реабилитации более благоприятный для пациента.
Околосуставные (метафизарные, вколоченные) переломы — перелом трубчатой кости рядом с суставом, надкостница при этом чаще всего не повреждается, однако костный отломок может сместиться относительно своего нормального положения.

Другие виды переломов

Интерпозиционные переломы — в пространство между костными отломками вклиниваются мягкие ткани, мышцы, нервные окончания, что усугубляет тяжесть травмы и усложняет лечение.

Зачем делать КТ при переломе?

Компьютерная томография позволяет детально визуализировать кости, суставы и окружающие ткани в режиме 3D, что делает этот метод идеальным для диагностики переломов разной степени сложности. Врач-рентгенолог увидит даже небольшое смещение костей, сколы и трещины, а также сможет точно рассчитать любые отклонения с помощью программного обеспечения. На трехмерной реконструкции отсутствуют артефакты (искажения), так что врач сможет точно и достоверно описать результат в заключении.

На КТ в высоком разрешении будут видны деструктивные и воспалительные процессы в костях, суставах и, что не менее важно, в прилегающих тканях. Квалифицированный врач-травматолог, хирург или другой специалист сможет не только ознакомиться с письменным заключением, но и изучить КТ-сканы.

Неправильное сращение костей / восстановление суставов может привести к нарушению биомеханики травмированной конечности, поэтому в особенных случаях лечащий врач может рекомендовать повторное КТ-сканирование после реабилитационного курса. Это особенно важно для профессиональных спортсменов (спортивные переломы требуют особого внимания) и людей, занятых физическим трудом.

Когда делать КТ, а когда рентген при переломе?

Алгоритм диагностики переломов обычно таков, что сначала пациента осматривает врач-травматолог, после отправляет пострадавшего на рентген. Исключением являются заведомо диагностически сложные случаи, когда предпочтение сразу отдается КТ — переломы черепа (смотрим головной мозг), позвонков (смотрим спинной мозг), тазобедренного (самый подвижный) и коленного сустава (самый сложный), особенно при подозрении на внутрисуставной перелом.

Если по результатам рентгена становится ясно, что травма легкая, например, заурядный диафизарный перелом без осколков, компрессии и разрыва, то необходимости в КТ, как правило, нет. Решение в пользу того или иного метода, сроках и способе контрольного обследования принимается квалифицированным врачом.Рентген является наиболее доступным методом диагностики переломов, но если травма непростая и у пострадавшего есть возможность сделать КТ, то он может пройти обследование самостоятельно, после чего с результатами обратиться к доктору. Целесообразность компьютерной томографии можно уточнить на консультации специалиста.

Как долго срастается перелом: реабилитация и осложнения

Сроки реабилитации, сращения костей и суставов, зависят от многих факторов: вид перелома, кровообращение в области травмы, питание пациента, анамнез, индивидуальные особенности организма пациента. Даже врач на первом приеме может не обозначить сроки. Сращение лучевой кости при легком переломе длится около одного месяца, в то время как перелом основания черепа лечат около года. Реабилитация после компрессионного перелома позвоночника занимает, как минимум, три месяца.

Врачу необходимо сопоставить костные отломки, оценить их ротацию, а также состояние окружающих кость или сустав тканей. Чем больше масса тела пациента (особенно мышечная), тем тяжелее восстановление. Особую группу составляют пациенты с остеопорозом и артритом, то есть отягчающими заболеваниями в анамнезе.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 20 лет

Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149.
Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020.
Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016.
Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018.
Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016.
Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Читайте также: